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VI Diretriz Brasileira de Hipertensão
HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTÊMICA
Acadêmicos Sexto ano
Medicina Uniderp 2014
Profª: Elaine Richards
CONCEITO: O QUE É A PRESSÃO ARTERIAL?
PA = DÉBITO CARDÍACO (VS x FC) x RESISTÊNCIA PERIFÉRICA
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
QUEM PODE INTERFERIR NA PA?
INTRODUÇÃO
É uma doença crônica... não transmissível... de natureza
multifatorial, assintomática... (na grande maioria dos casos)...
que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos sistemas
vasodilatadores e vasoconstritores,... levando a um aumento da
tensão sanguínea nos vasos,... capaz de comprometer a
irrigação tecidual... e provocar danos aos órgãos por eles
irrigados.”
CONTROLE/ TRIAGEM/ TRATAMENTO/ LESÃO EM
ORGÃOS ALVO/ PREVENÇÃO
CONCEITO
• Principal fator de risco modificável, apresenta entretanto altas prevalências e baixo controle;
• A DCV aumenta progressivamente com elevação da PA a partir de 115/75mmHg de forma
linear, contínua e independente;
• COMO PODE SER MODIFICADO?
• Fatores de risco:
► IDADE: Forma direta e linear, corte importante a partir dos 65 anos.
► GÊNERO/ETNIA: Homens x mulheres; Brancos x Não-brancos; Miscigenação.
► EXCESSO DE PESO E OBESIDADE
► INGESTÃO DE SAL
► INGESTÃO DE ÁLCOOL
► SEDENTARISMO
► FATORES SOCIOECONÔMICOS
► GENÉTICA
INTRODUÇÃO
• Diagnosticada por: níveis elevados e sustentados da PA;
• MEDIDA DA PA:
Aferir em toda avaliação, por qualquer especialidade, em crianças, após os
três anos de idade, pelo menos anualmente.
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
Medida da PA no consultório:
PRIMEIRA CONSULTA – Braços direito e esquerdo (considerar maior
medida);
CONSULTAS SUBSEQUENTES – Devem ser realizadas ao menos três
medidas.
POSIÇÃO ADEQUADA = SENTADA
Medidas nas posições ortostática e supina: TODOS, na primeira avaliação;
IDOSOS, DIABÉTICOS, PORT. DISAUTONOMIAS; ALCOOLISTAS, EM
USO DE MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA, em todas as avaliações.
Outras formas:
AMPA, MRPA, MAPA.
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
ANAMNESE
• Tratamento prévio e duração do mesmo;
• Fatores de risco;
• Indícios de HAS secundária;
• Indícios de LOA;
• Aspectos econômicos e hábitos de vida;
• Consumo pregresso ou atual de medicamentos.
EXAME FÍSICO
• Medida da PA e Frequência cardíaca;
• Avaliação de obesidade visceral;
• Buscar LOA;
• Buscar sinais sugestivos de HAS secundária;
AVALIAÇÃO CLÍNICA E
LABORATORIAL
EXAME FÍSICO:
• Medidas do peso e altura para cálculo do IMC
• Fácies
• Pescoço
• Palpar tireoide
• Fundo de olho (HAS 3, DM, ou LOA)
• Estase venosa
• Palpação e ausculta das carótidas.
• Exame do Precórdio
• Ictus, 3ª e 4ª bulhas, Hiperfonese de B2 e sopros
AVALIAÇÃO CLÍNICA E
LABORATORIAL
AVALIAÇÃO LABORATORIAL BÁSICA:
• Como é básica, a mesma é indicada para TODOS os pacientes hipertensos, elementos indicativos de DCV, pacientes com 2 ou mais fatores de risco, ou acima de 40 anos de idade com DM;
• Tem como objetivo buscar lesões clínicas ou subclínicas de órgãos alvo, além de obter melhor estratificação do risco cardiovascular.
• EXAMES:
• Urina I;
• Potássio plasmático;
• Cr plasmática e estimativa de Clearnce de creatinina;
• Glicemia de jejum;
• Perfil lipídico (CT, LDL, HDL, TG);
• Ácido úrico plasmático;
• ECG convencional.
AVALIAÇÃO CLÍNICA E
LABORATORIAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA E
LABORATORIAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA E
LABORATORIAL
4. Glicemia
5. Colesterol Total
6. ECG de repouso
4. Proteinúria de 24 horas
5. Hematócrito e hemoglobina
6. Cálcio
7. TSH
BÁSICA
1. Exame de urina: bioquímica e sedimento
2. Creatinina
3. Potássio
Complementar – CARDIOVASCULAR
1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA)
2. Ecocardiograma
3. Radiografia de tórax
4. Teste de esforço (paciente com risco
coronariano)
Complementar – BIOQUÍMICA
1. HDL-C (sempre que o Colesterol Total e a
glicemia estiverem elevados)
2. Triglicérides
3. Ácido úrico
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
CARDIOVASCULAR GLOBAL
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
CARDIOVASCULAR GLOBAL
• Deve ser baseada na presença de fatores de risco, LOA, DCV estabelecida
e não apenas no nível da PA.
• UTILIZAR ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO GLOBAL.
DECISÃO TERAPÊUTICA E METAS
MEV
Normal/ Limítrofe,
SEM: DM, ICC, IR
Hipertensão Leve
SEM LOA
MEV +
Medicamentos
Hipertensão leve com
múltiplos fat. de risco
HAS moderada a
grave
METAS ESPECIAIS
• HAS Isolada – Meta dependerá do risco cardiovascular: Sem fat. de risco adicional: 140mmHg e com risco cardiovascular alto ou muito alto: 130mmHg.
• Hipertrofia Ventricular Esquerda – Obter controle rigoroso da PA sistólica: 130mmHg;
• Síndrome Metabólica: Abordagem de acordo com risco cardiovascular;
• Diabéticos: Meta de 130/80mmHg, sendo que: PA entre 130-139 e 80-89 pode-se tentar MEV por 3 meses, nos demais iniciar medicamentos imediatamente;
• DAP: Como é considerada LOA, o paciente possui desta forma alto risco cardiovascular, devendo assim seguir tal meta.
DECISÃO TERAPÊUTICA E METAS
ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL • Redução do peso corpóreo
• Redução da ingestão de sódio
• Maior ingestão de alimentos ricos em K+
• Redução consumo bebidas alcoólicas
• Exercícios físicos isotônicos regulares
• Abolir o tabagismo
• Diminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas
TRATAMENTO NÃO
MEDICAMENTOSO
PRINCÍPIOS GERAIS
• Eficaz por via oral
• Ser bem tolerado
• Se possível tomada única diária
• Iniciar-se com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica
• Quanto maior a dose, maiores as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis
• Mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamento de outra classe, salvo em situações especiais
• Esclarecer ao paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticos
• Considerar suas condições socioeconômicas
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Tiazídicos:
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Dose:
12,5 – 25 mg (1 x dia )
Ação:
Depleção de volume
Reduzir RVP
Efeitos Indesejáveis
Aumento dos Triglicerídeos
Intolerância a glicose
Disfunção sexual
Hiperuricemia
Hipopotassemia
DIURÉTICOS
TRATAMENTO
Ação Central
Alfametildopa
250 – 1500 mg / dia
Clonidina
0,1 – 0,6 mg / dia
Tomadas diárias: 2
Mecanismo de ação
Atuam nos receptores pré-
sinápticos do SNC, reduzindo a
descarga simpática.
Efeitos
Indesejáveis
Sedação, boca seca, fadiga,
sonolência, hipotensão
ortostática, impotência,
disfunção hepática,
anemia hemolítica e
hipertensão rebote.
INIBIDORES
ADRENÉRGICOS
TRATAMENTO INIBIDORES
ADRENÉRGICOS
Betabloqueadores
Propranolol
40 – 240 mg / 2 à 3 x dia
Atenolol
25 – 100 mg / 2 x ao dia
Ação
Diminuição das catecolaminas
Reduz a secreção de renina
Diminuição da RVP
Efeitos
indesejáveis
Broncoespasmo
Bradicardia
Pesadelos
Disfunção sexual
Depressão miocárdica
Depressão psíquica
TRATAMENTO ANTAGONISTAS
CANAIS DE CÁLCIO
Anlodipina
2,5 – 10 mg /1 x aodia
Ação:
Redução da RVP por
diminuição da
concentração de Ca++
nas células musculares
lisas vasculares
Efeitos
Indesejáveis
Cefaléia
Tontura
Rubor facial
Edema periférico
Hipertrofia
gengival
TRATAMENTO
Captopril
25 – 150 mg
2 a 3 vezes ao dia
Enalapril
5 – 40 mg
1 a 2 x ao dia
Ação:
Inibe a enzima conversora, bloqueando a transformação
de Angiotensina I em II. Aumenta a produção de
bradicinina
Efeitos Indesejáveis
Tosse seca
Alterações do paladar
Edema angioneurótico
INIBIDOES DA
ECA
TRATAMENTO
ANTAGOSNISTAS
RECEPTOR AGT II
Losartan
50 – 100 mg ( 1 x dia)
Valsartan
80 – 160 mg ( 1 x dia )
Ação:
Antagonizam a ação da angiotensina II,
bloqueando especificamente os
seus receptores.
Efeitos Indesejáveis
Tontura
Reação cutânea- “rash”
TRATAMENTO
Diretor de uma multinacional, 42 anos, por recomendação expressa da própria
empresa procura consulta médica para fazer um “check-up”. Refere jornada
diária de 20 horas diárias, inclusive aos fins de semana. Como distração,
pratica golfe quinzenalmente. Relata que um de seus colegas do clube, que é
ortopedista, por diversas vezes aferiu sua PA, informando-o sobre as medidas,
que persistiam sempre dentro da faixa da normalidade. Como o hábito
alimentar, o executivo evita frituras e bebida alcoólica, embora seja um
declarado fã de culinária italiana. Nega tabagismo e utilização de drogas
ilícitas. Pai falecido de IAM aos 88 anos. Ao exame físico mostra-se ansioso,
eupneico, FC: 88, média da PA: 150/94mmHg (MSE sentado). Circunferência
abdominal: 90cm; Peso: 70Kg; altura: 1,60; ACV e AR sem alterações.
Abdome flácido, dificuldade na palpação de pulsos pediosos bilateralmente.
Exames complementares: ECG: ritmo sinusal, bloqueio de ramo direito de
primeiro grau. Glicemia de jejum 118mg/dl, ureia: 30mg/dl; Cr: 1,1mg/dl;
CT: 192mg/dl, HDL: 42mg/dl, triglicérides: 250mg/dl.
CASO CLÍNICO
Diretor de uma multinacional, 42 anos, por recomendação expressa da própria
empresa procura consulta médica para fazer um “check-up”. Refere jornada
diária de 20 horas diárias, inclusive aos fins de semana. Como distração,
pratica golfe quinzenalmente. Relata que um de seus colegas do clube, que é
ortopedista, por diversas vezes aferiu sua PA, informando-o sobre as medidas,
que persistiam sempre dentro da faixa da normalidade. Como o hábito
alimentar, o executivo evita frituras e bebida alcoólica, embora seja um
declarado fã de culinária italiana. Nega tabagismo e utilização de drogas
ilícitas. Pai falecido de IAM aos 88 anos. Ao exame físico mostra-se ansioso,
eupneico, FC: 88, média da PA: 150/94mmHg (MSE sentado). Circunferência
abdominal: 90cm; Peso: 70Kg; altura: 1,60; ACV e AR sem alterações.
Abdome flácido, dificuldade na palpação de pulsos pediosos bilateralmente.
Exames complementares: ECG: ritmo sinusal, bloqueio de ramo direito de
primeiro grau. Glicemia de jejum 118mg/dl, ureia: 30mg/dl; Cr: 1,1mg/dl;
CT: 192mg/dl, HDL: 42mg/dl, triglicérides: 250mg/dl.
CASO CLÍNICO
• Este paciente é hipertenso?
• Como confirmar/descartar o diagnóstico?
• Quais são as comorbidades desse paciente?
• E as lesões em órgãos-alvo?
• Ele possui condições clínicas associadas?
• Defina a PA alvo para este paciente.
• Qual é a melhor conduta inicial para ele? Porque?
CASO CLÍNICO
1. Junqueira, L.C. & Carneiro, J. Histologia Básica. 10 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004.
2. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.Arq Bras Cardiol 2010; 95(1
supl.1):
3. GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio
de Janeiro, Elsevier Ed., 2006.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS