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  • भारत निर्ााचि आयोग अभिस्‍वीकृति‍संख्‍या....................

    (कायाालय‍द्वारा‍िरा‍जाएगा)

    प्ररूप 6क

    [निर्ााचक रजिस्‍ट रीकरण‍नियम 1960 का नियम‍88 देखिए] ककसी‍प्रर्ासी‍निर्ााचक‍द्र्ारा‍निर्ााचक‍िामार्ली‍में‍िाम‍सजममललत‍ककए‍िािे‍के‍ललए‍आर्ेदि

    पूरे‍ चेहरे‍ को‍ सामने‍ स‍े उपदभशाि‍करिे‍हुए‍नवीनिम‍ फोटो (3.5 सें.मी.‍ X 3.5 सें.मी.) चचपकान‍े के‍ भलए स्थान

    सेवा‍में, तनवााचक‍रजजस्रीकरण‍अचिकारी, ................................सिा‍सिा/संसदीय‍तनवााचन- क्षेत्र‍। मैं‍अनुरोि‍करिा‍हंू‍कक‍मेरे‍नाम‍को‍तनवााचन‍क्षेत्र,‍जजसमें‍मेरा‍तनवास‍स्‍थान‍अवजस्‍थि‍है,‍ जैसा‍कक‍नीच‍े(ञ)‍में‍वणणि‍है,‍की‍तनवााचक‍नामावली‍में‍सज‍‍मभलि‍ककया‍जाए‍:‍ (क) नाम *

    (ख)‍अतंिम‍ नाम*

    (ग) नािदेार‍का‍नाम* पपिा ‍‍मािा‍ पति ‍पत्‍नी‍‍‍‍ अन्‍य

    (घ)‍नािदेार‍का‍ अतंिम‍नाम*

    (ङ) जन्‍म‍की‍िारीख‍(ददन/मास/वर्ा)

    (च)‍जन्‍म‍का‍ स्‍थान‍

    ग्राम/शहर जजला राज्‍य

    (छ) भलगं(उचचि‍बाक्‍स‍में‍x‍का‍ चचह्न‍लगाएं)

    पुरूर् स्‍त्री ‍‍‍‍‍‍‍ििृीय‍भलगं‍

    (ज) ई-मेल#

    (झ)मोबाइल‍#

    (ञ)मलू‍पासपोटा‍में‍ यथावणणाि‍िारि‍में‍पिा‍

    गहृ‍स.ं

    गली/क्षेत्र/स्‍थान

    शहर/ग्राम

    जजला पपन कोड

  • (ट)‍विामान‍पासपोटा‍के‍ब्‍यौरे जारी‍करने‍का‍ स्‍थान

    पासपोटा‍स.ं

    समाप्‍ि‍होने‍ की‍िारीख‍ (ददन/मास/व र्ा)

    जारी‍करने‍की‍िारीख‍ (ददन/मास/वर्ा)

    (ठ) पवद्यमान‍तनवास‍के‍देश‍के‍ वीजा‍के‍ब्‍यौरे‍

    वीजा‍सखं्‍या

    जारी‍करने‍ की‍िारीख‍

    समाजप्‍ि‍ की‍िारीख

    वीजा‍की‍ ककस्‍म

    जारी‍करने‍वाले‍प्राचिकारी‍ का‍नाम

    * केर्ल स्‍ट पष् ट अक्षरों में भरा िािा है # र्ैकज‍ पक टटप् पण:- {ऊपर मद (क) से (झ) में र्खणात वर्लिजष् टयों को अंतवर्ाट करिे र्ाले पासपोटा के सुसंगत पषृ् ठों और र्तामाि र्ैद्य र्ीिा पषृ् ठांकि, जिसका ऊपर र्णाि ककया गया है, की वर्लिजष् टयों को अंतवर्ाष् ट करिे र्ाले पासपोटा के सुसंगत पषृ् ठों की प्रनतयां - यटद डाक द्र्ारा भेिा िाता है और तो [समयक् रूप से स्‍टर्तः अिुप्रमाखणत] प्रनतयों को और यटद व्यजततगत रूप से रजिस्‍टरीकरण आकिसर के समक्ष प्रस्‍टतुत ककया िाता है तो प्रनतयों के साथ मूल पासपोटा के साथ संलग्ि करें} 2. (क) िारि‍में‍मामलूी‍ रूप‍से‍तनवास‍स्‍थान‍से‍ अनपुजस्‍थि‍रहने‍के‍ कारण

    तनयोजन भशक्षा अन्‍य‍ (पववरण‍दें)

    (ख)‍वह‍िारीख,‍जजससे‍िारि‍में‍मामलूी‍रूप‍से‍तनवास‍से‍ अनपुजस्‍थि‍है, (ददन/मास/वर्ा)

    3. िारि‍से‍बाहर,‍जहां‍तनवास‍कर‍रहे‍हैं,‍देश‍में‍पणूा‍ पवद्यमान‍पिा-

    गहृ‍स.ं

    गली/क्षेत्र/स्‍थान

    शहर/ग्राम

    राज्‍य देश

    पपन‍कोड

  • घोषणा– मैं‍घोर्णा‍करिा‍हंू‍कक‍मेरे‍सवोत्तम‍ज्ञान‍और‍पवश्वास‍के‍अनुसार–

    क.‍इस‍आवेदन‍मे‍दी‍गई‍संपूणा‍जानकारी‍सत्य‍है‍।

    ख.‍मैं‍जन्म‍से/अचिवास‍से/देशीयकरण‍द्वारा‍िारि‍का‍नागररक‍हंू‍।

    ग.‍मैंने‍ककसी‍अन्य‍देश‍की‍नागररकिा‍अजजाि‍नही‍की‍है‍।

    घ.‍ककन्िु‍ऊपर 2(क) में‍ददए‍गए‍कारण‍से‍िारि‍में‍मेरे‍मामूली‍तनवास‍के‍स्थान‍से‍अनुपजस्थि‍होने‍के‍कारण, मैं‍मेरे‍ िारिीय‍पासपोटा‍में‍ददए‍गए‍पि‍ेपर‍मामूली‍िौर‍पर‍तनवासी‍रहंूगा, जजसे‍ऊपर‍[1(ज)] में‍उद्ििृ‍ककया‍गया‍है‍।

    ङ.‍मैं‍मेरे‍द्वारा‍िारिीय‍नागररकिा‍का‍त्याग‍ककए‍जाने‍या‍मेरे‍द्वारा‍ककसी‍अन्य‍देश‍की‍नागररकिा‍अजजाि‍ककए‍ जाने‍पर‍मेरे‍विामान‍तनवास‍के‍देश‍में‍िारिीय‍भमशन‍के‍माध्यम‍से‍तनवााचक‍रजजस्रीकरण‍आकफसर‍को‍ित्काल‍सूचचि‍ करने‍का‍वचन‍देिा‍हंू‍।

    च.‍ मेरे‍ तनवास‍के‍ देश‍में‍ मेरे‍विामान‍ तनवास‍के‍पि‍ेमें‍कोई‍पररविान‍होने‍पर‍ तनवाचाक‍रजजस्रीकरण‍आकफसर‍के‍ अभिलेख‍के‍भलए‍मैं‍मेरे‍विामान‍तनवास‍के‍देश‍में‍िारिीय‍भमशन‍के‍माध्यम‍से‍तनवााचक‍रजजस्रीकरण‍आकफसर‍को‍ ित्काल‍सूचचि‍करने‍का‍वचन‍देिा‍हंू मैं‍यह‍जानिा‍हंू‍कक‍मेरे‍तनवास‍पर‍िेजा‍गया‍कोई‍नोदटस, जो‍कक‍तनवााचक‍ रजजस्रीकरण‍आकफसर‍के‍अभिलेख‍के‍अनुसार‍मेरे‍विामान‍तनवास‍के‍देश‍में‍मेरे‍तनवास‍का‍पिा‍है, लोक‍प्रतितनचित्व‍ अचितनयम, 1950 और‍उसके‍अिीन‍बनाए‍गए‍तनयमों‍के‍अिीन‍मुझ‍ेनोदटस‍की‍स‍यक्‍िामील‍समझी‍जाएगी‍और‍यह‍ मेरा‍उत्तरदातयत्व‍है‍कक‍मेरे‍विामान‍तनवास‍के‍देश‍में‍मेरे‍अद्यिन‍तनवास‍के‍पि‍ेकी‍सूचना‍मैं‍तनवााचक‍रजज