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História Clínica CIRURGIA VASCULAR Encarregado da Área de Angiologia e Cirurgia Vascular: Prof. Doutor R. Roncon de Albuquerque Eduardo Palha Fernandes 6º ano Turma 4

História Clínica vascular

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História Clínica

CIRURGIA VASCULAREncarregado da Área de Angiologia e Cirurgia Vascular: Prof. Doutor R. Roncon de Albuquerque

Eduardo Palha Fernandes

6º ano

Turma 4

Outubro 2011

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HISTÓRIA CLÍNICA

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome: M.C.G.C.

Data de nascimento: 19-03-1942

Idade: 69 anos;

Sexo: fem inino;

Raça: caucasiana;

Naturalidade: Braga;

Residência: Trofa;

Estado civil: casada;

Profissão actual: Reformada;

Data de Internamento: 10 de Outubro de 2011, Hospital de São João.

2. COLHEITA DA HISTÓRIA CLÍNICA

História clínica recolhida no dia 17 de Outubro de 2011, no internamento de Cirurgia Vascular

do Hospital de São João.

3. FONTE E FIABILIDADE DA INFORMAÇÃO

Próprio doente que apresentava-se consciente, colaborante e orientado no tempo e no espaço

com um discurso coerente e fluído.

4. QUEIXA PRINCIPAL/MOTIVO DE INTERNAMENTO

Doente internada para angiografia por isquemia grau IV do MIE.

5. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

Doente com internamentos prévios para Bypass FP SA à esquerda com prótese e FP SA à direita

com veia femoral/safena invertida, dirigiu-se ao Serviço de Urgência do Hospital de São João, no

dia 3 de Outubro de 2011, às 15h07, por dor e sinais de má perfusão periférica (edema e

cianose) no MIE e ferida no 2º e 3º dedos do pé esquerdo. A doente refere início da dor no final

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de Julho, dor que foi aumentando de forma gradual até à 2ª quinzena de Agosto, altura em que “a

perna e o pé esquerdos ficaram roxos” (sic). A doente acrescenta que a dor melhorava quando

caminhava e piorava em repouso.

A doente foi previamente internada no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital de São João

entre 31 de Agosto de 2010 e 1 de Novembro de 2010, por dor em repouso intensa com decúbito

MID + lesão MIE + claudicação intermitente para menos de 50m, altura em que foi submetida a

bypass femoro-poplíteo SA bilateralmente, com prótese de PTFE (data da cirurgia: 1 de

Setembro de 2010). Durante o mesmo internamento, teve necessidade de remoção de prótese

PTFE à direita por infecção e foi, de seguida, submetida a bypass com veia (grande safena +

femoral). Realizou antibioterapia de largo espectro até data da alta, última dos quais com

tigeciclina e linezolide por infecção por acitenobacter e enterococcos multiresistentes.

No início do mês de Setembro de 2011, dirigiu-se ao Centro de Saúde da sua área de residência,

tendo-lhe sido negada uma consulta. No dia 20 de Setembro, a doente dirigiu-se novamente ao

Centro de Saúde, altura em que descreve que “o 2º e 3º dedos do pé esquerdo estavam negros”

(sic), tendo sido avaliada pelo médico de família, que prescreveu dois antibióticos –

ciprofloxacina e um outro que a doente não consegue especificar.

Por não ter melhorado, a doente dirigiu-se, no dia 3 de Outubro ao Serviço de Urgência do

Hospital de São João, tendo-lhe sida diagnosticada uma isquemia grau IV do MIE. Foi marcada

uma angiografia para o dia 10 de Outubro, data do presente internamento da doente no Serviço

de Cirurgia Vascular.

6. HISTÓRIA MÉDICA PRÉVIA

6.1. Doenças da infância

Refere sarampo e varicela. Nega febre tifóidem rubéola, parotidite, escarlatina e febre reumática.

6.2. Doenças da idade adulta / Cirurgias e internamentos anteriores

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- Apendicectomia aos 16 anos;

- Histerectomia com anexectomia bilateral em 2000;

- DPOC;

- DM diagnosticada numa consulta de rotina aos 35 anos, toma insulina há 4 anos;

- AVC em 2003;

- Doença coronária (EAM s/ supra de ST em Novembro de 2009), doença de 3 vasos;

- Revascularização cardíaca em Novembro de 2009;

6.3 - Alergias

Penicilina.

7. CUIDADOS DE SAÚDE HABITUAIS

7.1 Medicação habitual

Eposartan 600, Clorotiazida 12,5, Pantoprazole 40, Crestor 10, Fluoxetina 20, Clopidogrel 75.

7.2 Hábitos etílicos

1 copo de vinho tinto às refeições.

7.3 Hábitos tabágicos

Nega.

7.4 Dieta

Dieta não muito cuidada, embora hipossalina.

7.4. Outras substâncias

Nega consumo habitual de café;

Nega consumo de estupefacientes.

8. HISTÓRIA SOCIAL E PROFISSIONAL

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8.1. Escolaridade

Completou o 3º ano de escolaridade.

8.2. Habitação

A doente possui casa própria, com luz, água canalizada e saneamento básico. Refere ter galinhas.

8.3. Estrutura familiar

A doente refere viver apenas com o marido.

8.4. Nível sócio-económico

Baixo.

8.5. Profissão

A doente está reformada. Foi doméstica e trabalhou no campo.

9. HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR

- Pai faleceu aos 82 anos. Refere bronquite crónica e “feridas nas pernas” (sic);

- Mãe faleceu aos 86 anos. Refere DM e enfarte prévio;

- 8 irmãos, 6 dos quais já faleceram: 1 irmã faleceu aos 45 anos (neoplasia do útero); 1 irmã

faleceu aos 62 anos (não especifica causa de morte); 1 irmã faleceu aos 50 anos (patologia

neoplásica); 1 irmão faleceu aos 62 anos (não especifica causa de morte); 1 irmão faleceu aos 62

anos (patologia hepática); 1 irmão faleceu aos 52 anos (AVC); 1 irmão faleceu aos 69 anos

(pneumonia). Tem um irmão vivo, retirou um pulmão; uma irmã viva, diabética;

- 7 filhos: 1 filha de 49 anos, diabética; 1 filha de 46 anos, com história de AVC e DM; 1 filha de 42

anos, diabética; 1 filha de 30 anos, submetida a histerectomia com anexectomia bilateral.

Restantes filhos, todos do sexo masculino, saudáveis.

10. EXAME FÍSICO E OBJECTIVO

9.1. EXAME OBJECTIVO GERAL

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Doente vigil, consciente, colaborante e orientado no tempo e espaço, Glasgow 15;

Bom estado geral, nutricional e de higiene;

Sem posição antálgica nem aspecto de sofrimento;

Idade aparente coincidente com idade real;

9.2. SINAIS VITAIS

Tensão arterial: 136/73 mmHg;

Frequência cardíaca: 76 b.p.m;

Frequência respiratória: 15 c.p.m;

Temperatura corporal: 36.3º C.

9.3. PARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS

Peso: 66 Kg

Altura: 1, 59 m

IMC: 26 Kg/ m2

9.3. EXAME FÍSICO PELE E FANERAS

Pele íntegra, textura fina e coloração pálida. Mucosas descoradas e desidratadas. Sem exantemas

ou petéquias. Sem icterícia. Sem xantelasmas ou xantomas. Sem hirsutismo ou hipertricose.

9.4. EXAME FÍSICO DO TÓRAX

Auscultação pulmonar com sons vesiculares e broncovesiculares presentes sobre o campo

pulmonar, apresentando timbre e intensidade normais. Sem sons respiratórios anormais,

nomeadamente sibilos, roncos ou crepitações.

S1 e S2 presentes sendo rítmicos, regulares e amplos. Sem sopros. Sem estalidos de abertura ou

cliques de ejecção audíveis. Sem sons sugestivos de atrito pericárdico.

Pulsos radiais rítmicos, regulares e amplos. Pulso poplíteo, tibial posterior e pedioso diminuídos

à direita. Sem pulso poplíteo à esquerda. Não foi possível palpar pulso pedioso e tibial posterior

à esquerda pois tinha penso.

9.5. EXAME FÍSICO DO ABDÓMEN

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Abdómen globoso, com cicatriz infraumbilical. Sem sinais de circulação venosa colateral. À

palpação, mole e depressível, sem dor e sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou

organomegalias. Murphy vesicular negativo. Timpânico à percussão. RHA presentes e sem

alterações. Sem sopros.

9.6. MEMBROS

Pele fina e seca. Unhas pouco espessadas, quebradiças. Pé direito quente, sem dor em repouso,

pressões distais de 85mmHg (ITB 0,5 à direita). Não foi possível observar pé esquerdo pois tinha

penso. Membros frios, sem tumefacções ou adenopatias.

10. RESUMO

Doente do sexo feminino, 69 anos, diabética, previamente submetida a revascularização cardíaca

e Bypass FP SA à esquerda com prótese e FP SA à direita com veia femoral /safena invertida, é

admitida no internamento para realização de angiografia para esclarecer isquemia grau IV do

MIE.

10. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

. Angiografia

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Aorta e ilíaca comum sem alterações.

Estenose crítica da artéria femoral comum direita e do segmento proximal da artéria femoral

superficial direita.

Patência peroneal até ao pé, sem outras patentes abaixo do joelho.

Colateralização na coxa e segmento infra-geniculado direitos.

Oclusão da artéria femoral superficial esquerda, desde a origem.

Artéria femoral profunfa esquerda muito desenvolvida.

Múltipla colateralização abaixo do joelho, à esquerda.

. Estudo analítico (11-10-2011)

Estudo Analítico

Hemograma Resultado Valor de Referência

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Eritrócitos 4,13 4.0 – 5.0 x 1012/L

Hemoglobina 12 12,0 – 16,0 g/dL

Volume Globular 35,6 37 - 49 %

MCV 86,2 87 – 103 fL

MCHC 29,1 28 – 36 g/dL

Leucócitos 12,09 4.0 – 11.0 x 109/L

Neutrófilos 73,5/8,89 53.8 – 69.8 %

Linfócitos 17,2/2,08 25.3 – 47.3 %

Plaquetas 331 180 – 500 x 109/L

Estudo Analítico

Química geral Resultado Valor de Referência

Albumina 37,4 38 – 51 g/L

Glicose 344 75 – 110 mg/dL

Ureia 39 10 – 50 mg/dL

Creatinina 1 0.8 – 1.3 mg/dL

Cloretos 98 101 – 109 mEq/L

PCR 109,9 < 3.0 mg/L

11. TRATAMENTO

Vasoprost para lesão esquerda + angioplastia da anastomose proximal do bypass direito.

Antibioterapia: ciprofloxacina e clindamicina.

Exploração poplítea para tentativa de bypass à esquerda.

16. FOLLOW-UP

Na altura em que fiz a história clínica da doente, esta já tinha sido submetdida a bypass FP à

direita.

No dia 19 de Outubro de 2011 foi submetida exploração poplítea IA que se revelou compatível

com bypass femoro-poplíteo com prótese + 2 veias pequenas safenas invertidas no MIE.

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