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Hidratação Hidratação e e Desidratação Desidratação Fabio Macias Frade Fabio Macias Frade R2 de Pediatria R2 de Pediatria HRAS/SES/DF HRAS/SES/DF

Hidratação e Desidratação Fabio Macias Frade R2 de Pediatria HRAS/SES/DF

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HidrataçãoHidrataçãoee

DesidrataçãoDesidratação

Fabio Macias FradeFabio Macias Frade

R2 de PediatriaR2 de Pediatria

HRAS/SES/DFHRAS/SES/DF

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Água EndógenaÁgua Endógena

60% da massa corporal (1 a 60% da massa corporal (1 a 12 anos)12 anos)

Dividida em dois Dividida em dois compartimentoscompartimentos– 40% no intracelular40% no intracelular– 20% no extracelular20% no extracelular

15% no interstício15% no interstício 5% no intravascular5% no intravascular

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Água EndógenaÁgua Endógena

Maior porcentagem de massa no RN Maior porcentagem de massa no RN às custas de aumento do extracelularàs custas de aumento do extracelular– RNPT 80% (45/35)RNPT 80% (45/35)– RNT 75% (40/35)RNT 75% (40/35)

Diminui progressivamente com a Diminui progressivamente com a idadeidade

Na idade adulta existem variações Na idade adulta existem variações entre os gênerosentre os gêneros

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Como a água fica nos vasos?Como a água fica nos vasos?

Concentração de Sódio 30 a 35 vezes Concentração de Sódio 30 a 35 vezes maior que o intracelular maior que o intracelular

Discreto aumento na concentração Discreto aumento na concentração de Sódio em relação ao interstíciode Sódio em relação ao interstício

Presença de proteínas aniônicas = Presença de proteínas aniônicas = PRESSÃO COLOIDOSMÓTICAPRESSÃO COLOIDOSMÓTICA

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Como perdemos água?Como perdemos água?

Diarréia:isotônica ou hipertônicaDiarréia:isotônica ou hipertônica Seqüestração: isotônicaSeqüestração: isotônica Perda Cutânea: hipotônicaPerda Cutânea: hipotônica Perda Renal: iso, hipo ou hipertônicaPerda Renal: iso, hipo ou hipertônica Redução na ingestaRedução na ingesta

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As 3 desidrataçõesAs 3 desidratações

Desidratação: Depleção Desidratação: Depleção de água e eletrólitos no de água e eletrólitos no organismo.organismo.

– Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica– Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica– Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica

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Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica

Tipo menos freqüente de Tipo menos freqüente de desidrataçãodesidratação

Perda excessiva de água em relação Perda excessiva de água em relação ao Sódioao Sódio

Concentração de Sódio maior que Concentração de Sódio maior que 150mEq/l150mEq/l

Osmolaridade plasmática maior que Osmolaridade plasmática maior que 310 mOsm/l310 mOsm/l

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Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica

Causas: Causas: reposição com solução reposição com solução hipertônicas, diabetes insípido, hipertônicas, diabetes insípido, diuréticos osmóticosdiuréticos osmóticos

Perda de água intracelular: Perda de água intracelular: febre febre alta, sede intensa, irritabilidade, alta, sede intensa, irritabilidade, meningismo, convulsões e comameningismo, convulsões e coma

Sinais discretos de hipovolemiaSinais discretos de hipovolemia Tratamento de risco: osmóis Tratamento de risco: osmóis

idiogênicosidiogênicos

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Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica

Tipo mais comum de desidrataçãoTipo mais comum de desidratação Perda Homogênea de Sódio e águaPerda Homogênea de Sódio e água Sem alterações na osmolaridade Sem alterações na osmolaridade

séricasérica Concentração de Sódio entre 130 a Concentração de Sódio entre 130 a

150mEq/l150mEq/l

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Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica

Sem alterações no volume Sem alterações no volume intracelularintracelular

Redução efetiva no volume Redução efetiva no volume extracelularextracelular

Principal causa: diarréia e vômitosPrincipal causa: diarréia e vômitos Manifestações clínicas de acordo Manifestações clínicas de acordo

com a intensidade das perdas com a intensidade das perdas hídricashídricas

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Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica

Perda excessiva de Sódio em relação Perda excessiva de Sódio em relação a águaa água

Concentração de Sódio menor que Concentração de Sódio menor que 130mEq/l130mEq/l

Osmolaridade plasmática menor que Osmolaridade plasmática menor que 280mOsm/l280mOsm/l

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Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica

Causas: diarréia e vômito associados Causas: diarréia e vômito associados a desnutrição grave, reposição com a desnutrição grave, reposição com soluções hipotônicas, perda excessiva soluções hipotônicas, perda excessiva de suco gástricode suco gástrico

Sinais de hipovolemia marcantes e Sinais de hipovolemia marcantes e precocesprecoces

Edema SNC – agitação, convulsões e Edema SNC – agitação, convulsões e comacoma

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Desidratação - ClassificaçãoDesidratação - Classificação

De acordo com a percentagem de De acordo com a percentagem de redução do peso corpóreoredução do peso corpóreo– Leve – perda ponderal até 5% -

desidratação leve– Moderada – perda ponderal entre 5 e

10% - desidratação moderada– Grave – perda ponderal acima de 10% -

desidratação grave

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Desidratação Leve Moderada Grave

Turgor da Pele Normal Pastoso Ausente

Toque da Pele Normal Seco Fria e Inelástica

Mucosa oral Úmida Seca Ressecada

Olhos Normal Enoftalmia EnoftalmiaAcentuada

Choro/Lágrimas Presente Reduzido Ausente

Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida

SNC Consolável Irritável Letárgico/Obenubilado

Pulso Regular PoucoAumentado

Aumentado

Débito urinário Normal Oligúria Anúrico

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Desidratação LeveDesidratação Leve Orientação familiar e profilaxia da Orientação familiar e profilaxia da

desidratação:desidratação:– Se em aleitamento materno exclusivo, Se em aleitamento materno exclusivo,

mantermanter– Se em aleitamento misto, manter LM e Se em aleitamento misto, manter LM e

aumentar oferta habitual de líquidosaumentar oferta habitual de líquidos– Sem aleitamento: manter a dieta e Sem aleitamento: manter a dieta e

aumentar oferta de líquidosaumentar oferta de líquidos– Orientar sobre os sinais de desidrataçãoOrientar sobre os sinais de desidratação– Sais de Reidratação Oral em casaSais de Reidratação Oral em casa

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Desidratação ModeradaDesidratação Moderada

Terapia de Reidratação OralTerapia de Reidratação Oral– SRO 50 a 100 ml/kg no período de 4 a 6 SRO 50 a 100 ml/kg no período de 4 a 6

horashoras– Oferecer em copos, conta-gotas ou Oferecer em copos, conta-gotas ou

colherescolheres Aleitamento materno mantidoAleitamento materno mantido Alimentação artificial suspensaAlimentação artificial suspensa Se vômitos, diminuir o volume das Se vômitos, diminuir o volume das

tomadas e aumentar a freqüênciatomadas e aumentar a freqüência

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Sais Reidratação Oral

Cada envelope deve ser dissolvido em 1 Litro de água correspondendo a:

90mMol/l de sódio 80mMol/l de cloro 20mMol/l de potássio

10mMol/l de citrato 11mMol/l de glicose

com osmolaridade de 311mMol/l

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TRO via SNGTRO via SNG

Indicações:Indicações:– Insucesso via oral – Insucesso via oral –

perda de peso após perda de peso após as duas primeiras as duas primeiras horas de tratamentohoras de tratamento

– Vômitos persistentes Vômitos persistentes (mais de 4 episódios (mais de 4 episódios em uma hora)em uma hora)

– Recusa persistente da Recusa persistente da soluçãosolução

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TRO via SNGTRO via SNG

SRO nos primeiros 10 minutos na SRO nos primeiros 10 minutos na velocidade de 30 ml/kg/h, se bem velocidade de 30 ml/kg/h, se bem tolerada pode-se aumentar até 60 tolerada pode-se aumentar até 60 ml/kg/hml/kg/h

Na presença de náuseas ou vômitos, Na presença de náuseas ou vômitos, velocidade inicial de 15 ml/kg/h e velocidade inicial de 15 ml/kg/h e depois aumentar gradativamentedepois aumentar gradativamente

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TRO – Contra-indicaçõesTRO – Contra-indicações

Situações que não permitam a ingestão Situações que não permitam a ingestão oraloral

Ausência de ganho ponderal após 2h Ausência de ganho ponderal após 2h com SNGcom SNG

Vômitos persistentes após uso de SNGVômitos persistentes após uso de SNG Íleo paralíticoÍleo paralítico Suspeita de processo infeccioso graveSuspeita de processo infeccioso grave Presença de sinais de irritação peritonealPresença de sinais de irritação peritoneal Choque hipovolêmicoChoque hipovolêmico

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TRO – Manutenção e ReposiçãoTRO – Manutenção e Reposição

Sais de Reidratação Oral em casaSais de Reidratação Oral em casa Oferecer líquidos para as Oferecer líquidos para as

necessidades hídricas basais e cobrir necessidades hídricas basais e cobrir as perdas hidroeletrolíticas anormaisas perdas hidroeletrolíticas anormais

Reiniciar a alimentação (não manter Reiniciar a alimentação (não manter a criança em jejum)a criança em jejum)

Respeitar a recusaRespeitar a recusa

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Reposição HídricaReposição Hídrica

TROTRO Hidratação ParenteralHidratação Parenteral

– Fase RápidaFase Rápida– Manutenção:Manutenção:

Consumo CalóricoConsumo CalóricoSuperfície CorpóreaSuperfície CorpóreaHolliday-SegarHolliday-Segar

– ReposiçãoReposição

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Hidratação ParenteralHidratação Parenteral

Fase de reparação (rápida): corrigir o Fase de reparação (rápida): corrigir o déficit hidroeletrolíticodéficit hidroeletrolítico

Fase de manutenção: fornecer água Fase de manutenção: fornecer água e eletrólitos para atividade e eletrólitos para atividade metabólica basal, independente das metabólica basal, independente das perdas patológicasperdas patológicas

Fase de reposição: corrigir perdas Fase de reposição: corrigir perdas anormais após a reversão do quadro anormais após a reversão do quadro agudo de desidrataçãoagudo de desidratação

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Desidratação Grave Desidratação Grave Hidratação ParenteralHidratação Parenteral

Fase de reparação:Fase de reparação:– Soro glicofisiológico (SG 5% + SF 0,9% - Soro glicofisiológico (SG 5% + SF 0,9% -

1:1)1:1)– Volume e velocidade: 50 ml/kg em uma Volume e velocidade: 50 ml/kg em uma

horahora– Reavaliar ao término da 1ª etapa. Repetir Reavaliar ao término da 1ª etapa. Repetir

ou reduzir para 25 ml/kg/hou reduzir para 25 ml/kg/h– Suspender quando ocorrer 2 micções Suspender quando ocorrer 2 micções

claras e abundantes com densidade claras e abundantes com densidade urinária menor que 1.010, melhora urinária menor que 1.010, melhora clínica e desaparecimento dos sinais de clínica e desaparecimento dos sinais de desidratação.desidratação.

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Desidratação Grave Desidratação Grave Hidratação ParenteralHidratação Parenteral

Fase de reparação - Situações Fase de reparação - Situações especiaisespeciais– Hiponatremia severaHiponatremia severa– Acidose grave Acidose grave – Hipocalemia graveHipocalemia grave

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Deve-se converter a desidratação hiponatrêmica Deve-se converter a desidratação hiponatrêmica em isonatrêmica para prosseguir o tratamento com em isonatrêmica para prosseguir o tratamento com soro glicofisiológicosoro glicofisiológico

Corrigir com solução de NaCl 3%, equivalente a 0,5 Corrigir com solução de NaCl 3%, equivalente a 0,5 mEq/ml mEq/ml (15ml NaCl 20% + 85ml AD =100ml NaCl 3%)(15ml NaCl 20% + 85ml AD =100ml NaCl 3%)

Número de miliequivalentes de sódio a ser Número de miliequivalentes de sódio a ser administrado: administrado: (Na(Na+ + desejado - Nadesejado - Na+ + encontrado) x 0,6 x pesoencontrado) x 0,6 x peso

Sem dosagem de sódio: administrar 12ml/kg de Sem dosagem de sódio: administrar 12ml/kg de NaCl 3% em 1 hora (eleva concentração de sódio NaCl 3% em 1 hora (eleva concentração de sódio em 10 mEq/l)em 10 mEq/l)

Hiponatremia SeveraHiponatremia Severa (Na < 120mEq/l) (Na < 120mEq/l)

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Hiponatremia SeveraHiponatremia Severa

Casos agudos: velocidade de infusão de Casos agudos: velocidade de infusão de 5mEq/kg/h = 10ml/kg/h NaCl 3%5mEq/kg/h = 10ml/kg/h NaCl 3%

Casos crônicos: velocidade de infusão de Casos crônicos: velocidade de infusão de 2,5mEq/kg/h = 5ml/kg/h NaCl 3%2,5mEq/kg/h = 5ml/kg/h NaCl 3%

Tempo de correção de 2 a 4 horasTempo de correção de 2 a 4 horas Em casos crônicos não elevar o nível de Em casos crônicos não elevar o nível de

sódio sérico mais que 12mEq/l em 24 sódio sérico mais que 12mEq/l em 24 horashoras

Mielinólise pontina centralMielinólise pontina central

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Acidose Grave Acidose Grave (pH < 7,10 ou HCO(pH < 7,10 ou HCO3 3 < 8mEq/l)< 8mEq/l)

Deve-se diminuir a intensidade da Deve-se diminuir a intensidade da acidose para prosseguir o tratamentoacidose para prosseguir o tratamento

Número de miliequivalentes de Número de miliequivalentes de bicarbonato a ser administrado: bicarbonato a ser administrado: (15 (15 – HCO– HCO33 encontrado) x 0,3 x peso encontrado) x 0,3 x peso

Corrigir com solução de NaHCOCorrigir com solução de NaHCO33 1,5%, 1,5%, isosmolar, (SG5% + NaHCOisosmolar, (SG5% + NaHCO3 3 8,4% 5:1, 8,4% 5:1, concentração final 0,18mEq/l), com concentração final 0,18mEq/l), com tempo de infusão de 2 horastempo de infusão de 2 horas

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Acidose GraveAcidose Grave

Se quadro clínico sugestivo Se quadro clínico sugestivo (respiração de Kussmaul, má (respiração de Kussmaul, má perfusão periférica) sem perfusão periférica) sem gasometria, utilizar solução com gasometria, utilizar solução com 7/12 de SG 5%, 4/12 de SF 0,9% e 7/12 de SG 5%, 4/12 de SF 0,9% e 1/12 de NaHCO1/12 de NaHCO33 3% (7:4:1) 3% (7:4:1)

Administrar 50ml/kg em uma horaAdministrar 50ml/kg em uma hora

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Hipocalemia SeveraHipocalemia Severa (Potássio < 2,5mEq/l) (Potássio < 2,5mEq/l)

Administrar potássio em uma taxa de Administrar potássio em uma taxa de infusão entre 0,2 e 0,4mEq/kg/h infusão entre 0,2 e 0,4mEq/kg/h durante 4 a 6 horasdurante 4 a 6 horas

Em casos mais graves pode-se chegar Em casos mais graves pode-se chegar a 0,3 - 0,5mEq/kg/h, 3 a 5 horasa 0,3 - 0,5mEq/kg/h, 3 a 5 horas

A concentração máxima para A concentração máxima para reposição em veia periférica é reposição em veia periférica é 4mEq/100ml de solução (3ml KCl 10% 4mEq/100ml de solução (3ml KCl 10% em 100ml)em 100ml)

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Hipocalemia SeveraHipocalemia Severa(Potássio < 2,5mEq/l)(Potássio < 2,5mEq/l)

Concentrações maiores que Concentrações maiores que 8mEq/100ml só podem ser 8mEq/100ml só podem ser usadas em veia central e sob usadas em veia central e sob monitorização intensivamonitorização intensiva

Solução KCl 10%: 1ml = 1,3mEqSolução KCl 10%: 1ml = 1,3mEqSolução KCl 15%: 1ml = 2,0mEq Solução KCl 15%: 1ml = 2,0mEq

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Consumo CalóricoConsumo Calórico

O consumo de água e eletrólitos não O consumo de água e eletrólitos não está baseado no peso mas no está baseado no peso mas no consumo calóricoconsumo calórico

Determina-se o metabolismo basal Determina-se o metabolismo basal da criança por meio do gasto em da criança por meio do gasto em repousorepouso

Ajusta-se o valor de acordo com as Ajusta-se o valor de acordo com as atividades/enfermidadesatividades/enfermidades

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Superfície CorpóreaSuperfície Corpórea

Consumo calórico é proporcional a Consumo calórico é proporcional a superfície corpóreasuperfície corpórea

Não é recomendado para menores Não é recomendado para menores de 10Kgde 10Kg

Ineficiente em vigência de alterações Ineficiente em vigência de alterações metabólicasmetabólicas– Água: 1500ml/m2 em 24hÁgua: 1500ml/m2 em 24h– Sódio: 30-50mEq/m2 em 24hSódio: 30-50mEq/m2 em 24h– Potássio: 20-40mEq/m2 em 24hPotássio: 20-40mEq/m2 em 24h

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Holliday-SegarHolliday-Segar

Rápido e simplesRápido e simples Estima o consumo calórico baseado Estima o consumo calórico baseado

apenas no peso corpóreo presumindo apenas no peso corpóreo presumindo que para cada 100 Cal metabolizadas, que para cada 100 Cal metabolizadas, 100ml de água são necessários100ml de água são necessários

Inapropriado para prematuros e RN Inapropriado para prematuros e RN com menos de 14 diascom menos de 14 dias

Superestima a necessidade de fluidos Superestima a necessidade de fluidos quando comparado ao método de quando comparado ao método de consumo calóricoconsumo calórico

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Hidratação ParenteralHidratação ParenteralHolliday-SegarHolliday-Segar

Peso até 10 Kg ..................100ml/Kg De 10 a 20 Kg .................. .1.000ml +

50ml para cada Kg acima de 10Kg Peso acima de 20 Kg ........1.500ml + 20ml

para cada Kg acima de 20 Kg

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Hidratação ParenteralHidratação ParenteralHolliday-SegarHolliday-Segar

Reposição de Sódio

Peso até 10 Kg ................ 3 mEq/Kg/dia De 10 a 20 Kg ................. 1,5 mEq/Kg/dia Peso acima de 20 Kg ....... 0,6 mEq/Kg/dia

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Hidratação ParenteralHidratação ParenteralHolliday-SegarHolliday-Segar

Reposição de Potássio

Peso até 10 Kg ................ 2 mEq/Kg/dia De 10 a 20 Kg ................. 1mEq/Kg/dia Peso acima de 20 Kg ....... 0,4 mEq/Kg/dia

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Hidratação ParenteralHidratação Parenteral

Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Perdas insensíveis: 50 ml/ 100cal/diaPerdas insensíveis: 50 ml/ 100cal/dia– Perdas urinárias: 60 ml/ 100cal/dia Perdas urinárias: 60 ml/ 100cal/dia – Água endógena: -10 ml/ 100cal/diaÁgua endógena: -10 ml/ 100cal/dia

– Balanço hidrico = 100ml/100cal/diaBalanço hidrico = 100ml/100cal/dia

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Hidratação ParenteralHidratação Parenteral

Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Estimativa das perdas:Estimativa das perdas:

Hiperventilação: 15 a 45 ml/100cal/diaHiperventilação: 15 a 45 ml/100cal/diaSudorese:Sudorese: 20 a 40 ml/100cal/dia20 a 40 ml/100cal/diaDiarréia leve: 20 a 30 ml/100cal/diaDiarréia leve: 20 a 30 ml/100cal/diaDiarréia moderada: 30 a 60 ml/100cal/diaDiarréia moderada: 30 a 60 ml/100cal/diaFebre: 10 ml/100cal/diaFebre: 10 ml/100cal/diaFototerapia/berço aquecido:Fototerapia/berço aquecido:

10ml/100cal/dia10ml/100cal/dia

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Hidratação ParenteralHidratação Parenteral

Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Desidratação isotônicaDesidratação isotônica

SG5% + SF0,9% (3:1 ou 4:1)SG5% + SF0,9% (3:1 ou 4:1)

3 – 4mEq de Na em 100ml3 – 4mEq de Na em 100ml

– Desidratação hipotônicaDesidratação hipotônicaSG5% + SF 0,9% (2:1)SG5% + SF 0,9% (2:1)

5mEq de Na em 100ml5mEq de Na em 100ml

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Hidratação ParenteralHidratação Parenteral

Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica

Se Na > 200 ou insuficiência renal: diáliseSe Na > 200 ou insuficiência renal: diálise Se Na > 180 e hipernatremia hiperaguda (<12 horas)Se Na > 180 e hipernatremia hiperaguda (<12 horas)

Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas Cálculo de déficit de água livre:Cálculo de déficit de água livre:

SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir;reduzir;

Vol SG = Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)

170170

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Hidratação ParenteralHidratação Parenteral

Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica

Se Na entre 160 e 180 (corrigir em 48 horas):Se Na entre 160 e 180 (corrigir em 48 horas):– Sem choque: SG 5% + SF 0,9% (1:1 – 7,6 Sem choque: SG 5% + SF 0,9% (1:1 – 7,6

mEq/100ml) a 8 – 10ml/kg/h por 6 horas ou até mEq/100ml) a 8 – 10ml/kg/h por 6 horas ou até diuresediurese

– Se hidratado: SG 5% + SF 0,9% (1:1 – 7,6 Se hidratado: SG 5% + SF 0,9% (1:1 – 7,6 mEq/100ml) a 4 a 6 ml/kg/h até que a mEq/100ml) a 4 a 6 ml/kg/h até que a concentração sérica de sódio chegue a 160mEq/lconcentração sérica de sódio chegue a 160mEq/l

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Choque HipovolêmicoChoque Hipovolêmico

Solução: soro fisiológicoSolução: soro fisiológico10 a 20ml/kg em 5 a 20 minutos, 10 a 20ml/kg em 5 a 20 minutos,

repetir enquanto persistirem repetir enquanto persistirem sinais de choquesinais de choque

Se evolução desfavorável, Se evolução desfavorável, considerar o uso de:considerar o uso de:– Albumina: 0,5 a 1,0 g/kg ou Albumina: 0,5 a 1,0 g/kg ou

Plasma fresco: 10ml/kgPlasma fresco: 10ml/kg

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Situações EspeciaisSituações Especiais

DesnutridosDesnutridos CardiopatasCardiopatas Recém-nascidosRecém-nascidos Insuficiencia renalInsuficiencia renal

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Obrigado!!!!Obrigado!!!!