HIPERTENSÃO ARTERIAL NA CRIANÇA E

ADOLESCENTE

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Curso de Inverno para Internos

Unidade de Nefrologia Pediátrica

Coordenadora: Margarida Almeida

Serviço de Pediatria Médica

Directora: Celeste Barreto

Departamento de Pediatria

Directora: Maria do Céu Machado

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA

José Eduardo Esteves da Silva

HTA é o maior factor de risco de :

doença cardiovascular, doença renal e acidente vascular cerebral.

HTA essencial, a forma predominante nos adolescentes e adultos

parece ter as suas origens na infância.

É fundamental : uma definição correcta e identificação precoce.

Medição da TA : exame de rotina a partir dos 3 anos de idade.

Crianças de > risco : ( avaliação com < 3 anos )

Medição da TA : exame a Crianças de > risco : (com < 3 anos )

Prematuridade, muito baixo peso, complicações neonatais, cateterismo umbilical.

Doença cardíaca congénita.

Infecções urinárias, hematuria, proteinuria, doença renal e/ou urológica.

História familiar de doença renal congénita.

Transplantação de orgãos sólidos e de medula.

Doença maligna medular.

Drogas com efeitos na TA.

Outras doenças associadas a HTA : neurofibromatose, esclerose tuberosa, aumento pressão intracraneana.

Obesos, deslipidemia.

História familiar de doença cardiovascular

Epidemiologia na idade pediátrica:

Prevalência nos anos 80 era de 2%

Comparação de dados fornecidos pelo NHANES II e NHANES III demonstram uma tendência de aumento de prevalência de HTA.

–Subida concomitante com o aumento do IMC (Muntner P, et al. JAMA 2004;291:2107-13)

–Prevalência de HTA 3%

- Prevalência de pre-HTA 10%

Prevalência de HTA 4.5% em crianças em idade escolar, e até 13.8% em crianças obesas (Sorof JM, et al. Pediatrics 2004;113:475-82)

Métodos de Medição da TA:

a) Auscultatório : esfingnomanómetro recomendado

b) Oscilométrico ( ex : Dynamap )

c) Métodos invasivos : linha arterial

d) Métodos Doppler

Metodologia correcta:

Braçadeira adequada (largura da parte insuflável 40% da circunferência do braço, cobrindo 80-

100% da circunferência do braço, sem cobrir a fossa cubital)

Insuflar e desinssuflar correctamente

Posição da criança , ambiente,...

5º som de Korotkoff vs 4º (valor da diastólica)

Métodos de Medição da TA:

a) Um valor elevado de TA obtido pelo método Oscilométrico

deve ser confirmado pelo método Auscultatório.

b) Dependendo do contexto clínico :

deve ser repetida a medição em diferentes ocasiões.

c) Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial

Definição :

O valor de TA acima do qual constitui um risco para a saúde.

Sindrome associado a um aumento do risco cardiovascular.

Na criança a definição é baseada em dados epidemiológicos.

Curvas de Percentis

1.Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control In Children

(update 1996), com a inclusão de dados antropométricos (comprimento).

2.Tabelas de um Estudo Europeu (6 países) (28.043 crianças) de 1991.

(valores ligeiramente mais altos 6mmHg na sistólica e 3 mmHg para a diastólica )

3.The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in

Children and Adolescents.(2004)

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.

(Pediatrics Vol.114 nº2 August 2004)

Novos dados de “1999-2000 National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES) acrescentados à base de dados da Pressão arterial na criança, e reavaliados.

1. As Tabelas incluem Percentis 50, 90, 95, 99 por género, idade e altura

2. A definição de Hipertensão na criança e adolescente continua a ser

pressão arterial sistólica e/ou diatólica ≥ P 95, em várias medições

3. Definem : “Normal alto”ou Pré hipertensivo se P 90-95

TA rapazes por Idade e Percentil do comprimento

Idade STA, mm Hg DTAmm Hg

Percentile of Heightntil do comprimento Percentil do comprimento

5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th

1 50th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39

90th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54

95th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58

99th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66

2 50th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44

90th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59

95th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63

99th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71

3 50th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48

90th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63

95th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67

99th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75

4 50th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52

90th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67

95th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71

99th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79

5 50th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55

90th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70

95th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74

99th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82

10 50th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63

90th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78

95th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82

99th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90

11 50th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63

90th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78

95th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82

Definição :

1. TA normal : valores médios da sistólica e diastólica < P 90

para a idade, sexo e altura.

2. HTA Normal Alto (borderline) : Pré hipertensão

valores médios da sistólica e diastólica entre o P 90 – P 95

para a idade, sexo e altura.

Pré hipertensão ≥ 120/80 mmHg (JNC7)

3. HTA - valores médios da sistólica e diastólica > P 95 ,

para a idade, sexo e altura, em 3 determinações , em diferentes ocasiões.

( HTA ? : dependendo do contexto clínico )

4. HTA da Bata Branca : TA > P 95 em ambiente clínico , e TA < P 90 fora deste.

Definição:

Hipertensão grave: TA > P 99 , é mais importante a clínica que o valor absoluto

1-Emergência hipertensiva: necessita de tratamento imediato para evitar

complicações com risco de vida.

Hipertensão maligna, ou hipertensão acelerada c/

Hemorragia retiniana, exsudado, papiledema, encefalopatia

Insuficiência cardíaca, lesão renal

2-Urgência hipertensiva : TA muito elevada, mas que permite uma redução

mais gradual.

Classificação: (4º Report )

a) Pré- hipertenso : P90 - < 95 ; 120/80 mmHg

b) HTA Estadio 1 : P 95 - 99 + 5 mmHg

c) HTA Estadio 2 : > P 99 + 5 mmHg

Distinguir entre duas situações clínicas :

HTA muito elevada, crianças mais jovens,

de causa secundária, e com grande morbilidade e mortalidade

TA ligeiramente elevada (>P95), nos adolescentes

HTA essencial, risco cardiovascular a medio/longo prazo

Clínica:

a) Grande variabilidade individual.

b) Há uma má correlação entre o valor absoluto da TA e o início das

complicações.

c) O grau de sequela de HTA não tratada depende da intensidade, duração,

mas pode :

1. causar graves complicações como encefalopatia hipertensiva com

valores relativamentes baixos, e/ou

2. ser assintomática em situações com TA muitíssimo elevada.

Clínica :

Hipertensão grave:

1-Envolvimento do SNC, OLHOS, CORAÇÃO, RIM

Retinopatia

Encefalopatia , cefaleias intensas , vómitos, Convulsões, sinais focais, alts da

consciência

Paralesia facial

Alterações visuais (lesão retiniana, nervo optico, hemorragia do vítreo )

Insuficiência cardíaca

Proteinuria, hematuria, retenção azotada.

Anemia hemolítica microangiopática.

Clínica: (continuação)

1) Nos mais jovens:

Insuficiência cardíaca

Dificuldade respiratória

Atraso de crescimento

Vómitos

Irritabilidade

2) Nos mais velhos :

Cefaleias

Náuseas

Vómitos

Polidipsia

Poliuria

Alts visuais

Fadiga

Epistaxis

Irritabilidade

I. Cardíaca

Paralesia facial

Atraso de crescimento

Etiologia : Primária / Essencial

Doença heterogénea, poligénica ( mais de 1 géne / defeitos

genéticos ) associada a factores ambientais.

Genes:

Sistema renina-angiotensina

Mec. de contra-transporte do lítio

Resistência à insulina

Sensibilidade ao Na

Índice de massa corporal,...

Padrão familiar;

pais para filhos , entre gémeos,...

Relação inversa com o peso ao nascer

Raça : negros e asiáticos

Factores Nutricionais :

Ingestão de sal : susceptibilidade genética

de potássio, cálcio,Mg…,

alguns estudos epidemiológicos, de factores nutricionais e TA

HTA Primária :

É identificada nas crianças e adolescentes.

Não é apenas um factor de risco de HTA no adulto jovem .

A HTA e o pré-hipertenso são actualmente um problema de saúde pública na juventude,

devido ao aumento significativo da prevalência da obesidade e à forte relação do

excesso de peso com a >TA.

A avaliação da criança hipertensa deve incluir a avaliação de factores de risco adicionais.

Devido à associação da Apneia do sono com excesso de peso e > TA, deve ser avaliado o

padrão de Sono.

HTA Primária :

É frequente história familiar de HTA e/ou dç cardiovascular

É frequente o excesso de peso

Progressivo aumento da prevalência com > do Índice massa corporal (IMC)

~ 30 % das crianças com IMC > P 95

HTA Primária :

Associação com a Obesidade :

a) Resistência á insulina (condição pré-diabética)

b) Sindrome metabólico, com múltiplos riscos de doença cardivascular, e

diabetes mellitus tipo II. ( ~30% das crianças com IMC >P95 )

> Triglicéridos

< HDL - lipoproteinas

Obesidade do tronco é + frequente nas crianças com HTA

Hiperinsulinismo

HTA Primária :

É necessária uma avaliação dos múltiplos factores de risco cardiovasculares :

1. Perfil lipídico

2. Glicemia em jejum.

3. Hemoglobina glicosilada, prova de tolerância á glucose (se história familiar de

diabetes mellitus tipo II ).

( eventualmente ácido úrico, homocisteina, lipoproteinas)

HTA Primária :

Padrão do sono :

1. Nos adultos as alterações do Sono estão associadas com: HTA, doença coronária, insuficiência cardíaca e AVC .

2. Cerca de 15% das crianças ressonam e 1 – 3% tem alterações respiratórias durante o sono.

HTA secundária

Etiologia :

60 -70% Dç renal (nefropatia de refluxo, uropatia obstrutiva,...)

10% Dç renovascular (estenose art renal, displasia fibromuscular)

25% outras causas

Coartação da aorta (2 %)

Endócrinas: Feocromocitoma (0.5-2%), Hipertiroidismo

Sind. Cunshing,, hiperplasia suprarenal congénita,

excesso de mineralocorticoides (Sind Conn)

Hiperaldosteronismo

Excesso aparente de mineralocorticoides...

Sindrome de Marfan

Tumores renais : Wilms, reninomas, hemangiopericitomas, hamartomas

Modo de Actuação se valor da TA elevado

1-Confirmar que está realmente elevada

a- Repetir a medição

b- Excluir erros na determinação

c- Método consistente

d-Interpretação correcta

2- Excluir elevações da TA reactivas

a - Emocionais, dor, altura do dia,...

b - > tonus simpático (hipovolemia, insuficiência cardíaca ,..)

c - Doença cerebrovascular

3-Reconhecer aumentos transitórios da TA

a- Doença renal aguda

b- Sind. Guillain-Barré, envenenamento por chumbo

hipercalcemia, disautonomia familiar, medicamentos, drogas

Excesso de admnistração de fluidos, sódio,...

Esta situação necessita de tratamento da HTA

Modo de Actuação se valor da TA elevado

- Abordagem da criança hipertensa

a- Lesão de orgão alvo ?

Rim, retina, coração, cérebro

b- Grau de HTA e qual o risco de complicações ?

Modo de Actuação se valor da TA elevado

4-Abordagem da criança hipertensa

Dois grupos clínicos :

1: HTA marcada, com envolvimento precoce dos orgãos alvo,

habitualmente

crianças com HTA secundária

2: HTA moderada, com envolvimento dos orgãos alvo tardia

(por vezes adultos), habitualmente HTA essencial

Lesão de orgão alvo ?

Crescimento UrinaII, microalbuminuria Ionograma, Ca/P, PTH Hemograma

Doença renal

RX torax

ECOcardiograma

ECG

Fundoscopia Lesão da retina/ cerebral

Hipertrofia ventricular esquerda

4-Abordagem da criança hipertensa

Modo de Actuação se valor da TA elevado

Factores de risco cardiovascular

Glicemia

Perfil lipídico

História familiar/pessoal

Obesidade

Resistência à insulina

Hiperinsulinismo

Diabetes mellitus

Hipercolesterolemia

< HDL, > LDL

Medicações, tabagismo,..

Padrão do Sono

Causa identificável ?

Ionograma Hiperaldosteronismo

Ureia, creatinina

DFG

Hemograma

ECO renal

Dç renal

...

Dados da História : chaves para uma causa

Familiar : HTA, obesidade, diabetes HTA essencial, dç metabólica

Dç cardiovascular

Dç renal Dç hereditária: RVU, Dç poliquística

Alts cutâneas Neurofibromatose

Periodo neonatal : Cuidados intensivos, cateterismo Estenose da artéria renal

oligoamnios, dificuldade respiratória trombose veia renal,

válvulas da uretra posterior

Hábitos miccionais: enurese , nicturia defeitos de concentração

(nefronoftisis, I.renal crónica, …)

enurese diurna disfunção vesical, I.U

Dados da História : chaves para uma causa

Urina: Macrohematuria dç glomerular, IU, tumor renal

Proteinuria dç glomerular, I.R crónica, IU

Leucocituria IU, Rins poliquísticos

Dor : abdominal + febre IU, Febre mediterrânea,

artralgias Purpura Henoch-Schonlein, dç autoimune

Pele: Purpura Purpura Henoch-Schonlein

Cabeça : cefaleias, crises hipertensivas sintomáticas

visão turva

Peso: aumento edema obesidade

diminuição I.Renal crónica, hipertiroidismo

Tumor

Etiologia de HTA secundária : causas + frequentes / Idade

Recém nascido: Trombose da artéria ou veia renal, estenose da artéria renal

Alterações congénitas renais, Coartação da aorta

Displasia broncopulmunar

1º ano: Coartação da aorta, Dç renovascular, Dç renal parenquimatosa

Iatrogénica, Tumor

1-6anos: Dç renal parenquimatosa, dç renovascular

Coartação da aorta,

( Iatrogénica, causas endócrinas, Essencial )

6-10 anos : Dç renal parenquimatosa, dç renovascular

Essencial (Iatrogénica, causas endócrinas )

12-18 anos: Essencial, iatrogénica

(Dç renal parenquimatosa Coartação da aorta, causas endócrinas )

Avaliação Etiológica (Exames complementares)

FASE 2:

Renina, aldosterona (plasma)

Catecolaminas e metanefrinas (urina, plasma)

Cintigrafia renal

Cortisol (urina )

FASE 3

Renograma c/teste c/captopril

Arteriografia (convencional, ou de subtração digital)

Colheita de renina na veia renal

MIBG , TAC /RM abdominal

Outros estudos endocrinológicos T3/T4/TSH

Estudo genético

FASE 1:

Hemograma

Urina II,

Ionograma, Cr, Ureia

Ca , P, HCO3

Perfil lipídico,glicemia em jejum

ECO renal c/Doppler

ECO cardiograma, ECG

Terapêutica :

Objectivos :

1- < TA para < P90, se HTA secundária, lesão de orgão alvo, diabetes mellitus.

< P75 se doença renal crónica sem proteinuria

<P50 se doença renal crónica com proteinuria

< TA para < P 95 na HTA primária sem complicações

2- Prevenção a longo prazo dos efeitos adversos cardiovasculares

Para além do valor elevado da TA avaliar :

Factores de risco cardiovascular

Lesão dos orgãos alvos

Doença concomitante

Terapêutica :

1. Medidas não farmacológicas/ Mudanças de Estilo de Vida

a) Redução de peso

b) Dieta com Restrição salina (1,2g/dia 4-8A , 1,5g/dia> 8A )

rica em fruta e vegetais frescos, fibra, pobre em gorduras

c) Exercício regular (30-60 min/dia exercício moderado)

Terapêutica :

2.Fármacos

Indicações:

a) HTA mantida após as medidas anteriores (3meses)

b) HTA grave, estadio 2

c) HTA c/ lesão dos orgãos alvo, ou sintomática

Terapêutica :

2.Fármacos

Tipos : Diuréticos

b-bloqueantes

IECA

Antagonista dos receptores da angiotensina

Bloqueadores dos canais de Ca a-bloqueantes

Vasodilatadores

Qual ?

Dependendo da causa

Hipo, normo ou hipervolemia ?

Iniciar com a dose + baixa, aumento gradual

associar a outro de diferente classe até se atingir o objectivo:

“normalização da TA com mínimo de efeitos acessórios”

Avaliação c/ MAPA

3.Cirurgia

Antihipertensores ajustado à situação clínica ( indicações e contraindicações)

Estadios e modo de actuação ( 4ºReport )

1. Pré- hipertenso : P90 - <95 ; 120/80 mmHg

Reavaliar dentro de 6 meses, controle do peso, instituição de dieta e exercício físico.

2. Estadio 1 : P 95 - 99 + 5 mmHg

a) Reavaliar 1-2 semanas depois, ou antes se sintomático, a confirmar-se referenciar a

tratamento imediato num prazo de um mês.

b) Se obeso, instituição de uma dieta, e promover a actividade física.

c) Anti-hipertensores : se sintomático,, HTA secundária, lesão de orgão alvo, diabetes

mellitus (tipo I e II) e HTA persistente.

Estadios e modo de actuação ( 4ºReport )

3. Estadio 2 : > P 99 + 5 mmHg

a) Dependendo da sintomatologia, referenciação imediata ou num prazo de uma semana, para avaliação e tratamento.

b) Se obeso, instituição de uma dieta, e promover a actividade física.

c) Anti-hipertensores : iniciar

http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf