HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA · HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA NOELIA GONZÁLEZ PACHECO HGU GREGORIO MARAÑÓN, MADRID 14/02/2018 14/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

NOELIA GONZÁLEZ PACHECO

HGU GREGORIO MARAÑÓN, MADRID 14/02/2018

14/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 1


Introducción.

Resultados ENSAYO CLÍNICO “VICI”.

Actualización PROTOCOLO ESTANDARIZADO de MANEJO de la HDC del CDH-Euro-Consortium.

Estudios destacados del CDH Study Group.

Evolución PULMONAR y del NEURODESARROLLO.

INTRODUCCIÓN

• Incidencia HDC: 1/2500-3000 nacidos vivos

• Mortalidad: 10-35%

• Morbilidad secundaria:

Gastrointestinal.

Neurodesarrollo.

PULMONAR


van den Hout L et al. Risk factors for chronic lung disease and mortality in newborns with CDH. Neonatology 2010.

DBP, HTP, infecciones respiratorias de repetición, asma y alteración función pulmonar.

CDH Study Group Registry (2001-2006; N: 2078)

DBP en supervivientes a los 30 días: 41%Mortalidad global: 31%

Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 414/02/2018

Nair J, Lakshminrusimha S. Update on PPHN: mechanisms and treatment. Semin Perinatol.2014;38(2):78-91

Hasta 25% de la mortalidad observada en la HDC es debida a complicaciones potencialmente prevenibles.

Estrategias de protección pulmonar: hipercapnia permisiva, minimizar daño pulmonar asociado a VM.

Optimización de estrategias ventilación modalidad inicial de ventilación.

Logan JW et al. Mechanical ventilation strategies in the management of CDH. Semin Pediatr Surg. 2007;16(2):115-25.


Estudios animales HDC VAFO: mejoría del intercambio gaseoso, aireación pulmonar más uniforme, disminución del barotrauma y biotrauma.

Estudios observacionales y retrospectivos sobre modalidad ventilatoria inicial en HDC VAFO:

↑ supervivencia y ↓ DBP. Hiperinsuflación y ↑ PMA ↑ barotrauma e inestabilidad hemodinámica.

Modalidad ventilatoria en HDC: basada en opiniones de experto.Estrategia más extendida: VMC inicial VAFO de rescate.


van den Hout L et al. Risk factors for chronic lung disease and mortality in newborns withCDH. Neonatology 2010.

CDH Study Group Registry: VAFO vs VMC inicial:↑ mortalidad o DBP a los 30 días.

¿Pacientes de mayor gravedad desde el inicio (< Apgar 5 min, < PRN, > duración VM y necesidad de ECMO, > diagnóstico prenatal)?

No se recogen datos de factores pronósticos prenatales, severidad de la enfermedad, HTP, severidad DBP…

1. Diferencias en DBP o muerte a los 28 días de vida.

2. Comparar severidad de la DBP, VILI e hipertensión pulmonar.

Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado para comparar la evolución pulmonar en neonatos con diagnóstico prenatal de HDC, en función del uso electivo de VMC vs VAFO al nacimiento.


The VICI-trial (HFO vs conventional Ventilation in Infants with CDH: an International randomised clinical trial)

Snoek KG et al. Conventional mechanical ventilation versus high-frequency oscillatory ventilation for Congenital Diaphragmatic Hernia. A randomized clinical trial (The VICI-trial). Ann Surg 2016.

OBJETIVOS

Anomalías cromosómicas severas, cardíacas susceptibles de corrección en los 2 primeros meses, renales asociadas con oligohidramnios, esqueléticas con compromiso torácico y del SNC.

RN > 34 semanas con diagnóstico prenatal de HDC

Nacimiento en uno de los centros participantes y pertenecientes al CDH-Euro Consortium (9 centros*) entre Noviembre 2008-Diciembre 2013.

*Experiencia en VAFO antes del ensayo > 10 años.


van den Hout L et al. Risk factors for chronic lung disease and mortality in newborns with CDH. Neonatology 2010.

CRITERIOS INCLUSIÓN

CRITERIOS EXCLUSIÓN

*CDH Study Group: Incidencia de DBP o muerte a los 30 días: 50%

Diferencia 15% N estimada 400 (186/grupo más pérdidas)

Aleatorización estratificada por centro.

Intubación inmediatamente tras nacimiento.

Inicio de la estrategia ventilatoria asignada en las 2 primeras horas y mantenimiento durante todo el ingreso.

Procolo estandarizado del “CDH EURO Consortium” (Neonatology 2010)


VMC (Babylog, Dräger):

PIP 20-25 cm H2O

PEEP 3-5 cm H2O

FR 40-60 rpm

VAFO (Sensormedics 3100A/B):

PMA 13-17 cm H2O

FR 10-12 Hz

ΔPhf 30-50 cm H2O

I:E 1:1

PROTOCOLO

Criterios de FRACASO de modalidad ventilatoria:

SatO2 preductal<85% o postductal <70%.

pCO2 > 65 mm Hg

PIP >28 cm H2O o PMA >17cm H2O

Acidosis metabólica (pH<7.20 o lactato ≥ 5 mmol/L)

Hipotensión refractaria a expansión con SSF y soporte inotrópico adecuado con oliguria

IO ≥40


PROTOCOLO

SEGUIMIENTO hasta los 18 años (6 m, 12 m, 24 m, 5 a, 8 a, 12 a y 18 a)

Cambio de modalidad ventilatoria o ECMO (en centros con disponibilidad de ECMO)


RESULTADOS

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

VMC VAFO

VMC VAFO

45%

DBP o muerte a los 28 días (N 171)

P = 0.306

54%


RESULTADOS

No diferencias en severidad de HDC entre grupos

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

VMC VAFO

VMC VAFO

45%

DBP o muerte a los 28 días (N 171)

P = 0.306

54% No alcanzado tamaño muestral estimado (interrupción del ensayo a los 5 años por falta de recursos económicos e infraestructura): ↓ potencia estadística 80 44%


P = 0.19

DBP o muerte a los 28 días en el subgrupo de pacientes operados (N 145)

Supervivencia 60 días

VMC

VAFO


Duración ventilación mecánica

Fracaso del tratamiento inicial

Necesidad de ECMO (centros con ECMO)

Necesidad de NOi y/o sildenafilo

Duración soporte inotrópico

Por protocolo ECOCARDIOGRAFÍA en primeras 24 horas no diferencia en tasa o severidad de HTP entre grupos.

No reporte de ecocardiografías realizadas posteriormente.


No se observaron diferencias significativas en la incidencia de DBP o muerte a los 28 días de vida.

La asistencia ventilatoria inicial con VMC se asoció a una menor duración de la ventilación, menor tasa de fracaso del tratamiento inicial, menor necesidad de ECMO, NOi y sildenafilo y menor duración del soporte inotrópico.

CONCLUSIONES

Pendiente seguimiento y evolución pulmonar a largo plazo.


Impacto de la implantación de un protocolo estandarizado en 2 centros del CDH-EURO Consortium (Erasmus MC-Sophia, The Netherlands; University Medical Center Mannheim, Germany):

↓ Mortalidad del 33% al 12% (p 0.004; OR 0.28, IC 95% 0.11-0.68)

No diferencias significativas en la prevalencia de DBP ni necesidad de ECMO.


Impacto de la implantación de un protocolo estandarizado en 2 centros del CDH-EURO Consortium (Erasmus MC-Sophia, The Netherlands; University Medical Center Mannheim, Germany):

↓ Mortalidad del 33% al 12% (p 0.004; OR 0.28, IC 95% 0.11-0.68)

No diferencias significativas en la prevalencia de DBP ni necesidad de ECMO.



MANEJO PRENATAL

Diagnóstico prenatal: valoración severidad HDC en un centro especializado (D)

Planificación parto ≥ 39 semanas EG (D)

Si APP < 34 semanas: corticoides prenatales (D)

MANEJO PARITORIO

Intubación rutinaria tras el nacimiento evitando ventilación con bolsa-mascarilla (D), excepto HDC de buen pronóstico prenatal considerar respiración espontánea (D)

Uso de premedicación previo a intubación, evitando el uso de relajante muscular (D)

VPP con PIP<25 cm H2O, SatO2 preductal 80-95% (D)

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ASISTENCIA RESPIRATORIA EN UCIN

Objetivos: SatO2 preductal 80-95% y postductal >70%, PaCO2 50-70 mm Hg (D)

Modalidad inicial óptima de ventilación VMC (C) = Ventilación controlada por presión: PIP <25 cm H2O, PEEP 3-5 cm H2O y FR 40-60 rpm (D)

HFOV puede ser usado como una estrategia de rescate en caso de fracaso de la VMC (PIP>28 cm H2O) (D)

MANEJO EN UCIN

Uso rutinario de sedoanalgesia, monitorizado mediante el uso de escalas validadas de dolor (D)

Evitar en lo posible el uso de relajantes musculares (D)

En caso de hipovolemia: expansión SSF 10-20 cc/kg hasta 2 veces durante las primeras 2 hdv, seguido del uso de inotrópicos o vasopresores, pudiendo utilizar hidrocortisona en casos de hipotensión refractaria (D)

21

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Ecocardiografía en primeras 24 hdv para descartar cardiopatías asociadas y valorar la HTP (D)

Si HTP (IO>20 y/o gradiente SatO2 pre-postductal>10% prueba de NOi 10-20 ppm durante al menos 1 hora (D). Suspender si no respuesta (D)

Considerar sildenafilo intravenoso en HTP severa (D), así como PGE1 o prostaciclinas iv(D)

ECMO

Corrección quirúrgica tras estabilización clínica (TAM normal, SatO2 preductal 85-95% con FiO2<50%, lactato <3mmol/L y gasto urinario>1 cc/kg/h) (D), pudiendo llevarse a cabo mientras el paciente están en ECMO (D)

Controversias sobre la técnica óptima.

Se descarta el uso rutinario del tubo de tórax tras Qx (D)

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA


Establecido en 1995 unificación de datos de distintos centros. Formulario de registro estandarizado. Base de datos centralizada.

CDH Study Group Registry

Actualmente 70 centros (aprox 10.000 pacientes)

Estudios observacionales y ensayos clínicos.

44 publicaciones.

Hot Topics en Neonatología Madrid 201814/02/2018

N: 3062 (1995-2004), 51 centros, 8 países.

TAMAÑO DEFECTO DIAFRAGMÁTICO valorado en función de la cirugía correctora como factor pronóstico independiente de MORTALIDAD.

Cierre primario del defecto. Cierre con parche, sin agenesia. Agenesia. No operable.

Determinar FACTORES CLÍNICOS asociados a MORTALIDAD

SUPERVIVENCIA


CLASIFICACIÓN ESTANDARIZADA DEL DEFECTO EN FUNCIÓN DE SU TAMAÑO

(2006)


SUPERVIVENCIA

Mortalidad antes del alta. Evaluación del efecto añadido de distintos factores pronósticos de mortalidad

sobre el tamaño del defecto diafragmático.

Sistema de ESTRATIFICACIÓN DE SEVERIDAD.

N: 1975 (2007-2011), 51 centros, 9 países.

1) SISTEMA DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE MORTALIDAD sencillo y en los primeros ddv.2) Unificación de criterios para comparar resultados de distintos centros y la eficacia de nuevos

tratamientos.

2614/02/2018

Describir MORBILIDAD MAYOR AL ALTA (pulmonar, neurológica y gastrointestinal).

Identificar factores predictores de morbilidad al alta.

N: 2183 (2007-2014), 60 centros, 13 países.

74.2% morbilidad 34.7% morbilidad múltiple.

Morbilidad PULMONAR: 30.2% Morbilidad NEUROLÓGICA: 20.4% Morbilidad GI: 61.7%


ESTRATIFICACIÓN POR TAMAÑO DEL DEFECTO: Descenso de morbilidad solo significativo en pacientes con defectos de menor tamaño (A y B)


TAMAÑO DEL DEFECTO factor predictor más fuertemente asociado a MORBILIDAD AL ALTA.

2914/02/2018

Describir el uso de NOi en pacientes con HDC. Identificar su asociación con hipertensión

pulmonar. Evaluar el efecto del NOi sobre la mortalidad.

N: 3367 (2007-2014), 70 centros.

36.4%

69.7%

74.2%

2047/3367 (60.8%)


Estudio de PROPENSIÓN (Propensity score analysis):

Efecto medio del tratamiento en el grupo de tratados con NOi sobre la mortalidad: 0.15 (IC 95%, 0.10-0.20)

El TRATAMIENTO CON NOi se asoció con un aumento en la tasa de mortalidad absoluta del 15%.

*Sexo, EG, diagnóstico prenatal, Apgar 5 min, cardiopatías mayores, anomalías cromosómicas, lado y

tamaño del defecto

Asociación positiva entre la tendencia en el uso de NOiy la mortalidad por centro.


CONCLUSIONES:

1) Amplia variabilidad en el uso de NOi entre centros.

2) >1/3 de pacientes sin HTP reciben tratamiento con NOi.

3) NOi podría estar asociado a mal pronóstico y aumento de mortalidad.

4) Necesidad de diseñar ensayos clínicos aleatorizados para determinar la eficacia y seguridad del NOi en la HDC y diseñar protocolos estandarizados para definir su uso.

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Ecocardiografía en primeras 24 hdv para descartar cardiopatías asociadas y valorar la HTP (D)

Si HTP (IO>20 y/o gradiente SatO2 pre-postductal>10% prueba de NOi 10-20 ppm durante al menos 1 hora (D). Suspender si no respuesta (D)

14/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018


EVOLUCIÓN PULMONAR

Factor PREDICTOR de MORBILIDAD a corto y largo plazo.

CRECIMIENTO PULMONAR POSTNATAL.

FUNCIÓN PULMONAR a corto y largo plazo.


Cauley RP et al. Pulmonary support on day of life 30 is a strong predictor of increased 1 and 5-year morbidity in survivors of CDH. J Pediatr Surg 2015;50(5):849-55.

SOPORTE RESPIRATORIO A LOS 30 DÍAS DE VIDA como factor pronóstico independiente de morbilidad a corto y largo plazo.

Herramienta simple para identificar pacientes de alto riesgo seguimiento estrecho multidisciplinar.

Evolución pulmonar al año Evolución pulmonar a los 5 años


FUNCIÓN PULMONAR 0-3 años

Panitch HB et al. Lung function over the first 3 years of life in children with congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Pulmonol 2015;50(9):896-907.

CVF y flujos espiratorios forzados inferiores a normalidad.

CPT normal. CRF y VR aumentados.

Deterioro de la función pulmonar en relación con el grado inicial de hipoplasia pulmonar* y duración de la ventilación mecánica.

*Hígado intratorácico, reparación con parche, ECMO y/o VD pulmonares.

N: 98 (11 días-44 semanas)


Panitch HB et al. Lung function over the first 3 years of life in children with congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Pulmonol 2015;50(9):896-907.

CRECIMIENTO PULMONAR POSTNATAL: sobredistensión vs multiplicación alveolar.

Por cada 1 ml/cm en población sana: CVF aumenta 0.78 ml/cm CRF aumenta 1.67 ml/cm VR aumenta 2.5 ml/cm

CRECIMIENTO POR SOBREDISTENSIÓN PULMONAR de los alveolos preexistentes.

Relación con grado de hipoplasia pulmonar neonatal.

Análisis de datos con el CRECIMIENTO EN ALTURA (cm)


CRECIMIENTO PULMONAR POSTNATAL

Kamata S et al. Long-term follow-up or patients with high-risk congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2005;40(12):1833-8.

39% infecciones pulmonares de repetición alteración crecimiento pulmonar y retraso transitorio del crecimiento.

Mejoría progresiva de la ventilación del pulmón ipsilateralcon persistente alteración de la perfusión ipsilateral o discreta mejoría con la edad sobredistensión alveolar?

Edad media de seguimiento: 11.4 4.8 años


EVOLUCIÓN PULMONAR A LARGO PLAZO

Trachsel D et al. Long-term pulmonary morbidity in survivors of congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Pulmonol 2005;39:433-9.

Peetsold MG et al. Pulmonary function and exercise testing in adult survivors of CDH. Pediatr Pulmonol 2007;42:325-31.

A pesar de la alteración en la espirometría, la calidad de vida de los supervivientes con HDC es

comparable al de la población general, con mínimos compromisos en las actividades de la

vida diaria.


EVOLUCIÓN NEURODESARROLLO tras la implantación de un programa interdisciplinar de seguimiento estandarizado en pacientes con HDC(Children´s Hospital of Philadelphia)

FACTORES DE RIESGO asociados a mal pronóstico neurológico.

EVOLUCIÓN NEURODESARROLLO


Danzer E et al. Neurodevelopmental outcome of infants with CDH prospectively enrolled in an interdisciplinary follow-up program. J Pediatr Surg 2010;45(9):1759-66.

Evaluación normal en todas las áreas (cognitivo, lenguaje y psicomotor): 31%

Retraso significativo en las 3 áreas: 16%

Hipotonía: 51%

Hipoacusia neurosensorial: 7%.Factor de riesgo determinante de la evolución a

largo plazo:Grado de hipoplasia pulmonar.

EVOLUCIÓN A CORTO PLAZO (24 MESES)

N: 41. Mediana edad: 24 meses (6-62).Evaluación neurodesarollo: Bayley II-III + neuromuscular.


PROGRESIÓN NEURODESARROLLO 3 PRIMEROS AÑOS DE VIDA

Danzer E et al. Longitudinal neurodevelopmental and neuromotor outcome in CDH patients in the first 3 years of life. J Perinatol2013;33(11):893-8.

72% evaluación normal en todas las áreas en la edad preescolar temprana.

La mayoría de los niños que presentan un retraso precoz, mejoran durante los primeros 3 años de vida mejoría significativa de hipotonía (70% vs 21%, p < 0.001) y retraso psicomotor (47% vs 26%, p 0.003), el área más afectada en la 1ª evaluación.

Aquellos que presentan retraso en las 3 áreas son los que menos mejoría experimentan. (S 100%, E 97% si afectación severa)

N: 47. Evaluación neurodesarollo: Bayley II-III + neuromuscular, al menos en 2 ocasiones.

Mediana de edad 1ª: 8 meses; 2ª: 29 meses.


Danzer E et al. Longitudinal neurodevelopmental and neuromotor outcome in CDH patients in the first 3 years of life. J Perinatol2013;33(11):893-8.

La severidad perinatal de los pacientes con HDC se asocia de manera significativa con el retraso psicomotor persistente.

No relación entre las características perinatales y el retraso cognitivo/lenguaje persistente.

Posición intratorácica del hígado (p 0.004) Parto prematuro (p 0.03) Oxigenoterapia suplementaria a los 30 días

(p 0.007) Hospitalización prolongada (p 0.03) LPV (p 0.004) Hipotonía neonatal (p 0.01)


EVALUACIÓN NEURODESARROLLO A LOS 5 AÑOS

Danzer E et al. Neurodevelopmental outcomes at 5 years of age in congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2017;52(3):437-43.

La mayoría de los niños tienen un desarrollo cognitivo normal a los 5 años.

*Tasa superior de puntuaciones borderline (17%) y compatibles con déficit severo (17%) con respecto a la población general.

N: 35.4 áreas: desarrollo cognitivo, habilidad motriz visual, rendimiento escolar y problemas de comportamiento.


Danzer E et al. Neurodevelopmental outcomes at 5 years of age in congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2017;52(3):437-43.

INTEGRACIÓN VISUO-MOTORA media significativamente inferior a la población general (p<0.001) 68% normal, 21% borderline, 12% retraso.

Evaluación del RENDIMIENTO ACADÉMICO (lenguaje y matemáticas) similar a la población general.

Tasa aumentada de PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO (reactividad emocional y TGD) tasa de AUTISMO 11%, estadísticamente superior a la población general.

La severidad perinatal de los pacientes con HDC y el retraso del neurodesarrollo en los primeros años de vida son factores predictivos de discapacidad a largo plazo.


Hipoacusia neurosensorial.

Retraso cognitivo leve-moderado.

Hipotonía persistente, retraso psicomotor.

Dificultades en el control de las emociones y alteraciones del comportamiento.

Riesgo aumentado de autismo (hasta 9 veces superior a la población general).

Problemas NEURODESARROLLO a tener en cuenta en el seguimiento de pacientes con HDC


FACTORES RIESGO MODIFICABLES

N:135. Mediana de edad evaluación neurodesarrollo 13 meses (5-35)

EDAD GESTACIONAL < 39 semanas (24-33 ss / 34-36 ss / 37-38 semanas) riesgo aumentado de retraso del neurodesarrollo a corto plazo (especialmente retraso psicomotor).

EDAD GESTACIONAL


La necesidad de ECMO empeora el neurodesarrollo a corto plazo (cognitivo p=0.031, motor p<0.001). La corrección quirúrgica en ECMO asocia un aumento del riesgo de evolución adversa del neurodesarrollo a

corto plazo. La duración de soporte en ECMO no tuvo impacto sobre el neurodesarrollo.

Danzer E et al. Short-Term Neurodevelopmental Outcome in Congenital Diaphragmatic Hernia: The Impact of ExtracorporealMembrane Oxygenation and Timing of Repair. Pediatr Crit Care Med. 2018;19(1):64-74.

ECMO


El aumento de la supervivencia y mejoría de la morbilidad inmediata debe ser tan importante como la MORBILIDAD A LARGO PLAZO, fundamentalmente desde el punto de vista del neurodesarrollo, la morbilidad más discapacitante en estos pacientes.

Importancia de ensayos multicéntricos y PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS para optimizar el MANEJO PERINATAL de los niños con HDC y, con ello, su pronóstico.

Seguimiento MULTIDISCIPLINAR ajustado al riesgo potencial de cada paciente y hasta la adolescencia.

Necesidad de diseñar nuevos estudios centrados en factores de riesgo modificables y pacientes con mayor severidad perinatal, en los cuales la morbilidad a corto y largo plazo sigue siendo más elevada.


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