Raul MessiasServio de UrologiaHospital das ClnicasUFG

HPB microscpica

HPB macroscpica

HPB clnicaHiperplasia Prosttica Benigna

Hiperplasia Prosttica Benigna

HPB macroscpica60 anos 20%80 anos 43%

HPB clnica40 anos 13-20%60 anos 28-60%Hiperplasia Prosttica BenignaLytton B, J Urol, 1968Garraway WM, Lancet, 1991 Norman RW, Br J Urol, 1994

Fatores de riscoForte evidncia cientficaIdadeStatus hormonal

Baixos nveis de evidnciaHipertensoObesidadeFumolcoolVasectomiaHiperplasia Prosttica Benigna

Hiperplasia Prosttica Benigna

Hiperplasia Prosttica Benigna

Hiperplasia Prosttica Benigna

Hiperplasia Prosttica Benigna

Hiperplasia Prosttica Benigna

Hiperplasia Prosttica Benigna1A

Hiperplasia Prosttica BenignaCampbells Urology 9th Edition

Hiperplasia Prosttica Benigna

Hiperplasia Prosttica BenignaJacobsen SJ, J Urol, 1997

Hiperplasia Prosttica BenignaRoehrborn CG, Urology, 1999

Histria ClnicaSintomas irritativosDisriaPolaciriaUrgncia miccionalNoctriaSintomas obstrutivosDiminuio do jato urinrioJato intermitenteGotejamento ps-miccionalSensao de esvaziamento vesical incompletoHiperplasia Prosttica Benigna

Exame Retal da Prstata

Recomendado para todos os pacientes

Diagnstico diferencial

Estimar volume da prstataNecessita treinamento adequadoMenor acurcia que US transretalSubestima volume em prstatas > 30 ml

Hiperplasia Prosttica BenignaRoehrborn CG, Urology, 1998

Escore de sintomas (I-PSS)Escore padro para avaliao dos sintomas

Avalia mudana na gravidade dos sintomas no acompanhamento clnico e aps cirurgia

Baixa correlao com pico de fluxo urinrio, resduo ps-miccional, volume da prstata e estudos presso/fluxoHiperplasia Prosttica BenignaVesely S, Scand J Urol Nephrol, 2003

Escore de sintomas (I-PSS)Resultado finalSintomas leves: 0-7Sintomas moderados: 8-19Sintomas graves: 20-35

Diviso pode ser til para indicar tratamento expectante, medicamentoso ou cirrgicoHiperplasia Prosttica BenignaRoehrborn CG, Eur Urol, 2002

PSAtil para diagnstico diferencial e para estimar volume prosttico

Crescimento do PSA de 0,30 ng/ml para cada grama de tecido prosttico

PSA elevado pode predizer evoluo clnica desfavorvel e reteno urinriaHiperplasia Prosttica BenignaRoehrborn CG, Urology, 2001

Creatinina Srica

HPB Obstruo infravesical Hidronefrose IRC

11% dos pacientes com HPB apresentam IRC

IRC + HPB maior morbimortalidade cirrgicaHiperplasia Prosttica BenignaGerber GS, Urology, 1997

Urinlise

Diagnstico diferencial de LUTS

Recomendado para todos os pacientes Baixo nvel de evidncia (guidelines)

Hiperplasia Prosttica Benigna

Imagem do Trato Urinrio Superior

US o exame de escolha

Recomendado para pacientes com:Histria ou presena de ITUHistria de nefrolitaseHistria de cirurgia prvia do trato urinrioHematriaReteno urinria

Hiperplasia Prosttica Benigna

Ultrassonografia de Prstata

Indicado para avaliar o volume da prstata

US transretal apresenta maior acurcia

Necessrio em casos de:Indicao de tratamento cirrgicoOpo de tratamento com finasteridaHiperplasia Prosttica Benigna

Urofluxometria

Obrigatrio antes de interveno cirrgica

Qmax < 10 ml/sMaior chance de obstruo infravesicalMaior chance de melhora clnica aps cirurgia

LUTS e Qmax normalPesquisar diagnsticos diferenciais Hiperplasia Prosttica BenignaMadersbacher S, J Urol, 1996

Resduo ps miccional

Recomendado para todos os pacientes com LUTS na avaliao inicial

Avaliado por ultrassonografia

Valores altos (200-300ml) podem indicar disfuno vesical e predizer pior resposta teraputicaHiperplasia Prosttica BenignaDenisL,1998

Estudo Presso/FluxoAvalia a presena de obstruo infravesical

Aconselhamento pr operatrio e diagnstico diferencial

Indicado antes do tratamento cirrgico em pacientes:< 50 ou > 80 anosResduo ps miccional > 300 mlQmax > 15 ml/sSuspeita de bexiga neurognicaFalha em tratamento cirrgico prvioHiperplasia Prosttica Benigna

Uretrocistoscopia

Achados mais comuns:Aparente obstruo de uretra prosttica e colo vesicalTrabeculao vesicalPseudodivertculos vesicaisClculos vesicais

Baixa relao entre a presena de obstruo aparente e o sucesso do tratamentoHiperplasia Prosttica BenignaMcConnell JD, 1994

Uretrocistoscopia

Exame no recomendado para indicar tratamento

Indicado para pacientes com:Hematria ou suspeita de cncer de bexigaEstenose de uretraRTU prviaHiperplasia Prosttica BenignaCockett ATK, 1993McConnell JD, 1994

Observao vigilante (Watchful Waiting)

Tratamento MedicamentosoFitoterapia bloqueadoresInibidores da 5 redutase

Tratamento cirrgicoHiperplasia Prosttica Benigna

Observao vigilante (Watchful Waiting)

Indicado para pacientes com sintomas leves/moderados sem prejuzo na qualidade de vida

85% dos pacientes se mantm estveis aps 1 ano e 65% aps 5 anosHiperplasia Prosttica BenignaWasson JH, New Engl J Med, 1995Netto NR, Urol, 1999

Observao vigilante (Watchful Waiting)

Medidas para otimizar o tratamento

Reduzir a ingesta hdrica durante a noiteEvitar lcool e cafenaNo urinar prontamente na urgncia miccionalTroca de medicaes que causam sintomas urinriosTratamento da constipaoHiperplasia Prosttica Benigna

Efeitos teraputicos

20-50% de melhora dos sintomas urinrios

20-30% de aumento do fluxo urinrio

Eficcia sustentada ao longo dos anos

Pode ser indicado para todos os pacientes independente do volume prostticoHiperplasia Prosttica Benigna

Reteno urinria aguda

No h consenso sobre a eficcia na preveno do primeiro episdio de reteno urinria

Em pacientes com reteno urinria aguda, -bloqueadores aumentam a chance de retirada do cateter uretral (55 vs 29%)Hiperplasia Prosttica Benigna

1 SeletivosPrazosinaAlfuzosinaIndoraminaHiperplasia Prosttica BenignaNo-seletivosFenoxibenzamina1 Seletivos de longa aoTerazosinaDoxazosinaAlfuzosina SR1 Super-seletivos (1a)Tamsulosina

Terazosina-bloqueador mais estudado da literatura

5 e 10 mg/dia

Efeitos colateraisHipotenso postural (maior que placebo)TonturasAsteniaEdema perifrico

Efeito antihipertensivo em pacientes com HASHiperplasia Prosttica Benigna

Doxazosina4 ensaios clnicos multicntricos, randomizados, controlados e duplo-cego demonstrando a eficcia, segurana e durabilidade.

Meia vida mais longa que terazosina (22 vs 12 horas)

4 ou 8 mg/diaHiperplasia Prosttica Benigna

Tamsulosina

1a > 1b

0,4 e 0,8 mg

Efeitos colateraisAsteniaTonturasRiniteEjaculao retrgradaHiperplasia Prosttica Benigna

Comparao entre os bloqueadores -adrenrgicos

No h diferena entre eficcia entre os seletivos e superseletivos

Diferenas com relao aos efeitos colaterais apresentam baixo nvel de evidnciaHiperplasia Prosttica BenignaDjavan B, Eur Urol, 1998

Principais efeitos:Diminuio do volume da prstata (20-30%)Reduo do I-PSS (15%)Melhora do fluxo urinrio (1,3 1,6 ml/s)Diminuio das taxas de reteno urinria e necessidade de interveno cirrgicaMelhora da hematria associada ao HPB

Efeito mximo aps 6 meses de tratamento

Efeito prolongado comprovado (>10 anos)Hiperplasia Prosttica BenignaVaughan D, Urology, 2002

Benefcio restrito volumes prostticos > 40 ml e PSA > 1,4 ng/ml

Queda do PSA em 50% aps 1 anoNo h prejuzo na deteco do cncer de prstata Efeitos colateraisDiminuio da libido (6,1%)Impotncia sexual (8,1%)Diminuio do volume ejaculado (3,7%)Hiperplasia Prosttica BenignaWessells H, Urology, 2003

FinasteridaAo na 5 redutase tipo 2Inibio de 70% da DHT srica e 90% na prstata

DutasteridaAo na 5 redutase tipo 1 e 2Inibio de 90% da DHT srica

Efeitos teraputicos e colaterais similaresHiperplasia Prosttica BenignaRoehrborn CG, Urology, 2002

Veterans Affairs StudyFinasterida + Terazosina

PREDICTFinasterida + DoxazosinaHiperplasia Prosttica BenignaLepor H, N Engl J Med, 1996Kirby RS,Urology,2003

Hiperplasia Prosttica BenignaLepor H, N Engl J Med, 1996

Hiperplasia Prosttica BenignaLepor H, N Engl J Med, 1996

MTOPS TrialFinasterida + DoxazosinaFollow-up de 4,5 anosBenefcio com terapia combinadaHiperplasia Prosttica BenignaMc Connell JD, J Urol, 2002

Baldwin et al, 2001; SMART Study, 2003:

Em pacientes com terapia combinada e prstatas de volume aumentado, a retirada do bloqueador -adrenrgico aps 9 a 12 meses de tratamento no acarreta deteriorizao dos sintomasHiperplasia Prosttica BenignaBaldwin KC, Urology, 2001Barkin J, Eur Urol, 2003

Pygeum AfricanumSerenoa Repens

Mecanismo de ao desconhecido

Meta-anlises demonstrando efeitos teraputicos similares aos bloqueadores -adrenrgicos e inibidores da 5 redutase

Necessrios ensaios clnicos randomizados e controlados para confirmar eficciaHiperplasia Prosttica BenignaDebruyne F, Eur Urol, 2002