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HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP

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Page 1: HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP

HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas

Caio Júlio César S. Fernandes

INCOR-FMUSP

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Histórico

• E. von Romberg (1865-1963)

• 1891 – “Sobre a Esclerose da Artéria Pulmonar”

clendening.kumc.edu/dc/pc

HAP: Prevalência: até 25 casos / milhão (adultos)

Humbert, AJRCCM, 2006

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Década de 50 – Aplicação da Década de 50 – Aplicação da HemodinâmicaHemodinâmica

para Casos de HPpara Casos de HP

Dr. Werner Forssmann Dr. Werner Forssmann 1929 Alemanha1929 Alemanha

Histórico

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HistóricoDécada de 60 – Epidemia de HPDécada de 60 – Epidemia de HP

AminorexAminorex

1973 – OMS – I Simpósio Mundial de HP1973 – OMS – I Simpósio Mundial de HP

Le Monde, 1995

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Humbert, NEJM, 2004

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Monitorização HemodinâmicaMonitorização Hemodinâmica

PAPmédiaPAPmédia (Pa)(Pa)

Pwedge (Pv)Pwedge (Pv)

PAPmédia > 25 mmHg (repouso)PAPmédia > 25 mmHg (repouso)Pwedge (POAP) < 15 mmHgPwedge (POAP) < 15 mmHg

Simonneau, JACC, 2009

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1. Hipertensão Arterial Pulmonar

• Idiopática

• Hereditária

BMPRII

ALK1, endoglin

Desconhecida

• Induzida por drogas ou toxinas

• Associada a:

Doença do tecido conectivo; HIV

Hipertensão portal

Cardiopatias congênitas

Hipertensão Persistente do neonato

Esquistossomose

1’ Doença venooclusiva

3. HP com D. Parênquima/ Hipoxemia

2. HP com Doença Cardíaca Esquerda

4. HP por Doença Trombo-Embólica Crônica

5. HP Multifatorial ou Indeterminada

HIPERTENSÃO PULMONARCLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA

(4th WSPAH- Dana Point 2008)

• Sistólica

• Diastólica

• Valvar

• Padrão obstrutivo / restritivo

• Sarcoidose; Gaucher;

Histiocitose; LAM; mielo-proliferativas

Simonneau, JACC, 2009

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ERS 2009ERS 2009

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Hipertensão Pulmonar - Patologia

Pulmão Normal

ICC – Grupo 2HAP – Grupo I

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0 2 4 6 8 10 time (s)

10

30

50

70 Pressure (mmHg)

0 2 4 6 8 10 time (s)

10

30

50

70 Pressure (mmHg)

Galie, Eur H Journal, 2009Galie, Eur H Journal, 2009

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

Page 11: HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP

Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

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secure.health.utas.edu.au

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

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ERS 2009ERS 2009

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Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

- Prevalência de HP: 60% em disfunção ventricular esquerda grave (FE < 40%)

- ICC Sistólica – Isquêmica (3000-4500 casos/milhão)- Cardiomiopatia Dilatada (360)

- HAP – 25 (Registro Nacional Francês)

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

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Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

- Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana)

- Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa

-Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção

- Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática- 65% em Estenose Aórtica Sintomática

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

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Bursi, J Am Col Cardiol, 2012

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

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Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

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Tratamento da HP em Grupo 2

Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

- Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si

- Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contra-indicados na presença de HP

- Estima-se a magnitude da HP pelo ECO

- Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmHg)

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Tratamento da HP em Grupo 2

Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

- Epoprostenol (estudo FIRST): 471 pacientes FE<40%- Melhorou a Hemodinâmica- Piorou a mortalidade, término precoce

-Bosentan (estudo REACH-1): 250 mg 2x/dia – Término Precoce por elevação de enzimas hepáticas

- Estudos ENABLE I/III- dose convencional – sem diferença quanto à gravidade ou mortalidade

-Darusentan: Melhora Hemodinâmica (HEAT), mas sem benefício em sintomas, remodelamento ventricular ou mortalidade (EARTH).

Terapêutica Específica de HP

Callif, Am Heart J, 1997

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Tratamento da HP em Grupo 2

- Sildenafil

Terapêutica Específica de HP

Lewis, Circulation, 2007

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Tratamento da HP em Grupo 2

- Sildenafil

Terapêutica Específica de HP

Lewis, Circulation, 2007

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Tratamento da HP em Grupo 2

Terapêutica Específica de HP

Lewis, Circulation, 2007

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Tratamento da HP em Grupo 2

- Sildenafil em Pré Tx Cardíaco

Terapêutica Específica de HP

Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012

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Tratamento da HP em Grupo 2

- Sildenafil em Pré Tx Cardíaco

Terapêutica Específica de HP

Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012

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Tratamento da HP em Grupo 2

- Sildenafil em Pré Tx Cardíaco

Terapêutica Específica de HP

Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012

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Tratamento da HP em Grupo 2

- Sildenafil – RELAX

-216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO)- Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais 12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas

- Sem diferença TC6min ou VO2 máx- Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica

-Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF

Terapêutica Específica de HP

Redfield, JAMA, 2013

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Tratamento da HP em Grupo 2

- Sildenafil – Riscos Potenciais

-Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa- Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica)

- Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil)

Terapêutica Específica de HP

Packer, N Eng J Med, 2007

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Scharf, Am J Respir Crit Care, 2002

- Prevalência de HP: > 50%, no entanto a maioria com HP de menor magnitude (PAPmédia raramente excedia 35 mmHg), tanto em DPOC ou pneumopatia intersticial

-DPOC – 7,8 a 19,7% da população > 60 anos

Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica

PLATINO, GOLD, 2013

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Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica

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- Apesar de relevância epidemiológica – Relevância clínica de HP? – Disfunção de VD?

-NETT ((em avaliação para cirurgia redutora) – n=1886-ECO:

-PAPS < 45 mmHg – 1069 (57%)-PAPS > 45 mmHg – Cate Direito: PAPmédia> 25 mmHg em 302 (38%)

-HAP grave {PAPm>35 ou (PAPm>25 e IC <2) ou RVP>6)} - 18 pacientes (2,2%); 1 paciente com PAPm>35

Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica

Minai, ATS, 2010

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Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica

Hoeper, Int J Cardiol, 2012

- ECO : PAPS > 45 : VPP 0,56 e VPN 0,85

- V/Q – quanto maior a doença ventilatória menor a sensibilidade e especificidade deste método, considerar a angio-TC de tórax para descartar TEP

- Cate D – Morbidade de 1,1% e Mortalidade 0,055%. Realizar se: 1) Avaliação de tratamento específico para HAP e 2) Índices prognósticos forem relevantes (Tx pulmão). Realizar teste de vasorreatividade

Métodos Diagnósticos

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Tratamento da HP em Grupo 3

- Otimizar o tratamento da doença de base, considerar oxigenioterapia domiciliar prolongada

- Apnéia do sono em geral não causa HP clinicamente relevante. De qualquer forma, deve ser tratata

- Doenças com Hipoventilação alveolar e retenção de CO2 causam podem causar HP. Considerar VNI com BIPAP

-Anticoagulação: não recomendada de rotina

Hoeper, Int J Cardiol, 2012

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Grupo 3 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Andersen, J Heart L Transp, 2007

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Tratamento da HP em Grupo 3

King, Am J Respir Crit Care Med, 2008 e 2011

- Bosentan em DPOC e HAP- Sem benefício na capacidade de exercício- Piorou a oxigenação

-Bosentan em FIPI (BUILD 1/3): Sem benefício quanto à TC6min, qualidade de vida ou intensidade de dispnéia

- Prostaciclina IV: Piora da hipoxemia em 7 pacientes em VM com DPOC

Terapêutica Específica de HP

Stolz, Eur Respir J, 2008

Archer, Chest, 1996

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Tratamento da HP em Grupo 3

- Sildenafil: - Em DPOC: melhora aguda hemodinâmica e piora da oxigenação

-Em FIPI: benefícios mínimos em oxigenação , dispnéia e qualidade de vida

-ASPIRE (DPOC+ HAP): n=101, 43 tratados-critério de resposta – Melhora da CF ou queda em 20% da RVP

Terapêutica Específica de HP

Zisman, N Eng J Med, 2010

Blanco, Am J Respir Crit Care Med, 2010

Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

Page 36: HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP

Grupo 3 - DPOC

Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

Page 37: HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP

Grupo 3 - DPOC

Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

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Conclusões

- Tratar a ICC de forma otimizada, e não só a HP

- Se opção de tratamento específico de HP- Cate D para confirmar, GTP > 12- Sem causa tratável (isquemia, dça valvar)- Medicação para ICC por 6 meses- Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP)

- Optado por medicação – Sildenafil como primeira escolha?- Reavaliação entre 3-6 meses, atenção para ef. Colaterais

Terapêutica Específica de HP em Disf. Ventricular Esquerda

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Conclusões

- Tratar a patologia de base, considerar O2 domiciliar

- Se opção de tratamento específico de HP- Cate D para confirmar, tratar só casos graves-Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP)

- Sem evidência de benefício com tratamento específico para HAP

-Reavaliação entre 3-6 meses, suspender caso não haja melhora. Atenção para ef. Colaterais

Terapêutica Específica de HP em Dça Pulmonar Parenquimatosa

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