HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

PEDIATRIA

ORIENTADORES: Dr. PAULO R. MARGOTTO Dra. SUELI FALCÃO

PAULO SÂNZIO CALEIRO ACERBI

VINICIUS SILVEIRA AMARAL-ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAUDE/SES/DF

CETOACIDOSE

DIABÉTICA

CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO

• R.P.N., paciente de 5 anos de idade (data de nascimento: 16/08/99), sexo feminino, cor branca, natural de Divinópolis-GO, residente no DF há 1 ano.

• Enfermaria 904 - Leito 1

• Data da história clínica: 01/12/04, às 08h20min.

QUEIXA PRINCIPAL

• Perda ponderal, poliúria e polifagia há 7 dias

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

• Paciente relata história de perda ponderal significativa nos últimos 14 dias e um quadro de hiperatividade e irritação.

• Apresenta polifagia, polidpsia e poliúria.

• Refere dor abdominal de grande intensidade e vômitos em jato, com restos de alimentos.

• Nega febre, dispnéia e tonturas.

ANTECEDENTES PESSOAIS

FISIOLÓGICO:

• Parto cesáreo, sem intercorrências; calendário vacinal em dia.

ANTECEDENTES PESSOAIS

PATOLÓGICO:

• Nega viroses comuns da infância.

• Internação prévia devido à intoxicação por Amplictil.

ANTECEDENTES PESSOAIS

FAMILIAR:

• Avós e tias com hipertensão arterial sistêmica.

HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SÓCIO -ECONÔMICAS-CULTURAIS

• Moradia de alvenaria.

• Presença de saneamento básico, ingesta de água potável, sem animais domésticos.

REVISÃO DE SISTEMAS

• Perda ponderal; protusão discreta do bulbo ocular

• Taquicardia; tosse produtiva

• Polifagia; poliúria; polidpsia

• Prurido vaginal

EXAME FÍSICO

• Temperatura axilar = 36,5 ºC

• Freqüência cardíaca = 108 bpm

• Freqüência respiratória = 20 irpm

• Peso = 17 kg

EXAME FÍSICO

• REG, corada, hidratada, acianótica,

• Afebril, hiperativa, sem posição preferencial no leito.

• Orientada, consciente, reativa

• Sem linfadenopatias, pulsos palpáveis, simétricos

de amplitude e formas normais.

EXAME FÍSICO

PESCOÇO:

• Tireóide palpável, de características normais

CARDIOVASCULAR:

• RCR, 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros, desdobramento de 2ª bulha audível.

EXAME FÍSICO

RESPIRATÓRIO:

• Expansibilidade simétrica, com roncos difusos no hemitórax direito

ABDOME:

• Plano, ruídos hidroaéreos +, flácido, indolor, sem visceromegalias, Traube livre.

EXAME FÍSICO

SIST. NERVOSO:

• Força e tônus muscular preservados.

• Reflexos superficiais e profundos presentes; Babinski negativo

• Sem rigidez de nuca; marcha sem alterações. Pares cranianos normais.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

• Diabetes melitus

• Hipertireoidismo

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO

25 de novembro de 2004

Hb: 12 g/dl; Ht: 36,3 %; VCM: 81,02 fL

Leucócitos: 24.300/mm3 ;

Plaquetas: 171.000 /mm3;

Glicemia: 380 mg/dl;

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO

Na+: 134 mEq/L;

K+: 5 mEq/L;

Cl-: 106 mEq/L;

Cetonúria: 21 h = 4+/+6 - 23 h = 4+/+6

Glicosúria: 21 h = 3+/+6 - 23 h = 2+/+6

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO

pH: 7,29pCO2: 18 mmHgpO2: 97 mmHgHCO3: 9 mmol/LEBA: - 16 mmol/LEBS: -17 mmol/LBCS: 13 mmol/LSatO2: 98 %Acidose metabólica parcialmente compensada

EXAMES LABORATORIAIS DA INTERNAÇÃO

Uréia: 32 mg/dl

Creatinina: 1,0 mg/dl

PRESCRIÇÃO MÉDICA

• Dieta zero

• SF 0,9% 340 ml EV

• Anotar diurese

• Cetonúria / Glicosúria 4 x dia

PRESCRIÇÃO MÉDICA

Insulina NPH

• 7h - 11 UI

• 11h30min - 3 UI

• 21 h – 3 UI

PRESCRIÇÃO MÉDICA

• Glicemia capilar antes de café, almoço e lanche, às 21h e às 3h.

• Não realizar insulina regular após 21 h.

• Peso diário

PRESCRIÇÃO MÉDICA

Insulina regular conforme esquema:

• 161 – 200 2 UI • 201 – 250 3 UI• 251 – 300 4 UI• 301 – 500 5 UI• > 500 6 UI

PRESCRIÇÃO MÉDICA

• Paracetamol 17 gotas VO SOS 6/6 h

• Nistatina creme 6/6 h na vulva

• Nistatina solução 5 ml VO 6/6 h

• Vitamina C – 30 gotas 3 x dia

• Topazol 5 mg 1 cp 8/8 h

CURVA GLICÊMICA

13 h

17 h

21 h

03 h

0

50

100

150

200

250

300

350

Glic

em

ia (

mg

/dl)

Glicemia

Glicemia 329 99 181 75

1 2 3 4

CETOACIDOSE

DIABÉTICA

DEFINIÇÃO

• Disfunção metabólica grave causada pela

deficiência de insulina, associada ou não a uma maior atividade dos hormônios contra-reguladores

EPIDEMIOLOGIA

• Mortalidade 5-17%

• 50% das mortes de diabéticos com menos de 24 anos

• 20% dos pacientes apresentam-se com cetoacidose como manifestação inicial da doença

FATORES PRECIPITANTES

• Redução da dose ou má administração de insulina;

• Processos infecciosos;

• Vômitos repetidos;

• Estresse cirúrgico / Gravidez

PATOGÊNESE

AGEs, advanced glycation end products; PKC, protein kinase C; DAG, diacylglycerol; cPLA2, phospholipase A2;

Oxidação de ácidos graxos

CETONÚRIA

Hiperventilação

Acidose Metabólica

Hálito Cetônico

Lipólise

CETONEMIA + excreção renal de H+

Perfusão tecidual e renal

Desidratação

Vômitos

Perda de água e eletrólitos

Perda de água

Perda renal de água, Na e K

Déficit de Na e K

Entrada de glicose

Glicogênese

Gliconeogênese Hiperglicemia levando à diurese osmótica

QUADRO CLÍNICO

• Poliúria, polidipsia, polifagia

• Perda ponderal, astenia e desidratação

• Anorexia, náuseas e vômitos

• Respiração de Kussmaul; hálito cetônico

QUADRO CLÍNICO

• Labilidade emocional

• Dor abdominal

• Rebaixamento do nível de consciência

• Arritmia cardíaca

CRITÉRIOS CLÍNICOS

• Desidratação

• Respiração acidótica

• Alterações do sensório

DIAGNÓSTICO

2 itens = Cetoacidose diabética

• Glicemia > 300 mg/dl

• pH < 7,3

• Cetonemia > 2,5 mMol/L (cetonúria positiva)

CLASSIFICAÇÃO

PARÂMETRO LEVE MODERADO GRAVE

Sinais clínicos:

PerfusãoFCPA

Laboratório:

HCO3

pHGlicemia

Na (mEq/L)

NNN

NN

300 a 400N

N ou ↓↑

N ou ↓

↓ (10 a 20)> 7,2

400 a 600N

↓↑

N ou ↓

↓↓ (<10)< 7,2>600

N

EXAMES COMPLEMENTARES

• EAS

• Hemograma completo

• Ca, Na, K, uréia, creatinina, fosfato

• E.C.G.

TRATAMENTO

1. Hidratação:

20 ml/kg SF 0,9% IV em 30 min

Reposição máxima 100 ml/kg

2. Reposição de eletrólitos:

100

)100(*6,1

glicemiadosadoNarealNa

TRATAMENTO

• Avalição do K+ após fase de expansão

• Fósforo: 1 a 3 mEq/kg/dia

3. Correção da acidose:

• Reposição hídrica e insulinoterapia

TRATAMENTO

4. Insulinoterapia:

• Dose inicial: 0,1 UI/Kg IM

• Manutenção: 0,1 UI/Kg IM h/h

COMPLICAÇÕES

• Edema cerebral e pulmonar

• Hiperpotassemia

• Hipomagnesemia

• Hipocalcemia

• Hipofosfatemia