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HIPERTENSÃO PORTAL. Anatomia Anatomia e Fisiologia

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  • HIPERTENSO PORTAL

  • Anatomia

  • Anatomia e Fisiologia

  • Anatomia e Fisiologia

    FSH: 1500 ml/min 25% DCVeia porta: 2/3 do FHTFluxo venoso regulao indiretaFluxo arterial - regulao direta

  • HIPERTENSO PORTAAumento do gradiente de presso entre a veia porta e a veia cava inferior superior a 6 mm Hg de presso superior a 6 mm de Hg

  • FisiopatologiaPresso = Fluxo x ResistnciaEtiologia de mais de 90% dos casosResistncia = 8nLr4n =viscosidadeL = comprimento= 3,14r = raioDimetro do vaso o fator mais importante na hipertenso porta

  • HIPERTENSO PORTAHipertenso portaCirculao colateralVasodilatao esplncnica resistncia Fluxo portaHipertenso porta

  • Colaterais

  • CLASSIFICAOHIPERTENSO PORTA

    PR - HEPTICAEixo esplenoportal Fluxo portalMistaTromboseCompresso extrinsecaHipoplasia congnitaFstula arteriovenosaEsplenomegalia tropicalMastocitoseLinfoma no HodkingLeucemiaEnfermidade mieloproliferativa

  • HIPERTENSO PORTACLASSIFICAO

    HEPTICAPr-sinusoidalSinusoidalPs-sinusoidalEsquistossomoseCirrose biliar primriaHepatite crnicaFibrose heptia congnitaH.P. idiopticaGranulomasToxinas arsnico cobreCirrose alcolicaHepatite alcolicaIntoxicao por vitamina AEnfermidade veno oclusivaEsclerose de veia centro lobular (alcool)

  • HIPERTENSO PORTACLASSIFICAO

    PS HEPTICASCardacasV. hepticasV. Cava inferiorPericardite constrictivaI. C. direitaEstenose mitralInsuficincia tricuspdeSindrome de Budd - ChiariTromboseMembranas

  • Hipertenso Porta

    DIAGNSTICO

  • Hipertenso PortaQUADRO CLNICO - perda ponderal, mal-estar, fraqueza - alcoolismo, hepatite, doena biliar complicada, - telangiectasias, ginecomastia, ictercia, ascite, bordo heptico firme e irregular, veias dilatadas na parede abdominal, estado mental diminudo, asterixe.... - HDA por varizes Complicao ameaadora

  • Hipertenso PortaTESTES LABORATORIAIS - anemia, leucopenia e trombocitopenia - TAP prolongado - hipoalbuminemia, ALT e AST, Fosfatase alcalina e gamaGT, bilirrubinas, hipoNa, hipoK, alcalose metablica - sorologias para hepatite B e C - Alfa- fetoprotena

  • CLASSIFICAO DE CHILD-PHUGCHILD A 5 a 6 CHILD B 7 a 9 CHILD C 10 a 15HIPERTENSO PORTA

    1 PONTO2 PONTOS3 PONTOSASCITEAusenteLeve/moderadaIntensaENCEFALOPATIAAusenteGraus I e IIGraus III e IVALBUMINA> 3,5 g/l3 a 3,5 g/l< 3 g/lBILIRRUBINAS< 2 g/l2 a 3 g/l> 3 g/lTAP seg>controle< 4 seg4 a 6 seg> 6 seg

  • Hipertenso PortaAVALIAO HEMODINMICA - Mtodos no invasivos USG com Doppler Angiografia TC RNM EDA

  • Hipertenso PortaAVALIAO HEMODINMICA - Mtodos invasivos Cateterismo tronco celaco Esplenoportografia Cateterismo veia umbelical Portografia trans-heptica Cateterismo transjugular

  • Hipertenso Portal ASCITE

  • ASCITE

  • ASCITE: Grau 1: detectada apenas por ecografia

    Grau 2: abdome de batrquio (dilatao dos flancos, com o doente em decbito dorsal) e sinal da macicez varivel, ao exame fsico

    Grau 3: diretamente visvel, confirmada pelo sinal da onda asctica

  • TeoriasOverflow = superabundncia (reteno renal inadequada)Doena heptica reteno primria de gua e sdio expanso do volume vascular ascite

    Underfilling = enchimento incompleto (diminuio do volumecirculante efectivo)HT Portal sada de fluidos para o peritoneo ascite diminuio do volume intravascular reteno secundria (compensatria) de gua e sdio

    Vasodilatao arterial perifria dilatao vascular pelo xido ntrico diminuio do volume plasmtico reteno de gua e sdio ascite

  • ASCITEPatogneseAumento da presso hidrosttica (Hipertenso Portal)

    Diminuio da presso osmtica coloidal

    Sada de fluidos para a cavidade peritoneal

    Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais

  • Necrose

    Regenerao

    Fibrose (cicatrizao)

    Ndulos rodeados por septos

    Distoro arquitectura vascular

    Obstruo venosa

    Hipertenso Portal

    Libertao xido Ntrico

    Vasodilatao

    Estado fisiolgico compatvel com depleo volume intravascular apesar expanso volume total

    AsciteHipoalbuminemia

  • Obstruo do efluxo heptico

    Presso Ps-sinusoidal

    Dilatao e Presso sinusoidal

    Necrose do hepatcitoDano heptico progressivo filtrao nos sinusoides formao de linfaAsciteExtenso do atingimento venosoGrau de dano heptico

  • Paracentese abdominal

    Imaginologia

    Radiografia abdominal simplesEcografia abdominalTAC

    Laparoscopia

    Meios complementares de diagnstico

  • Lquido asctico:

    Aspecto macroscpico

    Contedo proteico

    Contagem total e diferencial de clulas

    Colorao Gram e para bacilos lcool-cido resistentes

    Cultura

    Exame citolgico

    Paracentese abdominal

  • Aspecto macroscpico

    Cor de palha, tinto de bile, transparente Cirrose

    Turvo Infeco

    Sanguinolento Paracentese traumtica Ascite maligna

    Leitoso Ascite quilosa

    Castanho Perfurao de lcera duodenal Ruptura da vescula biliarParacentese abdominal

  • Contedo proteico:

    Albumina:SAAG (gradiente de albumina soro-ascite)Correlao direta com a presso portal

    Alto gradiente valor igual ou superior a 1,1g/dL Hipertenso Portal

    Baixo gradiente valor inferior a 1,1g/dL Sem Hipertenso PortalParacentese abdominal

  • Paracentese abdominal

    Alto gradiente (1,1g/dL)Baixo gradiente (

  • TratamentoA ascite no apenas um problema cosmtico!Sobrevivncia mdia de 2 anos desde o estabecimento da asciteA sobrevivncia depende pricipalmente da funo hepticaPeritonite bacteriana espontnea em ~ 25%O baixo dbito urinrio de Na+ correlaciona-se com alta mortalidade

  • TratamentoDiurticos

    Paracentese + albumina

    Shunt de LeVeen (shunt peritoneo-jugular)

    TIPS (shunt portossistemico intra-heptico transjugular)

    Shunt portocava

    Transplante heptico

  • Hipertenso Portal

    SANGRAMENTO

  • Hipertenso Porta - SANGRAMENTO90% causados pela HP10% por Mallory-Weiss, lceras gstricas/duodenaisVarizes esofagianas 80%Varizes gstricas 20% (trombose de veia esplnica)EDA

  • Hipertenso Portal

    Varireis preditivas de sangramento: Classificao de Child-pugh Tamanho das varizes Adelgaamento da parede

  • HIPERTENSO PORTAL TRATAMENTO

  • TERAPUTICAClnicaEndoscpicaRadiolgica (Intervencionista)Cirrgica

    Efetiva: TRANSPLANTE HEPTICO

  • HIPERTENSO PORTA

  • HIPERTENSO PORTA

  • HIPERTENSO PORTA

  • HIPERTENSO PORTALAbordagem ClnicaFarmacoterapiaVasopressinaOctreotideNitratos-bloqueadores Sangramento (63 x 42%)Mortalidade (27 x 20%)DiurticosARA II, IECA

  • BALO DE SENGSTAKEN - BLAKEMOREHIPERTENSO PORTATamponamento

  • Abordagem endoscpicaCrafoord & Frenckner, 1939Johnston & Rodgers, 1973

    Varizes esofageanasDiagnsticoLigadura (superior?)Escleroterapia

    Varizes gstricasDiagnsticoTratamento??

  • Ligadura elstica

  • ESCLEROTERAPIA

  • Abordagem radiolgica intervencionistaTIPSAlternativano-cirrgica8-10 mmGradiente porta< 12 mmHg = sucessoColapinto, 1983

  • HIPERTENSO PORTATRATAMENTO CIRURGICOCirurgias de desconexo

    Cirurgias de derivao

  • Abordagem CirrgicaNickolai Eck, 1877Shunt porto-cava em 8 cesMonsieur Vidal, 1903Primeiro shunt porto-cava no ser humanoWhipple, 194510 shunts sucessivosWarren, 1967Shunt esplenorrenal distalStarzl, 1967Primeiro transplante heptico bem sucedido

  • Abordagem cirrgicaDescompresso do sistema porta para sistema de baixa presso (cava)DesvantagensEncefalopatiaInsuficincia hepticaPiora da asciteTiposNo-seletivosSeletivosParciais

  • Shunts no-seletivosPorto-cavaTrmino-lateral (Eck)Ltero-lateral (Rosenstein)Interposio no calibradaPorto-cavaMeso-cava (Bogoraz)Meso-renalEsplenorrenal central (Linton, 1945)

  • Cirurgia de Eck

  • Cirurgia de Rosenstein

  • Shunt porto-cava ltero-lateral

  • Shunt porto-cava ltero-lateral

  • Shunt porto-cava ltero-lateral

  • Shunts seletivosWarren Teixeira, 1967Esplenorrenal distal

    Inokuchi, 1968Interposio venosa gstrica esquerda-cava

  • Shunts seletivos Warren-Teixeira

  • Resultados na cirurgia de WarrenArchives of Surgery, 2003

  • Shunts parciaisPorto-cava calibrada

    Sarfeh & Rypins

  • Shunts parciaisMeso-cava calibrada

  • Cirurgia de desconexo zigo-portalTanner, 1961JTCVS - Sugiura & Futagawa, 1973276 pacientes (A e B)Mortalidade 45% Sangramento 2%Sobrevida 5 anos 83%

  • **Na paracentese diagnstica devem inspeccionar-se o aspecto macroscpico do lquido, determinar o contedo proteico, fazer a contagem total e diferencial de clulas e realizar a colorao de Gram e para bacilos lcool-cido resistentes e a cultura.

    O exame citolgico pode revelar um carcinoma insuspeito.*Um lquido sanguinolento pode dever-se a uma paracentese traumtica ou a uma ascite maligna, e nestes casos a distino pode ser feita porque numa paracentese traumtica, em que h puno inadvertida de um vaso, o sangue coagula, enquanto numa ascite maligna ou em caso de traumatismo abdominal em que h leso visceral ou vascular, o sangue no coagula.

    Se o lquido peritoneal leitoso estamos perante uma ascite quilosa, decorrente da presena de linfa torcica ou intestinal.*Ainda dentro do contedo proteico, deve ser determinada a concentrao de albumina e calculado o SAAG.

    O SAAG calculado medindo a concentrao de albumina do soro e do lquido asctico e subtraindo o valor do lquido asctico ao valor do soro.

    O gradiente de albumina soro-ascite o mtodo mais fivel para categorizar as vrias causas de ascite.

    O gradiente correlaciona-se directamente com a presso portal e distingue a presena ou ausncia de hipertenso portal em cerca de 97% dos casos.

    Se o SAAG igual ou maior que 1,1g/dL, o doente tem hipertenso portal. Um valor inferior a 1,1g/dL indica ausncia de hipertenso portal.*Exemplos de causas de ascite de alto e baixo gradiente.*Ascites is not only a cosmetic problem!

    Median survival 2 years from onset of ascites Survival depends mainly on liver function Spontaneous bacterial peritonitis in ~ 25 %. Low urinary sodium and SBP predict high mortality*O tratamento pode passar pelo uso de diurticos.

    A ascite macia pode ser tratada com por uma ou mais paracenteses de grande porte (p.ex., 5 L) acompanhadas da infuso intravenosa de albumina, para evitar complicaes renais e electrolticas.

    A ascite refractria pode ser tratada com uma Derivao de LeVeen, em que um catter subcutneo transporta o lquido asctico desde a cavidade peritoneal at veia jugular.No entanto, esta tcnica est limitada pela alta taxa de complicaes como infeco, coagulao intravascular disseminada e trombose do shunt, pelo que se tem tornado menos popular.Este tipo de derivao tambm pode ser utilizado para a ascite associada ao cancro. A incidncia de embolizao tumoral baixa.

    TIPS. Reduz a presso portal. Punciona-se a pele e guia-se a agulha para a veia jugular.Sob controlo fluoroscpico guia-se o catter atravs da veia jugular para a veia cava e para a veia heptica dentro do fgado para criar um novo caminho para o fluxo de sangue atravs do fgado, da veia porta para a veia heptica.A operao no pode ser feita em todos os hospitais mas est a tornar-se o tratamento preferido para reduzir a presso portal.

    Quando a ascite grave pode ser considerado um shunt portocava (portocava latero-lateral, esplenorrenal), porque este reduz a presso venosa sinusoidal, bem como a esplncnica. No entanto, a incidncia de encefalopatia ps-operatria grave alta.