Caso clínico

Homem, 50 anos, desempregado, casado, sem filhos, Gondomar

Setembro 2002 dor dorso-lombar esquerdaparestesiasdiminuição da força muscular

asteniaanorexiaemagrecimento

tumefacção braço esquerdo

Set. 2002 Out. 2002 Nov. 2002 Dez. 2002 Jan. 2003

Dor dorso-lombarDiminuição da força muscularAsteniaAnorexiaEmagrecimento 10Kg

Dor epigástricaTumefacção

Antecedentes pessoais tabaco 30 cigarros/diaálcool 100 gramas/dia até 2000depressão

Antecedentes familiares pai falecido aos 49 anos por traumatismomãe e irmão de 56 anos sem doença conhecida

Exame objectivo

Aspecto geral: emagrecido, apático

corado, hidratado, icterícia da pele e mucosas

Sinais vitais: tensão arterial 100/60 mm Hgfreq. Cardíaca 91/mntemp. axilar 36,5º Cfreq. respiratória 18/mn

Cabeça e pescoço sem alteraçõesTórax inspecção e palpação normais

auscultação pulmonar e cardíaca normais

Abdómen - doloroso no epigastro

- tumefacção 6 cm diâmetro supraumbilical mediana,mal delimitada, retroperitoneal, pulsátil e não expansível

- hepatomegalia (fígado palpável 3 cm abaixo do rebordocostal direito)

HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO ?

PLANO ?

8-2-2003 NormalCEA 12,1 ng/ml (0-3)CA 19-9 46 U/ml (<31)Hemoglobina 14,2 g/dl (13-16)Leucócitos 12,4X109/l (4-10X109/l)Neutrófilos 83% (54-70%)Bilirrubina total 3,4 mg/l (3-10)Bilirrubina conjugada 1,2 mg/l (1-4)AST 14 U/l (15-37)ALT 37 U/l (30-65)Fosfatase alcalina 119 U/l (50-136)Gama GT 85 U/l (10-49)DHL 162 U/l (135-225)Proteínas totais 65,4 g/l (68-83)Albumina 39,1 g/l (38-51)

Informação clínica:

• Doente do sexo masculino de 50 anos de idade comnódulo cutâneo no braço esquerdo• Metastização de neoplasia oculta (provavelmentecéfalo-pancreática)

H03/1627

Macroscopia:

Retalho de pele e tecido celular subcutâneo de 2,5x1,8x1,5 cm. Superfície epidérmica sem alterações de relevo. Aocorte com nódulo de 1,7x1,8 cm, compacto e esbranquiçado, bemlimitado, localizado na derme e tecido celular subcutâneo.

H03/1627

PAS-D

PAS-D

Hepatocelular, pulmão (pequenascélulas), próstata, células renais, carcinoma pavimentoso-espinhocelular, tireoide (folicular e papilar)

CK7 - / CK20 -

Colorectal, gástrico, células de MerkelCK7 - / CK20 +

Mama, endometrio, pulmão (adenoc.), mesotelioma maligno, ovario (nãomucinosos), pancreato-biliares

CK7 + / CK20 -

Gastricos, mucinosos de ovario, pancreato-biliares, células de transição

CK7 + / CK20 +

CARCINOMACARCINOMAIMUNOFENOTIPOIMUNOFENOTIPO

“Application of cytokeratin 7 and 20 immunohistochemistry to diagnosis pathology”. Current Diagnotic Pathology (2001) 7, 113-122

CK 7

Hepatocelular, pulmão (pequenascélulas), próstata, células renais, carcinoma pavimentoso-espinhocelular, tireoide (folicular e papilar)

CK7 - / CK20 -

Colorectal, gástrico, células de MerkelCK7 - / CK20 +

Mama, endometrio, pulmão (adenoc.), mesotelioma maligno, ovario (nãomucinosos), pancreato-biliares

CK7 + / CK20 -

Gastricos, mucinosos de ovario, pancreato-biliares, células de transição

CK7 + / CK20 +

CARCINOMACARCINOMAIMUNOFENIMUNOFEN ÓÓTIPOTIPO

“Application of cytokeratin 7 and 20 immunohistochemistry to diagnosis pathology”. Current Diagnotic Pathology (2001) 7, 113-122

RE Calretinina

Conclusão:

Metástase em pele de adenocarcinoma pouco diferenciado, compatível, de acordo com a informação clínica, com origempancreática

Plano terapêutico DOENÇA MALIGNA

DESNUTRIÇÃO

DEPRESSÃO

DOR

Plano oncológico: radioterapia + quimioterapia

Nutrição: entérica? parentérica?

Apoio psicológico e antidepressivos

Analgesia: opiáceos; AINE; medidas invasivas

Evolução clínica icterícia da pele e mucosasdepressão do estado de consciênciaagravamento da depressãodistensão abdominal e doredema generalizado

PROGRESSÃO DA DOENÇA

40 º dia de internamento

Icterícia marcada, obnubilação, depressão profunda

tensão arterial 165/89 mm Hgfreq. cardíaca 129/mnfreq. respiratória 26/mntemp. axilar 38ºC

Auscultação pulmonar: diminuição dos sons respiratórios

Abdómen distendido; ascite; edema da parede; ausência de sons

8-2-2003 Normal 40º diaCEA 12,1 ng/ml (0-3)CA 19-9 46 U/ml (<31)Hemoglobina 14,2 g/dl (13-16) 9Leucócitos 12,4X109/l (4-10X109/l) 11,2Neutrófilos 83% (54-70%) 83Bilirrubina total 3,4 mg/l (3-10) 156Bilirrubina conjugada 1,2 mg/l (1-4) 76AST 14 U/l (15-37) 101ALT 37 U/l (30-65) 97Fosfatase alcalina 119 U/l (50-136) 1255Gama GT 85 U/l (10-49) 512DHL 162 U/l (135-225) 164Proteínas totais 65,4 g/l (68-83) 42,9Albumina 39,1 g/l (38-51) 18,8