HIGIENE DAS MÃOS Um desafio mundial

Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE

04 e 05 de Maio de 2009

HIGIENE DAS MÃOS Um desafio mundial

•  As bases do controlo de infecção assentam em medidas simples e bem estabelecidas, comprovadamente eficazes e globalmente aceites

Precauções Padrão (Básicas)

HIGIENE DAS MÃOS Um desafio mundial

•  Precauções Padrão •  Englobam todos os princípios essenciais de controlo de infecção

que são obrigatórios em qualquer estabelecimento de prestação de cuidados de saúde

•  Aplicam-se a todos os doentes, independentemente do seu diagnóstico, factores de risco e presumível estado infeccioso, de modo a diminuir o risco tanto de doentes como de profissionais de contraírem uma infecção

•  Criam um ambiente limpo e promovem a segurança dos doentes a um nível primário

HIGIENE DAS MÃOS Um desafio mundial

•  Higiene das mãos •  Está no cerne das precauções padrão e é indiscutivelmente a medida

isolada mais eficaz no controlo de infecção

•  As mãos dos profissionais de saúde são o veículo mais comum na transmissão de microrganismos

•  A melhoria da higiene das mãos, em combinação com outras medidas de controlo de infecção, tem sido eficaz na redução da transmissão de agentes patogénicos, tanto em situações endémicas como epidémicas

•  Os profissionais de saúde continuam a lavar as mãos menos de metade das vezes que deveriam.

HIGIENE DAS MÃOS Um desafio mundial

•  Estratégia da OMS

Envolver e comprometer

os gestores de topo, os gestores intermédios e os prestadores de cuidados •  na formação,

•  em programas de motivação •  na aquisição e uso de SABA

•  na utilização de indicadores de desempenho

Reduzir as infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS)

ALIANÇA MUNDIAL para a SEGURANÇA do Doente

•  World Alliance for Patient Safety criada pela OMS, em Outubro de 2004, com o objectivo de reduzir os efeitos adversos associados aos cuidados de saúde.

•  Global Patient Safety Challenge: compreende os aspectos de risco mais significantes para utentes que recebem cuidados de saúde.

• First Global Patient Safety Challenge “Clean Care is Safer Care” foi criado em 2005 com o objectivo de:

First Global Patient Safety Challenge

“Cuidados limpos são cuidados seguros”

Integra as diferentes acções para promover a segurança

  Produtos limpos

  Práticas limpas

  Equipamentos limpos

  Ambiente limpo

  Mãos limpas

Status in July 2007

Countries interested to commit in 2007

Countries committed in 2005, 2006 and 2007

Countries planning to commit in 2007

Adesão de Portugal 8 de Outubro de 2008

Compromisso Ministerial

Prevenção da Infecção Associada aos Cuidados

de Saúde

Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE

04 e 05 de Maio de 2009

Objectivos

•  Transmitir mensagens-chave relacionadas com a prevenção das IACS e higiene das mãos

•  Dar a conhecer o contexto e os objectivos da observação da prática de higiene das mãos

•  Preparar os elementos de ligação para reproduzir estas acções nos respectivos serviços e preparar a observação da prática de higiene das mãos usando a mesma metodologia

Programa

•  Contextualização destas acções de formação e de todas as iniciativas relacionadas com este assunto

•  Ideias globais sobre IACS mais frequentes •  Forma de transmissão dos microrganismos através das mãos e

conceptualização geográfica do risco de transmissão •  Breve referência ao uso de luvas •  Observação da prática de higiene das mãos: Porquê

observar?; Conceitos fundamentais para a observação; Como observar - Sessões de treino com visualização de exemplos práticos que ilustram os 5 momentos em que há indicação para a higiene das mãos, preconizados pela OMS; Registo da observação

“É uma infecção que ocorre num utente durante a prestação de cuidados no hospital, ou em qualquer outra instituição prestadora de cuidados de saúde, a qual não estava presente ou em incubação

no momento da admissão.

Estão também incluídas as infecções adquiridas no hospital e que só se manifestam após a alta, bem como, as Infecções adquiridas pelos profissionais, relacionadas com a prestação de cuidados (ocupacionais)

Ducel G et al. Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide. WHO 2002

IACS ao nível mundial

•  Cerca 1.4 milhões de pessoas no mundo sofrem de IACS

•  Nos hospitais de países desenvolvidos, 5-10% dos utentes adquirem uma ou mais infecções; em países em desenvolvimento, a proporção de doentes afectados pode ultrapassar os 25%

IACS ao nível mundial

•  Nas UCI as IACS afectam cerca de 30% dos doentes e a mortalidade atribuível ronda os 44%

•  Custos ao sistema de saúde: 1 bilião na Inglaterra; 4,5 e 1,5 biliões nos EU e México, respectivamente

•  No IP de 2003 realizado em Portugal, 8.4 em cada 100 doentes tinham pelo menos uma IN

•  Agravamento do estado de saúde •  Aumento do internamento •  Sequelas •  Aumento da mortalidade/morbilidade •  Custos económicos adicionais elevados •  Custos pessoais para os doentes (qualidade de vida) e

para os seus familiares

34%

17%

13%

14%

Principais Vias de transmissão dos microrganismos (1)

(adaptado dos Centers for Disease Control and Prevention)

Vias de transmissão

Reservatório/ Fonte

Dinâmica da Transmissão Microrganismos

Contacto directo Doentes Profissionais de saúde

Pessoa a pessoa durante a prestação dos cuidados ex: transmissão por aperto de mão, palpação abdominal, cuidados de higiene

Staphylococcus aureus, Bacilos Gram negativos, Virus respiratórios

Contacto indirecto

Instrumentos e equipamento de uso clínico

A transmissão ocorre passivamente através de um objecto intermediário (normalmente inanimado); ex. transmissão por não mudar luvas entre doentes, partilha de estetoscópio...

Salmonella spp, Pseudomonas, Acinetobacter S. maltophilia

Principais vias de transmissão de microrganismos (2)

(adaptado dos Centers for Disease Control and Prevention)

Vias de transmissão

Reservatório/ Fonte

Dinâmica da Transmissão Microrganismos

Gotículas Doentes Profissionais de

saúde

Transmissão através de gotículas(> 5µm) que transferem os microrganismos através do ar quando a fonte ou o doente se encontram demasiado próximas. Ex. Espirro, fala, tosse, aspiração

Influenza vírus, Staphylococcus aureus, Sarampo, Strreptococus A Vírus sincial respiratório

Via Aérea Ar Propagação de germes (< 5µm) evaporados através de núcleos de gotículas do ar ou pó no mesmo quarto ou a uma distância longa. Ex. através de respiração

Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp

Veículo inanimado

Alimentação, água ou

medicação

Um veiculo inanimado actua como vector de transmissão de agentes microbianos para múltiplos doentes.

Salmonella spp, HIV, HBV, Gram negativos

•  As mãos são o veículo mais comum de transmissão cruzada de agentes infecciosos

associados às IACS

• A transmissão de microrganismos de um doente a outro, através das mãos dos profissionais implica

5 passos sequenciais

•  Microrganismos presentes em áreas intactas da

pele do doente:

100-1milhão(ufc/cm2)

(S. aureus, P. mirabilis, Klebsiella spp

Acinetobacter spp.);

•  O ambiente envolvente do doente fica

contaminado pelos microrganismos do próprio

doente, especialmente por Staphylococcus e

por Enterococcus. (Não esquecer que a principal fonte de contaminação

no ambiente resulta da descamação da pele das

pessoas presentes) The Lancet Infectious Diseases 2006

•  Os profissionais de saúde podem contaminar as mãos durante actividades consideradas “limpas” (ex. avaliação de pulso, TA, posicionamentos) com flora transitória (cerca de 100 -1.000 ufc)

•  29% dos profissionais transportam nas mãos Staphylococcus aureus (contagem média 3.800 ufc) e 17-30% transportam bacilos Gram negativo

•  15% dos profissionais que trabalham numa unidade de isolamento transportam em média 10.000 ufc de Staphylococcus aureus nas mãos

OMS

Passo 2. Transmissão para as

mãos

Ao longo do contacto com os doentes ou com as superfícies contaminadas, os microrganismos podem sobreviver nas mãos por períodos de tempo que variam entre 2-60 min.

The Lancet Infectious Diseases 2006

Passo 3. Sobrevivência de microrganismos nas mãos

  Ausência de higienização das mãos

  Quantidade de produto insuficiente e/ou duração/ técnica incorrecta da higiene das mãos

  A flora transitória pode permanecer nas mãos com a lavagem com água e sabão enquanto que a fricção com solução alcoólica demonstrou ser mais efectiva.

Passo 4 Manutenção das mãos contaminadas

  Em vários surtos, foi demonstrado que a transmissão de microrganismos entre doentes e pelo ambiente, ocorreu através das mãos dos profissionais de saúde

Passo 5 Mãos contaminadas/ Infecções cruzadas

Doente A

Doente B

Cinco passos da transmissão de microrganismos através das mãos

•  Estão validadas e padronizadas as estratégias preventivas para a redução das IACS

•  Muitas soluções são simples, requerem poucos recursos e podem ser implementadas em qualquer País.

•  Pelo menos 30% de IACS podem ser prevenidas.

SENIC STUDY Estudo da eficácia do Controlo de Infeção Nosocomial: >30% de IACS são preveniveis

0% 10%

20% 30% Relative change in NI in a 5 year period (1970-1975)

-31% -35% -35% -27%

-32% -40% -30%

-20% -10%

US com Programa de CI

14% 9%

19% 26%

18% US sem Programa de CI

ITR ILC ITU INCS Total

Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985

Estratégias de Prevenção das IACS

1. Medidas gerais •  Vigilância epidemiológica •  Precauções Básicas (padrão) •  Medidas de isolamento

3. Medidas específicas contra as Infecções: • Urinária • Cirúrgica • Respiratória • Da Corrente Sanguínea

2. Controlo de Antibioticoterapia

Ignaz Philipp Semmelweis: o pioneiro...

Semmelweis IP, 1861

Maternal mortality

ANO Autor Serviço Resultados significativos Duração do follow-up

2000 Pittet et al. Hospital Redução na Taxa anual de prevalência de IACS em 41.5% e de MRSA em 87%.

5 anos

2004 Won et al UCI neonatal

Redução na Taxa de infecção especialmente respiratórias de 15.1 / 1000 dias de internamento para 10.7 / 1000 dias de internamento

2 anos

2005 Rosenthal et al

ICI adultos

Redução Taxa de inf. de 47.5 / 1000 para 27.9 / 1000 dias de internamento

21 meses

2005 Johnson et al

Hospital Redução de 57% na bacteriémia por MRSA 36 meses

Lancet Infectious Diseases 2006

17 estudos demonstraram a efectiviade da promoção da higiene das mãos na redução IACS

Adesão por categoria profissional

Pittet D et al, Ann Intern Med 1999

% Nurse=Enf.os

Nurse aide & Students=Auxiliares de

Acção Médica e Estudantes

Midwife=Parteiras

Doctors=Médicos

Others=Outros

Adesão a higiene das mãos em vários hospitais no período entre 1981-1999

Autor Ano Sector Taxa de Adesão Preston 1981 Serviços de Medicina 16%

UCI 30% Albert 1981 UCI 41%

UCI 28% Larson 1983 Hospital de Dia 45% Donowitz 1987 UCI Neonatal 30% Graham 1990 UCI 32% Dubbert 1990 UCI 81% Pettinger 1991 UCI Cirúrgica 51% Larson 1992 UCI Neonatal 29% Doebbeling 1992 UCI 40% Zimakoff 1993 UCI 40% Meengs 1994 Urgência/Emergência 32% Pittet 1999 Hospital de Dia 48%

Pittet and Boyce, Lancet Infectious Diseases 2001

•  Médicos

•  AAM

•  Sexo masculino

•  Trabalhar em UCI (elevado número de oportunidades para higienizar as

mãos por hora de cuidados)

•  Trabalhar durante os dias de semana (versus fim de semana)

•  Uso de luvas

•  Actividades de elevado risco de transmissão de infecção

Fonte: CDC 2002

Causas observadas para a baixa adesão a higienização das mãos

Causas mencionadas pelos profissionais de saúde para a baixa adesão à pratica da

higiene das mãos •  Irritação e secura da pele

•  Lavatórios insuficientes ou encontram-se localizados inconvenientemente

•  Falta de sabão ou de toalhetes de papel

•  Carência de pessoal/ excesso de lotação

•  O uso de luvas cria a sensação que não é necessária a higiene das mãos

•  Ausência de modelo “roll-modell” a seguir, nos pares ou nos superiores hierárquicos

•  Cepticismo acerca da importância da higiene das mãos na prevenção das IACS

•  Falta de informação científica sobre o impacto da implementação da higiene das mãos dos profissionais de saúde nas taxas de infecção

CDC, 2002

Adequada lavagem das mãos com água e sabão requer: 40 a 60 segundos

Tempo médio dispendido pelos profissionais é de < 10 seg.

O tempo = principal obstáculo para a higiene das mãos

Fricção com SABA é a resposta para o constrangimento do tempo

Lavagem

40 a 60 segundos

Fricção com SABA

20 a 30 segundos

Pittet and Boyce, Lancet Infectious Diseases 2001

Tempo aplicado na higiene das mãos segundo o método e redução da contaminação bacteriana

Higiene das mãos com: Lavagem Fricção

Porquê fazer a higiene das mãos?

1) para protecção do doente de microrganismos transportados nas mãos dos profissionais ou presentes na pele do doente.

2) para protecção do profissional de saúde e do ambiente envolvente.

“Regras de ouro” na higiene das mãos

•  Deve ser efectuada exactamente onde se está a prestar cuidados ao doente (no local de cuidados).

•  Para a higiene das mãos deve preferir a fricção com a SABA

•  Deve lavar as suas mãos com água e sabão apenas quando estas estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com matéria orgânica.

•  Deve seguir a técnica adequada e a duração indicada.

Conceptualização geográfica do risco de transmissão

Local limpo

Fluidos orgânicos

Sax H, et al. “My five moments for hand hygiene”: a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J Hosp Infect 2007

LOCAL DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS

•  Refere-se ao local onde ocorrem simultaneamente 3 elementos: o doente, o profissional de saúde e o procedimento/tratamento.

•  A SABA deve estar o mais próximo possível do local de prestação de cuidados.

•  Deve estar acessível de modo a que possa ser usada sem se sair do local de prestação de cuidados.

•  A SABA deve ser disponibiliza nas camas ou nas suas imediações, nos carros de medicação, de tratamento de feridas e de higiene.

Os cinco momentos para a higiene das mãos - OMS

Higienizar as mãos antes de tocar num doente!

Para o proteger contra microrganismos transportados pelos profissionais!

Higienizar as mãos imediatamente antes de um procedimento asséptico!

Para proteger o doente de microrg. prejudiciais incluindo os do seu próprio corpo!

Higienizar as mãos depois de tocar num doente ou na sua unidade antes de sair do local!

Para proteger-se a si e proteger o ambiente de trabalho!

1. Antes do contacto com o doente

3. Após o risco de exposição a fluidos orgânicos

2 Antes de

procedimentos

assépticos

5. Após contacto com ambiente envolvente do doente

4 Após contacto com o doente

Alguns exemplos

•  Aspiração de secreções •  Realização de tratamentos de feridas

•  Injecções •  Punções venosas •  Abertura de sistema de acesso vascular ou de drenagem

•  Preparação e administração de medicação

•  Preparação de alimentação

2. Antes de

procedimentos

assépticos

Alguns exemplos

Após o risco de

exposição a fluidos

orgânicos

Alguns exemplos

• Aspiração de secreções •  Aplicação de colírios

• Realização de tratamentos de feridas

• Adminstração de medicação • Manipulação de fluidos

• Cuidados de higiene •  Contacto com vómito, fezes,

urina, secreções •  Limpeza de material/ áreas

(wc, dispositivos médicos)

• Aperto de mão

• Ajudar a posicionar

• Cuidados de higiene • Avaliação de tensão

arterial

•  Palpação abdominal

• Auscultação cardíaca...

Alguns exemplos

• Mudar roupa da cama •  Ajustar a perfusão • Desligar alarme de perfusoras •  Limpar as mesas de cabeçeira • Manipular as barras da

cama…

5. Após contacto com o ambiente envolvente do

doente

Alguns exemplos

O uso de luvas e higiene das mãos

•  O uso inadequado de luvas torna-se um risco acrescido de transmissão de microrganismos.

•  Após o uso / entre a troca de luvas deve higienizar sempre as mãos.

•  Quando o uso de luvas tem como objectivo proteger o doente, é obrigatória a higiene prévia das mãos.

•  A higiene das mãos é independente do uso de luvas. A luva não substitui a necessidade de higienizar as mãos.

O USO DE LUVAS E A HIGIENE DAS MÃOS

O USO DE LUVAS E A HIGIENE DAS MÃOS

Uso de luvas

•  Relacionada com a possibilidade de exposição ou não a sangue, fluidos orgânicos ou objectos/superfícies/áreas visivelmente contaminadas com esses fluidos ou com agentes epidemiologicamente importantes

•  Devem ser usadas luvas apenas quando indicado

Luvas não indicadas: avaliação de TA, temperatura, palpação abdominal, administração de injecções SC ou IM, vestir o doente, transportar doentes, qualquer manipulação de acesso vascular na ausência de extravasamento

de sangue, usar o telefone, registos, administrar medicação oral, distribuição e recolha de tabuleiros de refeição, remoção e substituição de

lençóis da cama, colocação de aparelhos de ventilação não invasiva e cânulas de O2, deslocação da mobília do doente

Luvas limpas: Qualquer contacto com mucosas, com sangue e outros fluidos, pele

não íntegra, colocação e remoção de acessos vasculares, exame vaginal,

aspiração de secreções, manipulação de recipientes com fluidos orgânicos,

manipulação de resíduos, limpeza de fluidos orgânicos, contacto com doentes

colonizados ou infectados com agentes MR

Luvas estéreis: cirúrgias, partos vaginais, proc.

radiológicos invasivos, colocação de CVC

Adaptado de Training Education Film World Alliance for Patient Safety

Tradução: Ana Rita Rojão