História Clínica Cognitivo-Comportamental

Maria Cristina CanavarroFaculdade de Psicologia e de Ciências da Educação

Universidade de Coimbra

Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos IIAulas Práticas

História Clínica Cognitivo-Comportamental

Parâmetros da História Clínica

1. Dados Biográficos do doente;

2. Motivo da Consulta;

3. Dificuldades Actuais;

4. Início e Desenvolvimento das Dificuldades;

5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias;

6. Formulação;

7. Propostas e Estratégias Terapêuticas

Dados Biográficos

1. Dados Biográficos

� Nome

� Idade

� Sexo

� Estado civil

� Habilitações literárias

� Profissão

� Agregado familiar (idades e profissões)

� Naturalidade/Residência

Motivo da Consulta

2. Motivo da Consulta

Factos que o doente, acompanhantes ou documentos escritos apresentam como justificação para a consulta

Dificuldades Actuais

3. Dificuldades Actuais

Objectivos:Objectivos:

� Recolher dados relativos às dificuldades actuais do doente;

� Obter um visão detalhada dos problemas do indivíduo:

�Descrição dos comportamentos problema

� Componentes motora, cognitiva, fisiológica e emocional.

�Análise dos comportamentos problema utilizando os modelos:

� E.O.R.C. (Sprafkin e Goldfried, 1971)� ABC (O’Leary e Wilson, 1975)

� Compreensão dos Factores de Manutenção do problema e da forma como o problema afecta a vida do indivíduo


Parâmetros:Parâmetros:

• Descrição do doente (na 1ª consulta)

• Identificação da(s) Área(s) de Dificuldade(s)

• Interferência nas Várias Áreas de Vida

• Impacto nos Outros

• Grau de Invalidação

• Áreas de Bom Funcionamento e Interesses

• Avaliação da Motivação do Doente

• Resultados das Escalas


1. Descri1. Descriçção do doenteão do doente

� Como vem (só ou acompanhado)

� Apreciação física e psicológica

o Como veste, postura, contacto visual, tom de vozo Tipo de discurso (ritmo, entoação, postura e gestos)o Conteúdo verbal (directo, evasivo, difícil de organizar as respostas, circunstancial)

� Avaliação do estado emocional (o que nos parece a nós): ansiedade, tristeza, timidez, …


2. Identifica2. Identificaçção das ão das ÁÁreas de Dificuldadesreas de Dificuldades

Por cada área de dificuldades:(pedir o maior número possível de exemplos; explorar a última vez; modelo A-B-C; E-O-R-C)

� O que acontece a nível cognitivo, vegetativo e emocional;� Quando acontece� Onde acontece (circunstâncias: em casa, no trabalho, nas férias, em casa de amigos,…)� Com quem acontece (sozinho ou acompanhado)� Com que frequência acontece (quantificar; x vezes por hora, dia, semana,…)� Quanto tempo dura (por exemplo, um ritual)� O que acontece a seguir a cada episódio (a nível vegetativo, cognitivo, emocional e

motor)� O que pode fazer com que aumente/diminua� Coisas que faz ou que acontecem que ajudem a resolver o problema (como lida com

outros problemas – coping em geral)


3. Interferência nas V3. Interferência nas Váárias rias ÁÁreas de Vidareas de Vida

� Família

� Profissão

� Passatempos

� Actividade em geral

� “De 0 a 10, quanto considera que a sua família está prejudicada pelo seu problema?”


4. Grau de Invalida4. Grau de Invalidaççãoão

� Em que medida a vida mudou desde que o problema acontece ou

O que começou a fazer que não fazia antes.

� Em que medida é que a vida seria diferente se não tivesse o problemaou

O que passaria a fazer se o problema desaparecesse.

� Evitamentos (locais, pessoas,…).


5. Impacto nos Outros5. Impacto nos Outros

Como é que o problema afecta os outros que rodeiam o doente –o que eles dizem, pensam, como se sentem em relação ao

problema


6. 6. ÁÁreas de Bom Funcionamentoreas de Bom Funcionamento

� O que gosta de fazer

�Em casa

�Hobbies

�Em férias

�…

� Nota: nas crianças é importante a pesquisa de reforços


7. Avalia7. Avaliaçção da Motivaão da Motivaçção do doenteão do doente

� A que atribui a sua doença e a sua manutenção

� Avaliação subjectiva do grau de invalidação (em princípio, quanto maior for este, maior é a motivação para o tratamento)

� Expectativas de Auto-Eficácia (acha-se capaz de melhorar? Sente-se capaz de atingir os objectivos?)

� Objectivos e Expectativas Terapêuticas � O que espera alcançar, o que acredita alcançar e o que gostaria de alcançar� Técnica dos três desejos

� Objectivos e Expectativas de Vida

� Avaliação dos Custos da Terapia� Tempo, ansiedade, custo da consulta, internamento…


8. Resultados das Escalas8. Resultados das Escalas

� Sempre que possível, apresentar dados quantitativos e situar o sujeito em relação à população

� Interpretar os dados (exemplo: em casos de incongruência com os relatos, observação terapêutica, …)

� Apresentar dados da primeira “aplicação” (linha de base)

� Apresentar de forma articulada dados qualitativos e quantitativos

Início e Desenvolvimento das

Dificuldades

4. Início e Desenvolvimento das Dificuldades


� Recolha de dados relativos ao início e desenvolvimento das dificuldades

� Compreensão:

� Dos Factores Precipitantes das dificuldades

� Daqueles que foram, ao longo do tempo, Factores de Manutenção do problema

4. Início e Desenvolvimento das Dificuldades

� Quando ocorreu pela primeira vez?

� Antecedentes, comportamentos e consequentes� Como avaliou o primeiro episódio?� Pesquisar acontecimentos de vida na altura

� Desenvolvimento

� Como evoluiu, desde a primeira vez, até agora� Tentativas anteriores de resolução do problema� Resultados dessas tentativas� O que considera que nessas tentativas correu bem e correu mal

História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias

5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias


� Recolha de dados relativos à história do desenvolvimento e das aprendizagens prévias

� Compreensão dos Factores Predisponentes das dificuldades

� Identificação de:

� Áreas fortes/recursos de vida do indivíduo� Vulnerabilidades específicas


Parâmetros:Parâmetros:

� Gravidez e parto� Se foi desejado, planeado, a tempo…

� Desenvolvimento Psicomotor� Linguístico, social, controlo dos esfíncteres, …

� Padrões de interacção familiar

� Relações (com os pais, irmãos, dos pais entre si, entre irmãos, entre os pais e os outros irmãos…)

� Padrões comunicacionais (ex.: quando queria sair como pedia e como lhe respondiam?)

� Alianças e coligações� Aptidões de resolução de problemas (ex.: quando se zangava com alguém

como resolvia o problema)� Gestão de reforços e punições (quem ralhava mais, quem batia mais, quem

beijava e acarinhava mais)


� Escolaridade � Quando começou, como evoluiu, do que gostava mais e do que gostava

menos, como decorreu a integração no sistema e nos diversos subsistemas escolares

� Relações Interpessoais� Amigos de infância, adolescência, de trabalho� Costuma sair com quem (amigo, colegas…)� Relações interpessoais dos pais (se saíam, se tinham amigos, se recebiam

visitas…)� Estatutos e papéis; exigências e expectativas dos outros� Existiam conflitos com/nos grupos de relação� Alcunhas

� Vida Profissional� Se está satisfeito� Se tem projectos para o futuro� Relações com os colegas de trabalho e com as hierarquias� Se tem problemas no ambiente de trabalho e como os resolve


� Religião� Na infância, adolescência e actualmente� Crenças transmitidas� Em que medida acredita nessas crenças

� Sexualidade� Que informação sexual dispõe (suficiente/insuficiente)� Quem a transmitiu, onde a obteve� Primeira vivência da sexualidade� Crenças transmitidas (conselhos dados)� Situação actual da sexualidade� Grau de satisfação obtido

� Acontecimentos de Vida Significativos


� Breve História de Saúde� História médica e psiquiátrica da família� Saúde em geral ao longo do desenvolvimento e actualmente� Medicação…

� Padrões de sono e de alimentação� Consumo de álcool, tabaco

� Padrões de Actividade Física� Hábitos de desporto

� Uso de transportes

� Sedentarismo

� Auto-conceito� O que acha de si� O que acha que os outros acham de si (e o que sente acerca disso)� Como gostaria de ser

Formulação

6. Formulação

Articulação dos dados recolhidos, de forma a permitir:

� Interpretar, segundo o modelo:

• A morfologia• A génese• O curso• A manutenção

� Programar a intervenção terapêutica.

� A formulação não pode conter nenhuma informação que não esteja mencionada na história!

das dificuldades

6. Formulação

� A formulação é interpretativa, a história descritiva termina aqui.

� Procura responder a três questões:

1) Que vulnerabilidadesvulnerabilidades tinha este indivíduo para desenvolver este problema?

2) O que desencadeoudesencadeou o problema?

3) O que mantmantéémm o problema?

PredisponentesPredisponentes

PrecipitantesPrecipitantes

ManutençãoManutenção

6. Formulação

� Diagnóstico (de acordo com o DSM-IV e/ou com a CID 10)

� Identificação de Factores:

PredisponentesPredisponentes

PrecipitantesPrecipitantes

ManutençãoManutenção

História do Desenvolvimento

História do Desenvolvimento

Início e Desenvolvimento

Início e Desenvolvimento



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