Hospital Regional da Asa SulResidência de Pediatria

Fernanda S. Cardoso R2 Orientador: Dr Filipe Vasconcelos

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 18/2/2009

O Rim• Função de regulação do volume e

composição do fluido extracelular;

• Excreção de produtos nitrogenados.

Insuficiência Renal AgudaRedução abrupta e grave na taxa de filtração glomerular,

levando à deterioração na capacidade renal de manter a homeostase.

Situação clínica de alta gravidade;

90% dos casos de IRA na infância são secundários a causas potencialmente reversíveis

Epidemiologia

Classificação da Insuficiência Renal Aguda

Pré- Renal• Depleção do volume intravascular• Diminuição efetiva do volume sanguíneo• Alteração da hemodinâmica intra-renal

• Vasoconstrição pré-glomerular • Vasoconstrição pós glomerular

Renal• Necrose tubular aguda (isquêmica ou tóxica)• Nefrite intersticial aguda• Glomerulopatias agudas• Síndromes vasculares agudas

Pós Renal• Causas obstrutivas

IRA Pré-Renal • Depleção intravascular

– Perdas de líquidos vias gastrointestinal– Perdas de líquidos via renal

• Diuréticos, diurese osmótica, perda renal de sal– Perdas cutâneas– Hemorragia– Diminuição do volume vascular efetivo

• ICC, cirrose, síndrome nefrótica, sepse

IRA Pré -RenalAlteração hemodinâmica intra-renal

Inibidores da ECABloqueio do receptor da ECA síndrome abdominal do compartimento

- Prostaglandinas uso de AINES e Cox 2 hipercalcemia síndrome hepatorrenal uso de tacrolimus e ciclosporina

Caso clínico 1ACM, 2 anos, natural e procedente de UnaíQP: febre há 5 diasPortadora de síndrome de Down e Comunicação

interventricular, criança iniciou quadro de diarréia há 6 dias associado a vômitos esporádicos. Há 5 dias associou-se quadro de febre de 38-39° C, taquidispnéia e sonolência. Mãe procurou assistência no hospital de origem que encaminhou ao HRAS.

Deu entrada no HRAS com desidratação grave, respiração acidótica, extremamente sonolenta.

Caso clínico 1Feito hidratação venosa vigorosa, mas sob vigilância,

devido a cardiopatia. Colhido exames laboratoriais com gasometria arterial

(Ph 6,9 bic 9)Iniciado Ceftriaxona, iniciado correção da acidose

metabólicaIndicado UTI

Resultado dos Exames: Leu 15900 (72 seg, 07 bast, 17 linf, 02 meta) Uréia 117 Creat: 5.1

Fatores de risco deste pacientePerdas gastro-intestinaisReposição volêmica inadequada pela preocupação

com a cardiopatia Sepse

Etiologia IRA Renal Necrose tubular Aguda

Isquêmica Sepse Hipoperfusão prolongada

Tóxica Metais pesados Antibióticos, contrastes radiológicos

3 fases: 1ª : período de agressão, sem alterações

do parênquima. 2ª : não correção do processo inicial,

lesão tubular renal se intensifica e resulta em lesão glomerular

3ª : Recuperação celular e da função glomerular Poliúria e dist. H/E

Histologia

Glomérulos normais

Glomérulos c/ NTA

Etiologia IRA Renal• Nefrite intersticial aguda

• Induzida por drogas:• Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, AINES

• Relacionada a infecção:• Bactérias, vírus, rickétsias, tuberculose

• Doenças sistêmicas• LES, sarcoidose

Etiologia IRA Renal• Neoplasias

• Infiltração do parênquima renal

• Idiopática• Síndromes vasculares agudas– Trombose de artéria renal• Glomerulonefrite aguda– GNPE– Associada a endocardite– Vasculites – S HU/PTI– Rapidamente progressiva

GNPE

IRA pós renalObstrução na via urinária:

Malformações urinárias Tumores adjacentes- compressão extrínseca

Caso Clínico 2AMS, 3 ANOS, natural e procedente de São Sebastião.QP: Dificuldade de urinar a 2 meses.HMA: Mãe refere que há 2 meses criança começou a ter

urgência urinária, disúria e polaciúria. Procurou assistência na UBS onde foi solicitado EAS e urocultura que vieram normais. As queixas persistiram e há 7 dias criança começou a apresentar febre e mal estar, procurou o HRAS, foi solicitado novo EAS e urocultura e feito internação da criança.

Caso Clinico 2Exame físico:

BEG, corado, hidratado, acianótico, afebril, eupnéico, bastante irritado e durante o exame pediu várias vezes para urinar. Jato dimunuido, diurese em gotas,de cor clara.

AR: MV+, s/ RA.ACV: sem alteraçõesAbdome: flácido, plano, indolor à palpação, presença de massa

palpável em hipogástrio de +ou- 6 cm de diâmetroGenitália : criptorquia bilateralHemograma normalBioquímica normalSolicitado USG vias urinárias e bolsa escrotal

Caso Clinico 2Massa abdominal de 8 com na região pré-renal com outra

massa de 5 cm adjacente a essa. Presença de lesões vegetantes no interior da bexiga.

Criança ficou estável por 1 dia, foi tentado passar sonda vesical para maior conforto da criança, mas a enfermagem não conseguiu. No dia seguinte, esta apresentou descompensação hemodinâmica, com má perfusão.

Exames de controle evidenciaram Uréia 120 Creatinina 3,5.Feito sondagem vesical com criança sedada no centro

cirúrgico. Em poucas horas houve melhora da função renal.

DiagnósticoHistória Clínica detalhada

Vômitos/ diarréiaDiminuição do volume urinário Infecção estreptocócica Infecção inespecíficaUso de medicações, realizado exame radiológico

Exame físico Sinais de sepsePalpação de massas?Taquicardia/ B3DesidrataçãoArtrite/ rashPalidez

DiagnósticoLaboratório

Hemograma Anemia Leucocitose, com desvio Alteração na morfologia das hemácias

Bioquímica Uréia Creatinina Potássio Fósforo Ac. Úrico Eletrólitos: NA, K, Cl, Pi, Mg, Ca

Gasometria arterial Acidose metabólica

DiagnósticoEAS

Cilindros granulosos NTACélulas epiteliais de cor amarronzadaHemáciasProteinúria Lesão RenalCélulas tubularesInalterado : IRA pré renal ou pós renal.

DiagnósticoEAS

Densidade >1020Alta Osmolaridade Urinária IRA Pré renalNa urinário baixoExcreção fracional de NA <1%

Densidade <1010Baixa Osmolaridade Urinária IRA intra renalNa urinário altoExcreção fracional de NA > 2% EFNa%= uNa X sCr

__ sNa X uCr

Diagnóstico Clearance de Creatinina

Ccr= uCr X [uV/sCr ] X 1,73 / SC

DiagnósticoLaboratório

Outros FAN FR C3, C4, CH50 Proteínas totais e frações

DiagnósticoExames de Imagem

USG de rins e vias urináriasRx de tórax, abdomeBiópsia renal

Abordagem TerapêuticaCateterização Vesical: Controle rigoroso da diurese

(exclui causas pós renais)Administração de líquidos

Administração de albumina e plasma apenas com indicação precisa

Correção da HiperpotassemiaCorreção da hipocalcemiaCorreção da Acidose

Bic < 16mEq/L e pH < 7,25

Abordagem TerapêuticaAbordagem farmacológica

DiuréticosFurosemida 1 a 2 mg/kg ( max 5mg/kg)

Vasodilatadores – na vigência de HAS Bloqueadores de canal de cálcio

Terapia de substituição RenalIndicações

Abordagem Terapêutica

1) Hiperpotassemia >6,5 mEq/dL, após medidas terapêuticas2) Acidose metabólica Ph <7,2 e/ou Bic <10mEq/Dl3) BUN >1504) Sint. Neurológicos5) Hipocalcemia com tetania6) Hiperfosfatemia7) Sobrecarga hídrica e necessidade de suporte nutricional, ICC e edema

pulmonar8) Encefalopatia, pericardite lise tumoral. Hiperuricemia, acidemia

orgânica e elevação da amônia;9) Intoxicação por lactato, amônia, barbitúricos, salicilatos e teofilina