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I. INTRODUÇÃO

1. Preâmbulo

O Glaucoma ou Neuropatia óptica glaucomatosa (NOG) caracteriza-se por uma

perda crónica e progressiva de células ganglionares retinianas e dos seus

axónios. Caracteristicamente, condiciona uma anómala escavação da cabeça

do nervo óptico e frequentemente, um defeito correspondente do campo visual

(Pache e Flammer, 2006). Estima-se que em 2008 cerca de 66,8 milhões de

individuos sofram de glaucoma e destes, 6,7 milhões sejam bilateralmente

cegas (Quigley., 1996). A prevalência de glaucoma primário de ângulo aberto

(GPAA) em povos de origem europeia, de acordo com diferentes estudos, é de

aproximadamente 2,42% (DP ± 2,10%) em pacientes acima de 40 anos, tendo

associação positiva e exponencial com a idade. Nos povos de origem africana

a prevalência de glaucoma é ligeiramente maior e apresenta relação linear com

a idade (Quigley., 1996).

Em decorrência da evolução insidiosa e assintomática da neuropatia óptica

glaucomatosa o diagnóstico é geralmente realizado tardiamente, facto que se

relaciona com uma elevada morbilidade para esta doença.

A pressão intra-ocular (PIO) é o factor de risco mais largamente estudado e

aquele sob o qual podemos intervir directamente.

No entanto, mais de 60 anos após Albrecht von Graefe, em 1857, ter feito a

descoberta da relação causal entre NOG e a pressão intra-ocular, Félix

Lagrange of Bordeaux, em 1922, considerou o olho glaucomatoso como sendo

“um olho doente em um corpo doente” (Pache e Flammer, 2006).

Desde então, diferentes estudos populacionais têm mostrado que embora os

olhos com NOG apresentem pressão intra-ocular mais elevada do que os

globos oculares sem esta patologia, de acordo com os diferentes estudos, 25 a

70 % (Shiose et al., 1991) têm valores de pressão intra-ocular dentro do

intervalo considerado normal e o termo glaucoma de baixa pressão (GBP)

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classifica este tipo de glaucomas. Podemos afirmar que, possivelmente, o GBP

faz parte de uma ponta do espectro de manifestações do GPAA.

Na busca de factores de risco envolvidos na NOG, os factores vasculares têm

sido, para além da pressão intra-ocular, os mais largamente estudados (Harris

et al., 1994) e contextualizados num quadro sistémico.

Existem provas irrefutáveis de que haverá envolvimento vascular na

patogénese da NOG e que, em alguns doentes, este poderá até assumir um

papel preponderante. Doentes com glaucoma de baixa pressão ou que revelam

progressão (20% dos casos) apesar de adequado controlo tensional,

apresentam menor fluxo sanguíneo na retina (Wolf et al., 1993) na coróide

(Prunte e tal., 1988) e na extremidade do nervo óptico (Grunwald et al., 1998).

O estudo da circulação e do metabolismo ocular é de grande relevância clínica

uma vez que numerosas doenças oftalmológicas envolvem o sistema

circulatório do globo ocular. No indivíduo saudável o fluxo sanguíneo ocular é

altamente regulado de modo a que ocorra uma adaptação hemodinâmica às

diferentes necessidades metabólicas. Esta regulação é mantida à custa de uma

variação das pressões de perfusão. A natureza dos mecanismos oculares de

autoregulação e as consequências da sua disfunção têm vindo a emergir

lentamente na comunidade científica.

A nível da retina este controlo circulatório é um mecanismo vital, na

manutenção da homeostase deste tecido. A retina é autoregulada, pela acção

das células endotéliais e de mecanismos miogénicos (Blum, 2006), não sendo

influenciada pelo sistema nervoso autónomo (SNA).

A coroideia, tecido ricamente vascularizado, é essencialmente regulada pelo

sistema nervoso autónomo sendo inervada por nervos simpáticos

vasoconstritores e parassimpáticos vasodilatadores (Bill e Sperber, 1990).

Alguns autores propõem igualmente a existência de mecanismos de

autoregulação a nível da coróideia sobretudo para grandes variações da

pressão de perfusão (Kiel e Shepered, 1992).

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Um desequilíbrio nestes mecanismos de controlo circulatório poderá dar origem

a uma desregulação vascular, a qual tem sido apontada como um factor de

risco importante na patogénese da NOG (Flammer et al., 1998).

Entre os factores que podem influenciar a fisiologia do fluxo sanguíneo no

corpo humano podemos evidenciar a pressão arterial (PA) e a frequência

cardíaca (FC) sendo ambas variáveis cuja regulação depende do sistema

nervoso autónomo (Appenzeller e Orbie., 1997).

Em 1978 Millar Craig descreveu pela primeira vez o padrão circadiário de

variação da pressão arterial. Tipicamente após o despertar, a PA sistólica

(PAS) sobe rapidamente cerca de 20 a 25 mmHg e a diastólica (PAD) 10 a 15

mmHg. No humano tanto a PAS como a PAD atingem o seu pico ao final da

tarde e iniciam o declino à noite atingindo um valor mínimo durante o sono.

De modo a manter constante o fluxo sanguíneo durante as modificações

orgânicas e funcionais do organismo a PA sistémica é regulada pelos sistemas

endócrino e também autonómico.

O sistema nervoso autónomo tem como função a manutenção da homeostasia

do meio interno e a adaptação do indivíduo em cada instante ao meio externo.

Assim, distúrbios autonómicos podem condicionar alterações hemodinâmicas

severas.

Em doenças como diabetes mellitus e a hipertensão arterial é possível explicar

alguns mecanismos fisiopatológicos recorrendo ao envolvimento e disfunção do

SNA.

Numa patologia frequente como é o glaucoma, a conclusão de um trabalho de

revisão (Costa et al., 2003) concluiu que a progressão desta neuropatia não

depende só e apenas da pressão intra-ocular, mas possivelmente dependerá

também de uma disfunção autoreguladora do débito sanguíneo ocular.

Disfunções autonómicas simpáticas e parassimpáticas têm sido descritas em

doentes com glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de baixa

pressão. Tem sido assim sugerido, que uma disfunção da actividade

autonómica poderá ter um papel na patogénese da lesão glaucomatosa

(Riccadonna et al., 2003).

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Perceber de que modo se comportam doentes com glaucomas de baixa

pressão perante manobras de provocação simpática e parassimpática poderá

identificar nestes doentes algum tipo de disfunção comum, possibilitando abrir

uma perspectiva futura para o desenvolvimento de novas técnicas de avaliação

e diagnóstico, assim como permitir progressos na investigação de novas

abordagens terapêuticas.

2. Neuropatia Óptica Glaucomatosa e Glaucoma de Baixa

Pressão

O quadro clínico do glaucoma é bem conhecido, mas a sua etiologia não está

bem esclarecida. Além do aumento da pressão intra-ocular, que é um factor de

risco inquestionável, existem outros, tais como a idade, a raça, o sexo, a

história familiar ou o grau de miopia (Flammer, 2001).

A diminuição da pressão intra-ocular tem sido, ao longo dos anos, a única arma

terapêutica ao alcance dos clínicos, de modo a preservar a função visual dos

pacientes. Parece, no entanto, consensual que o glaucoma é mais do que a

elevação da pressão intra-ocular com a consequente compressão venosa e

compromisso circulatório.

De facto, é manifestamente conhecido que alguns doentes com aparente

controlo da pressão intra-ocular continuam a apresentar critérios de progressão

da doença e por outro lado, outros doentes revelam neuropatia óptica

glaucomatosa com valores de pressão intra-ocular considerados normais (10-

21 mmHg).

Estas observações levaram alguns autores a sugerir que a desregulação do

fluxo sanguíneo ocular poderia assumir, em alguns casos, um papel

preponderante (Flammer, 1996) na etiopatogenia desta doença.

Recentemente, surgiram provas científicas irrefutáveis do envolvimento de

factores vasculares na patogénese da neuropatia óptica glaucomatosa

(Flammer et al., 1999). Em doentes com GPAA a arterioesclerose sistémica,

assim como, a esclerose da rede vascular ocular tem sido apontada como um

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factor de risco para o glaucoma (Flammer, 2006). No entanto, não foi

estabelecida forte relação entre arterioesclerose e o glaucoma.

Alguns autores estabeleceram relação entre a hipertensão arterial e o

glaucoma de baixa pressão (Bonomi et al., 2000), no entanto esta relação

causal está melhor estabelecida para a hipotensão.

Estudos científicos demonstraram que no GPAA e sobretudo no GBP a

progressão da lesão glaucomatosa terá relação com episódios de hipotensão

diastólica nocturna exagerada (Flammer, 2006), que corresponde a uma

redução da PAD superior a 20%. Gherghel et al., demonstraram que os

doentes com NOG que apresentavam hipotensão nocturna revelavam

parâmetros circulatórios retrobulbares reduzidos podendo através da

diminuição da pressão de perfusão para um nível crítico, contribuir para a

progressão da NOG.

Estudos demonstraram que os doentes com glaucoma de progressão rápida

têm maior propensão para sofrerem de hipotensão arterial (Gasser e Flammer,

1987), e vasospasmo periférico (Flammer et al., 1999).

Alterações morfológicas do tipo glaucomatoso foram descritas em pacientes

com episódios agudos de hipotensão induzidas pelo choque (Gasser e

Flammer, 1987), sugerindo que a isquémia poderá ter um papel na etiologia da

doença. Também foi demonstrado que em pacientes com glaucoma de baixa

pressão, existiam concentrações plasmáticas muito elevadas de endotelina

(ET) (Haefliger et al., 1999), o mais potente vasoconstritor fisiológico conhecido

actualmente (Nyborg et al., 1991; Meyer et al., 1992; Haefliger et al., 1992).

Existem estudos que evidenciam uma autoregulação deficiente na retina e

nervo óptico nos pacientes com glaucoma (Grunwald et al., 1998; Petrig et al.,

1999; Pillunat et al., 1997; Riva et al., 1997). Constatou-se que o aumento da

actividade vasospástica é prevalente em indivíduos com glaucoma de baixa

pressão (Haefliger et al., 1999).

É possível justificar o facto de a retina e o nervo óptico serem extremamente

susceptíveis ao débito vascular: as necessidades energéticas dos

processamentos visuais são elevadas; o consumo de oxigénio pela retina é o

maior do organismo, sendo mais elevado que o do cérebro (Alm e Bill, 1987); e

por último, os tecidos oculares necessitam de um suprimento sanguíneo

contínuo e mantido.

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Não se conhecem bem as causas da diminuição do fluxo sanguíneo no nervo

óptico existindo controvérsia acerca dos efeitos hemodinâmicos das

medicações actuais para o glaucoma. Uma vez conhecido o componente

isquémico sobre os vasos retinianos, torna-se particularmente importante usar

drogas com efeitos vasculares no tratamento da doença (Yu et al., 1998;

Pillunat, 1999).

Os bloqueadores β-adrenérgicos, betaxolol e timolol, são agentes

antiglaucomatosos comuns na prática clínica. Estes reduzem os valores de PIO

inibindo a formação de humor aquoso, mediada pelos receptores β ao nível do

corpo ciliar (Yu et al., 1998).

Várias investigações, recorrendo a arteríolas criopreservadas e arteríolas

frescas de porco pré-contraídas com ET, têm testado fármacos para avaliar as

suas propriedades vasoactivas, nomeadamente bloqueadores dos canais de

cálcio (verapamil, diltiazem, nimodipine, nifedipine) (Yu et al., 1998), análogos

das prostaglandinas como o latanoprost e docosanóides com o isopropil

unoprostone (Hoste, 1997; hoste et al., 1989). Todos eles são vasodilatadores

e trazem alguma esperança para os doentes com glaucoma.

As drogas betaxolol, brinzolamida e brimonidina, usadas frequentemente no

tratamento do glaucoma, conseguem restabelecer a circulação no nervo óptico

em estadios iniciais da doença, mas não nos estádios avançados (Sampaiolesi

et al., 2001). Outras substâncias, tais como inibidores da enzima de conversão

da angiotensina e drogas neuroprotectoras, poderão ser utilizadas no

tratamento do glaucoma, sendo que os seus benefícios não serão visíveis a

curto prazo (Gasser, 1999).

Os análogos das prostaglandinas como o travoprost e o latanoprost são

fármacos com efeitos potentes na diminuição da pressão intra-ocular. Num

estudo realizado em humanos com glaucoma de ângulo aberto, foram

constituídos dois grupos aos quais foi aplicado um ou outro fármaco (tópico) e

foram avaliados o fluxo sanguíneo coroideu recorrendo a fluxometria com Laser

Doppler e o diâmetro dos vasos retinianos com o “Retinal Vessel Analyser”.

Ambos os fármacos baixaram a PIO em cerca de 5 mmHg num espaço de 4

semanas, e a pressão de perfusão aumentou cerca de 6%. O fluxo coroideu

manteve-se estável, enquanto as arteríolas retinianas se contraíram. Esta

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resposta o que pode representar uma resposta autoreguladora (Orgul et al.,

2006).

Segundo Gherghel e colegas, a etiologia do glaucoma primário de ângulo

aberto permanece uma incógnita. Tal como já foi referido, existem alguns

factores de risco que não devem ser menosprezados como, por exemplo, a

insuficiência hemodinâmica devido a disfunção vascular e pressões

sanguíneas nocturnas anormais. Em média, pacientes com glaucoma de baixa

pressão apresentam menores velocidades de fluxo sanguíneo na retina,

coróide, nervo óptico, vasos retrobulbares, artérias carótidas e capilares

periféricos, podendo também sofrer lesões isquémicas em diferentes órgãos.

Dentro dos fenómenos que influenciam o fluxo sanguíneo, a pressão arterial e

a frequência cardíaca têm um ritmo circadiário que é ditado pelo sistema

nervoso autónomo.

Algumas destas alterações são manifestadas durante o sono, quando os níveis

de catecolaminas, de cortisol e de actividade muscular simpática diminuem. É

possível que durante o sono os fenómenos de isquémia se acentuem, e alguns

autores demonstraram a relação entre baixas pressões arteriais nocturnas e a

progressão da neuropatia óptica em pacientes com glaucoma de ângulo aberto

(Meyer et al., 1996).

O sistema nervoso autónomo tem como função a manutenção da homeostasia

do meio interno e a adaptação do indivíduo em cada instante ao meio externo.

Assim, distúrbios autonómicos podem condicionar alterações hemodinâmicas

severas.

Segundo alguns autores, a avaliação do sistema nervoso autónomo em

doentes com GBP, suspeitos de ter envolvidos factores vasculares na sua

etiopatogenia, é extremamente importante uma vez que doenças autonómicas

tais como diabetes mellitus, hipertensão sistémica, síncope vasovagal, doença

autonómica primária, esclerose múltipla, tumores cerebrais ou espinais,

insuficiência renal ou hipersensibilidade do seio carotídeo poderão condicionar

alteração dos parâmetros hemodinâmicos sistémicos (Gherghel et al., 2004).

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2.1 Síndrome Vasospástico

O vasospasmo funcional define-se como uma contracção reversível das células

musculares lisas sem nenhuma alteração anatómica. Pode ser sistémico ou

localizado. A prevalência elevada de enxaquecas, fenómeno de Raynaud e de

angina de peito em pacientes com vasospasmo periférico indica a presença de

vasospasmo arterial generalizado (Gasser e Flammer, 1987; Gasser, 1999).

Os pacientes com esta síndrome possuem uma rede vascular mais sensível

aos compostos vasoactivos e à regulação do tónus vascular. Geralmente a

resposta a vasodilatadores está reduzida, existindo um aumento na actividade

dos receptores α2-adrenérgicos nas veias digitais dos pacientes afectados por

esta síndrome, apresentando, igualmente, níveis séricos superiores de ET

(Meyer et al., 1992; Haefliger et al., 1993).

Alguns dados fazem suspeitar que existe uma relação entre as alterações na

perfusão periférica do organismo, como por exemplo nas extremidades dos

dedos, e a perfusão ocular. Este paralelo é extremamente pronunciado em

pacientes que apresentam disfunção vascular, como por exemplo na síndrome

vasospástico. Segundo Flammer, a perfusão de um paciente glaucomatoso

pode ser avaliada por capilaroscopia microscópica das extremidades dos

dedos (Flammer, 2001; Flammer et al., 2001). Na microscopia capilar

observam-se os capilares da extremidade do dedo do paciente debaixo de um

microscópio, vendo-se as células sanguíneas individuais a atravessar os

capilares. A velocidade dos glóbulos vermelhos pode ser medida e influenciada

pela aplicação de uma corrente de ar frio (azoto líquido), sendo o fluxo

sanguíneo reduzido, possivelmente até uma cessação completa. Num paciente

com desregulação vascular, esta interrupção do fluxo sanguíneo pelo frio dura

mais tempo do que num paciente saudável. Com a gravação em vídeo da

perfusão antes, durante e após o teste do frio esta técnica adopta a designação

de vídeocapilaroscopia e, segundo Flammer, tem larga aplicação nos pacientes

vasospásticos. Flammer defende a teoria da vasorreactividade, e basta-lhe

observar um vasospasmo com esta técnica num paciente que exiba glaucoma

de PIO normal para este investigador fazer o diagnóstico de síndrome

vasospástico (Flammer, 2001).

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Estes pacientes possuem defeitos do campo visual que não têm explicação

oftalmológica ou neurológica (Gasser, 1999). Em termos oculares as

consequências desta síndrome podem ser o dano irreversível das células

endoteliais microvasculares retinianas ou do nervo óptico, o que constitui um

factor de risco para o desenvolvimento de danos glaucomatosos. O

vasospasmo ocular está provavelmente localizado nos vasos coroideus ou

ciliares (Gasser, 1999).

Tem sido investigada a melhor estratégia terapêutica para a síndrome

vasoespástico.

Uma melhoria dos campos visuais é conseguida recorrendo a uma terapêutica

com bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina) em pacientes com

síndrome vasospástico ocular (Gasser e Flammer, 1987), além de ser possível

modular a resposta às endotelinas.

2.2 Pressão intra-ocular

A pressão intra-ocular é o factor de risco mais conhecido e estudado para a

neuropatia óptica glaucomatosa. É também aquele sob o qual podemos intervir

directamente e mensurar na avaliação e seguimento dos nossos doentes.

Existe, no entanto, uma variabilidade muito grande nos valores de pressão

intra-ocular, embora se considerem valores normais os que se encontram no

intervalo de 10 a 21 mmHg.

Assim, o método de avaliação da pressão intra-ocular é de extrema importância

clínica.

2.2.1 Metodologia de avaliação da pressão intra-ocular

2.2.1.1 Tonometria de Aplanação de Goldmann

Classicamente o método mais largamente utilizado para avaliar os valores

tensionais do globo ocular é o da aplanação utilizando o tonómetro de

Goldmann.

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O tonómetro de Goldmann baseia-se no princípio de Imbert-Fick para o qual a

pressão no interior de uma esfera ideal é igual à força necessária para aplanar

a sua superfície (F = P x 5) (fig. 1). Uma esfera ideal é perfeitamente esférica,

seca, sem rigidez e sem espessura. Estas características não se aproximam

com exactidão com as propriedades do globo ocular. Assim, os valores da

tonometria de aplanação de Goldmann são influenciados: pela espessura e

curvatura da córnea e por factores biomecânicos como a bioelasticidade e

deformabilidade querática, escleral e da própria lâmina crivosa as quais em

última análise, estão dependentes de factores vasculares em particular o

preenchimento sistólico coroideu.

Fig. 1 Imagem esquemática do princípio de Imbert-Fick. F-força, P-pressão.

A importância da espessura corneana central (EEC) na validação dos valores

de pressão intra-ocular obtidos com a tonometria de aplanação é um dos

conceitos mais recentemente introduzidos na prática clínica do glaucoma.

Já nos anos 50 Goldmann fizera referência à importância da paquimetria na

avaliação da pressão intra-ocular. Na década de 70 Ehlers verificou em

estudos por manometria directa da câmara anterior, que a pressão por

aplanação e a pressão intracamerular só coincidiam para valores de espessura

da córnea próximos dos 520 µm. No entanto, o reconhecimento da importância

da espessura central da córnea como factor de risco significativo surgiu apenas

após a publicação dos resultados do Ocular Hypertension Treatment Study

(2002) que estabelece uma relação entre o risco de desenvolvimento e

progressão no glaucoma com os valores elevados de PIO e sobretudo, com as

ECC inferiores a 555 µm.

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Estes dados tiveram repercussões clínicas importantes. Um estudo de Shah et

al. mostra que o valor médio da espessura querática central no glaucoma

primário de ângulo aberto é de 550 µm, e em hipertensos oculares é de 580

µm. No caso de glaucoma de baixa pressão este valor é de 514 µm. Se a

pressão intra-ocular fosse corrigida segundo os dados de Ehlers 44%, dos

glaucomas de baixa pressão seriam reclassificados como glaucoma primário

de ângulo aberto, e 35% das hipertensões oculares estariam dentro do

intervalo de normalidade.

2.2.1.2 Tonometria de Contorno Dinâmico

O tonómetro de contorno dinâmico (TCD) é um equipamento que permite uma

medição trans-corneana da pressão intra-ocular eliminando um factor de erro

importante da tonometria de aplanação que é a espessura central da córnea.

É também sensível ao ponto de detectar a amplitude de pulso ocular (APO)

O fluxo circulatório arterial ocular varia com o ciclo cardíaco repercutindo-se na

pressão intra-ocular que é mais elevada durante a sístole atingindo o seu valor

mínimo durante a diástole. A APO corresponde à diferença entre os valores

máximo e mínimo deste registo pulsátil da pressão ocular.

A córnea pode ser descrita como uma concha esférica constituída por cinco

camadas flexíveis à deformação. Quando a pressão em ambos os lados está

equiparada, a córnea mantém a sua forma. Uma superfície de contacto

côncava, que se adapte perfeitamente à superfície querática convexa anterior,

poderá criar um equilíbrio entre força capilar, tensão biomecânica, força de

aposição e a força exercida na córnea pela pressão intraocular. Um sensor de

pressão integrado nesta superfície de contorno igualado, irá assim medir a PIO

sem os erros induzidos por aquelas forças, e sem modificação das

características biomecânicas.

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Fig. 2 Imagem esquemática do princípio físico subjacente à tonometria de contorno dinâmico.

F-força; P-pressão; Rc-raio de curvatura; SP-transdutor; D diâmetro.

Na situação de contorno igualado, o raio de curvatura do dispositivo de

medição iguala o raio de curvatura do segmento de córnea. O transdutor de

pressão integrado no dispositivo tem, obviamente, um diâmetro inferior à área

de contorno.

Na situação de contacto, as principais forças actuando nas superfícies da

córnea e do dispositivo de medição estarão em equilíbrio obtido pela

conjugação de forças de atracção entre tonómetro e córnea (força capilar e

força de aposição) e forças de repulsão (deformabilidade e pressão intra-

ocular) (Fig. 2).

O tonómetro de Pascal é um tonómetro de contacto, digital, semelhante em

estrutura e tamanho ao tonómetro de Goldmann sendo montado numa

lâmpada de fenda e operado com os comandos desta de forma também

idêntica. A unidade de contacto, que inclui o transdutor piezoeléctrico de

medição contacta com a superfície anterior da córnea de forma semelhante ao

biprisma do tonómetro de aplanação.

No entanto, o contacto entre córnea e tonómetro tem de ser mantida durante

todo o processo de medição mediante observação e ajuste através da lâmpada

de fenda. A força de aposição deve ser constante e ligeiramente superior à

exigida no processo de aplanação. E a medição estará a ser efectuada de

forma correcta se for ouvido um som ininterrupto oscilante, e em sincronia com

os batimentos cardíacos.

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O processamento dos dados é feito com auxílio de um computador sendo que

o software do tonómetro de contorno dinâmico que utilizamos requer um

mínimo de 3 ciclos cardíacos completos para processar os dados da pressão

intra-ocular e da amplitude de pulso ocular. Este facto, juntamente com a

necessidade de manutenção da área de contorno durante todo o processo,

requer a colaboração do doente, e uma curva de aprendizagem para o

executante. Nesta fase, é importante verificar o coeficiente de qualidade do

exame (Q1 boa qualidade; Q5, má qualidade), que é apresentado no pequeno

visor do aparelho. Conjuntamente com a pressão intra-ocular média diastólica e

o valor de amplitude de pulso ocular.

Mediante a utilização do registo contínuo da pressão intra-ocular este método

permite a aplicação de metodologias matemáticas no domínio do tempo, da

frequência ou do tempo-escala para detecção de uma assinatura do SNA nesta

variável.

Instalado num computador acessório, o software recebe os dados do tonómetro

através de uma interface Bluetooth. Sendo possível armazenar e analisar os

dados obtidos (Fig. 3)

Fig. 3 Exemplo de um traçado obtido durante a medição da pressão intra-ocular com o

tonómetro de contorno dinâmico, mostrando as variações da mesma durante os ciclos

respiratórios.

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Os valores de APO são muito variáveis no glaucoma primário de ângulo aberto,

mas parecem ser mais elevados que os valores normais de referência (2.2

mmHg até 3.1 mmHg). Os dados publicados apontam para valores mais baixos

de APO nos glaucomas de baixa pressão (Schwenn 2006).

Apesar da tonometria de aplanação de Goldmann continuar a ser a referência

na avaliação da pressão intra-ocular, as características da tonometria de

contorno dinâmico conferem-lhe um interesse crescente.

3. Inervação Autonómica

3.1 Sistema Nervoso Simpático e Parassimpático

O sistema nervoso autónomo periférico constitui o ramo eferente de um arco

reflexo que tem como função manter a homeostasia do meio interno e a

adaptação do indivíduo, em cada instante, ao meio externo. O grande centro

integrador deste arco reflexo constitui a rede autonómica central que agrupa

uma série de núcleos organizados longitudinalmente e que, estendendo-se

desde a espinal medula até ao córtex cerebral, integra e modula a informação

aferente que tem origem nos receptores sensoriais localizados perifericamente

em zonas específicas do organismo. (Marques-Neves, 2004).

O sistema nervoso autónomo é classicamente subdividido em sistema nervoso

simpático e sistema nervoso parassimpático. Existe ainda uma terceira divisão,

o sistema nervoso entérico, constituído por um conjunto de neurónios

localizados na parede do intestino e que controlam a sua secreção, a

motilidade e absorção de água e electrólitos.

No que diz respeito à distribuição anatómica, o sistema nervoso simpático e

parassimpático são formados por dois tipos de neurónios: neurónios pré-

ganglionares, cujos corpos celulares se localizam em núcleos do sistema

nervoso central, e neurónios pós-ganglionares de 2ª ordem que se vão

projectar sob os órgãos alvo. Esta é a principal diferença entre o sistema

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nervoso autónomo e o sistema somático motor, cujos neurónios inervam

directamente os órgãos alvo.

Entre as duas principais divisões do sistema nervoso autónomo existem,

também, algumas diferenças: o sistema simpático apresenta neurónios pré-

ganglionares curtos, colinérgicos, que farão sinapse nos gânglios autonómicos

com neurónios pós-ganglionares longos, catecolaminérgicos, enquanto que os

neurónios pré-ganglionares parassimpáticos se projectam praticamente até ao

órgão alvo onde fazem sinapse com neurónios pós-ganglionares em gânglios

autonómicos que se localizam junto ao alvo. Tal como no sistema simpático, os

neurónios pré-ganglionares são colinérgicos, actuando a acetilcolina, neste

caso, em receptores muscarínicos.

A maioria das vísceras apresenta dupla inervação simpática/parassimpática a

qual se poderá dizer, em termos muito simplistas, que actua de uma forma

antagónica, sendo o sistema simpático essencialmente excitatório enquanto

que o sistema nervoso parassimpático será inibitório (Marques-Neves, 2004).

A inervação parassimpática da cabeça, do tórax e da porção superior do

abdómen é feita a partir dos nervos cranianos com origem em núcleos do

tronco cerebral enquanto que é a partir da coluna de células intermediolateral

da espinal medula sagrada que se origina a informação parassimpática que,

através dos nervos pélvicos, é transportada até aos órgãos pélvicos. Os

neurónios pré-ganglionares simpáticos têm a sua origem na coluna de células

intermediolateral da medula espinal tóraco-lombar projectando-se, depois, para

as cadeias ganglionares perivertebrais, locais de grande plasticidade e difusão

de informação simpática.

3.2 Inervação Autonómica do Globo Ocular

O sistema nervoso autónomo, através das suas fibras simpáticas e

parassimpáticas, influencia o globo ocular.

As fibras nervosas simpáticas têm origem no gânglio cervical cranial, seguindo

as artérias ou o nervo oftálmico até à órbita, onde inervam o músculo de Muller

e o músculo dilatador da pupila. A perda de inervação simpática produz

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anidrose homolateral ptose e miose pupilar – síndrome de Horner (Cook,

1999).

As fibras nervosas parassimpáticas entram na órbita com o III par craniano,

fazendo sinapse no gânglio ciliar, e as fibras pós-sinápticas que formam os

nervos ciliares curtos inervam o músculo ciliar que controla a acomodação do

cristalino e o constritor da pupila, produzindo miose (Ganong, 2001).

Existem diferenças importantes na inervação autonómica dos vasos

sanguíneos periféricos, dos vasos cerebrais e dos vasos retinianos.

Os nervos autonómicos inervam os vasos sanguíneos periféricos, enquanto

que os vasos cerebrais e retinianos não possuem nervos simpáticos, apesar da

presença de receptores adrenérgicos α e β.

Nos vasos sanguíneos periféricos o SNA e os factores libertados pelo endotélio

regulam o tónus vascular, sendo que a inervação simpática dos vasos

sanguíneos causa vasoconstrição na maioria das camadas vasculares.

Nos vasos cerebrais e na retina o endotélio vascular controla localmente o

tónus vascular (Alm e Bill, 1987).

A circulação cerebral é controlada pela libertação endotelial de factores

vasoactivos. As propriedades vasodilatadoras do endotélio controladas por

substâncias, como por exemplo, o óxido nítrico, as prostaciclinas e factores

derivados do endotélio, podem ser afectadas por algumas doenças. Como

exemplo temos o efeito da hipoxia a nível dos vasos cerebrais que conduz ao

relaxamento dos vasos cerebrais. Esta resposta pode estar alterada na

hipertensão arterial crónica, na hemorragia subaracnoidea e na diabetes

(Faraci e Heistad, 1998).

3.3 Regulação da Circulação Ocular

Na maioria dos tecidos, o controlo da circulação é dependente de diversos

factores que influenciam a resistência vascular: respostas miogénicas locais,

substâncias produzidas ao nível do endotélio e factores metabólicos locais,

bem como substâncias circulantes e os nervos autonómicos.

17

Considera-se que os factores locais tentam maximizar as condições relativas

às concentrações de dióxido de carbono, tensão do oxigénio e pH

(autoregulação do fluxo sanguíneo), enquanto que os factores circulantes e os

nervos autonómicos estão envolvidos nos ajustes, momento a momento, da

distribuição do débito cardíaco, de acordo com certas prioridades (Bill e

Sperber, 1990).

Tal como nos outros tecidos, os factores que influenciam o fluxo sanguíneo

ocular são o débito cardíaco e a resistência vascular, os quais determinam a

pressão de perfusão para uma viscosidade sanguínea constante.

A pressão de perfusão é a diferença entre a pressão arterial e pressão venosa.

No globo ocular considera-se que a pressão venosa é igual à PIO, excepto

para pressões intra-oculares muito baixas (Bill et al., 1983).

A pressão de perfusão ocular pode ficar reduzida quando se verifica uma

diminuição da pressão arterial ou um aumento da pressão intra-ocular. Esta

redução resulta numa diminuição do fluxo sanguíneo, caso não ocorra em

simultâneo diminuição na resistência vascular.

Existe, no entanto, um mecanismo de autoregulação definido como uma

propriedade do leito vascular que tem a capacidade de manter constante o

fluxo sanguíneo em face a alterações da pressão de perfusão (Goadsby, 1999).

Este mecanismo é classicamente descrito para a circulação cerebral mas

repercute-se em toda a circulação cerebral. Este fenómeno é considerado

como sendo uma propriedade dos vasos sendo, no entanto, influenciado por

mecanismos neuronais, sobretudo pela inervação simpática (Goadsby, 1999).

3.3.1 Papel da Inervação Autonómica

3.3.1.1 Sistema Nervoso Simpático

O olho é densamente inervado por nervos autonómicos que se encontram

distribuídos ao nível da úvea e das porções extraoculares dos vasos

sanguíneos retinianos. Os nervos simpáticos têm origem ao nível do gânglio

18

cervical superior e os nervos parassimpáticos ao nível do gânglio ciliar (Loewy,

1990).

A microvasculatura da maioria das espécies animais possui receptores no

músculo liso da parede vascular para catecolaminas. Os receptores

adrenérgicos podem ser classificados em α ou β , e por sua vez

subclassificados em α1ou α2, e em β1, β2 ou β3.

Os receptores α-adrenérgicos podem localizar-se pré-sinapticamente ou pós-

sinapticamente. Os receptores β-adrenérgicos localizam-se nas células

musculares lisas e são pré-sinapticos (Loewy, 1990). A estimulação eléctrica

da cadeia simpática cervical em gatos (Alm e Bill, 1973) causa uma

vasoconstrição e reduz o fluxo sanguíneo uveal, não existindo efeitos ao nível

da retina nem do nervo óptico. Estudos de inibição farmacológica permitiram

concluir que a vasoconstrição na coróide anterior é mediada por

adrenoreceptores α1 no gato (Koss e Gherezghiher, 1993) e no rato (Kawarai e

Koss, 1998) e que a vasodilatação na coróide anterior do rato é mediada por

adrenoreceptores β1 (Kawarai e Koss, 1999).

Parece provável que o papel dos nervos simpáticos no olho seja prevenir a

sobreperfusão sanguínea e a quebra das barreiras oculares sob condições de

estimulação aguda simpáticas e aumentos de pressão sanguínea decorrentes

de situações de stress do tipo luta ou fuga (“fight or flight situations”) (Marques-

Neves et al., 2001).

A activação de fibras nervosas simpáticas tem como finalidade proporcionar um

fluxo sanguíneo coroideu normal e mantido mesmo em condições de aumento

da pressão arterial. Igualmente, a vasoconstrição dos segmentos extraoculares

dos vasos que nutrem a retina podem colaborar com os mecanismos

autoreguladores miogénicos e metabólicos na prevenção da sobreperfusão

retiniana (Bill e Sperber, 1990).

3.3.1.2 Sistema Nervoso Parassimpático

Como já foi referido, as fibras nervosas parassimpáticas entram na órbita com

o III par craniano, fazendo sinapse no gânglio ciliar. As fibras pós-sinápticas

formam os nervos ciliares curtos.

19

Faupel e Niedermainer colocaram em evidência uma diminuição do reflexo

oculocardíaco em doentes com glaucoma indicando uma diminuição da

actividade parassimpática, que se repercute numa ausência de resposta

vasodilatadora perante um estímulo parassimpático.

Outros trabalhos colocaram em evidência uma redução do controlo vagal em

doentes com GBP e GPAA (Brown et al., 2002).

A estimulação eléctrica do nervo facial intracranialmente ou do nervo petroso

maior no ouvido médio provoca grande vasodilatação da úvea e aumento do

fluxo sanguíneo no gato, coelho e macaco. O efeito é não-muscarínico, e logo

ocorre devido a um neurotransmissor que não a acetilcolina. O péptido

intestinal vasoactivo poderá ser responsável por esta acção. Este está presente

nos nervos que têm origem no gânglio pterigopalatino e é um potente

vasodilatador coroideu (Bill e Sperber, 1990).

A importância fisiológica da vasodilatação coroideia induzida pelo nervo facial

não é bem compreendida. Durante a exposição à luz num olho em primatas

parece existir aumento de temperatura no olho contralateral indicando vaso

dilatação. As fibras nervosas aferentes e eferentes envolvidas no reflexo

seriam em princípio transportadas pelo nervo óptico. No entanto, parece

possível que o reflexo possa envolver o nervo facial. Poderíamos suspeitar que

a vasodilatação mediada pelo nervo facial pudesse ser importante durante o

sono, uma vez que nessa altura existe uma combinação de escuridão, o que

estimula o metabolismo dos fotoreceptores, com uma redução marcada na

pressão arterial (Bill e Sperber, 1990).

4. Avaliação Autonómica

4.1 Análise das variações da PA e FC com o Protocolo de

Ewing e prova pressora do frio cutâneo

20

A importância clínica da neuropatia autonómica diabética tornou notória a

necessidade de estabelecer um conjunto de testes facilmente exequíveis e

objectivos de modo a reconhecer e confirmar a presença de uma disautonomia.

Conjuntamente com uma história clínica detalhada e o exame objectivo, a

avaliação laboratorial da função do sistema nervoso autónomo tornou-se um

passo fundamental na avaliação clínica de alguns pacientes e na realização de

um plano terapêutico correcto.

Manobras de provocação como o ortostatismo passivo (teste de tilt), resposta

pressora ao frio cutâneo, respiração profunda e manobra de Valsalva dão

origem a alterações da frequência cardíaca e pressão arterial que podem ser

utilizados para avaliar o outflow simpático e parassimpático indirectamente

(Ducla-Soares, 2007).

Estes testes reprodutíveis e não invasivos são capazes de dar indicação da

presença ou ausência de disfunção autonómica.

O protocolo de Ewing é um método de detecção de alterações do sistema

nervoso autónomo. Consiste num conjunto de testes que analisam respostas

cardiovasculares a manobras provocatórias padronizadas. Através da análise

da variação da pressão arterial ou frequência cardíaca e comparação com a

normalidade, é possível detectar a existência de disfunção autonómica.

Descrevem-se de seguida as provas utilizadas no protocolo de Ewing e a prova

do frio cutâneo.

A. Provas reflectindo a actividade simpática

A.1 Ortostatismo passivo (OP)

Na prova do ortostatismo passivo são avaliadas as modificações da pressão

arterial, quando um individuo passa da posição de decúbito para a posição

ortostática (inclinação de 60º) em 15´, causadas pela acumulação de sangue

no leito venoso dos membros inferiores. No caso de não existir disfunção

simpática ou parassimpática a hipotensão arterial inicial é rapidamente

corrigida por uma vasoconstrição periférica. Consideraram se 3 passos no

ortostatismo passivo: os 15´da subida com inclinação da marquesa a 60º (TT),

o primeiro minuto de adaptação ao ortostatismo (TA1) e o segundo minuto de

adaptação ao ortostatismo (TA2).

21

A.2 Esforço isométrico (EI)

Durante a prova da contracção isométrica ou handgrip ocorre um aumento da

pressão arterial dependente de um aumento do débito cardíaco sem variação

da resistência periférica. A contracção máxima voluntária é primariamente

determinada para cada doente (para o membro superior dominante em termos

de lateralidade) utilizando um dinamómetro de mercúrio. Posteriormente o

mesmo tipo de esforço isométrico é mantido sempre que possível durante 5

minutos utilizando 30% do valor máximo encontrado.

A.3 Resposta pressora ao frio (FrC)

A prova do frio cutâneo é realizada através da imersão da mão em gelo

fundente a 4ºC durante 1 minuto e avaliando-se a resposta cardiovascular à

vasoconstrição periférica induzida pelo gelo.

B. Prova de avaliação do sistema nervoso parassimpático

B.1 Respiração profunda (RP)

Foi realizada a prova da respiração profunda utilizando a análise do intervalo

R-R. Normalmente a frequência cardíaca varia de forma cíclica com o ciclo

respiratório que em doentes com disautonomia pode estar diminuída ou mesmo

abolida. A prova da respiração profunda consiste na execução de 6 ciclos

respiratórios num minuto. Nesta prova é avaliada a média da variação do

intervalo R-R sendo calculada a média, nos seis ciclos, da diferença entre o

maior e o menor intervalo R-R observado durante o teste.

4.2 Variabilidade da frequência cardíaca, da pressão arterial e

da pressão intra-ocular

As variáveis circulatórias pressão arterial e frequência cardíaca variam

constantemente ao longo das 24 horas, isto é, apresentam variabilidade Este

22

facto deve-se à existência de uma modulação nervosa e humoral exercida,

neste caso particular, sob o aparelho cardiovascular.

O perfil autonómico tem sido inferido através da medição de variáveis

cardiovasculares mas, uma quantificação directa do equilíbrio autonómico e da

contribuição relativa do ramo simpático e parassimpático ainda não tinha sido

alcançado.

A análise da variabilidade dos sinais biológicos pode ser efectuada no domínio

do tempo utilizando a média e desvio padrão de intervalos RR (DE Bóer et al.,

1987, Mancia et al., 1997) observadas ao longo do tempo ou de índices com

eles relacionados: no domínio da frequência com a aplicação da transformada

de Fourrier, ou no domínio do tempo-escala com wavelets (Ducla-Soares et al.,

2007).

A análise da frequência cardíaca e pressão arterial no domínio da frequência

aplicando a transformada rápida de Fourier (FFT) deu uma contribuição muito

importante à avaliação do sistema nervoso autónomo. A FFT decompõe sinais

em séries de funções seno de diferentes frequências e amplitudes permitindo a

definição de um espectro de potência com 3 bandas de frequências principais

no homem: frequências muito baixas (VLF, 0-0.04 Hz), frequências baixas (LF,

0.04-0.15 Hz) e frequências altas (HF, 0.15-0.4); (Task Force of the European

Society of Cardiology and the North America Society of Pacing

Electrophysiology, 1996). Estudos de inibição selectiva farmacológica do

sistema nervoso autónomo permitiram atribuir a influência parassimpática a HF,

a simpática com contributo parassimpático a LF, representando a relação

LF/HF as influências relativas do simpático e parassimpático. Quanto a VLF é

desconhecida a sua origem (Saul e tal, 1990, Mancia et al., 1997).

Este método de análise tem sido aplicado aos registos de PA e FC. Quanto ao

estudo da pressão intra-ocular foi pela primeira vez aplicado em modelo animal

em 2004 (Marques Neves, 2004). Em humanos foram publicados dois

trabalhos um em indivíduos saudáveis (Marques-Neves, 2007) e outro em

indivíduos com glaucoma (Gonçalves, 2008).

Uma vez que a FFT só pode ser aplicada quando os sinais estão estacionários

e quando tem duração superior a 5 minutos, e de forma a ultrapassar este

23

défice foi aplicado outro método (Silva-Carvalho et al. 2006; Ducla Soares et

al., 2006) no domínio do tempo e da frequência aplicando o algoritmo

matemático de transformada discreta de wavelet.

24

II. OBJECTIVOS

O presente trabalho tem como objectivo estudar, em doentes com Glaucoma

de baixa pressão, o sistema nervoso autónomo através da análise das

variações da PA e FC e também através da avaliação da variabilidade no

domínio do tempo-frequência, da PA, FC e da PIO aplicando manobras de

provocação do sistema nervoso simpático e parassimpático.

A avaliação será efectuada sob condições basais e experimentais num grupo

de doentes com GBP e num grupo de controlos saudáveis.

Será aplicado o protocolo de Ewing com algumas das manobras que dele

fazem parte (ortostatismo passivo, respiração profunda e esforço isométrico) e

a prova do frio cutâneo (imersão da mão em gelo fundente a 4ºC durante 1

min) com medição da PIO (durante um período máximo de 110´).

Os autores propõem-se a avaliar a variabilidade das variáveis através da

análise de transformada discreta de wavelet.

Será discutida a utilidade do estudo do sistema nervoso autónomo na

neuropatia óptica glaucomatosa e interpretados os resultados no contexto

desta doença.

25

III. MATERIAL E MÉTODOS

1. Desenho do Estudo

Estudo transversal e comparativo entre dois grupos de indivíduos.

2. População do Estudo

Foram incluídos para este estudo dois grupos de indivíduos: o primeiro

denominado grupo de controlos saudáveis (CS) seleccionados de forma

sequencial na consulta de oftalmologia; e o segundo grupo constituído por

doentes com glaucoma de baixa pressão seleccionados de forma sequencial

na consulta de glaucoma.

2.1 Grupo de controlos saudáveis

Foram incluídos 15 indivíduos, 9 do sexo feminino e 6 do sexo masculino.

As idades estavam compreendidas entre os 40 e 80 anos.

Consideraram-se os seguintes critérios de inclusão: a PIO nunca exceder 21

mmHg em qualquer observação utilizando o tonómetro de aplanação de

Goldmann, discos ópticos sem sinais de neuropatia óptica glaucomatosa em

um ou ambos os globos oculares, assim como ausência de qualquer tipo de

defeito de campo visual comprovado por perimetria estática computorizada

Humphrey programa 30-2 fullfield. Paquimetria ultrassónica em ambos os

globos oculares maior ou igual a 560 µm. Em condições basais a pressão

arterial destes doentes não ultrapassava 140 mmHg de sistólica e 90 mmHg de

diastólica. Foram critérios de exclusão a existência de doenças

cardiovasculares, neurológicas ou metabólicas, hipertensão arterial não

controlada ou terapêutica com qualquer medicação com influência no sistema

nervoso autónomo. Cirurgia oftalmológica ou qualquer doença oftalmológica

26

foram igualmente critério de exclusão. Excluíram-se controlos com miopia ou

hipermetropia igual ou superior a valor esférico de 5 dioptrias e astigmatismo

com valor dióptrico igual ou superior a 3 dioptrias.

2.2 Grupo de doentes com glaucoma de baixa pressão

Dez pacientes foram incluídos no presente estudo sendo que 6 indivíduos

pertenciam ao sexo masculino e 4 ao sexo feminino.

Foram seleccionados doentes com idades compreendidas entre os 40 e 80

anos.

Foram preenchidos os seguintes critérios de inclusão: a PIO nunca exceder 21

mmHg em qualquer observação utilizando o tonómetro de aplanação de

Goldmann; discos ópticos com escavação glaucomatosa em um ou ambos os

globos oculares e defeito campimétrico correspondente caracterizado por

perimetria estática computorizada Humphrey programa 30-2 fullfield; ausência

de lesões da via óptica comprovadas, sempre que necessário, por tomografia

computorizada ou por ressonância magnética crânio-encefálica e das órbitas;

ausência de história de doenças associadas a perdas hemáticas severas ou

outros eventos que possam cursar com atrofia óptica; paquimetria ultrassónica

em ambos os globos oculares maior ou igual a 560 µm. Em condições basais a

pressão arterial destes doentes não ultrapassava 140 mmHg de sistólica e 90

mmHg de diastólica.

Foram critérios de exclusão a existência de doenças cardiovasculares,

neurológicas ou metabólicas, hipertensão arterial não controlada ou terapêutica

com qualquer medicação com influência no sistema nervoso autónomo.

Cirurgia oftalmológica ou outra doença oftalmológica para além do glaucoma

foram igualmente critério de exclusão. Foi igualmente critério de exclusão a

presença de miopia ou hipermetropia igual ou superior a valor esférico de 5

dioptrias e astigmatismo com valor dióptrico igual ou superior a 3 dioptrias.

27

3. Análise de Dados

O estudo decorreu na consulta de oftalmologia do Hospital de Santa Maria com

o apoio do Centro de Estudos das Ciências da Visão (CECV), no Instituto de

Fisiologia da Faculdade de Medicina de Lisboa e na Unidade de Sistema

Nervoso Autónomo do Instituto de Medicina Molecular.

3.1 Avaliação oftalmológica

A todos os participantes, em ambos os grupos estudados, CS e GBP, foi

efectuado exame oftalmológico que incluiu a quantificação da acuidade visual,

determinação da pressão intra-ocular, avaliação dos reflexos pupilares e

motilidade ocular, observação na lâmpada de fenda, oftalmoscopia, perimetria

estática computorizada e determinação da espessura central da córnea.

Na análise de dados as variáveis estudadas foram:

a. Pressão intra-ocular

A pressão intra-ocular (medida em mmHg) durante as provas foi avaliada

através de tonometria de contorno dinâmico (Pascal dynamic contour

tonometer versão 0,2 data wizard, Swiss) sob anestesia tópica com

oxibuprocaína. Durante a medição da PIO por TCD foi realizada a prova de

estimulação simpática com o frio cutâneo 15´ após o início da medição da PIO

e durante 1 minuto.

b. Perimetria

Ambos os grupos realizaram estudo dos campos visuais. Com este objectivo foi

utilizada a perimetria estática computorizada acromática estratégia limiar

Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA) -Standardt. Foi realizado o

programa 30-2 do perímetro Humphrey Visual Field Analyser (modelo 750).

Consideraram-se como índices de fiabilidade aceites: a) perdas de fixação

<20%, b) falsos positivos <25% e c) falsos negativos <25%.

28

O parâmetro avaliado foi o desvio médio (MD) global (dB).

c. Espessura central da córnea

Foi determinada a espessura central da córnea (em µm) por paquimetria

ultrassónica (Alcon Laboratories OcuScan RxP, Ophthalmic Ultrasound

System) em ambos os grupos. O exame foi realizado previamente à medição

da pressão intra-ocular e sob anestesia tópica com oxibuprocaína. Foram

efectuadas 10 medições em cada olho e considerado o valor médio das

medições obtidas.

3.2 Avaliação autonómica

As provas foram realizadas num laboratório dedicado à avaliação do sistema

nervoso autónomo, num ambiente tranquilo com controlo da temperatura e

humidade. Os indivíduos foram avaliados durante o período da manhã após um

pequeno-almoço ligeiro sem ingestão de cafeína ou xantinas. A ingestão de

álcool e consumo de tabaco não foram permitidos no dia anterior e no dia da

prova.

As provas executadas por qualquer indivíduo pertencente a um dos dois grupos

que não foram correctamente executadas não foram inseridas neste estudo.

Em relação ao grupo dos doentes: todos realizaram correctamente o

ortostatismo passivo e a respiração profunda, mas apenas 10 dos 12 indivíduos

realizaram um teste válido de frio cutâneo e contracção isométrica (6 do sexo

masculino e 4 do sexo feminino. No grupo controlo as diferentes provas foram

realizadas correctamente por todos os indivíduos.

A pressão arterial e a frequência cardíaca foram monitorizadas continuamente

utilizando um Monitor Task Force versão 2.0.12.0 (CNSystems,

Reininghaustrasse, Graz, Áustria).

Os dados foram analisados através da análise das variações de cada variável e

recorrendo à transformada discreta de wavelet (Db12) aplicada à PAS e

29

intervalo RR derivados, respectivamente, da pressão arterial e do

electrocardiograma. Os dados foram processados como foi descrito por Ducla-

Soares et al. (Ducla-Soares, 2007).

Para cada prova autonómica o protocolo experimental e a análise de dados

foram realizados da seguinte maneira:

3.2.1 Ortostatismo passivo (OP)

Protocolo Experimental

Após um período de repouso em decúbito dorsal o indivíduo é sujeito ao

ortostatismo através da inclinação a 60º de uma marquesa eléctrica. A

mudança de posição é feita em 15´. O indivíduo permanece nesta posição

durante 5 min e retoma a posição de decúbito, na qual permanece durante 5

min.

Análise de dados

Foi analisada a PAS e FC (intervalo RR) em quatro períodos: (1) 2 min basais

em repouso (b); (2) durante os 15s da mudança de posição, de decúbito dorsal

para ortostatismo (TT); (3) durante o primeiro min de adaptação (TA1); (4)

durante o segundo min de adaptação (TA1).

Na prova do ortostatismo passivo foi avaliada a diferença entre a média da

pressão arterial sistólica em repouso (PASb) e a pressão arterial sistólica

mínima (PASm) obtida durante a prova – Protocolo de Ewing.

Para a análise de variabilidade de wavelet foram avaliados períodos de 10s.

O período de 10s com maior variação de máximo para mínimo foi o escolhido

para comparar com o valor médio basal (Ex. Gráfico 2 e 3).

3.2.2 Respiração profunda (RP)

Protocolo experimental

Após um período de repouso de 7 min os indivíduos são instruídos para

inspirar e expirar profundamente realizando 6 ciclos respiratórios durante 1 min.

30

Análise de dados

Foi realizada a prova da respiração profunda utilizando a análise do intervalo

R-R durante o tempo da prova e nos 2 min basais de repouso. Foi calculada a

média da diferença entre o maior e o menor intervalo R-R, nos seis ciclos,

observado durante o teste – Protocolo de Ewing.

Para análise de variabilidade de wavelet o minuto foi dividido em períodos de

10s e o período de 10s com maior variação de máximo para mínimo foi o

escolhido para comparar com o valor médio basal.

3.2.3 Esforço isométrico (EI)

Protocolo experimental

Durante a prova da contracção isométrica ou handgrip a contracção máxima

voluntária é primariamente determinada para cada doente utilizando um

dinamómetro de mercúrio. Posteriormente, o esforço isométrico é mantido

sempre que possível durante 5 minutos utilizando 30% do valor máximo

encontrado durante a contracção máxima voluntária.

Análise de dados

Na prova do esforço isométrico foi avaliada a diferença entre o valor da

pressão arterial diastólica máxima (PADM) obtida durante a prova e a pressão

diastólica basal (PADb) – Protocolo de Ewing.

A análise de variabilidade de wavelet é realizada para o tempo da prova e nos

7 min basais de repouso. Os 5 min são divididos em períodos de 1 min e o

período de 1 min com maior variação de máximo para mínimo é o escolhido

para comparar com o valor médio basal. Não foi realizada análise de wavelet

para esta prova.

3.2.4 Frio Cutâneo (FrC)

Protocolo experimental

31

A prova do frio cutâneo é realizada através da imersão da mão em gelo

fundente a 4ºC durante 1 minuto, na posição sentada, com medição, em

simultâneo, da PIO após 15s de prova e durante um período máximo de 110s.

Análise de dados

Na prova do frio cutâneo foi avaliada a diferença entre a pressão arterial

sistólica máxima (PASM) obtida durante a prova e a pressão arterial sistólica

em repouso (PASb) – Protocolo de Ewing.

Para análise de variabilidade de wavelet as variáveis cardiovasculares e PIO

foram analisadas durante os 2 min prévios de repouso e durante o min de

prova.

Este último foi dividido em períodos de 10s e o período de 10s com maior

variação de máximo para mínimo foi o escolhido para comparar com o valor

médio basal (Gráfico 1).

Gráfico 1- Análise wavelet na prova do frio cutâneo. Incremento da PAS durante a imersão da

mão em gelo (seta) acompanhado do aumento da actividade simpática (LF).

Sinal original

FrC

20

130

Tempo (s) 0 90

0

Tempo (s) 90

0 0

20

130

0 0

90

0 0

PAS mmHg

LF mmHg2

LF

32

Gráfico 3 - Análise wavelet na prova do ortostatismo passivo. Redução da PAS durante o

ortostatismo (1os 15´) acompanhado do aumento da actividade simpática (LF) que acompanha

a recuperação da PAS (seta).

0 100

125

Tempo-s

0

20

Tempo-s

LF – quadrado

0 100

5

Tempo s

HF – quadrado

0

PAS (mmHg)

0

100 0 mmHg2

TT

Sinal original

mmHg2

Gráfico 2 - Sinal original na prova do ortostatismo passivo. Redução da PAS

durante a subida (seta vermelha), com recuperação da mesma à custa do

aumento da FC acompanhado do aumento da actividade simpática (LF).

Tempo (s)

50

125 PA (mmHg)

FC (bpm)

0 125

33

Para análise de variabilidade de wavelet foram analisadas as bandas LF

(baixas frequências; 0.04-0.15 Hz); HF (altas frequências; 0.15-0.4). Existe

evidência que a banda HF se correlaciona com o ritmo respiratório e influência

parassimpática (Parati e tal, 1995; Cerutti e tal, 1995) e LF com influência do

simpático. A relação LF/HF reflete a influência relativa dos ramos simpático e

parassimpático do sistema nervoso autónomo sobre a variável em análise

(Parati e Mancia, 1999) (Gráfico 1, 2 e 3)

4. Análise Estatística

A análise estatística das diferenças entre os dois grupos e em cada grupo entre

os valores basais e experimentais, foi realizada utilizando o teste t de student.

As diferenças foram significativas para um P <0,05.

5. Considerações Éticas

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina de

Lisboa e do Conselho de Administração do Hospital de Santa Maria. Foi

realizado sob consentimento informado de acordo com a Declaração de

Helsinki.

34

IV. RESULTADOS

No grupo dos controlos foram incluídos 15 indivíduos dos quais 9 eram do sexo

masculino (60%) e 6 pertenciam ao sexo feminino (40%). A idade média foi de

49±5,1 anos tendo variado entre um mínimo de 40 anos e um máximo de 74

anos.

No grupo dos doentes com glaucoma de baixa pressão incluíram-se 10

pacientes, 6 do sexo masculino (60%) e 4 do sexo feminino (40%). A média de

idades foi de 56±8,0 anos tendo variado entre um mínimo de 41 anos e um

máximo de 77 anos.

O parâmetro global avaliado na perimetria estática computorizada foi o desvio

médio (MD). O valor do desvio médio encontrado para o grupo controlo foi de -

0,5±1,7 dB tendo variado entre um mínimo de -2,8 dB e um máximo de1,6 dB.

Para o grupo de doentes com glaucoma de baixa pressão o valor médio obtido

foi de -8,5±8,2 dB tendo variado entre um valor mínimo de -20,4 dB e um

máximo de -0,5 dB.

As diferenças médias de MD observadas entre os dois grupos foram

estatisticamente significativas (P <0,05).

O valor médio da espessura central da córnea (EEC) obtido para o grupo dos

controlos foi de 563±1,9 µm com um valor mínimo de 560 µm e um valor

máximo de 573 µm.

Para o grupo de doentes com glaucoma o valor de ECC obtido foi de 564±1,2

com um valor mínimo de 560 µm e um valor máximo de 582 µm.

35

1. Avaliação autonómica segundo o protocolo de Ewing.

Controlos Glaucoma P

OP (PASb-PASm) mmHg 10,06±2,56 14,88±3,58 NS (p>0,05)

RP 6(RRM-RRm)/6 ms 20,77±2,80 16,74±9,34 NS (p>0,05)

EI (PADM-PADb) mmHg 33,06±5,59 36,77±6,94 NS (p>0,05)

FrC (PASM-PASb) mmHg 29,47±4,37 24,53±4,46 NS (p>0,05)

Tabela 1 – Resultados do protocolo de Ewing. OP – ortostatismo passivo; RP – respiração profunda; EI – esforço isométrico FrC – frio cutâneo. Significância estatística (P): NS- não significativo; S- significativo. PASb (pressão arterial sistólica média basal); PASm (pressão arterial sistólica mínima durante a prova); RRm (intervalo RR mínimo); RRM (intervalo RR máximo); PADM (pressão arterial diastólica máxima durante a prova); PADb (pressão arterial diastólica média basal); PASM (pressão arterial sistólica máxima durante a prova). Na prova do ortostatismo passivo os resultados encontrados para a diferença

entre a pressão arterial sistólica em repouso e a pressão arterial sistólica

mínima obtida durante a prova não revelaram diferenças com significado

estatístico (Tabela 1).

Durante a respiração profunda com o objectivo de evidenciar a activação do

sistema nervoso parassimpático foi avaliado o valor médio da diferença entre o

maior e menor intervalo RR observado durante a prova de seis ciclos

respiratórios. Mais uma vez utilizando este protocolo não se detectaram

diferenças entre o grupo controlo e os doentes com neuropatia óptica

glaucomatosa (Tabela 1).

Durante a prova do esforço isométrico a diferença entre o valor de pressão

arterial diastólica máxima obtida durante a prova e a pressão diastólica basal

não revelou ser estatisticamente diferente entre os dois grupos estudados

(Tabela 1).

Na prova do frio cutâneo a diferença entre a pressão arterial sistólica máxima

obtida durante a prova de activação simpática e a pressão arterial média em

repouso não mostrou ser estatisticamente diferente entre os grupos (Tabela 1).

36

2. Avaliação autonómica segundo análise de variabilidade da frequência

cardíaca, da pressão arterial e da pressão intra-ocular

Apresenta-se de seguida a análise dos resultados pelo método da

transformada discreta de wavelet Db12 aplicada às variáveis pressão arterial,

frequência cardíaca e pressão intra-ocular sistólica durante as provas do

ortostatismo passivo e do frio cutâneo.

2.1 Ortostatismo passivo

2.1.1 Ortostatismo passivo: análise de variabilidade da PAS

Na prova do ortostatismo passivo a análise estatística comparativa dos valores

médios de LF, HF, LF/HF para a pressão arterial sistólica, encontrados no

grupo de controlo revelou que: entre os valores basais e os valores obtidos

após estimulação do sistema nervoso simpático uma diferença estatisticamente

significativa para o LF (4,62 vs 11,13 mmHg2) e balanço LF/HF (3,83 vs 16,70

mmHg2) durante o segundo período de adaptação TA2 (P <0,05) com aumento

desde valores durante a prova.

Apesar de em TA1 ter ocorrido um incremento nas bandas de LF e LF/HF este

não mostrou diferença com significado estatístico.

Não se encontraram diferenças para a banda do HF (1,29 vs 1,67 mmHg2)

(Tabelas 2 e 3).

C-PAS n=15 Basal TT TA1 TA2

LF mmHg2 4,62±2,40 6,65±5,65 10,41±8,53 11,13±9,71

HF mmHg2 1,29±0,68 1,11±0,75 1,32±1,15 1,67±1,72

LF/HF mmHg2 3,83±2,19 10,79±19,25 16,36±23,67 16,70±23,64

Tabela 2 – GRUPO CONTROLO – Valores de LF, HF e LF/HF (Hz) da Pressão Arterial Sistólica (PAS) em condições basais (basal), na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2).

37

C-PAS n=15 Basal vs TT Basal vs TA1 Basal vs TA2

LF mmHg2 NS (P >0,05) NS (P>0,05) S (P<0,05)

HF mmHg2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

LF/HF mmHg2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) S (P<0,05)

Tabela 3 – GRUPO CONTROLO – Significância estatística PAS (NS- não significativo; S- significativo) na prova do ortostatismo passivo entre os valores de LF, HF e LF/HF em condições basais (basal) e os valores de LF, HF e LF/HF durante os diferentes passos da prova: na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2). Nos doentes com glaucoma de baixa pressão não se encontraram diferenças

entre os valores de LF (Basal-TA2: 4,52 vs 5,94 mmHg2), HF (Basal-TA2: 1,06

vs 1,82 mmHg2), LF/HF (Basal-TA2: 6,15 vs 5,56 mmHg2) antes de depois da

prova de estimulação simpática (Tabelas 4 e 5).

GBP-PAS n=10 Basal TT TA1 TA2

LF mmHg2 4,52±4,29 7,13±15,18 7,10±6,09 5,94±4,09

HF mmHg2 1,06±1,24 1,76±1,49 2,41±2,58 1,82±1,55

LF/HF mmHg2 6,15±6,23 8,92±16,80 4,03±3,76 5,56±6,54

Tabela 4 – GRUPO GBP – Valores de LF, HF e LF/HF (Hz) da Pressão Arterial Sistólica (PAS) em condições basais (BASAL), na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2).

GBP-PAS n=10 Basal vs TT Basal vs TA1 Basal vs TA2

LF mmHg2 NS (P >0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

HF mmHg2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

LF/HF mmHg2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

Tabela 5 – GRUPO GBP – Significância estatística PAS (NS- não significativo; S- significativo) na prova do ortostatismo passivo entre os valores de LF, HF e LF/HF em condições basais (basal) e os valores de LF, HF e LF/HF durante os diferentes passos da prova: na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2).

38

Entre os dois grupos GBP e Controlos não se encontraram diferenças com

significado estatístico na análise da pressão arterial no que diz respeito aos

valores basais e aos diferentes passos da prova do ortostatismo passivo

(Tabela 6).

C vs GBP Basal TT TA1 TA2

LF mmHg2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

HF mmHg2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

LF/HF mmHg2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

Tabela 6 – CONTROLOS vs GBP – Significância estatística da PAS (NS- não significativo; S- significativo) na prova do ortostatismo passivo entre os valores de LF, HF e LF/HF em condições basais (basal) e os valores de LF, HF e LF/HF durante os diferentes passos da prova: na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2).

2.1.2 Ortostatismo passivo: análise de variabilidade da FC (intervalo RR)

No grupo de controlo a análise estatística dos valores de LF, HF, LF/HF para o

intervalo RR, comparando os valores médios basais e os valores encontrados

durante a prova do ortostatismo passivo revelaram uma elevação

estatisticamente significativa para o LF durante o TA1 (1128,07 vs 988,44 ms2),

para o HF durante o TT (348,82 vs 477,66 ms2), e para o LF (656,74 vs 812,54

ms2) e LF/HF (2,62 vs 10,59 ms2) durante o TA2. O resultado em TA2 foi no

sentido do aumento do LF e balanço LF/HF (Tabelas 7 e 8).

C-RR n=15 Basal TT TA1 TA2

LF ms2 656,74±554,81 648,33±660,69 1128,07±988,44 812,54±592,86

HF ms2 348,82±329,82 477,66±457,51 240,30±169,18 155,72±153,37

LF/HF ms2 2,62±2,12 1,43±1,13 7,46±8,36 10,59±11,98

Tabela 7 – GRUPO CONTROLO – Valores de LF, HF e LF/HF (Hz) do intervalo RR em condições basais (basal), na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2).

39

C-RR n=15 Basal vs TT Basal vs TA1 Basal vs TA2

LF ms2 NS (P<0,05) S (P>0,05) NS (P>0,05)

HF ms2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) S (P<0,05)

LF/HF ms2 NS (P>0,05) S (P<0,05) S (P<0,05)

Tabela 8 – GRUPO CONTROLO – Significância estatística FC (NS- não significativo; S- significativo) na prova do ortostatismo passivo entre os valores de LF, HF e LF/HF em condições basais (basal) e os valores de LF, HF e LF/HF durante os diferentes passos da prova: na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2).

Nos doentes com glaucoma de baixa pressão foram apenas encontradas

diferenças entre os valores de LF basais e durante o TA2 (295,10 vs 108,33

ms2), com redução deste valor durante a prova (Tabelas 9 e 10).

GBP-RR n=10 Basal TT TA1 TA2

LF ms2 295,10±217,81 258,82±246,29 364,29±422,69 108,33±102,72

HF ms2 108,26±90,46 87,76±81,50 72,41±89,12 52,99±53,90

LF/HF ms2 3,01±1,07 3,87±2,97 5,46±3,43 2,96±1,76

Tabela 9 – GRUPO GBP – Valores de LF, HF e LF/HF (Hz) do intervalo RR em condições basais (basal), na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2).

GBP-RR n=15 Basal vs TT Basal vs TA1 Basal vs TA2

LF ms2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) S (P<0,05)

HF ms2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

LF/HF ms2 NS (P>0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

Tabela 10 – GRUPO GBP – Significância estatística FC (NS- não significativo; S- significativo) na prova do ortostatismo passivo entre os valores de LF, HF e LF/HF em condições basais (basal) e os valores de LF, HF e LF/HF durante os diferentes passos da prova: na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2).

40

Entre os dois grupos glaucoma e controlos foram encontradas diferenças com

significado estatístico na análise do intervalo RR no que diz respeito aos

valores basais de LF com valor mais baixo para os GBP (656,74 vs 295,10

ms2) , valores LF durante TA1 (1128,07 vs 364,29 ms2) e TA2 (812,54 vs

108,33 ms2) igualmente com valor mais baixo para os GBP; valores basais de

HF (348,82,10 vs 108,26 ms2) e valores de HF em TT (477,66 vs 87,76 ms2),

TA1 (240,30 vs 72,41 ms2), TA2 (155,72 vs 52,99 ms2) com valores mais

baixos para os GBP; em relação a LF/HF foram encontradas diferenças para

TT (1,43 vs 3,87 ms2) (P <0,005) com valor mais alto para GBP (Tabela 11).

CS vs GBP Basal TT TA1 TA2

LF ms2 S (P<0,05) NS (P>0,05) S (P<0,05) S (P<0,05)

HF ms2 S (P<0,05) S (P<0,05) S (P<0,05) S (P<0,05)

LF/HF ms2 NS (P>0,05) S (P<0,05) NS (P>0,05) NS (P>0,05)

Tabela 11 – Controlos vs GBP FC – Significância estatística (NS- não significativo; S- significativo) na prova do ortostatismo passivo entre os valores de LF, HF e LF/HF em condições basais (basal) e os valores de LF, HF e LF/HF durante os diferentes passos da prova: na subida do ortostatismo passivo (TT), no primeiro minuto de adaptação (TA1) e no segundo minuto de adaptação (TA2).

2.2 Frio cutâneo

2.2.1 Frio cutâneo: análise de variabilidade da PAS

No grupo de controlo durante a prova do frio cutâneo, não foram encontradas

diferenças para LF (5,27 vs 7,08 mmHg2), HF (1,40 vs 2,79 mmHg2), LF/HF

(4,84 vs 4,70 mmHg2), entre os valores basais e os valores encontrados

durante a prova relacionados com a pressão arterial sistólica (Tabelas 12 e 13).

C-PAS n=15 Basal Frio Cutâneo

LF mmHg2 5,27±5,31 7,08±6,10

HF mmHg2 1,40±1,17 2,79±2,88

LF/HF mmHg2 4,84±2,83 4,70±6,25

Tabela 12 – GRUPO CONTROLO – Valores de LF, HF e LF/HF (Hz) da Pressão Arterial Sistólica (PAS) em condições basais (basal) e após estimulação com gelo (frio cutâneo).

41

C-PAS n=15 Basal vs FrC

LF mmHg2 NS (P>0,05)

HF mmHg2 NS (P>0,05)

LF/HF mmHg2 NS (P>0,05)

Tabela 13 – GRUPO CONTROLO – Significância estatística PAS (NS- não significativo; S- significativo) na prova do frio cutâneo entre os valores basais (basal) de LF, HF e LF/HF e os valores de LF, HF e LF/HF encontrados durante a prova. Nos doentes com Glaucoma de baixa pressão verificou-se uma diferença

estatisticamente significativa entre os valores de LF (5,59 vs 16,11 mmHg2), e

LF/HF (3,93 vs 25,30 mmHg2) antes e depois da prova (P <0,005) com

incremento destes valores (Tabelas 14 e 15).

GBP-PAS n=10 Basal Frio Cutâneo

LF mmHg2 5,59±4,63 16,11±10,67

HF mmHg2 2,80±3,96 2,51±5,00

LF/HF mmHg2 3,93±3,87 25,30±24,41

Tabela 14 – Grupo GBP – Valores de LF, HF e LF/HF da Pressão Arterial Sistólica (PAS) em condições basais (BASAL) e após estimulação com gelo (FrC).

GBP-PAS n=10 Basal vs FrC

LF mmHg2 S (P<0,05)

HF mmHg2 NS (P>0,05)

LF/HF mmHg2 S (P<0,05)

Tabela 15 – GRUPO GBP – Significância estatística PAS (NS- não significativo; S- significativo) na prova do frio cutâneo entre os valores basais (BASAL) de LF, HF e LF/HF e os valores de LF, HF e LF/HF encontrados durante a prova.

42

Quando comparamos os dois grupos encontramos diferenças nos valores de

LF (7,08 vs 16,11 mmHg2) e LF/HF (4,70 vs 25,30 mmHg2) durante a prova do

frio cutâneo (P <0,005) com valores mais elevados para os doentes com

glaucoma, não se tendo encontrado diferenças para os valores basais (Tabela

16).

CS vs GBP n=15 Basal Frio Cutâneo

LF mmHg2 NS (P>0,05) S (P<0,05)

HF mmHg2 NS (P>0,05) NS (P>0,05)

LF/HF mmHg2 NS (P>0,05) S (P<0,05)

Tabela 16 – Controlos vs GBP – Significância estatística para PAS (NS- não significativo; S- significativo) na prova do frio cutâneo entre os valores de LF, HF e LF/HF em condições basais (basal) e os valores de LF, HF e LF/HF durante a prova.

2.2.2 Frio cutâneo: análise de variabilidade da PIO

Em relação ao grupo controlo foram encontradas diferenças entre os valores

basais e os valores encontrados durante a prova de estimulação simpática para

os valores de LF (0,13 vs 0,37 mmHg2) e LF/HF (2,78 vs 9,86 mmHg2) com

valor mais elevado durante a prova (Tabelas 17 e 18).

C-PIO n=15 Basal Frio Cutâneo

LF mmHg2 0,13±0,15 0,37±0,26

HF mmHg2 0,06±0,06 0,06±0,05

LF/HF mmHg2 2,78±2,43 9,86±9,46

Tabela 17 – GRUPO CONTROLO – Valores de LF, HF e LF/HF (Hz) da PIO em condições basais (basal) e após estimulação com gelo (frio cutâneo).

43

C-PIO n=15 Basal vs FrC

LF mmHg2 S (P<0,05)

HF mmHg2 NS (P>0,05)

LF/HF mmHg2 S (P<0,05)

Tabela 18 – GRUPO CONTROLO- Significância estatística PIO (NS- não significativo; S- significativo) na prova do frio cutâneo entre os valores basais (basal) de LF, HF e LF/HF e os valores de LF, HF e LF/HF encontrados durante a prova.

No grupo de doentes verificou-se diferença com significado estatístico para o

balanço LF/HF (1,27 vs 3,99 mmHg2) com aumento deste (Tabelas 19 e 20).

GBP-PIOS n=10 Basal Frio Cutâneo

LF mmHg2 0,06±0,06 0,11±0,11

HF mmHg2 0,09±0,10 0,04±0,01

LF/HF mmHg2 1,27±1,25 3,99±2,25

Tabela 19 – GBP – Valores de LF, HF e LF/HF (Hz) da PIO em condições basais (basal) e após estimulação com gelo (frio cutâneo).

GBP-PIO n=10 Basal vs FrC

LF mmHg2 NS (P>0,05)

HF mmHg2 NS (P>0,05)

LF/HF mmHg2 S (P<0,05)

Tabela 20 – GRUPO GBP – Significância estatística PIO (NS- não significativo; S – significativo) na prova do frio cutâneo entre os valores basais (basal) de LF, HF e LF/HF e os valores de LF, HF e LF/HF encontrados durante a prova.

Comparando os dois grupos entre si encontramos diferenças com significado

estatístico apenas durante a estimulação com o frio cutâneo para o LF (0,37 vs

0,11 mmHg2) e balanço LF/HF (9,86 vs 3,99 mmHg2) (P <0,05) traduzido por

um aumento inferior destes valores no grupo de doentes (Tabela 21).

44

CS vs GBP -PIO Basal vs FrC

LF mmHg2 S (P<0,05)

HF mmHg2 NS (P>0,05)

LF/HF mmHg2 S (P<0,05)

Tabela 21 – CONTROLOS vs GBP – Significância estatística PIO (NS- não significativo; S- significativo) na prova do frio cutâneo entre os valores basais (basal) de LF, HF e LF/HF e os valores de LF, HF e LF/HF encontrados durante a prova.

2.2.3 Frio cutâneo: análise da média da PIO

Não se verificaram diferenças no grupo controlo antes e depois da prova (17,18

vs 18,91 mmHg) (Tabela 22).

C-PIO n=15 Basal Frio Cutâneo P

mmHg 17,18±2,68 18,91±5,51 NS (P>0,05)

Tabela 22 – GRUPO CONTROLO – valores de PIO em condições basais (basal) e após estimulação com gelo (frio cutâneo). Significância estatística (P) (NS- não significativo; S- significativo) entre os valores basais e os valores encontrados durante a prova. Nos doentes com Glaucoma de baixa pressão a diferença média entre os

valores de PIO antes e depois da prova de estimulação simpática foram

estatisticamente significativas (P <0,005) com aumento do valor da mesma

(16,47 vs 18,93 mmHg) (Tabela 23 e gráfico 4).

GBP-PIO n=10 Basal Frio Cutâneo P

mmHg 16,47±2,7 18,93±2,69 S (P<0,05)

Tabela 23 – GRUPO GBP – valores de PIO em condições basais (basal) e após estimulação com gelo (frio cutâneo). Significância estatística (P) (NS- não significativo; S- significativo) entre os valores basais e os valores encontrados durante a prova.

45

15,00 15,50 16,00 16,50 17,00 17,50 18,00 18,50 19,00

mmHg

Controlos

GBP

PIO Basal

PIO Gelo

Gráfico 4 – Variação da PIO com a prova do frio cutâneo, no grupo controlo e no grupo de doentes com GBP.

No que diz respeito ao efeito da activação do sistema nervoso simpático na

PAS, apesar de ter ocorrido uma elevação desta em ambos os grupos

(PASbasalGBP - 93,47 mmHg vs PASFrCGBP - 99,85 mmHg; PASbasalCS - 99,99

mmHg vs PASFrCCS -105,17 mmHg) este aumento não foi estatisticamente

significativo para os CS e GBP (Gráfico 5).

85,00 90,00 95,00 100,00 105,00 110,00

Controlos

GBP

PAS Média Basal

PAS Média Gelo

Gráfico 5 – Variação da PAS média com a prova do frio cutâneo, no grupo controlo e no grupo de doentes com GBP. A título de resumo dos resultados obtidos na prova do frio cutâneo constata-se

que em relação à PAS ocorreu nos GBP um aumento percentual maior de LF

(188,18 % vs 34,34 %) e de LF/HF (543,76 % vs redução nos C de 3,88 %)

(Tabela 24).

46

PAS Controlos GBP

LF ↑ 34,34 % ↑ 188,19 %

HF ↑ 99,28 % ↓ 10,36 %

LF/HF ↓ 3,88 % ↑ 543,76 %

Tabela 24 – Variação percentual da PAS durante o frio cutâneo nos C e GBP.

Em relação à PIO ocorreu nos GBP um aumento percentual menor de LF

(83,33,18 % vs 184,61 %) e de LF/HF (214,17 % vs 254,665 %) (Tabela 25).

PIO Controlos GBP

LF ↑ 184,61% ↑ 83,33 %

HF 0% ↓ 55,55 %

LF/HF ↑ 254,66 % ↑ 214,17 %

Tabela 25 – Variação percentual da PIO durante o frio cutâneo nos C e GBP. 2.3 Respiração profunda

Em relação à prova de estimulação parassimpática verificou-se um aumento

significativo de LF no grupo de controlos (369,16 vs 3978,03 ms2) (P <0,05).

No que diz respeito ao valor de HF e LF/HF não se encontraram alterações

significativas. (Tabelas 26 e 27).

C-RR n=15 Basal Respiração Profunda

LF ms2 369,16±34,12 3978,03±544,86

HF ms2 302,50±14,77 793,55±349,98

LF/HF ms2 3,53±2,83 12,52±10,65

Tabela 26 – GRUPO CONTROLO – Valores de LF, HF e LF/HF da frequência cardíaca (RR) em condições basais (basal) e durante a respiração profunda.

47

C-RR n=15 Basal vs RP

LF ms2 S (P<0,05)

HF ms2 NS (P>0,05)

LF/HF ms2 NS (P>0,05)

Tabela 27 – GRUPO CONTROLO Basal vs RP – Significância estatística para RP (NS- não significativo; S- significativo) na prova da respiração profunda entre os valores de LF, HF e LF/HF em condições basais (basal) e os valores de LF, HF e LF/HF durante a prova. Nos doentes com GBP verificou-se, igualmente, um aumento significativo de LF

(422,16 vs 4356,03 ms2) (P <0,05).

No que diz respeito ao valor de HF e LF/HF não se encontraram alterações

significativas. (Tabela 28 e 29).

GBP-RR n=10 Basal Respiração Profunda

LF ms2 422,16±23,87 4356,03±678,03

HF ms2 392,50±28,51 893,55±590,01

LF/HF ms2 2,98±7,66 21,02±18,11

Tabela 28 – GRUPO GBP – Valores de LF, HF e LF/HF da frequência Cardíaca (RR) em condições basais (basal) e durante a respiração profunda.

GBP-RR n=1o Basal vs FrC

LF ms2 S (P<0,05)

HF ms2 NS (P>0,05)

LF/HF ms2 NS (P>0,05)

Tabela 29 – GRUPO GBP Basal vs RP – Significância estatística (NS- não significativo; S- significativo) na prova da respiração profunda entre os valores de LF, HF e LF/HF em condições basais (basal) e os valores de LF, HF e LF/HF durante a prova. Não se detectaram diferenças significativas entre os dois grupos avaliados

(Tabela 30).

48

CS vs GBP -RR Basal vs RP

LF ms2 NS (P>0,05)

HF ms2 NS (P>0,05)

LF/HF ms2 NS (P>0,05)

Tabela 30 – GRUPO CONTROLO vs GBP – Significância estatística FC (NS- não significativo; S- significativo) na prova da RP entre os valores basais (basal) de LF, HF e LF/HF e os valores de LF, HF e LF/HF encontrados durante a prova.

49

V. DISCUSSÃO

A redução na pressão de perfusão ao nível da cabeça do nervo óptico parece

estar envolvida no desenvolvimento de anomalias anatómicas e funcionais,

subjacentes a uma percentagem de doentes com glaucoma de baixa pressão.

Alguns investigadores encontraram, nestes doentes, evidência clínica e

laboratorial da existência de variações na pressão arterial com reduções

frequentes nos valores médios desta para níveis particularmente baixos. Sendo

que estudos recentes utilizando análise espectral de variabilidade da

frequência cardíaca revelaram apreciável alteração no normal ritmo circadiário

do sistema nervoso autónomo em doentes com glaucoma de baixa pressão

sugerindo acentuada actividade simpática diurna e nocturna destes em

comparação com controlos saudáveis (Flammer, 2004; Gherghel, 2004).

Quando analisamos os dados obtidos através do protocolo de Ewing não se

evidencia qualquer diferença na actividade do sistema nervoso autónomo entre

o grupo de controlo e o grupo de doentes.

Apesar do protocolo de Ewing que utilizámos dar uma ideia qualitativa e

quantitativa da actividade autonómica a sua análise carece de especificidade e

sensibilidade acabando por ser utilizada, caso a caso, para uma análise

através de curvas de percentis.

Assim, o principal objectivo deste trabalho foi obter uma quantificação da

actividade autonómica simpática usando a transformada discreta de wavelet

para avaliar variáveis cardiovasculares durante manobras clássicas de

estimulação do sistema nervoso simpático: ortostatismo passivo e frio cutâneo.

Através deste método é possível quantificar as variações agudas originadas

por influência do sistema nervoso autónomo sob a pressão arterial, frequência

cardíaca e pressão intra-ocular durante estas manobras.

A variabilidade dos sinais biológicos sobretudo da frequência cardíaca, foi

relatada em 1965 (Hon e Lee, 1965), como tendo significado no contexto de

determinados casos clínicos.

50

Ewing et al. (1985, 1991), também relataram a relação entre a redução de

variabilidade de frequência cardíaca e o grau de disautonomia em doentes com

neuropatia autonómica diabética.

Desde essa altura, a utilização de metodologias não invasivas para avaliar a

função autonómica cresceu e os métodos no domínio do tempo e da frequência

são actualmente usados para analisar a variabilidade dos sinais biológicos.

A transformada rápida de Fourier (FFT) tem sido utilizada com mais frequência.

O resultado desta análise matemática é um espectro que indica a frequência e

potência de diferentes componentes do sinal e que revela duas bandas com

significado autonómico HF e LF.

No entanto, FFT só pode ser aplicado quando os sinais estão estacionários e

quando tem duração superior a 5 minutos. Assim de forma a ultrapassar este

défice foi aplicado outro método (Silva-Carvalho et al. 2006; Ducla Soares et

al., 2006) no domínio do tempo e da frequência aplicando o algoritmo

matemático de transformada discreta de wavelet.

Assim, devido à grande variedade de sinais existentes em medicina, o método

de wavelet tem sido aplicado em muitas situações, como por exemplo,

Electrocardiografia, Electroencefalografia e mais recentemente a variáveis

relacionadas com o globo ocular, como por exemplo, variáveis hemodinâmicas

(Costa Delgado et al., 2008) através do sinal obtido da artéria oftálmica do

coelho e também aplicado à pressão intra-ocular no rato (Marques-Neves,

2004).

Aplicámos o método das wavelet no estudo de doentes com glaucoma de baixa

pressão à pressão arterial, frequência cardíaca e à pressão intra-ocular

estudando a sua variabilidade quando o doente é submetido às manobras de

estimulação simpática referidas.

No ortostatismo passivo o doente é submetido a um desafio ortostático que

origina uma redução abrupta da pressão arterial relacionada com a

redistribuição de sangue pela gravidade que, consequentemente, afecta as

áreas reflexas baroreceptoras.

Classicamente tem duas fases de adaptação, uma mais precoce,

cardiovascular aguda que pode ser observada durante os primeiros 30

segundos (TT) e uma segunda fase de estabilização composta dois períodos: o

51

de adaptação precoce que ocorre um a dois minutos após o ortostatismo e um

segundo período relacionado com ortostatismo prolongado que dura cerca de 5

minutos (Hiltz e Dutch, 2006).

Caracteristicamente esta prova origina uma activação do sistema nervoso

simpático e redução da actividade parassimpática.

Ducla-Soares e colaboradores demonstraram claramente esta modificação

através dos valores de LF, HF e LF/HF no intervalo RR e na pressão arterial

sistólica. Estas modificações estão subjacentes às variações da pressão

arterial e frequência cardíaca durante os quatro períodos de observação

(período total de análise 195 segundos) onde o período TA1 corresponde ao

primeiro minuto de adaptação com alteração da actividade simpática e

parassimpática mostrada pela razão LF/HF reflexo do aumento da actividade

simpática responsável pelo aumento da frequência cardíaca.

Durante o ortostatismo passivo, no que diz respeito à PAS verificámos, em

relação ao grupo controlo, que durante o segundo minuto de adaptação o valor

de LF e do balanço LF/HF aumentou significativamente, traduzindo tal como

era esperado um aumento da actividade simpática. No grupo de doentes com

glaucoma este incremento não se verificou (Tabela 31)Este resultado está de

acordo com estudo comparativo entre glaucoma de baixa pressão e glaucoma

primário de ângulo aberto (Riccadonna et al., 2003; Gherghel et al., 2004) onde

os autores sugeriram que nos doentes com GBP existe uma redução da

capacidade de modulação da pressão arterial e frequência cardíaca durante a

estimulação simpática. Esta incapacidade poderá ser indicadora de neuropatia

autonómica independentemente de se assistir uma prevalência do tónus

simpático ou parassimpático.

Alguns trabalhos (Kashiwagi et al., 2000) usando uma análise espectral de

variabilidade da frequência cardíaca em 24 horas referem um ritmo circadiário

do sistema nervoso autónomo anómalo nos doentes com glaucoma de baixa

pressão sugerindo uma acentuação da actividade simpática, que não foi

verificada no presente trabalho.

No presente estudo apenas podemos referir uma resposta anómala não

adaptativa em relação à pressão arterial sistólica durante o ortostatismo

passivo.

52

Em relação à análise dos valores de LF, HF e LF/HF para o intervalo RR tal

como era esperado no grupo controlo constatou-se um aumento de actividade

simpática traduzida por um incremento do valor LF e uma redução da

actividade parassimpática com redução do valor de HF.

Já nos doentes com glaucoma não se detectou aumento da actividade

simpática durante a prova, pelo contrário no segundo período de adaptação

ocorreu uma redução de LF com significado estatístico.

Para além deste facto, os doentes com glaucoma de baixa pressão apresentam

menor LF basal que os controlos e valores de LF e HF, durante os dois

períodos de adaptação, mais baixos que os dos indivíduos saudáveis.

Sugerem os resultados que os doentes apresentam um tonus simpático basal

mais baixo que os controlos e uma ausência de respostas adaptativa

cardiovascular durante a prova do ortostatismo passivo no que diz respeito á

pressão arterial e frequência cardíaca (Tabela 31).

Variáveis Períodos Parâmetros comparados Estatística

RR

BASAL TA1 TA2

LFCS vs. LFGBP S p<0.05

Todos os períodos

HFCS vs. HFGBP S p<0.05

TT TA2

LF/HFCS vs. LF/HFGBP S p<0.05

PAS

Todos os períodos

Todos os parâmetros NS

BASAL TA1 TA2 TT

4, 6 ± 2,4 vs

4, 5 ± 4,3

6, 7 ± 5,7 vs

7,1 ± 15,2

10,4 ± 8,5 vs

7, 1 ± 6,1

11, 2 ± 9,7 vs

5, 9 ± 4,1

2, 6 ± 2,1 vs

3, 0 ± 1,1

1, 4 ± 1,1 vs

3, 9 ± 3,0

7, 5 ± 8,4 vs

5,5 ± 3,4

10, 6 ± 12,00 vs

3, 0± 1,8

348,8 ± 329,8 vs

108.3 ± 90,5

477,7 ± 457,5 vs

87,8 ± 81,5

240,3 ± 169,2 vs

72, 4 ± 89,1

155,7 ± 153,4 Vs

53,0 ± 53,9

656,7 ± 554,8 vs

295,1 ± 217,8

648,3 ± 660,7 vs

258,8 ± 246,3

1128,1 ± 988,4 vs

364,3 ± 422,7

812,5 ± 592,9 vs

108,3 ± 102,7

Tabela 31 Análise de Wavelet do intervalo RR e PAS nos dois grupos: resumo dos Tabela 31 Análise de wavelet do intervalo RR e PAS nos C (cinza claro) e GBP (laranja): síntese de valores originais e significância estatística (NS- não significativo; S- significativo).

53

Em relação à respiração profunda obtivemos em ambos os grupos uma

resposta idêntica e sem diferenças estatisticamente significativas.

Apesar de ter sido afirmado que a banda do HF corresponde à activação

parassimpática, nesta prova esta activação deste ramo é verificada em LF.

Esta variação deve-se ao facto da frequência dos ciclos respiratórios

corresponder à banda do LF apesar de activar o SNP. Assim a resposta obtida

foi a esperada para os dois grupos, com um aumento significativo (P> 0,05) do

valor de LF durante a prova.

A prova do frio cutâneo é utilizada para activar fibras nervosas álgicas e

térmicas através da imersão da mão em água e gelo (0-4ºC) durante 60s (Hiltz

e Dutsch), 2006). O sistema nervoso autónomo é activado através do tracto

espinotalâmico induzindo um aumento na pressão arterial e frequência

cardíaca No entanto, a pressão arterial sistólica é a que melhor traduz este

aumento de actividade.

Durante esta prova medimos modificações rápidas da pressão arterial sistólica

e comparámos os valores obtidos durante o repouso com a resposta máxima

durante o período de imersão da mão em água gelada.

A relação directa entre a actividade simpática e a variabilidade da pressão

sistólica foi comprovada (Ducla-Soares, 2007). A análise por Wavelet,

demonstrou um aumento de LF sem alterações significativas de HF,

confirmando o resultado de outros autores, em que o sistema nervoso

simpático tem maior influência sobre a pressão arterial e o sistema nervoso

parassimpático afecta predominantemente a frequência cardíaca.

Nesta prova de estimulação simpática os doentes com glaucoma de baixa

pressão revelaram, para a PAS, um aumento de LF e da razão LF/HF

significativo e maior que o encontrado no grupo de controlo (Tabela 32).

54

Este resultado contradiz aparentemente os resultados do ortostatismo passivo.

No entanto, pensamos que este facto se deve ao envolvimento de fibras

térmicas e álgicas durante a resposta cardiovascular ao frio e que possam ser

responsáveis por uma resposta distinta

Nos doentes com glaucoma de baixa pressão Flammer defende a teoria da

vasoreactividade que origina a síndrome vasoespástico. Estes doentes

possuem uma rede vascular mais sensível aos compostos vasoactivos e à

regulação do tonus vascular. Geralmente a resposta aos vasodilatadores está

diminuída e a resposta vasoconstritora periférica muito exacerbada, existindo

um aumento na actividade dos receptores α2 adrenérgicos nas veias digitais

dos pacientes afectados por este síndrome. Além deste facto existem nestes

pacientes níveis superiores de endotlina (Meyer et al., 1992; Haefliger et al.,

1993).

Esta teoria aplicada aos nossos resultados sugere que estes doentes possam

manifestar uma resposta simpática sistémica (PA e FC) exagerada quando

este fenómeno vasoespástico periférico é colocado em evidência pelo frio. No

entanto, quando é evocada uma resposta cardiovascular simpática baseada

apenas no baroreflexo estes doentes demonstraram uma inadequada

adaptação autonómica cardiovascular.

A pressão intra-ocular é continuamente determinada pela relação entre a

quantidade de humor aquoso produzido nos processos ciliares e a velocidade

da sua drenagem para a circulação venosa.

Variáveis

Comparação de Parâmetros

Estatística

PAS

LFCSFrC vs LFGBPFrC

S p<0.05

LF/HFCSFrC vs LF/HFGBPFrC

S p<0.05

PIO

LFCSFrC vs LFGBPFrC

S p<0.05

Variável Basal vs FrC – CS Basal vs FrC – GBP PIO 17 ± 2,6 vs. 18 ± 5.5 16 ± 2.7 vs. 19 ± 2.7 mmHg

n=10, p<0.05

7, 08 ± 6,11 vs

16,1 ± 10,67

4,71 ± 6,25 vs

25, 32 ± 24,44

0,38 ± 0,17 vs

0,11 ± 0, 11

[FIG 6] Wavelet analysis of Systolic BP and IOP during cold pressure test

[FIG 7] Changes on IOP during cold pressure test. Comparison between controls and NTG patients

Tabela 32 a. Análise de wavelet da PAS e PIO nos CS e GBP: síntese de valores originais e significância estatística; b. valores originais de PIO

a

b

55

Considera-se que os valores fisiológicos da pressão intra-ocular variam entre

10-21 mmHg com flutuações de 1 mmHg que se correlaciona com a pulsação

da circulação venosa (Loewy, 1990). No humano a produção e drenagem do

humor aquoso apresenta valores mais baixos de manhã e mais altos à tarde

estando esta flutuação aumentada nos doentes com glaucoma.

O nível de produção do humor aquoso está em estreita relação com o sistema

vascular estando estes sob influência do sistema nervoso autónomo. Não

existe, no entanto, clara evidência do controlo autonómico da pressão intra-

ocular (Loewy 1990; Bill, 1994). Trabalhos realizados no coelho mostraram que

a simpatectomia cervical leva a uma redução dos níveis de pressão intra-ocular

(Braslovwe Gregory, 1987) parecendo haver consistência para a hipótese de

que o sistema nervoso autónomo poderá ter algum papel na regulação da

pressão intra-ocular.

Tal como já foi referido, o espectro da pressão intra-ocular apresenta as

mesmas bandas que as outras variáveis estudadas PA e FC (Maques-Neves et

al. 2003).

De acordo com os resultados que obtivemos para a pressão intra-ocular

sistólica os controlos e os doentes com GBP apresentam um aumento de LF e

LF/HF durante a prova, embora este aumento do tonus simpático tenha sido

menor do que o constatado para as variáveis cardiovasculares durante estas

provas (Tabela 32).

Quanto à repercussão do frio cutâneo sobre a pressão intra-ocular, constatou-

se que os controlos não revelaram aumento significativo desta, enquanto que

os doentes apresentaram, em resposta à manobra de estimulação simpática,

um aumento estatisticamente significativo da pressão intra-ocular.

Em trabalhos a respeito da circulação coroideia Castro Correia (1996)

descreveu a existência de terminações nervosas com estrutura semelhante à

dos baro-receptores do seio carotídeo, localizadas junto aos vasos da

coroideia. Marques Neves (2004), descreveu a existência de um controlo

autonómico sob a circulação coroideia. Os resultados de Marques Neves

apontam no sentido da circulação ocular, em particular a coroideia, ser

influenciada por um circuito constituído pelo núcleo do tracto solitário e as

zonas de eferências simpática com um possível contributo parassimpático

importante. Esta regulação poderá contrariar ou modular as alterações gerais

56

da circulação. Este sistema demonstrado no coelho, poderá constituir um

mecanismo de protecção a variações externas do débito cardíaco impedindo

que o aumento ou diminuição do débito cardíaco se repercuta na circulação

ocular. Uma vez que esta última se repercute no valor da pressão intra-ocular

uma falha neste mecanismo de protecção poderá dar origem a maiores

flutuações da pressão intra-ocular. Assim, o aumento da pressão intra-ocular

que ocorreu nos nossos doentes e não no grupo de controlo sugere que uma

disfunção neste mecanismo de protecção da circulação ocular causada por

uma disfunção autonómica poderá originar, transitoriamente, um incremento

tensional para além do distúrbio vascular subjacente.

57

VI. CONCLUSÕES O termo Glaucoma é utilizado para definir um conjunto de patologias que

tradicionalmente se associam a uma elevação da pressão intra-ocular e que

cursam com alterações estruturais e funcionais caracteristicamente associadas

a uma perda de células ganglionares e seus axónios

No entanto, é aceite pela comunidade científica que nem todos os doentes com

neuropatia óptica glaucomatosa apresentam pressão intra-ocular elevada e em

alguns casos, a progressão da doença não está dependente de um controlo

tensional adequado, pelo que, indubitavelmente, outros factores de risco foram

investigados.

Com o presente estudo os autores tiveram como objectivo principal dar um

contributo para a investigação de diferentes factores etiopatogénicos, para

além da pressão intra-ocular, envolvidos na neuropatia óptica glaucomatosa.

Diversos trabalhos associam uma disfunção autonómica a alterações da

circulação ocular e inclusivamente a uma maior prevalência de glaucoma

primário de ângulo aberto e glaucoma de baixa pressão.

Foi analisada a variabilidade da pressão arterial e frequência cardíaca de modo

a avaliar a resposta do sistema nervoso autónomo após manobras de

estimulação simpática e parassimpática em doentes com glaucoma de baixa

pressão e num grupo de controlo.

Foi igualmente aplicada a transformada discreta de wavelet para o estudo da

variabilidade da pressão arterial, frequência cardíaca e pressão intra-ocular e

do seu espectro perante manobras de estimulação autonómica.

Dos resultados obtidos poder-se-á concluir que utilizando um método de

avaliação do sistema nervoso autonómico simpático e parassimpático clássico

– Protocolo de Ewing – não se detectaram diferenças entre o perfil autonómico

dos doentes com glaucoma e dos controlos saudáveis.

Quando se avaliaram as respostas autonómicas simpáticas aplicando a

transformada discreta de wavelet obtivemos comportamentos distintos entre os

dois grupos.

58

Durante a prova do ortostatismo passivo é desencadeada uma resposta

autonómica simpática baseada no baroreflexo. Ao contrários dos controlos, os

doentes com glaucoma de baixa pressão não apresentam um aumento da

actividade simpática facto que se traduz por um valor de LF estatisticamente

idêntico antes e após a prova no grupo de doentes.

Em condições basais os doentes com GBP apresentam um tónus simpático

basal mais baixo que os controlos saudáveis.

Durante a prova do frio cutâneo, prova de estimulação simpática, os doentes

com glaucoma de baixa pressão revelaram um aumento de LF e da razão

LF/HF significativo e maior que o encontrado no grupo de controlo. Este

resultado contradiz aparentemente os resultados do ortostatismo passivo. No

entanto, pensamos que este facto se deve ao envolvimento de fibras térmicas e

álgicas durante a resposta cardiovascular ao frio e que possam ser

responsáveis por uma resposta distinta.

A teoria da vasoreactividade nos doentes com glaucoma de baixa pressão

aplicada aos nossos resultados, sugere que estes doentes possam manifestar

uma resposta simpática sistémica (PA e FC) exagerada quando este fenómeno

vasoespástico periférico é colocado em evidência pelo frio.

De acordo com os resultados que obtivemos para a pressão intra-ocular

sistólica, os controlos e os doentes, apresentam um aumento de LF e LF/HF

durante a prova, embora este aumento do tonus simpático tenha sido menor do

que o constatado para as variáveis cardiovasculares durante estas prova.

Quanto à repercussão do frio cutâneo sobre a pressão intra-ocular, constatou-

se que os controlos não revelaram aumento significativo desta, enquanto que

os doentes apresentaram, em resposta à manobra de estimulação simpática

um aumento estatisticamente significativo da pressão intra-ocular.

Assim, o aumento da pressão intra-ocular ocorreu nos doentes com GBP e não

no grupo de controlo, apesar de ambos revelarem uma activação do sistema

nervoso simpático.

Estes resultados sugerem que

1. Os doentes com GBP apresentam um tonus simpático basal mais baixo

que os controlos e uma ausência de respostas adaptativa cardiovascular

durante a prova do ortostatismo passivo, no que diz respeito à pressão

arterial e frequência cardíaca.

59

2. Existe uma resposta simpática exagerada nos doentes com glaucoma

de baixa pressão ao estímulo do frio cutâneo, que não se repercute

significativamente num aumento da pressão arterial.

3. Durante a prova do frio cutâneo o aumento do tónus simpático na

pressão intra-ocular ocorreu nos dois grupos, no entanto, repercutiu-se

num aumento da pressão intra-ocular apenas no grupo dos doentes com

Glaucoma.

Poderá existir um mecanismo de regulação a nível do olho que o protege das

alterações circulatórias induzidas pela activação simpática. Uma disfunção

neste mecanismo, possivelmente causada por uma disfunção autonómica,

poderá originar transitoriamente um incremento da pressão intra-ocular.

Fica por responder qual o mecanismo fisiopatológico que leva ao aumento da

pressão intra-ocular condicionada por um aumento da actividade simpática.

O registo não evasivo da pressão intra-ocular e a sua análise no domínio da

frequência poderá ser um método de grande utilidade para o seguimento e

instituição de terapêutica adaptada, em doentes com neuropatia óptica

glaucomatosa e também noutras patologias oftalmológicas, nas quais se pensa

estar envolvida uma disautonomia primária ou secundária.

60

VII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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