1. GINECOLOGIA E OBSTETRCIA Ginecologia e Obstetrcia uma especialidade mdica com dois ramos que cuidam da sade da mulher. Ginecologia o ramo que estuda a fisiologia e as doenas prprias da mulher, ou seja, relacionadas com o seu aparelho genital (tero, vagina e ovrios). Portanto, significa literalmente a cincia das mulheres.1 A Obstetrcia a diviso que presta assistncia reproduo. Logo, estuda a gestao, o parto e o ps-parto (puerprio) nos seus aspectos fisiolgicos e patolgicos, cuidando da sade da me e do feto. 2

2. O SURGIMENTO DA OBSTETRCIA Segundo Richard Gordon (1997), no h histria. Trata-se da conseqncia do aperfeioamento de condutas realizadas por mulheres que alegremente aceitavam a recomendao geral do procurador-geral de ter aquilo que resultado natural do ato sexual. Essas mulheres eram as parteiras e seguiam o The Byrth of Mankynde traduzida pelo mdico ingls Thomas Raynalde (c. 1540) do livro Der Rosengarten do autor alemo Eucharius Rslin (c 14701526) (figuras 1 e 2). Essa obra que foi durante sculos o nico tratado de Obstetrcia contm informaes de estudiosos da antiguidade, como do memorvel Soranus (78-117 d.C.). Segundo Der Rosengarten, enquanto, em seu quarto com parentes e a parteira, a me sentada ao lado de sua cama ficava com a saia at os joelhos gemendo sobre a banqueta de parto, o astrlogo olhava pela janela e fazia o horscopo do feto.3,4

Figura 1: Tratado de Obstetrcia de Eucharius Roesslin: Der Rosengarten.

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Figura 2: Parteira ajudando gestante a dar luz. (Der Rosengarten, 1513).

A especialidade mais antiga da humanidade parece ter sido a Obstetrcia. No nascimento da Medicina, antes mesmo de o homem tentar desvendar os mistrios do corpo humano e achar a cura dos males, o parto e, conseqentemente, a assistncia ao parto foram colocados como uma soluo imediata de amparo ao fruto da concepo, o feto. No incio, as caractersticas da Medicina eram naturalmente muito toscas, rudimentares, tendo evoludo lentamente em seus primeiros passos sob penumbra da treva de muitos sculos. A Obstetrcia, a Cirurgia e a Clnica Geral possivelmente foram durante quase toda a histria da civilizao os nicos ramos da Medicina. 5 2.1. OBSTETRCIA NO BRASIL No Brasil, a atuao mdica na Obstetrcia ocorreu somente aps a fundao da primeira escola mdica, em 1808, por Dom Joo VI. A partir de ento, o conhecimento mdico foi introduzido e determinou definitivamente a presena do mdico nos partos e, hoje, tambm nos cuidados da gestao. 3. O SURGIMENTO DA GINECOLOGIA A Ginecologia uma especialidade centrada anatomicamente no aparelho genital feminino. Porm raciocina e atua quase sempre na sade mulher que deve ser vista, de forma ampla e complexa, como um todo, e no somente como meia3

dzia de rgos mais ou menos especficos. Trata-se da especialidade das inflamaes, dos tumores, das malformaes do aparelho genital feminino, das dores, dos corrimentos, das hemorragias; mas tambm se ocupa da esterilidade, da contracepo, do planejamento familiar, da sexologia, da endocrinologia. 5 A Ginecologia se originou como uma especialidade cirrgica graas s pesquisas e descobertas cientficas realizadas na Universidade da Pensilvnia, nos Estados Unidos, onde surgiram os primeiros ensinamentos nessa rea. Graas assepsia, anti-sepsia e anestesia surgiu a Ginecologia, mostrando-se, na poca, como especialidade de prtica cirrgica diferentemente da Obstetrcia com habilidades clnicas. Esse surgimento na verdade deveu-se distino feita a partir da em relao Obstetrcia, que era tratada conjuntamente sem definies prticas que destiguissem. Os EUA so considerados o bero da Ginecologia graas a duas experincias pioneiras no mundo: Primeira remoo de ovrio (1809) e cirurgia reparadora de fstula vesicovaginal (1849). 6 comum pensar que a Ginecologia contm a Obstetrcia apenas como um dos seus captulos, no qual se trataria de um eventual momento da vida de uma mulher perante o estado particular da gestao. As concluses resultantes de tal raciocnio precipitado seriam catastrficas, tanto do ponto de vista atual como do ponto de vista histrico. Desse modo, percebe-se a especialidade da Ginecologia, que aparece na cronologia dos fatos, como irm mais nova da Obstetrcia. 5 3.1. A PRIMEIRA REMOO DE OVRIO A Ginecologia, inventada nos Estados Unidos, originou-se no sul do pas para reparar os danos causados pela Obstetrcia na zona rural, especialmente entre as escravas. A primeira remoo de ovrio foi na senhora Jane Todd Crawford, esposa de um fazendeiro, prximo de Kentucky. Todas as tentativas de explorao abdominal antes de 1809 resultaram em peritonite e morte. A cirurgia para retirada do ovrio com cisto foi feita em 1809, sendo realizada pelo mdico Ephraim McDowell (1771-1830) (Figura 3) formado em Edimburgo. Os procedimentos adotados pelo Dr. McDowell foram limpeza e higiene extrema (assepsia), retirada de sangue da cavidade peritoneal e indicao de banho com gua morna. A paciente tinha 47 anos e viveu at os 78. 7,84

Figura 3: Retrato de Ephraim McDowell. Primeiro mdico a remover ovrio.

3.2 DEPOIS DE JAMES MARION SIMS Inventor do espculo de Sims (Figura 4) e da posio de Sims (Figura 5), o belo James Marion Sims (1813-83), Pai da Ginecologia, criou a cirurgia para reparar a fstula vesicovaginal, entre a bexiga e a vagina. O espculo foi desenvolvido para expor o colo uterino facilitando o estudo e visualizao do mesmo. A posio de Sims a posio de realizao de exame retal e vaginal, lavagem intestinal etc. Nessa posio o paciente est no lado esquerdo com o joelho direito flexionado contra o abdmen. 7 Sims treinou suas tcnicas reparadoras de fstula vesicovaginal em trs escravas de Alabama- Anarco, Betsy e Lucy- sem uso de anestsico, apesar desse meio j ter sido descoberto. Entre 1845 e 1849 realizou seus experimentos nas mulheres, cerca de 30 vezes em Anarco, aperfeioando sua tcnica e obtendo sucesso ao final dos testes em suas cobaias humanas. Em mulheres brancas, aps o perodo de teste em escravas, Sims utilizou anestesia. 9 Em 1853 mudou-se para Nova York e em 1855 fundou o Hospital para Mulheres. Outra contribuio foi ter defendido a permanncia de mulheres portadoras de cncer nesse hospital, contrariando a diretoria que acreditava ser uma doena contagiosa, fato que acarretou a sua sada e fundao de um novo hospital. Sua cirurgia reparadora foi demonstrada na Europa quando fugiu dos Estados Unidos em 1861 durante a Guerra Civil. Sims difundiu a prtica de cirurgia reparadora do Hudson ao Elba. Sua esttua est no Bryant Park, na rua 42, atrs da Biblioteca Pblica. 75

Figura 4: Espculo de Sims

Figura 5: Posio de Sims

4. INTERESSANTES ACONTECIMENTOS E AVANOS NA OBSTETRCIA 4.1 A PRIMEIRA MDICA A primeira mdica que sem tem notcias Agncide ou Acnodice (~300 a.C.), da Grcia antiga. Com o grande desejo de ser mdica, Agndice viajou para Roma, j que a medicina era proibida para mulheres, onde aprendeu a fazer partos, obtendo conhecimentos bsicos de Obstetrcia. Para exercer a Medicina em seu pas sem ser punida, Agncide voltou Grcia travestida de homem. Sua competncia atraiu inmeros clientes o que levou a fria de seus colegas homens de profisso acusando-a, achando que se tratava de um homem, de estar praticando atos libidinosos com as pacientes. No tribunal (arepago), ao perceber que seria condenada morte, despiu-se diante do juiz e dos jurados causando surpresa por essa atitude extrema (Figura 6). Reconhecendo a injustia que iria cometer contra Agndice, alm de livr-la da acusao, promulgou uma lei determinando que a partir dali as mulheres teriam o direito de praticar a Medicina na Grcia. Graas a essa corajosa mdica hoje as mulheres so a maioria da classe mdica. 7Figura 6: Medalho exposto na nova Faculdade de Medicina (Paris). Agndice: mdica diante do arepago. Arte em relevo.

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4.2 O FETO NO TERO POR LEONARDO DA VINCI Apesar de Leonardo da Vinci (1452-1519) nunca ter dissecado um corpo humano feminino, esse magnfico estudioso fez a gravura intitulada O feto no tero (1512), bastante prxima da realidade anatmica do feto no interior de um tero (Figura 7). Curiosamente, a placenta desenhada parece ser uma vaca. H alguns anos, por pouco a obra de arte no foi destruda em um grande incndio ocorrido no museu do Castelo de Windsor, na Inglaterra. 7

Figura 7:

Gravuras de estudos anatmicos de feto dentro de tero, por Leonardo da Vinci.

4.3. A CURIOSA SERINGA DE BATIZAR FETOS No perodo da Roma antiga sob domnio dos csares no existia ainda a anestesia, sendo invivel o procedimento de parto cesariano, bastante doloroso. Sem esse recurso analgsico, para os mdicos era muito doloroso assistir ao terrvel sofrimento da me e do feto que morriam durante o parto. Na tentativa de atenuar parte desse sofrimento, os mdicos inventaram uma espcie de seringa de madeira com tamanho aproximado de uma bomba de encher pneu de bicicleta para batizar fetos ( Figura 8). Com seu contedo interno repleto de gua benta, sua ponta longa, encurvada e com abertura cruciforme era introduzida no colo uterino. Ao injetar o contedo da seringa no tero da mulher e dizia ao feto: Eu te batizo em nome do Pai, do Filho e do Esprito Santo. Essa providncia batizava o feto impedindo que7

morresse pago trazia conforto ao restante da famlia por livrar o pequeno natimorto do limbo, dando a ele o direito de entrar no Reino do Cu. 7

Figura 8: Bomba de infuso de gua benta para batismo de feto dentro de cavidade uterina.

4.4. A HISTRIA DA CESARIANA Na mitologia, a primeira cesariana realizada foi a da ninfa Coronis, a qual gerou Esculpio (para os romanos) ou Asclpio (para os gregos), o deus da Medicina. Coronis apaixonou-se por Apolo e dele engravidou, apesar de a mesma estar prometida a seu primo squis. Ao saber da gravidez de sua prometida, atravs de um corvo branco, squis sofre muito e solidria com o sofrimento do irmo, a deusa Artemis condena Coronis morte pelo fogo. Ao ver Coronis sob fogo fatal, Apolo retira o inocente feto de seu ventre (Figura 9). Fruto da primeira cesariana da histria mitolgica, Esculpio foi criado pelo centauro Quiron (metade homem e metade cavalo) que lhe ensinou a arte de curar com fitoterpicos. Por sua cultura mdica, Esculpio, o deus da Medicina, foi fulminado por Zeus (Jpiter) o qual temia que seu conhecimento tornasse todos os homens imortais. 7

Figura 9: Gravura medieval: O nascimento de Esculpio

8

Segundo registros histricos, o imperador romano Jlio Csar, descontente com o atraso da medicina, promulgou uma lei autorizando a interveno cirrgica de retirada do feto, aps a morte da me, na tentativa de salv-lo, em partos nos quais me e filho corriam risco de morte. Por isso, o procedimento de cesariana recebeu essa denominao, em homenagem a Jlio Csar, e no porque ele nasceu desse tipo de parto. 7 A primeira cesrea em vida, ou seja, com a me viva, que se tem noticia, foi realizada na cidade de Sigershauferr, Sua , em 1500, por um no mdico. Desesperado com o sofrimento de sua esposa, Jacob Nufer, castrador de porcas,apelou para as parteiras e os cirurgies-barbeiros, que se recusaram a ajud-lo. Apelou ento para as autoridades, que sem opes, permitiram a sua interveno, ajudado por duas parteiras, ao que consta, com xito. A introduo da cesariana na prtica mdica deu-se a partir do sculo XVII, obviamente com alto ndice mortalidade materno-fetal. Somente no sculo XX a cesrea tornou-se rotineira. 10

4.4.1 A CESARIANA NO BRASIL A primeira cesariana foi realizada em 1817 no Hospital Militar de Recife. O pioneiro das cesarianas no Brasil, foi o mdico Jos Corra Picano, de rica biografia para o seu tempo, nascido na ento vila de Goiana em Pernambuco, em 10/11/1745 e falecido no Rio de Janeiro em 20/10/1823. Iniciou seus estudos em Recife, indo depois para a Europa onde estudou Medicina. O local de sua formao mdica deixa dvidas j que a presena em Coimbra (Portugal) e em Montpellier (na Frana) indiscutvel. 10,11 Retornou ao Brasil, em 1808, na vinda da corte de D. Joo VI para o Brasil durante as invases napolenicas, pois era Cirurgio-mor do Reino. Em Salvador, foi seu desempenho junto ao Rei, que permitiu a fundao das faculdades de Medicina da Bahia no Hospital Real, dando nfase aos cursos de Anatomia e Obstetrcia em 18/2/1808. Posteriormente foi fundada a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, em 05/11/1808, com o nome de Escola de Anatomia Cirrgica e Mdica. 10

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4.5. PR-NATAL Hoje bastante comum as pessoas j terem ouvido falar do Pr-Natal. Mas nem sempre foi assim. As primeiras intervenes que visavam melhorar o bem-estar tanto da me como da sua criana foram no incio do sculo XX, quando alguns mdicos comearam a pensar nas vantagens de se fazerem visitas domiciliares s gestantes e chegou-se a cogitar em internao hospitalar para algumas delas. At 1901, os partos eram feitos em casa. Ningum achava que a mulher devesse ter seu filho em um ambiente hospitalar e que isso assegurava a sade da me e da criana. 12 O Pr-Natal o conjunto de aes de ateno mdica que se fazem no perodo em que a mulher encontra-se grvida, tendo em vista uma melhor condio de sade tanto para ela como para o seu beb, evitando a morte e o comprometimento fsico de ambos. A assistncia pr-natal algo muito recente em termos de medicina. Os primeiros servios de atendimento pr-natal s surgiriam no Brasil entre 1920 e 1930, estabelecendo-se como rotina principalmente a partir do ps-guerra. Mas at este momento, apenas se pensava na sade mulher, sem preocupao com o feto. Nesse perodo, o parto cesrea raramente era feito, pois tinha altos ndices de mortalidade, 40%. Os bancos de sangue estavam ainda engatinhando e o primeiro antibitico, a penicilina, era de preo ainda proibitivo e com vrios efeitos colaterais, pois ainda no era bem purificada.12

Segundo Gattella (2000):S nos anos 50-60, com a diminuio das taxas de mortematerna, que se comeou a preocupar decididamente com o feto e sua sade ainda dentro do corpo da me. Foi a que se comeou a ver como o nen era alimentado pela placenta e do quanto de oxignio ele precisava para se manter vivo. Os mdicos aos poucos foram se dando conta de como ele crescia e quais eram suas adaptaes para viver fora do organismo materno. Foi um tempo de grande evoluo, onde aquele ser misterioso que residia no tero da mulher foi progressivamente sendo descoberto.

A ultrassonografia nos anos 70 se estabelece como recurso imprescindvel para acompanhar o desenvolvimento do organismo fetal. O estudo lquido amnitico,10

assim como o desenvolvimento de vrios exames de sangue, veio para auxiliar no bem-estar do feto. Nos anos 80, o exame de cardiotocografia veio para avaliar as condies do corao fetal frente a situaes de doena materna sendo muito til para verificao de sofrimento fetal, sendo portando decisivo para rpida interveno cirrgica por cesrea.

J nos anos 90, surge a dopplervelocimetria, para verificar no s o fluxo de sangue que se faz do tero para a placenta e desta para o feto, como tambm at mesmo o fluxo sanguneo dentro do organismo fetal. Esses e outros meios utilizados no prnatal, como acompanhamento clnico, frutos da evoluo da Obstetrcia, so sem dvidas indispensveis para a assistncia ao parto, sade da me e da criana.12

4.6. USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS NA GESTAO At aproximadamente 1960, acreditava-se que a membrana placentria seria uma barreira e que nenhum medicamento ou organismo a atravessava alcanando o embrio ou feto. Com o famoso desastre farmacolgico da talidomida (1954) ou Amida Nftlica do cido Glutmico usado por gestantes no primeiro trimestre de gravidez, como tranqilizante ou antiemtico, centenas de criana nasceram com membros malformados (focomelia) (Figura 10). Esse fato provocou a retirada imediata da talidomida do mercado e trouxe preocupao quanto aos desconhecidos riscos que o feto e a me estavam expostos com o consumo indiscriminado de medicamentos durante a gestao. 13

Figura 10: Criana portadora de focomelia por uso de tadidomida durante o primeiro trimestre de gestao.

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5. GRANDES AVANOS NA GINECOLOGIA

5.1PAPANICOLAOU George Nicolas Papanicolaou (1883-1962), mdico patologista nascido na Grcia e naturalizado norte-americano, foi o criador do clebre exame para preveno do cncer ginecolgico, conhecido como Papanicolaou ou exame preventivo. 14 Graduado em medicina na Universidade de Atenas (1904), fez doutorado pela Universidade de Munique, Alemanha, com pesquisas em zoologia sobre a diferenciao sexual. George Papanicolau mudou-se para os Estados Unidos em 1913, onde tornou-se professor e chefe do Departamento de Anatomia da Universidade de Cornell, Nova York. Obtendo a cidadania norte-americana em 1927.14 Papanicolau trabalhou com C. K. Stockard, bioqumico de Nova York, no teste de esfregao vaginal durante o cio de cobaias, tendo publicado no American Journal of Anatomy, em 1917, o artigo The existence of a typical oestros cycle in the guinea pigs with a study of its histological an physiological changes.

Mais tarde, desenvolveu em conjunto com E. Shorr, a aplicao do teste em seres humanos, identificando as primeiras clulas relacionadas ao cncer do colo uterino. George Papanicolau relatou o resultado de suas pesquisas comunidade cientfica em 1928, porm a real importncia do seu tralhalho somente foi aceita aps a publicao, em co-autoria com Herbert F. Traut, do livro Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear, em 1943. O exame criado por George Papanicolau utilizado mundialmente para a deteco precoce de leses inflamatrias, pr-malignas ou malignas (Cncer). 14

5.2. DESCOBERTA DE FLORA VAGINAL Em 1892, Albert Sigmund Gustav Dderlein (1860-1941) sugeriu uma associao benfica da flora vaginal atravs da produo de cido lctico, prevenindo ou inibindo, dessa forma, o crescimento de bactrias patgenas. A flora vaginal contm inmeros microrganismos, como lactobacilos, estreptococo, enterococo e cndida,12

considerados normais para o equilbrio. A vagina humana possui a segunda maior concentrao de microrganismos do corpo da mulher ficando atrs apenas do coln. A quantidade e o tipo de bactrias presentes na vagina possuem importantes implicaes para a sade geral da mulher, j que perturbaes nesse microecossistema podem elevar o pH da regio. Conseqentemente, essa mudana na acidez da vagina favorece o desenvolvimento de organismos patgenos.15

Em

sua homenagem, as bactrias do gnero Lactobacillus, que formam a flora vaginal normal, so designadas com o nome de bacilo de Dderlein ou de flora de Dderlein (figura 11).

Figura 11: Lactobacillus, bacilo de Dderlein, em clula escamosa de epitlio cervical.

5.3. ANTICONCEPCIONAL A anticoncepo tem uma histria milenar. Hipcrates (460-377 a.C.) j sabia que a semente da cenoura selvagem era capaz de prevenir a gravidez. perodo, Aristteles mencionou a17 16

No mesmo como

utilizao

da

Mentha

Pulegium

anticoncepcional, no ano 421 A.C.

O uso de anticoncepcionais feitos de plantas

naturais parece ter sido to difundido na regio do Mediterrneo, que no sculo II A.C., Polbio escreveu que as "famlias gregas estavam limitando-se a ter apenas um ou dois filhos." 16 Registros histricos descrevem que, no Egito, mulheres usavam um pessrio (um supositrio vaginal) feito de vrias substncias cidas como estrume do crocodilo e lubrificado com mel ou leo o que pode ter sido um tanto eficaz como espermicida. Em 1921, Haberlandt provocou a infertilidade temporria em coelhas nas quais havia implantado ovrios retirados de outras coelhas. Ele sugeriu que os extratos de ovrios poderiam ser anticoncepcionais eficientes.13

A noretisterona, um hormnio sinttico semelhante progesterona (da ser chamado de progestgeno) foi sintetizada em 1950 por Djerassi, a partir da diosgenina, planta derivada da batata-doce mexicana com propriedades esteroidais. Frank Colton, outro investigador, produziu outro progestgeno, o noretinodrel, que foi combinado a estrognio sinttico, o mestranol na composio da primeira plula anticoncepcional combinada (contraceptivo oral combinado - COC), em 1960. Foi Gregory Pincus quem realizou a maioria dos estudos com os primeiros Contraceptivos Orais Combinados , tornando-se o mdico conhecido como "o pai da plula". A primeira plula que continha somente o progestgeno (depois chamada de Miniplula) foi lanada apenas oito anos mais tarde. 18 Hoje, o Planejamento Familiar um direito assegurado pela Constituio Federal Brasileira pela Lei N 9.263, de 12 de janeiro de 1996. O Planejamento Familiar garantido por meio do acesso das pessoas a informaes, mtodos e tcnicas para a concepo e para a anticoncepo, cientificamente aceitos e que no coloquem em risco suas vidas e sade.

Figura 12.: "E a bandida ainda a persegue" Carto Postal de humor do Sculo XIX em que uma mulher briga com a cegonha pelo direito de contracepo.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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