Hiperplasia Adrenal Congenita - Home SBEM-RJ - … Adrenal Congênita Conceito •É uma doença autossômica recessiva na qual ocorre uma deficiência enzimática na cascata da

HIPERPLASIA ADRENAL

CONGENITA

Marilia Martins Guimarães

Hiperplasia Adrenal Congênita

Conceito

• É uma doença autossômica recessiva na qual

ocorre uma deficiência enzimática na cascata da

esteroidogênese adrenal, levando à diminuição da

síntese de cortisol e aumento da síntese de ACTH

estimulando hiperplasia e hipertrofia das células

adrenais.

Cortisol

Androgênios

Impulsos

externos

+

_

_

HSRC

ACTH

Cortisol

Androgênios

Impulsos

externos

+

_

_

Normal

ESTEROIDOGÊNESE ADRENAL

COLESTEROL

PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA

PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA

DOCA

CORTICOSTERONA

18 OH CORTICOSTERONA

ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase

CYP11B2 11OHase 11OHase

CYP19

17aOHase 17aOHase,20liase CYP17

P450scc

Star

21aOHase 21aOHase

3OHD II 3OHD II 3OHD II

Zona Glomerulosa Zona Fasciculada

Circulação

Gônadas

Locus Adrenal

Zona Glomerulosa

Adrenal

Zona

Fasciculata

Testículos

Ovários

Star 8p11.2 + + + +

CYP11A(P450scc) 15q23-24 + + + +

3β-HSD 1p13.1 + + + +

CYP11B1(P450c11) 8q24.3 - + - -

CYP11B2(P450c18) 8q24.3 + - - -

CYP17(P450c17) 10q24.3 - + + +

CYP21A2(P450c21) 6p21.3 + + - -

17βHSD1 17q21 - ? + +

CYP19(P450arom) 15q21.2 - - - +

Esteróides Mineralocorticóides Glicocorticóides

Androgénos Androgénos

Estrógenos

Andrógenos

Progesterona

Especificidade de expressão das enzimas

esteroidogênicas nos diferentes tipos celulares da córtex

adrenal, testículos e ovários.

www.endotext.org

• Deficiência da 21-hidroxilase (CYP21A2):

- 95% dos casos

• Deficiência da 11β-hidroxilase (CYP11B1):

- 5 a 8 % dos casos

• Deficiência da 3β hidroxiesteróide desidrogenase (3β-HSD):

- <1 a 2 % dos casos

• Deficiência da 17-hidroxilase/17,20 liase (17α-OH):

- <1% dos casos

Distribuição dos tipos de HSRC

Star e CYP 11 A1 Hiperplasia Lipóide

Anormalidades da proteína StARMuito rara

StAR transfere colesterol de fora para dentro da membrana

mitocondrial , a taxa limitante dos estágios da esteroidogêne

CYP 11 A1 / Star Hiperplasia Lipóide

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase


CYP19

P450scc

Star

21aOHase 21aOHase


Circulação

CYP 11 A1 / Star Hiperplasia Lipóide

Forma Clássica Acúmulo de colesterol e ésteres de colesterol no recém-nascido

Genitália ambígua em meninos e normal em meninas,

Perda de sal em ambos os sexos

Senão detectada e tratada, é fatal em mais de 30% dos casos.

Diagnóstico sugerido por fenótipo feminino, aumento das adrenais ( ACTH), insuficiência adrenal e perda de sal nos primeiros dias ou semanas.

Forma Não Clássica Infertilidade nos que atingem a puberdade e as meninas

apresentam ovários aumentados com cistos.

Clitoromegalia

Sem fusão labial

Clitoromegalia

e fusão labial

posterior

Clitoromegalia

e quase fusão

labial total e

orifício único

Clitóris fálico

fusão labial total

e orifício na base

do clitóris

Clitoris peniano

orifício no centro do

pênis e bolsa

escrotal vazia

Genitália Ambígua

Sistema Nervoso

Fígado

Pulmões

Adrenal

Aparelho

justaglomerular

Quadro clínico e Laboratorial

Perda de Sal

Apatia, Vômitos, Anorexia

Desidratação

Hipotensão

Choque

Hiperpigmentação

Colapso cardiovascular

Morte.

Laboratório

• Hiponatremia e Hiperpotassemia

• Hipoglicemia

• Hipocloremia

• Acidose metabólica

Crise de Perda de Sal em Lactentes

Diagnóstico Diferencial

Estenose hipertrófica de piloro

Erros inatos do metabolismo

Infecções congênitas

Nefropatias

Diarréia infecciosa

Outras infecções sistêmicas

Sepse (na crise aguda perdedora de sal)

DEFICIÊNCIA DA 3Β-OH DEHIDROGENASE(3Β-OL DH)

Descrita em 1962 por Bongiovani

Deficiência da 3β-OH dehidrogenase(3β-OL DH)

2 enzimas no mesmo gen

Tipo 1 – só expressa em ratos

Tipo 2 – expressa em ratos e humanos

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

4

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase


CYP19


P450scc

Star

21aOHase 21aOHase



Forma Perdedora de Sal

Circulação

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase


CYP19


P450scc

Star

21aOHase 21aOHase



Forma Não Perdedora de Sal

Circulação


Quadro Clínico

Forma Clássica – 1% das HSRC • O espectro de desenvolvimento genital variável em ambos os sexos.

• Meninos genitália feminina, casos moderados apresentam

hipospádias.

• Meninas genitália normal ou moderada virilização, a partir de

conversão periférica da DHEA.

• Podem se apresentar como forma perdedora de sal ou não

Forma não Clássica ou Tardia • Descrita em pacientes com pubarca prematura e fenótipo semelhante

ao PCO (hirsutismo, oligomenorréia/amenorréia)


Diagnóstico:

Pregnenolona. DHEA

da relação dos esteróides no plasma ou urina.

D5(pregnenolona, 17 OH pregnenolona e DHEA)

D4 (Progesterona,17 OHProgesterona e androstenediona)

Estímulo com ACTH pode ser necessário para diagnóstico da forma

tardia.

CYP 21 A2

Deficiência da 21ahidroxilase


Forma Não Clássica

(90%)

1-30:1000

Aparecimento tardio

Aceleração do

Crescimento

Pubarca Precoce

Sinais de virilização

Avanço da Idade óssea

Forma

Clássica

(10%)

1:15000

♀ Genitália Ambígua

♂ Genitália Normal

Perdedora de Sal

(70%)

Observada a partir da 2ª semana de vida

Virilizante simples

(30%)

Genética do defeito da CYP21

21 hidroxilase – P45021 citocromo gen CYP21

• Classificação das mutações: – Grupo A: nenhuma atividade enzimática

– Grupo B: 3 a 7% de atividade enzimática

– Grupo C: 20 a 60% de atividade enzimática

• Fenótipos: – AA forma perdedora de sal

– BB ou AB virilizante simples

– CC ou AC ou BC forma não-clássica

MELLO MP, et al. Bases moleculares da hiperplasia adrenal congênita, 2002.

Speiser P. NEJM, 2003

Genética do defeito da CYP21

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase


CYP19


P450scc

Star

21aOHase 21aOHase



Forma perdedora de sal

Circulação

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase


CYP19


P450scc

Star

21aOHase 21aOHase



Forma virilizante simples

Circulação


Diagnóstico

• Dosagem basal de 17-OHP matinal.

>500 ng/dL confirmam o diagnóstico

<200 ng/dL praticamente excluem esta forma clínica

entre 200 e 500 ng/dL Prova da Cortrosina.

Prova da Cortrosina

Dosagem basal da 17OHP e CORTISOL 60´ após estímulo 0,25

mg de ACTH

Diagnóstico:

Heterozigoto 17OHP <900ng/dL

Forma Clássica 17-OHP ≥ 20000ng/dL

Forma Não Clássica 17-OHP entre 1500 e 10000

Endocrine Society, 2010

*, Não afetados.

•, Forma não

clássica

Δ, Forma Clássica

Prova de Estímulo com ACTH

New, MI

CYP11B1

Deficiência da 11hidroxilase

Incidência 1:100000

5-8% de todos os casos

2ª causa mais comum de HSRC

Maior parte dos casos no norte da Áftrica



Aparecimento tardio

Hipertensão Aceleração do

Crescimento

Pubarca Precoce

Sinais de virilização

Avanço da Idade óssea

Forma Clássica

Hipertensão

♀ Genitália Ambígua

♂ Genitália Normal

com virilização

progressiva

Perdedora de Sal Virilizante simples

Incidência 1:100000


• Existem 2 tipos de 11β-hidroxilase:

– (11β-OHase):

• Ação principal na zona fasciculada

• (11deoxicortisol→ cortisol)

• Sob controle do ACTH;

– (aldosterona sintase):

• Ação exclusivamente na zona glomerulosa

(Corticosterona →18-OHcorticosterona → aldosterona)

• Regulada pela angiotensina II e K)

CYP11B1

CYP11B2

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase


CYP19


P450scc

Star

21aOHase 21aOHase


Deficiência da 11β-hidroxilase

Forma Clássica Perdedora de sal

Circulação

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase


CYP19


P450scc

Star

21aOHase 21aOHase


Deficiência da 11β-hidroxilase

Forma Clássica Virilizante

Circulação


Diagnóstico

Dosagem basais

17OHProgesterona

Desoxicorticosterona (DOCA)

11Desoxicortisol

Aldosterona

Renina

• Prova do ACTH 3 vezes do 11Desoxicortisol em relação ao percentil 95 da

população

Complicações


• Hipertensão de longa duração não controlada

• Cardiomiopatia

• Oclusão da veia da retina

• Aumento de Na- e diminuição de K+

Características das diferentes formas clínicas da deficiência da 11 e 21a-OHase

Fenótipo Perdedora de sal Virilizante simples Não clássica

♂ ♀ ♂

♀ ♂

♀

Diagnóstico RN – 6 m RN – 1 m 2 – 4 a RN – 2 a Tardio Tardio

Genitália Normal Ambígua Normal Ambígua Normal Normal

Aldosterona Normal Normal

Renina Pode ser Normal

Cortisol Normal

17-OHP > 200 ng/dL > 100-200 ng/dL 15-100 ng/dL (pós ACTH)

Adaptado de: WHITE, PC.; SPEISER, PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency, 2000.

ALDOSTERONA SINTASE

CYP11B2

Defeitos da Corticosterona Metil Oxidase (CMO)

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11OHase

CMO tipo 1

•Pacientes apresentam

níveis normais ou baixos

de

18hidroxicorticosterona, e

níveis indetectáveis de

aldosterona (ou urinários

tetrahidroaldosterona)

CMO tipo 2

•Mais comum entre judeus

e iranianos e mais

frequente.

•Altos níveis de 18-

hidroxicorticosterona e

níveis sub-normais e até

normais de aldosterona .

18OHase

18Oxidase

C

Y

P

1

1

B

2

Aldosterona sintase

Autosômico recessivo ou dominante

Apresentação no período neo-natal, depois de 5 dias mas

mais comumente entre os 3 primeiros meses de vida.

Quadro: Vômitos, crise de perda de sal e desidratação

grave. acidose metabólica e hiponatremia. A atividade de

renina plasmática é elevada e os níveis de aldosterona

baixos, discreta uremia mas com creatinina normal.

Usualmente sem sintomas no adulto.

O crescimento e desenvolvimento são afetados.

Diagnóstico diferencial com perda de sal da 21OHase

DEFICIÊNCIA DA 17Α-HIDROXILASE/17,20 LIASE

Descrita pela primeira vez em 1966

1:50.000, 1% dos casos de HSRC

Defeito da CYP17

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase


CYP19


P450scc

Star

21aOHase 21aOHase


Circulação

Deficiência 17α-hidroxilase/17,20 liase

• Incidência 1:50.000, 1% dos casos de HSRC

• Aproximadamente 150 casos relatados

• Afeta adrenal e gônada

• Afetados são infertéis

• Meninas com genitália normal, mas não desenvolvem

puberdade e meninos com genitália pouco virilizada

devido a deficiência de testosterona.

• Hipertensão devido de corticosterona e DOCA(80%

dos casos), com renina , hipocalemia e alcalose

metabólica.

Diagnóstico

• Cortisol ACTH

• DOCA e corticosterona.

• FSH e LH , esteróides sexuais

• Hipocalemia e alcalose metabólica

Sexo masculino importante diferenciar da insensibilidade androgênica ou deficiência da 5α-redutase.

Deficiência da P450 oxiredutase (POR)

Gen 7q11.2

•Descrito em 1995, paciente 46,XY com genitalia

ambígua e perfil alterado de esteróides urinário,

sugerindo uma combinação de deficiências parciais

das enzimas CYP17A1 (17-hidroxilase/17,20 liase)

and CYP21A2 (21-hydroxylase)


• POR – proteína que transfere elétrons do NADPH para todas as 50

formas do citocromo P450.

• P450c17(CYP17)

• P450c21 (CYP21)

• P450aromatase (CYP19)

• P450 hepáticas

• Mutações:

• A287P (descendentes europeus)

• R457H (descendentes japoneses).

• Enzima presente ovário, placenta, mama e ossos

Eleni Kousta et all Hormones, 2010 Czajka-Oraniec I e Simpson ER. Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2010

Deficiência da P450 oxiredutase

(POR)

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase


CYP19


P450scc

Star

21aOHase 21aOHase


Circulação

POR POR

POR POR

POR


Quadro Clínico Clássica

Gestação da criança mãe viriliza

aromatização dos androgênios

níveis de estriol

Genitália ambígua em ambos os sexos

Virilização no sexo feminino não progride

Adrenarca normal

Na puberdadeAusência de desenvolvimento mamário, amenorréia primária,

alta estatura e ovários multicísticos

Alterações ósseas na metade dos casos semelhante Síndrome de Antley Bixer

(craniosinostose)

Quadro Clínico Não clássicaMais rara

Amenorréia

Infertilidade,

Atraso Puberal

Baixo nível de esteróides sexuais

Deficiência da P450 oxiredutase

(POR):

Exames Complementares

• ↑ACTH, ↑17OHprogesterona

• ↓DHEA, ↓ androstenediona,

• FSH e LH ↑, ↓testosterona, ↓ Estradiol

• Cortisol normal mas pouco responsivo ao ACTH

• Eletrólitos normais.

• Idade óssea atrasada


Aspectos das

Deficiência

Hiperplasia

Lipoidea

3β-OL

Desidrogenase

21a

hidroxilase

11β

hidroxilase

17α

hidroxilase

Aldosterona

Sintetase

P450

Oxiredo

redutase

Gene defeituoso StAR CYP11A1 HSD3B2 CYP21A2 CYP11B1 CYP17 CYP11B2 POR

Localização do gen 8p11.2

15q23-24

1p13.1 6p21.3 8q21-22 10q24.3 8q24.3 7q11.2

Genitalia ambigua +(♂)

+(♂) + (♀)

+(♀) +(♂) não sim

Virilização pós natal Ausente (♀) presente presente presente não não Sim (♀)

Isuficiência adrenal

aguda

+ + + rara rara não Só perda de

sal

não

Incidência Rara Rara 1:14000 1:100000 1:50000 Rara Rara

Hormônios

Glicocorticóides

Normal Normal

Resp.ACTH

Mineralocorticoides N ou

N

Androgênios (♂) (♀)

Normal (♂) (♀)

Metabólito

Nenhum

DHEA, 17Δ5-

pregnenolone

17OH

Progesterona

DOC, 11-

deoxicortisol

B, DOC

B, 18-OHB

Pregnenolona

Progesterona

Pressão arterial

N ou

N

Sódio N ou N ou

N

Potassio N ou N ou N

Deficiência da Cortisona Redutase

Deficiência da Cortisona Redutase Laboratótrio: Dosagem urinária de THF e THE

Deficiência da Cortisona Redutase

• Glândula hiperplástica devido a estimulação

de ACTH

• Defeito na conversão de cortisona a cortisol. • O clerance de cortisol é aumentado

• Aumenta o ACTH que mantem níveis normais de cortisol, as

custas de aumento de androgênios.

• Descrito em mulheres com hirsutismo,

irregularidade menstrual e alopécia.

TRIAGEM NEONATAL

Dosagem de 17OHProgesterona

COLESTEROL



DOCA

CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

11-DEOXICORTISOL

CORTISOL

TESTOSTERONA

CYP 11 A1

17 HSD CYP21

CYP11B1

ESTRADIOL

18OHase

18Oxidase

CYP11B2 11OHase

11OHase

CYP19


P450scc

Star

21aOHase 21aOHase


Esteroidogênese

Circulação

Triagem da HSRC

• Pontos de Corte

RN a termo e com peso ao nascer>2500g: 17OHP > 13ng/mL de sangue total (níveis suspeitos) > 35ng/mL de sangue total (níveis urgentes) Prematuros (<36 semanas) e com peso<2500g: 17OHP > 18ng/mL de sangue total (níveis suspeitos) > 40ng/mL de sangue total (níveis urgentes)

Braga C

Braga C

Objetivos do Tratamento da HSRC

Infância

• Diagnóstico

• Crescimento

• Correção cirúrgica

Adulta

• Fertilidade

• Qualidade de vida

Adolescência

• Puberdade

• Viabilidade cirúrgica

• Aspectos psicológicos

Tratamento Forma clássica

Nutricional

Suplementação de sal para lactentes perdedores de sódio

1 a 2/3g/dia (17 mEq/g de sódio)

Cirúrgico

Indicado em casos de genitália ambígua

Época Controversa

Ideal final do primeiro ano de vida

Medicamentoso

Glicocorticóides

Mineralocorticóides (Fludrocortisona)

Reposição com Esteróides sexuais

Tratamento Medicamentoso

Forma Clássica

Glicocorticóide Esteróides

sexuais

3 ol desidrogenase

17 a hidroxilase e 17-20 liase

P450 aromatase

POR

Todas

Exceto

P450aromatase

Aldosterona sintase

Mineralocorticóide

Perdedoras de Sal

21a hidroxilase

11β hidroxilase

3β-HSD

Star (CYP11A1)

Aldosterona sintase

Medicamento

Vezes

por dia

Crianças

(mg/m2/dia)

Adulto

(mg/dia)

Glicocorticóide Faixa

Hidrocortisona 3 10-15 15-20

Prednisona 2 4-6 5-7,5

Prednisolona 2 2-4 4-6

Dexametazona 1 0,25-0,375 0,25-0,5

Mineralocorticóide

Fludrocortisona

1

(100mg/m2/dia)

Dose total

0.05-0,3

0,05-0,2

Tratamento das formas clássicas

CORTEF (Hydrocortisone)

Tablets are available in 3 strengths:

5 mg, 10 mg, or 20 mg

Monitorar Tratamento

Controle Clínico e laboratorial

Crianças

Intervalo de tempo em

acordo com a Idade

0-6 meses 4-6 semanas

6-24meses 2 – 6 meses

> 24 meses 3 – 6 meses

Clínico

• Velocidade de Crescimento

• Peso

• Caracteres sexuais secundários

Exames Complementares • 17OHProgesterona

• Androstenediona

• Testosterona

• Sódio e Potássio

• Atividade de renina

• Avaliar 2 horas após a medicação

• Idade óssea

Cuidados na Fase Transição

• Anatomia da genitália

• Função gonadal

• Massa Óssea

• Aconselhamento genético

• Aderência ao tratamento

• Massas testiculares

• Espermatogênese

• Aconselhamento genético

Mudança para glicocorticóide de longa duração

Reavaliar necessidade de mineralocorticóide

Monitorar Tratamento

Controle Clínico e laboratorial

Adolescentes e Adultos

Clínico

Dosagens Hormonais – 6/6 meses

• FSH

• LH

• Testosterona

• Androstenediona

• 17OHProgesterona

Peso

Acne

Hirsutismo

Virilização

Regularidade Menstrual

Peso

Acne

Massas Testiculares

Densidade Mineral

Óssea

Exames Complementares

Espermograma

USG ou RM testículo

Cuidados Gerais Cartão de identificação

Medicamentos e dose habitual de tratamento

25mg

KIT Prevenção Sucinato de Hidrocortisona

50mg 100mg

Lactente criança adulto

HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO

Carta de emergência

........................................................................................... é portador(a) de Hiperplasia Supra renal

congênita.

Faz uso de Hidrocortisona ....... mg – ......... comprimido às 8 e 20 horas, diariamente.

Em caso de estresses clínicos (infecções) ou cirúrgicos, poderá apresentar insuficiência supra renal

aguda (crise de perda de sal).

Na vigência de infecções e necessidade de procedimentos cirúrgicos, para prevenção de insuficiência

supra renal aguda, deverá ser

triplicada a dose de hidrocortisona e se necessário ( jejum ou vômitos) passar para via intramuscular ou

endovenosa.

A crise adrenal é uma condição potencialmente grave e o tratamento deve ser rapidamente instituído

para a reversão do estado de

choque hipovolêmico.

Tratamento:

1.Fase rápida: 20 –50ml/kg (1SG5%:1SF0,9%)

2.Fase de manutenção (100% requerimento básico)

3.Succinato de hidrocortisona sódica em bolus (5 a 10mg/kg) EV seguida de 5 a 10mg/kg acrescentado

no soro de manutenção

para correr nas primeiras 24h. Pode haver necessidade de repetir o bolus inicial a cada 6 ou 8horas.

4.Florinef (9 alfa fluorcortisona) Vo ou via sonda nasogástrica na dose de 100 a 200mcg/dia em dose

única.

Em caso de dúvidas ou crise de perda de sal entrar em contato imediatamente com sobreaviso da

endocrinologia pediátrica deste

hospital ( Fone: 48 3251 9000).

Florianópolis,

...........................................................................................

Endocrinologista Pediatra

Situações de stress, infecções e cirurgia

• Dobrar ou triplicar a dose de glicocorticóide em em

caso de doenças febris agudas, vômitos, participação

em esportes competitivos, extração dentária e trauma,

retornando-se à dose de rotina assim que o organismo

voltar às condições normais.

• Manter a dose de mineralocorticóide

• Cirurgia: Aumentar a dose na véspera e manter por 24

a 48horas após o evento.

Tratamento da Crise de Perda de Sal Nível 1 – Paciente não está bem mas tolera líquidos

Dose de glicocorticóide dobrada ou triplicada

Nível 2 – Paciente vomitando

Hidrocortisona IM aplicar 25mg ou 50mg ou 100 se lactente,criança ou adulto

Nível 3 – Paciente obnubilado, colapso circulatório ou sem melhora nível 2

• Hidrocortisona IV - 2mg/kg in bolus + 4mg/Kg infusão para 24horas

• Hipovolemia Em caso de choque, Ringer 10 a 20mL/kg/h

• Fase rápida - soro fisiológico: IV 20 a 50mL/Kg (1 SG5%:1 SF0,9%)

• Hipoglicemia Soro glicosado a 10% IV 2mL/kg in bolus, manter

8mg/kg/min.

• Hiponatremia Na+ desejado = 125mEq

(Na+ desejado – Na+ encontrado) x peso x 0,6.

P.C. Hindmarsh / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 193–208

Procurar Emergência Médica

Tratamento

Forma Não Clássica Glicocorticóide

Indicada em pacientes sintomáticos Idade óssea avançada e previsão de estatura comprometida

Hirsutismo

Acne grave

Irregularidade menstrual

Infertilidade

Massas testiculares

Resposta ao tratamento (JCEM 2006;9(11):4205-4214)

3 meses: normalização da menstruação e melhora da acne

30 meses: melhora do hirsutismo

Tratamento


Cuidados

• Deve ser iniciada baseada em dados clínicos e não

dosagens hormonais

• Observar capacidade de responder com cortisol em caso

de stress. Deixar tratamento SOS

• Balancear os riscos de supressão adrenal com benefícios

do tratamento

• Tratamentos alternativos com antiandrogênicos

• No sexo masculino acompanhar a presença de restos

adrenais nos testículos

Witchel SF. Curr Opin ; 2012

TRATAMENTO PRÉ NATAL

Feito a partir de caso índice (Defeitos da CYP21A2 e CYP11B1)

• Dexametazona atravessa a placenta e não é inibida pela

11b-hidroxisteroide dedrogenase tipo 2 da placenta .

• Dose 20mg/Kg de peso pré gestação/dia – 3 doses/dia

máximo 1,5mg/dia

• Complicações Obesidade, Hipertensão, Cushing

William´s Textobook, 2011

Diferenciação Sexual

Tratamento Pré Natal menos invasivo

• DNA fetal na circulação materna

• Identificação da sequência do SRY

no sangue materno a partir da 6a

semana.

Dennis Lo et al. in 1997

New MI. J Clin Endocrinol Metab, November 2006

Outras considerações sobre o tratamento

• Formas Hipertensivas Espironolactona, ou

bloqueadores de canal de cálcio ou amiloride.

• Puberdade Precoce Associar Análogo de GnRH

• Previsão de Estatura Final ruim Associar GH/Inibidores

da aromatase

• Mulher adultaAntiandrogênicos e Anticonceptivos orais

• Homens com a forma não clássica não necessitam

tratamento Monitorar restos adrenais

• Casos de difícil controle Adrenalectomia

J Clin Endocrinol Metab 96: 1710–1717, 2011

Tratamento Adjuvante

GH com Análogo de GnRH ou não

Desfechos da Forma Clássica Criança

• Mal controlados Puberdade Atrasada

Precoce

Vida Adulta

• Baixa Estatura

• 1.1 to -1.5 SD abaixo do alvo, cerca de 10cm a menos.

• Acne

• Mulheres Orientação sexual disforia de gênero Alopecia androgênica, Hirsutismo, Amenorréia, Infertilidade

Homens Restos adrenais nos testículos Infertilidade

Cuidados na Hiperplasia Adrenal Congênita

www.thelancet.com Vol 365 June 18, 2005

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Hiperplasia Adrenal Congenita - Home SBEM-RJ - … Adrenal Congênita Conceito •É uma doença autossômica recessiva na qual ocorre uma deficiência enzimática na cascata da