Hospital Regional da Asa Sul – HRASUnidade Terapia Intensiva Neonatal - UTIN

Diogo Pedroso - R3 UTI Pediátrica Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 15 de julho de 2011

Introdução

A partir 26ª sem gestação – RN tem considerável maturidade do sistema de condução da dor periférico, espinhal e supra-espinhal

A experiência da dor e a tensão a ela associada leva, a danos físicos e emocionais que podem atrasar a recuperação e inclusive aumentar a mortalidade

Introdução

A avaliação da dor, sua profilaxia e seu tratamento são direitos básicos de todos, independente da idade do paciente.

Introdução

Evidências indiretas de que a dor neonatal e estresse podem estar associados com pior prognóstico neurológico, alterando a regulação da secreção de cortisol em prematuros

Altos níveis de cortisol durante a infância contribuem para maiores riscos de desenvolvimento neurológico prejudicado e déficit de atenção

Grunau RE, Holsti L, Haley DW, et al. Pain 2005; 113:293.

Sedoanalgesia - conceitos

AnalgesiaAusência ou supressão da sensação de dor

ou de estímulos nocivos

SedaçãoAmplo espectro de condições, desde o

estado vigil, orientado e tranquilo à hipnose, depressão do comando neural da ventilação e redução do metabolismo (AMIB, 1999)

Causas de agitação e ansiedade Barulho e iluminação excessivos Alteração do ciclo sono-vigília Efeitos adversos de medicamentos Hipoglicemia, hipoxemia, hipotensão, dor

e abstinência de drogas

POR QUÊ SEDAR? ?

Adaptação a aparelhos e procedimentos médicos

Evitar a retirada inadequada de cateteres e outros dispositivos

Evitar aumento do consumo de O2 Fornecer conforto e segurança ao

paciente Diminuir alterações fisiológicas do stress

Tratamento farmacológico

Particularidades do neonato

Maior água corporal total, maior volume extracelular, maior volemia e maior débito cardíaco

Taxa de gordura significativamente menor Drogas cruzam mais prontamente a barreira

hematoencefálica Menor capacidade de metabolização (6

meses) Eliminação renal reduzida (fluxo sg e tx de

filtração baixas)

Analgésicos Opióides

Mais importante arma para o tratamento da dor em RN criticamente doentes

Morfina / derivadosReceptores opióides mu, kappa, delta e sigma

○ Analgesia e Sedação○ Sem causar amnésia

Sedoanalgesia – Terapêutica opióide Opiáceos - terapia mais eficaz para a dor

moderada a grave em pacientes de todas as idades

Analgesia e sedaçãoAmpla janela terapêuticaAtenua as respostas fisiológica ao stress

Morfina e Fentanil  

Morfina

Potente analgésico / Bom sedativo Inicio de ação – 5-10 minutos Efeito máx. SNC – 15-20 minutos Maior duração de ação – 3-6 horas Metabolismo – hepático Eliminação - renal

Morfina

Vias de administração IV, IM, SC, VO

Doses:≥ 37 semanasDores moderadas: 5-10 mcg/kg/hDores intensas: 10-20 mcg/kg/h< 37 semanasDores moderadas: 2-5 mcg/kg/hDores intensas: 5-10 mcg/kg/h

Morfina - Efeitos colaterais

Liberação histamínicaBroncoespasmo / Supressão tônus adrenérgico Hipotensão - pacts hipovolêmicos

Depressão respiratória Íleo intestinal Náuseas / Vômitos Retenção urinária

Comuns aos opióides

Fentanil

Semi-sintético Rápido início de ação (1 minuto) – alta

lipossolubilidade 100 x mais potente que a morfina Meia vida 30-60 minutos Metabolismo - quase que exclusivamente

hepático Pode reduzir o débito cardíaco por reduzir a

freqüência cardíaca

Fentanil

Vias de administração IV

Doses:≥ 37 semanasDores moderadas: 0,5-1 mcg/kg/hDores intensas: 1-2 mcg/kg/h< 37 semanasDores moderadas: 0,5 mcg/kg/hDores intensas: 1 mcg/kg/h

Fentanil – Efeitos adversos

Rigidez torácica Velocidade de infunsãoDoses maiores 5 mcg/kg

○ Tratamento: Naloxone + BNM

Naloxone:

Prurido – dose 0,001 mg/kg

Depressão resp / Rigidez torácica - dose 0,01 mg/kg Contra-indicado

Morfina – 5 dias

Fentanil – 3 dias

Síndrome de Abstinência

Dilatação pupilar Lacrimejamento / sudorese / arrepios Hipertensão / Hipertermia Vômito / dor abdominal / diarréia Dor muscular / Artralgias Alterações comportamentais

Esquema de retirada de morfina / fentanil Até 3 dias: retirar de forma abrupta 4 – 7 dias: retirar 20% da dose inicial ao dia 8 – 14 dias: retirar 10% da dose inicial ao dia Maior 14 dias: retirar 10% da dose a cada 2-3 d

Diminuição da droga gradualmente – 50% Associação com medicação equivalente oral

na mesma dose da medicação venosa (metadona)

Terapêutica opióide

RN ventilados

Embora a morfina  melhore a sincronia do RN ventilado + sedação

Rotina de infusões de morfina contínua em prematuros ventilados fornecem pouco ou nenhum benefício clínico em comparação com placebo

Quinn MW, Wild J, Dean HG, et al. Lancet 1993; 342:324.Madeira CM, JA Rushforth, Hartley R, et al.  Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

1998; 79:F34.

Estudo multicêntrico-cego prospectivo (NEOPAIN Trial) ○ 898 RNPT ventilados – IG 32 s ○ Morfina x placebo

○ Não houve diferenças nas taxas de mortalidade, hemorragia intraventricular grave ou leucomalácia periventricular, exceto no grupo placebo contaminado (que receberam dose adicional) :dobra o óbito, quintuplica a hemorragia intraventricular, dobra a leucomalácia periventricular e dobra o pior prognóstico

○ Grupo tratado com morfina = mais propensos a desenvolver hipotensão, maior tempo de duração da ventilação mecânica, e demoraram mais para tolerar todo o volume da dieta.

○ O uso de morfina não aumentou a taxa de complicações gastrointestinais

Anand KJ, Hall RW, Desai N, et al.  Lancet 2004; 363:1673; Guinsburg, 2010.

Morfina x RNT ventilados

Estudo retrospectivo – 62 RNT ventilados – pós-operatório

○ Aumento do tempo de VM○ Não houve associação com apnéia, hipotensão ou

outras complicações

El Sayed MF, Taddio A, Fallah S, et al. J Perinatol 2007; 27:444.

Fentanil Pequenos estudos randomizados/controlados

relataram níveis reduzidos de estresse hormonal, menos episódios de hipóxia, e menores escores de estresse comportamental em recém-nascidos ventilados tratados com fentanil em comparação aos controles.

RN que receberam fentanil - um maior suporte ventilatório, porém não houve diferenças nos resultados clínicos entre os grupos fentanil e tratados com placebo

Fentanil X Morfina

Menos efeitos sedativos Menos episódios de hipotensão Efeitos reduzidos – motilidade TGI Menor retenção urinária

Maior tolerância à retirada da droga

Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoto J, et al. J Pediatr 1999; 134:144.

Salão RW, Boyle E, Young T. Semin Perinatol 2007; 31:289.

Fentanil versus Morfina

Ensaio randomizadoFentanil (1,5 mcg / kg por hora) Morfina (20 mcg / kg por hora) em RN ventilados

○ Escores de dor ○ Respostas de catecolaminas○ Sinais vitais

○ Não houve efeitos adversos respiratórios ou dificuldades no desmame da ventilação em ambos os grupos

○ Fentanil - diminuição da incidência de alterações da motilidade gastrointestinal

Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoto J, et al. J Pediatr 1999; 134:144.

Morfina versus Fentanil

Até o momento, não existem estudos conclusivos que estabeleçam que o fentanil é mais adequado que a morfina no tratamento da dor em crianças e RN. Faltam estudos grandes para indicar a segurança do fentanil

Opióide - neonatos

Cuidado extremo deve ser exercido se estiver usando a terapêutica opióide em recém-nascidos prematuros ventilados - IG 23-26 semanas ou com hipotensão pré-existente devido ao risco aumentado de eventos adversos associados

IMPORTANTE: iniciar O OPIÓIDE somente após a estabilização hemodinâmica da criança

Ketamina

Anestésico dissociativo Potente analgésico / propriedades amnésticas Preserva a estabilidade hemodinâmica – efeitos

simpáticos secundáriosLiberação de adrenalina e noradrenalina

○ Aumento da FC / PA

Metabolismo hepático Pico de ação 1 minuto

Ketamina

Suplemento em esquemas de sedação com opióides e benzodiazepínicos em crianças submetidas à VM

Broncodilatador / Aumento da complacência pulmonar

Aumenta o consumo de O2 cerebral / fluxo sg cerebral e PIC

Alucinações

Ketamina

Doses – IV / IM1 -2 mg/kg – induz sedação / preservação dos

reflexos de via aérea e do controle respiratório2-4 mg/kg – sedação profunda

Atropina – IV / IM – 0,01 mg/kg – Dose min: 0,1 mg Midazolan – IV/IM – 0,05 mg/kg

Ketamina

Indicações;RN instabilidade hemodinâmica

○ Doença cardíaca congênita, Hérnia diafragmática congênita, ou aqueles que requerem canulação ECMO

Mais pesquisas são necessárias para estabelecer a segurança e a eficácia da analgesia/sedação em neonatos ventilados ou a outras indicações clínicas

Benzodiazepínicos

Sedativas / Hipnóticas / Ansiolíticas / Anticonvulsivantes

Efeitos cardiovasculares mínimosAssociado à morfina – hipotensão

Midazolam / Diazepam

Midazolam

Hidrossolúvel Rápido início de ação 4x mais potente – diazepam Metabolismo hepático Início de ação - 3 a 10 minutos Duração 30 – 120 minutos

Midazolam

Dose IV/IM – Bolus – 0,1-0,5 mg/kg

Contínua - 1 a 6 mcg/kg Via intranasal – desaconselhada

Risco de toxicidade ao SNC ao ser absorvido, entrando em contato direto com o nervo olfatório via placa crivosa

Convulsões – infusão rápida / doses elevadas Diminuição fluxo sangüíneo para artéria cerebral média

em recém-nascido pré-termo Efeitos neurológicos transitórios (hipertonia, hipotonia,

movimentos coréicos, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme)

Midazolam

Resultados a longo prazo Embora os dados sejam limitados, parece que uso

prolongados drogas sedativas e / ou analgésicos têm o potencial de afetar prognóstico neurológico e comportamental

(EPIPAGE coorte) Francês – RNPT menores 33 sem○ Após ajuste para IG e escore de propensão○ Seguimento de 5 anos○ Drogas sedativas /analgésica por mais de 7 dias○ (RR 1,0, 95 % CI 0,8-1,2)

Analgesia sistêmica Acetominofeno

Doses ○ RN - 10 a 15 mg / kg 6-8 horas VO

20-a 25 mg / kg 6-8 horas VR

○ Dose máxima oral RN > 32 semanas IgPC -  60 mg / kg por 24 horasRN 28 s – 32 s IgPC - 40 mg / kg por 24 horas

 Estas doses são principalmente baseadas em estudos de dose- resposta antipirética e pode não ser adequada para controlar a dor.

Analgesia sistêmica Dipirona

Em decorrência da falta de estudos clínicos e farmacológicos que respaldem seu uso, o fármaco não é recomendado em RN

No Brasil - demonstra a segurança e eficácia analgésica e antitérmica, inclusive no período neonatal, sem incidência aumentada de efeitos colaterais comprovados

Dose é de 10 a 15 mg/kg 6/6 h

Anestésicos tópicos

Lidocaína  0,5% Dose máxima - 3 a 5 mg / kgRN - lidocaína + epinefrina - EVITADA

○ Risco de necrose tecidual e arritmias

SC – punção liquórica, inserção de cateteres, drenagem torácica

Eventualmente – punção arterial

Anestésicos tópicos EMLA  

RN – punção lombar○ reduziu a dor

alterações FC, Spo2 e expressões faciais em comparação com placebo (inserção e retirada da agulha)

Efeito colateral Irritação da pele (prilocaína) Metemoglobinemia – secundário

○ Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase○ Doses excessivas

Dose: 1 a 2 g de creme EMLA - coberto com um curativo oclusivo por 45-60 min 4x ao dia.

Intubação eletiva /semi-eletiva Intubação traqueal – Pré-medicação -

Fentanil

São preservados:○ débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica,○ resistência vascular pulmonar e a pressão de

oclusão da artéria pulmonar

• Portanto, há várias

razões para considerar o

tratamento da dor e do

estresse do neonato.

•É humano e ético dar

conforto e aliviar a dor.

Obrigado.

Nota: Dr. Paulo R. Margotto, Editor do site www.paulomargotto.com.br

FENTANIL

Desvantagens

•Rigidez da caixa torácica (> 2mcg/Kg/h) em push

•Aumento da pressão intracraniana

•Antídoto: Naloxone

• Dependência (até 57% dos casos) após dose acumulada de

(1,6mg/kg a 2,5mg/kg) ou após 5 dias de infusão contínua.

• A abstinência pode ser minimizada por uma desmame lento

(diminuir inicialmente 25%, seguido por diminuição de 10% cada

4h.

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Aranda, 2005;Katz, 1994;Taddio,2002; Caron, 2002Margotto,ESC-2010

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA: METADONA:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)Equivalência: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de

metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 diasExemplo:RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber

quanto de metadona, em caso de Síndrome de abstinência?

Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos: 0,001 0,1

0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg

Guinsburg,20091µg=0,001mgMargotto,ESC-2010

DOR NEONATAL

• potente efeito analgésico e sedativo,

• ação prolongada e menor potencial para a tolerância.

• Vida média mais longa: 9 h em RNPT e 6,5 h em RNT (2 hs em

crianças maiores e adultos)

• O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com placebo, não

deu suporte ao uso de rotina de morfina nos RN ventilados pela

falta de efeitos analgésicos mensuráveis e ausência de efeito

benéfico no prognóstico neurológico ruim.

Dose:5-20 µg/Kg/h

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

MORFINA

Simons, 2003; Aranda, 2005;Guinsburg, 1998Margotto,ESC-2010

Reações adversas dos Opióides

•síndrome de abstinência (Fentanil/Morfina)

•rigidez da caixa torácica (Fentanil)

•laringoespasmo em RN a termo e pré-termos (Morfina)

• diminuição da motilidade gastrintestinal (Morfina)

• retenção urinária e hipotensão e bradicardia (Morfina)

• Ventilação prolongada (Morfina)

•Risco de hemorragia intracraniana e leucomalácia

periventricular (Morfina)

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Aranda, 2005

Margotto,ESC-2010

Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM

•promovem sedação, mas não analgesia

•não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as

respostas comportamentais a dor

• potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA

•No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são estimuladores

(importante para o desenvolvimento cerebral)

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Sedativos

Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010Margotto,ESC-2010

Efeitos adversos neurológicos associados •Hipotensão arterial •Deficiente nível de consciência,•Movimentos discinéticos, •Abstinência (ALTA INCIDÊNCIA)•Reações paradoxais:

-mioclonia

-atividade epileptiforme.• Bergman e cl,1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente

interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por

4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas).

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Midazolam

Anand,2007; Aranda, 2005;Guinsburg, 2010Margotto,ESC-2010

evitar o pacote:midazolam+ fentanil

Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais

Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato) Morte neuronal nos animais com supressão da atividade

neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para cometer suicídio (Olney, 2004)

NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Midazolam“Veneno na UTI Neonatal”

Sola A, 2010

Margotto, 2009; Sola, 2010Margotto,ESC-2010

Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica Controle da dor: melhora dos resultados no PO* Aliviar o estresse e a dor pré-operatória RN estressado, não vestido,, hipotérmico, superestimulado pelo

barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios da adrenal (cortical como medular) mais

suceptíveis ao estresse e complicações no PO) Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias

Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual

10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs) 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)

EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml)

-não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras 2 hs

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Cirurgia

*PO: pós-operatório Aleegaert, 2011; Hopchet, 2011;AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto,2009

Margotto,ESC-2010

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EXAME -exame doloroso -sucrose não alivia completamente -O´Sullivan,2010:sucrose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor) -Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos -anestésico tópico: efetividade limitada (Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame)Na UTI Neonatal do HRAS: AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5% (1

gota em cada olho 3 min antes) CIRURGIA -processo doloroso -anestésico tópico não trata adequadamente -infusão contínua de remifentanil (UltivaR) -Sammantino, 2003:0,7 a 1 µg/kg/min em 6 RN

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Sweeten, soother and swaddle for retinopathy of prematurity screening: a randomised placebo controlled trial.

Adoçar, Chupeta e Enrolar

* corresponde a proparacaína

Margotto,ESC-2010

Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.

Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como:HipoxiaBradicardiaMaior tempo para intubaçãoHipertensão arterial sistêmicaHipertensão intracranianaHemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos(90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal)

Premedicação em Intubação semi-eletiva ou

eletiva

Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006

DOR NEONATAL

Margotto,ESC-2010

Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opióide (alfentanil +succinilcolina ) pré-intubação:

-Menor pressão arterial; menor duração da hipoxia;menor tempo para a intubação

-Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004

-índice de falha na intubação: 30%

-índice de sucesso: Resid-1º ano(56%) x Resid-2º ano(94%)

Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda

Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate.

Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

DOR NEONATAL

Margotto,ESC-2010

•Midazolam:não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil

parada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito

cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia

vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ;não é analgésico; maior

necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia•Morfina: não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre

15-30 min):não permite suficiente relaxamento para visualizar a via

aérea; Período longo de início de ação para uma intubação.

Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

DOR NEONATAL

Lemyre, 2004; Kumar, 2010

Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO

Margotto,ESC-2010

DOR NEONATAL

Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS

Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina ou rocurônio que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara

A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte.

Grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain;Feltman, 2010

A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente

Rocurônio:0,5mg/kg

Margotto,ESC-2010

Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos tratando nós mesmos?

Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)

-1996/1998: Uso de narcóticos melhora medidas comportamentais de conforto

-aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazepínicos nos RN em VM

No entanto, o uso destes agentes é altamente controverso

DOR NEONATALRN EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

Guinsburg,1998;Saarrenmaa,1996;Kennedy, 1999Margotto,ESC-2010

A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é rotina em adultos e criança maiores)

No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP)

Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda! -uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS) -hipotensão arterial (23-26 sem) -maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf 84%) -diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%) -retenção urinária -atraso para alcançar nutrição enteral total -infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicações

da nutrição parenteral, atraso do crescimento -diferenças na análise visual do teste de inteligência visual (pior no

grupo da morfina)

DOR NEONATALRN ventilado

De Graaf, 2011,Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996Margotto,ESC-2010

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?

Semin Perinatol 2007;31:289-297

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

RN Ventilado

Margotto,ESC-2010

Metanálise de Bellú R (2006) Opioids for neonates receiving mechanical ventilation

Conclusão dos revisores:

Não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor.

Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite necrosante

DOR NEONATALRN Ventilado

Margotto,ESC-2010

Para onde devemos ir agora? Seria ético um ensaio controlado randomizado

avaliando os resultados de RN em VM tratados com narcótico, benzodiazepínicos ou placebo?

É claramente antiético suspender uma terapia de benefícios comprovados. Assim , é ético este trial

Seria a única forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analgésicos/sedativos nos RN ventilados

Kennedy, 1999

DOR NEONATALRN Ventilado

Margotto,ESC-2010

DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência?

Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados

-onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do

ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.

-somente após a estabilização hemodinâmica A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal -restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles

que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria

pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona

(diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada)

Hall, 2007,2008;Kennedy KA, 1999;Grunau, 2004; Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010

DOR NEONATAL

Margotto,ESC-2010

DOR NEONATAL

O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela

qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos.

Temos apenas um único cérebro durante toda a vida. Todas as experiências são importantes

“Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos

para mudarmos o que somos” pmargotto@gmail.com;www.paulomargotto.com.br

Lawhon,2010

Consultem também:XX Congresso Brasileiro de Perinatologia (Rio de Janeiro, 21-24/11/2010): Estresse e dor no recém-nascido: estamos atuando?Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

     

Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubaçãoAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha

     

Dor NeonatalAutor(es): Paulo R. Margotto

     

Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ, Campina Grande, 31/3 a 1/4/2011)Autor(es): Paulo R. Margotto