FACULTAD : CCSS

CARRERA : PSICOLOGIA

CICLO : VIII

SECCIÓN : A1

CURSO : Psicología Clínica y de la

Salud

ALUMNA : Sara Pérez Lamas

Universidad Peruana Los Andes

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

IMPORTANCIA

Para dar inicio a la obtención de la historia clínica psicológica del paciente,

previamente debemos realizar una entrevista con la intención de recoger datos

que nos permiten conocer más sobre el, la recepción de información será un

instrumento clave para alimentar la historia clínica que se realizará de la

persona.

Aquí su importancia, nos permitirá analizar aquellos casos que requerirán

atención psicológica, se empieza anotando los datos desde que estuve en el

vientre de la madre hasta la edad actual, es decir, infancia, pubertad,

adolescencia, etc.; para empezar el psicólogo debe ser muy asequible,

perceptor y permitir que el paciente se abra ante él, tener muy claro la

psicología del desarrollo, para evaluar si hubo alguna anormalidad durante

alguna etapa de la vida.

Es muy importante que el psicólogo clínico deduzca a partir de la organización

lo que debe ser considerado y valido, es decir, desarrollara estrategias de

investigación para obtener la mayor cantidad de información posible que lo

ayude a resolver la problemática del paciente.

La historia clínica psicológica es un instrumento muy importante, en vista que

los datos recolectados se relacionaran con la situación actual del paciente,

pues están incluidos antecedentes personales y familiares, hábitos, así como

todo aquello vinculado a su salud; adicional a ello, la historia clínica nos permite

tener una relación más empática, lo iremos conociendo en diferentes etapas y

aspectos de su desarrollo, lo que será una clave para establecer un

diagnóstico, dentro de la historia clínica también debemos incluir el proceso

evolución del paciente, es decir, si tuvo algún tratamiento, como se realizó la

recuperación, estos datos también ayudaran a otros profesionales de la salud.

MODELO DE ANAMNESIS PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:Nombres y Apellidos: ……………………………………………….…… Sexo: F ( ) M ( )Fecha de Nacimiento: ……/…./…….... Edad: ……….. Informante:………………………………..I.E: ………………………. Nivel: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Grado Escolar: ……Teléfono: …………………….. Pertenece a: ……………………………..Madre: ……………………….. Edad: ……. Ocupación: ……………….. Procedencia: …………...Padre: ………………………... Edad: ……. Ocupación: ……………….. Procedencia: …………...Padres: C ( ) S ( ) Hermanos:………. No de Hijo: Único ( ) 2do ( ) 3ro ( ) 4to ( )Vivienda: Independiente ( ) Familia paterna ( ) Familia materna ( ) Alquilada ( )Dirección: ………………………………….…….. Teléfono: Fijo: ……….….. Celular……………….. Derivado: …………………..… Dx. Médico: ……………………… Recibe Terapia: TL ( ) TO ( ) TF ( ) Ps ( )

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Problema Actual y Antecedentes

III. ANTECEDENTES:

Pre-natal Peri-natal / Nacimiento Post-natal

Operaciones Accidentes Convulsiones

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. DESARROLLO PSICOSOCIAL:

NEUROMUSCULAR:

Edades para:

Levantar la cabeza: ……. sentarse (sin ayuda),..…. Gatear,…... Pararse (sin ayuda)….… caminar……• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI ( )……………………………………. NO ( )• Presencia de movimientos automáticos: balancearse…… gira ……… ¿Otros? ………………………….,movimientos agitados: sacude los brazos ….... estruja las manos,,,,,.,,, ¿En qué momento?.....................¿Con qué frecuencia?..........................• Habilidades para correr…..…. Saltar…..… pararse sobre un pie………. desplazarse saltando ………….sobre un pie ………..• Dominancia lateral manual izquierda …….. derecha ……..

HABLA:• ¿A qué edad su hijo balbuceó?……¿Las primeras palabras?.......... ¿Cuáles?.....................................• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? Gestos…… gritos…….. hablando ……..llevando de la mano ………. Balbuceando…….. Otros…………... ¿Con que frecuencia utiliza el habla?................• Dificultades para pronunciar omisión…….. sustitución…… distorsión de fonemas……….¿Cómo es su pronunciación? se entiende…….. articulación trabada……… Describir……………………………………….• ¿Cuántas palabras decía al año?........... ¿Cuántas palabras decía a los dos años?................• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras?.............. ¿De tres?....................• Reacción cuando se le llama por su nombre……………………………………………………………………• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI ( ) NO ( ) ¿Con otros niños? SI ( ) NO ( ) ¿Con los familiares? SI ( ) NO ( ) • ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI ( ) NO ( ) ¿La expresión facial? SI ( ) NO ( ) ¿Responde cuando se le habla? SI ( ) NO ( ) • Habla: rápido….., lento……… normal……..• Su tono de voz es normal…… alterada……. Grita al hablar SI ( ) NO ( )• Uso del biberón SI( ) NO( ) consumo de alimentos líquidos SI( ) NO( ) pastosos SI( ) NO( ) sólidos SI( ) NO( ) ¿Come bien? SI( ) NO( ) ¿Qué come con más frecuencia?.............................• Hábitos de masticación: morder objetos SI ( ) NO ( ), onicofagia SI ( ) NO ( ), bruxismo) SI ( ) NO ( )¿Come con los labios cerrados o abiertos?................• Babea: Al dormir SI ( ) NO ( ) comer SI ( ) NO ( ) en todo momento SI ( ) NO ( )• Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria……….… alergias…………. Resfriados frecuentes…….... Asma……….• Dificultades en los movimientos de la boca ( ) NO ( )

FORMACIÓN DE HABITOS:

ALIMENTACIÓN• Lactancia: materna exclusiva……… fórmula…….. mixta……..¿Durante cuánto tiempo la recibió?............................................... Edad de ablactancia: ……. Qué le daba…………………Requiere ayuda para comer? SI ( ) NO ( ) ¿Usa cubiertos? SI…….cuál? ………………… NO ( ) • ¿Su hijo tiene apetito? SI ( ) NO ( )¿Cuántas comidas recibe al día? ……………. ¿Con quienes comparte el momento de las comidas?..................................... ¿Por qué?.............................................• Los horarios de las comidas son regulares SI ( ) NO ( )

HIGIENE

• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? Diurna………. Nocturna……….• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI( ) NO ( ) ¿A quién? ……………………..• ¿Su hijo se asea solo? SI……en qué………………… NO….....en qué…………………………………..

SUEÑO

• Sueño. Duración ….…… duerme solo SI( ) NO ….…con quién………….….duerme rápido SI( ) NO …….porqué ……………………………..… • Temores nocturnos SI……a qué………………..…… NO( ) cuando duerme: habla .……. grita ……… se mueve mucho en la cama ……….transpira ………… camina ………….

V. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

INDEPENDENCIA PERSONAL

• ¿Su hijo hace mandados?.......... ¿Dentro del hogar?........... ¿Fuera del hogar? (barrio)……….• ¿Su hijo ayuda en casa? ………¿Qué hace? ……………….¿Tiene responsabilidades?..............• Disciplina en el hogar: existencia de normas…….. castigos……… y premios……….., quienes lo ejecutan…………. ¿Estas son constantes?........................................................• Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros……………………………………………….

CONDUCTAS INADAPTATIVAS:¿Se come las uñas? SI………en qué momentos………………….. NO¿Se succiona los dedos? SI………en qué momentos………………….. NO¿Se muerde el labio? SI………en qué momentos………………….. NO¿Le sudan las manos? SI………en qué momentos………………….. NO¿Le tiemblan las manos y piernas? SI……en qué momentos………..………….. NO …………¿Agrede a las personas sin motivo? SI……en qué momentos………………a quienes …..….. NO

¿Se le caen las cosas con facilidad? SI………en qué momentos……………………….. NO……..• Presenta problemas de: alimentación ……. sueño……..Indisciplina…..…… irritabilidad………… hiperactividad………….. . Otros………………………………..

JUEGO:• ¿Su hijo juega solo? SI/NO…..………….. ¿Por qué? Con quien juega………………¿dirige o es dirigido?..................... Juegos preferidos …………………….Juguetes preferidos ………………..• ¿Prefiere jugar con niños de su edad…….…….o. con mayores ..…... menores…..… a su edad?• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? …………………….Uso del tiempo libre…………….. Deportes……………………………..• Conductas en el juego con otros niños: agresividad………. ausencia del deseo del

contacto ……………………..

VI. HISTORIAL EDUCATIVO:• Inicial: Edad……….. adaptación……………… dificultades…………………………………….• Primaria SI edad ……..NO, secundaria SI edad ……..NO, rendimiento: B…....R….….M…...., dificultades (especificar)………………………, nivel de adaptación…………………………….• Cambios de colegio. SI ¿Por qué?.......................................cuántas veces……………. NO….• ¿Observó dificultades en el aprendizaje? SI…. ¿desde cuándo?............ ¿Qué hizo?................... Rendimiento en la escritura…………………………, lectura ………………..y matemáticas…………………………………• Repitencias………………… ¿Cuántas veces? ……………………..• Conducta en clases…………………………… Asignatura que más domina………………………, asignaturas que menos domina………………………...• Opinión de parte del niño: hacia el colegio………………………… hacia el profesor …………, de sus compañeros ……………………………………… de las tareas…………………...• ¿Ha recibido algún servicio especial?: refuerzo………….. ¿Desde cuándo?.................................Frecuencia…………………….• ¿Es alumno inclusivo? SI…………… ¿recibe apoyo de SAANEE? ………….¿De cuál? …………………

VII. DINAMICA FAMILIAR:PADRES:• Reacción de los padres: rechazo…… vergüenza…… indiferencia…… aceptación……… preocupación……….• Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc…………………………………………….

• Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atención, sobreprotección.• Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia?............................................................................... Reacción del niño…………………………………………………………………………………………..• Comportamiento del niño con los padres………………………………………………………………, hermanos………………………………, amigos………………………………….., otros……………… Apego del niño, ¿hacia quién?..........................................................................................................

ANTECEDENTES:Especificar enfermedades psiquiátricas …………………….., problemas del habla ……………….., dificultades en el aprendizaje …………………………….., epilepsia …………………., convulsiones …………………………………., discapacidad intelectual ………………………………, otros …………………………………………………………………………………………………………..Carácter de los padres: Madre……………………...... Padre…………………………………. Relación de pareja…………………………………………………………..

VIII. OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA:PLAN DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO N° DE SESIONESEstimulación CognitivaModificación de ConductaTerapia de AprendizajeTaller de Habilidades SocialesTaller de AutoestimaTaller de AtenciónOrientación y Consejería a PPFFTaller de AceptaciónOtro:

X. EVOLUCIÓN:

INFORME DE EVOLUCION

I. DATOS GENERALES:Nombres y Apellidos: ……………………………………………….…… Fecha de Nacimiento: ……/…./…….... Edad: ……….. Grado de escolaridad: …………………………………………………Dx. Médico: ……………………… Fecha: …../ ……/ ……Frecuencia de Atención: ………………………………..N° de sesiones programadas: …………………………..Fecha de Inicio: …./…./…. Fecha de Término: …./…./…. Psicólogo responsable: ……………………………………………………..

II. OBJETIVO PLANTEADOS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. LOGROS OBTENIDOS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. LOGROS EN PROCESO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. DIFICULTADES:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. SUGERENCIAS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………