HORÁCIO M. CANELAS* FRANCISCO PINTO LIMA ** J. M. T ...· BLASTOMICOSE DO SISTEMA NERVOSO HORÁCIO

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Text of HORÁCIO M. CANELAS* FRANCISCO PINTO LIMA ** J. M. T ...· BLASTOMICOSE DO SISTEMA NERVOSO HORÁCIO

B L A S T O M I C O S E D O S I S T E M A N E R V O S O

H O R C I O M. C A N E L A S *

F R A N C I S C O P I N T O L I M A * *

J . M. T . B I T T E N C O U R T *

R O B E R T O P . A R A U J O *

A B R O A N G I I I N A J I * * *

0 comprometimento do sistema nervoso por blastomicetos eventuali-dade relativamente rara. Entretanto, merecem ser assinalados os aspectos cl nicos e laboratoriais em que se baseia o seu diagnstico, para que erros sejam evitados, e para que se recorra a tempo s teraputicas adequadas. Dentre as afeces com que tais micoses mais se confundem ressalta a me-ningoencefalite tuberculosa, dada a possibi l idade de se associarem s mico-ses nervosas processos pulmonares da mesma etiologia, e tambm pelo ca-rter do l iqido cefalorraqueano, especialmente na torulose. Outrossim, so comuns os diagnsticos de tumor encefl ico ou medular nos casos de mico-ses que assumem a forma granulomatosa ou quando bloqueiam as vias de deflvio do liquor ventricular. Nos casos pouco esclarecidos de meningo-encefalite subaguda ou crnica, ou de tumor encfalo-medular, no se deve descurar, portanto, da possibil idade de se tratar de uma neuromicose, con-tra a qual, muitas vezes, podemos lanar mo de recursos eficazes. Acre-ditamos oportunas, pois , as consideraes que faremos a propsito de duas formas de blastomicose (paracoccidioidose e criptococose) do sistema ner-voso, com base em trs casos por ns estudados.

P A R A C O C C I D I O I D O S E

A granulomatose paracoccidiidica determinada pelo Paracoccidioides brasiliensis (Splendore, 1 9 1 2 ; Almeida, 1 9 3 0 ) , cogumelo da faml ia Para-coccidioidaceae (Ciferri e R e d a e l l i 1 ) . As localizaes orgnicas do fungo foram esquematizadas por Cunha Motta e Aguiar Pupo 2 nas seguintes for-

Trabalho apresentado ao IV Congresso Sul-Amerieano de Neurocirurgia, reali-zado em Porto Alegre (Rio Grande do Sul) , em maio de 1951.

* Assistente de Clnica Neurolgica da Fac. Med. da Univ. de So Paulo (Prof. Adherbal Tolosa).

** Assistente de Teraputica Clnica da Fac. Med. da Univ. de So Paulo (Prof. Cantdio de Moura Campos).

*** Assistente voluntrio de Clnica Neurolgica da Fac. Med. da Univ. de So Paulo (Prof. Adherbal Tolosa).

mas: a) forma tegumentar, na qual as leses primrias so geralmente bu-cofarngeas; b) forma ganglionar, que se segue comumente precedente, sendo mais freqentemente acometidos os gngl ios l infticos submandibula-res e cervicais, assemelhando-se o quadro clnico ao da molstia de Hodgkin; c) forma visceral, na qual so afetados principalmente os pulmes, bao. f gado, pncreas, intestino (com propagao para o peritnio e gngl ios ab-domina i s ) , sendo mais raramente atingidos o sistema ostearticular, as supra-renais e as gnadas.

O P. brasiliensis dos cogumelos que menos freqentemente lesam o sistema nervoso. Na reviso feita por um de ns (F . P. L . ) , entre 31 .740 necrpsias praticadas at fevereiro 1951 no Departamento de Anatomia Pa-tolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo , foram encontrados 8 4 casos dessa blastomicose; entretanto, s uma nica vez (caso de M a f f e i 3 ) pde ser comprovada a leso do sistema nervoso.

Entre os primeiros registros de neuroparacoccidioidose incluem-se os ca-sos de Pereira e Jacobs 4 (paciente portadora de crises convulsivas de tipo bravais-jacksoniano surgidas nove meses aps leso cutneo-ganglionar da face; no foi examinado o l iqido cefalorraqueano; a doente faleceu, no tendo sido feita necrops ia ) , de Gurgel 5 (no h referncia a sintomatologia nervosa; o exame antomo-patolgico revelou a existncia de leses cere-brais em indivduo portador de blastomicose generalizada; no foi , porm, realizado o exame histopatolgico, nem identificado o fungo) e de Pena de A z e v e d o 6 ( registro de 3 casos, sendo dois exclusivamente antomo-patol-gicos, enquanto que, no outro, fora feito o diagnstico cl nico de tuberculo-se, no havendo, porm, sintomas neurolgicos; no primeiro caso, foram observadas leses cerebrais * ; no segundo, leses na protuberncia, cerebelo e crebro, alm de meningite encfalo-medlar ; no terceiro, foi verificada apenas meningite, alm de leses sseas no crnio e na terceira vrtebra l o m b a r ) . Em 1943, M a f f e i 3 relatou um caso de meningite basilar fulmi-nante pelo P. brasiliensis; no fora praticado exame do l iquor; necropsia foi encontrado um processo inflamatrio das meninges, de tipo produtivo, difuso. C h i r i f e 7 ( 1 9 4 4 ) , em uma reviso das blastomicoses ocorridas no Paraguai , fz meno ao caso de Gonzalez e Ayala , que, em vida, apresen-tava sinais cl nicos de meningoencefal ite , com dissociao albuminocitolgica no l iquor, no tendo sido encontrados os parasitos neste humor; a necrop-sia revelou leso blastomictica dos ossos do crnio, com meningite por continuidade; ao exame histopatolgico foram verificadas leses paracocci-diidicas no crebro e hipfise, alm de nas leptomeninges. Este mesmo caso foi relatado mais pormenorizadamente por Gonzalez e Boggino s . Em 1946, Prado, Insausti e M a t e r a 9 publicaram um caso no qual foi feito o diagnstico cl nico de tumor do hemisfrio cerebelar e aracnoidite da cis-

* Nesta reviso dos casos de paracoccidioidose do sistema nervoso, deixamos de referir os achados necroscpicos em outros aparelhos.

terna magna; pela interveno cirrgica foi verificada hrnia desse hemis-

frio cerebelar, porm, a operao no pde prosseguir devido s ms con-

dies gerais do paciente, que veio a falecer; necropsia foi encontrado

um granuloma cerebelar por P. brasiliensis ; os autores referem que no ha-

viam dado o devido valor glossite e adenopatia cervical de que o paciente

era portador. Casiello e Klass 1 0 referiram o caso de um paciente que apre-

sentou quadro inicial de granulia pulmonar, seguindo-se adenopatia cervical

e leses cutneas, com eos inof i l ia; a bipsia positivou a presena de P.

brasiliensis; aps tratamento com iodo, o paciente teve alta muito melho-

rado; entretanto, um ms depois surgiu nova disseminao, com localizao

meningoencefl ica; o liquor mostrou hiperproteinorraquia, no tendo sido

encontrados fungos; o paciente faleceu, mas no foi feita necropsia. Sam-

martino 1 1 referiu um caso, desprovido de histria cl nica, em que o exame

histopatolgico revelou, no hemisfrio cerebelar direito, granuloma paracoc-

cidiidico, cujo aspecto macroscpico simulava o de um tuberculoma, ha-

vendo, ainda, leses larngeas e epididimrias semelhantes s tuberculosas.

Particularmente dignos de registro, pela importncia neurocirrgica, so

os dois casos de granuloma paracoccidiidico relatados por R i t t e r 1 2 . Em

ambos, o diagnstico et iolgico s pde ser feito aps o exame histopatol-

gico da pea excisada cirurgicamente. N o primeiro caso, a sintomatologia

era de tumor frontotemporal, de evoluo rpida, o que levou ao diagns-

tico de gl ioblastoma mult i forme; interveno, praticada j em estado pr-

comatoso, nada foi verificado e s a necropsia pde evidenciar a existncia

de uma tumorao hemisfrica profunda; decorrido muito tempo, ao ser rea-

lizado o exame histopatolgico, foi verificado tratar-se de granuloma para-

coccidiidico. No segundo caso, estabelecido o diagnstico de tumor da fos-

sa posterior, foi realizada a interveno, sendo extirpado do lobo cerebelar

grande tumorao, cujo exame tambm revelou tratar-se de granuloma pro-

duzido pelo P. brasiliensis. Em ambos os casos, o exame de liquor resul-

tara normal e nada fazia suspeitar a existncia de micose, nervosa ou com

outra local izao; entretanto, deve-se consignar o aparecimento de um qua-

dro pulmonar no ps-operatrio do segundo caso, que s cedeu aps a ad-

ministrao de sulfa.

Computamos, assim, apenas 12 casos de paracoccidioidose do sistema

nervoso registrados na literatura. Trata-se, evidentemente, de localizao ex-

cepcional do P. brasiliensis, dada a relativa freqncia da blastomicose bra-

sileira nos pases sul-americanos. Tivemos a oportunidade, na Clnica Neu-

rolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo , de ob-

servar 2 casos de neuroparacoccidioidose. Em nenhum houve comprovao

antomo-patolgica, porm em ambos, os altos benefcios obtidos pelo tra-

tamento sulfamdico sobre a s intomatologia neurolgica vieram comprovar

que a paracoccidioidose orgnica, cujo diagnstico fora firmemente estabe-

lecido, atingira e lesara o sistema nervoso.

C A S O 1 A. R. ()., corn 35 anos de idade, brasileiro, branco, operrio, proce-dente da Capital de So Paulo, registro H . C . 18790. Internado na Clnica Neu-rolgica do Hospital das Clnicas em 9 setembro 1945. Este caso foi publicado em trabalho anterior de um de ns (J . M. T. B.) em colaborao com Lacaz e A s s i s 1 3 . A observao pormenorizada vem ali referida.

Em resumo, tratava-se de um paciente portador de paraparesia crural, com sinais de leso de razes sacrolombares e do cone medular, no qual a perimielografia revelara aracnoidite espinal adesiva, causadora de bloqueio parcial do canal raqueano. O carter crnico e progressivo da molstia, a existncia de leses pulmonares do tipo miliar, os sinais de comprometimen-to larngeo conduziram inicialmente hiptese diagnostica de tuberculose. Porm, o exame particularizado da faringe e laringe veio evidenciar a exis-tncia de leses palatinas, e o exame do escarro revelou a presena de P. brasiliensis. Foi institudo tratamento pela sulfadiazina (dose total de 6-10 g ) , que foi bem tolerada pelo paciente, possibil itando acentuada melhora neurolgica, traduzida particularmente pela recuperao parcial da fora muscular, que permitiu o