I Simpósio de Dor em Veterinária da SBED€¦ · Paulo Renato Barreiros da Fonseca Diretor Administrativo Dirce Maria Navas Perissinotti Tesoureiro José Oswaldo de Oliveira Junior

I Simpósio de Dor em Veterinária da SBED

08 de abril de 2018 | São Paulo - SP

Karina Yazbek (SP) Teresa Souto (SP) Sandra Mastrocinque (SP) Terapia Intensiva / Anestesia

Dor e Cuidados Paliativos Anestesista Veterinária

Dor em EquinosDocente em

Anestesiologia Veterinária

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Revista

Pesquisa, Clínica e TerapêuticaDOR

Revista daSociedade Brasileirapara o Estudo da Dor

Volume 18 – nº 4Outubro a Dezembro 2017

Publicação Trimestral

DIRETORIA SBEDBiênio 2016-2017

PresidenteIrimar de Paula Posso

Vice-PresidenteEduardo GrossmannDiretor Científico

Paulo Renato Barreiros da FonsecaDiretor Administrativo

Dirce Maria Navas PerissinottiTesoureiro

José Oswaldo de Oliveira JuniorSecretária

Juliana Barcellos de Souza

Sociedade Brasileirapara o Estudo da Dor

Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 937 Cj. 2 – Vila Mariana

04014-012 São Paulo, SPFone/Fax: (55) 11 5904-2881/3959

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As citações da Revista Dor,Pesquisa, Clínica e Terapêutica

devem ser abreviadas para Rev Dor

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pelas opiniões emitidas nos artigos.

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Indexada na LatindexIndexada na LILACSIndexada na SciELO

Publicação editada e produzida pelaMWS Design – Fone: (11) 3399-3028

Jornalista responsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Diretora de arteAnete Salviano

SUMÁRIO

EDITORIALRopivacaine: the newest anesthetic agent celebrates 20 years _____________________289Ropivacaína: o mais novo anestésico local completa 20 anosJosé Roberto Nociti

ARTIGOS ORIGINAISCorrelation between preoperative anxiety and acute postoperative pain in elderly patients submitted to transvesical prostatectomy _____________________________________291Correlação da ansiedade pré-operatória com a dor pós-operatória aguda em idosos submetidos à prostatectomia transvesicalRoberto Albuquerque Bandeira, Lucy de Oliveira Gomes, Armando José China Bezerra, Josiane Aparecida Duarte

Prevalence of musculoskeletal pain in nursing professionals working in orthopedic setting ________________________________________________________________298Prevalência de dor musculoesquelética em profissionais de enfermagem que atuam na ortopediaEvandro Cardoso dos Santos, Rubian Diego Andrade, Soraia Geraldo Rozza Lopes, Cleidson Valgas

Pain and palliative care: the knowledge of medical students and the graduation gaps _307Dor e cuidados paliativos: o conhecimento dos estudantes de medicina e as lacunas da graduação Débora Dalpai, Florentino Fernandes Mendes, João Antônio Vila Nova Asmar, Pauline Lopes Carvalho, Fernanda Laís Loro, Aline Branco

Pain tolerance and cardiorespiratory fitness in women with dysmenorrhea _________311Tolerância à dor e aptidão cardiorrespiratória em mulheres com dismenorreiaFábio Marcon Alfieri, Karoline Mayara de Aquiles Bernardo, Yasmim da Silva Pinto, Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva, Leslie Andrews Portes

The transcutaneous electrical nerve stimulation of variable frequency intensity has a longer-lasting analgesic action than the burst transcutaneous electrical nerve stimulation in cancer pain __________________________________________________________316Estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável tem ação analgésica mais duradoura que a estimulação elétrica nervosa transcutânea burst sobre a dor oncológica Juliana Carvalho Schleder, Fernanda Aparecida Verner, Loriane Mauda, Débora Melo Mazzo, Luiz Cláudio Fernandes

Drawing pain for children with sickle cell anemia: the pain that hurts, really hurts ___321O desenhar da dor para as crianças com anemia falciforme: a dor que dói, dói muitoLívia Lopes Custódio, Ilse Maria Tigre de Arruda Leitão, Ilvana Lima Verde Gomes, Layza Castelo Branco Mendes

Prevalence of acute pain in patients attending the emergency room _______________327Prevalência de dor aguda em pacientes atendidos na unidade de pronto atendimento Ingrid Sterphany Amorim Rodrigues, Louise Mangabeira Medeiros de Oliveira, Flávia Emília Cavalcante Valença Fernandes, Maria Emília Vidal Teles

Pain during tracheal aspiration in patients with traumatic brain injury undergoing mechanical ventilation ___________________________________________________332Dor durante a aspiração traqueal em vítimas de traumatismo cranioencefálico submetidos à ventilação mecânicaCaíque Jordan Nunes Ribeiro, Daílson Silva Bezerra, Alanna Gleice Carvalho Fontes Lima, Caren Cristina Freitas Fernandes, Míriam Geisa das Virgens Menezes, Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro

Os artigos deverão ser enviados através de submissão online:http://www.sgponline.com.br/dor/sgp/.

EDITOR CIENTIFICODurval Campos Kraychete

Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brasil.

EDITORA EXECUTIVASilvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.

COEDITORESÂngela Maria Sousa

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Dirce Maria Navas Perissinotti

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Eduardo Grossmann

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil.Irimar de Paula Posso

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Janaina Vall

Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE – Brasil.José Aparecido da Silva

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brasil. José Oswaldo Oliveira Júnior

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Juliana Barcellos de Souza

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC – Brasil.Lia Rachel Chaves do Amaral Pelloso

Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT – Brasil.Maria Belén Salazar Posso

Fundação Universidade Cristã, Pindamonhangaba, SP – Brasil.Paulo Renato Barreiros da Fonseca

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil.Sandra Caires Serrano

Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, SP – Brasil.Telma Regina Mariotto Zakka

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.

CONSELHO EDITORIALAbrahão Fontes Baptista

Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brasil.Adrianna Loduca

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Alexandre Annes Henriques

Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil.Andréa Golfarb Portnoi

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Guilherme Antônio Moreira de Barros

Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP – Brasil.Hazem Adel Ashmawi

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Ismar Lima Cavalcanti

Universidade Iguaçu, Rio de Janeiro, RJ – Brasil.João Batista Santos Garcia

Universidade Federal do Maranhão, São Luiz, MA – Brasil.José Geraldo Speciali

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brasil.José Tadeu Tesseroli de Siqueira

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Kátia Nunes Sá

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Publica, Salvador, BA – Brasil.Li Shih Min

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC – Brasil.Manoel Jacobsen Teixeira

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.Marcelo Henrique Mascarenhas

Associação Brasileira de Odontologia, Seção Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil.

Marcia Carla Morete PintoInstituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, São Paulo, SP – Brasil.

Miriam Seligman de MenezesUniversidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS – Brasil.

Mirlane Guimarães de M. CardosoUniversidade Federal do Amazonas, Manaus, AM – Brasil.

Onofre Alves NetoUniversidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil.

Oscar César PiresUniversidade de Taubaté, Taubaté, SP – Brasil.

Osvaldo José Moreira do NascimentoUniversidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ – Brasil.

Paulo Cesar Rodrigues ContiFaculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, SP – Brasil.

Ruth GuinsburgUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil.

INTERNATIONAL BOARDAllen Finley

Dalhousie University, Halifax – Canada.Antoon De Laat

Catholic University of Leuven – Belgica.Gary M. Heir

Medicine and Dentistry University of New Jersey, New Jersey – EUA.Jeftrey P. Okeson

Kentucky University, Lexington – EUA.José Manoel Castro Lopes

Universidade do Porto, Porto – Portugal.Lee Dongchul

Department of Anesthesiology and Pain MedicineGuwol – Dong Mamdong-gu, Incheon – Korea.

Mark JensenWashington University, Washington – USA.

Ricardo Plancarte SánchezInstituto Nacional de Cancerologia, Mexico – Mexico

COORDENAÇÃO EDITORIALEvanilde Bronholi de Andrade

Newborn’s pain under the mother’s perception ________________________________338Dor no recém-nascido na percepção da mãeMarilia Freitas Elias Soares, Ana Vládia Gomes Chaves, Ana Paula da Silva Morais, Maria Zuleide da Silva Rabelo, Lidiane do Nascimento Rodrigues, Edna Maria Camelo Chaves

ARTIGOS DE REVISÃOThe use of acupuncture versus dry needling in the treatment of myofascial temporomandibular dysfunction __________________________________________342O emprego de acupuntura versus agulhamento seco no tratamento da disfunção temporomandibular miofascial Anieli da Costa, Caren Serra Bavaresco, Eduardo Grossmann

The use of noninvasive neuromodulation in the treatment of chronic pain in individuals with temporomandibular dysfunction _______________________________________350O uso da neuromodulação não invasiva no tratamento da dor crônica em indivíduos com disfunção temporomandibularTatyanne dos Santos Falcão Silva, Melyssa Kelyanne Cavalcanti Galdino

Physiotherapeutic treatment in temporomandibular disorders ___________________355Tratamento fisioterapêutico nas desordens temporomandibularesMarcelo Pelicioli, Rafaela Simon Myra, Vivian Carla Florianovicz, Juliana Secchi Batista

RELATOS DE CASOSThe use of oxytocin and relaxin in the treatment of refractory chronic pain with mixed characteristics (neuropathic and myofascial pain). Case report ___________________362O uso de oxitocina e relaxina para o tratamento de dor crônica refratária de características mistas (dor neuropática e miofascial). Relato de caso Isadora Cerruti Guarnieri, Driéli Pacheco Rodrigues, Karen dos Santos Ferreira

Physiotherapeutic intervention in pain and quality of life of women with rheumatoid arthritis. Case reports ____________________________________________________365Intervenção fisioterapêutica na dor e na qualidade de vida em mulheres com artrite reumatoide. Relato de casosCaroline de Macedo Schnornberger, Matheus Santos Gomes Jorge, Lia Mara Wibelinger

Effect of a physiotherapy program in patient with persistent polyarthralgia after chikungunya fever. Case report ____________________________________________370Efeito de um programa de tratamento fisioterapêutico em paciente com poliartralgia persistente pós-febre de chikungunya. Relato de casoAlexsandro da Silva Oliveira, Júlio Guilherme Silva

INSTRUÇÕES AOS AUTORES ___________________________________________374

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No dia 22 de fevereiro de 1997 realizou-se em Estocolmo, Suécia, o primeiro Simpósio Europeu sobre a Ropivacaína, no qual marca-ram presença 554 anestesiologistas delegados de 22 países, entre os quais 11 do Brasil. No mesmo ano, o Laboratório Astra disponibi-lizou o novo anestésico local para uso clínico em 14 países: Reino Unido, Irlanda, Alemanha, Áustria, Canadá, Itália, França, Bélgica, Noruega, Suíça, África do Sul, BRASIL, Argentina e Portugal.

O desenvolvimento da ropivacaína fez parte de um esforço para aumentar a segurança no uso de anestésicos locais no que diz respeito à toxicidade sistêmica, sem alteração da qualidade do bloqueio nervoso.

Anestésicos locais podem ser administrados por diversas vias: neuroaxial (peridural e subaracnoidea), plexos nervosos, grandes e peque-nos nervos, infiltração e venosa. O local da injeção determina a distribuição do bloqueio, mas vários outros fatores influenciam o grau e a sua qualidade. Por outro lado, o local da injeção influencia a velocidade com que o fármaco penetra no nervo e, principalmente como é removida para a circulação sistêmica.

Os anestésicos locais podem provocar reações tóxicas sistêmicas devido a dois mecanismos básicos: sobredose ou injeção intravascular acidental com absorção maciça de grande quantidade do fármaco. Em ambos os casos se estabelecem concentrações sanguíneas eleva-das, que desencadeiam efeitos indesejáveis no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central.

Esses fármacos retardo dose-dependente na transmissão de impulsos, por meio do sistema de condução cardíaco, devido à sua ação sobre os canais de sódio. O bloqueio desses canais desenvolve-se durante a sístole e dissipa-se durante a diástole. Essa dissociação é lenta com a bupivacaína, de tal modo que a recuperação durante a diástole em frequências fisiológicas é insuficiente para a recupe-ração de todos os canais de sódio, gerando acúmulo de bloqueio dos mesmos. O resultado clínico é o desenvolvimento de disritmia, bradicardia e até parada cardíaca, de difícil recuperação. Diversos estudos demonstraram dissociação mais rápida dos canais de sódio com a ropivacaína em relação à bupivacaína, resultando daí menor acúmulo de bloqueio desses canais em frequências fisiológicas e, portanto, menor cardiotoxicidade1,2.

Sabe-se que a toxicidade sistêmica está mais ligada ao isômero dextrógiro do anestésico local, sendo menor com o levógiro, daí a tentativa de diminuir a toxicidade da bupivacaína racêmica substituindo-a pela levobupivacaína. A ropivacaína é preparada na forma levógira: seria esta a única explicação para a sua menor cardiotoxicidade? Estudos experimentais mostraram que não: o menor efeito cardiodepressor da ropivacaína em relação ao da bupivacaína não se deve exclusivamente à estereosseletividade levógira maior do que dextrógira, mas sim a uma alteração na sua fórmula química com substituição do radical butil (bupivacaína) pelo propil (ropivacaína) no anel aromático3.

Corroborando estes resultados, outros estudos demonstraram que os três anestésicos locais devem ser assim agrupados em ordem de-crescente de cardiotoxicidade: bupivacaína - levobupivacaína - ropivacaína4.

De maneira similar ao que ocorre com a cardiotoxicidade, a toxicidade para o sistema nervoso central (manifestada por tontura, sonolência, tinido, auditivo, fala pastosa, incapacidade para articular palavras e finalmente convulsões) é maior com a bupivacaína do que com a ropivacaína5,6. Quando ocorrem reações sistêmicas com a ropivacaína, as convulsões precedem os eventos cardíacos, constituindo um sinal de alerta, ao contrário do que acontece com a bupivacaína, com a qual os eventos cardíacos se desenvolvem sem sinais premonitórios para o lado do sistema nervoso central, e com a qual a parada cardíaca é de difícil recuperação e frequentemente irreversível4.

A preocupação com qualidade e segurança fizeram da ropivacaína nestes 20 anos um anestésico local de amplo uso nas mais variadas técnicas de anestesia e analgesia local, peridural, bloqueio de plexo, bloqueio nervoso, bloqueio oftálmico, infiltração da ferida cirúrgi-ca, venosa regional (Bier), raquianestesia. Pelos resultados em todas essas áreas, pode-se prever longa vida para ela.

José Roberto NocitiCorresponsável do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia,

Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Ropivacaine: the newest anesthetic agent celebrates 20 yearsRopivacaína: o mais novo anestésico local completa 20 anos

© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

Rev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):289-90

DOI 10.5935/1806-0013.20170117

EDITORIAL

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Nociti JRRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):289-90

REFERÊNCIAS

1. Reiz S, Häggmark S, Johansson G, Nath S. Cardiotoxicity of ropivacaine--a new ami-de local anaesthetic agent. Acta Anaesthesiol Scand. 1989;33(2):93-8.

2. Moller R, Covino BG. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lido-caine compared with those of ropivacaine, a new amide local anesthetic. Anesthesiolo-gy. 1990;72(2):322-9.

3. Graf BM, Abraham I, Eberbach N, Kunst G, Stowe DF, Martin E. Differences in

cardiotoxicity of bupivacaine and ropivacaine are result of physicochemical and stere-oselective properties. Anesthesiology. 2002;96(6):1427-34.

4. Ohmura S, Kawada M, Ohta T, Yamamoto K, Kobayashi T. Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine-, levobupivacaine-, or ropivacaine-infused rats. Anesth Analg. 2001;93(3):743-8.

5. Groban L. Central nervous system and cardiac effects from long-acting amide local anes-thetic toxicity in the intact animal model. Reg Anesth Pain Med. 2003;28(1):3-11.

6. Liu SS. Local anesthetics and analgesia. In: Ashburn MA, Rice LJ, (editors). The Ma-nagement of Pain. New York: Churchill Livingstone; 1997. 141p.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The objective of this study was to correlate the level of anxiety presented in the pre-operative period with the intensity of pain reported by elderly in the immediate postoperative period of transvesical prostatectomy.METHODS: Sixty-four elderly patients submitted to transvesical prostatectomy were studied, using the following instruments: the numeric pain scale and Hamilton anxiety rating scale in the pre-operative; and the short-form McGill pain questionnaire (Portu-guese version adapted) in the immediate postoperative period. The elderly divided into four groups, according to the level of anxiety presented in the preoperative period: absent, mild, moderate and intense. The Spearman correlation was established between preo-perative anxiety levels and postoperative pain intensity.RESULTS: There was a significant positive correlation between the level of preoperative anxiety and pain intensity in the immediate postoperative period. The pain curves (sensitive and affective) pre-sented a significant increase at moments 6, 18 and 24h in all groups. These curves were significantly higher in the elderly with moderate and intense anxiety than in those without anxiety and mild anxiety. The pain peak was recorded at 18h after surgery in all groups.CONCLUSION: In the elderly, the level of anxiety presented in the preoperative period was positively correlated with the pain res-ponse in the immediate postoperative of transvesical prostatectomy. The use of preoperative measures that reduce anxiety can improve analgesia in the immediate postoperative period of this surgery and, therefore, reduce the amount of analgesics used in this period. There was also a need for intervention with adequate analgesia at the pos-toperative pain peak which occurred 18h after surgery. Keywords: Elderly, Postoperative pain, Preoperative anxiety, Prostatectomy, Prostate hyperplasia.

Correlation between preoperative anxiety and acute postoperative pain in elderly patients submitted to transvesical prostatectomyCorrelação da ansiedade pré-operatória com a dor pós-operatória aguda em idosos submetidos à prostatectomia transvesical

Roberto Albuquerque Bandeira1, Lucy de Oliveira Gomes2, Armando José China Bezerra2, Josiane Aparecida Duarte3

1. Universidade Católica de Brasília, Departamento de Anestesiologia, Brasília, DF, Brasil. 2. Universidade Católica de Brasília, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Geron-tologia, Brasília, DF, Brasil. 3. Universidade Católica de Brasília, Curso de Medicina, Brasilia, DF, Brasil.

Apresentado em 03 de junho de 2016.Aceito para publicação em 09 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: SHIS QL 18. Conj. 07 Casa 1071650-075 Brasília, DF, Brasil.E-mail: [email protected]@gmail.com>


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O estudo, realizado em ido-sos, objetivou correlacionar o nível de ansiedade apresentado no período pré-operatório com a intensidade da dor no pós-opera-tório imediato de prostatectomia transvesical. MÉTODOS: Foram estudados 64 idosos submetidos à prosta-tectomia transvesical, aplicando-se os seguintes instrumentos: escala numérica de dor e escala de ansiedade de Hamilton, no pré-operatório; e questionário reduzido de dor de McGill (versão adaptada para a língua portuguesa), no pós-operatório imediato. Os idosos foram divididos em quatro grupos, segundo o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório: ausente, leve, mo-derado e intenso. Foi realizada correlação de Spearman entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a intensidade da dor pós--operatória. RESULTADOS: Houve correlação positiva significativa entre o nível de ansiedade pré-operatória e a intensidade da dor no pós--operatório imediato. As curvas de dor (sensitiva e afetiva) apre-sentaram aumento significativo nos momentos 6, 18 e 24h em todos os grupos. Essas curvas foram significativamente maiores nos idosos com ansiedade moderada e intensa do que naqueles sem ansiedade e com ansiedade leve. Foi registrado pico de dor no momento 18h no pós-operatório em todos os grupos. CONCLUSÃO: Em idosos, o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório correlacionou-se positivamente com a resposta álgica no pós-operatório imediato de prostatectomia transvesical. A utilização de mensurações pré-operatórias redutoras da ansie-dade pode melhorar a analgesia no pós-operatório imediato dessa cirurgia e, assim, diminuir a quantidade de analgésicos utilizados nesse período. Verificou-se, também, necessidade de intervenção com analgesia adequada no momento do pico de dor 18h do pós-operatório.Descritores: Ansiedade pré-operatória, Dor pós-operatória, Hi-perplasia prostática, Idoso, Prostatectomia.

INTRODUÇÃO

A população idosa é submetida quatro vezes mais a número de cirurgias do que a não idosa, sendo que este número tem cresci-do progressivamente1. No futuro, com o aumento acelerado do número de idosos, a maioria dos pacientes cirúrgicos terá idade superior a 65 anos e, muitos deles, mais de 80 anos2.A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é um dos processos mórbidos mais comuns no idoso. Naqueles com idade acima de

Rev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):291-7 ARTIGO ORIGINAL

DOI 10.5935/1806-0013.20170118

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Bandeira RA, Gomes LO, Bezerra AJ e Duarte JARev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):291-7

80 anos, 90% apresentam evidências histológicas dessa condição, 81% têm sintomas relacionados à doença e 10% desenvolvem retenção urinária aguda. Um dos tratamentos da HBP é a pros-tatectomia transvesical (PTV)3.A dor é subjetiva, englobando todos os sintomas que o paciente descreve como tal. A existência de diversos tipos de dor pode ser compreendida por identificação da nocicepção, da percepção dolorosa, do sofrimento e do comportamento doloroso, identifi-cando-se, subjacentes a essas situações clínicas, substratos anatô-micos, fisiológicos e psicológicos4,5. A dor perioperatória aguda está relacionada à estimulação nociceptiva produzida por lesão consequente ao ato cirúrgico, resultando em experiências sensiti-vas, cognitivas e emocionais associadas às respostas autonômicas e comportamentais e elevado índice de ansiedade6,7. Embora a dor seja produzida como resposta afetiva à percepção do estresse que envolve os sistemas somático, motor e cogniti-vo, a compreensão da psicologia da dor permanece desafiando os profissionais da área da saúde. Exige que se transcenda a dimen-são objetiva do evento e se considere as particularidades de cada paciente, ou seja, o impacto da dor em sua vida e no contexto sociocultural no qual está inserido8,9.A presença de estressores pode modificar o impacto psicossocial, a vulnerabilidade e a tolerância à dor10. O nível de ansiedade encon-trado no idoso, que vai ser submetido ao procedimento cirúrgico, pode influenciar sua evolução no pós-operatório (PO)11,12. São relatadas relações entre ansiedade pré-operatória e dor pós-opera-tória aguda em indivíduos submetidos a diferentes procedimentos cirúrgicos, incluindo histerectomia abdominal eletiva13, mastecto-mia radical14, cirurgia de câncer de mama15 e cirurgia colorretal16. Em adição, a ansiedade pré-operatória, mensurada como ansieda-de específica antecipatória da cirurgia versus mensuração geral da ansiedade, é significativo preditor independente de dor intensa no PO (mensuração na escala analógica visual >7/10) em indivíduos submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos (oftalmológico, laparoscópico, cirurgia abdominal e ortopédico)17. A correlação direta entre o nível de ansiedade pré-operatória e o grau de dor referida no PO é expressa na maior quantidade de analgésicos utilizada no PO em indivíduos que apresentam maior nível de ansiedade no pré-operatório13,18. Na população idosa, é importante destacar que a dor posterga a alta hospitalar, com consequente aumento nos custos e maior probabilidade de complicações19.O objetivo deste estudo foi avaliar a dor no PO imediato de ido-sos submetidos à PTV, correlacionando seu grau com o nível de ansiedade encontrado no período pré-operatório. MÉTODOS

Trata-se de pesquisa quali-quantitativa, com estudo observacio-nal, analítico, do tipo coorte prospectivo. Foram incluídos ido-sos, com idade a partir de 60 anos, pertencentes às classes sociais de 1 a 5, submetidos à PTV no Serviço de Urologia do Hospital Regional da Asa Norte, que pertence à Fundação Hospitalar do Distrito Federal, no período de maio de 2009 a maio de 2010. Foram estudados 78 idosos submetidos à cirurgia de PTV. O cálculo amostral foi realizado utilizando-se a seguinte fór-

mula20: n=Z2alfa/2. p.q/E2. Sendo: n=número amostral; Z a/2=valor crítico que corresponde ao grau de confiança desejado; p=proporção populacional de indivíduos estudados com ansie-dade; q=proporção populacional de indivíduos que não perten-cem à categoria estudada (sem ansiedade) (q=1-p); E=erro máxi-mo estimado.Os critérios de inclusão foram: idosos ≥60 anos; submetidos à PTV no serviço estudado e no período do estudo; assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), após fornecidos os esclarecimentos adequados e dirimidas quaisquer dúvidas.Os critérios de exclusão foram: estado grave, estado físico ASA III (ou acima), ou seja, em estado de descompensação clínica21; déficit cognitivo, avaliado com o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)22; dor crônica4, índice de dor acima de 3 na escala nu-mérica de dor (END)23, em uso de fármaco habitual ou atendido em ambulatório de dor; depressão ou ansiedade diagnosticada por médico, em uso de fármaco antidepressivo ou ansiolítico permanente, ou que frequentam ambulatório de psiquiatria para tratamento de ansiedade ou de depressão; anestesia diferente da utilizada no protocolo da pesquisa. A técnica do procedimento cirúrgico e as equipes envolvidas du-rante o período da pesquisa foram as mais semelhantes possíveis. A técnica anestésica, utilizada em todos pacientes, constou de raquianestesia hiperbárica simples com agulha 25G, via media-na, entre os 3º e 4º ou entre os 3º e 4º interespaços lombares (L2-L3 ou L3-L4), empregando-se a bupivacaína hiperbárica a 0,5% (15mg), associada à 0,08mg de morfina. Esta última foi usada em todos os pacientes, pois a PTV é procedimento cirúr-gico descrito com elevado grau de dor no PO imediato24. Não foram empregados ansiolíticos como resgate no intraoperatório, No PO imediato, foram evitados fármacos que pudessem afetar a cognição do paciente, tais como a cetamina, a prometazina e o droperidol25.Inicialmente, os pacientes preencheram o questionário com seu perfil sociodemográfico e clínico (nome, idade, sexo, escolarida-de, estado civil, profissão, peso (em kg), consumo de tabaco e álcool e comorbidades).Na visita pré-anestésica de rotina, realizada na véspera do dia da cirurgia, foram explicados detalhadamente aos pacientes os pro-cedimentos a serem realizados, sendo respondidos seus questio-namentos e dúvidas. A seguir, aplicados os seguintes instrumen-tos, na ordem indicada: MEEM22, END23 e escala de ansiedade de Hamilton (Ham-A)26. O MEEM22 foi aplicado para que os pacientes com distúrbios da cognição fossem excluídos. A END23 foi utilizada na autoavaliação da intensidade de dor aguda presente no pré-operatório. Esta escala consiste de uma reta de 10cm de comprimento, apresentando na extremidade esquerda o número zero, que indica ausência de dor; 1, 2 e 3 indicam dor leve; 4, 5 e 6, dor moderada; 7, 8 e 9, dor intensa; e 10, que é a pior dor, insuportável, inserida no lado direito da reta. Foram excluídos os pacientes que apresentaram índice de dor acima de 3.A Ham-A26 é um instrumento desenhado para acessar e quanti-ficar a gravidade da ansiedade. É constituído por 14 itens, sendo que cada item tem a pontuação de cinco pontos em uma escala

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Correlação da ansiedade pré-operatória com a dor pós-operatória aguda em idosos submetidos à prostatectomia transvesical


tipo Likert, de zero a quatro pontos, com maiores escores indi-cando ansiedade mais intensa. A Ham-A é composta de duas subescalas: psíquica e somática. A subescala psíquica (itens 1-6 e 14) direciona-se para as queixas da ansiedade mais subjetivas, cognitivas e afetivas (como humor ansioso, tensão, medos, difi-culdade de concentração), sendo particularmente útil na gravi-dade do transtorno de ansiedade generalizado. O componente somático (itens 1-13) enfatiza características do transtorno de ansiedade generalizado, como excitação autonômica, sintomas respiratórios, gastrointestinais e cardiovasculares. Depois da aplicação da END e da Ham-A, foi prescrita a medi-cação pré-anestésica padrão, que consistiu em midazolam (5mg), por via oral.No perioperatório foram monitorados: pressão arterial, pulso, frequência cardíaca, arritmias, hidratação e saturação periférica de oxigênio. Após o ato cirúrgico, os pacientes foram encami-nhados à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), sendo ava-liados sequencialmente segundo a escala de Aldrete modificada, até a obtenção de escore 9 ou 10 para alta da SRPA27. A seguir, foram encaminhados à enfermaria, onde se realizou a avaliação de dor no PO imediato às 6, 18, 24 e 30h após o início da anestesia, com a aplicação do Questionário Reduzido de Dor de McGill (QR-MPQ)28, também se observando, neste período, o consumo total de analgésicos. O Questionário de McGill (MPQ)28 é um instrumento útil na mensuração da dor, tendo sido traduzido para o português e vali-dado no Brasil29. Na pesquisa atual, foi utilizada sua forma abrevia-da (QR-MPQ), que consiste de 15 palavras representativas da dor sensitiva (n=11) e afetiva (n=4). Para cada descritor há um número que indica sua intensidade, em ordem crescente, de zero a três28,29.Foram feitas as seguintes mensurações com a utilização do QR--MPQ: número de descritores escolhidos, que corresponde ao número de palavras utilizadas pelo paciente para qualificar sua dor, sendo o menor número zero (caso não escolha nenhum des-critor) e o maior 15 (caso escolha todos os descritores); índice quantitativo de dor, obtido somando-se os valores de intensidade dos descritores escolhidos, sendo 45 o maior índice possível; Ín-dice de Dor Presente (PPI), que é a combinação do número (à esquerda) com a palavra escolhida (à direita), indicador da inten-sidade da dor como um todo no momento de administração do questionário; escala analógica visual (EAV) e END, a fim de se obter um indicador de intensidade da dor como um todo. Após a última mensuração do QR-MPQ, os pacientes foram di-vididos em quatro grupos, de acordo com o nível de ansiedade apresentado na Ham-A, aplicada no pré-operatório: grupo 1, au-sência de ansiedade; grupo 2, leve; grupo 3, moderada; e grupo 4, intensa. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fun-dação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), com o parecer nº 307/2009 e registro nº 395/2009.

Análise estatísticaFoi utilizado o programa Statistical Package for Social Science para Windows (SPSS 10.0). Inicialmente foram realizadas as análises descritivas para a caracterização da amostra. A avaliação da nor-malidade foi efetuada com o teste de Kolmogorov-Smirnov e a

da homocedasticidade com o teste de Levene. Os dados foram representados por médias e desvios padrões. A Análise de Variân-cia para mensurações repetidas foi feita com o teste de Bonferro-ni, sendo utilizada como post hoc para verificar o comportamento da dor, de acordo com o nível de ansiedade encontrado no pré--operatório. Realizada a correlação de Spearman entre os níveis de ansiedade e a intensidade da dor. O nível de significância ado-tado foi de p≤0,05.

RESULTADOS

Dos 78 idosos submetidos à PTV no período estudado, 14 foram excluídos pelos seguintes motivos: uso de ansiolítico (2) e antide-pressivo (1); consulta em ambulatório de dor (2) e de psiquiatria (2), anestesia diversa da adotada no protocolo da pesquisa (4); e não assinatura do TCLE (3). A amostra estudada foi composta por 64 pacientes do sexo mas-culino, idade média de 69,25±5,38 anos (60 a 83 anos), dividi-dos em quatro grupos segundo o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório: grupo 1, 29 (10,9%) não apresentaram ansie-dade; grupo 2, 26 (40,6%) leve; grupo 3, 20 (31,2%) moderada; e grupo 4, 11 (17,9%) intensa. Entre os grupos, não surgiram diferenças significativas relacio-nadas à idade, peso, escolaridade, estado civil, profissão, consu-mo de tabaco e álcool, comorbidades e dias de internação, assim como em relação aos dados monitorados durante o ato cirúrgico. No período pré-operatório, não surgiu correlação significativa entre o nível de ansiedade e as dores somática e afetiva referidas. Correlacionando-se o nível de ansiedade pré-operatória com a dor somática no PO imediato, identificou-se correlação positi-va e moderada após 6h e positiva e intensa após 18, 24 e 30h. Assim, quanto maior o nível de ansiedade apresentado no pré--operatório maior foi o relato de dor somática no PO imediato. Ao se efetuar esta mesma correlação com a dor afetiva no PO imediato, identificou-se correlação positiva e intensa após 6, 18, 24 e 30h, mostrando que quanto maior o nível de ansiedade no pré-operatório, maior foi o relato de dor afetiva no PO imediato (Tabela 1).

Tabela 1. Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a dor somática e afetiva no pós-operatório imediato de prostatectomia transvesical (n=64), HRAN, DF

Dor somática Dor afetiva

R Valor de p R Valor de p

Pré-operatório 0,02 0,90 0,02 0,86

6h PO 0,53 0,001* 0,80 0,001*

18h PO 0,80 0,001* 0,83 0,001*

24h PO 0,76 0,001* 0,84 0,001*

30h PO 0,70 0,001* 0,87 0,001*PO: pós-operatório; *p<0,001.

Foi demonstrada interação significativa entre os grupos e os momentos de avaliação da dor sensitiva [F(12,240)= 13,65; p=0,001]. Os resultados entre os grupos demonstraram que no pré-operatório não houve diferença significativa entre eles; 6, 18, 24 e 30h PO, surgiram diferenças significativas (p<0,05), sendo

294


os valores de dor (índice álgico) dos grupos 1 e 2 menores que os dos grupos 3 e 4 (Figura 1).

Inte

nsid

ade

10,00

0,00

2,00 2,000,60

*#

*#*#

*#

*#

2,35

3,27

2,65

5,64

2,55

0,57

2,862,80*

4,36

Pré-operatório 6 h 18 h 24 h 30 h

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Figura 1. Avaliação da dor sensitiva no pré-operatório e em diferen-tes momentos do pós-operatório imediato de prostatectomia trans-vesical, segundo o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório (n=64), HRAN, DF* p<0,05, diferença significativa em relação ao grupo 1; # p<0,05, diferença significativa em relação ao grupo 2.

Observou-se interação significativa entre os grupos e os momen-tos de avaliação na END [F (12, 240)=31,50; p=0,001]. Quanto à dor afetiva, a comparação entre grupos demonstrou que no pré-operatório não ocorreu diferença significativa; 6, 18, 24 e 30h PO surgiram diferenças significativas (p<0,05), com valores dos grupos 1 e 2 menores que os dos grupos 3 e 4; e 30h PO, também surgiu diferença significativa (p<0,05) com valores do grupo 3 menores que os do grupo 4 (Figura 2).

Inte

nsid

ade

10,00

0,00

0,18

5,91

3,183,27*#

2,14

1,14

1,65

0,15

2,382,55*#

*#

*#

4,45

2,101,43



Figura 2. Avaliação da dor afetiva no pré-operatório e em diferentes momentos do pós-operatório imediato de prostatectomia transve-sical, segundo o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório (n=64), HRAN, DF. * p≤0,05, diferença significativa em relação ao grupo 1; # p≤0,05, diferença significativa em relação ao grupo 2; ∞ p≤0,05, diferença significativa em relação ao grupo 3.

Na END, surgiu interação significativa entre os grupos e os mo-mentos de avaliação [F (12, 240)=15,56; p=0,001]. Nesta escala, os resultados entre grupos demonstraram que no pré-operatório não houve diferença significativa, enquanto 6, 18, 24 e 30h PO surgiram diferenças significativas (p<0,05), sendo os valores dos grupos 1 e 2 menores que dos grupos 3 e 4 (Figura 3).

Inte

nsid

ade

10,00

0,00

0,60

2,382,27

0,55

5,95

2,40

3,653,70*#

*#

*#

0,57

6,18

2,55

4,00

3,62

2,38

2,433,64



Figura 3. Avaliação da escala numérica da dor no pré-operatório e em diferentes momentos do pós-operatório imediato de prostatecto-mia transvesical, segundo o nível de ansiedade apresentado no pré--operatório (n=64), HRAN, DF* p<0,05, diferença significativa em relação ao grupo 1; # p<0,05, diferença significativa em relação ao grupo 2.

Encontrou-se interação significativa entre grupos e momentos de avaliação no PPI [F(12,240)= 9,82; p=0,001]. Houve interação entre os grupos 1 e 2 e, na outra ponta, entre os grupos 3 e 4, ou seja, os grupos 1 e 2 entre si e os grupos 3 e 4 entre si foram similares na avaliação deste índice. Os resultados entre grupos demonstraram que no pré-operatório não houve diferença signi-ficativa, enquanto que em 6, 18 e 24h PO surgiram diferenças significativas (p<0,05), sendo os resultados dos grupos 1 e 2 me-nores que os dos grupos 3 e 4. Os grupos 1 e 2 tiveram índices de dor menores que os grupos 3 e 4, com diferença significativa, o que indica que quanto maior o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório, maior foi o relato de dor no PO imediato. No momento de avaliação de 30h PO, não emergiram diferenças significativas (Figura 4).

Inte

nsid

ade

10,00

0,00

0,70

3,45

1,15 1,09

2,272,12

1,00

1,57

2,30

*#

*#

0,57 1,00

1,05

2,20

2,00

0,961,50

2,27



3,15

Figura 4. Avaliação do índice de dor presente no pré-operatório e em diferentes momentos do pós-operatório de prostatectomia transve-sical, segundo o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório (n=64), HRAN, DF.

Ao se correlacionar os níveis de ansiedade apresentados no pré--operatório com a END no PO, demonstrou-se correlação posi-tiva e intensa após 6, 18 e 24h e positiva e moderada após 30h. Ou seja, quanto maior o nível de ansiedade demonstrado no pré-operatório, maior foi o relato de dor no PO imediato. Não

295



houve correlação significativa entre o nível de ansiedade e a END referida no pré-operatório (Tabela 2).Ao se correlacionar os níveis de ansiedade pré-operatória com o índice de dor presente (PPI), foi demonstrada correlação positiva e moderada após 6h (r=0,56; p=0,001) e positiva e forte após 18h (r=0,76; p=0,001) e 24h (r=0,81; p=0,001). Assim, quanto maior o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório maior foi o relato de dor 6h, 18h e 24h PO imediato. Não surgiu cor-relação significativa entre o nível de ansiedade e o PPI no pré--operatório e após 30h PO (Tabela 3). Na tabela 4 estão listadas as correlações entre os níveis de ansie-dade pré-operatória e a dor mensurada em diferentes momen-tos do pós-operatório. Nas quatro mensurações, dor sensitiva, dor afetiva, END e PPI, essas correlações foram significativas (p=0,001).

DISCUSSÃO

Na presente pesquisa, surgiu correlação entre a ansiedade apresen-tada no pré-operatório e a dor referida em diferentes momentos do PO imediato de cirurgia de PTV. Portanto, na amostra estudada, a presença de ansiedade no período pré-operatório foi preditor posi-tivo da dor apresentada no PO imediato desta cirurgia. Em revisão sistemática de instrumentos para avaliação de ansie-dade na população brasileira foi evidenciada adequação do ins-trumento utilizado nesta pesquisa para a avaliação da ansiedade no Brasil30.

Tabela 4. Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a dor mensurada em diferentes momentos do pós-operatório de prostatec-tomia transvesical, segundo o nível de ansiedade apresentado no pré-operatório (n=64), HRAN, DF

Mensurações Momentos Grupo 1 (n=7) Grupo 2 (n=26) Grupo 3 (n=20) Grupo 4 (n=11) Valor de F Valor de p

Dor sensitiva Pré-operatório 0,57 ± 0,53 0,54 ± 0,51 0,60 ± 0,50 0,55 ± 0,52 13,65 0,001

6h PO 2,00 ± 0,58* 1,92 ± 0,63* 2,80 ± 1,44* 3,27 ± 0,47*

18h PO 2,86 ± 0,69* 2,65 ± 0,69*† 5,20 ± 0,95*† 5,64 ± 0,81*†

24h PO 2,00 ± 1,15* 1,96 ± 0,96*∞ 3,95 ± 0,83*†∞ 4,36 ± 0,50*†∞

30h PO 1,29 ± 0,49∞ 0,96 ± 0,77†∞° 2,35 ± 0,49*∞° 2,55 ± 0,52*∞°

Dor afetiva Pré-operatório 0,14 ± 0,38 0,15 ± 0,37 0,15 ± 0,37 0,18 ± 0,40 31,50 0,001

6h PO 1,14 ± 0,38* 1,23 ± 0,65* 3,10 ± 0,72* 3,27 ± 0,65*

18h PO 2,14 ± 0,90*† 2,38 ± 0,50*† 5,55 ± 1,28*† 5,91 ± 0,94*†

24h PO 1,43 ± 0,53*∞ 1,65 ± 0,56*∞ 4,10 ± 0,97*†∞ 4,45 ± 0,82*† ∞

30h PO 1,00 ± 0,00*∞ 1,04 ± 0,45*∞° 2,55 ± 0,60*†∞° 3,18 ± 0,40* ∞°

END Pré-operatório 0,57 ± 0,53 0,54 ± 0,51 0,60 ± 0,50 0,55 ± 0,52 15,56 0,001

6h PO 2,43 ± 0,53* 2,38 ± 0,57* 3,65 ± 0,59* 4,00 ± 0,63*

18h PO 3,43 ± 0,53*† 3,62 ± 0,64*† 5,95 ± 0,76*† 6,18 ± 0,60*†

24h PO 2,14 ± 0,38*∞ 2,27 ± 0,53*∞ 3,70 ± 0,47*∞ 3,64 ± 0,50*∞

30h PO 1,29 ± 0,49†∞° 1,38 ± 0,64*†∞° 2,40 ± 0,60*†∞° 2,55 ± 0,52*†∞°

PPI Pré-operatório 0,57 ± 0,53 0,54 ± 0,51 0,70 ± 0,47 0,55 ± 0,52 9,82 0,001

6h PO 1,57 ± 0,53* 1,50 ± 0,51* 2,20 ± 0,41* 2,27 ± 0,47*

18h PO 2,00 ± 0,58* 2,12 ± 0,59*† 3,35 ± 0,49*† 3,45 ± 0,52*†

24h PO 1,00 ± 0,00†∞ 1,15 ± 0,37*†∞ 2,30 ± 0,47*∞ 2,27 ± 0,47*∞

30h PO 1,00 ± 0,00†∞ 0,96 ± 0,34*†∞ 1,05 ± 0,22†∞° 1,09 ± 0,30*†∞°

Diferenças intragrupos: *p<0,05, diferença em relação ao pré-operatório; †p<0,05, diferença em relação a 6 h; ∞p<0,05, diferença em relação a 18 h; °p<0,05, dife-rença em relação a 24h; PO = pós-operatório; END = escala numérica de dor; PPI = índice de dor presente.

Tabela 3. Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e o índice de dor presente mensurado em diferentes momentos do pós--operatório de prostatectomia transvesical, segundo o nível de ansie-dade apresentado no pré-operatório (n=64), HRAN, DF

Momentos de mensurações do PPI

Níveis de ansiedade pré-operatória

Valor de r Valor de p

Pré-operatório 0,06 0,66

6h PO 0,56 0,001*

18h PO 0,76 0,001*

24h PO 0,81 0,001*

30h PO 0,16 0,21

PPI = índice de dor presente; PO = pós-operatório; *p<0,001.

Tabela 2. Correlação entre os níveis de ansiedade pré-operatória e a escala numérica de dor mensurada em diferentes momentos do pós--operatório de prostatectomia transvesical, segundo o nível de ansie-dade apresentado no pré-operatório (n=64), HRAN, DF

Momentos de mensuração da END

Níveis de ansiedade pré-operatória

Valor de r Valor de p

Pré-operatório 0,02 0,90

6h PO 0,75 0,001*

18h PO 0,84 0,001*

24h PO 0,77 0,001*

30h PO 0,67 0,001*

END = escala numérica de dor; PO = pós-operatório; * p<0,001.

296


Foram avaliadas no PO imediato diferentes formas de dor, não se verificando diferenças entre a suas percepções. As avaliações no pré-operatório e em diferentes momentos no PO imediato, tanto da dor sensitiva quanto da dor afetiva, mostraram curvas ascen-dentes de dor nos momentos 6 e 18h PO em todos os grupos. Entretanto, os grupos que apresentaram sem ansiedade e com ansiedade leve no pré-operatório, mostraram esta curva com as-cendência significativamente menor, enquanto nos grupos com ansiedade moderada e intensa esta curva ergueu-se com maior ascendência, o que significa que os pacientes desses dois últimos grupos apresentaram índices de dor PO mais elevados. Recen-temente foi realizada uma metanálise com o objetivo de avaliar quais as principais relações entre o sofrimento emocional pré--cirúrgico e a dor pós-operatória. Foram selecionados 46 estudos, com total de 6.207 pacientes, nos quais foi observado que os níveis elevados de estresse emocional pré-cirúrgico foram asso-ciados com significativo maior grau de dor e uso de analgésicos no PO imediato. A dimensão dessas relações dependeu de fatores metodológicos e características das amostras, como ansiedade e depressão associadas, assim como o tipo de cirurgia. Foi conclu-ído que o estresse emocional pré-operatório é fator de risco de maior dor no PO e incapacidade, havendo necessidade de medi-das que reduzam essas alterações emocionais no pré-operatório31. Encontrou-se, também, pico de dor no momento 18h PO em todos os grupos, o que revelou uma janela álgica importante nesse horário. Portanto, neste momento devem-se executar ações que reduzam a dor e, consequentemente, seus efeitos deletérios. Não se encontraram publicações anteriores relatando essa janela álgica. Nesta ocasião, é possível que os pacientes tenham referido maior intensidade de dor por apresentarem baixa concentração plasmática do analgésico, já que ainda não haviam usado o fár-maco do horário matutino. Outra possibilidade é que, ao acor-darem e se movimentarem, sentiram a chamada dor incidental, pois foi nesse momento que eles perceberam que efetivamente tinham sido operados. A partir do momento da avaliação 18h PO, ou seja, 24 e 30h PO, houve redução progressiva das dores sensitiva e afetiva em todos os grupos, mantendo-se, porém, a relação anterior, ou seja, os grupos sem ansiedade e com ansie-dade leve apresentando índices álgicos menores que aqueles com ansiedade moderada e intensa. É descrito que parcela significativa de idosos submetidos a di-ferentes procedimentos cirúrgicos não recebem tratamento ade-quado para a dor surgida no PO imediato32. Entre os fatores que podem contribuir para hesitação, ou até mesmo relutância em disponibilizar tratamento analgésico para o idoso no pós-ope-ratório, incluem-se: risco de reações farmacológicas adversas; equívoco a respeito da eficácia das estratégias de tratamento não farmacológico da dor; atitudes discriminatórias em relação aos pacientes com idade avançada; e aumento do risco de polifarmá-cia33. Também entre idosos internados, 16 a 27% não recebem tratamento para alívio de dor34, sendo que, entre os idosos com demência, este fato ocorre ainda com maior frequência35. Dor PO mais intensa do que a esperada e a satisfação reduzida do paciente em relação à cirurgia, são previsíveis quando há alto ní-vel de ansiedade pré-operatória36. Também, quando os pacientes estão sofrendo emocionalmente no PO, com consequente ansie-

dade, esta é acompanhada de aumento na incidência de sintomas somáticos e queixas álgicas, levando à prescrição frequente de ansiolíticos no PO. Contudo, os resultados desta associação ain-da são controversos37. Na presente pesquisa, os pacientes foram operados em um hos-pital público. Embora se tomassem todos os cuidados para que as equipes cirúrgicas fossem as mais semelhantes possíveis, assim como as técnicas aplicadas no ato cirúrgico, este foi um potencial viés deste estudo, já que as equipes se alternaram a cada plantão de 12h.A realização de intervenção pré-operatória precoce, reduzindo o grau de ansiedade na população idosa, provavelmente alterará a resposta álgica no PO imediato, otimizando o manuseio da dor e, consequentemente, reduzindo o consumo de analgésicos potentes nesse período, o que é particularmente importante nes-ta faixa etária que frequentemente utiliza polifarmácia. Futuros estudos deverão ser realizados avaliando, em idosos, quais as in-tervenções para reduzir sua ansiedade no período pré-operatório diminuindo, assim, a resposta álgica no PO imediato. Devem ser elaborados modelos matemáticos que testem sua validade predi-tiva, assim como criados protocolos que identifiquem os idosos vulneráveis.

CONCLUSÃO

Confirmou-se que idosos submetidos à PTV apresentam maior nível de ansiedade no pré-operatório e maior índice álgico no PO imediato. Encontrou-se, também, pico de dor no momento 18h PO em todos os grupos, o que revelou uma janela álgica importante nesse horário.

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298


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Musculoskeletal pain is considered one of the major causes for leave of absence. In the hospital setting, researchers classify the nursing activity as one of the most harmful to human health. The aim of this study was to identify the prevalence of musculoskeletal pain in nursing professionals working in the orthopedic setting at a hospital in the South of Brazil. METHODS: The study population consisted of 29 nursing profes-sionals among which three were nursing assistant, 23 nurse techs, and three nurses. The workers answered a questionnaire with ques-tions related to musculoskeletal pain (Nordic adapted), sociodemo-graphic profile, labor characteristics, and habits and lifestyle. RESULTS: The prevalence of musculoskeletal pain in the stu-died subjects was 96.6% in at least one of the body parts in the last 12 months. The main regions involved were the lower and upper back (79.3 and 75.9%, respectively), the neck (65.5%), the shoulder (62.1%), ankle/feet (55.2%) and wrists/hands (51.7%). Of the professionals studied, 65.5% reported a leave of absence due to health problems in last the 12 months. It was identified that nurse practitioners showed a higher prevalence of pain in the majority of the body regions in comparison to the other professionals. CONCLUSION: The prevalence of musculoskeletal pain repor-ted by the nursing professionals in the study was considered high. This points to the need for health promotion programs such as exercise at the workplace, ergonomics, pre-established breaks and more professionals in the ward, measures described in the litera-ture that can contribute to reduce the overload and improve the working conditions and quality of life of these professionals. Keywords: Musculoskeletal abnormalities, Nursing practice, Nursing staff, Orthopedics, Quantitative analysis.

Prevalence of musculoskeletal pain in nursing professionals working in orthopedic settingPrevalência de dor musculoesquelética em profissionais de enfermagem que atuam na ortopedia

Evandro Cardoso dos Santos1, Rubian Diego Andrade2, Soraia Geraldo Rozza Lopes3, Cleidson Valgas3

1. Faculdade de Santa Catarina, São José, SC, Brasil.2. Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.3. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.

Apresentado em 04 de maio de 2017.Aceito para publicação em 09 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Av. Salvador di Bernardi, 503 – Campinas88101-260 São José, SC, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As dores musculoesqueléti-cas são consideradas uma das principais causas de afastamentos do trabalho. No âmbito hospitalar, pesquisadores classificam a atividade de enfermagem como uma das mais nocivas à saúde humana. O objetivo deste estudo foi identificar a prevalência de dor musculoesquelética em profissionais de enfermagem atuan-tes na ortopedia de um hospital do Sul do Brasil. MÉTODOS: Participaram da pesquisa 29 profissionais de enfer-magem, sendo três auxiliares, 23 técnicos e três enfermeiros. Os trabalhadores responderam um questionário contendo pergun-tas referentes às dores musculoesqueléticas (Nórdico adaptado), perfil sociodemográfico, características laborais, hábitos e estilo de vida. RESULTADOS: A prevalência de dores musculoesqueléticas nos trabalhadores analisados foi de 96,6% em pelo menos uma das partes corporais nos últimos 12 meses. As principais regiões anatômicas acometidas foram as partes inferiores e superiores das costas (79,3 e 75,9%, respectivamente), o pescoço (65,5%), os ombros (62,1%), os tornozelos/pés (55,2%) e punhos/mãos (51,7%). Dos profissionais analisados, 65,5% relataram ter se afastado do trabalho por motivos de saúde nos últimos 12 me-ses. Identificou-se que os auxiliares de enfermagem apresentaram maiores prevalências de dores na maioria das regiões anatômicas em comparação aos outros profissionais. CONCLUSÃO: A prevalência de dor musculoesquelética relata-da pelos profissionais de enfermagem analisados foi considerada alta. Aponta-se a necessidade de programas de promoção da saú-de como ginástica laboral, ergonomia, pausas pré-estabelecidas e mais profissionais no setor, medidas descritas na literatura que contribuem para diminuir a sobrecarga e melhorar as condições de trabalho e a qualidade de vida dos profissionais. Descritores: Análise quantitativa, Anormalidades musculoesque-léticas, Enfermagem prática, Equipe de enfermagem, Ortopedia.

INTRODUÇÃO

Os distúrbios musculoesqueléticos representam importante cau-sa de morbidade de trabalhadores em países desenvolvidos e em desenvolvimento1-4. Muitos estudos têm destacado o importante papel das atividades físicas estressantes, dos fatores de risco psi-cossociais e das crenças em saúde, culturalmente determinadas na geração e progressão de lesões musculoesqueléticas. As carac-terísticas individuais e as circunstâncias culturais também pare-cem interferir na prevalência desses problemas de saúde5-9.

ARTIGO ORIGINAL

DOI 10.5935/1806-0013.20170119

299

Prevalência de dor musculoesquelética em profissionais de enfermagem que atuam na ortopedia


A Instrução Normativa nº 98 do Ministério da Saúde do Brasil10 define distúrbios osteomusculares como um conjunto de sinais e sintomas de dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, limitação do movimento e incapacidade para o trabalho. Esses sinais po-dem surgir de maneira isolada ou de forma simultânea, e deter-minam os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) e as lesões por esforços repetitivos (LER).Queiroz et al.11 referem-se à dor musculoesquelética como um conjunto de doenças inflamatórias e degenerativas do sistema locomotor. Ranney12 relaciona esse conceito com as atividades profissionais, mencionando ocorrer um desequilíbrio entre as solicitações mecânicas repetidas do trabalho e a capacidade de adaptação da zona corporal atingida por insuficiência do tempo para a recuperação da fadiga. Vários estudos relatam que os dis-túrbios musculoesqueléticos são frequentes em profissionais de enfermagem nos diferentes campos de atuação. Essas pesquisas indicam que as principais regiões anatômicas acometidas são a lombar, os joelhos, os ombros e a cervical13,14.Os profissionais de enfermagem são peças fundamentais em qualquer equipe de saúde. Eles desenvolvem funções das mais variadas, trabalham por horas contínuas ou mantêm mais de um emprego, reflexo da pouca valorização da profissão. A Associa-ção Americana de Enfermagem15,16 define Enfermagem como a proteção, promoção e otimização da saúde. Ainda segundo essa organização, é responsabilidade do profissional de enfermagem atuar na prevenção de doenças e lesões, na facilitação da cura, no alívio do sofrimento por meio do diagnóstico e tratamento do ser humano, e no atendimento de indivíduos, famílias, grupos, comunidades e populações em geral.Em seu exercício diário, os trabalhadores da enfermagem são res-ponsáveis pela movimentação e deslocamento de pacientes. Esses trabalhadores permanecem muito tempo em pé e trabalham com equipamentos obsoletos do ponto de vista ergonômico, e ainda podem vir a ter poucas horas de sono e descanso. Tais condições são fatores preditivos à exposição a riscos ocupacionais e refletem as altas taxas de afastamentos, licenças e aposentadorias por in-validez13,17.Enfermeiros que atuam em hospitais são particularmente susce-tíveis às desordens musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho, pois as suas atividades laborais frequentemente envolvem postu-ras inadequadas e movimentos fortes dos membros superiores. Além disso, há alta prevalência de dores lombares, no pescoço e no ombro18. Esses acometimentos podem refletir em vários graus de incapacidade funcional, tendo como consequência o aumento do absenteísmo, os afastamentos temporários ou permanentes, bem como os custos com tratamento e indenizações19. Além dis-so, como consequência das ausências ao trabalho, a equipe de enfermagem fica ainda mais sobrecarregada, o que facilita que outros trabalhadores adoeçam, formando um ciclo vicioso.No contexto das instituições hospitalares, a ortopedia representa uma seção que tem demandas intensas. Este setor é responsável pelo cuidado de pacientes com doenças, traumas, deformações de ossos, músculos, articulações e ligamentos, portanto, é o setor que trata de pacientes que passaram por intervenções cirúrgicas e físicas para tratar e corrigir deformidades, doenças e lesões no sis-tema esquelético, em suas articulações e estruturas associadas20.

Todo o empenho, no que tange à legislação ocupacional, até o momento parece não ter sido suficiente, pois as prevalências dos distúrbios musculoesqueléticos continuam elevadas nas mais di-versas profissões, em especial na enfermagem. Diante do exposto o presente trabalho buscou responder à se-guinte pergunta: qual é a prevalência de dor musculoesquelética em profissionais de enfermagem da ortopedia de um Hospital público de grande porte do Sul do Brasil. MÉTODOS

Fizeram parte da presente pesquisa os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem lotados no local do estudo. O setor de ortopedia do hospital possuía em seu quadro de funcionários um total de 34 profissionais. Foram adotados como critério de exclusão os profissionais que estavam afastados por licença médi-ca ou em férias durante o período de coleta, bem como aqueles que atuavam na instituição há menos de um ano. Dessa forma, o número de participantes da pesquisa foi de 29 enfermeiros.Os dados foram coletados no período de setembro a outubro de 2016. Os participantes foram convidados a responderem um ques-tionário em um local apropriado na instituição, evitando assim possíveis perdas amostrais. A entrega do questionário aos partici-pantes do estudo foi realizada pelos pesquisadores, que deram as orientações e esclarecimentos necessários. Por conta da demanda dos diferentes períodos de trabalho e da disponibilidade dos traba-lhadores, a coleta foi realizada em mais de um momento.O instrumento utilizado para avaliar a variável desfecho, as dores musculoesqueléticas foi o Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ)21, adaptado e validado para população brasileira. Esse instrumento foi desenvolvido com a proposta de padronizar a mensuração dos relatos de sintomas osteomusculares a fim de facilitar a comparação dos resultados entre os estudos.O questionário da pesquisa foi dividido em quatro partes. A pri-meira parte estava relacionada às informações sociodemográficas como idade, sexo, massa corporal, altura, número de dependen-tes menores, estado conjugal, escolaridade, renda mensal e dados socioeconômicos. Estes últimos foram avaliados por meio do cri-tério de classificação socioeconômica da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa22, amplamente utilizado em pesquisas no Brasil. Essa análise considera a posse de bens, o grau de escola-ridade do chefe da família e o acesso aos serviços públicos (água encanada e rua pavimentada), classificando os sujeitos nos estra-tos: A, B1, B2, C1, C2, D e E. O status de peso foi classificado de acordo com as Diretrizes Brasileiras para a Obesidade23. Para fins de análise, foram considerados de peso baixo os sujeitos com índice de massa corporal (IMC) inferior a 18,5, de peso normal aqueles com IMC≤24,9, sobrepeso para aqueles com IMC entre 25,0 e 29,9, e obesidade nos casos de os participantes terem IMC igual ou superior a 30,0.A segunda parte contemplava informações laborais, como o tipo de trabalho realizado, o tempo de trabalho na instituição, o tempo de trabalho na ortopedia, se exerce cargo de liderança, a formação acadêmica, o tempo de formado, o turno de trabalho, o tempo que trabalha no turno informado, se atua apenas na ortopedia, se possui outro vínculo de trabalho remunerado, se

300

Santos EC, Andrade RD, Lopes SG e Valgas CRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):298-306

teve afastamento do trabalho e o motivo do afastamento. Além disso, as informações sobre a carga horária semanal de trabalho, bem como as horas de plantão foram cedidas pela enfermeira coordenadora da unidade.A terceira parte do questionário buscava informações sobre hábi-tos e estilo de vida, como tabagismo, prática de atividade física e prática de atividades domésticas. Na quarta e última etapa, foram coletadas informações sobre dores musculoesqueléticas. Com base em uma figura humana em posição anatômica, dividida em nove regiões: cervical, ombros, torácica, cotovelos, punhos/mãos, lombar, quadril/coxas, joelhos e tornozelos/pés, foram avaliadas as dores musculoesqueléticas considerando dois mo-mentos, os últimos 12 meses e os últimos sete dias. Além disso, o NMQ possibilita ao avaliado responder acerca do impedimento na realização de atividades e a procura por profissionais de saúde, ambos por região anatômica.Todos os participantes foram convidados a responderem o ques-tionário de forma voluntária, após estarem cientes dos objetivos da pesquisa. A partir disso, eles assinaram o Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido (TCLE). Todos os procedimentos éticos estavam de acordo com a Resolução nº 466/1224 do Con-selho Nacional de Saúde (CNS), norma que regulamenta tais procedimentos de pesquisa em seres humanos foi respeitada. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Paulista (UNIP), recebendo o protocolo n. 1.676.533/2016, e, somente após a sua aprovação, os pesquisa-dores deram início à coleta de dados.

Análise estatísticaOs dados foram tabulados no software Microsoft Excel® versão 2010 para Windows. Realizaram-se análises descritivas das variáveis in-vestigadas por meio de médias, frequência (absoluta e relativa) e desvios padrões. Para a estatística descritiva foi utilizado o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows. RESULTADOS

Os resultados do estudo foram apresentados em quatro partes: perfil sociodemográfico; características laborais; hábitos e estilos de vida; e dores musculoesqueléticas. Participaram da pesquisa 29 profissionais de enfermagem que atuam na ortopedia, três eram auxiliares, 23 técnicos e três enfermeiros.As características sociodemográficas dos participantes do estudo estão apresentadas na tabela 1.Observou-se que a maior parte (86,2%) dos 29 profissionais era do sexo feminino, com média de idade de 41,3±9,4 anos.As medidas antropométricas de massa corporal e altura autorre-feridas foram utilizadas para o cálculo do IMC. Verificou-se que a média do IMC obtida, 26,2±4,2, indicou um valor acima do li-mite estabelecido (24,9) para indivíduos eutróficos (peso normal em relação à altura), de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Obesidade23. Além disso, quase 60% dos participantes estavam acima do peso considerado normal de acordo com a altura.A maioria dos profissionais de enfermagem relatou possuir de-pendentes (62,1%). Em relação à quantidade de filhos, a média foi de um filho por participante. Referente à situação conjugal,

foi identificado que 72,4% tinham companheiro(a). Sobre o nível de escolaridade, a maior parte (72,4%) dos profissionais de enfermagem declarou possuir o ensino médio e/ou técnico completo, 13,8% tinham nível superior, e 13,8% relataram ter pós-graduação.Conforme o critério de classificação socioeconômica da ABEP22, evidenciou-se que os profissionais de enfermagem participantes do estudo eram pertencentes, em ordem decrescente, às seguintes classes econômicas: C2 (6,9%), C1 (41,4%), B2 (24,1%), B1 (20,7%) e A (6,9%).Na tabela 2 estão apresentados os resultados relacionados à ativi-dade laboral dos profissionais que responderam o questionário. Identificou-se que a maior parte dos profissionais (65,5%) de-sempenhava funções operacionais. No entanto, houve um alto índice dos profissionais que declarou exercer funções adminis-trativas e operacionais (27,6%) e apenas dois (6,9%) possuíam funções exclusivas no âmbito administrativo. O tempo médio de trabalho foi de 11,2±10,1 anos, já o tempo médio de trabalho no setor de ortopedia do referido hospital foi de 9,1±7,4 anos.Somente três dos profissionais de enfermagem (10,3%) desem-penhavam cargo de liderança. A formação acadêmica foi descrita em três grupos: técnicos de enfermagem (79,3%), auxiliares de enfermagem (10,3%) e enfermeiros (10,3%). O tempo de for-mação profissional foi em média de 15,4±8,6 anos.Referente ao turno em que os profissionais de enfermagem trabalhavam, a maior parte (57,1%) relatou trabalhar em tur-

Tabela 1. Caracterização sociodemográfica dos participantes

Variáveis Índices

Idade, (anos±DP) 41,3±9,4

Sexo, n (%) Masculino Feminino

4 (13,8)25 (86,2)

Índice de massa corporal (kg/m2±DP) 26,2±4,2

Massa corporal, n (%) Baixo peso Peso normal Sobrepeso Obesidade

1 (3,4)11 (37,9)12 (41,4)5 (17,2)

Dependente, n (%) Sim Não

18 (62,1)11 (37,9)

Número de filhos 1

Estado conjugal n (%) Com companheiro(a) Sem companheiro(a)

21 (72,4)8 (27,6)

Escolaridade, n (%) Ensino médio/técnico Superior Pós-graduação

21 (72,4)4 (13,8)4 (13,8)

Renda (R$±DP) 3.652,0±1.826,7

Classificação socioeconômica, n (%) A B1 B2 C1 C2 D-E

2 (6,9)6 (20,7)7 (24,1)12 (41,4)2 (6,9)

-

301



no integral, seguida pelos turnos noturno (32,1%) e matutino (10,7%,). A carga horária média de trabalho obtida por meio da enfermeira chefe foi de 42h semanais, já acrescidas das horas de plantão. Apesar do regime de trabalho adotado pelo estado ser de 30h por semana, a maioria fazia em média 12h semanais comple-mentares. Além disso, seis profissionais (21,4%) exerciam outra atividade remunerada, além daquela do setor onde foi realizada a pesquisa, acrescendo as 30h semanais, em média, uma carga horária de 6,9±13,0h. Dos profissionais de enfermagem envolvidos na pesquisa, 19 (65,5%) relataram já ter se afastado do trabalho por motivos de saúde. Destes, 42,1% informaram que seu afastamento foi devido às dores musculoesqueléticas, outros sete trabalhadores (36,8%) declararam outros motivos como causa do afastamento.Com relação aos hábitos e estilo de vida, a maior parte dos pro-fissionais (82,8%) relatou não ser fumante, e 51,7% deles infor-maram que realizavam atividades físicas. Todos os profissionais afirmaram realizar atividades domésticas, com média de 5,7±2,2 dias por semana.A análise dos resultados da pesquisa apontou que 96,6% dos profissionais relataram dores musculoesqueléticas em pelo me-nos uma das partes corporais nos últimos 12 meses. Na tabela 3 estão apresentados os dados referentes ao instrumento Nórdico que avalia as dores musculoesqueléticas. Identificou-se, dentre os profissionais de enfermagem analisados, considerando os úl-timos 12 meses, que as regiões anatômicas com maiores índi-ces de dor musculoesquelética foram: a parte inferior das costas (79,3%), seguido pela parte superior das costas (75,9%), o pes-coço (65,5%), ombros (62,1%), tornozelos/pés (55,2%) e pu-nhos/mãos (51,7%).Ainda considerando os últimos 12 meses, foi observado que os profissionais de enfermagem pesquisados relataram terem sido impedidos de realizar alguma atividade devido às dores muscu-loesqueléticas. Sendo as regiões anatômicas mais afetadas as se-guintes: tornozelos/pés (34,5%), parte superior das costas (31%), punhos/mãos (27,6%) e a parte inferior das costas (24,1%). Em decorrência dessas dores musculoesqueléticas apresentadas, mui-tos deles buscaram atendimentos especializados nos últimos 12 meses na tentativa de resolver o problema. A região superior das

Tabela 2. Características laborais dos participantes

Variáveis Índices

Tipo de trabalho desempenhado, n (%) Administrativo Operacional Ambos

2 (6,9)19 (65,5)8 (27,6)

Tempo na instituição (anos±DP) 11,2±10,1

Tempo na ortopedia (anos±DP) 9,1±7,4

Cargo de liderança, n (%) Sim Não

3 (10,3)26 (89,7)

Formação acadêmica, n (%) Auxiliar Técnico Enfermeiro

3 (10,3)23 (79,3)3 (10,3)

Tempo de formação profissional (anos±DP) 15,4±8,6

Turno de trabalho, n (%) Manhã Integral Noite

3 (10,7)16 (57,1)9 (32,1)

Tempo no turno (meses±DP) 75,3±97,8

Carga horária semanal de trabalho (horas) 30,0

Horas plantão semanais (horas)Atuação apenas na ortopedia, n (%) Sim Não

12,0

28 (96,6)1 (3,4)

Possui outra atividade remunerada, n (%) Sim Não

6 (21,4)22 (78,6)

Carga horária semanal na outra instituição (horas±DP) 6,9±13,0

Relatos de afastamentos do trabalho, n (%) Sim Não

19 (65,5)10 (34,5)

Afastamentos por profissional nos últimos 12 meses, (X±DP)

2,3±1,2

Motivo do afastamento, n (%) Dor Estresse Acidente de trabalho Doenças Outro motivo Dor/estresse Dor/doença Dor/acidente de trabalho

8 (42,1)-

1 (5,3)2 (10,5)1 (5,3)3 (15,8)2 (10,5)2 (10,5)

Tabela 3. Prevalências de dores musculoesqueléticas por regiões corporais

Variáveis Índices

Partes corporais Problemas como dor, formigamento/dormên-cia (últimos 12 meses)

Impedimento de realizar atividades normais nos

últimos 12 meses

Consulta a algum profis-sional da área da saúde nos últimos 12 meses

Presença de algum problema nos últimos

7 dias

Pescoço, n (%) 19 (65,5) 6 (20,7) 9 (31,0) 8 (27,6)

Ombros, n (%) 18 (62,1) 6 (20,7) 4 (13,8) 9 (31,0)

Parte superior das costas, n (%) 22 (75,9) 9 (31,0) 10 (34,5) 11 (37,9)

Cotovelos, n (%) 7 (24,1) 3 (10,3) 3 (10,3) 5 (17,2)

Punhos/mãos, n (%) 15 (51,7) 8 (27,6) 6 (20,7) 8 (27,6)

Parte inferior das costas, n (%) 23 (79,3) 7 (24,1) 9 (31,0) 11 (37,9)

Quadril/coxas, n (%) 10 (34,5) 6 (20,7) 6 (20,7) 9 (31,0)

Joelhos, n (%) 10 (34,5) 6 (20,7) 5 (17,2) 8 (27,6)

Tornozelos/pés, n (%) 16 (55,2) 10 (34,5) 7 (24,1) 9 (31,0)

302


costas (34,5%), a região inferior das costas (31%) e o pescoço (31%) foram as principais regiões anatômicas responsáveis pela busca de ajuda. Com relação às dores musculoesqueléticas re-feridas nos últimos sete dias, a prevalência foi de 65,5% entre os profissionais analisados. As regiões anatômicas relatadas com maior dor nesse período foram: partes superior e inferior das cos-tas, ambas com 37,9%, e ombros, quadril/coxas e tornozelos/pés, todas com 31%.A prevalência de dores musculoesqueléticas também foi descrita conforme a formação acadêmica dos trabalhadores. Nos auxilia-res de enfermagem, as regiões mais acometidas foram: ombros, pescoço e tornozelos/pés com índice de 100,0%. Com o mesmo grupo de profissionais houve um alto índice de dores em outras regiões como: região superior e inferior das costas, cotovelos e punhos/mãos, todas com prevalência de 66,7%. Já entre os téc-nicos de enfermagem, as principais dores musculoesqueléticas foram encontradas nas partes superior e inferior das costas com 82,6 e 78,3%, respectivamente. Além destas, o pescoço (65,2%), os ombros (60,9%), os punhos/mãos (52,2%) e tornozelos/pés (52,2%) também obtiveram alta prevalência de dores entre es-ses profissionais. Por fim, as regiões corporais com maiores dores entre os enfermeiros foram: superior e inferior das costas, ambas com prevalência de 66,7% (Figura 1).A figura 2 apresenta o número de partes corporais acometidas por dores musculoesqueléticas estratificado pela formação acadêmica. Identificou-se que os auxiliares de enfermagem tinham maior nú-mero de regiões com dor (6,3), seguidos pelos técnicos de enfer-magem (4,7) e os enfermeiros (3,6). Com essa análise, pode-se in-ferir uma tendência de diminuição do número de partes corporais acometidas por dores musculoesqueléticas à medida que aumenta a titulação acadêmica dos profissionais de enfermagem.

Apesar de não ter sido possível identificar associações entre as do-res musculoesqueléticas e o turno de trabalho, os trabalhadores que exercem suas funções no período integral tinham maior pre-valência em praticamente todas as regiões corporais analisadas. A exceção foi a região do cotovelo, que obteve maior prevalência (42,9%) entre os trabalhadores do turno noturno. DISCUSSÃO

O resultado da pesquisa identificou que 96,6% dos profissio-nais relataram dores musculoesqueléticas, em pelo menos uma das partes corporais, nos últimos 12 meses. Essa alta prevalência

Auxiliar Técnico Enfermeiro

6,3

4,7

3,6

9

6

3

0

Núm

ero

de

par

tes

corp

orai

s co

m d

or

Formação acadêmica

100,0%

100,0%

100,0%

66,7%

66,7%66,7%

66,7%33,3%

33,3%

Auxiliar

65,2%

60,9%

52,2%

78,3%

82,6%17,4%

52,2%34,8%

34,8%

Técnico

33,3%

33,3%

33,3%

66,7%

66,7%33,3%

33,3%33,3%

33,3%

Enfermeiro

Figura 1. Porcentagem das dores musculoesqueléticas relatadas pelas três categorias de trabalhadores em enfermagem por região corporal

Figura 2. Número de partes corporais com dor de acordo com a for-mação acadêmica

303



também foi identificada em estudos anteriores com essa popula-ção no Brasil25,26, e em outros países como a Itália27, Nigéria28 e a Estônia29. Desse modo, essa situação parece ser a mesma, inde-pendentemente da localização, e parece ser uma consequência do exercício da profissão de enfermagem, sendo necessário, assim, maiores esclarecimentos no sentido de melhorar a qualidade no trabalho e a saúde dos profissionais. Com relação às regiões anatômicas relatadas com dores musculo-esqueléticas, as partes corporais com maiores prevalências iden-tificadas no presente estudo foram as partes superior e inferior das costas (79,3 e 75,9%, respectivamente), pescoço (65,5%), ombros (62,1%) e punhos e mãos (51,7%). Os estudos já ci-tados também realizaram essa mesma análise e corroboram os resultados encontrados. D’Agostin e Negro27, por exemplo, re-alizaram a comparação entre profissionais de enfermagem e tra-balhadores de uma universidade na Itália e identificaram maiores prevalências de dores musculoesqueléticas nos profissionais de enfermagem em comparação aos demais indivíduos analisados. Os autores relataram que as regiões anatômicas mais acometidas entre os profissionais de enfermagem foram a parte inferior das costas (lombar) (61,0%) e ombros (36,7%). No estudo de De Souza Magnago et al.25, a região com maior prevalência de dores também foi a região lombar (71,5%). Em outro estudo com 416 enfermeiros, Freimann et al.29 identificaram como regiões mais acometidas a lombar (56,1%) e o pescoço (52,0%).Vale destacar que entre os estudos encontrados na literatura não foi identificada alta prevalência de dores musculoesqueléticas na região dos punhos e mãos, como nesta pesquisa (51,7%). Isso sugere que as características do trabalho na ortopedia exercem uma influência direta nessas regiões do corpo. Os pesquisadores Ribeiro et al.30 relataram 26,9% de prevalência nessa região do corpo em sua amostra, composta por trabalhadores de enferma-gem do setor de ortopedia e traumatologia de um hospital de Salvador, BA. Apesar de ter sido relativamente baixa em compa-ração com os resultados do presente estudo, os autores justificam esse índice por conta de movimentos repetitivos, pela força mus-cular exercida e devido ao manuseio de pacientes. Características semelhantes da atuação dos trabalhadores do setor de ortopedia do presente estudo. Isso sugere que os movimentos repetitivos e manuseio dos pacientes seja um fator de agravamento dessa questão.Outro indicador importante com relação às dores musculoes-queléticas refere-se à presença de dor nos últimos sete dias. Essa prevalência foi de 65,5% entre os profissionais analisados. Da mesma forma que a prevalência nos últimos 12 meses, o valor identificado nesta pesquisa foi semelhante àquele encontrado em estudos anteriormente publicados25,31. No trabalho de Raitha-tha e Mishra31 com trabalhadores de enfermagem da Índia, esse valor foi de 60,5%. Já De Souza Magnago et al.25 em pesquisa realizada com 491 trabalhadores de enfermagem do Hospital Universitário de Santa Maria, esse índice foi de 73,1%. Esses dados são importantes para serem levados em consideração, pois retratam a ocorrência de dores em um período recente e podem estar associados ao número de atendimentos e à carga de trabalho excessiva na instituição de saúde na semana anterior à coleta. Os autores De Souza Magnago et al.25 relacionam em seus achados

a carga psicológica a qual esses profissionais estão submetidos, e classificam o exercício da profissão de enfermagem como de “alta exigência” laboral. Essa classificação está baseada no modelo bidimensional de Demanda-Controle no trabalho, proposto por Karasek e Theörell32. Os autores classificam essa condição (alta exigência) como alta demanda e baixo controle das atividades. Esses tipos de atividades possuem repercussões importantes na fisiologia do trabalhador, como a alta produção de cortisol (hor-mônio do estresse), com ação direta ao sistema musculoesque-lético. Seu aumento de forma crônica pode influenciar a atrofia muscular e a diminuição da força33, com consequente efeito às respostas à dor.Uma das consequências importantes relacionadas às dores mus-culoesqueléticas é o absenteísmo ou a falta ao trabalho. No presente estudo, 65,5% dos profissionais analisados relataram afastamento do trabalho no último ano por motivos de saúde. Dentre esses, a média de afastamentos ficou em 2,3±1,2 vezes por ano. Destaca-se que dentre os motivos para esse afastamen-to, 42,1% dos entrevistados afirmaram ser exclusivamente por conta de dores musculoesqueléticas e outros 36,8% relataram que a dor esteve associada com outro tipo de ocorrência, como o estresse, doenças e/ou acidentes de trabalho. Esses dados são corroborados pela literatura. Uma revisão integrativa sobre o tema34 identificou que a principal causa de ausências ao trabalho está relacionada às dores musculoesqueléticas, sendo que dentre essas, evidências científicas apontam a dor lombar como desta-que35. Essa região foi a mais prevalente entre os trabalhadores analisados no presente estudo, o que pode justificar a alta taxa de absenteísmo identificada. As principais estratégias adotadas pelas instituições de saúde para a diminuição desses índices estão em ações preventivas de educa-ção em saúde e o dimensionamento de pessoal na equipe34, visto que o absenteísmo é considerado um problema para as organi-zações, pois tem influência de forma negativa em custos com a reposição de mão de obra que, quando não substituída, acarreta em sobrecarga aos demais trabalhadores; e leva à diminuição da qualidade no serviço prestado no cuidado aos pacientes, e ao au-mento das chances de novos eventos de dor nos demais profis-sionais36. Ademais, para o trabalhador, os prejuízos vão além da perda dos dias de trabalho. As faltas estão associadas à desmoti-vação, à baixa da autoestima e à diminuição da qualidade de vida do profissional37.Um dos principais fatores associados às dores musculoesquelé-ticas entre profissionais de enfermagem identificados pela lite-ratura está relacionado ao próprio exercício profissional da en-fermagem. No entanto, não foi o objetivo do presente estudo identificar as rotinas de trabalho. Porém, sabe-se que fazem parte do dia a dia dos profissionais de enfermagem as atividades de movimentação, transferência e transporte de pacientes, ativida-des essas que estão relacionadas às dores especialmente na região lombar38. Além disso, faz parte da rotina desses profissionais per-manecer em pé por longas horas, e isso é um fator de risco signi-ficativo para a dor nessa região, nos tornozelos e pés39.Outro fator que se deve levar em consideração, diz respeito à carga horária semanal de trabalho. No presente estudo, a média de horas trabalhadas foi de 42 horas semanais. Além disso, seis

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trabalhadores relataram exercer uma segunda atividade laboral e todos afirmaram realizar atividades domésticas. Segundo Prie-to, Múnera e López40, músculos, tendões, ligamentos e cápsulas articulares, estruturas do corpo humano que permitem a mo-vimentação e a execução de inúmeras atividades, necessitam de descanso para a sua recuperação. O excesso de trabalho parece exercer efeitos nocivos à saúde; e, além de elevar a probabilidade de lesões musculoesqueléticas, aumentam as chances de aciden-tes de trabalho, fadiga, sintomas psicológicos e doenças cardio-vasculares41. Assim, a jornada de trabalho excessiva, incluindo as horas de plantão, juntamente com a segunda atividade laboral e com a realização das atividades diárias, podem contribuir para a fadiga muscular e estarem associadas às altas prevalências identi-ficadas no presente estudo. Com relação às características sociodemográficas, pode-se afir-mar que a profissão de enfermagem é culturalmente exercida em sua maioria por mulheres. Estudos anteriores destacam que as mulheres possuem menor capacidade que os homens para supor-tar cargas elevadas, devido aos mecanismos de enfrentamentos (coping)25 e às suas características biomecânicas40. Associa-se a isso o fato de que ainda, na maioria dos casos, cabe às mulhe-res as demandas e as tarefas de casa. Dessa forma, as mulheres podem estar mais suscetíveis à maior presença de dores, quando comparadas aos homens. Esses fatores são potencializados com o avanço da idade, por conta do processo de envelhecimento, visto que, quanto mais velho, mais o trabalhador torna-se sensível aos eventos adversos ocasionados pelo trabalho. Tal questão é corro-borada com a média de idade entre os trabalhadores analisados (X=41,3±9,4) anos. Outra questão relevante refere-se ao nível socioeconômico. Esta variável é bastante complexa e, de forma geral, leva em consi-deração a escolaridade, a ocupação e renda familiar, ou uma combinação destas42. Apesar da renda média ter sido considerada satisfatória (R$ 3.652,0±1826,7), a maioria dos trabalhadores analisados foi classificada, segundo a ABEP22, no estrato econô-mico C1. Essa dissonância é justificada pelos próprios critérios da ABEP, que leva em consideração os bens de consumo, podendo não refletir com exatidão o real nível socioeconômico dos traba-lhadores analisados. No entanto, estudos recentes têm destacado que melhores condições de vida, como maior renda e qualidade de vida, são determinantes no processo de saúde/doença43. Uma das questões atuais mais relevantes no que se refere à saúde do trabalhador é o trabalho por turnos, especialmente o trabalho noturno. Segundo a International Agency for Research on Cancer (IARC)44, o trabalho noturno é considerado um fator de risco, estando associado ao câncer em humano, no mesmo nível que o tabagismo e a exposição ao sol, e está associado a outras desor-dens, incluindo as dores musculoesqueléticas45, principalmente devido às alterações fisiológicas às quais o trabalhador é subme-tido e às mudanças dos ritmos biológicos causados pela troca das horas de sono e vigília da noite pelo dia46. Além disso, durante o sono ocorrem processos fisiológicos agindo diretamente no or-ganismo que auxiliam na recuperação tecidual47. No entanto, no presente estudo, as maiores prevalências de dores musculoesque-léticas foram identificadas nos trabalhadores do turno integral. Infelizmente não foi possível realizar análises inferenciais por

conta do número reduzido de trabalhadores analisados, porém, ao analisarmos o número de partes corporais com dores, os traba-lhadores noturnos obtiveram as maiores médias (X=5,1±2,8), em comparação aos trabalhadores matutinos (X=4,0±1,0) e do turno integral (X=4,8±2,6). Portanto, acredita-se que a menor preva-lência de dores nos trabalhadores noturnos possa estar mascarada por conta do número reduzido de trabalhadores analisados.Um indicador importante para a saúde é o IMC. Esse índice é um parâmetro bastante utilizado em estudos epidemiológicos para a classificação do peso (baixo peso, peso normal, sobrepeso e obesidade). O IMC elevado, ou o sobrepeso e a obesidade são considerados fatores de risco para diversas doenças, incluindo problemas cardiovasculares, hipertensão e diabetes23. No pre-sente estudo, quase 60% dos trabalhadores foram classificados com sobrepeso/obesidade. Corroborando essa prevalência, no estudo de De Souza Magnago et al.25 os trabalhadores de enfer-magem também apresentaram valores de IMC elevado. Para os autores, as principais regiões anatômicas com dores associadas ao peso elevado foram os cotovelos, a coluna lombar, as coxas e os joelhos. Além disso, Sapia, Felli e Ciampone48 identificaram a relação do peso elevado com o processo fisiológico de desgastes em enfermeiros ambulatoriais, como varizes, micro vasos e calo-sidades nos pés. Portanto, a relação da dor com o peso elevado é apontada como sendo um fator limitador para a sobrecarga de trabalho nas funções do dia a dia. Trabalhadores com peso ade-quado, de forma geral, possuem maior capacidade de suportar as cargas de trabalho. No entanto, há de se ter cuidado nessas afirmações, pois o peso normal não necessariamente reflete um bom condicionamento físico do sujeito. Essa relação pode ser justificada pelo maior índice de profissionais que praticam regu-larmente atividades físicas (48,3%), em comparação com os tra-balhadores com peso normal (37,9%). Assim, torna-se necessário o incentivo às práticas regulares de atividades físicas para todos os profissionais, no sentido de melhorar as capacidades físicas como força, flexibilidade e resistência muscular localizada, visando me-lhor qualidade de vida e capacidade para o trabalho. Além disso, é crucial a implementação de programas de controle de peso para esse grupo de trabalhadores.Por fim, os resultados do presente estudo apontam que os au-xiliares de enfermagem apresentam maior frequência de dores musculoesqueléticas nas regiões anatômicas dos ombros, pesco-ço, cotovelos, mãos/punhos e pés/tornozelos. Estudos anteriores associam as dores musculoesqueléticas à baixa formação acadê-mica49. Nesse sentido, identificou-se que, à medida que aumenta o nível de formação dos trabalhadores, menor é o número de partes corporais relatadas com dor (Figura 2). Na comparação dos técnicos com os enfermeiros, é possível identificar maior pre-valência de dores musculoesqueléticas em praticamente todas as regiões anatômicas (Figura 1). Essa informação sugere, segundo Tezel50, que os técnicos em enfermagem experimentam maior manipulação de material e, por isso, podem estar mais expostos para desenvolver lesões musculoesqueléticas em comparação a bacharéis em enfermagem.Há de se considerar como limitação do estudo o número reduzi-do de profissionais participantes dessa pesquisa, o que impossibi-litou a realização de análises inferenciais de associação estatística

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entre as variáveis. Além disso, o delineamento transversal da pes-quisa impede a avaliação da relação de causa e efeito. No entanto, não foi identificado na literatura nenhuma outra pesquisa com amostra composta exclusivamente por trabalhadores de enfer-magem do estado de Santa Catarina. Dessa forma, este estudo pode ser utilizado como referência inicial para futuras pesquisas, indicando a prevalência de dores musculoesqueléticas em traba-lhadores de enfermagem desse estado.

CONCLUSÃO

A prevalência de dores musculoesqueléticas em profissionais de enfermagem atuantes no setor de ortopedia foi considerada alta. As regiões anatômicas mais acometidas foram a parte superior e inferior das costas, o pescoço, os ombros, os tornozelos/pés e punhos/mãos. Não foi possível identificar associações estatísticas entre as dores musculoesqueléticas com as variáveis sociodemo-gráficas, laborais e relativas aos hábitos e estilo de vida, devido a limitação do número de participantes do estudo.Dessa forma, novas pesquisas deverão ser realizadas com maior número de sujeitos, no sentido de estabelecer as relações infe-renciais estatísticas. Além disso, sugere-se capacitações regulares com programas voltados à saúde e à segurança do trabalhador, buscando prevenir complicações ocasionadas pela sobrecarga de trabalho. Como, por exemplo, ginástica laboral, curso de capaci-tação acerca de questões ergonômicas no trabalho, a implantação de pausas pré-estabelecidas e de programas de controle de peso. Destaca-se que as dores musculoesqueléticas entre os profissio-nais de enfermagem refletem no cuidado prestado às pessoas. Por fim, acredita-se que um maior número de profissionais no setor de ortopedia melhoraria a saúde do trabalhador, com a diminui-ção da carga de trabalho entre os profissionais de enfermagem. REFERÊNCIAS

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Currently, the medical course does not provide complete education and handling of pain, and it is also devoid of disciplines addressing thanatology in pallia-tive care. The objective of this study was to evaluate the knowledge about pain and palliative care of medical students and their per-ception on how these themes are taught the graduation course.METHODS: We invited to participate in the survey students of the medical school who are concluding the fourth, fifth and sixth year of graduation at the Federal University of Health Science of Porto Alegre. The demographic and characterization data of the sample were collected, and a questionnaire was applied and valida-ted with 19 direct questions about pain and palliative care. RESULTS: Forty-seven students agreed to participate in the study. The vast majority mentioned not receiving enough information during the undergraduate program about the proper handling of patients with pain, and patient care in a terminal situation. CONCLUSION: This study highlights education gaps on pain and palliative care in medical schools. It shows the difficulties of the students have to put the theoretical knowledge into practice, for example, their insecurity in handling pain, especially when it comes to the use of opioids.Keywords: Academic institutions, Analgesia, Medical students, Palliative care, Students.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Atualmente, o curso de medi-cina não contempla de forma completa o ensino e o manuseio da dor, assim como é desprovido de disciplinas que tratem da tanato-

Pain and palliative care: the knowledge of medical students and the graduation gapsDor e cuidados paliativos: o conhecimento dos estudantes de medicina e as lacunas da graduação

Débora Dalpai1, Florentino Fernandes Mendes1, João Antônio Vila Nova Asmar1, Pauline Lopes Carvalho2, Fernanda Laís Loro2, Aline Branco3

1. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Curso de Medicina, Porto Alegre, RS, Brasil.2. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Curso de Fisioterapia, Porto Alegre, RS, Brasil.3. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Curso de Enfermagem, Porto Alegre, RS, Brasil.

Apresentado em 04 de abril de 2017.Aceito para publicação em 23 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Rua Sarmento Leite, 245 - Centro Histórico90050-170 Porto Alegre, RS, Brasil.E-mail: [email protected]


logia abordando os cuidados paliativos. O objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento sobre dor e cuidados paliativos por parte dos estudantes de medicina e a sua percepção sobre o ensino dessas temáticas durante a graduação.MÉTODOS: Foram convidados a participar do estudo os alunos do curso de medicina que estavam finalizando o quarto, quinto e sexto anos de graduação na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Os dados demográficos e de caracterização da amostra foram coletados e foi aplicado um questionário valida-do com 19 perguntas diretas sobre dor e cuidados paliativos. RESULTADOS: Quarenta e sete alunos aceitaram participar da pesquisa. A grande maioria referiu não receber informações sufi-cientes durante o curso de graduação em relação ao correto ma-nuseio de pacientes com dor, e sobre o cuidado de pacientes em situação terminal. CONCLUSÃO: Este estudo apontou lacunas no ensino sobre dor e cuidados paliativos na graduação médica. São demonstradas as dificuldades dos alunos em transpor o conhecimento teórico para a prática profissional, a exemplo da insegurança no manuseio da dor, especialmente em se tratando do uso de opioides.Descritores: Analgesia, Cuidados paliativos, Estudantes, Estudan-tes de medicina, Instituições acadêmicas.

INTRODUÇÃO

A prestação de cuidados pelos profissionais de saúde aos pacientes com dor permite, além dos aspectos humanitários envolvidos, o uso racional do próprio sistema de saúde e de fármacos. Também, proporciona redução das incapacidades e do absenteísmo decor-rentes da dor. Por conseguinte, são reduzidos os gastos com recur-sos públicos de saúde e as repercussões psicossociais e econômicas decorrentes da dor¹. Além disso, a presença de dor associa-se a maior tempo de hospitalização2 e a sua avaliação está relacionada à redução do uso de analgésicos e da duração da ventilação mecâ-nica3. Todavia, ainda se verifica nas instituições de saúde profissio-nais que não possuem capacidade suficiente para reconhecer, ava-liar e tomar medidas eficazes para o controle do sintoma álgico4.O correto controle da dor e seu tratamento enfrentam barreiras re-lacionadas: 1) ao déficit de conhecimento dos profissionais frente à dimensão do fenômeno dor; 2) a relutância ao uso de analgésicos opioides pelo desconhecimento5-7; 3) à crença da dependência farma-cológica; 4) à dificuldade de acreditar na manifestação dos pacientes frente à experiência da dor e de intervenções para amenizá-la4.Da mesma forma que ocorre com o conhecimento sobre dor, co-nhecer sobre cuidados paliativos é fundamental para decidir sobre


DOI 10.5935/1806-0013.20170120

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Dalpai D, Mendes FF, Asmar JA, Carvalho PL, Loro FL e Branco A


a melhor conduta, pois é através disso que o médico será capaz de integrar aspectos psicológicos, sociais e espirituais no cuidado, ter boa comunicação com o paciente, família e equipe multipro-fissional e promover a autonomia, ao fornecer informações sobre diagnóstico e prognóstico8.Grande parte dos currículos médicos integra brevemente a questão da dor e nos estágios clínicos frequentemente esse é um assunto inexistente9-11. De fato, em estudo realizado na Universidade de Michigan, apenas 10% dos médicos haviam recebido educação formal sobre dor e seu tratamento durante a faculdade de medi-cina, residência e/ou educação continuada12. Logo, a falta de co-nhecimento sobre dor faz com que os médicos tenham grandes dificuldades para o seu correto diagnóstico e tratamento, o que traz à tona a necessidade de melhorar a educação em dor durante o curso de graduação em medicina13,14.Do mesmo modo, muitos currículos médicos são desprovidos de disciplinas que tratem da tanatologia abordando os cuidados paliati-vos. O ensino dos profissionais da saúde, inclusive o médico, é mais voltado para a técnica, e o lado humano é por vezes negligenciado8. Portanto, assim como acontece com a dor, os cuidados paliativos não são suficientemente ensinados durante a graduação15,16. No Brasil, frequentemente, o conhecimento sobre cuidados paliativos é adquirido em outros campos da graduação, como uma característica intuitiva, devido à falta de treinamento específico17. O objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento sobre dor e cuidados paliativos, e a percepção sobre o ensino dessas temáticas durante a graduação, por parte dos estudantes ao final do quarto, quinto e sexto anos do curso de medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). MÉTODOS

Foram convidados a participar de forma anônima e voluntária to-dos os alunos do curso de medicina da UFCSPA que, em dezem-bro de 2016, estavam finalizando o quarto, quinto ou sexto ano de graduação, num total de 264 alunos. Os pesquisadores entraram em contato com os graduandos da pesquisa via redes online. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi enviado e os questionários foram disponibilizados via Google Docs. Todos os 264 alunos do quarto, quinto e sexto anos do curso de medicina da UFCSPA foram convidados a participar do estudo e a amostra final foi constituída por todos os alunos que responderam ao instrumento online, sendo, portanto, amostra não-probabilística.Foram feitas perguntas para caracterização da amostra, compreen-dendo o ano da formação do aluno, sexo, estado civil, necessidade

prévia de cuidados médicos a médio ou longo prazo, plano de saú-de e especialidade médica a ser escolhida após a graduação. A satis-fação do aluno com o curso de graduação e com o seu desempenho no curso foram avaliados utilizando a escala analógica visual (EAV) de zero a 10 (sendo zero nenhuma satisfação e 10 total satisfação). Para verificar o conhecimento sobre dor e cuidados paliativos, foi aplicado um questionário com 19 perguntas diretas sobre esses te-mas, previamente validado18 e aplicado em estudo com alunos de medicina do Estado de São Paulo19.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisa em seres humanos da UFCSPA, protocolo no 2.162.651 de 07 de ju-lho de 2017.

RESULTADOS

A partir das variáveis obtidas no questionário socioeconômico, foi possível identificar o perfil dos 47 alunos que aceitaram participar da pesquisa. Os graduandos do quinto ano são maioria (46,8%), seguidos do quarto ano (42,6%) e sexto ano (10,6%). Prevaleceu o sexo masculino (53,2%) e o estado civil solteiro (97,5%). Em relação à área de especialização, 18 áreas foram citadas, das quais se destacam a cirurgia, com 11 alunos interessados, neurologia com 5, dermatologia e pediatria ambas com 3. Em relação ao acesso à saúde por meio de planos, a maioria usufrui de acesso privado (78,7%) e apenas 14,9% relatou alguma vez já ter necessitado de cuidados médicos de médio ou longo prazo. A satisfação do aluno em relação ao curso de medicina, e com seu próprio desempe-nho na graduação, ambas receberam nota 8 com maior frequência (44,7 e 29,8% da amostra, respectivamente).No que se refere ao conhecimento teórico é visto que: 97,9% dos alunos responderam que conhecem alguma escala para avaliação de dor; assim como 80,9% dos participantes relataram conhecer a “escada analgésica” da Organização Mundial da Saúde para o manuseio da dor; 97,9% afirmaram que sabem a diferença entre dor nociceptiva e dor neuropática; 74,5% conhecem o mecanismo de ação dos antidepressivos no manuseio da dor. Por outro lado, destaca-se o problema da prática clínica: 78,7% dos alunos refe-rem insegurança no manuseio da analgesia de pacientes oncológi-cos; 76,6% não sabem com qual fármaco e a dose para iniciar um tratamento com opioide; 87,2% não conhecem as equivalências para realizar rotação de opioides; 76,6% não se sentem tranquilos prescrevendo opioides.Para avaliar o conhecimento dos estudantes de medicina acerca de dor e cuidados paliativos foram aplicadas perguntas objetivas com caráter de resposta “sim” ou “não” (Tabela 1).

Tabela 1. Conhecimentos e percepções dos alunos de medicina sobre dor e cuidados paliativos

Perguntas Sim (%)

Não (%)

Você acredita que durante a graduação recebeu informação suficiente para realizar o manuseio de pacientes com dor? 23,4 76,6

Existe na sua faculdade uma disciplina específica de dor? 19,1 80,9

Você acredita que durante a graduação recebeu informação suficiente sobre o cuidado de pacientes em situação terminal? 10,6 89,4

Você conhece a definição da Organização Mundial de Saúde para cuidados paliativos? 53,2 46,8

Você sabe a diferença entre dor nociceptiva e neuropática? 97,9 2,1Continua...

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Dor e cuidados paliativos: o conhecimento dos estudantes de medicina e as lacunas da graduação


DISCUSSÃO

A dor consiste em problema de grande impacto na saúde pública, pois sua prevalência é alta, chegando a ser a queixa principal em 40% dos atendimentos na atenção primária20. Da mesma for-ma, parte substancial dos cuidados em saúde primária envolvem pacientes com dor crônica21. Em pacientes hospitalizados, a pre-valência de dor também é alta, possivelmente porque o uso de analgésicos é feito de forma inadequada, o que atesta a falta de cuidados à saúde do paciente22 e a tendência em subestimar e negligenciar a dor sentida pelos pacientes, por parte dos profis-sionais da saúde23. Dessa forma, em função da dor, os pacientes internados relatam piora significativa da sua funcionalidade e maior sofrimento. Existem dados na literatura que indicam que as estratégias de manuseio da dor precisam ser revistas com a necessária crítica24. Tendo em vista a falta de adequação do ma-nuseio da dor dos pacientes, é preciso atentar para os déficits de conhecimento significativos sobre princípios atualmente aceitos na prática do tratamento da dor, bem como crenças que possam interferir no atendimento correto das necessidades do paciente25.A partir dos resultados do presente estudo foi possível obser-var que a maioria dos alunos referiu não receber informações suficientes durante o curso de graduação em relação ao correto manuseio de pacientes com dor (76,6%), sendo que a totalida-de (100%) dos alunos, apontaram a necessidade de melhorar os seus conhecimentos no tratamento de pessoas com dor. Em comparação com estudo realizado usando o mesmo questionário no Estado de São Paulo, as taxas de resposta para tais questões foram semelhantes (58 e 97% respectivamente)19. Desse modo, é possível inferir a existência de uma lacuna no ensino de dor nas escolas de medicina a nível nacional, porém, mais estudos seriam necessários para confirmar tal hipótese.Na mesma linha, há estudos internacionais que apontam defi-ciências semelhantes nas escolas médicas9. Os resultados de um

estudo com estudantes de medicina que se formaram em cinco escolas médicas finlandesas, em 2001, mostram que as definições de dor, pesquisas sobre dor, bem como, aspectos sobre pacientes pediátricos e geriátricos com dor foram insuficientemente en-sinados. Apenas 34% dos estudantes tiveram acesso a estudos aprofundados sobre o assunto, e somente 15% tiveram acesso a projetos de pesquisa em medicina da dor. Além disso, a falta de ensino sobre o conceito de uma clínica de dor multidisciplinar foi reconhecida por quase todos os alunos26. Em outro estudo, que revisou a formação de 368 médicos licenciados em Michi-gan, foi demonstrado que 30% não relataram educação formal sobre o manuseio da dor12.Com relação especificamente aos cuidados paliativos, os resul-tados observados no presente estudo constataram que os alunos percebem a falta de conhecimento teórico sobre o assunto, uma vez que não receberam informação suficiente sobre o cuidado de pacientes em situação terminal (89,4%) e nem sobre o con-trole de sintomas mais comuns (dispneia, vômitos, obstipação, caquexia) em pacientes sob cuidados paliativos (80,9%). Tais resultados são semelhantes aos de estudo realizado na Escola de Medicina de Alpert, nos Estados Unidos, onde foi demonstrado que menos da metade dos estudantes havia trabalhado com pa-cientes em estado terminal e, quase um quarto dos estudantes de medicina não se sentia preparado para paliação de sintomas comuns incluindo dor, náuseas, falta de ar e ansiedade27. Dessa forma, o estudo de Hermes e Lamarca8 confirmou a necessidade de reformulação dos currículos das escolas médicas, em função da carência de disciplinas que envolvam os cuidados paliativos.Com relação à dor, uma característica observada a partir deste estudo é que muitos alunos, apesar de afirmarem possuir conhe-cimento teórico sobre o assunto, relataram dificuldade em fazer o manuseio prático de pacientes que necessitam de analgesia. Nes-se sentido, Leila et al.28, referem que ao desenvolver um currículo de educação sobre dor, o enfoque deve ser dado aos métodos

Tabela 1. Conhecimentos e percepções dos alunos de medicina sobre dor e cuidados paliativos – continuação

Perguntas Sim (%)

Não (%)

Você conhece alguma escala para avaliação de dor? 97,9 2,1

Caso tenha respondido afirmativamente à questão anterior, você sempre utiliza escalas para avaliar pacientes com dor? 40,4 59,6

Você acredita que durante a graduação recebeu informação suficiente sobre controle de sintomas mais comuns (dispneia, vômitos, obstipação, caquexia) em pacientes em cuidados paliativos?

19,1 80,9

Você aprendeu durante a graduação instrumentos de comunicação e postura médica para “dar más notícias” aos pacientes e familiares?

40,4 59,6

Você acha necessário melhorar seu conhecimento no tratamento de pacientes com dor? 100 0

Você conhece a “escada” da Organização Mundial da Saúde para o manuseio da dor? 80,9 19,1

Caso você atenda um paciente oncológico com dor, você se sentiria seguro para iniciar o manuseio da analgesia? 21,3 78,7

Você sabe com qual fármaco e a dose para iniciar um tratamento com opioide? 23,4 76,6

Você conhece as equivalências para realizar rotação de opioides? 12,8 87,2

Em relação ao manuseio de opioides, você se sente tranquilo prescrevendo-os? 23,4 76,6

Seu maior receio em prescrever opioides é a depressão respiratória? 51,1 48,9

Seu maior receio em prescrever opioides é a dependência química? 34 66

Você conhece o mecanismo de ação dos antidepressivos no manuseio da dor? 74,5 25,5

Você conhece o mecanismo de ação dos anticonvulsivantes no manuseio da dor? 42,6 57,4

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pedagógicos, sobre como ajudar os estudantes a aplicarem o co-nhecimento aprendido em sua prática diária.Em estudo de Upshur, Luckmann e Savageau21 foi verificada a insatisfação com relação à formação médica sobre dor, e a ne-cessidade de ênfase em abordagens centradas no paciente para o seu tratamento, incluindo competências para avaliar o risco de abuso e dependência a opioides. Em concordância, Lebo-vits et al.25 destacaram o medo injustificado da dependência, como um conceito mal-entendido que precisa ser revisado. No presente estudo observou-se que 51,1% dos alunos têm como maior receio ao prescrever opioides a depressão respiratória e, 34% têm como maior receio a dependência química. Logo, fica claro que persiste a necessidade de desmistificar o uso de opio-ides nas escolas de medicina.Neste estudo participaram apenas alunos do curso de medicina da UFCSPA, sendo que não há no currículo de graduação em medicina desta universidade uma disciplina específica sobre dor. Apesar disso, 19,1% dos alunos responderam afirmativamente, quando questionado sobre a existência de uma disciplina especí-fica sobre dor em sua faculdade. Para explicar tal resultado, pode--se pensar que esses alunos tenham considerado, em tal resposta, a existência da disciplina de Anestesiologia no quarto ano da gra-duação ou de disciplinas optativas sobre dor, que eventualmente são ofertadas pela Universidade.

CONCLUSÃO

É importante ressaltar a relevância da discussão acerca do ensi-no sobre dor e cuidados paliativos na graduação médica, uma vez que isso implica na qualidade da prestação dos cuidados em saúde e, que os resultados do presente estudo apontam lacunas no ensino dessas temáticas. Também foram destacadas as difi-culdades dos alunos em transpor o conhecimento teórico para a prática profissional, a exemplo da insegurança em manusear a dor, especialmente em se tratando do uso de opioides. REFERÊNCIAS

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hormonal changes are known to affect quality of life of women and may interfere in pain tolerance and cardiorespiratory exercise performance. Thus, the aim of this study was to evaluate and compare pressure pain tolerance threshold and cardiorespiratory fitness in women in lu-teal and follicular phases of the menstrual cycle. METHODS: University students aged 18-30 years old with a regular menstrual cycle were evaluated for cardiorespiratory fit-ness (ergospirometry), pain perception through the visual analog scale and pressure pain tolerance (algometry). RESULTS: When evaluated in follicular phase, the 13 partici-pants exhibited a significant increase (p<0.001) in pain percep-tion. Follicular phase also resulted in a significant reduction in pressure pain tolerance in all sites evaluated (p<0.05). At rest, follicular phase resulted in a significant increase (p<0.05) in sys-tolic and diastolic blood pressure, but no effect was observed in heart rate. At peak exercise, follicular phase caused a significant reduction (p<0.05) in heart rate and peak VO2, without signifi-cantly affecting speed, test duration and indicators of metabo-lism efficiency. CONCLUSION: Healthy women with dysmenorrhea show higher pain perception in follicular phase, which results in in-creased pain sensitivity and prejudice in hemodynamic aspects at rest and during exercise, as well as in cardiorespiratory fitness, without significant alterations in metabolism.Keywords: Dysmenorrhea, Menstrual cycle, Pain threshold, Physical fitness.

Pain tolerance and cardiorespiratory fitness in women with dysmenorrhea Tolerância à dor e aptidão cardiorrespiratória em mulheres com dismenorreia

Fábio Marcon Alfieri1, Karoline Mayara de Aquiles Bernardo2, Yasmim da Silva Pinto2, Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva1, Leslie Andrews Portes1

1. Centro Universitário Adventista de São Paulo, Mestrado em Promoção da Saúde, São Paulo, SP, Brasil.2. Centro Universitário Adventista de São Paulo, Faculdade de Fisioterapia, São Paulo, SP, Brasil.

Submitted in May 31, 2017.Accepted for publication in November 01, 2017.Conflict of interests: none – Sponsoring sources: Taxa Capes/ppgeh/UPF.

Correspondence to:Estrada de Itapecerica, 585905858-001 São Paulo, SP, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As mudanças hormonais afetam a qualidade de vida das mulheres e podem interferir na tolerância à dor e no desempenho cardiorrespiratório. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar e comparar o limite de tolerância de dor à pressão e a aptidão cardiorrespiratória em mulheres nas fases lútea e folicular do ciclo menstrual. MÉTODOS: Estudantes universitárias de 18 a 30 anos de idade com ciclo menstrual regular foram avaliadas quanto à aptidão cardiorrespiratória (ergoespirometria), percepção de dor pela es-cala analógica visual e tolerância de dor à pressão (algometria). RESULTADOS: Quando avaliadas na fase folicular, as 13 par-ticipantes apresentaram aumento significativo (p<0,001) na per-cepção da dor. A fase folicular também resultou em uma redução significativa na tolerância de dor à pressão em todos os locais avaliados (p<0,05). Em repouso, a fase folicular resultou em um aumento significativo (p<0,05) na pressão arterial sistólica e di-astólica, mas nenhum efeito foi observado na frequência cardía-ca. No pico de exercício, a fase folicular causou uma redução significativa (p<0,05) na frequência cardíaca e no VO2 máximo, sem afetar a velocidade, a duração do teste e os indicadores de eficiência do metabolismo. CONCLUSÃO: Mulheres saudáveis com dismenorreia apre-sentam maior percepção de dor na fase folicular, o que resulta em aumento da sensibilidade à dor e prejuízo em aspectos he-modinâmicos em repouso e durante o exercício, bem como na aptidão cardiorrespiratória, sem alterações significantes no me-tabolismo.Descritores: Aptidão física, Ciclo menstrual, Dismenorreia, Limiar de dor.

INTRODUCTION

During most part of life, women deal with hormonal cycles that generally occur at every 28 days, from menarche to meno-pause, regulated by the pituitary gland and ovaries through gonadotropic secretions1. These hormones affect psychological aspects, as well as musculoskeletal sensitivity and quality of life of women2.A regular menstrual cycle can be divided into three consecutive phases: follicular (which starts on the first day of menstruation), ovulatory (which can last up to 3 days), and luteal (from the end of ovulation to the beginning of a new menstrual flow. There are reports of clinical conditions related to these phases, such as insulin resistance, supraventricular tachycardia, Raynaud syn-drome, sleeping disorders and migraine3.

Rev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):311-5 ORIGINAL ARTICLE

DOI 10.5935/1806-0013.20170121

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Alfieri FM, Bernardo KM, Pinto YS, Silva NC e Portes LARev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):311-5

Although regular exercise has been reported to reduce dysmen-orrhea and physical and psychological symptoms4, changes in cardiorespiratory fitness and function may also occur, most likely in response to changes in body temperature and metabolism, ac-companying hormonal curves and influencing aerobic perfor-mance and muscle strength3,5. Regarding cardiorespiratory fit-ness, due to the growing rate of estrogen and higher secretion of noradrenalin in luteal phase, a significant improvement in exer-cise performance might be observed. However, in premenstrual stage performance exhibits a noticeable reduction related to the increase in progesterone levels6.Chantler, Mitchell and Fuller7, found a significant reduction in time of treadmill test and in heart rate of women with dys-menorrhea exercising at follicular phase. Furthermore, there are also studies that could not identify any changes in flexibility, muscle strength, endurance, aerobic performance and reaction time over the menstrual cycle1,8,9. These controversies justify the expansion of information about cardiorespiratory fitness along the menstrual cycle, especially with regard to determinants of cardiorespiratory performance: maximal oxygen uptake (VO2 max), ventilation (VE), ventilatory equivalent of oxygen (VE/VO2) and carbon dioxide (VE/VCO2), anaerobic threshold (AT) and respiratory compensation point (RCP). To the best of our knowledge no study so far has explored this issue.When it comes to pain, it is more pronounced when estrogen lev-els fall10. However, a recent review6 points out that most recent studies show no changes in sensitivity to pain during the phases of the menstrual cycle, yet the authors report that, as there is still no consensus on the influence of the cycle on the sensation of pain in healthy women, more studies on this topic are necessary. Therefore, the aim of this study was to evaluate and compare pressure pain tolerance threshold and cardiorespiratory fitness in women with dysmenorrhea in luteal and follicular phases of the menstrual cycle.

METHODS

This transversal observational study, female university health stu-dents (nursing, physical therapy, nutrition and physical educa-tion) were recruited through public announcement in the class-rooms of health courses at a private university in the city of São Paulo (Brazil). The ones who agreed to participate (n=21) were invited to attend at the Laboratory of Exercise Physiology, where more instructions about the research protocol were provided. In-clusion criteria were ageing between 18 to 30 years old, having a regular menstrual cycle (between 28 and 32 days)3 and dysmen-orrhea complaint. Students in use of hormonal contraceptives were excluded from the study, as well as current smokers, the ones who were in use of analgesic drugs, pregnant women or the ones who had already had babies, the ones with a history of uterine diseases and the ones who presented motor disabilities or did not perform one or more tests.After receiving instructions on the research procedures, partici-pants gave informed written participation consent, according to Declaration of Helsinki and Resolution 466/12 from the Brazil-ian Health Council.

Participants were assessed for anthropometry and body compo-sition at their first visit to the Exercise Physiology Laboratory, where all study evaluations occurred. Height was measured with an appropriate stadiometer, and body weight was assessed in a digital scale with minimum possible clothes. Body composition was assessed by tetrapolar bioelectrical impedance, after 10 min-utes of rest. The data collection team was composed by an exer-cise physiologist and a physical therapist.All further assessments were conducted in two specific moments of the menstrual cycle1,3: premenstrual or luteal phase (10 to 15 days before menstruation) and menstrual or follicular phase (be-tween the first and third day of menstruation).

Pain perceptionData regarding pain intensity were collected by the visual ana-log scale (VAS). VAS consists of a straight line of 10cm that has “zero” (no pain) in one extremity, and “10” (maximal pain) in the other. Every participant was asked to mark a cross on the line indicating her discomfort level. The closest to zero, the less the level of perceived pain, and the closest to 10, the worse perceived pain was.Pressure pain tolerance threshold (PPT) corresponds to the amount of pressure an individual can tolerate in a given site, measured in pounds by algometry (JTech Medical, Salt Lake City, UT, USA). Reliability of this test has already been dem-onstrated11. Pressure was applied at a 90° angle (between the stimulation surface and the stimulated point) with a constant speed of 1kg/s. Volunteers were evaluated by the same examiner and equipment. The test was interrupted once the volunteer in-dicated the onset of pain, and the final amount of force applied was recorded. PPT was assessed bilaterally at the muscles vastus medialis, vastus lateralis, gluteus maximus, gluteus medius, il-iopsoas, tibialis anterior, lumbar paraspinals, lumbar quadrate, pectoralis major and trapezius, as well as at the supraspinous liga-ments between L4-S112,13.Cardiorespiratory fitness was assessed by a ramp protocol in a breath-by-breath gas analysis system (Cortex Biophysik Metalyz-er 3B, Stationary CPX System, Leipzig, Germany). The test was conducted in a treadmill with adjustable incline and speed (Al-batroz VT2500, Vitally, São Paulo, Brazil). Data were collected and analyzed by a specific software (Cortex Biophysik Meta Soft CPX testing software, Leipzig, Germany).Before testing, volunteers had their resting heart rate and blood pressure assessed, after 15 minutes of rest, with a heart rate mon-itor and a calibrated sphygmomanometer, respectively.All participants were familiarized with the exercise of walking/running on a treadmill to determine the maximum comfortable cadence before testing. The actual test started with a speed of 3km/h and was increased by 0.5km/h at every 30 seconds, so that after 3 minutes test speed was reached. After that, the pro-gressive ramp protocol began, with increasing incline of 1% at every 60s until the voluntary requested interruption (between 8 and 12 minutes).The effort was considered maximal when three of the five fol-lowing criteria were reached14: 1) heart rate (HR) equal to or higher than 95% of maximum predicted heart rate, 2) ventila-

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Tolerância à dor e aptidão cardiorrespiratória em mulheres com dismenorreia


tion exceeding 60% of maximum predicted voluntary ventila-tion (MVV), 3) respiratory quotient (RQ) equal to or higher than 1.10, 4) evidence of respiratory compensation point, and 5) presence of plateau of oxygen consumption (VO2), i.e., increased effort without subsequent increase in VO2.After testing, the participant walked at a speed that allowed her HR to reach 120 bpm or less. Maximal predicted heart rate for age was calculated as follows: 208 - 0.7 x age15. Forced expiratory volume in the first second (FEV1) was calculated by the follow-ing equation16: FEV1 (liters) = 0.0309 x height (cm) - 0.0201 x age (years) - 1,405. The expected MVV was calculated as fol-lows16: 37.5 x FEV1 +15.8.Ventilatory and metabolic parameters (VO2, HR and RQ)14,17,18 were determined at AT, RCP and at the highest VO2 observed in the last 30 seconds of exercise (peak VO2). Ventilatory equivalent of oxygen (VE/VO2) and carbon dioxide (VE/VCO2), as well as oxygen pulse were determined only at peak VO2. The respiratory exchange ratio (RER) represents the relationship between VCO2 and VO2

14, and oxygen pulse (O2 pulse) is the relationship between VO2 and HR19. VE/VO2 and VE/VCO2 are ventilatory efficiency indicators and O2 pulse is an indicative of left ventricular ejection.This study was approved by the local Ethics Committee (CAAE 43429215.9.0000.5377)

Data analysisData were analyzed using the statistical package GraphPad Prism version 6.0 for Windows (www.graphpad.com). Results were expressed as means±standard deviations. Comparisons between luteal and follicular phases were performed by Student’s t test. The established significance level was 5% (p<0.05). RESULTS

Out of the 21 women initially enrolled in the study, 8 were ex-cluded from the sample for not attending the assessments or for taking analgesic drugs. Thus, the final sample of this study was composed by 13 women with dysmenorrhea complaint. Most of them (77%) presented adequate BMI, but less than half (46%) exhibited adequate adiposity. Body water content and angle of phase were adequate in 92% of them (between 41% and 60% and between 5.3º and 10o, respectively), as shown in table 1.Results of pain perception and pressure pain tolerance (algom-etry) are described in table 2. When evaluated in follicular phase, participants exhibited a significant increase (p<0.001) in pain perception (assessed by VAS), and correlation between VAS in luteal and follicular phases showed moderate association (r=0.58, p<0.001). Also, follicular phase resulted in a significant reduc-tion in pressure pain tolerance in all sites evaluated, indicating increase in pain sensitivity (p<0.05).The impact of follicular phase on several metabolic and cardiore-spiratory parameters is shown in table 3. At rest, follicular phase resulted in a significant increase (p<0.05) of 8mmHg in systolic and diastolic blood pressure (BP), but no effect was observed in HR.No effects in ergospirometry parameters evaluated at AT (first ventilatory threshold) were observed in follicular phase when compared to luteal phase. Nonetheless, at RCP (second ventila-

tory threshold), parameters occurred sooner at follicular phase, but statistical significance was observed only in VO2 and VO2 relative to predicted values (p<0.05).Finally, at peak exercise, follicular phase caused a significant re-duction (p<0.05) in HR (4%), in HR relative to predicted (3 percentage points), peak VO2 (13%) and VO2 relative to predict-ed (8 percentage points), without significantly affecting speed, test duration, RQ and the indicators of ventilatory efficiency (VE/VO2 e VE/VCO2).

Table 1. General characteristics of the sample (n=13)

Variables Mean ± SD n (%)

Age (years) 21.1±1.2

Height (cm) 161.0±7.2

Weight (kg) 60.9±13.1

BMI (kg/m2) 23.4±4.0

Adequate BMI 10 (77)

%F 26.4±5.3

Adequate %F 6 (46)

LM (kg) 44.4±7.3

Relative LM (%) 73.5±5.4

Adequate relative LM 1 (8)

Phase angle (degrees) 7.0±1.4

Adequate phase angle 12 (92)

Body H2O content (%) 54.2±4.8

LM H2O (%) 73.7±2.4SD = standard deviation; cm: centimeters; kg = kilograms; m2 = square meters; BMI: body mass index; %F = percent body fat; LM = lean mass; H2O = water.

Table 2. Pressure pain tolerance threshold in muscles and ligaments evaluated (n=13)

Luteal phase

Follicular phase

VAS (cm) 1.2±1.3 6.6±1.8***

R Vastus medialis(lb) 7.7±2.6 5.9±1.8*

L Vastus medialis (lb) 8.5±2.1 5.8±1.8*

R Pectoralis major (lb) 4.6±1.1 3.2±1.4**

L Pectoralis major (lb) 4.7±1.3 3.3±1.2***

R Gluteus maximus (lb) 8.9±2.5 5.6±3.1***

L Gluteus maximus (lb) 9.2±3.2 6.2±2.2***

R Gluteus medius (lb) 7.1±1.7 4.9±1.5***

L Gluteus medius (lb) 7.9±2.8 5.6±2.7***

R Iliopsoas (lb) 8.4±2.1 4.9±1.6***

L Iliopsoas (lb) 7.3±2.0 5.3±1.6*

R Lumbar paraspinals (lb) 8.1±2.8 5.6±2.6**

L Lumbar paraspinals (lb) 7.9±2.8 5.4±2.7*

R Trapezius (lb) 5.1±1.6 3.8±1.5*

L Trapezius (lb) 4.9±1.6 3.4±1.4**

Supraspinous ligament L4-L5 (lb) 7.4±1.3 5.5±2.2**

Supraspinous ligament L5-S1 (lb) 7.6±2.7 5.3±2.2**Data expressed as means ± standard deviations. VAS = visual analog scale; cm = centimeters; R = right; L = left; lb = pounds. *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001.

314

Alfieri FM, Bernardo KM, Pinto YS, Silva NC e Portes LARev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):311-5

DISCUSSION

It is known that pain tolerance threshold differs in luteal and fol-licular phases, and that women bear less pressure pain at different points of the body during follicular phase20. This phenomenon was identified in this study. Women from our sample bore on average, 31% less pressure at the 16 points assessed by algom-etry. Moreover, although several studies have indicated losses in functional capacity due to physical pain in follicular phase, the present study provides unprecedented data of cardiorespiratory and metabolic parameters obtained by ergospirometry.Although the exact mechanisms are still unclear, female gonadal hormones interact with nociceptive processes at multiple levels of the peripheral and central nervous system, and variations in hormonal levels are associated with variations in pain experi-

ence6. Some hemodynamic determinants may also vary across the menstrual cycle, but they seem to be more influenced by epi-nephrine reactivity to stress than by sex hormones themselves21.There are indications of a strong inverse correlation between level of pain (measured by VAS) and performance in a physical exercise on treadmill (r=0.69, p=0.01)7. Chantler, Mitchell and Fuller7 et al.7 showed that women with dysmenorrhea pain exhibited signifi-cantly less time of test (Bruce protocol), decreased muscle strength (1 repetition maximal in leg press exercise at 45o) and more time to perform an exercise (bending down and getting up carrying a load) in comparison to controls (in use of anti-inflammatory drug). Oral administration of diclofenac potassium (50mg), a nonsteroidal anti-inflammatory drug (inhibitor of prostaglandins) suppressed these declines. Similar results were found in this study. Although there was no significant reduction in test duration, fol-licular phase resulted in losses ranging from 3.7 to 17.6% in the peak HR (3.9%), peak VO2 (12.8%), and VO2 at RCP (17.6%), without significant changes in AT, ventilatory efficiency (VE/VO2 and VE/VCO2) and rate of gas exchange (RQ). Together, these results indicate that the prejudice in cardiorespiratory fitness in follicular phase was related to oxygen consumption and ventila-tory efficiency or changes in the use of energy substrates (RQ). Additionally, at rest, there was a significant increase in systolic and diastolic BP (7.4 and 11.8%, respectively), indicating a greater he-modynamic stress in follicular phase.Pain is a very complex phenomenon and depends on cognition, emotion, environment and biological status of nerve structures22. Although a limitation of this study might be the sample size, we sought to standardize the sample so it was as homogeneous as pos-sible, as women from our study had little variation in age, were students of health courses (with similar cognition), inserted in the same university context and had no other possible bias such as contraceptive use and previous uterine diseases. However, dys-menorrhea was assessed by self-report, which does not allow full discrimination between primary or secondary dysmenorrhea.If the menstrual cycle is relevant to the determination of painful symptoms, it must be considered as a factor influenced by wom-en’s pain experience20. In the present study, we sought to evaluate this experience through dolorimetry. This type of evaluation, using a digital algometer, is considered a gold standard for the measure-ment of pressure pain sensitivity23. With respect to the sites as-sessed by algometry in this study, it was found that different areas of the pelvic region and muscles of the upper limbs and trunk were also negatively influenced in the follicular phase, revealing that hormonal changes affect pain tolerance in general. In a way, our results counteract a recent review pointing out that currently, most studies show that menstrual cycle has no effect on pain perception in healthy women6. However, unravelling the present findings, the authors of the review study6 acknowledge that hormonal interac-tion and pain perception are complex and not fully understood.Adding to the findings of the influence of menstrual cycle on pain, cardiorespiratory capacity also presented worse results in follicular phase. Although a previous study has not found dif-ferences in other physical capacities such as flexibility1, muscle strength and endurance8, anaerobic performance, and walking speed9, this study revealed that, with respect to cardiorespiratory

Table 3. Hemodynamic, ergospirometry and metabolic parameters of women in luteal and follicular phases of the menstrual cycle

Luteal phase

Follicular phase

Rest

HR (bpm) 79±15 84±10

Systolic BP (mmHg) 112±11 120±13*

Diastolic BP (mmHg) 69±7 77±10*

Anaerobic Threshold

HR (bpm) 114±14 115±11

FC (% of peak) 61±6 64±5

VO2(mL/kg/min) 14.3±2.6 13.8±3.5

VO2(% of peak) 44±8 49±12

RQ 0.75±0.04 0.75±0.06

Respiratory compensation point

HR (bpm) 176±11 165±15

HR (% of peak) 95±5 92±5

VO2 (mL/kg/min) 30.4±4.6 25.1±5.1**

VO2 (% of peak) 92±5 87±6**

RQ 1.04±0.06 1.01±0.07

Peak exercise

Maximal age predicted HR (bpm) 193±1

Peak HR (bpm) 186±9 179±14*

Peak HR (% predicted) 96±6 93±7*

Predicted VO2max (mL/kg/min) 52.3±0.5

Peak VO2 (mL/kg/min) 32.9±4.4 28.7±4.7*

Peak VO2 (% predicted) 63±8 55±9*

Peak RQ 1.11±0.06 1.08±0.08

Peak VE/VO2 34.8±5.0 34.7±5.5

Peak VE/VCO2 32.0±3.3 32.9±3.4

Testing speed (km/h) 5.8±0.7 5.8±0.7

Test duration (minutes) 10.1±2.0 9.4±2.2Data expressed as means ± standard deviations. HR = heart rate; bpm = beats per minute; BP = blood pressure; mmHg = millimeters of mercury; VO2 max = maximal oxygen consumption; mL/kg/min = millimeters per kilogram per minu-te; % = percent; RQ = respiratory quotient; VE/VO2 = ventilatory equivalent of oxygen; VE/VCO2 = ventilatory equivalent of carbon dioxide; km/h = kilometers per hour. *p<0.05, **p<0.01.

315

Tolerância à dor e aptidão cardiorrespiratória em mulheres com dismenorreia


fitness, evaluated by a progressive maximal cardiopulmonary ex-ercise test, several parameters are negatively affected by pain.Reduction in exercise performance associated to increased pain sensitivity may have important repercussions in daily living ac-tivities, social life and quality of life of women, as previously observed by authors who studied pain in follicular phase24,25. Despite this finding, women should not avoid exercising in fol-licular phase, as exercise contributes to the reduction of dysmen-orrhea symptoms4. Health professionals must provide orienta-tions to women with dysmenorrhea about these physiological transitory changes that accompany menstrual cycles, as well as when and how to use pharmacological and non-pharmacological methods of pain management, in order to minimize the negative impacts in their quality of life.

CONCLUSION

Healthy women with dysmenorrhea show higher pain percep-tion in follicular phase, which results in increased pain sensitivity and prejudice in hemodynamic aspects at rest and during exer-cise, as well as in cardiorespiratory fitness, without significant alterations in metabolism.

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316


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is one of the most frequent symptoms in cancer, and physical therapy offers non--invasive methods such as the transcutaneous electrical nerve sti-mulation for the relief of symptoms. The objective of this study was to compare the effect of the burst transcutaneous electrical nerve stimulation with the transcutaneous electrical nerve stimu-lation with variable intensity frequency in cancer pain. METHODS: This study was conducted with 53 patients of the Hospital Erasto Gaertner, divided into two groups: burst trans-cutaneous electrical nerve stimulation and variable intensity fre-quency transcutaneous electrical nerve stimulation. Pain assess-ment was performed before and right after the electroanalgesia, and at every hour until completing 6 hours. RESULTS: The group treated with burst transcutaneous electrical nerve stimulation maintained complete analgesia for 2 hours, re-turning to the initial score value within 6 hours of evaluation; the group of variable intensity frequency transcutaneous electrical nerve stimulation maintained complete analgesia for 4 hours, not retur-ning to the initial score value within the 6 hours. When comparing the intensity of the pain between the groups there was a significant difference between them (p<0.001) in all the assessments from the third hour after the electroanalgesia, showing a significant difference (p<0.001) at the 3rd and 4th hour after the electroanalgesia. There was no difference at the 5th hour and at the 6th hour. CONCLUSION: The variable intensity frequency transcu-taneous electrical nerve stimulation provided a longer-lasting

The transcutaneous electrical nerve stimulation of variable frequency intensity has a longer-lasting analgesic action than the burst transcutaneous electrical nerve stimulation in cancer painEstimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável tem ação analgésica mais duradoura que a estimulação elétrica nervosa transcutânea burst sobre a dor oncológica

Juliana Carvalho Schleder1, Fernanda Aparecida Verner2, Loriane Mauda3, Débora Melo Mazzo4, Luiz Cláudio Fernandes5

1. Universidade Federal do Paraná, Hospital Universitário Regional dos Campos Gerais, Departamento de Fisioterapia, Ponta Grossa, PR, Brasil. 2. Hospital Cajuru, Departamento de Fisioterapia, Curitiba, PR, Brasil. 3. Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curso de Medicina, Curitiba, PR, Brasil. 4. Universidade Estadual de Ponta Grossa, Hospital Universitário Regional dos Campos Gerais, Departamento de Fisioterapia, Ponta Grossa, PR, Brasil.5. Universidade Federal do Paraná, Departamento de Fisiologia, Curitiba, PR, Brasil.

Apresentado em 10 de maio de 2017.Aceito para publicação em 30 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Rua Cruz e Souza nº 430 ap. 11 – Jardim Carvalho84015-420 Ponta Grossa, PR, BrasilE-mail: [email protected]


analgesia in cancer pain than the burst transcutaneous electrical nerve stimulation.Keywords: Analgesia, Cancer, Pain, Physiotherapy modalities, Transcutaneous electrical nerve stimulation.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dor é um dos sintomas mais frequentes no câncer, e a fisioterapia dispõe de métodos não in-vasivos como a estimulação elétrica nervosa transcutânea para propiciar alívio do sintoma. O objetivo deste estudo foi com-parar o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea burst com a estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável sobre a dor oncológica. MÉTODOS: Esta pesquisa foi realizada com 53 pacientes, do Hospital Erasto Gaertner, divididos em dois grupos: estimulação elétrica nervosa transcutânea burst e estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável. A avaliação do quadro álgico foi realizada antes, logo após a eletroanalgesia e de hora em hora até que completassem 6 horas. RESULTADOS: O grupo tratado com estimulação elétrica ner-vosa transcutânea burst manteve analgesia completa por duas ho-ras, retornando ao valor inicial do escore dentro das seis horas de avaliação; o grupo estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável manteve analgesia comple-ta por quatro horas, não retornando ao valor inicial do escore dentro das 6 horas. Observou-se na comparação da intensidade da dor entre os grupos que houve diferença significativa entre eles (p<0,001) em todas as avaliações a partir da 3ª hora após a aplicação da eletroanalgesia, mostrando diferença significativa (p<0,001) na 3ª e 4ª hora após a eletroanalgesia; na 5ª hora e na 6ª hora não houve diferença. CONCLUSÃO: A estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável promoveu maior tempo de analgesia sobre a dor oncológica que a estimulação elétrica ner-vosa transcutânea burst.Descritores: Analgesia, Câncer, Dor, Estimulação elétrica nervo-sa transcutânea, Modalidades de fisioterapia.

INTRODUÇÃO

O controle da dor oncológica é realizado rotineiramente pela ava-liação do sintoma e administração de drogas e tratamentos cirúrgi-

ARTIGO ORIGINAL

DOI 10.5935/1806-0013.20170122

317

Estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável tem ação analgésica mais duradoura que a estimulação

elétrica nervosa transcutânea burst sobre a dor oncológica


cos. Porém seu tratamento não deve ser restrito a essas abordagens convencionais1,2. Dentre as diversas formas não farmacológicas des-taca-se a modalidade fisioterapêutica chamada estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)3, que transmite corrente elétrica por meio de eletrodos posicionados na pele2. A corrente atua em nível celular causando a excitação de células nervosas periféricas, fazendo com que ocorra liberação de substâncias endógenas, como endorfi-nas, encefalinas e serotoninas no organismo4, que consequentemen-te afetarão níveis segmentares e sistêmicos. Suas principais vanta-gens são: não sobrecarregar órgãos e sistemas, pois não precisa ser metabolizada; baixo custo; facilidade na aplicação; e poucos efeitos adversos5,6. Alguns estudos confirmam a eficácia da TENS na dor oncológica4,7, entretanto os pacientes tendem a apresentar acomodação à sensi-bilidade com o estímulo contínuo6,8. Frente a isso, levantou-se o questionamento se variações na forma da estimulação elétrica trans-cutânea, como ocorre na modalidade de TENS com intensidade e frequência variável (VIF), apresentaria resultados melhores no alívio da dor, por apresentar menor tendência à acomodação. Assim, o objetivo deste estudo foi investigar qual modalidade tem melhor efeito benéfico sobre a dor oncológica: a modalidade TENS com pulsos modulados (burst) ou a TENS VIF. MÉTODOS

Estudo de caráter prospectivo, aplicado, experimental e quantita-tivo, realizado no Hospital Erasto Gaertner (HEG). A amostra foi realizada de forma dirigida por conveniência, sendo incluídos no estudo os pacientes internados para tratamento clínico por qui-mioterapia e/ou radioterapia, de ambos os sexos, que possuíam prescrição de fisioterapia e que referiam dor relacionada ao cân-cer. Foram excluídos da amostra pacientes com idade inferior a 18 anos e que possuíam queixas de dor não relacionadas ao câncer. O tamanho da amostra foi estimado em um quantitativo superior a 20% da população que estava prescrita para a fisioterapia durante sua internação, e que referiam dor, visto que este tamanho é sufi-ciente para representar a população. Porém após a avaliação prévia dos pacientes, o tamanho da amostra foi superior, totalizando 73% dos pacientes avaliados.Antes de iniciar os procedimentos de avaliação e aplicação da corren-te, o paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclare-cido (TCLE). A avaliação inicial, feita pelo pesquisador 1, consistiu na coleta de informações inerentes às características do paciente, tipo de câncer e do sintoma de dor. Para avaliação das características da dor foram utilizados o Questionário McGill para dor, traduzido e adaptado para a língua portuguesa em 1996 por Pimenta e Teixeira9 e a escala multidimensional de avaliação de dor (EMADOR)10, que é constituída por escala numérica (EN) de 1 a 10, quanto maior o valor numérico, maior a dor referida pelo paciente; descritores re-ferentes aos tipos de dor, se aguda ou crônica; e uma ilustração de corpo para registrar o local da dor. Em seguida, o próprio paciente sorteou qual a corrente seria aplica-da, porém não tomou conhecimento de qual corrente seria. A apli-cação única foi feita por um fisioterapeuta (pesquisador 2) utilizan-do o aparelho TENS-FES portátil da marca HTM® com parâmetros de burst e VIF pré-programados, e intensidade máxima tolerada pelo

paciente, com duração de 40 minutos. Caso o paciente referisse algia em mais de dois locais, os eletrodos eram posicionados no local de maior dor referida e que tivesse relação com o câncer.A reavaliação do quadro álgico, feita pelo pesquisador 1, que não to-mou conhecimento da corrente aplicada, deu-se logo após a retirada do aparelho, e de hora em hora até completar 6 horas.A figura 1 detalha o desenho do estudo.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Erasto Gaertner (HEG) sob o número de registro 2153-nov/2011.

Figura 1. Detalhes da pesquisa

TENS VIF (n= 25)

Excluídos (n= 20)Não entraram nos crité-rios de inclusão (n = 18).Recusado a participar (n = 2)

Amostra (n= 53)

Autoprogramada pelo apare-lho, frequência de repetição com variação automática in-crementando de 10 a 200Hz e decrementando de 200 a 10Hz; largura do pulso com variação automática, incre-mentando de 60 a 180μs, de-crementando de 180 a 60μs16

intensidade da corrente den-tro do limite considerado tole-rável pelo paciente, gerando contrações musculares15.

A eletroanalgesia mantida por 40 minutos. Após o tempo ter se esgotado, foi reduzida a intensidade da corrente até zero, e só então o aparelho era desligado.

Retirados os eletrodos, realizada nova assepsia com álcool etí-lico hidratado a 70% e papel toalha para a retirada do excesso de gel utilizado durante o procedimento e foi realizada a inspe-ção da área de aplicação.

Reavaliação da dor, realizada logo após a aplicação da eletro-analgesia, e de uma em uma hora, até que completassem 6 horas após a aplicação.

Avaliados (n= 73)

TENS BURST (n= 28)

Frequência baixa de 2 Hz, largura de pulso de 180μs, in-tensidade da corrente dentro do limite considerado tole-rável pelo paciente, gerando contrações musculares15.

318

Schleder JC, Verner FA, Mauda L, Mazzo DM e Fernandes LCRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):316-20

Análise estatísticaFoi verificado que a amostra não seguiu a distribuição Gaussiana com o auxílio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para análise descri-tiva dos dados foram utilizados os testes não paramétricos de Wil-coxon para verificação da diferença entre a avaliação pré-aplicação da TENS e todas as outras avaliações do mesmo grupo, e o teste U de Mann-Whitney para comparação de todas as avaliações entre os grupos. Para estudar mais o efeito de tratamento de cada uma das correntes, calculou-se as diferenças de taxas de intensidade da dor na quinta hora após o tratamento e o número necessário para tratar (NNT) para prevenir falha no tratamento proposto. Para verificar se houve associação entre a classificação da dor identificada pelos pacientes e os recursos eletroterapêuticos aplicados utilizou-se o teste Qui-quadrado. O nível de significância adotado para os testes esta-tísticos foi de 5% em um intervalo de confiança de 95%. RESULTADOS

O grupo burst foi constituído por 13 pacientes do sexo masculino e 15 do feminino, a idade desse grupo foi de 56,53±14,21 anos, sendo o mínimo 23 anos e o máximo 81 anos. O grupo VIF foi constituído por 15 pacientes do sexo masculino e 10 do feminino. A idade foi de 53,16±12,78 anos, sendo 36 anos a menor idade e 83 anos a maior idade. A topografia neoplásica dos grupos variou entre, pulmões, mama, estômago, ovários, fígado, sistema linfático, face e pescoço. No grupo burst, 16 pacientes apresentavam diagnóstico histológico de adenocarcinoma, 2 pacientes apresentavam linfoma e 4 sarcoma e 6 pacientes não apresentavam tal dado no prontuário. Já no grupo VIF, 14 pacientes apresentavam adenocarcinoma como diagnóstico histológico, 4 apresentavam linfoma, 4 sarcoma e no prontuário de 3 pacientes esse dado não constava. Em relação ao uso de fármaco para dor, todos os pacientes recebiam administração de analgésicos incluindo anti-inflamatórios ou opio-ides. Quando avaliados pelo EMADOR, a quantidade de locais do corpo que os pacientes do grupo burst referiram foi de n=10 (36%) em um local, n=15 (52%) em dois locais e n=3 (12%) em três lo-cais, e do grupo VIF n=5 (21%) apresentou dor em um local, n=17 (69%) em dois locais e n=3 (10%) em três locais.No grupo burst, n=1 (4%) apresentaram dor em coxa, n=2 (8%) em braços, n=3 (11%) em glúteo, n=4 (15%) em região torácica, n=4

(15%) em região cervical, n=5 (18%) em região lombar, n=23 em abdômen (36%), n=13 (47%) em região peitoral. No grupo VIF n=2 (8%) dos pacientes apresentaram dor em braços, n=4 (16%) em região lombar, n=5 (20%) em região cervical, n=8 (28%) em abdô-men, n=11 (44%) região peitoral, n=15 (60%) em região torácica.Na classificação do tipo de dor, no grupo burst n=12 (42,86%) dos pacientes tiveram a dor classificada como crônica e n=16 (57,14%) como aguda. Já o grupo VIF teve n=9 (36%) dos pacientes com o sintoma classificado como crônico e n=16 (64%) como agudo.O percentual de cada descritor do EMADOR, relatado pelos pacien-tes do grupo burst foi n=12 (43%) de dor crônica, deprimente, an-gustiante, profunda, prejudicial, dolorosa, insuportável, assustadora, e desconfortável, n=16 (57%) como aguda, terrível, enlouquecedora, desastrosa, tremenda, desesperadora, fulminante e monstruosa, 100% descreveram como cruel. Do grupo VIF n=7 (28%) relataram como desastrosa, n=9 (36%) como crônica, deprimente, angustiante, pre-judicial, dolorosa, insuportável e desconfortável, n=11 (44%) como assustadora, n=14 fulminante (56%), n=16 (64%) como aguda, ter-rível, enlouquecedora, tremenda, desesperadora, intensa, monstruosa, n=18 (72%) como profunda e n=25 (100%) como cruel.Na avaliação da dor pré-eletroanalgesia entre os grupos (teste U de Mann-Whitney), não foi encontrada diferença significativa, tanto do escore de McGill (p=0,538), quanto na escala numérica de in-tensidade (p=0,536). Ambos os grupos apresentaram dor severa pela classificação da EN de dor.A comparação da intensidade da dor referida pelos pacientes e do escore obtido com o questionário de dor de McGill entre a avaliação pré-aplicação da eletroanalgesia e as avaliações após a aplicação estão descritas na tabela 1.A intensidade da dor dos dois grupos, ao longo das avaliações, é apresentada na figura 2.A partir da terceira hora após a aplicação da eletroanalgesia foi en-contrada diferença significativa no grupo VIF (p<0,001 versus burst) em todas as avaliações até atingir às 6 horas. O escore de dor de McGill, de ambos os grupos, ao longo das avalia-ções pode ser observado na figura 3. No escore do questionário McGill o grupo VIF teve diferença signifi-cativa (p<0,001versus burst) na 3ª e 4ª hora após eletroanalgesia, na 5ª hora foi p=0,020 e na 6ª hora p=0,043 quando comparado ao burst.Do término da aplicação dos recursos eletroterapêuticos, até duas horas depois, em ambos os grupos, houve ausência de dor. Na 3ª e

Tabela 1. Comparação da intensidade da dor e do escore de dor do questionário McGill de todas as avaliações com o escore referido antes da aplicação da eletroestimulação elétrica nervosa transcutânea

Burst VIF

Intensidade McGill Intensidade McGill

Pré 10 (9-10) 48 (43-54) 9 (9-10) 51 (44-56)

0 h 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001

1a h 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001

2a h 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001

3a h 2 (0-2) <0,001 44 (0-51) 0,012 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001

4a h 5 (3,25-6,75) <0,001 48 (43-54) 1,000 0 (0-0) <0,001 0 (0-0) <0,001

5a h 7,5 (7-8) <0,001 48 (43-54) 1,000 2 (0-2) <0,001 29 (0-52,5) 0,002

6a h 10 (9-10) 1,000 48 (43-54) 1,000 2 (0.3,5) <0,001 41 (0-52,5) 0,008Valores descritos em mediana (primeiro e terceiro quartis) e valores de p.

319

Estimulação elétrica nervosa transcutânea de intensidade e frequência variável tem ação analgésica mais duradoura que a estimulação

elétrica nervosa transcutânea burst sobre a dor oncológica


4ª horas após a aplicação, em ambos os grupos, os pacientes apresen-tavam dor leve. Na 5ª hora apresentavam dor leve n= 10 (34%) dos pacientes do grupo burst e n=16 (65,8%) do grupo VIF, resultando dessa forma em um NNT de 1,5 no grupo VIF e de 2,9 no grupo burst. Dor classificada como moderada e intensa foi relatada apenas pelos pacientes do grupo burst. A classificação do quadro álgico na última avaliação é apresentada na tabela 2.

Tabela 2. Frequência da classificação da dor relatada pelos pacientes na sexta hora após a aplicação de eletroanalgesia

Burst VIF Valor de p

Leve 0 (0%) 25 (100%) <0,001

Moderada 0 (0%) 0 (0%)

Intensa 28 (100%) 0 (0%)

DISCUSSÃO

As topografias neoplásicas encontradas na presente pesquisa varia-ram entre diversas regiões, o mesmo aconteceu na pesquisa de Sa-lamonde et al.11 que estudou 93 pacientes e as localizações também foram referidas em vários lugares como pulmão, útero, intestino grosso, mama, próstata, medula óssea, rim, fígado, estômago, pân-creas e intestino delgado. Loh e Gulati12 analisaram o uso da TENS na melhora da funcionalidade de pacientes com câncer, e a topo-grafia também se apresentou bastante diversificada, predominando dentre eles o câncer de mama e os sarcomas.Poucos estudos avaliaram a ação da TENS em uma população com algum tipo específico de câncer. Hurlow et al.13 fizeram uma revisão sistemática com o objetivo de levantar estudos que se referiam ao

Figura 2. Intensidade da dor em ambos os grupos ao longo dos diferentes tempos de avaliações*p<0,001 versus VIF.

Figura 3. Escore de dor de McGill em ambos os grupos ao longo dos diferentes tempos de avaliações*p<0,001 versus VIF.

Pré 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

Inte

nsid

ade

da d

or

Avaliação

Burst

VIF

Pré 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

Esc

ore

de d

or M

cGill

Avaliação

Burst

VIF

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Schleder JC, Verner FA, Mauda L, Mazzo DM e Fernandes LCRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):316-20

tratamento da dor oncológica em adultos pela utilização da TENS, porém somente três estudos randomizados controlados foram in-cluídos na revisão, o que evidencia a escassez de pesquisas sobre o assunto. A maioria dos pacientes apresentava dor em mais de um local. Esse mesmo resultado foi relatado por Pimenta, Koizumi e Teixeira14, os quais afirmaram que cada paciente referiu dor em mais de um local, em média 1,8 locais diferentes de dor.Os níveis de dor de ambos os grupos eram inicialmente altos. Quan-do comparados o escore de dor e intensidade antes da eletroanalgesia foi verificado que ambos apresentavam níveis semelhantes. Um estudo15, avaliou 8 pacientes portadores de dor relacionada a sarcoma que foram tratados pela aplicação da TENS de alta frequên-cia, e assim como no presente estudo, foi utilizado o questionário de McGill para quantificar a dor antes e após a aplicação. Dentre os 8 pacientes, 7 obtiveram resultados satisfatórios quanto à redução da dor além da melhora da funcionalidade, mostrando a eficácia clínica da TENS tanto na presença de movimento quanto em repouso.Na comparação do escore de dor e da intensidade da dor entre os grupos, da 3ª a 6ª hora após a eletroanalgesia, houve diferença sig-nificativa entre eles, ou seja, a TENS VIF teve efeito analgésico mais duradouro que a TENS burst. Acredita-se que esse resultado tenha ocorrido porque na TENS VIF é estabelecido um valor mínimo e máximo de frequência, e com isso ocorre variação desses valores durante a aplicação. Essa função impede, ou pelo menos retarda, o aparecimento do efeito de acomodação16. No estudo retrospectivo de Loh e Gulati12, foi analisado o uso da TENS na melhora da funcionalidade de 87 pacientes com diversos tipos de câncer, sendo aplicados questionários de dor ao início do tratamento e dois meses depois. Ao final dos dois meses de segui-mento, 76 pacientes foram avaliados, e dentre eles, 69,7% referiram benefícios no uso da TENS, obtendo melhora da dor e da qualidade de vida. Johnson et al.17 realizaram revisão sistemática sobre o efeito da TENS na dor aguda. Foram encontrados 19 ensaios clínicos rando-mizados, e dentre esses, somente quatro compararam duas correntes ativas entre si. Os autores relataram dificuldades devido à falta de informação sobre as intensidades, amplitude, duração e frequência das sessões de tratamento. A maioria dos estudos utilizaram questio-nários padrão para quantificação da dor, porém poucos esclareceram em que momento esses questionários foram aplicados, o que faz di-ferença quando o objetivo é comparar a duração da ação analgésica da corrente.Apesar de o presente estudo, e os demais citados, apresentarem re-sultados positivos em relação à redução da dor oncológica, ainda não há consenso sobre o uso da TENS nesses pacientes, porém há interesse crescente em investigar seus efeitos, já que tem sido usado para o controle da dor aguda e crônica nessa população18,19. Outro ponto importante, é que poucos estudos focam nos parâmetros ajus-tados nessa corrente. Gopalkrishnan e Sluka20, analisaram os efeitos de duas frequências (100Hz e 4Hz), duas larguras de pulso (100μs e 250μs) e duas intensidades (motora e sensitiva), durante 20 min, na

hiperalgesia e inflamação induzida em ratos. Nesse estudo, para sur-presa dos autores, apenas a frequência teve relação com a analgesia. Vale ressaltar que os parâmetros eram fixos e não variavam como em nosso estudo. Com base no exposto, a utilização da eletroanalgesia pela TENS, com os parâmetros utilizados, foi efetiva no tratamento da dor oncológica, visto que esse tipo de intervenção não causa de-pendência e não possui efeitos adversos18,20. CONCLUSÃO

O uso da corrente TENS, com os parâmetros utilizados, promoveu redução da dor oncológica de forma eficiente em até no mínimo 3 horas. Melhores resultados foram encontrados com a utilização da corrente TENS VIF no que se refere à duração da analgesia, quando comparada com a TENS burst. REFERÊNCIAS

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Painful crises are part in the evolution of sickle cell anemia, is the more dramatic pictu-re of variable intensity and location, caused by chronic hemolysis and vaso-occlusion, which alter the daily life of the patients. The objective of this study was to understand, by means of drawing, the repercussions and the coping strategies in situations caused by the painful crises of the sickle cell anemia, from the children’s perspective.METHODS: Exploratory, qualitative study, carried out in a pe-diatric referral hospital of Ceará, with five children diagnosed with sickle cell anemia. Data collection was performed from May to July 2016, by means of observations and drawings-story by Trinca. In the analysis, it was used the analysis of drawings con-tent by Coutinho.RESULTS: Two categories emerged: the pain that hurts and coping with pain. Every child identified its bigger meaning, evoking the repercussions of pain as the most striking element and more present in its life.CONCLUSION: In face of the sufferings confronted by chil-dren with sickle cell anemia, it is necessary to create strategies that promote the implementation of public policies to prevent crises and treat the disease, modifying the course of the disease and improving the quality of life.Keywords: Child, Pain, Sickle cell anemia.

Drawing pain for children with sickle cell anemia: the pain that hurts, really hurtsO desenhar da dor para as crianças com anemia falciforme: a dor que dói, dói muito

Lívia Lopes Custódio1, Ilse Maria Tigre de Arruda Leitão1, Ilvana Lima Verde Gomes1, Layza Castelo Branco Mendes2

1. Universidade Estadual do Ceará, Departamento de Saúde, Fortaleza, CE, Brasil.2. Universidade Estadual do Ceara, Departamento de Psicologia, Fortaleza, CE, Brasil.

Apresentado em 20 de fevereiro de 2017.Aceito para publicação em 26 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Av. Dr. Silas Munguba, 1700, Campus do Itaperi60714-903 Fortaleza, CE, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As crises dolorosas fazem parte constante na evolução da anemia falciforme, é o quadro mais dramático, de intensidade e localização variáveis, ocasiona-dos pela hemólise crônica e vaso-oclusão, que alteram o cotidia-no dos pacientes. O objetivo deste estudo foi compreender, por meio do desenho, as repercussões e as estratégias de enfrenta-mento em situações ocasionadas pelas crises dolorosas da anemia falciforme, a partir da perspectiva das crianças.MÉTODOS: Estudo exploratório, qualitativo, realizado em um hospital de referência pediátrica do Ceará, com cinco crianças diagnosticadas com anemia falciforme. A coleta de dados ocor-reu de maio a julho de 2016, por meio de observações e desenho--estória de Trinca. Na análise, foi utilizada a análise de conteúdo para desenhos de Coutinho.RESULTADOS: Emergiram duas categorias: a dor que dói e en-frentando a dor. Cada criança identificou o seu significado maior, evocando as repercussões da dor como elemento mais marcante e mais presente em suas existências.CONCLUSÃO: Diante dos sofrimentos enfrentados pelas crian-ças com anemia falciforme, se faz necessária a criação de estra-tégias que favoreçam a implantação e implementação de políti-cas públicas com esforços de prevenir as crises e tratar a doença, modificando positivamente o curso da doença e melhorando sua qualidade de vida.Descritores: Anemia falciforme, Criança, Dor.

INTRODUÇÃO

A doença falciforme (DF) faz parte do grupo das doenças crô-nicas, constituída como uma das principais e mais frequentes doenças hematológicas hereditárias que acomete a população humana1. Uma mutação genética afeta o DNA e provoca a dis-torção dos eritrócitos por um tipo de hemoglobina mutante que substitui o ácido glutâmico por uma valina na posição seis da cadeia beta, originando uma hemoglobina anormal, com forma-ções das hemoglobinopatias2.Das hemoglobinopatias, a anemia falciforme (AF) é a mais grave, a de maior significado clínico3, de caráter epidemiológico mais im-pactante4 e, de morbimortalidade mais frequente na população hu-mana, principalmente nos países em desenvolvimento5. No Brasil, estima-se uma incidência de 1-3:1.000 nascidos vivos com esse tipo de doença6, com tendência a atingir parcelas cada vez mais significa-tivas da população devido à existência do alto grau de miscigenação racial, atingindo indivíduos negros, pardos e brancos7.


DOI 10.5935/1806-0013.20170123

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Custódio LL, Leitão IM, Gomes IL e Mendes LCRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):321-6

Caracterizada como um problema de saúde pública, a AF possui grande diversidade de manifestação clínica que aparece no decorrer da vida das pessoas acometidas, ocasionada pela hemólise crônica e vaso-oclusão8. Tais processos estão relacionados às crises dolorosas que ocorrem de modo inesperado, lesionando quaisquer órgãos e/ou tecidos, produzindo quadros de grande gravidade e intensidade da dor que impactam diretamente na qualidade de vida do paciente.Frente a essa complexidade de sintomas e complicações da AF, faz-se necessário que a família busque atendimento imediato nos serviços de atenção à saúde a fim de avaliar o quadro e prevenir complica-ções. No entanto, quando a dor se intensifica, os pacientes precisam se dirigir às unidades de urgências e emergências para tratamentos hospitalares que podem implicar em internações sucessivas e fre-quentes9.Esse período de adoecimento compromete e altera o cotidiano de vida das crianças e dos adolescentes, configurando-se, segundo a Or-ganização Mundial da Saúde10, como um quadro de condição crôni-ca que requer gerenciamento, tratamentos e cuidados contínuos por um longo período de anos ou décadas.As repercussões do adoecimento crônico e do tratamento na vida das crianças acometidas com a AF exigem cuidados constantes em relação à terapêutica em si e em relação a determinantes que possam agravar seu estado de saúde11. Desse modo, faz-se neces-sário que tanto as famílias como os profissionais da saúde conhe-çam a doença, suas manifestações e implicações, além de estar inseridos no processo do cuidar a fim de prestar uma melhor assistência.Com o intuito de contribuir para compreensão acerca do significa-do que esta doença crônica possui para uma criança, este artigo se propõe a compartilhar revelações que podem levar a reflexões tanto para os profissionais de saúde, que precisam se atualizar, como tam-bém para as famílias, visando a reelaboração dos cuidados para que possam melhor atender as necessidades singulares dessa população.Diante do exposto, este estudo teve como objetivo compreender, por meio do desenho, as repercussões e as estratégias de enfrenta-mento em situações ocasionadas pelas crises dolorosas da AF, a partir da perspectiva das crianças.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, do tipo explora-tória descritiva, realizada em uma unidade terciária do Estado do Ceará, localizada na cidade de Fortaleza, referência no atendimento a crianças e adolescentes com doenças graves e de alta complexidade.Participaram do estudo cinco crianças, da faixa etária de cinco a 11 anos de idade, com diagnóstico de AF, que faziam acompanhamen-to ambulatorial e concordaram em participar do estudo. A fim de que as identidades das crianças fossem preservadas, garantindo o anonimato, foram utilizadas letras com número, identificadas por C1, C2, C3, C4 e C5.A coleta de dados foi realizada no período de maio a julho de 2016. Utilizou-se as observações e construções do desenho-estória de Trin-ca12, por considerar-se o melhor material pelo qual se pode compre-ender a subjetividade das crianças, que envolve a sua vida, sua histó-ria, seu modo de ver e de pensar a realidade. Após o consentimento e a assinatura do Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE),

para as crianças e os adolescentes, e do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), para o responsável legal.A técnica do desenho-estória foi aplicada depois de estabelecido o contato com a pesquisadora, para que a criança conhecesse a técnica. Em seguida, foi solicitada a produção de um único desenho, focado no que seria para a criança ter a AF. Essa aplicação aconteceu apenas em um momento, de maneira livre, individual, em uma folha de papel ofício, cuja duração variou de criança para criança. Quando finalizado, a criança era convidada a falar, esclarecer e/ou explicar o que havia produzido, atribuindo assim o seu significado.A análise dos dados ocorreu baseada à luz dos pressupostos da análise de conteúdo para desenhos de Coutinho13. Tal método obedece aos seguintes procedimentos de análise: observação sistemática dos de-senhos e temas; leitura flutuante dos conteúdos das estórias; seleção dos desenhos por semelhanças gráficas e/ou aproximação dos temas; exploração do material, identificação dos núcleos de sentido, catego-rização e tratamento dos resultados. Após decodificação e categori-zação dos dados emergiram duas grandes categorias: A dor que dói e; enfrentando a dor.O estudo respeitou os preceitos éticos da pesquisa com seres huma-nos, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universi-dade Estadual do Ceará (UECE) e do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS), sob o parecer de número 1.547.314.

RESULTADOS

Ao ser solicitado às crianças, participantes da pesquisa, que dese-nhassem suas percepções das estratégias de enfrentamento em re-lação à AF, verificou-se que cada uma identificou o seu significado maior, evocando como elemento mais marcante e mais presente as repercussões da dor.

A dor que dóiNa primeira categoria, emergiram das crianças representações de desenhos realizados a partir de suas experiências pessoais, com des-taque especial a suas representações em relação à dor, conforme se observa na figura 1.A figura 1 foi produzida por uma criança de cinco anos que re-presentou a dor em formato de gotas, com uns traços que vêm de cima, visto na parte superior do papel. As gotas atingem direta-mente o seu corpo, conforme mostra o rabisco, na parte inferior da folha.Quando convidada para falar sobre sua produção, inicialmente, apontou para as gotas e relatou: - “isso é a dor [...]”. Depois, apontan-do para a parte inferior do papel, continuou: - “[...] isso aqui sou eu. É minha perna e meu pé”.Ao ser questionado o motivo do desenho, C1 apontou de novo para a parte de baixo e respondeu: - “[...] aqui dói”. Em seguida o mesmo pegou o lápis na mão, começou a balançar de cima para baixo tocando o pé, disse: - “ [...] ela faz assim oh [...] assim oh [...] é assim [...] e dói”.Outra criança, também de cinco anos de idade, fez a sua represen-tação da dor, apresentando a sensação que tem quando é acometida por uma crise dolorosa.C2 fez, algo parecido com um monstro da dor, que está do lado direi-to do papel, envolvendo ela e a mãe. É como um envolvimento, em

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O desenhar da dor para as crianças com anemia falciforme: a dor que dói, dói muito


forma de um balão. A criança se desenhou duas vezes, uma sozinha e depois se desenhou novamente já nos braços da mãe, sentada em uma cadeira de balanço dentro do balão e lado esquerdo. Interessan-te ressaltar neste desenho que da mesma forma que a criança riscou o monstro, ela também riscou o seu próprio rosto, como se estivesse destacando que ela foi atingida. Ao ser solicitada para discorrer sobre a sua obra, a criança, de maneira bem desenvolta foi logo contando o que sente quando está com dor: “dói e a nenê fica triste e chora [...] dói, dói muito [...] a nenê tá chorando [...]” (Figura 2).Depois, apontou para a menina com o rosto riscado, continuou:“Dói e a nenê fica triste e chora [...] dói, dói muito [...] a nenê tá cho-rando [...] aí a mamãe dela bota memédio (remédio) no braço, no outro braço e os pés [...] depois a mamãe dela pega cadera (cadeira) e bota a nenê no braço, senta com ela se balançano (balançando) e bota a nenê pra dormir e [...] e [...] bota a nenê pra chupar bico [...] Aí a nenê dorme e a dor passa”.Ao ser perguntado o que seria o rascunho, que a envolve e fica do lado direito da folha, C2 olhou e disse: - “[...] isso dói, é ruim, faz a nenê chorar”.No terceiro desenho, observa-se que mais uma vez outra criança faz a sua representação da dor (Figura 3).A explicação oferecida ocorreu de maneira objetiva e por meio de poucas palavras, como mostra o relato da própria autora: - “Isso é uma menina chorando, ela tá com dor [...] muita dor [...], ela tava na escola, mas tem que ir embora. Ela não aguentou de dor”.Depois a criança acabou por afirmar: “[...] Essa sou eu, chorando de dor”.

Figura 1. Gotas de dorFonte: Criança de 5 anos (C1).

Figura 2. Envolvida pela dorFonte: Criança de 5 anos (C2).

324


Na segunda categoria, foi possível apreender o modo pelo qual cada criança enfrenta o seu processo de crise dolorosa decorrente da AF, assim como se observa na figura 4.A forma de enfrentamento da dor de C4 é expressa buscando ajuda, aparentemente sozinha e chorando próxima à porta em uma unida-de de saúde, a qual denominou de UPA, do lado direito da folha. Embaixo, fez uma estrada e do lado esquerdo, um remédio, em ta-manho grande.Ao explicar a sua produção, C4 apontou inicialmente para a pessoa chorando dentro da UPA e falou: “Aqui sou eu chorando e sentido muita dor, aí vou pra UPA [...] sempre vou pra lá [...] lá é onde eu tomo remédio”. Em seguida, apontando para o remédio disse: - “[...] isso é o remédio, ele me ajuda a melhorar”.Outra maneira demonstrando enfrentamento da dor na AF, foi evi-denciada por uma criança de 11 anos (Figura 5).A mostra traz uma garota aparentemente feliz segurando na mão direita um terço, explica: “[...] hum, essa sou eu. Faço assim quando estou doente, sentindo dor”.Ao que foi perguntado: - “Faço assim como? E ela completou: - “Pego meu terço, rezo [...] e vou melhorando”.

Figura 3. Chorando de dorFonte: Criança de 9 anos (C3).

Figura 4. A unidade de pronto atendimento e o remédioFonte: Criança de 7 anos (C4).

Figura 5. Apoio espiritualFonte: criança de 11 anos (C5).

325

O desenhar da dor para as crianças com anemia falciforme: a dor que dói, dói muito


DISCUSSÃO

As análises foram estabelecidas a partir dos elementos que emergiram dos dados lançados na percepção das crianças por meio dos seus de-senhos e das observações dos pesquisadores. Sendo assim, o desenho infantil e sua linguagem simbólica foram considerados instrumentos pelos quais as crianças estabelecem contato com seu mundo interior, podendo assim expressar o que sentem por meio de representação gráfica, expondo ou seu problema ou seu conflito emocional ou a condição de tensão que surge nesse momento da vida13,14.Notaram-se diversas significações atribuídas nos desenhos das crian-ças, principalmente relacionadas às crises dolorosas proporcionadas pela AF. De acordo com a primeira categoria, a dor aparece como um sintoma comum entre os participantes, em consonância com um estudo15 em que compararam a percepção de episódios doloro-sos da AF entre 27 pares de crianças e seus cuidadores. Os resultados revelaram diferenças no que se refere ao tipo e à intensidade da dor; sobre a localização, a maioria referiu-se à região do tronco seguidos da dor nos membros.Nos dois primeiros desenhos, a experiência de um episódio doloroso foi revelada à sua ocorrência em seus aspectos físicos, provavelmente, atingidos por uma manifestação relacionada à dactilite. C1 faz a sua abordagem de maneira solitária, indicando o local da dor; enquanto que C2 já se desenha envolto na dor, mas aparece a figura materna, pois é ela que a abraça, coloca remédio, pega no colo e a acolhe até que “a nenê dorme e a dor passa”.Essa forma de enfrentamento de C2 veio ao encontro da pesquisa16 realizada em dois centros de referência para o tratamento de câncer pediátrico no centro-oeste paulista, em que 66,7% dos casos mostra-ram que as próprias mães eram os cuidadores primários.A tentativa de haver uma regressão para melhorar e neutralizar a experiência de desconforto físico ocasionado pela crise dolorosa é delegada à mãe, como ocorre em outra pesquisa17, cujos resultados mostraram que quando os filhos estão doentes e/ou hospitalizados tornam-se o foco das atenções, necessitando de dedicação exclusiva e, é na família, principalmente na figura materna, que a criança tem suas referências asseguradas.De certo, no terceiro desenho, a menina não identificou nem seus cuidadores nem o local específico da dor, mas caricaturou-se cho-rando por conta de uma crise dolorosa que sentiu quando estava na escola e que por isso teve que ir embora.O impacto da dor afeta o cotidiano das crianças, de modo que C3 precisou se ausentar da sala de aula, assim como na pesquisa17 que objetivou identificar o impacto da AF no cotidiano de adolescentes, demonstrou frequentes relatos de dor, cansaço e limitações ao con-vívio social. Corroborando essa ideia, viu-se que no estudo18 sobre a experiência de pessoas com AF, foram confirmadas limitações na vida dessas pessoas ocasionando desestabilização física e emocional.Na segunda categoria, as crianças expressaram o modo pelo qual en-frentam os episódios de crise dolorosa decorrente da AF. No desenho quatro, C4 traz à cena uma Unidade de Saúde em que busca aten-dimento, denominada por ela de UPA; bem como mostra o grande frasco de remédio.Chamou a atenção à representação que essa criança fez do tamanho do remédio em contrapartida a sua estatura e até mesmo ao tama-nho da unidade de saúde que lhe presta atendimento. O desenho

desse remédio tão grande faz lembrar a dor sentida que foi motivada pela doença. Parece ser uma forma de alívio maior para a angústia sentida.As manifestações de dor nos indivíduos com hemoglobinopatias incluem ocorrências com episódios que necessitam de fármacos, na tentativa de regressar e melhorar o quadro clínico o mais rápido possível19. Para tanto, a analgesia deve ocorrer de acordo com o que o paciente apresenta, contando com a particularidade de cada caso. A orientação inicial é fazer a administração em casa, caso não me-lhore ou surjam outros sintomas, os cuidadores necessitam procurar o hospital20.No estudo21 realizado em uma unidade de emergência no interior da Bahia, foi percebido, no discurso da equipe multiprofissional, que os pacientes procuram o serviço ou por apresentar complicações clínicas ou por não saber como proceder diante dessas complicações. Outro achado revelou que havia uma prioridade e centralização uni-camente no controle da dor, desvalorizava-se o exame físico com levantamento de hipóteses para outros episódios.O enfrentamento e controle da dor de C5 foi o de um apoio espiri-tual, prática possivelmente aprendida em casa, com seus pais ou al-guém muito próximo, possibilitando discernir sua fé em Deus para superar as dificuldades decorrentes das complicações que a doença lhe impõe.A prática espiritual é uma das alternativas para o enfrentamento e superação, servindo como aspecto positivo para alivio da doença, conforme mostra o estudo22 realizado em um hospital terciário, com 61 pacientes em tratamento dialítico, que identificou a prática reli-giosa na maioria dos indivíduos.O significado apresentado mostra que tanto para os pacientes como os familiares e/ou acompanhantes, “a espiritualidade e religiosidade auxiliam nas experiências relacionadas ao adoecimento e tratamento, atuando como fonte de equilíbrio e fortalecendo a luta pela vida”23.

CONCLUSÃO

A constatação é de que as crianças apresentam uma trajetória mar-cada por múltiplas adversidades que impactam diretamente suas vidas. Portanto, conclui-se que, diante dos sofrimentos enfrentados pelas crianças com AF se faz necessária a criação de estratégias que favoreçam a implantação e implementação de políticas públicas que tracem uma linha de cuidado, com esforços de prevenir as crises e tratar a doença, modificando positivamente o curso da doença e melhorando sua qualidade de vida.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Despite the importan-ce of acute pain in the health-disease process, there are few stu-dies about its prevalence in emergency services that function as a gateway to health services. The objective of this study was to eva-luate the prevalence of acute pain in an emergency room setting. METHODS: The data were collected from September 2016 to June 2017, using the medical records of patients treated in the emergency service in 2015. Considering the average of 8,000 visits per month, we adopted a random sampling pro-cess using categorical variables, and it was estimated a sample of 4,064 records. RESULTS: The pain was present among older people (39.6 ye-ars) when compared to patients who had pain and other symp-toms associated (37.0 years) (p=0.000). There was a higher concentration of demand for the service by women (55.3%) due to pain and other causes, and for acute pain, the demand was 50.1% of females. In risk classification, 86.6% was cha-racterized not urgent, and 99.6% sought service on their own. Only 0.5% of patients affected by acute pain were referred to other services. CONCLUSION: The study showed that the majority of the care demand at the emergency room is of little complexity and could be attended at the primary care unit. The pain is present in all types of care, and the objective is to relieve the pain, leading patients to look for an agile and decisive service. Keywords: Acute pain, Emergencies, Emergency medical servi-ces, Health services, Pain perception.

Prevalence of acute pain in patients attending the emergency roomPrevalência de dor aguda em pacientes atendidos na unidade de pronto atendimento

Ingrid Sterphany Amorim Rodrigues1, Louise Mangabeira Medeiros de Oliveira1, Flávia Emília Cavalcante Valença Fernandes1, Maria Emília Vidal Teles1

1. Universidade de Pernambuco, Colegiado de Enfermagem, Petrolina, PE, Brasil.

Apresentado em 02 de agosto de 2017.Aceito para publicação em 24 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:BR 203, km 2, s/nCampus Universitário - Vila Eduardo56328-903 Petrolina, PE, Brasil. E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar da importância da dor aguda no processo saúde-doença, existem poucos estudos so-bre sua prevalência em serviços de emergência que atuam como porta de entrada nos serviços de saúde. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de dor aguda em uma unidade de pronto atendimento. MÉTODOS: Os dados foram coletados no período de setembro de 2016 a junho de 2017, por meio dos prontuários de pacientes atendidos no serviço de urgência no ano de 2015. Considerando a média de 8 mil atendimentos por mês, adotou-se um processo de amostragem aleatório com utilização de variáveis categóricas, calculou-se uma amostra de 4064 prontuários. RESULTADOS: A dor se fez presente entre pessoas com mais ida-de (39,6 anos) quando comparado aos atendimentos que tiveram dor e outros sintomas associados (37,0 anos) (p=0,000). Obser-vou-se maior concentração de procura do serviço pelas mulheres (55,3%) em atendimentos por dor e outras causas, e para algia aguda a procura foi de 50,1% para o sexo feminino. Na classifica-ção de risco 86,6% foi caracterizado não urgente e 99,6% busca-ram o serviço por conta própria. Apenas 0,5% dos pacientes aco-metidos pela dor aguda foram referenciados para outros serviços. CONCLUSÃO: O estudo mostrou que a maioria dos atendi-mentos da unidade de pronto atendimento é de pequena com-plexidade e poderiam receber acompanhamento na Atenção Primária à Saúde. A dor se faz presente em todos os tipos de atendimento sendo o alívio o objetivo dessa procura, o que induz a busca por assistência ágil e resolutiva. Descritores: Dor aguda, Emergências, Percepção da dor, Servi-ços de saúde, Serviços médicos de emergência.

INTRODUÇÃO

A dor é um processo multifacetado que envolve características sensitivas resultantes de lesão tecidual e emocionais. A dor aguda é considerada uma resposta fisiológica, que atua como sinal de alerta, favorecendo o reparo e restabelecimento da área afetada. Existe a possibilidade de cronicidade, caso o processo doloroso se prolongue, mesmo com intervenções para aliviá-la ou cessá-la1-4.A dor é um grave problema de saúde pública, representa a prin-cipal causa de absenteísmo e de procura de atendimentos mé-dicos, resultando em baixa produtividade e dispendiosidade. A Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED) aponta os fatores socioeconômicos, o estresse, as condições hormonais, a idade como as variáveis que influenciam sua percepção e o seu dimensionamento5,6.


DOI 10.5935/1806-0013.20170124

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Rodrigues IS, Oliveira LM, Fernandes FE e Teles MERev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):327-31

A partir do ano 2000 a dor passou a ser considerada o 5º sinal vital pela Joint Comission on Accreditation on Heathcare Organiza-tions (JCAHO), ressaltando a necessidade de quantificar, avaliar e registrar esse sinal; tornando possível a observação das condutas adotadas por profissionais e a eficácia dessas intervenções7.A dor é subdiagnosticada, uma vez que é considerada uma con-sequência inevitável nos agravos à saúde7. Estudo recente reali-zado no Brasil apontou a prevalência da dor em um serviço de emergência de 45% dos atendimentos, o que denota a presença constante da dor nos atendimentos de saúde8-10.As unidades de pronto atendimento (UPA) são serviços de urgên-cia, atuando como porta de entrada, que deve prestar assistência qualificada, holística e integralizada. Esse serviço deve garantir atendimento resolutivo para os quadros agudos, estabilização e referenciamento dos casos de maior complexidade para serviços especializados e primários, quando não são caracterizadas ur-gências. As tecnologias disponibilizadas nessas unidades são de pequeno e médio porte caracterizando-se como um serviço pré--hospitalar11-15.Apesar da importância da dor aguda no processo saúde-doença existem poucos estudos sobre sua prevalência em serviços de emer-gência, que atuam como porta de entrada nos serviços de saúde.O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de dor aguda em uma UPA, e possibilitar aos profissionais o conhecimento de medidas que proporcionam uma assistência mais qualificada frente aos processos álgicos.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo e de abordagem quantitati-va, realizado no período de setembro de 2016 a junho de 2017, na UPA, no município de Petrolina, Pernambuco, Brasil. Optou-se por coletar os dados dos prontuários provenientes de indivíduos que foram atendidos no serviço de urgência no ano de 2015. A partir de um instrumento criado pelas autoras, foram coletadas as seguintes variáveis: idade, sexo, data e horário de atendimento, diagnóstico, classificação de risco, encaminhamen-to para outro serviço e qual serviço.O Ministério da Saúde propôs a classificação de risco como me-canismo para organização dos serviços de saúde, visando oferecer atendimento ágil, a partir da padronização das condutas por pro-tocolos de atendimento16. O protocolo mais utilizado no mundo atualmente é o de Manchester, quando usado adequadamente, é considerado o mais seguro método de classificação17. Na unidade pesquisada, a classificação de risco foi realizada por meio de uma adaptação do protocolo de Manchester. Os usu-ários são classificados por cores e cada uma delas representa o tempo de espera para o atendimento, de acordo com a necessi-dade. São classificados como vermelho aqueles em situações de emergência, necessitando serem atendidos imediatamente (zero minutos); laranja, quando muito urgente (10 minutos); amarelo, ao apresentar-se como urgente (60 minutos); verde, caracterizan-do pouca urgência, os quais podem aguardar por um período maior (120 minutos); e azul, que representa não urgentes (240 minutos), ou seja, os pacientes podem aguardar ou ser referencia-dos à Atenção Primária à Saúde (APS)17.

Foram analisados os prontuários dos atendimentos de forma aleatória como garantia da representatividade da amostra, sendo incluídos os registros de pacientes que continham as variáveis do instrumento de coleta e excluídos os que não continham as informações necessárias.Considerando a população-alvo de, em média, 8 mil atendimen-tos por mês, adotando-se confiança de 95%, erro amostral de 5% e prevalência de 50%, para um processo de amostragem aleatório com utilização de variáveis categóricas, calculou-se uma amostra de 367 aproximadamente. Contudo, optou-se por realizar a cole-ta em todos os meses selecionando-se 4.064 prontuários.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Estado de Pernambuco, sob o parecer nº 1.714.672 de 2016.

Análise estatísticaOs dados foram tabulados no Microsoft Excel 2010, sendo dividi-dos em duas categorias: dor aguda, quando o sintoma era apenas dor e outros atendimentos, quando a dor estava associada a ou-tros sintomas e foram analisados através do software Stata 12.0. A análise se deu por meio de estatística descritiva e distribuição de frequência. A variável dependente testada foi representada pelo registro de dor aguda do paciente nos prontuários. Sendo essa expressa de forma categórica, a associação com as variáveis independentes se deu por meio dos testes não paramétricos Qui--quadrado de Pearson, Exato de Fisher e Mann-Whitney.

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta os resultados obtidos através dos indicadores sociodemográficos dos pacientes atendidos no serviço de pronto atendimento. Em relação à média de idade, a dor se fez presente entre indivíduos com mais idade (39,6 anos) quando compa-rado aos outros atendimentos (37,0 anos) (p=0,000). No que diz respeito ao sexo, observou-se maior concentração de procura do serviço pelas mulheres (55,3%) em atendimentos por outras causas. Na algia aguda os valores se equiparam, 50,1% do sexo feminino e 49,9% masculino (Tabela 1).A tabela 2 demonstra as características do período de atendimen-to. O trimestre e o turno que se sobressaíram nos atendimentos voltados para o tratamento ou alívio da dor foram o terceiro tri-mestre com 36,7% e o turno da manhã (33,3%). Para os outros tipos de atendimento prevaleceu o segundo trimestre (29,9%) e o turno da noite (33,4%). A ocorrência do atendimento em final de semana, independentemente da motivação, não apresentou diferença significativa (p=0,652).Na tabela 3 destacam-se as características voltadas para o aten-dimento prestado ao indivíduo de acordo com suas queixas e condutas. Quanto à classificação de risco não houve discrepân-cia entre os atendimentos voltados para a dor e outros tipos de atendimentos, a classificação verde teve destaque em ambos com 86,6 e 77,0%, respectivamente. Apenas 0,5% dos atendimentos a pessoas com dor e 1,2% dos outros tipos de atendimento foram encaminhados para outros serviços, apesar de não ter apresenta-do estatística significativa (p=0,081).Dos atendimentos relacionados à dor, 60,0% necessitaram de referenciamento para unidades com disponibilidade de supor-

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Prevalência de dor aguda em pacientes atendidos na unidade de pronto atendimento


Tabela 1. Características sociodemográficas dos pacientes atendidos em unidade de pronto atendimento. Petrolina, PE, 2015

Outros atendimentos Dor aguda Total Valor de p

Média de idade (desvio padrão) 37,0±18,5 39,6±17,4 37,6±18,3 0,000**

n % n % n %

Sexo

Feminino 1.737 55,3 462 50,1 2.199 54,1 0,005*

Masculino 1.404 44,7 461 49,9 1.865 45,9*Teste de Qui-quadrado de Pearson; **Teste de Mann-Whitney.

Tabela 2. Período de atendimento dos pacientes atendidos na unidade de pronto atendimento. Petrolina, PE, 2015


n % n % n %

Trimestre do atendimento

Primeiro 921 29,3 218 23,6 1.139 28 0,000*

Segundo 938 29,9 154 16,7 1.092 26,9

Terceiro 764 24,3 339 36,7 1.103 27,1

Quarto 518 16,5 212 23 730 18

Atendimento em final de semana

Não 1.823 58 528 57,2 2.351 57,9 0,652*

Sim 1.318 42 395 42,8 1.713 42,2

Turno do atendimento

Manhã 880 28 307 33,3 1.187 29,2 0,001*

Tarde 966 30,8 302 32,7 1.268 31,2

Noite 1.050 33,4 258 28 1.308 32,2

Madrugada 245 7,8 56 6 301 7,4*Teste de Qui-quadrado de Pearson.

Tabela 3. Características do atendimento e conduta dos pacientes atendidos na unidade de pronto atendimento. Petrolina, PE, 2015


n % n % n %

Classificação de risco

Azul 22 0,7 4 0,4 26 0,6 0,000**

Verde 2.419 77 799 86,6 3.218 79,2

Amarelo 655 20,9 117 12,7 772 19

Vermelho 45 1,4 3 0,3 48 1,2

Encaminhado a outro serviço

Sim 38 1,2 5 0,5 44 1,1 0,081*

Não 3.102 98,8 918 99,5 4.020 98,9

Serviço de encaminhamento

De maior complexidade 15 39,5 3 60 18 40,9 0,634**

Unidade básica de saúde 24 60,5 2 40 26 59,1

Motivo do encaminhamento

Não era urgência 22 56,4 2 40 24 54,6 0,646**

Gravidade ou necessidade de suporte 17 43,6 3 60 20 45,5

Procedência/demanda

Demanda referenciada 103 3,3 4 0,4 107 2,6 0,000**

Demanda espontânea 3.038 96,7 919 99,6 3.957 97,4*Teste de Qui-quadrado de Pearson; **Teste Exato de Fisher.

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Rodrigues IS, Oliveira LM, Fernandes FE e Teles MERev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):327-31

te especializado, ao passo que nos outros tipos de atendimen-to apenas 39,5% foram encaminhados para unidades de maior complexidade e 56,4% não caracterizaram urgência. Tanto nos outros tipos de atendimento quanto nos atendimentos por dor aguda a população atendida compareceu por demanda espontâ-nea, 96,7 e 99,6%, respectivamente (p=0,000). DISCUSSÃO

A assistência à saúde tem como demanda principal mulheres na fase adulta, seja na promoção, tratamento ou prevenção, fato re-lacionado ao menor limiar da dor do sexo feminino, atrelada a fatores endócrinos, culturais e emocionais18. No presente estudo, as mulheres buscaram atendimento em maior proporção que os homens nos atendimentos com queixas diversas. Na algia, a pro-cura por atendimento foi compatível em ambos os casos, isso remete ao fato de que as características objetivas da dor se fazem presentes, independentemente do sexo19,20. Estudos semelhantes mostraram que a idade média de pacientes que procuraram atendimento em um serviço de urgência hos-pitalar foi de 41,6 anos21,22. O aumento da idade proporciona maior incidência de sintomas dolorosos e risco tanto para agudi-zação quanto de cronificação da dor22. Nesta pesquisa, a dor teve incidência maior em pacientes adultos, comprovando a ideia da progressão da dor com o aumento da ida-de. As características da dor em idosos se distinguem dos jovens, podendo estar associado às alterações ocorridas no decorrer na vida, tornando os idosos menos sensíveis aos estímulos álgicos19. Existe uma tendência na procura do serviço nos períodos da ma-nhã e tarde, que somados representam mais da metade dos aten-dimentos. Tal fato pode estar relacionado a períodos de jornada de trabalho com necessidade de explicar a ausência ao serviço. No período noturno (noite e madrugada) esses indivíduos, teori-camente, estão livres de suas obrigações, apresentando disponibi-lidade de repouso, restaurando a saúde, isso se aplica também aos finais de semana, nos quais os dados não apresentaram estatística significativa neste estudo. A procura por atendimento foi maior no terceiro trimestre do ano, e embora este resultado tenha apre-sentado significância estatística, não há dados que expliquem a motivação especifica de procura do serviço neste período do ano.A padronização de protocolos de classificação de risco nos servi-ços de saúde é de suma importância, integralizando a assistência e garantindo a eficácia do uso deste instrumento17. A maioria dos pacientes atendidos na unidade pesquisada recebeu a classificação verde, remetendo à importância da orientação dos usuários quanto ao funcionamento do serviço e a necessidade de aprimoramento dos profissionais quanto às condutas de avaliação dos processos dolorosos, garantindo o direito à humanização da assistência7,19,20. Este estudo apresentou semelhança com outro realizado, no que diz respeito à demanda e encaminhamentos23. Existe uma ina-dequação relacionada ao comparecimento evidenciada pelo per-centual de demanda espontânea tanto na categoria dor aguda (99,6%) quanto nos outros atendimentos (96,7%). Apenas uma pequena parcela dos atendimentos analisados foi re-ferenciada para outros serviços, fato comprovado pelos números de encaminhamentos para outras unidades de saúde; dos usuá-

rios com dor, apenas 0,5% receberam encaminhamento, um per-centual pequeno, comparado ao total de pacientes acometidos por síndrome dolorosa aguda (923), confirmando que a maioria dos casos (99,5%) tem resolutividade no presente serviço. O mo-tivo e local desses referenciamentos não apresentaram significân-cia estatística. Como dificuldade encontrada durante o desenvolvimento da pesquisa destaca-se a falha no preenchimento dos prontuários de pacientes classificados como azul, pois não possuíam as in-formações necessárias para que fossem coletados e o tamanho da amostra em relação ao tempo desenvolvimento do trabalho.

CONCLUSÃO

Evidenciou-se, no presente estudo, que a ocorrência de dor agu-da em pacientes na UPA foi a queixa unânime, fazendo-se pre-sente tanto em homens quanto em mulheres com uma variação mínima.A maioria dos atendimentos da UPA são de pequena complexi-dade e poderiam receber acompanhamento na APS. A população que procura assistência nesse serviço por demanda espontânea necessita de esclarecimento tanto no que diz respeito ao funcio-namento da rede, quanto à missão do serviço. As características que induzem à busca por atendimento são a possibilidade de agi-lidade e maior resolutividade.A avaliação da dor geralmente é inobservada nos serviços de saú-de, pois no geral a preocupação é apenas com o alívio e não com a descoberta e tratamento da causa. Como a dor se fez presente em todos os tipos de atendimento como sinal, sintoma ou mor-bidade, é importante que os profissionais recebam orientações para conduzir melhor a assistência da dor. A utilização dos pro-tocolos para avaliação da dor é imprescindível para auxiliar nas condutas adotadas pela equipe, garantindo a humanização frente aos processos dolorosos. REFERÊNCIAS

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Prevalência de dor aguda em pacientes atendidos na unidade de pronto atendimento


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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Victims of traumatic brain injury, in intensive care units, frequently experience pain. Tracheal aspiration is a procedure with nociceptive potential rou-tinely carried out in these patients. The objective of this study was to evaluate the effectiveness of tracheal aspiration in patients with traumatic brain injury undergoing mechanical ventilation. METHODS: Prospective study conducted in two intensive care units of a general public hospital in Aracaju, Sergipe, Brazil. Du-ring three days, 300 observations were carried out in 20 victi-ms of traumatic brain injury. The pain was assessed using the Brazilian version of the Behavioral Pain Scale and the physio-logical parameters of heart rate and blood pressure (systolic and diastolic). The sedation depth was measured by Ramsay scores and the Richmond Agitation Sedation Scale. The Friedman test, ANOVA, and the Bonferroni post hoc test were used to veri-fy the existence any differences in pain scores and physiological parameters at the different moments of the evaluation. A 5% statistical significance was accepted. RESULTS: The sample was predominantly comprised of men, young, from the interior of the State, with no comorbidities and with severe traumatic brain injury. Fentanyl and midazo-lam were the most used drugs for sedation and analgesia. There was a high prevalence of pain (70.0-85.5%). The pain scores were significantly higher during the tracheal aspiration, and the physiological parameters did not present any statistically significant increase.

Pain during tracheal aspiration in patients with traumatic brain injury undergoing mechanical ventilationDor durante a aspiração traqueal em vítimas de traumatismo cranioencefálico submetidos à ventilação mecânica

Caíque Jordan Nunes Ribeiro1, Daílson Silva Bezerra2, Alanna Gleice Carvalho Fontes Lima1, Caren Cristina Freitas Fernandes1, Míriam Geisa das Virgens Menezes3, Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro3

1. Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Ara-caju, SE, Brasil.2. Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Medicina, Aracaju, SE, Brasil.3. Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Aracaju, SE, Brasil.

Apresentado em 12 de agosto de 2017.Aceito para publicação em 27 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Hospital Universitário de SergipeRua Cláudio Batista, s/n - Bairro Sanatório49060-108 Aracaju, SE, Brasil.E-mail: [email protected]


CONCLUSION: Valid and trustworthy behavioral scales, as the Behavioral Pain Scale, should be incorporated into the routine of the intensive care units to guide analgesia and sedation ma-nagement, especially to prevent suffering during these painful procedures.Keywords: Nociceptive pain, Pain assessment, Sedation, Suc-tion, Traumatic brain injury.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Vítimas de traumatismo cra-nioencefálico, internadas em unidades de terapia intensiva, fre-quentemente experienciam dor. A aspiração traqueal é um pro-cedimento com potencial nociceptivo realizado rotineiramente nesses pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar a dor durante a aspiração traqueal em vítimas de traumatismo cranioencefálico submetidos à ventilação mecânica. MÉTODOS: Estudo prospectivo realizado em duas unidades de terapia intensiva de um hospital geral público em Aracaju, Sergipe, Brasil. Foram realizadas 300 observações em 20 vítimas de traumatismo cranioencefálico durante três dias. A dor foi ava-liada por meio da versão brasileira da Behavioral Pain Scale e os parâmetros fisiológicos de frequência cardíaca e pressão arterial (sistólica e diastólica). A profundidade da sedação foi mensurada pelos escores de Ramsay e da Richmond Agitation Sedation Scale. O teste de Friedman, ANOVA e pós-teste de Bonferroni foram utilizados para verificar a existência de diferença dos escores de dor e parâmetros fisiológicos nos diferentes momentos da avalia-ção. Foi admitida significância estatística de 5%. RESULTADOS: A amostra foi composta predominantemente por homens, jovens, do interior do estado, sem comorbidades e com traumatismo cranioencefálico grave. Fentanil e midazo-lam foram os fármacos mais utilizados para sedação e analgesia. Houve alta prevalência de dor (70,0-85,5%), os escores de dor foram significativamente mais altos durante a aspiração traqueal e os parâmetros fisiológicos não apresentaram elevação estatisti-camente significativa. CONCLUSÃO: Escalas comportamentais válidas e confiáveis, como a Behavioral Pain Scale, devem ser incorporadas à rotina das unidades de terapia intensiva para nortear o manuseio da analgesia e sedação, sobretudo, para prevenção de sofrimento du-rante procedimentos dolorosos.Descritores: Dor nociceptiva, Mensuração da dor, Sedação, Suc-ção, Traumatismo cranioencefálico.

ARTIGO ORIGINAL

DOI 10.5935/1806-0013.20170125

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Dor durante a aspiração traqueal em vítimas de traumatismo cranioencefálico submetidos à ventilação mecânica


INTRODUÇÃO

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um sério problema de saúde pública brasileiro, cujo tratamento requer suporte intensivo1. Dessa forma, em grande parte dos casos, vítimas de TCE moderado à grave são internadas em ambientes críticos para estabilização do quadro clínico.As unidades de terapia intensiva (UTI) são caracterizadas pela re-alização rotineira de procedimentos nociceptivos com finalidades diagnósticas, terapêuticas, ou para manutenção das funções fisioló-gicas básicas2, como a aspiração traqueal, cujo potencial doloroso foi observado em estudo multicêntrico realizado com pacientes após a alta da UTI3.A dor é uma experiência frequente nas UTI, porém subtratada, ne-gligenciada e subvalorizada4. Apesar da maioria dos pacientes esta-rem inaptos a autorrelatar sua dor, não significa que ela inexista5. Por outro lado, o seu manuseio adequado permanece um aspecto pouco explorado pela equipe intensivista multiprofissional, visto que o co-nhecimento sobre instrumentos válidos e confiáveis para avaliação da dor desses pacientes é incipiente no Brasil.A Behavioral Pain Scale (BPS) é o único instrumento observacional traduzido e adaptado à cultura brasileira6,7. Trata-se de um instru-mento útil para a tomada de decisão no manuseio da dor em UTI. Sua aplicação é rápida, possui linguagem simples e utiliza descritores comportamentais que são frequentemente observados pelos profis-sionais em sua prática diária8.Pesquisas relacionadas ao manuseio da dor durante procedimentos dolorosos em UTI ainda são escassos em nosso país. Diante do ex-posto, o objetivo deste estudo foi avaliar a dor durante a aspiração traqueal (AT) em vítimas de TCE submetidos à ventilação mecânica.

MÉTODOS

Estudo observacional, descritivo e prospectivo, realizado no período de setembro de 2015 a junho de 2016 nas UTIs clínica e cirúrgica de um hospital geral, público, de alta complexidade, localizado em Aracaju, SE, Brasil. A amostra foi do tipo não probabilística por conveniência, compos-ta por vítimas de TCE moderado ou grave, hemodinamicamente estáveis, sedados, submetidos à ventilação mecânica por pelo menos 48h. Condições como histórico de tetraplegia, uso de bloqueadores neuromusculares, doença neurológica de base, estado de choque e/ou suspeita de morte encefálica foram considerados critérios de ex-clusão por interferir na manifestação de indicadores comportamen-tais relacionados à dor.As variáveis sociodemográficas e clínicas presentes no formulário de coleta de dados foram: idade, sexo, estado civil, escolaridade, proce-dência, comorbidades, mecanismo e gravidade do TCE, intensidade da sedação, fármacos analgésicos e sedativos prescritos.Os escores Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II)9 foram calculados com base nos dados das primeiras 24 a 48h de internação na UTI. Os escores de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)10 e Ramsay11 foram utilizados para avaliar a profundidade da sedação.A avaliação da dor foi realizada por meio da versão brasileira da Behavioral Pain Scale (BPS-Br)6 e observação de dois parâmetros fi-

siológicos cujas variações são frequentemente atribuídas à presença de dor na prática clínica, frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistólica e diastólicas (PAS e PAD).A BPS-Br6 é um instrumento observacional de avaliação da dor para pacientes que estão impossibilitados de autorrelato e possui três subes-calas: expressão facial, movimento de membros superiores e conforto com a ventilação mecânica (Tabela 1). Cada subescala possui quatro descritores comportamentais cujos escores variam de um a quatro e o escore total corresponde ao somatório dos resultados parciais, varian-do de três (ausência de dor) a 12 (dor inadmissível)8. Uma pontuação >3 demonstra a presença de dor e ≥5 indica dor significativa12.

Tabela 1. Versão brasileira da Behavioral Pain Scale6

Item Descrição Pontuação

Expressão facial

Relaxada 1

Parcialmente contraída (p. ex.: abai-xamento palpebral)

2

Completamente contraída (olhos fe-chados)

3

Contorção facial 4

Movimento dos membros superiores

Sem movimento 1

Movimentação parcial 2

Movimentação completa com flexão dos dedos

3

Permanentemente contraídos 4

Conforto com o ventilador mecânico

Tolerante 1

Tosse, mas tolerante à ventilação mecânica a maior parte do tempo

2

Brigando com o ventilador 3

Sem controle da ventilação 4

Inicialmente foi realizado estudo piloto para calibração da equipe e instrumento de coleta, cujos dados foram excluídos da análise final. Dados sociodemográficos e clínicos foram obtidos por meio de aná-lise dos prontuários. Os parâmetros fisiológicos de FC, PAS e PAD foram extraídos do monitor multiparâmetro. A avaliação da dor foi realizada em cinco momentos distintos. A limpeza do olho (LO) foi considerada procedimento não doloroso para comparação com a AT, reconhecidamente nociceptiva. Os pacientes foram avaliados em três dias distintos conforme procedimento de coleta representa-do na figura 1, resultando em 300 observações (20 pacientes versus 5 momentos versus 3 avaliações).Este estudo seguiu as recomendações da Declaração de Helsinque e da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e foi apro-vado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe sob Parecer 903.798 (CAAE: 38567714.1.0000.5546). Devido à impossibilidade de os participantes tomarem decisões, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado por um de seus responsáveis legais. Análise estatísticaOs dados foram analisados descritivamente e a normalidade da distri-buição foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis numéricas foram expressas em média ± erro padrão da média (EPM) e as variáveis categóricas em frequências absolutas e relativas. O teste não paramétri-

334

Ribeiro CJ, Bezerra DS, Lima AG, Fernandes CC, Menezes MG e Ribeiro MC


co de Friedman e ANOVA foram utilizados para comparar os escores de dor e a flutuação dos parâmetros fisiológicos, respectivamente, ao longo dos cinco momentos de avaliação. Quando identificada dife-rença, foi realizado o pós-teste de Bonferroni. Foi admitida signifi-cância estatística de 5% e todos os testes executados foram bicaudais. RESULTADOS

Foram incluídos 37 pacientes para a primeira avaliação do estudo. Ao longo do seguimento, 17 foram excluídos por terem sido ex-tubados de forma programada, recebido alta para a enfermaria ou evoluído para o óbito, de modo que a amostra final foi composta por 20 pacientes (Figura 2).Os participantes eram predominantemente do sexo masculino, 19 (95,0%), adultos jovens (40,5±3,0 anos), cor de pele não branca, 14 (70,0%), baixa escolaridade (4,1±0,8 anos), provenientes do interior do estado, 14 (70,0%), sem comorbidades, com escore APACHE

Figura 1. Linha do tempo do procedimento de coleta de dadosAT = aspiração traqueal; FC = frequência cardíaca = LO: limpeza do olho; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica; RASS = Richmond Agitation Sedation Scale.

Ramsay e RASS

T1 T2 T3 T4 T5

AntesLO

DuranteLO

Intervalo DuranteAT

DepoisAT

Parâmetros fisiológicos: FC, PAS e PAD

Procedimento de avaliação da dor ao longo do tempo

Figura 2. Fluxograma da alocação e seguimento dos participantes

37 pacientes incluídos na primeira avaliação

27 pacientes na segunda avaliação

20 pacientes na terceira avaliação

10 pacientes excluídos

7 pacientes excluídos

II médio de 15,4±0,9. Prevaleceu o TCE grave, 18 (90,0%), cujo principal mecanismo do trauma foram as colisões, 13 (65,5%), es-pecialmente as que envolviam motocicletas, 11/13 (84,6%).Durante todas as avaliações, os participantes estavam intensamente sedados; a infusão de solução sedativa e analgésica, composta pre-dominantemente por fentanil e midazolam, estava ativa em mais da metade dos casos. Apesar da alta frequência de prescrição de anal-gésicos simples como paracetamol e dipirona, esses fármacos eram utilizados de maneira irregular (se necessário) (Tabela 2).A prevalência de dor durante a AT variou de 70,0 a 85,0%. A dor significativa (BPS≥5) foi mais frequente na segunda avaliação, 11/16 (68,7%) (Tabela 2). Os escores de dor apresentaram-se significativa-mente mais altos durante a AT em todas as avaliações. Entretanto, os parâmetros fisiológicos revelaram-se inconsistentes, visto que a FC e a PAD não demonstraram elevação estatisticamente significativa em todas as avaliações. Adicionalmente, o aumento da PAS não foi significativo em nenhuma das avaliações (Figura 3).

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Figura 3. Avaliação da dor por meio da Behavioral Pain Scale e parâmetros fisiológicos* T4 x T1, T2, T3 e T5: Teste de Friedman (p<0,001) e pós-teste de Bonferroni (p<0,05); ** T4 x T1, T2, T3 e T5: ANOVA (p<0,05) e pós-teste de Bonferroni (p<0,05).

Tabela 2. Dor, analgesia e sedação

Variáveis Primeira avaliação Segunda avaliação Terceira avaliação

Média±Epm Média±Epm Média±Epm

Numéricas

Escores de sedação

Ramsay 5,6±0,2 5,4±0,2 5,5±0,2

RASS -3,7±0,5 -4,0±0,3 -3,8±0,3

Variáveis categóricas n % n % n %

Sedação e analgesia ativa

Sim 13 65,0 12 60,0 14 70,0

Analgésicos prescritos

Fentanil 18 90,0 17 85,0 17 85,0

Outros opioides 3 15,0 1 5,0 7 35,0

Analgésicos simples 19 95,0 18 90,0 19 95,0

Sedativos prescritos

Midazolam 18 90,0 15 75,0 15 75,0

Propofol 1 5,0 - - 2 10,0

Dor durante a AT

Sim 14 70,0 16 80,0 17 85,0

Dor significativa durante a AT

Sim 7 35,0 11 55,0 11 55,0RASS = Richmond Agitation Sedation Scale; AT = aspiração traqueal.

Primeira avaliação

Segunda avaliação

Terceira avaliação

Esc

ore

BP

SE

scor

e B

PS

Esc

ore

BP

S

FC (b

pm)

FC (b

pm)

FC (b

pm)

PAS

(mm

Hg)

PAS

(mm

Hg)

PAS

(mm

Hg)

PAD

(mm

Hg)

PAD

(mm

Hg)

PAD

(mm

Hg)

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Ribeiro CJ, Bezerra DS, Lima AG, Fernandes CC, Menezes MG e Ribeiro MC


DISCUSSÃO

O alívio da dor é um direito fundamental do ser humano e pas-so fundamental para a humanização da assistência13. Apesar de ser considerada o quinto sinal vital, a dor não é avaliada de maneira sistemática em diversas instituições14. Esse fato é ainda mais preocu-pante no cenário da terapia intensiva, tendo em vista que protocolos institucionais de analgesia e sedação são escassos e existe uma crença equivocada de que pacientes sedados não sentem dor15.A dor é uma experiência inerente ao trauma, especialmente em ví-timas de TCE16. Os resultados deste estudo evidenciam que vítimas de TCE grave, adultos jovens, profundamente sedados e submetidos à ventilação mecânica experienciam dor durante a AT, corroborando estudo realizado com 755 pacientes de terapia intensiva17. Esse resul-tado demonstra que a analgesia desses pacientes deve ser otimizada. Além disso, é importante que os profissionais atentem para a correta execução da técnica de AT, pois estudo recente destaca que seguir as recomendações da American Association for Respiratory Care (AARC 2010), pode reduzir a dor durante o procedimento18.Quanto à analgesia, as diretrizes mais recentes sobre agitação, seda-ção e delírio em UTI têm priorizado a abordagem da analgesia e da sedação, com o alívio da dor e o conforto em detrimento de sedações mais profundas, reduzindo a necessidade do uso de hipnóticos19,20. Todavia, a sedação profunda e a prescrição irregular de analgésicos prevaleceram nos presentes resultados, evidenciando que a oligoa-nalgesia e o regime de sedoanalgesia ainda são predominantes na instituição onde o estudo foi realizado.O uso exacerbado de benzodiazepínicos impacta negativamente nos desfechos do paciente, uma vez que pode estar associado à depres-são respiratória, instabilidade hemodinâmica, alteração da função intestinal, microaspirações, maior risco de lesão por pressão, imu-nossupressão, fraqueza muscular, aumento dos custos, persistência de déficits cognitivos, maior permanência na UTI, delirium e maior dependência do ventilador mecânico15,21.Apesar de elevadas, as prevalências de dor durante a AT encontradas neste estudo podem ter sido subestimadas, visto que a sedação pro-funda pode reduzir a manifestação de comportamentos relacionados à dor15. Ademais, pacientes com lesão cerebral traumática podem apresentar comportamentos pouco convencionais quando da vigên-cia do quadro doloroso, o que pode ter subestimado ainda mais os resultados deste estudo22.A avaliação da dor é indispensável para o adequado manuseio da dor e para evitar a sedação profunda. Dessa forma, instrumentos vá-lidos, confiáveis, fáceis de utilizar e com descrições claras e objetivas são essenciais nesse processo23, inclusive para o registro sistemático, que não ocorre na instituição do estudo. Embora as propriedades psicométricas da escala utilizada nesse estudo tenham sido testadas em diferentes países24, incluindo o Brasil6,7, a BPS não é um instru-mento amplamente utilizado nas UTI brasileiras.Nesse sentido, os parâmetros fisiológicos, tais como os investigados (FC, PAS e PAD), ainda são utilizados para avaliação do fenôme-no doloroso. Os presentes resultados corroboram outros estudos25,26 que apontam que esses parâmetros não podem ser utilizados isola-damente, tendo em vista que não são específicos da dor e sofrem influência de outros fatores. Nenhum dos parâmetros investigados apresentou aumento consistente durante as três avaliações, isto é,

não apresentaram validade discriminante. A persistência da utiliza-ção, de maneira isolada, desses parâmetros na prática clínica pode estar relacionada ao déficit de conhecimento sobre dor em pacientes sedados ou impossibilitados de autorrelato.Estudos15,27,28 têm demonstrado o precário conhecimento em dor dos estudantes e profissionais de saúde. Esse fato é preocupante, dado que a formação em dor deve ser transversal e continuada. Por conseguinte, os profissionais devem estar aptos a utilizar os intru-mentos válidos e confiáveis para mensuração e avaliação da dor, es-pecíficos para cada situação, bem como ter consciência de que o adequado manuseio da dor pode prevenir complicações clínicas, agi-tação, delirium, síndrome do estresse pós-traumático15 e, até mesmo, dor crônica pós-alta da UTI29. CONCLUSÃO

Foi evidenciada alta prevalência de dor entre adultos jovens, meca-nicamente ventilados, com TCE grave durante a AT, demonstrada pela elevação significativa dos escores da BPS-Br. A sedação profun-da com uso de benzodiazepínicos em detrimento da analgosedação foi predominante nesse estudo. Apesar de terem apresentado ele-vação durante a AT, os parâmetros fisiológicos não se constituíram indicadores válidos para detecção da dor. Portanto, não devem ser utilizados de maneira isolada.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain can generate im-portant complications for the newborn. The mother, inserted in this context, becomes an important ally during the hospitaliza-tion since she stays with the. Thus, the study aimed to identify the mother’s perception of pain in her hospitalized child in the Neonatal Intensive Care Unit and to compare the mothers’ re-ports with a range of behavioral and physiological signs.METHODS: This is a qualitative study in a tertiary hospital in the State of Ceará. Fifteen mothers who were with their children hospitalized at the Neonatal Intensive Care Unit participated in the study, where they were placed in front of their children in two different moments: at rest and handling, in order to identify signs of pain. The data were analyzed by approximation of the speeches as proposed by Minayo.RESULTS: The results showed that the mothers did not perceive signs of pain in the newborn at rest. However, when handled, the mothers were able to identify the signs of pain through the cha-racteristics presented in the newborn: facial expression, strong crying and the movement of arms and legs.CONCLUSION: Mothers are able to identify signs of pain in the child during painful procedures, mainly through crying and face changes. Thus, it points out the relevance of using pain eva-luation scales to measure the behavioral and physiological signs of the newborn in a Neonatal Intensive Care Unit.Keywords: Mother-child relations, Neonatal nursing, Newborn, Pain, Pain measurement.

Newborn’s pain under the mother’s perceptionDor no recém-nascido na percepção da mãe

Marilia Freitas Elias Soares1, Ana Vládia Gomes Chaves1, Ana Paula da Silva Morais2, Maria Zuleide da Silva Rabelo2, Lidiane do Nascimento Rodrigues2, Edna Maria Camelo Chaves2

1. Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza, Departamento de Enfermagem, Fortaleza, CE, Brasil. 2. Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

Apresentado em 24 de maio de 2017.Aceito para publicação em 08 de novembro de 2017. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Avenida Dr. Silas Munguba, 1700 – Itaperi60714-242 Fortaleza, CE, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor pode gerar importan-tes complicações para o recém-nascido. A mãe, inserida nesse contexto, torna-se uma aliada importante durante a hospitali-zação, por permanecer ao lado do filho. Dessa forma, o estudo teve como objetivo identificar a percepção da mãe em relação a dor no seu filho hospitalizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e comparar o relato das mães com uma escala de sinais comportamentais e fisiológicas.MÉTODOS: Trata-se de um estudo qualitativo, em um hospital terciário do Estado do Ceará. Participaram do estudo 15 mães que estavam com seus filhos hospitalizados na Unidade de Te-rapia Intensiva Neonatal, onde foram colocadas frente aos seus filhos em dois momentos distintos: em repouso e ao manuseio, com o intuito de identificar sinais de dor. Os dados foram anali-sados por aproximação das falas, proposto por Minayo. RESULTADOS: Os resultados apontaram que as mães não per-ceberam a presença dos sinais de dor no recém-nascido em re-pouso. No entanto, quando manuseados, as mães foram capazes de identificar os sinais de dor através das características apresen-tadas nos recém-nascidos: expressão facial, choro forte e a movi-mentação de braços e pernas. CONCLUSÃO: As mães são capazes de identificar os sinais de dor apresentados pelo filho durante os procedimentos dolorosos, principalmente através do choro e das alterações de face. Assim fica apontada a relevância do uso de escalas de avaliação da dor para mensurar sinais comportamentais e fisiológicos dos recém--nascidos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.Descritores: Dor, Mensuração da dor, Enfermagem neonatal, Recém-nascido, Relações mãe filho.

INTRODUÇÃO

A dor sentida pelo recém-nascido (RN) não foi valorizada por muitos anos, pois acreditava-se que era incapaz de senti-la. Essa irrelevância se dava a partir de alguns pressupostos, tais como a imaturidade neurológica do RN; a ausência de memória nessa fai-xa etária e a grande toxicidade de analgésicos e anestésicos1.Sabe-se que os centros corticais e subcorticais do feto, importantes na percepção da dor, estão bem desenvolvidos por volta da 30ª semana de idade gestacional. Assim, o RN é perfeitamente capaz de sentir dor, podendo até mesmo ser mais intensa do que em um adulto2. Em virtude da formação e amadurecimento, o complexo de transmissão da dor tem seus mecanismos inibitórios mais ima-turos do que os excitatórios, acarretando em respostas exacerbadas e propensão a sequelas3.

ARTIGO ORIGINAL

DOI 10.5935/1806-0013.20170126

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Dor no recém-nascido na percepção da mãe Rev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):338-41

Os neonatos expressam as suas necessidades físicas e emocionais, desde o seu nascimento, através do choro, movimentos corporais, expressão facial, onde o choro é o parâmetro comportamental mais expressivo para dar início à intervenção de controle da dor4. Nesse cenário, além do profissional de saúde, pode-se contar com a mãe que permanece ao lado do filho durante a estadia na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). A queixa não verbal por parte dos RN é um dos maiores obstáculos para diagnosticar, e consequentemente tratar adequadamente a dor em UTIN5.O desenvolvimento das UTIN, juntamente com a modernidade das tecnologias terapêuticas, tem proporcionado uma diminuição na mortalidade dos RN. No entanto, tem-se observado maior nú-mero de procedimentos invasivos, que se fazem necessários para garantir a sobrevida dessas crianças. A luta pela sobrevivência acarreta consequências como maior ex-posição à dor. Os neonatos na fase de maior instabilidade estão sujeitos a vários procedimentos dolorosos que são necessários para sua estabilização hemodinâmica, tais como: intubação, coleta de exames por punção arterial, punção venosa, punção lombar, aspi-ração, ventilação mecânica, drenagem de tórax6.A dor, se não tratada, pode gerar importantes complicações para o RN, como o atraso no desenvolvimento cerebral, distúrbios com-portamentais e psiquiátricos. Em uma UTIN, cerca de 50 a 150 procedimentos considerados dolorosos são realizados nos RN du-rante a internação e quanto mais prematuro, esse número tende a aumentar, para tanto se percebe a importância de identificar e intervir sobre a dor7.Por ser uma experiência subjetiva e pessoal, a dor não pode ser mensurada como pulso, temperatura, pressão arterial, entre ou-tros8. Para facilitar na intervenção, nas UTIN utiliza-se de escalas de dor que pontuam os sinais comportamentais e fisiológicos das quais se destaca a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)9.A dor é considerada como o quinto sinal vital, tão importante quanto os outros, que deve sempre ser registrada e avaliada no am-biente clínico, juntamente com os demais sinais vitais: tempera-tura, pulso, respiração e pressão arterial. A eficácia do tratamento e o seu seguimento dependem de uma avaliação e mensuração da dor confiável e válida. Após a detecção é necessária a intervenção para a interrupção ou diminuição desse estímulo, com medidas não farmacológicas ou farmacológicas10.A mãe inserida nesse contexto se torna uma aliada durante a hos-pitalização, pois ao participar do cuidado, consegue perceber os sinais dessa experiência subjetiva10. Assim, a participação das mães nos cuidados e seus relatos sobre o filho merecem maior atenção da equipe de saúde11. Esse questionamento torna-se relevante para os profissionais de en-fermagem, pois se pode alcançar uma intervenção precoce diante da experiência da dor e consequentemente proporcionar qualidade de vida e bom desenvolvimento para o RN. Sendo assim, a moti-vação dos pesquisadores para a realização deste estudo foi a sensibi-lização e a busca na qualidade de vida de RN expostos a estímulos dolorosos, uma vez que a dor em RN tem influência direta na sua estabilidade e evolução clínica. Diante da realidade das UTIN dos inúmeros procedimentos con-siderados dolorosos, da dificuldade da equipe de enfermagem em diagnosticar a dor, seria oportuno e benéfico a contribuição das

mães nesse processo, alertando os profissionais para os possíveis sinais de dor. Dessa forma questiona-se: qual a percepção da mãe em relação aos sinais de dor do filho na unidade neonatal? Este estudo teve como objetivos identificar a percepção da mãe em relação a dor no seu filho hospitalizado em UTIN e comparar o relato das mães com uma escala de sinais comportamentais e fisiológicas (NIPS).

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, re-alizado em um hospital público de nível terciário que é referência para o atendimento de RN de alto risco. A amostra foi composta por 15 mães de RN que se encontravam hospitalizados na UTIN.Foram incluídas mães de RN prematuros com idade gestacional (IG) até 37 semanas. Foram excluídas as mães dos RN que perma-neciam na unidade apenas no horário da visita hospitalar. Na refe-rida instituição, as mães residentes no município de Fortaleza eram orientadas a permanecerem pelo menos um turno na unidade.A coleta dos dados ocorreu de agosto a outubro de 2013. Ini-cialmente, as mães foram convidadas a participarem do estudo e aquelas que obedeceram aos critérios de inclusão estabelecidos foram entrevistadas em uma área de convivência para obtenção dos dados da pesquisa. A entrevista durou em média 20 minutos. No segundo momento, a pesquisadora acompanhou a mãe que estava com seu filho dentro da unidade. Foi solicitado que a mãe descrevesse como ela percebia os sinais de dor apresentados pelo filho. Avaliou-se dois momentos distintos: 1° momento: RN em repouso; 2° momento: RN sendo manuseado. Foi estabelecido um tempo de 10 minutos para observação das mães quanto aos sinais de dor do filho. Diante do relato das mães, as pesquisado-ras utilizaram os dados contidos na NIPS, utilizando o indica-dor comportamental, para comparar com os sinais citados pelas mães. Os instrumentos utilizados para avaliação da dor podem ser multidimensionais, que avaliam alterações comportamentais e fisiológicas, como também podem ser unidimensionais, ava-liando somente uma das respostas.A NIPS é uma escala utilizada para avaliar sinais de dor no RN, sendo composta por seis indicadores de dor, um fisiológico e cinco comportamentais, incluindo a expressão facial, o choro, a movi-mentação de braços e pernas, o estado de sono/alerta e o padrão respiratório12.As entrevistas foram gravadas e depois transcritas após autoriza-ção das mães. Os dados obtidos foram organizados em categorias temáticas e agrupados por aproximação das falas, que consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comu-nicação, cuja presença ou frequência signifiquem algo para o objeto visado13. As mães foram identificadas com a letra M e os recém-nascidos pelas letras RN. Ambos precedidos pelo numeral arábico conforme a ordem em que as entrevistas foram sendo desenvolvidas.O estudo obedeceu aos preceitos da Resolução 466/12 do Conse-lho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde que trata da pesquisa envolvendo seres humanos14 e parecer com número 259.657. To-das as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e as adolescentes, o termo de assentimento.

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Soares MF, Chaves AV, Morais AP, Rabelo MZ, Rodrigues LN e Chaves EM


RESULTADOS

Das 15 mães participantes do estudo, a faixa etária variou entre 16 e 36 anos de idade, duas eram solteiras e as demais casadas. Em re-lação à escolaridade, duas tinham o ensino superior completo, duas o ensino superior incompleto, seis o ensino médio completo, duas o ensino médio incompleto, uma o ensino fundamental completo, uma tinha o ensino fundamental incompleto e uma não era alfabe-tizada. Das mães, seis eram primíparas. No que diz respeito à idade gestacional, esse dado variou entre 26 e 37 semanas. Quanto à ocu-pação, apenas seis possuíam alguma ocupação laboral. O tempo de internação dos RN variou de sete dias a 2 meses e 12 dias.A tabela 1 mostra os sinais de dor identificados pelas mães dos RN prematuros em dois momentos: observação em repouso e observa-ção durante o manuseio. Esses dados foram registrados e compara-dos com escores da NIPS.Os resultados obtidos foram dispostos em duas categorias, a partir das respostas das participantes: sinais de dor na percepção da mãe e; percepção da mãe em relação ao cuidado para minimizar a dor.

Categoria 1 – Sinais de dor na percepção da mãeAs falas descrevem a percepção da mãe quanto à dor sentida pelo seu filho:[...] geralmente quando ele sente dor, ele franze a testa e a respiração também fica ofegante. (M3; M6).[...] é através do choro, que é quando o choro é bem alto, bem ele se es-tica todo, fica vermelho, eu vejo que realmente tem algo incomodando ele (M1; M7; M15). [...] percebo quando ele tá esticando assim, se esticando, eu vejo que ele tá sentindo dor, uma dorzinha assim (M13, M14).[...] quando eu percebo que ela tá sentindo dor, geralmente é através de choro ou algumas reações físicas, como a criança fazer alguma careta ou se movimentar demais (M2; M8; M9).

[...] eu acho assim, que quando ele se incomoda com o tubo na boca, tenta afastar a mão da enfermeira, tenta fazer o ar de chorar, ah é assim que eu percebo, e mesmo assim eu sinto, é uma coisa instintiva mesmo (M5).

Categoria 2 - Percepção da mãe em relação ao cuidado para minimizar a dorAs falas a seguir descrevem a percepção das mães diante do cuidado prestado pelo profissional para minimizar a dor do RN.[...] percebo que geralmente quando as crianças têm alguma reação diferente, tipo sentindo dor, elas realmente ficam ali de plantão, obser-vando bastante, e se for o caso, elas recorrem sim e fazem alguma coisa pra melhorar e amenizar a dor da criança (M2; M10).[...] é assim, elas dão massagem, dão carinho, acarinham ela e acal-mam ela (M1; M4; M8).[...] elas mudam a posição dele, porque muitas vezes a dor que ele sente ou então porque ele acorda, é acordado por elas pra realizar os procedimentos né? Aí ele acorda, incomoda ele (M3; M8).[...] eu percebo que elas tentam fazer o possível pra não incomodar, as vezes elas desligam a luz, cobrem com um paninho, porque com a luz acesa incomoda, que até pra gente incomoda quanto mais pra ela que é pequenininha e acostumada no escuro dentro do útero. Elas fazem o possível pra não incomodar nem mexer muito (M5).[...] às vezes ela vem na hora que tem que dar o medicamento dele, aí aquela dor ali passa, é por causa da medicação, ele já tá melhor já, não tá sentindo dor mais não (M9; M13; M14).

DISCUSSÃO

A dor neonatal é reconhecida mediante alterações comportamen-tais e fisiológicas9. Nesse estudo nenhuma mãe percebeu os sinais de dor quando os RN estavam em repouso; entretanto, quando observados durante o manuseio, as mães revelaram sinais de dor

Tabela 1. Comparação dos sinais de dor relatados pela mãe durante o repouso e o manuseio com os sinais da escala de dor da NIPS. Fortaleza, CE, 2013

Participantes Observação em repouso Observação durante o manuseio Escores da NIPS

M1 Sem sinal de dor Sem sinal de dor Sem sinal de dor


M3 Sem sinal de dor Careta – face contraída Expressão facial contraídaRespiração diferente do basal


M5 Sem sinal de dor Tentou retirar a mão do profissional Extensão dos braços


M7 Sem sinal de dor Choro forte Choro vigoroso

M8 Sem sinal de dor Choro forte Choro vigoroso

M9 Sem sinal de dor Careta – face contraída Expressão facial contraída






M15 Sem sinal de dor Sem sinal de dor Sem sinal de dorM = mãe; NIPS = Neonatal Infant Pain Scale.Fonte: Elaborada pelas autoras

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Dor no recém-nascido na percepção da mãe Rev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):338-41

tais como, expressão facial, choro vigoroso e flexão de membros. Tais sinais vão ao encontro dos escores estabelecidos na NIPS.Em um estudo realizado na UTIN de Feira de Santana, sobre a identificação, avaliação e intervenção da dor no RN, os profissio-nais entrevistados referiram o choro como a característica mais observada em relação à dor no RN, seguida dos movimentos cor-porais e expressão facial15. Nesse estudo o choro foi o sinal álgico mais citado. Para as mães, as características do choro e comportamento do bebê são fontes de informação de seu estado de saúde. A partir das mudanças de com-portamento, as mães são capazes de identificar onde a dor ocorre16.A expressão facial foi o segundo sinal de dor mais citado pelas mães. As alterações faciais são os principais elementos no estudo da dor no RN prematuro, pois é nessa faixa etária que as expres-sões faciais expressam a dor com maior precisão. Em torno de 95 a 98% dos RN prematuros apresentam pelo menos três indicativos de dor, como por exemplo: fronte saliente, sulco nasolabial apro-fundado e tremor de queixo como indicativo de dor17. A verificação da dor é responsabilidade da equipe de enfermagem, que através de alguns métodos identificam as manifestações álgicas e suas características, que são meios indispensáveis no cuidado ao RN prematuro. Portanto, é importante ressaltar que os sinais de dor que as mães percebem em seus filhos, podem colaborar na assistência de enfermagem18.Para a identificação dos sinais de dor foram utilizados neste estu-do os relatos das mães, sendo esses comparados aos parâmetros da NIPS. Os resultados mostraram que as mães foram capazes de identificar o que pode causar a dor de seus filhos. A NIPS tem sido utilizada não somente como parâmetro para avaliar a eficácia analgésica de intervenções farmacológicas ou não farmacológicas, como para evidenciar que determinados procedi-mentos em RN são dolorosos17. Embora o uso das escalas de mensuração da dor tenha se mos-trado relevante, investigação realizada na cidade de Maceió, com 15 enfermeiras de Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal (UCI NEO) e de UTIN, evidenciou que apenas uma entrevistada utilizou escala para avaliação da dor. Desse modo, a ausência do uso de instrumentos multidimensionais, como a NIPS, pode interferir diretamente na qualidade da assistência de enfermagem e contribuir para o tratamento inadequado da dor19. Em estudo realizado com enfermeiros15 sobre o conhecimento e o uso das escalas de dor específicas para o neonato, a maioria afirmou que não as conhece, e aqueles que as conhecem, não as utilizam. Essa questão evidencia que a avaliação da dor nos serviços de saúde pode não estar sendo feita de maneira sistemática e, provavelmen-te, baseada em critérios subjetivos, sem embasamento científico15.Nesse sentido, e analisando o discurso relatado neste trabalho, é possível que a mãe reconheça as necessidades sinalizadas pelo filho,

tendo em vista a relação intersubjetiva entre mãe e filho, que su-pera o cuidado técnico por vezes observado na relação enfermeiro/RN20. Assim, é importante que o enfermeiro neonatal valorize os relatos de dor do RN advindos da mãe que se encontra com o filho na UTIN, pois conseguem perceber as pequenas alterações comportamentais sugestivas de desconforto apresentada pelo RN e que são compatíveis com a NIPS.

CONCLUSÃO

De acordo com os resultados, as mães reconhecem que seus filhos sentem dor, favorecendo a identificação e o tratamento adequado da dor neonatal.

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342


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Orofacial pain is the pain felt in the oral cavity and the face, with a multifactorial etiology, being a representative of the temporomandibular dys-function. Among the various possibilities for treatment are acu-puncture and the dry needling. The objective of this study was to compare the effectiveness of these two therapies in the cases of myogenic temporomandibular dysfunction. CONTENTS: A review of articles relating to the topic was con-ducted on the LILACS, Medline, Scielo and Pubmed database, cross-referencing the following descriptors: “acupuncture” OR “electroacupuncture” OR “dry needling” AND “orofacial pain syndrome” OR “orofacial pain” OR “temporomandibular dys-function” OR “temporomandibular disorders”, myofascial tem-poromandibular dysfunction or trigger points in last the 16 ye-ars. Clinical trials, systematic reviews, metanalysis, case studies involving human beings were included. The selected languages were English and Portuguese. Twenty-one articles were found that were carefully evaluated and tabulated. The present study identified that both acupuncture and dry needling were signifi-cantly important in the resolution of the signs and symptoms of the myogenous temporomandibular dysfunction, with adequate effectiveness. CONCLUSION: It can be pointed out that dry needling seems to be more effective in the resolution of local pain on the myo-fascial trigger points than just using of acupuncture points at a distance. Acupuncture demonstrated positive influences in the general health quality and pain of patients with myofascial tem-poromandibular dysfunction. Therefore, the therapy of choice will depend on the professional’s assessment of the clinical con-ditions of the patient and the therapeutic goals to be achieved.Keywords: Acupuncture, Orofacial pain, Temporomandibular joint.

The use of acupuncture versus dry needling in the treatment of myofascial temporomandibular dysfunction O emprego de acupuntura versus agulhamento seco no tratamento da disfunção temporomandibular miofascial

Anieli da Costa1, Caren Serra Bavaresco1, Eduardo Grossmann1

1. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Apresentado em 24 de agosto de 2017.Aceito para publicação em 06 de novembro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Coronel Corte Real, 513 90630-080, Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor orofacial é aquela que é experimentada na cavidade bucal e na face, e que apresenta uma etiologia multifatorial, sendo um representante a disfun-ção da articulação temporomandibular. Dentre as várias formas de tratamento, tem-se a acupuntura e o agulhamento seco. O objetivo deste estudo foi comparar a efetividade dessas duas te-rapias nos casos de disfunção da articulação temporomandibular miogênica. CONTEÚDO: Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS, Medline, Scielo e Pubmed a partir do cruzamento dos seguintes descritores: “acupuncture” OR “electro-acupunture” OR “dry needling” AND “orofacial pain syndrome” OR “orofacial pain” OR “temporomandibular dysfunction” OR “temporomandibular disorders”, disfunção temporomandibular ou pontos-gatilho miofasciais nos últimos 16 anos. Foram inclu-ídos ensaios clínicos, revisões sistemáticas, meta-análises, estudos de caso, envolvendo seres humanos. Os idiomas selecionados fo-ram o inglês e o português. Foram encontrados 21 artigos que, posteriormente, foram criteriosamente avaliados e tabelados. O presente trabalho pode identificar que tanto a acupuntura, como o agulhamento seco, foram significativamente importantes na reso-lução dos sinais e sintomas da disfunção da articulação temporo-mandibular de caráter miogênico, com adequada eficácia. CONCLUSÃO: Pode-se salientar que o agulhamento seco pare-ce ser mais eficaz na resolução da dor local sobre o ponto-gatilho miofascial do que somente a utilização de pontos de acupuntura à distância. A acupuntura demonstrou influências positivas na qualidade de saúde geral e dor dos pacientes com disfunção da articulação temporomandibular miofascial. Dessa forma, a esco-lha da terapêutica a ser aplicada dependerá da avaliação do pro-fissional sobre as condições clínicas do paciente e dos objetivos terapêuticos a serem atingidos.Descritores: Acupuntura, Articulação temporomandibular, Dor orofacial.

INTRODUÇÃO

A síndrome de dor miofascial pode ser definida como uma algia originada a partir de pontos-gatilho miofasciais (PGM) localizados em uma banda muscular tensa que produzem dor localizada e/ou difusa ou irradiada1,2.Os fatores etiopatogênicos são multidimensionais, corresponden-do a alterações biomecânicas, estruturais, neuromusculares e biop-

ARTIGO DE REVISÃO

DOI 10.5935/1806-0013.20170127

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O emprego de acupuntura versus agulhamento seco no tratamento da disfunção temporomandibular miofascial


sicossociais que compreendem as condições metabólicas, traumáti-cas, genéticas e de hábitos de vida diária1,3. Nesse contexto, especial destaque deve ser dado à disfunção da articulação temporoman-dibular (DTM). A DTM envolve a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular (ATM), ou ambas, além de suas estruturas adjacentes4.Os principais fatores de risco para o desencadeamento da DTM estão relacionados à presença de micro e/ou macrotraumas. O pri-meiro é resultante de forças de pequena magnitude que atuam re-petidamente ao longo do tempo, gerando alterações na articulação propriamente dita. O segundo advém de qualquer força brusca externa sobre a articulação causando-lhe lesões estruturais ou bio-mecânicos5.O tratamento está na dependência do diagnóstico, devendo ser minucioso e pontual. Atualmente, as opções de tratamento para DTM musculares incluem a terapia comportamental, postural e técnicas de fisioterapia incluindo ultrassom, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), laser, exercícios, massagem e mobi-lizações. Pode-se citar, também, o emprego de de dispositivos in-teroclusais (DIO), farmacoterapia com antidepressivos tricíclicos, analgésicos, relaxantes musculares de ação central, além de toxina botulínica, acupuntura e agulhamento seco (AS)6-8.O AS corresponde a um estimulo mecânico proveniente da in-serção de uma agulha no ventre muscular no qual foi detectada a presença de um PGM. Essa técnica atua diretamente sobre as fibras nervosas de sensibilidade dolorosa, estimulando a ativação local das fibras A delta e inibição das fibras C que carregam im-pulsos de dor local, resultando em relaxamento da banda mus-cular tensa9.Da mesma forma, a terapia por acupuntura envolve a inserção e manipulação de agulhas em acupontos, que são locais específicos do corpo localizados nos meridianos. De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, os acupontos movimentam o fluxo energéti-co (QI) em todo organismo através dos meridianos10.Os mecanismos fisiológicos para analgesia pela acupuntura, descri-tos na literatura atual, compreendem ativação do hipotálamo com liberação de peptídeos opioides endógenos como uma provável via de resposta imunológica para o alívio da dor. Outra hipóte-se descrita é de que a acupuntura é capaz de produzir analgesia sobre a dor neuropática pela supressão da ativação da micróglia e astrócitos. Também se sugere que as vias da acupuntura estão re-lacionadas com as vias de dor, bem como sobre o sistema nervoso somático sensorial com impulsos descritos no corno posterior da medula espinal e tálamo medial, dentre outros11.A prática do AS e da acupuntura tradicional possui, em grande parte, efeitos positivos e significativos no tratamento da dor12, apresentando resultados variáveis conforme os casos. A acupun-tura tradicional chinesa tem demonstrado maior eficácia na reso-lutividade dos problemas relacionados à dor e estresse local13. Por outro lado, o AS sobre o PGM parece produzir melhor resposta do que a inserção dessa mesma agulha em um ponto de acupuntura que não se apresente como um PGM14.Partindo da análise dos diferentes tipos de respostas clínico--fisiológicas obtidas com o uso do AS e da acupuntura tradicio-nal, o objetivo deste estudo foi comparar a efetividade dessas duas terapias nos pacientes com DTM miofascial.

CONTEÚDO

Foi realizado um levantamento bibliográfico nas seguintes bases de dados: BVS, LILACS, Medline, Scielo e Pubmed. A busca foi estruturada a partir do cruzamento dos seguintes descritores: “acu-puncture OR electroacupuncture OR dry needling AND orofacial pain syndrome OR orofacial pain OR temporomandibular dys-function OR temporomandibular disorders”, disfunção temporo-mandibular ou pontos-gatilho miofasciais. A busca foi finalizada em 17/06/2016. A seleção obedeceu à aplicação dos seguintes critérios de inclusão: quase-experimentos, estudos clínicos randomizados envolvendo somente seres humanos, e revisões sistemáticas que apresentassem tratamento por meio de acupuntura, eletroacupuntura e/ou AS, nos idiomas inglês e português publicado nos últimos 16 anos. Foram excluídos trabalhos realizados em modelos animais, estu-dos abertos “open-label”, bem como protocolos com moxabustão e laserterapia. Foram encontrados 14.021 artigos para avaliação e seleção a partir dos títulos. Nessa fase foram excluídos os artigos que não apresen-tavam relação com a temática da pesquisa, ou que não apresen-tavam especificamente tratamento ou estudo enfocando a DTM miogênica, permanecendo 413 estudos. Posteriormente, foi realizada uma leitura dos resumos, mantendo--se os critérios de exclusão já descritos, além de excluir os artigos que não apresentavam delineamento metodológico coerente com os objetivos da pesquisa e fora da temática. Sobraram, então, 71 estudos para serem lidos na íntegra. Desses, foi selecionado um total de 21 artigos (Figura 1), que se enquadraram nos objetivos e na metodologia desta pesquisa (Tabela 1).

Figura 1. Fluxograma da seleção dos artigos

Registros após a seleção por títulos

(n=413)

Registros selecionados após a leitura dos resumos

(n=71)

Artigos de texto completo avaliados por

elegibilidade (n=21)

Estudos incluídos da síntese qualitativa

(n=21)

Registros excluídos

(n=50)

Registros adicionais identificados por

meio de outras fontes (n=0)

Registros identificados por meio da pesquisa de

banco de dados (n=14.021)

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Costa A, Bavaresco CS e Grossmann ERev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):342-9

Tabela 1. Artigos incluídos

Autores População Objetivo Metodologia Terapia Conclusão

Vicente-Barrero etal.15

20 pacientes Avaliar a eficácia e resulta-do do uso da acupuntura ou DIO para pacientes com DTM.

Triagem clínica randomi-zada1 grupo: DIO1 grupo: acupuntura

Pontos: ExHN5, TA 5, TA 21, TA 17, VB 2, VB 34, E6, E36, IG4. Profundida-de: 3,5mm, 30 min de 15 sessões.

A acupuntura demonstrou ser comparativamente mais eficaz do que o DIO no tratamento da DTM.

Jung et al.16 7 estudos Avaliar a evidência clínica a favor ou contra o tra-tamento de acupuntura comparado ao de fisio-terapia como tratamento para DTM.

Revisão sistemática e me-ta-análise

6 estudos avaliavam a acupuntura.Média de 1 sessão a 3 se-manas de tratamento.Pontos mais utilizados: IG4 (mais utilizado), ID3, ID18, ID2, E6, E7.

Os estudos indicaram que a acupuntura tem efeito significativo sobre a dor, porém os resultados refe-rentes ao agulhamento pe-netrante, a falsa acupuntu-ra, acupuntura real com sensação Qi, não mostra-ram diferença significativa entre os mesmos.

La Touche et al.17

4 estudos Avaliar a eficácia do trata-mento de acupuntura para tratamento de DTM de ori-gem muscular publicada na última década.

Revisão sistemática Os pontos selecionados foram E7, IG4, IG2, ID3, E6. Profundidade: 6 a 30mm, tempo: 15 a 30 min.

O estudo sugere que a acupuntura é benéfica na dor muscular a curto pra-zo. Sugere-se o uso de E7, E6, IG4 para o tratamento da DTM.

Rancan et al.18

17 pacientes Investigar os níveis de ativação eletromiográfica e força de mordida na re-gião molar, antes e após terapia por acupuntura de 3 meses em indivíduos com DTM.

Ensaio clínico tipo antes e depois

Pontos utilizados: IG4, E6, E7, B2, VB14, VB20, ID18, ID19, F3, E44, R3, ExHn3.10 sessões com duração de 20 min.

Os dados sugerem que a acupuntura interfere na capacidade funcional do sistema mastigatório, alterando padrões de ati-vidade eletromiográfica, potencial de força da mor-dida e diminui a dor.

Borin et al. 19

40 pacientes Avaliar o efeito da acupun-tura no nível da dor e na gravidade da DTM.

Ensaio clínico randomiza-do1 grupo: acupuntura,1 grupo: controle sem tra-tamento.

Pontos utilizados: E7, E5, TA 17, ExHn5, VB3, VB43, IG4, ExHn3. Tratamento 2 vezes na semana por 5 se-manas, 30min.

A acupuntura demonstrou ser eficaz na diminuição do nível de dor e na gravi-dade da DTM.

Borin et al.20

40 pacientes Avaliar o efeito da acupun-tura na atividade eletro-miográfica dos músculos mastigatórios em pacien-tes com DTM.

Ensaio clinico1 grupo: acupuntura1 grupo: controle sem tra-tamento.

Pontos utilizados: E7, E5, TA17, ExHn5, VB34, IG4, ExHn3. Tratamento 2 ve-zes na semana por 5 se-manas, 30min.

A acupuntura reduziu a atividade elétrica na po-sição de repouso man-dibular dos músculos temporais, proporcionou maior equilíbrio entre a função muscular de masseter e temporal. A acupuntura não atuou de forma uniforme sobre os músculos mastigatórios na mastigação e máxima intercuspidação.

Grillo et al.21 40 pacientes Avaliar o efeito da acupun-tura em pacientes com DTM miogênica em com-paração com grupo con-trole no uso de DIO.

Ensaio clínico randomizado1 grupo: acupuntura1 grupo: DIO e informa-ções sobre DTM, dieta, atividades parafuncionais 1 x na semana para ajuste do DIO.

Pontos utilizados: IG4, IG11, ID19, F2, VB20, VB21, VB34, B2, VC23, TA23. 1 vez por semana, 20min por 4 semanas.

A acupuntura reduziu a intensidade da dor e me-lhorou o movimento da mandíbula. Os dois trata-mentos demonstraram ser estratégias eficazes para controle da dor na DTM.

Camargo, Grillo eSousa22

31 pacientes Descrever os resultados obtidos sobre a diminui-ção da intensidade da dor na DTM em pacien-tes atendidos no serviço público com um número mínimo de 3 sessões de acupuntura

Estudo descritivo.1 grupo: acupunturaTratamento visando o ree-quilíbrio, torna-se diferen-te para cada paciente.

Pontos utilizados: C7, PC6, ID3, VB20, TA23.1 vez por semana, 3 ses-sões, 20min.

Com 3 sessões foi possí-vel controlar a dor de pa-cientes com DTM, enten-de-se, portanto, que a sua utilização pode contribuir no serviço público.

Continua...

345




Shen eGoddard23

15 partici-pantes.

Avaliar o efeito a curto pra-zo da acupuntura sobre a dor miofascial.

Ensaio clínico randomiza-do encoberto1 grupo: acupuntura1 grupo: acupuntura simu-lada (agulha não penetrou) aplicada a 1cm distal do IG4.

Pontos utilizados: IG4. 1 intervenção de 15 min, profundidade: 10 a 20mm.

Houve diferença estatis-ticamente significativa na tolerância à dor com o emprego da acupuntura. Essa também proporcio-nou redução nas dores facial, cervical e da cabe-ça. A tolerância à dor nos músculos mastigatórios aumentou significativa-mente mais com a acu-puntura do que a acupun-tura simulada.

Smith et al.24

27 pacientes Comparar o efeito da acu-puntura real e acupuntura simulada no tratamento da dor miofascial da ATM para estabelecer a eficácia real da acupuntura.

Estudo duplamente enco-berto randomizado con-trolado1 grupo: acupuntura simu-lada (não penetrante)1 grupo: acupuntura real.

Pontos utilizados: E7, bi-lateral, 6 intervenções de 20min com estimulação manual em 5 e 10 min., por 3 semanas, profundi-dade: 6 a 12mm.

A acupuntura teve efeito positivo sobre os sinais e sintomas da DTM.

McNeely, Olivo eMagee25

12 estudos Avaliar a qualidade me-todológica e resumir as evidências de estudos, ensaios clínicos rando-mizados controlados que analisaram a eficácia de intervenções de fisiotera-pia nas DTM.

Revisão sistemática Dois estudos referentes à acupuntura. No de melhor qualidade, a acupuntura reduziu significativamente a dor em relação a ou-tra terapia. No outro não apresentou diferença entre acupuntura real e acupun-tura simulada.

A maioria dos estudos foi de qualidade metodológi-ca ruim. Pode-se ressal-tar que os exercícios são efetivos na diminuição dos sintomas da DTM e que a acupuntura ainda carece de mais estudos.

Nogueira et al.26

23 pacientes Comparar o efeito analgé-sico da acupuntura com a PENS na mialgia mastiga-tória.

Ensaio clínico randomizado1 grupo: acupuntura.1 grupo: PENS utiliza-do sobre ponto doloroso agulha e eletroterapia de 100Hz.

Pontos utilizados: Shenmen, IG4, E36, F3, VG20, Yintang. Intervenção de acupuntura 2 sessões por semanas de 20min., por 5 semanas, pro-fundidade 10 a 20mm.

Acupuntura e PENS são eficazes na diminuição da mialgia mastigatória do músculo masseter a curto prazo.

Grillo et al.27 40 pacientes Avaliar os efeitos da acu-puntura nos aspectos psicológicos em mulheres com dor crônica relacio-nada ao diagnóstico de DTM.

Ensaio clínico1 grupo: acupuntura.1 grupo: DIO para dormir, informações de dieta e ati-vidades parafuncionais.

Pontos utilizados: IG4, IG11, ID19, F2, VB20, VB21, VB34, B2, VC23, TA23 no lado direito. 4 sessões, 1 vez por sema-na de 20 min.

Ambos os grupos melho-ravam por ser de caráter crônico. Sugere-se maior período de tratamento para ampliar o benefício da acupuntura.

La Touche et al.28

9 estudos. Realizar uma análise que avalie a qualidade dos es-tudos e a eficácia do tra-tamento de acupuntura no alívio da dor.

Revisão sistemática e meta-análise de triagem clínica randomizada

Pontos utilizados: E6, E7, VB20, Ex2, IG4, ID2, ID3, E36, Profundidade: 6 a 30mm, tempo de 15 a 30 min.

Sugere-se que a acu-puntura é um tratamento coadjuvante eficaz para analgesia, a curto prazo, em pacientes com DTM.

Cho eWhang29

14 estudos, Avaliar a eficácia da acu-puntura para tratamento sintomático das DTM em uma revisão de ensaios clínicos randomizados.

Revisão sistemática Pontos utilizados: E7, IG4, ID19 foram os mais fre-quentes, aproximadamen-te 1 a 30 sessões.

Essa revisão forneceu pro-vas moderadas de que a acupuntura é eficaz para diminuir sintomas da DTM, sendo necessários mais estudos qualificados.

Rosted, Bundgaard e Pedersen30

60 pacientes Investigar se os resultados utilizando acupuntura no tratamento de pacientes com DTM, em uma prá-tica odontológica geral, são comparáveis com os resultados do tratamento com acupuntura obtida em estudos anteriores em clínicas universitárias. Verificar se a abordagem terapêutica utilizada difere da terapêutica empregada em clínicas universitárias.

Ensaios clínicos Pontos utilizados E5, E6, E7, E8, ID18,ID19, VB8 e EX2 (Taiyang). Treze dentistas utilizaram pontos relevantes na re-gião cervical para cefaleia, VB20, VB21 B10. 24 den-tistas utilizaram os pontos VG20 e EX6 para induzir relaxamento. Média de 3,4 sessões de 15min.

A acupuntura é um méto-do simples, seguro, po-tencialmente eficaz e útil no tratamento da DTM em uma prática odontológica geral.

Tabela 1. Artigos incluídos – continuação

Continua...

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Goddard et al.31

18 pacientes Avaliar a eficácia de um protocolo padronizado de acupuntura em pacientes com dor miofascial nos músculos da mandíbula

Ensaio clínico randomiza-do, encoberto1 grupo: acupuntura1 grupo: falsa acupuntura (agulha inserida a 1cm dos pontos de acupuntura) IG4, E6, profundidade de 2 a 4mm,

Pontos utilizados: IG4 e E6 bilateralmente, pro-fundidade de 10 a 30mm, até obter sensação de Qi. Tempo de 30 min com twi-tar por 5 segundos, aos 15 min.

Não houve diferença sig-nificativa na diminuição da dor entre os dois grupos.

Fernández-Carnero et al.32

12 pacientes Investigar a eficácia do agulhamento sobre os PGM ativos no músculo masseter em pacientes com DTM.

Ensaio clínico randomiza-do.1 grupo: AS profundo1 grupo: agulhamento placebo sobre ponto do-loroso.

O AS profundo com ma-nobra de twitar por 5 ve-zes até estimulo de con-tração muscular. Duas intervenções em intervalo de 7 dias.

O AS profundo sobre o ponto-gatilho do músculo masseter promoveu dimi-nuição da dor, aumentando seu nível de tolerância e au-mentou a força de mordida. Houve melhora na abertura da boca a curto prazo.

Uemoto et al.33

21 pacientes Comparar abordagem de laserterapia e terapia por agulhas em indivíduos com síndrome dolorosa miofascial.

Ensaio clínico randomiza-do, 1 grupo: laserterapia,1 grupo: controle1 grupo: AS.

Total de 4 sessões com in-tervalo de 48 e 72h. O AS sobre o PG do músculo masseter no lado direito e agulhamento com injeção de lidocaína a 2% sem epinefrina no lado esquer-do. O grupo laserterapia recebeu laser infraverme-lho, utilizou-se dose de 4J/cm2 no lado direito e 8J/cm2 no lado esquerdo.

Concluiu que a injeção de lidocaína a 2% e lasertera-pia são eficazes para de-sativar o PG. O AS provou ser efetivo na redução da dor pela escala analógica visual.

Itoh et al.34 16 pacientes Determinar se o trata-mento de acupuntura nos PGM é eficaz comparado à falsa acupuntura.

Ensaio clínico randomiza-do encoberto.1 grupo: falsa acupuntura1 grupo acupuntura sobre os PGM.

Acupuntura sobre PGM foi realizada aprofundando 5 a 15mm, provocando con-tração local com média de 4,2 inserções por 15min.1 vez por semana, por 5 se-manas, por 30min. Na falsa acupuntura, foi realizada simulação de agulhamen-to sem penetrar a agulha, mantida por 10 min com média de 4,8 inserções.

Acupuntura sobre os PGM apresentou-se mais eficaz que a falsa acupuntura.

Gonzalez-Perez et al.35

48 pacientes Investigar se o AS profun-do do músculo pterigoi-deo lateral poderia reduzir a dor e melhorar a mobili-dade mandibular em com-paração com tratamento à base de metocarbamol/paracetamol.

Ensaio clínico randomiza-do aberto.1 grupo: AS1 grupo: 380mg metocar-bamol, 300mg paraceta-mol, 1 dose a cada 6h por 3 semanas.

AS sobre músculo pteri-goide lateral, 1 vez por se-mana por 3 semanas.

O AS profundo mostrou ser mais eficaz do que o emprego de substâncias farmacológicas na dimi-nuição da dor, abertura da boca, lateralidade e pro-trusão da mandíbula.

AS = agulhamento seco; DIO = dispositivo interoclusal; ATM = articulação temporomandibular; DTM = disfunção temporomandibular; PGM = pontos-gatilho miofas-ciais; PENS = estimulação elétrica nervosa percutânea.

Tabela 1. Artigos incluídos – continuação

RESULTADOS

Dos 21 estudos, 4 apresentavam como tratamento com AS e 17 apresentaram a terapia por acupuntura, buscando avaliar a efetivida-de de seus efeitos sobre a DTM muscular em relação a outras tera-pias. Do total de estudos selecionados, 3 eram revisões sistemáticas, 2 revisões sistemáticas seguidas de meta-análise e 16 ensaios clínicos. Dos quatro artigos correspondentes à técnica do AS, todos apre-sentaram resultados positivos referentes à sensação de dor, ativi-dade elétrica dos músculos masseter e temporal, abertura máxima da boca, lateralidade e protrusão da mandíbula. Já os 17 artigos,

nos quais foi empregada a acupuntura tradicional, demonstraram que foi mais eficaz que o tratamento placebo, falsa acupuntura, acupuntura sem penetração da agulha e laserterapia. A acupuntu-ra sobre os pontos dolorosos e a eletroterapia apresentaram igual efetividade sobre a percepção de dor, atividade elétrica muscular, abertura máxima da boca sem dor, nível suportado de pressão, sen-sibilidade e gravidade da DTM. Os músculos envolvidos na DTM nos estudos foram masseter, temporal (feixe anterior), pterigoideo lateral, trapézio superior, região anterior e posterior do pescoço que quando palpados pro-duziram quadros de cefaleias, comuns na DTM. Os músculos que

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apresentaram maior intervenção foram masseter direito (D) e es-querdo (E), temporais (feixe anterior) direito e esquerdo, pterigoi-deo lateral à direita e à esquerda. Três estudos descreveram a técnica do AS profundo32,34,35, em sua maioria, sobre músculos masseter, pterigoideo lateral, temporal através do manuseio de vai e vem por aproximadamente 5 ve-zes, bem como inserções e retirada das agulhas. A profundidade da agulha manteve-se entre 5 e 15mm, exceto em um artigo que aprofundou de 1 a 2cm em ângulo de 30º em relação à pele18. A frequência média de aplicações foi de 4 sessões, com intervalos va-riando entre 1 vez por semana e 1 sessão a cada 2 e 3 dias33.Para a técnica de acupuntura, os tratamentos variaram entre uma e 10 sessões, com frequência de 1 a 3 vezes por semana, com du-ração média de 10 a 30 min, com ativação ou não de Qi (fluxo de energia), sendo considerada somente a estimulação manu-al. O aprofundamento da agulha variou, aproximadamente, 3 a 30mm15,17,23,24,26,28,31.Os pontos mais utilizados e recomendados para o tratamento das DTM foram: o estômago 6 (E6) que corresponde à inserção do músculo masseter (ângulo da mandíbula) e o estômago 7 (E7) que situa-se logo abaixo do arco zigomático, à frente da ATM. Há pontos à distância com função analgésica tais como o intestino grosso 4 (IG4) que apresenta-se anatomicamente entre o primeiro e segundo metacarpo19, o estomago (E36) localizado no músculo tibial anterior, inferior e lateral à patela, além de pontos na cabeça e pescoço a fim de auxiliar no relaxamento da musculatura adja-cente28,36 (Figura 2).

Figura 2. Pontos de acupuntura mais utilizados para o tratamento da disfunção temporomandibular

Os métodos de avaliação da DTM empregados nos estudos consis-tiram na escala analógica visual (EAV), algometria de pressão, sen-sibilidade à força de pressão, abertura máxima da boca, sem dor, movimentos da mandíbula como protrusão e lateralidade, desvio da mandíbula, eletromiografia da musculatura mastigatória, ques-tionário do eixo II do RDC/TMD, escala GCPS, questionário da gravidade da DTM, índice de disfunção crâniomandibular, questionário de distribuição da dor, frequência de sons articulares, avaliação estomatognática, escala numérica de dor (NRS)15,24,26,31.Além disso, foi possível observar nesta pesquisa que a grande maio-ria dos pacientes que procura tratamento para DTM pertence ao sexo feminino, com idade entre 18 e 68 anos17,20,35.

DISCUSSÃO

As DTM compreendem sinais e sintomas que consistem em dor na ATM e/ou nos músculos mastigatórios, principalmente quan-do palpados, limitação, desvio ou deflexão dos movimentos man-dibulares e, sons articulares2,7. A dor é o sintoma mais comum, afetando mais as mulheres do que os homens em uma proporção de 4:116,37. Entretanto, outros estudos relataram ocorrência pro-porcional da DTM para ambos os sexos21, porém ressaltaram que mulheres procuram mais tratamento do que os homens, relacio-nando ao cuidado com sua saúde15. Por outro lado, podem-se caracterizar os PGM como uma disfun-ção pré-sináptica na placa motora, de forma que há uma excessiva liberação de acetilcolina na fenda sináptica, causando uma con-tração sustentada, reconhecida por contratura muscular, próximo dessa placa40. Define-se, portanto, como uma doença neuromus-cular, caracterizada por alterações motoras e de sensibilidade, cau-sando dor referida à palpação e hiperirritabilidade na banda mus-cular avaliada9,39.Diversas técnicas têm sido descritas para o tratamento das DTM e dos PGM sendo destacadas a acupuntura e o AS15,35. Os resultados da presente revisão demonstraram que não houve estudo que com-parasse o efeito da acupuntura ao efeito do AS nos casos de DTM miogênica através da busca de evidências realizada. Quanto aos estudos relacionados à eficácia da acupuntura em relação a outros tratamentos, pode-se salientar que a mesma foi mais eficaz sobre a qualidade de saúde geral40. Nas DTM houve eficácia similar ao laser acupuntura, terapia oclusal com o emprego de DIO, orien-tações de hábitos parafuncionais e acupuntura sham ou placebo36. Já nos estudos que empregaram o AS, esse apresentou efetivi-dade significativa na resolução da dor32,35,41. A acupuntura com pontos à distância demonstrou efeito favorável sobre o estresse, qualidade do sono, cefaleia, devido a sua atuação sobre o equi-líbrio físico e mental em comparação à aplicação somente em pontos locais40. Uma das explicações pertinentes ao mecanismo fisiológico de atuação da acupuntura refere-se à estimulação da inervação periférica, responsável por encaminhar a mensagem à medula espinal, tronco cerebral e neurônios hipotalâmicos, de-sencadeando um mecanismo endógeno de liberação de opiáceos como endorfinas, encefalinas, além de serotonina, acetilcolina e hormônios24,25,42,43.A acupuntura empregada no IG4, associada à eletroestimulação com alta intensidade de corrente, resultou em ativação da região pré-

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-frontal contralateral, refletindo em modulação no córtex cingular anterior e subcortical, bem como em áreas corticais sensório-moto-ras, envolvidas na relação afetiva e cognitiva da dor44. A alta frequên-cia conduzida pelo acuponto pode agir reduzindo a propagação das ondas Theta e alfa 1, diminuindo a atividade do córtex cingular anterior, resultando em antinocicepção como modulação da dor44.O agulhamento e estímulo manual sobre o acuponto E36 com sensação de Qi, também apresentou diminuição da excitação de sinal sobre conexões e projeções de fibras para o encéfalo, cerebe-lo e sistema límbico, salientando a função analgésica desse ponto. O mesmo também influencia os padrões de resposta no sistema nervoso central, relacionados à regulação de substâncias dopami-nérgicas, norepinefrinérgicas e serotoninérgicas27. Alguns autores ainda citam que há liberação de encefalinas e dinorfina, associada a uma cascata de reações ainda não totalmente compreendidas18,36.Segundo La Touche et al.17,28, os benefícios obtidos através da acu-puntura são mais evidentes em curto prazo, sendo indicados os pontos E7, E6 e IG4 para o tratamento das DTM. Como vanta-gens dessa terapêutica, Camargo, Grillo e Sousa22 destacaram sua aplicabilidade em serviços públicos de saúde uma vez que a reali-zação da terapêutica parece ser custo-efetiva, segura e simples, com obtenção do controle da dor em um número reduzido de consul-tas. Todavia, duas revisões sistemáticas incluídas neste estudo de-monstraram que a qualidade metodológica dos estudos primários realizados até o momento, são moderados ou fracos, necessitando de melhores delineamentos de pesquisa17,28. Estudos que procuraram avaliar a atividade eletromiográfica após a utilização de acupuntura manual com pontos à distância e locais, como o caso do E7, observaram a diminuição da atividade elétrica muscular em repouso, durante manutenção da postura e aperta-mento dentário, além de melhor distribuição do impulso nervoso sobre os músculos mastigatórios, todavia sem um padrão uniforme de resposta. Também foi possível identificar alterações do padrão de força da mordida e redução da dor18,20.Por outro lado, no agulhamento profundo, espera-se atingir efe-tivamente o PGM gerando contração muscular, excitação de me-canorreceptores e ativação de vias aferentes sensoriais com entra-da no corno dorsal da medula espinal. Todavia, salienta-se que a manipulação da agulha em tecidos profundos é dolorosa e pode causar mais lesões teciduais45,46. Nesse contexto, Uemoto et al.33

demonstraram que o AS, quando comparado à injeção de lido-caína a 2% e laserterapia, foi efetivo na redução de dor avaliada através da EAV. Além disso, evidências sugerem que o uso do AS é superior à acupuntura falsa após 5 semanas. Outro importante resultado a ser destacado está relacionado à su-perioridade do uso do AS em relação as substâncias farmacológicas quando avaliado a diminuição da dor, amplitude de abertura de boca, lateralidade e protrusão da mandíbula após 3 semanas de terapêutica35. Considerando-se o perfil populacional de uso irres-trito de fármacos, a utilização de uma técnica mais eficaz, e com menor risco de interações farmacológicas, parece ser um indicador importante para as práticas clínicas. Uma das limitações do presente estudo refere-se à avaliação das terapêuticas através de comparações indiretas, sendo necessária a realização de estudos clínicos randomizados que comparem as duas terapêuticas em um mesmo ensaio clinico. Cabe destacar

que o perfil dos pacientes incluídos nos ensaios clínicos descritos é composto, principalmente, por mulheres adultas corroborando com os dados já descritos na literatura16,37. Mais estudos devem ser realizados com pacientes do sexo masculino a fim de averiguar se os resultados obtidos até o momento com o uso de AS e acupun-tura são semelhantes em ambos os sexos.

CONCLUSÃO

O presente trabalho pode identificar que tanto a acupuntura como o AS foram significativamente importantes na resolução dos sinais e sintomas da DTM de caráter miogênico, com adequada eficácia.

REFERÊNCIAS

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Faced with mechanis-ms of maladaptive neuroplasticity that can generate a memori-zation of pain sensation in individuals with temporomandibular dysfunction, the transcranial direct current stimulation emerges as a possible treatment strategy for chronic pain. However, fur-ther studies are needed to demonstrate the efficacy of this thera-peutic modality and its long-term effect. Thus, the present study aims to discuss the use of transcranial direct current stimulation in the treatment of temporomandibular dysfunction in individu-als with chronic pain. CONTENTS: The present review encompasses 40 articles, pu-blished between the years 2000 and 2016. The temporomandi-bular dysfunction is a disease characterized by a set of signs and symptoms that may include joint noise, pain in the muscles of mastication, limitation of mandibular movements, facial pain, joint pain and/or dental wear. Pain appears as a very present and striking symptom, with a tendency to chronicity, a condition that is difficult to treat and often associated with psychological factors such as anxiety and depression. Studies using transcranial direct current stimulation in patients with chronic pain sympto-matology have been showing good results through neuromodu-lation of neuronal excitability. It is worth noting that it corres-ponds to a non-invasive technique, low cost, easy and quick to apply, besides having minimal adverse effects. CONCLUSION: The transcranial direct current stimulation has shown promising results in the treatment of temporomandibular dysfunction pain, with the possibility of becoming a comple-mentary technique to the existing treatments, and thus, provi-ding a professional assistance of better quality and resolution to the patient with this disorder. Keywords: Analgesia, Facial pain, Rehabilitation, Temporoman-dibular joint disorders, Transcranial direct current stimulation.

The use of noninvasive neuromodulation in the treatment of chronic pain in individuals with temporomandibular dysfunctionO uso da neuromodulação não invasiva no tratamento da dor crônica em indivíduos com disfunção temporomandibular

Tatyanne dos Santos Falcão Silva1, Melyssa Kelyanne Cavalcanti Galdino1

1. Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Psicologia, João Pessoa, PB, Brasil.

Apresentado em 05 de junho de 2017.Aceito para publicação em 27 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Não há.

Endereço para correspondência: Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Psicologia - Castelo Branco58033-455 João Pessoa, PB, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diante de mecanismos de neuroplasticidade mal adaptativa, que podem levar a uma memo-rização da sensação dolorosa em indivíduos com disfunção tempo-romandibular, a estimulação transcraniana por corrente contínua surge como uma possível estratégia de tratamento para a condição álgica crônica. No entanto, é necessário o desenvolvimento de es-tudos subsequentes que comprovem a eficácia dessa modalidade terapêutica e de seu efeito em longo prazo. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo discorrer sobre o uso da estimulação transcraniana por corrente contínua no tratamento da disfunção temporomandibular em indivíduos com dor crônica. CONTEÚDO: O presente estudo engloba 40 artigos, publica-dos entre 2000 e 2016. A disfunção temporomandibular é uma doença caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas que pode incluir ruídos articulares, dor nos músculos da mastigação, limitação dos movimentos mandibulares, dor na articulação e/ou desgaste dental. A dor aparece como um sintoma bastante pre-sente e marcante, com tendência à cronicidade, sendo essa uma condição de difícil tratamento, muitas vezes associada a fatores psicológicos de ansiedade e depressão. Estudos utilizando a esti-mulação transcraniana por corrente contínua, em pacientes com sintoma doloroso crônico, vêm demonstrando bons resultados por meio da neuromodulação da excitabilidade neuronal. Trata--se de uma técnica não invasiva, de baixo custo, de fácil e rápida aplicação, além de possuir efeitos adversos mínimos. CONCLUSÃO: A estimulação transcraniana por corrente contí-nua vem apresentando resultados promissores no tratamento da dor na disfunção temporomandibular, havendo a possibilidade de se tornar uma técnica complementar aos tratamentos já exis-tentes, e desse modo, proporcionar uma assistência profissional de melhor qualidade e resolutividade ao paciente portador dessa desordem. Descritores: Analgesia, Dor orofacial, Estimulação transcrania-na por corrente contínua, Reabilitação, Transtornos da articula-ção temporomandibular.

INTRODUÇÃO

A disfunção temporomandibular (DTM) é uma condição pato-lógica que engloba problemas clínicos relacionados à musculatura mastigatória, articulação temporomandibular (ATM), ou ambas as estruturas1. Em muitos casos, indivíduos portadores dessa doença apresentam a dor como sintoma mais marcante, podendo ser aguda

ARTIGO DE REVISÃO

DOI 10.5935/1806-0013.20170128

351

O uso da neuromodulação não invasiva no tratamento da dor crônica em indivíduos com disfunção temporomandibular


ou crônica, possuindo essa última um caráter disfuncional, com ten-dência a persistir mesmo após a remoção da causa inicial2.Através de investigações científicas, observou-se que os circuitos neuronais responsáveis pelo processamento da dor e emoção estão associados, um sobrepondo-se ao outro, sugerindo uma relação de influência mútua3,4. Esses resultados corroboram a frequente asso-ciação da dor crônica com disfunções psicológicas, como ansiedade e depressão5-8. Com base nesses dados, constatou-se que a sensação dolorosa não depende apenas da natureza e da intensidade do estí-mulo, trata-se de uma experiência multidimensional composta de aspectos emocionais, sensoriais e cognitivos3,4,9. Tendo em vista que a dor crônica é um fenômeno complexo e mul-tidimensional1, requer um tratamento multidisciplinar, abordando diferentes terapias5-7. Contudo, alguns pacientes possuem uma res-posta temporária e/ou não satisfatória, levando a uma suspeita de que os componentes emocionais da dor estão, muitas vezes, subja-centes à refratariedade ao tratamento. Destaca-se também o desen-volvimento de uma memória para a dor1,5,10, em virtude de mudan-ças estruturais e fisiológicas reversíveis no córtex cerebral11.Considerando que mudanças neuroplásticas cumprem uma função importante na manutenção da dor crônica na DTM, a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) emerge como mais uma opção de tratamento, buscando modificar o padrão de ativida-de cortical e restabelecer a ativação normal dos centros de processa-mento da dor12,13.A aplicação de protocolos de estimulação tem se mostrado promis-sora em alguns estudos, com resultados satisfatórios quanto à redu-ção dos sintomas dolorosos em pacientes com dor crônica13-17. O efeito analgésico proporcionado pela ETCC tem sido relatado por meio da estimulação anódica, principalmente, no córtex motor pri-mário (M1)15,17,18. Contudo, existe outra opção de protocolo de es-timulação, com o ânodo na região dorsolateral do córtex pré-frontal (DLPFC), que também vem demonstrando efeito terapêutico na dor15,19. Entretanto, esses resultados ainda são inconclusivos, o que indica a necessidade de maiores investigações16,20-22. Nesse contexto, torna-se pertinente a investigação de métodos al-ternativos no tratamento da DTM crônica objetivando ampliar o leque de possibilidades e, portanto, promover o alívio da dor, recu-peração funcional, e consequentemente, melhor qualidade de vida a um maior número de pacientes1,6,11. O objetivo deste estudo foi discorrer acerca do uso terapêutico da ETCC em indivíduos com dor crônica decorrente de DTM muscular. CONTEÚDO

Trata-se de um levantamento bibliográfico realizado entre janeiro e setembro de 2016 na Pubmed e Biblioteca Virtuais em Saúde (BI-REME), escolhidas pelo fato de agregarem diferentes bases de dados, tanto internacional quanto nacional. Foram selecionados alguns li-vros e diversos artigos, publicados entre os anos de 2000 e 2016, que abordavam a temática do presente estudo. Empregou-se descrito-res como “Analgesia”, “Dor orofacial”, “Estimulação transcraniana por corrente contínua”, “Reabilitação”, “Transtornos da articulação temporomandibular”, bem como os termos equivalentes em inglês, “Analgesia”, “Facial pain”, “Transcranial direct current stimulation”, “Rehabilitation” e “Temporomandibular joint disorders”. Foram se-

lecionados 40 artigos para compor a revisão da literatura, uma vez que se adequavam ao objetivo deste estudo. A DTM enquadra-se em um subgrupo de dor craniofacial, cons-tituindo a principal causa de dor orofacial de origem não dental que pode envolver músculos mastigatórios, ATM e/ou estruturas associadas23. Tem sido definida como uma condição patológica ca-racterizada por um conjunto de sinais e sintomas podendo incluir ruídos articulares, dor nos músculos da mastigação, limitação dos movimentos mandibulares, dores faciais, de cabeça, na articulação e/ou desgaste dental1,23,24. Nota-se que os sintomas se manifestam de forma variada, estando relacionada aos componentes anatômicos que entram em colapso pela desordem, a depender da tolerância fi-siológica de cada estrutura do sistema estomatognático1.Estima-se que aproximadamente 40 a 60% da população apresenta algum sinal clínico detectável de DTM, sendo mais frequente em pes-soas entre 20 e 40 anos de idade1,25. Uma doença bastante prevalente, cuja etiologia é considerada complexa e multifatorial, sendo resultado de uma interrelação entre alguns fatores etiológicos principais: condi-ção oclusal, trauma, alterações psicológicas, fontes de estímulo de dor profunda e atividades parafuncionais1,6,24. Estudos na área comporta-mental observaram que a DTM, muitas vezes encontrava-se relacio-nada a psicopatologias, as quais podem se apresentar como um fator iniciante, precipitante e até mesmo perpetuante5,6,8,26. DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DESOR-DENS EMOCIONAIS

A dor aparece de modo bastante marcante e presente na DTM, podendo afetar o desenvolvimento das atividades diárias, funciona-mento físico e psicossocial, bem como a qualidade de vida (IASP--International Association for the Study of Pain). Principalmente quando crônica, a dor relaciona-se com fatores emocionais, como ansiedade e depressão, possivelmente em decorrência de um com-partilhamento e proximidade de vias neuronais de processamen-to3,4,27-29. Estudos realizados com portadores de DTM crônica cor-roboram essa relação ao observarem uma correlação positiva entre a gravidade dessa doença e os níveis de ansiedade e depressão apre-sentados pelos pacientes5-8. Além disso, as mulheres demonstraram maior propensão para apresentar estresse emocional e transtornos psiquiátricos concomitantes26. SINTOMAS DOLOROSOS

Segundo a IASP, a dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, estando associada ou relacionada a uma lesão real ou potencial dos tecidos. Aproximadamente 10% da população mundial apresenta dor facial decorrente de DTM (IASP), e esse sinto-ma doloroso pode caracterizar-se como agudo ou crônico1,2.A dor aguda possui um caráter fisiológico e protetor, é autolimitante e responde às terapias convencionais. Geralmente cessa após trata-mento do fator causal. Já a dor crônica não tem caráter biológico e persiste após remoção da causa, com tendência a não responder as terapias convencionais, sendo necessário tratamento multidiscipli-nar para o controle da dor2,30. Mesmo eliminando o estímulo nociceptivo, a dor não cederá, pois, mecanismos de neuroplasticidade relacionados ao aprendizado po-

352

Silva TS e Galdino MKRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):350-4

dem levar a uma memorização da sensação dolorosa11, tornando-a crônica, principalmente se for uma condição álgica constante, sem períodos de remissão completa1. Essa memória para a dor é decor-rente de mudanças funcionais e estruturais nas sinapses subjacentes à experiência dolorosa, em virtude de um estímulo doloroso repetitivo que reforça esse circuito, e culmina no estabelecimento de traços de memória cerebrais que mantém a sensação da dor1,31,32. A experiência dolorosa mostra-se um fenômeno complexo, que fi-siologicamente pode ser iniciada por um fator somático, mas sua permanência decorre de modificações corticais estruturais e funcio-nais importantes como atrofia cortical e hiperatividade neuronal em diferentes regiões do sistema nervoso central (SNC)11,27. Envolve áreas cerebrais responsáveis pela emoção, percepção, planejamento motor, comportamento e memória, como a ínsula anterior, córtex cingulado anterior, somatossensorial, área motora, sistema límbico e tálamo31-33.Estudos observaram que os circuitos neuronais responsáveis pelo processamento da dor e emoção estão associados, sobrepondo-se, sugerindo uma relação de influência mútua3,4,28,29. Com base nesses dados, reforça-se o princípio de que sensação dolorosa não depende apenas da natureza e da intensidade do estímulo. Trata-se de uma experiência multidimensional composta de aspectos emocionais, sensoriais, e cognitivos3,4,9. Dessa forma, a compreensão da dor crô-nica deve abordar o conceito de aprendizagem, estado emocional e motivacional, além do mecanismo de memória1,31.Frente à complexidade e multidimensionalidade da experiência dolorosa, o diagnóstico da DTM deve ser criterioso, compreen-dendo a história do paciente, exame clínico e exames complemen-tares, sendo as informações coletadas principalmente durante a anamnese1. Requer uma pesquisa de fatores psicológicos, físicos e sociais, sendo necessária, geralmente, a atuação de uma equipe multidisciplinar6,10,30,34. ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS

Diante do exposto, quando se trata de dor crônica, o modelo me-canicista de tratamento é insuficiente, devendo o cirurgião-dentis-ta compreender o homem como um ser biopsicossocial a fim de implementar e/ou encaminhar o paciente para a(s) alternativa(s) terapêutica(s) mais indicada(s). Algumas visam tratar a musculatura, outras agem sobre a oclusão dentária ou estruturas articulares e há aquelas cujo foco principal é o fator psicoemocional6,10,30,34.Na área odontológica, existem várias modalidades de tratamento para DTM, visto que essa doença possui uma variedade de sinto-mas. Dentre elas estão incluídas a educação do paciente com rela-ção ao autocuidado, modificação do comportamento (incluindo técnicas de relaxamento), fármacos, terapia física, acupuntura, pla-cas oclusais estabilizadoras, terapia oclusal (ortodontia, reabilitação oral) e cirurgia. Ressalta-se a necessidade de dar-se preferência a procedimentos reversíveis e não invasivos. Destarte, procedimen-tos invasivos como os cirúrgicos, ortodôntico e de ajuste oclusal não são tratamentos de primeira escolha e sua eficácia ainda é questionável1,35,36. Dentre as terapias promovidas por profissionais de outras áreas encontram-se o biofeedback, iontoforese, ultrassom, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), terapia cogni-tivo-comportamental e meditação1,35,36.

Apesar da grande variedade de estratégias utilizadas para o trata-mento de pacientes com DTM, alguns pacientes possuem uma resposta de alívio temporária e/ou não satisfatória, o que gera hi-póteses de que os componentes emocionais estão muitas vezes sub-jacentes à refratariedade ao tratamento, e ao desenvolvimento de uma memória para a dor1,5,10,12,31. Tendo em vista que a dor crônica gera mudanças estruturais e fisiológicas no córtex cerebral e essas, por sua vez, não são irreversíveis11.Sendo assim, evidencia-se a necessidade de uma terapêutica que atue diretamente sobre o SNC. Essa ação pode ocorrer através de fármacos, contudo, muitos indivíduos se mostram refratários ou apresentam efeitos adversos, como dependência e/ou tolerân-cia1,35,36. Desse modo, destaca-se a importância de novos trata-mentos que envolvam mecanismos de neuromodulação e neuro-plasticidade, como a ETCC, que pode tornar-se uma alternativa complementar aos diferentes tipos de tratamento já em uso12,13. Estimulação transcraniana por corrente contínuaMudanças neuroplásticas cumprem uma função importante na manutenção da dor, dessa forma a estimulação cerebral surge como uma possível estratégia terapêutica, diferenciando-se das al-ternativas de tratamento já existentes por sua ação direta a nível de SNC12. Dentre as técnicas de neuromodulação, encontra-se a ETCC, que se baseia no uso de uma corrente elétrica contínua com o objetivo de modificar o potencial de membrana neuronal e consequentemente alterar o padrão de atividade cortical, além de restabelecer a ativação normal dos centros de processamento da dor13,15,16,26. O aparelho de ETCC possui dois eletrodos: um ânodo (pólo posi-tivo) e um cátodo (pólo negativo) que geram um fluxo de corrente contínua de baixa intensidade. A depender da montagem, o fluxo será anódico, catódico ou ambos, em que a estimulação anódi-ca resulta em um aumento da excitabilidade neuronal, ao passo que a estimulação catódica resulta no efeito oposto12,13. Além de interferir na atividade neuronal de áreas localizadas logo abaixo dos eletrodos, a referida técnica também afeta as regiões corticais e subcorticais interligadas16,17.Os efeitos da ETCC podem ser divididos essencialmente em neu-romodulatórios e neuroplásticos. O primeiro corresponde à mu-dança gerada no potencial de repouso da membrana, sem efeitos significativos sobre a plasticidade sináptica. Já os efeitos secundá-rios ocorrem por modificações da força sináptica após o período de estimulação, sendo dependentes da modulação de sinapses Ga-baérgicas e glutamatérgicas. Sendo assim, a eficácia da ETCC é influenciada pela densidade da corrente aplicada, que envolve a duração da estimulação, amplitude da corrente, localização e ta-manho do eletrodo. Em geral, os parâmetros de estimulação utili-zados são: duração entre 5 a 30 minutos, intensidade de 0,5 a 2,0 mA, o tamanho dos eletrodos entre 20 e 37 cm²37. Trata-se de uma técnica simples, de baixo custo, segura, não invasi-va, bem tolerada, e indolor, que é capaz de modular a atividade ce-rebral localmente, apresentando efeitos terapêuticos13,15,17,38. Essas características favoráveis estimularam o desenvolvimento de vários estudos clínicos envolvendo distúrbios neurológicos e psiquiátri-cos como no transtorno depressivo maior, dor aguda e crônica, re-abilitação motora, dependência de drogas, entre outras doenças38.

353

O uso da neuromodulação não invasiva no tratamento da dor crônica em indivíduos com disfunção temporomandibular


A aplicação dos protocolos da estimulação ativa tem se mostrado promissora em alguns estudos, com bons resultados quanto à re-dução do sintoma doloroso em pacientes com dor crônica quando comparados com a estimulação placebo13-18,22. Estudos realizados com ETCC obtiveram significativo efeito analgésico, através da estimulação anódica no córtex motor primário (M1)15,17,18, possi-velmente em virtude da ativação secundária do tálamo ipsilateral e de outras regiões ligadas ao processamento e modulação da dor, como o córtex cingulado, córtex pré-frontal e estriatum12,39. In-dícios também apontam que a estimulação do córtex M1 inibe a atividade do córtex somatossensorial primário ipisilateral (S1)40. Para tanto, o ânodo é posicionado sobre o córtex M1 contralateral ao lado afetado em caso de dor unilateral ou sobre o M1 do hemis-fério dominante em caso de dor bilateral, e o cátodo sobre a região supraorbitária contralateral ao ânodo13,15-18,41.Esse efeito terapêutico sobre a dor após a estimulação da região M1 foi reproduzido em diferentes grupos de pacientes com dor crônica decorrente de doenças como a neuralgia trigeminal, DTM, dor pós-acidente vascular cerebral e fibromialgia13,17,18. Contudo, existe outra opção de montagem, aplicando-se o ânodo na região dorsolateral do córtex pré-frontal esquerdo (DLPFC), que também vem demonstrando efeito terapêutico15,16,19,41, uma vez que essa região demonstra estar hipoativa em indivíduos com condição álgica crônica27,33. Apesar de menos explorada, a estimulação na região DLPFC pode ser uma estratégia útil para modular redes cognitivas afetivo--emocionais associadas com o processamento da dor em pacientes com dor crônica, alterando sua percepção por meio de vias córti-cosubcortical e corticocortical, uma vez que essa área parece de-sempenhar um papel importante no processamento cortical dos aspectos emocionais da dor19,41,42. Dessa forma, poderia ser uma boa alternativa em casos de dor crônica, na qual os componen-tes emocionais estão, muitas vezes, subjacentes à refratariedade ao tratamento, possivelmente em virtude de uma relação anatômica de bastante proximidade entre os circuitos de dor e emoções1,3,4,28.Embora a ETCC demonstre ser um instrumento de fácil uso, há um risco mínimo de efeitos adversos graves14. Por meio de uma revisão sistemática, observou-se que os efeitos secundários mais comuns da ETCC ativa foram pruridos (39,3%), formigamento (22,2%), dor de cabeça (14,8%), desconforto (10,4%), e sensação de ardor (8,7%)43. Desse modo, as pesquisas devem seguir pro-tocolos de aplicação da ETCC, os quais incluem os parâmetros como: duração, intensidade, padronização de avaliação de efeitos adversos e relatórios, entre outros14.Apesar de a técnica citada ter potencial para o tratamento da dor, o limitado número de ensaios clínicos randomizados disponí-veis e seus resultados heterogêneos, evidenciam a necessidade de maiores investigações científicas no que diz respeito à eficácia da técnica, visando tanto identificar os parâmetros ideais de estimu-lação (intensidade, taxa de repetição, tempo, posições dos eletro-dos e polaridade de estimulação), uma vez que a otimização dos protocolos de estimulação em relação a populações específicas de pacientes é um aspecto importante na eficácia da referida técni-ca terapêutica; bem como acompanhar seus efeitos analgésicos e provável repercussão a nível psicológico a curto, médio e longo prazos16,19-22.

CONCLUSÃO

A ETCC vem apresentando resultados promissores no tratamento da dor crônica na DTM, cujo diferencial da técnica envolve uma ação direta no SNC, por meio da neuromodulação dos centros de processamento do estímulo doloroso. Desse modo, apresenta--se como uma possível estratégia terapêutica, com a finalidade de complementar o leque de alternativas de tratamento já existentes.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporomandibular dysfunction is defined as a set of dysfunctions that affect the masticatory muscles, the temporomandibular joint and asso-ciated structures. The objective of this study was to systematize scientific evidence on the techniques of physiotherapeutic treat-ment for temporomandibular disorders. CONTENTS: The search was performed on the Medline, LI-LACS and Scielo databases, as well as the Pubmed search tool for articles published in the last 10 years, from August 2006 to August 2016. The survey was carried out with the following descriptors: “temporomandibular joint” and “physiotherapy”, “temporomandibular joint disorders” and “physiotherapy”, “temporomandibular joint” and “physiotherapy techniques”, “temporomandibular joint disorders” and “physiotherapy tech-niques”. We included randomized trials and case reports, com-posed only of patients with temporomandibular disorders who underwent physical therapy. The search totaled 32 studies and 11 of them were selected. The pain was assessed by unanimity. The articles did the same amount of sessions. CONCLUSION: Several resources such as ultrasound, laser, ca-thodic current; or manual therapies, as muscle stretching, and joint mobilization bring remarkable benefits to temporomandi-bular dysfunction. However, studies with higher methodological quality with follow-up are necessary.Keywords: Physiotherapy, Temporomandibular dysfunction, Temporomandibular joint, Temporomandibular joint disorders.

Physiotherapeutic treatment in temporomandibular disordersTratamento fisioterapêutico nas desordens temporomandibulares

Marcelo Pelicioli1, Rafaela Simon Myra1, Vivian Carla Florianovicz1, Juliana Secchi Batista2

1. Universidade do Estado Santa Catarina, Faculdade de Fisioterapia, Florianópolis, SC, Brasil. 2. Universidade de Passo Fundo, Disciplina de Fisioterapia, Carazinho, RS, Brasil.

Apresentado em 03 de maio de 2017.Aceito para publicação em 08 de novembro de 2017Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: BR Km 292, Av. Brasil Leste, 285 - São José99052-900 Passo Fundo, RS, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A disfunção temporomandi-bular é definida como um conjunto de disfunções que acometem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular e estruturas associadas. O objetivo deste estudo foi sistematizar evidências científicas sobre técnicas de tratamento fisioterapêu-tico para as desordens temporomandibulares. CONTEÚDO: A busca foi realizada a partir da consulta às ba-ses de dados Medline, LILACS e Scielo, além da ferramenta de busca Pubmed dos artigos publicados nos últimos 10 anos, de agosto 2006 à agosto de 2016. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: “articulação temporomandibular” e “fisioterapia”, “transtornos da articulação temporomandibular” e “fisioterapia”, “temporomandibular joint” and “physiotherapy techniques”, “temporomandibular joint disorders” and “physio-therapy techniques”. Foram incluídos ensaios randomizados e relatos de casos, compostos apenas por pacientes com desordens temporomandibulares que realizaram tratamento fisioterapêuti-co. A busca totalizou 32 estudos e destes, foram selecionados 11 artigos. A dor foi avaliada por unanimidade. Os artigos realiza-ram a mesma quantidade de sessões. CONCLUSÃO: Diversos recursos como o ultrassom, laser, cor-rente catódica, ou ainda, terapias manuais como alongamento muscular e mobilização articular trazem benefícios notáveis na dor da disfunção temporomandibular. Porém, estudos com maior qualidade metodológica com follow-up são necessáriosDescritores: Articulação temporomandibular, Disfunção tem-poromandibular, Fisioterapia, Transtornos da articulação tempo-romandibular.

INTRODUÇÃO

A articulação temporomandibular (ATM) é considerada a mais com-plexa do corpo humano. A ATM realiza movimentos rotacionais e translacionais devido à articulação dupla do côndilo do osso temporal. O fato de a ATM apresentar duas articulações (côndilos) conectadas à mandíbula exige que trabalhem de forma sincronizada entre a oclu-são dental, o equilíbrio neuromuscular e a própria articulação. Essa articulação fica vulnerável a alterações funcionais ou patológicas, pro-piciando desarranjos como a disfunção temporomandibular (DTM)1.A DTM é definida como um conjunto de distúrbios que envol-vem os músculos mastigatórios, a ATM e os segmentos adjacentes. Esses distúrbios impactam o equilíbrio dinâmico das estruturas, levando a uma série de sinais e sintomas típicos dessa disfunção. Dores na face, ATM e/ou músculos mastigatórios e cefaleia são os principais. Outros sintomas, menos frequentes, que podem estar presentes são manifestações como zumbido e vertigem. Quanto

Rev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):355-61 ARTIGO DE REVISÃO

DOI 10.5935/1806-0013.20170129

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Pelicioli M, Myra RS, Florianovicz VC e Batista JSRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):355-61

aos sinais, encontram-se primariamente a sensibilidade muscular e da ATM à palpação, limitação e/ou distúrbios do movimento mandibular e ruídos articulares. Estima-se que 40 a 75% da po-pulação apresente no mínimo um sinal de DTM, como ruídos, e pelo menos um sintoma, como dor na face ou na ATM (33%)2.A DTM acomete grande parte da população mundial. Esse fato faz com que seja essencial o desenvolvimento de técnicas terapêu-ticas para seu tratamento. A fisioterapia contribui para amenizar os sintomas da DTM, pois estimula a propriocepção, produção do líquido sinovial na articulação, melhora a elasticidade das fibras musculares aderidas e a dor3. Dessa forma, para minimizar os efeitos causados pela DTM, a fi-sioterapia torna-se fundamental e parte integrante no tratamento desses pacientes. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi organizar as evidên-cias científicas sobre os tratamentos fisioterapêuticos utilizados em pacientes com desordens temporomandibulares. CONTEÚDO

A revisão sistemática foi realizada a partir de consulta retrospectiva às bases de dados Scielo, Pubmed e LILACS. A coleta de artigos foi realizada em setembro de 2016, sendo a estratégia de busca formula-da por meio do cruzamento de descritores (DeCS e MeSH), sendo incluídos apenas as pesquisas realizadas com pacientes diagnosti-cados com disfunção ou desordem temporomandibular e tratados com técnicas de fisioterapia. Além disso, os estudos deveriam ser em português ou inglês, publicados de agosto de 2006 a agosto de 2016. Nas bases Scielo e LILACS (DeCS), utilizaram-se os seguintes cru-zamentos: “articulação temporomandibular” AND “fisioterapia” OR “transtornos da articulação temporomandibular” AND “fisiotera-pia”. Já no Pubmed (MeSH), os artigos foram obtidos por meio dos

cruzamentos entre “Temporomandibular Joint” AND “physiothe-rapy techniques” OR “Temporomandibular Joint Disorders” AND “physiotherapy techniques”. Na fase inicial, os títulos e os resumos foram identificados e avaliados de forma independente por dois re-visores, para selecionar os que atendessem aos critérios de elegibili-dade. Os artigos que não se encaixaram nos critérios descritos foram excluídos pela análise do título, seguido da exclusão pelo resumo e, por fim, os estudos potencialmente relevantes foram retidos para uma análise posterior do texto na íntegra. As informações relevantes foram apresentadas em forma de tabelas descritivas, considerando-se as seguintes variáveis: ano, país, amostra, desfechos avaliados, dese-nho metodológico, intervenção e efeitos encontrados.Na pesquisa inicial nas bases de dados foram encontrados 32 ar-tigos. Após uma primeira seleção por título foram excluídos 13 artigos, restando 16 para análise dos resumos. Desses, foram sele-cionados 11 artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão estabelecidos. A Figura 1 mostra o processo de seleção dos artigos incluídos. A tabela 1 apresenta a relação dos estudos selecionados que utilizaram técnicas fisioterapêuticas para o tratamento das de-sordens temporomandibulares.

Tabela 1. Descrição dos estudos selecionados que utilizaram técnicas fisioterapêuticas para o tratamento das desordens temporomandibulares

Estudo Amostra Desfechos avaliados Desenho metodológico

Intervenção Efeitos encontrados

Priebe, Antunes e Corrêa3

Média de idade: 31,6 anos.Indivíduos de ambos os sexos: 20 mulheres e 5 homens

Questionário de critérios diagnósticos em pesqui-sa para desordens tem-poromandibulares (RDC/TMD).Fichas de avaliação da presença de ruídos arti-culares, sensação dolo-rosa das regiões muscu-lares e articulares, Valo-res de limiar doloroso à pressão em 16 músculos avaliados bilateralmente: temporal anterior, médio e posterior, masseter su-perior, médio e inferior, esternocleidomastoi-deo e trapézio superior, através do algômetro de pressão.

Estudo longitu-dinal

O programa de fisioterapia incluiu a combinação de mo-dalidades terapêuticas, com enfoque sobre as estruturas do sistema craniocervicomandibu-lar, como: ultrassom terapêuti-co, liberação miofascial, terapia manual, exercícios de alonga-mento e neuromusculares, além de orientações de autocuidado e de exercícios domiciliares.

76% apresentaram ausência de diagnóstico de DTM logo após o tratamento. Destes, 17 (68%) mantiveram esse resultado no follow-up de dois meses, confor-me a avaliação do RDC/TMD. Quanto à sensibilidade da dor à pressão, não houve diferença sig-nificativa no limiar da dor na com-paração dos resultados logo após o tratamento e após dois meses do seu término.Os ruídos articulares permaneceram ausentes em 60% dos pacientes.Em relação à dor durante a palpa-ção, das 24 estruturas analisadas no RDC/TMD, 21 delas mantiveram os resultados pós-tratamento no período de follow-up, com exceção do masseter inferior direito, pterigoi-deo lateral direito e tendão do tem-poral esquerdo.

Figura 1. Busca de dados

Bases de dados: Scielo, Pubmed e LILACS (n=32)

Artigos excluídos (n=13)Leitura dos títulos

Artigos excluídos (n=5)Análise dos resumos (n=16)

Artigos selecionados (n=11)

Continua...

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Tratamento fisioterapêutico nas desordens temporomandibulares Rev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):355-61



Franco et al.16

Uma pa-ciente de 35 anos10 sessões, 1 vez por semana.

Ficha de avaliação fisio-terapêutica, composta por avaliação da ADM, inspeção palpação exa-mes físicos.

Relato de caso, avaliado pré e pós-intervenção e reavaliado 15, 30 e 60 dias após o termino da in-tervenção.

Realizados alongamentos passi-vos de ECOM e trapézio, aplica-ção de laser de baixa intensidade de arsenito de gálio (AS-GA) pa-râmetros 4J para área da articu-lação de forma pontual e 8J na área muscular na forma pontual e varredura com distância de 1mm, com modo pulsátil 1min por pon-to. Relaxamento facial com técni-cas de deslizamento, orientações para exercícios caseiros comple-mentares, alongamentos ativos da musculatura cervical extenso-res e flexores da cabeça e pes-coço. Técnica de desativação de PGM. Manutenção noturna da placa oclusal miorrelaxante.

Ouve redução gradual das sensa-ções dolorosas por meio da EAV, a média de alivio da dos sintomas dolorosos foi de 20% por ses-são, alcançando valor de zero nas últimas sessões.

Freire et al.6

Média de idade: 34,5 anos24 indivídu-os (21 do sexo femi-nino e 3 do masculino)

Questionário de critérios diagnósticos em pesqui-sa para desordens tem-poromandibulares (RDC/TMD)Índice temporomandi-bular (ITM) e seus sub--índices

Estudo longitudi-nal, 10 sessões. Avaliados antes do tratamento (AV1), imediata-mente após o tra-tamento (AV2) e dois meses após o final do trata-mento (AV3)

Ultrassom de 3 MHz em modo contínuo, com intensidade de 1,3 W/cm2, durante 3 minutos para dor crônica; em modo pulsado com intensidade de 0,5 W/cm2, durante 3 minutos para dor aguda.Termoterapia superficial com radiação infravermelha durante 20 minutos.Liberação miofascial e alonga-mento bilateralmente.Técnicas de distração e massa-gem terapêutica na coluna cer-vical e na ATM.Exercício com tubo de borracha de silicone

Redução do número de diagnósti-cos em todos os subgrupos e au-sência de diagnóstico em 41,7% dos 24 participantes após o trata-mento. Significante redução do ITM na comparação entre AV1 e AV2 (p = 0,000). Não houve diferença entre AV2 e AV3 (p = 0,204) em 13 par-ticipantes avaliados dois meses após o término do tratamento.

Amaral et al.7

Média de idade: 25,6 anos.50 indiví-duos de ambos os sexos

Questionário de critérios diagnósticos em pesqui-sa para desordens tem-poromandibulares (RDC/TMD)Avaliação estabilométri-ca sobre uma plataforma de força, com os olhos abertos e fechados.

Estudo longitudi-nal Grupo DTM (apresentar DTM, desvio ou defle-xão mandibular) e grupo controle (não apresentar DTM)

Mobilização mandibular ines-pecífica (MMI). O paciente é posicionado em decúbito dorsal e luvas descartáveis foram uti-lizadas pelo terapeuta; o quinto quirodáctilo posicionado em cima do segundo ou terceiro molar (se presente) para realiza-ção da MMI, em pequeno grau, intermitentemente durante um minuto, sendo realizadas cinco repetições. Entre cada mobiliza-ção, foi realizada, por dez vezes, abertura bucal com língua na papila incisiva, para promover um relaxamento local.

Diferença estatisticamente signifi-cante somente para o grupo DTM no centro de oscilação de pressão (p<0,03) no deslocamento me-diolateral (p<0,006), na amplitude mediolateral (p<0,01) e na variável velocidade nas direções antero-posterior, (p<0,03) e mediolateral (p<0,03).

Gomes et al.5

Média de idade: 22,5 anos.25 indiví-duos de ambos os sexos.

Questionário RDC/TMD. - Avaliação da dor atra-vés da EAV.

Ensaio clínico randomizado, du-plamente enco-berto. GE (grupo expe-rimental): 10 apli-cações de EEAV e no GP (grupo pla-cebo): 10 aplica-ções com o apa-relho desligado.

Eletrodos posicionados bilate-ral na porção lateral do músculo temporal (canal1), sobre o mas-seter (canal2) e o eletrodo disper-so na região cérvico torácica (cer-vical baixa torácica alta), parâme-tros usados frequência de 10Hz, largura de pulso fixada pelo apa-relho em dois pulsos gêmeos de 20us cada um com intervalo de 100us voltagem a 100 volts am-bos os canais com duração de 30 min de 2 a 3 vezes por semana.

Comparação intragrupo observou se que 10 aplicações de EEAV ca-tódica promoveu redução da dor no GE, enquanto no GP não se notou diferença. O GE apresentou maior redução da intensidade da dor comparado com o GP.

Continua...

Tabela 1. Descrição dos estudos selecionados que utilizaram técnicas fisioterapêuticas para o tratamento das desordens temporomandibulares – contninuação

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Borin et al.8

40 mulhe-res, com idade en-tre 20 e 40 anos

Questionário da RDC--TMD, a gravidade da DTM foi verificada antes e após o tratamento pelo Índice de Fonseca. Ainda avaliou o Índice de Dis-função Crâniomandibu-lar. A dor foi avaliada, an-tes e após o tratamento, pela EAV.

Ensaio clínico randomizado. In-divíduos divididos em dois grupos: GA: acupuntura, que realizou inter-venção duas ve-zes por semana (n=20); e controle GC: que não reali-zou tratamento

As participantes do GA foram submetidas a acupuntura duas vezes na semana por cinco sema-nas ininterruptas. O tratamento foi realizado com agulhas descartá-veis (0,25x0,15mm) inseridas nos respectivos pontos com a pele previamente limpa com algodão e álcool etílico a 70%. A terapia de acupuntura totalizou 10 atendi-mentos. Os pontos selecionados para o tratamento foram os refe-ridos na literatura como pontos para o tratamento da DTM e pon-tos para ansiedade.

Verificou-se melhora no nível de gravidade pelo índice crânioman-dibular (p=0,004) e pelo Índice de Fonseca (p=0,000) de indivídu-os com DTM após o tratamento por acupuntura, e no nível de dor (p=0,000). Segundo a classifica-ção pelo Índice de Fonseca. Antes do tratamento os indivíduos apre-sentaram a seguinte classificação para DTM: 6 com grau modera-do e 14 com grau grave. Após o tratamento, observou-se por esta classificação: 7 com grau leve, 10 moderado e 3 grave.

Basso, Corrêa e Silva4

P a r t i c i -param do estudo 20 indivíduos de ambos os sexos Média de idade: 27,5 anos.

Questionário de RDC/TMD.Fotografia com câme-ra digital para avaliação postural.

Estudo transver-sal, qualitativo, 10 semanas de inter-venção.GI: desordem mus-cular; GII: deslo-camento de disco; GIII: outras condi-ções articulares.

O grupo intervenção foi subme-tido a 10 sessões de RPG por 45min, 1 vez por semana ado-tando duas posturas por sessão de terapia. Posturas sem carga, e posturas com carga.

O GII obteve melhora na redução da dor orofacial crônica.

Calixtre et al.12

12 mulheres com idade média de 22.08±2.23 anos

A dor e a função da man-díbula foram avaliadas com o MFIQ, além disso o nível de abertura da boca sem dor e os PG de masseter e músculo tem-poral foram avaliados.

Estudo longitudi-nal grupo, avalia-ção pré e pós 5 semanas de inter-venção.

Submetidos a 10 sessões de aproximadamente 35min. Mo-bilização de cervical em flexão, Mobilização anteroposterior e posteroanterior em C5, exercí-cio de estabilização de flexão craniocervical, alongamento.

A função mandibular aumentou em 7 pontos na escala após a interven-ção (p=0,019) e dor diminuiu sig-nificativamente (p=0,009). O nível de abertura da mandíbula variou de ±8.8 a 38±8.8 mm para 38±8.8 mostrando melhora significativa (p=0,017), a dor em ambos os mas-seteres e temporais melhoraram.

Machado et al.11

P a r t i c i -param do estudo 82 indivíduos com DTM crônica e 20 indivíduos saudáveis (idade mé-dia 30 ± 9.6 anos)

Gravidade da DTM atra-vés da parte II do Ques-tionário ProTMDmulti, pontos de tensão pela palpação, e a funcionali-dade orofacial pelo Oro-facial Myofunctional Eva-luation with Scores.

Ensaio clínico ran-domizado. Os par-ticipantes foram divididos em GI: Laser e exercícios oromandibulares, GII: terapia mus-cular orofacial, GIII: laser placebo e exercícios oroman-dibulares, GIV: La-ser, GC: saudáveis.

Submetidos a 12 sessões de 45min. GI: laser contínuo I=60mW por 40s e D=60±1.0 J/cm2 e exercícios para língua, bo-chechas e músculos mandibula-res, treinamento orofacial funcio-nal; GII: exercícios para língua, bochechas e músculos mandi-bulares, treinamento orofacial funcional; laser; estratégias para diminuição da dor; GIII: laser pla-cebo e exercícios; GIV: laser.

Ocorreu melhora em ambos os grupos em todos os âmbitos avaliados com estabilidade no follow-up, quando comparados entre si todos os grupos tratados não mostraram diferenças sobre pontos de tensão a palpação no follow-up. GI, GII e GIII não mos-traram diferença com o controle sobre a funcionalidade orofacial, enquanto diferiam significativa-mente de GIV (p<0,01).

Oliveira et al.15

32 adultos jovens com idade mé-dia de 24,7 ± 6,8 anos diagnost i-cados com DTM.

Foi utilizado o da Fon-seca questionnaire para a triagem inicial dos pa-cientes, após isso para dor foi utilizado a EAV e para a Qualidade de vida a WHOQOL-BREF.

Ensaio clínico, duplamente cego. Os pacientes fo-ram divididos em dois grupos: A - ativo submetido a exercício mais es-timulação trans-craniana não in-vasiva e B - con-trole que realizou exercícios mais falsa estimulação.

O protocolo de tratamento durou 4 semanas, todos os participan-tes realizaram exercícios que continham liberação miofascial, alongamento muscular, tração cervical, exercícios para melho-rar a ADM da mandíbula, forta-lecimento muscular entre outros. Além disso o Grupo A recebeu 20min de estimulação não inva-siva transcraniana com amplitu-de de 2mA, com eletrodos locali-zados sobre C3 ou C4 (região do córtex motor), nos indivíduos do Grupo B se posicionou os ele-trodos no mesmo local, porém a corrente durou 30 segundos.

As características clínicas da do-ença nos dois grupos foram iguais após o tratamento, quanto a qua-lidade de vida pode-se perceber que os dois grupos obtiveram re-sultados positivos. A intensidade de dor dos grupos diminuiu após o segundo dia de tratamento, mas de formas diferentes e ao final percebeu-se que o Grupo A teve níveis de dor menor do que o Gru-po B, porém a diferença não foi estatisticamente significativa.

Continua...


359


DISCUSSÃO

Este estudo revelou resultados eficazes em relação aos tratamen-tos fisioterapêuticos utilizados para DTM. Os estudos de Basso, Corrêa e Silva4 e Gomes et al.5 relataram que a fisioterapia é capaz de promover melhora dos sintomas clínicos referentes à dor. Além disso, de uma forma geral, a fisioterapia estimula a propriocepção e a produção do líquido sinovial na articulação e melhora a elasti-cidade das fibras musculares aderidas3.Analisando os resultados obtidos pela estratégia de busca, obser-vou-se maior concentração de estudos no ano de 2015, havendo uma única publicação em 2010. É válido ressaltar que as pesquisas foram desenvolvidas em território norte e sul-americano. Eviden-cia-se também que os participantes dos estudos foram voluntários de diferentes faixas etárias, porém, a média de idade das amostras analisadas correspondeu à população de meia-idade. Esses mes-mos trabalhos apontam para elevada porcentagem de mulheres. Entretanto, ainda não existe consenso na literatura sobre a razão da maior prevalência no sexo feminino do que no masculino.Dos 11 artigos que foram utilizados neste estudo, sete usaram como forma de avaliação o Questionário de Critérios Diagnós-ticos em Pesquisa para Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD). Esse questionário é reconhecido mundialmente e tem como objetivo estabelecer critérios confiáveis e válidos para diag-nosticar e definir subtipos de DTMs3-9. Já nos estudos de relatos de casos foi utilizada a ficha de avaliação fisioterapêutica, que inclui: inspeção, amplitude do movimento, palpação e exame físico10.

Outro aspecto importante no tratamento das DTM é a frequência e a duração das sessões da fisioterapia. Considerando o número de sessões, em sete estudos foram realizadas 10. Contudo, no estudo de Freitas et al.10, o autor sentiu a necessidade de um maior núme-ro de sessões, totalizando 15 sessões. Isso demonstra que a maior parte dos autores concorda com a quantidade de sessões realizadas. Ao analisar a frequência das sessões, houve discordância perante os estudos de Priebe et al.3 e Basso, Corrêa e Silva4 por exemplo, o número foi de uma vez por semana, já Borin et al.8, Freitas et al.10

realizaram duas vezes por semana. Ressalta-se que, as DTM podem estar relacionadas com a postura. Nos estudos de Basso, Corrêa e Silva4 e Freitas et al.10 realizou-se a avaliação postural procurando encontrar evidências como ante-riorização da cabeça, aumento da lordose cervical e não nivela-mento dos ombros. A estabilometria foi utilizada como método de avaliação por Amaral et al.7 Esse teste é uma forma de mensurar o equilíbrio estático, que consiste na quantificação das oscilações anteroposteriores e laterais do corpo, enquanto o indivíduo per-manece de pé sobre uma plataforma de força. A avaliação desses parâmetros torna-se importante pois sabe-se que a DTM pode causar alterações no equilíbrio. As DTM podem apresentar-se como dor muscular e/ou articular, diminuição da amplitude bucal, cefaleia, distúrbios nos movimen-tos mandibulares, estalos articulares5. No decorrer do processo de pesquisa, notou-se que a variável dor foi a única selecionada por unanimidade nos estudos. A dor é um dos principais sintomas re-feridos pelos pacientes com DTM sendo que 75% deles apresenta-




Tosato et al.9

n=20 mu-lheres, com idade en-tre 22 e 46 anos, com média de 31,75±8,71 anos, com DTM mio-g ê n i c a , com dor na musculatura mastigatória.

RDC-TMD após isso para dor foi utilizado a EAV e eletromiógrafo de superfície para captar o sinal elétrico dos múscu-los masseter e temporal.

Estudo clínico randomizado. In-divíduos divididos em G1: controle e G2: intervenção

A amostra foi dividida em 2 grupo: Grupo 1 recebeu uma sessão de 30 minutos de mas-soterapia na face, na região de masseter e temporais, enquanto o Grupo 2 receberam estimula-ção elétrica nervosa transcutâ-nea durante 30 minutos, na re-gião dos músculos masseteres e temporais.

Ambos os grupos apresentaram aumento na atividade eletromio-gráfica dos músculos masseteres e temporais, tanto em contrações isométricas como isotônicas con-cêntricas. Também houve redução significativa na dor, em ambos os grupos.

Freitas et al.10

1 paciente, 37 anos, diagnost i-cada com DTM há 5 anos.

A parir da EAV se avaliou a dor, mensurou-se a ADM mandibular e ava-liação clínica postural.

Estudo experi-mental de caso clínico

Utilizou-se o Laser na região da ATM utilizando a técnica pontual com densidade de energia (ΔE) 3J/cm² e atingindo uma ener-gia final de 2,6 J, desativação de pontos-gatilho miofasciais nos músculos masseter, pteri-goideo, temporal, occipital, es-caleno, ECOM e trapézio fibras superiores, por 45 segundos em cada ponto e mobilização articular utilizando a técnica de deslizamento cefálico longitudi-nal e anterior da ATM grau II.

O paciente apresentou melhora na dor, aumentou a amplitude articu-lar da ATM e nas seguintes altera-ções posturais:mandíbula prognata, cabeça em posição neutra, coluna cervical com lordose fisiológica e ombros alinhados. Na parte muscular hou-ve melhora no tempo de ativação muscular nos músculos da face.

ADM = amplitude do movimento; EAV = escala analógica visual; PGM = pontos-gatilho miofascial; DTM = disfunção temporomandibular; EEAV = estimulação elétrica de alta voltagem; RPG = reeducação postural global; RDC-DTM = critério de diagnóstico para pesquisa de desordens temporomandibulares; MFIQ = Mandibular Functional Impairment Questionnaire.

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ram desconforto ou disfunção da articulação temporomandibular. Um dos métodos encontrados para a avaliação da dor foi através da escala analógica visual (EAV)5,9,10,16. Apenas o estudo realizado por Gomes at al.5 apresentou cálculo amostral com base nos valores de desvio padrão obtidos pela EAV, fornecendo medidas de inten-sidade de dor. Por sua vez, Priebe, Antunes e Corrêa3 utilizaram o algômetro de pressão - Dinamômetro Force Dial® FDK/FDN (Wagner Instruments), como método de avaliação desse quesito. Ambos foram satisfatórios para a avaliação dos parâmetros da dor nesses pacientes. O tratamento fisioterapêutico objetiva o alívio dos sintomas, bus-cando restabelecer a função normal do aparelho mastigatório do paciente, para isso diferentes técnicas podem ser utilizadas. De acordo com os estudos, os aparelhos como o laser, ultrassom e corrente catódica, são benéficos no tratamento. Todavia, a terapia manual, através de exercícios de alongamentos musculares, mobili-zações articulares e exercícios para estabilização segmentar cervical podem estar inclusos no processo de reabilitação7,10-12,16. Tosato, Biazotto-Gonzalez e Caria9 utilizaram a eletromiografia para avaliar a ativação elétrica dos músculos masseter e porção anterior do músculo temporal e a EAV para mensurar a dor. A amostra composta por 20 mulheres foi dividida em dois grupos. Ambas passaram pelo processo de avaliação descrito. Depois, o grupo 1 foi submetido a 30 minutos de massoterapia na região de masseter e porção anterior do temporal; o grupo 2 recebeu 30 minutos de estimulação elétrica nervosa transcutânea, sobre os mesmos músculos. Após, os dois grupos foram reavaliados e, ambos apresentaram maior ativação muscular e redução estatisti-camente significativa da dor. Demonstrando que a terapia manu-al é benéfica e pode ser empregada na redução de dor de DTM. Machado et al.11 investigaram a eficácia da combinação do uso de laser terapêutico de baixa intensidade com exercícios motores orais na reabilitação de pacientes com DTM. Foram selecionados 82 pacientes com DTM crônica e 20 pacientes saudáveis que for-maram o grupo controle. Os indivíduos foram divididos de forma aleatória em 5 grupos. GI: laser + exercícios orofaciais; GII: terapia miofuncional orofacial, que consistia em alívio da dor e exercícios orofaciais; GIII: laser placebo e exercícios orofaciais e GIV: laser. O laser teve como objetivo a analgesia (parâmetros utilizados: tama-nho da onda de 780-nm; intensidade de 60 mW, 40 s e 60 ± 1.0 J/cm²) e os exercícios orofaciais foram usados para restabelecimento da sua funcionalidade. Todos os grupos tratados obtiveram me-lhora significativa em relação ao grupo controle. Comparando os grupos tratados, percebeu-se que os grupos que utilizaram laser e exercícios orofaciais e terapia miofuncional orofacial obtiveram re-sultados mais efetivos. Franco et al. 16 também utilizaram o laser de baixa intensidade, associado a exercícios de alongamento muscular da cervical e placa noturna oclusal miorrelaxante. A intervenção perdurou 10 sessões e obteve redução do quadro álgico. Já a mobilização articular foi eleita como tratamento no estudo de Amaral et al.7, Freitas et al.10 e Calixtre et al.12. Porém, cada estudo teve sua particularidade. No estudo de Amaral et al.7, a mobili-zação mandibular inespecífica (MMI) foi utilizada, a fim de pro-mover melhora do controle postural em indivíduos com DTM. Freitas et al.10, além da mobilização articular, utilizaram a desa-tivação de pontos-gatilho miofasciais e exercício de estabilização

cervical como tratamento para DTM, melhorando aspectos como dor, equilíbrio muscular e postura. Já Calixtre et al.12 realizaram mobilização articular de C5, exercícios de estabilização cervical e alongamento muscular passivo da região dorsal superior, e obtive-ram aumento da abertura da boca e redução da dor. Basso, Corrêa e Silva4 mostram que a postura em indivíduos com DTM é prejudicada. Neste estudo o RPG foi utilizado, propon-do uma atuação terapêutica de alongamentos visando o equilíbrio das tensões miofasciais e da postura corporal como um todo. Esse tratamento é capaz de reduzir a intensidade da dor orofacial e me-lhorar sintomas psicológicos da DTM, assim como melhora do alinhamento e simetria corporais. O tratamento também pode ser focado sobre as estruturas do siste-ma craniocervicomandibular, como apontam os estudos realizados por Priebe, Antunes e Corrêa3 e Freire et al.6. Os alongamentos passivos dos músculos ECOM e trapézio, relaxamento facial com técnicas de deslizamento, alongamentos ativos da musculatura cervical extensores e flexores da cabeça e pescoço foram técnicas utilizadas.A aplicação de agulhas de acupuntura também pode trazer bene-fícios para o manuseio da DTM, que tem como finalidade o con-trole da dor, principalmente quando de origem muscular. Borin et al.8 aplicaram agulhas em pontos específicos na região do arco zigomático, no músculo masseter e processo mastoide. Após a in-tervenção, observou-se que a acupuntura promove redução signi-ficativa no nível de dor e na gravidade da DTM, demonstrando uma redução em 75% no grau da dor (p=0,000). El Hage et al.13 investigaram o efeito imediato da aplicação de mas-sagem facial no equilíbrio estático em indivíduos com DTM. Nes-se estudo participaram 20 indivíduos diagnosticados com DTM que foram avaliados por meio de uma plataforma de equilíbrio que calculava as oscilações que ocorriam nos planos anteroposte-riores e médio-laterais. As avaliações ocorreram de olhos fechados e abertos, no primeiro momento antes do descanso (linha de base), após 10 minutos em descanso em decúbito dorsal (pré-massagem) e após a aplicação da técnica (pós-massagem). Os resultados mos-traram que só houve diferença significativa na avaliação realizada com os olhos fechados nas oscilações anteroposteriores.Em outro estudo realizado por Amaral et al.14, foi utilizado o mes-mo protocolo para avaliar os efeitos da MMI. Os participantes foram divididos em dois grupos: 25 indivíduos com DTM e 25 indivíduos sem DTM. A mobilização consistiu no terapeuta po-sicionar o quinto quirodáctilo sobre o segundo ou terceiro molar durante um minuto, em pequeno grau de amplitude, promoven-do o deslocamento da mandíbula em protrusão, por cinco vezes. Entre cada repetição havia um relaxamento local. De acordo com a avaliação após MMI, houve melhora do controle postural em ambos os grupos, sugerindo uma possível estimulação do sistema trigeminal que, por sua vez, influenciaria no equilíbrio.Técnicas mais atuais para o tratamento da DTM foram um dos achados desta revisão. A estimulação não invasiva, incluindo a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), [AS1] [RSM2] pode ser considerada uma alterativa para o tratamento da dor. Oliveira et al.15 avaliaram a dor e a qualidade de vida de pacientes com DTM após serem submetidos à intervenção fisiote-rapêutica e estimulação não invasiva durante quatro semanas. Os

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participantes foram divididos em dois grupos (grupo A e grupo B) que realizaram exercícios que continham liberação miofascial, alongamento e fortalecimento muscular, tração cervical, exercícios para melhorar a amplitude do movimento da mandíbula. Além disso, o grupo A recebeu 20min de ETCC com amplitude de 2mA, com eletrodos localizados sobre C3 ou C4 (região do córtex motor), enquanto o grupo B recebeu estimulação sham. A intensi-dade de dor dos grupos diminuiu de forma diferente e ao final do tratamento percebeu-se que o grupo A teve níveis de dor menor do que o grupo B, porém a diferença não foi estatisticamente sig-nificativa.A fisioterapia é efetiva e melhora a função física de indivíduos com DTM. A partir desta revisão nota-se que diversos recursos como o ultrassom, laser, corrente catódica, ou ainda, terapias manuais como alongamento muscular e mobilização articular trazem bene-fícios notáveis. Porém, com a baixa qualidade metodológica, o pe-queno número de participantes da maior parte dos estudos deixa aberto uma lacuna sobre o melhor tratamento para a DTM. Além disso, maior número de estudos de ensaio clínico randomizado e que avaliem follow-up são necessários.

CONCLUSÃO

A fisioterapia pode beneficiar pacientes com DTM reduzindo a dor e aumentando a mobilidade, além de reequilibrar a ATM.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Some studies have re-lated the use of synthetic oxytocin for the treatment of painful syndromes that relies on central and peripheral modulation me-chanisms of pain. Thus, the objective of this study was to report a case of a patient with a refractory chronic pain of mixed cha-racteristics (myofascial and neuropathic pain) who responded to the treatment with synthetic oxytocin and relaxin. CASE REPORT: Female patient, 41 years old, presenting a 10-year history of right hemifacial pain after dental surgery, with neuropathic characteristics, diagnosed as atypical facial pain (aty-pical trigeminal neuralgia). Later, she developed pain in the right cervical region, radiating to the shoulder, with several muscle trigger points in the pericranial region, suggestive of myofascial pain. After treatment with antidepressants, neuromodulators, anesthetic blockade, capsaicin and topical lidocaine, with partial results and pain recurrence, she started treatment with intramus-cular oxytocin and oral relaxin. Over the year she followed the proposed treatment, she presented light pain, greater pain-free intervals, reduced need of pain blockade, improved tolerance to physical exercise and of the local face allodynia. CONCLUSION: Despite the new drugs, procedures, and pro-tocols to treat chronic pain, the patients often present unsatisfac-tory outcomes. Many times, there are situations of mixed pain (neuropathic and myofascial pain) with central and peripheral sensitization, resulting in worse prognostic and refractoriness. In this case, synthetic oxytocin and relaxin presented a satisfactory response.Keywords: Chronic pain, Oxytocin, Relaxin.

The use of oxytocin and relaxin in the treatment of refractory chronic pain with mixed characteristics (neuropathic and myofascial pain). Case reportO uso de oxitocina e relaxina para o tratamento de dor crônica refratária de características mistas (dor neuropática e miofascial). Relato de caso

Isadora Cerruti Guarnieri1, Driéli Pacheco Rodrigues1, Karen dos Santos Ferreira1

1. Centro Universitário Barão de Mauá, Faculdade de Medicina, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Apresentado em 04 de maio de 2017.Aceito para publicação em 29 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Faculdade de Medicina, Centro Universitário Barão de MauáRua Ramos de Azevedo, 423 - Jardim Paulista14090-180 Ribeirão Preto, SP, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Alguns estudos têm relacio-nado o uso de oxitocina sintética ao tratamento de síndromes dolorosas que se baseia em mecanismos de modulação central e periférica da dor. Assim, o objetivo deste estudo foi relatar um caso de uma paciente com dor crônica refratária de características mistas (dor neuropática e miofascial), que apresentou resposta ao tratamento com oxitocina e relaxina sintéticas. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 41 anos de idade, iniciou quadro de dor em hemiface direita há 10 anos, após uma cirurgia dentária, de características neuropáticas, diag-nosticada como dor facial atípica (trigeminalgia atípica). Poste-riormente, desenvolveu dor em região cervical direita, com ir-radiação para ombro, com múltiplos pontos-gatilho musculares em região pericraniana, sugestiva de dor miofascial. Após trata-mento com antidepressivos, neuromoduladores, bloqueios anes-tésicos, capsaicina e lidocaína tópicas, com resultados parciais e recidiva de dor, foi submetida a tratamento com oxitocina por via intramuscular e relaxina por via oral. Durante um ano em que se submeteu ao tratamento proposto, apresentou dor leve, maiores intervalos livres de dor, diminuição da necessidade de bloqueios de dor, melhora da tolerância ao exercício físico e da alodínea local em face. CONCLUSÃO: Embora se tenha novos fármacos, procedimen-tos e protocolos de tratamento para dores crônicas, frequente-mente os pacientes apresentam resultados insatisfatórios. Mui-tas vezes, existem quadros de dores mistas (dor neuropática e miofascial) com sensibilização central e periférica, resultando em pior prognóstico e refratariedade. Neste caso, a oxitocina sintéti-ca e relaxina apresentaram uma resposta satisfatória.Descritores: Dor crônica, Oxitocina, Relaxina.

INTRODUÇÃO

As síndromes dolorosas continuam sendo um grande desafio na atualidade, por englobarem aspectos variados, tais como suas mani-festações e intensidade no tempo, além de fatores subjetivos e multi-dimensionais1-3. A dor crônica gera estresse físico e emocional para os pacientes e seus cuidadores, além de prejuízo financeiro e social para a população, sendo que todos os aspectos da vida do paciente (físico, emocional, social e espiritual) concorrem para a geração da dor e a manifestação do sofrimento4. A prevalência de dor crônica, definida na população em geral pela World Health Organization (WHO), varia em torno de 37% nos

RELATO DE CASO

DOI 10.5935/1806-0013.20170130

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O uso de oxitocina e relaxina para o tratamento de dor crônica refratária de características mistas (dor neuropática e miofascial). Relato de caso


países desenvolvidos e 41% nos países em desenvolvimento, com média de idade entre 45 e 65 anos e predomínio em mulheres2. Nos Estados Unidos, aproximadamente 89 bilhões de dólares são gastos anualmente com tratamento de dor e benefícios para os trabalhado-res, resultantes de sua incapacidade física5. Embora se tenha novos fármacos, procedimentos e protocolos de tratamento para dores crô-nicas, frequentemente os pacientes apresentam resultados insatisfa-tórios. Alguns estudos têm relacionado o uso de oxitocina sintética ao tratamento de síndromes dolorosas, que se baseia em mecanismos de modulação central e periférica da dor6.

Oxitocina A oxitocina é um neuropeptídeo sintetizado nos núcleos paraven-tricular e supraótico do hipotálamo e lançada para a circulação por meio da neuro-hipófise, funcionando como um neuromodulador. Nos seres humanos, atua como modulador no sistema límbico (amígdala), região relacionada com comportamentos sociais, e tam-bém relacionado à gravidez e amamentação, induzindo às contra-ções uterinas no parto e durante a lactação6. Em mamíferos não humanos, os receptores de oxitocina então dis-tribuídos por várias regiões cerebrais, associados com o controle nervoso central do estresse e da ansiedade e, ainda, dos comporta-mentos sociais (incluindo, cuidados parentais, formação de laços, memória social e agressão a terceiros)7. Existem algumas hipóteses que corroboram o uso da oxitocina como tratamento da dor crônica. Em primeiro lugar, a oxitocina atua no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, diminuindo a produção do hormônio cortisol, reduzindo sintomas relacionados ao estresse e a percepção de intensidade de dor6. Além disso, a oxitocina parti-cipa da regulação de neurônios do corno dorsal da medula espinhal, modulando o processo sensitivo, a percepção de dor e também de receptores opioides endógenos7-10.

Relaxina A relaxina humana é um hormônio constituído por 53 aminoácidos produzido pelo corpo lúteo e presente no sangue nos últimos dias do ciclo menstrual e durante a gestação. É conhecida por seus efeitos sobre a reprodução e a gravidez, causando relaxamento em tecidos osteomusculares, como os ossos da pelve e no preparo da mulher para o parto. Atualmente, tem sido demonstrada sua ação em outros alvos, incluindo os sistemas cardiovascular, sistema nervoso central e periférico, sistema muscular e pele. Possui um importante papel no remodelamento da matriz extracelular, inibindo o processo de fibrose, atividade inflamatória e a sensibilização de nociceptores miofasciais. A maioria desses efeitos tem sido estudada em modelos animais, mas há evidências positivas em alguns estudos em huma-nos, sugerindo seus possíveis campos terapêuticos de aplicação11.O objetivo deste estudo foi relatar um caso de uma paciente com dor crônica refratária de características mistas (dor neuropática e miofascial), que apresentou reposta ao tratamento com oxitocina e relaxina sintéticas.

RELATO DO CASO

Paciente sexo feminino, 41 anos de idade, iniciou com quadro de dor em hemiface direita há 10 anos, após uma cirurgia dentária. A

dor se localizava em hemiface direita, com característica em agu-lhadas e queimação, presença de pontos-gatilho (PG) local (região gengival), de intensidade 8 na escala visual numérica (EVN). A dor era contínua, sem sinais autonômicos, sem náuseas, fotofobia ou fo-nofobia e de frequência diária. A paciente negava antecedentes de qualquer cefaleia. Alguns meses depois, desenvolveu dor em região cervical direita, com irradiação para o ombro direito. Nesse momen-to, o exame físico demonstrou dolorimento de vários músculos peri-cranianos e cervicais, além de alodínea mecânica em face.Na investigação, a ressonância nuclear magnética (RNM) de encéfa-lo e a eletroneuromiografia de membros superiores foram normais. A RNM de coluna cervical evidenciou protrusão discal incipiente entre a 6ª e a 7ª vértebras cervicais, que não comprimia estruturas nervosas. A termografia mostrou vários PG miofasciais em músculos temporal direito, esplênio da cabeça direito, esternocleidomastoideo direito e trapézio direito. Como tratamento, fez uso de venlafaxina (150mg ao dia), amitrip-tilina (50mg ao dia), nortriptilina (50mg ao dia), duloxetina (60mg ao dia), pregabalina (300mg ao dia), topiramato (100mg ao dia), ox-carbazepina (900mg ao dia), capsaicina tópica (0,025µg) e lidocaína tópica à 5% local. Todos esses fármacos foram utilizados por mais de seis meses. Foram realizados diversos bloqueios de dor: peridural cervical, de Gasser, de nervo supraescapular, de PG musculares peri-cranianos e cervicais, de nervos occipitais maior e menor à direita, os quais apresentavam resposta parcial, mas recidiva de dor.A hipótese foi de dor facial atípica (trigeminalgia atípica) pós-cirur-gia odontológica e dor miofascial crônica refratária.Como alternativa, foi proposto tratamento com oxitocina por via intramuscular e relaxina via oral (oxitocina 10 unidades intramuscu-lares a cada 3 dias e relaxina - 20µg 2 vezes ao dia). Não houve efeitos adversos relatados durante o uso dos fármacos por um ano. Durante esse período, antes deste tratamento, foi submetida a 11 sessões de bloqueios em pontos miofasciais e nervos. Obteve res-posta parcial com curtos períodos livres de dor, mas com recidiva. Também se queixava de prejuízo do sono, intolerância ao exercício físico e prejuízo de atividades diárias e sociais e mantinha alodínea local em face.No ano seguinte, em que se submeteu ao tratamento com oxito-cina e relaxina, foi submetida a 5 sessões de bloqueios de pontos miofasciais. Apresentava dor mais leve, EVN=4, maiores intervalos livres de dor, melhora do sono e atividades diárias, iniciou prática de exercícios físicos regulares. Também houve melhora da alodínea local em face. DISCUSSÃO

Com relação ao tratamento da dor crônica, muitas vezes, existem ca-racterísticas de sensibilização central e periférica, resultando em pior prognóstico e refratariedade. Assim a descrição de novos fármacos que potencialmente possam agregar aos tratamentos já consagrados seria de fundamental importância.Estudos têm relacionado o uso de oxitocina sintética ao tratamento de síndromes dolorosas crônicas. Cechetto e Saper8 descreveram que os neurônios oxitoninérgicos do núcleo paraventricular do hipotálamo possuem projeções para o corno dorsal da medula espinhal, regulando o processo sensitivo e a percepção de dor9,10. Por outro lado, a oxitoci-

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Guarnieri IC, Rodrigues DP e Ferreira KSRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):362-4

na também atua em receptores opioides endógenos. A administração de oxitocina em modelos animais na região de substância cinzenta periaquedutal resulta em efeito antinociceptivo. Esse efeito pode ser revertido pela aplicação de naloxona (um antagonista opioide)10.A nível periférico, a oxitocina modula a resposta inflamatória, me-lhorando a cicatrização de feridas cutâneas12. Na dor aguda pós-ope-ratória, diminui a alodínea mecânica em cicatriz, em um modelo experimental13.Outra hipótese diz respeito a efeitos psicológicos da oxitocina, uma vez que essa substância melhora sintomas de humor, tais como sin-tomas ansiosos e depressivos, bem como diminuição na percepção de dor14. Há também a descrição de que baixos níveis séricos de oxitocina em mulheres saudáveis, estariam relacionados à tolerância diminuída à dor para estímulos frios e isquêmicos15.O uso de oxitocina intranasal em mulheres com migrânea crônica, diminuiu a frequência e intensidade de crises, sendo sugerido que novos estudos explorem melhor o potencial da oxitocina como pro-filático da migrânea. A hipótese é de que a oxitocina inibiria impul-sos dolorosos no núcleo trigeminal e também em neurônios modu-lados pelo CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide)16,17. Por outro lado, a administração subaracnoidea de oxitocina induz analgesia em pacientes com dor lombar18, pélvica visceral e osteomuscular com resultados positivos19,20. Não foram descritos estudos específi-cos com dor neuropática como o do presente relato.Com relação à via de administração, alguns estudos tentaram pa-dronizar o uso intranasal da oxitocina para tratamento de dor, entre-tanto, ainda não se tem um consenso sobre doses adequadas e vias de aplicação, sendo descritas vias nasal, subaracnoidea, endovenosa e intramuscular21.Analisando também o uso da relaxina, Bani, Yue e Bigazzi11 suge-riram seu uso para tratamento de dor crônica, uma vez que alguns estudos apontam seu papel como modulador da atividade inflama-tória e ação relaxante muscular, visto que atua em receptores nos músculos11. Um outro estudo, demonstrou que os fibroblastos lo-calizados em fáscias musculares expressam receptores hormonais sexuais de estrogênio e relaxina. Assim, esses hormônios, desempe-nham um papel fundamental na remodelação da matriz extracelular, inibição da fibrose, da atividade inflamatória e da rigidez muscular, podendo ajudar a explicar o vínculo entre fatores hormonais e dor miofascial22.Por outro lado, estudos experimentais em ratos, evidenciaram a pre-sença do receptor da relaxina GPCR 135 (G-protein coupled recep-tor) em áreas dos córtex somatossensorial, tálamo e sistema límbico. A ação da relaxina nessas regiões poderia estar relacionada à modu-lação central de dor23. Considerando-se a paciente em questão, durante o uso de oxito-cina e relaxina sintéticas, houve melhora da dor crônica refratária durante o período de uso desses fármacos, inclusive dos sintomas neuropáticos de dor, traduzida por menor necessidade de bloqueios anestésicos, intensidade mais leve de dor, maiores intervalos sem dor, melhora do sono e atividades diárias. Resta ainda descrever que esta

paciente havia sido submetida a diversos tratamentos farmacológi-cos e invasivos, com respostas parciais e insuficientes.

CONCLUSÃO

No presente caso, a oxitocina sintética e a relaxina promoveram analgesia, sendo uma opção terapêutica a ser mais bem estudada e explorada. AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Dr. Samuel K. Yue por compartilhar sua experiência clínica com oxitocina e relaxina para este trabalho.

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Rheumatoid arthritis is an autoimmune, chronic, idiopathic and inflammatory dise-ase that symmetrically affects the tissues, organs and peripheral joints causing pain, swelling, stiffness and decreased the quality of life. The objective of this study was to confirm the effects of a physiotherapeutic intervention program on pain and quality of life of women with rheumatoid arthritis.CASE REPORTS: Study of a series of cases of five female pa-tients, with average age ±54 years. The initial assessment con-sisted of data collection, pain assessment by visual analog scale and evaluation of the quality of life by the Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey SF-36. After the initial assessment, patients were subjected to a physiotherapeutic inter-vention program based on kinesiotherapy, which was conducted in groups, consisting of two sessions per week and duration of 50 minutes per session, totaling 10 sessions. The pain showed no statistically significant results when analyzed by the visual analog scale. However, when assessing the quality of life related to pain and vitality, there were statistically significant results (p≤0.05) in post-intervention.CONCLUSION: The proposed intervention program has been effective in improving the pain and vitality domains regarding the analysis of the quality of life in women with rheumatoid arthritis.Keywords: Pain, Physical therapy, Quality of life, Rheumatoid arthritis.

Physiotherapeutic intervention in pain and quality of life of women with rheumatoid arthritis. Case reportsIntervenção fisioterapêutica na dor e na qualidade de vida em mulheres com artrite reumatoide. Relato de casos

Caroline de Macedo Schnornberger1, Matheus Santos Gomes Jorge2, Lia Mara Wibelinger3

1. Universidade de Passo Fundo, Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Carazinho, RS, Brasil.2. Universidade de Passo Fundo, Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Soledade, RS, Brasil.3. Universidade de Passo Fundo, Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Passo Fundo, RS, Brasil.

Apresentado em 03 de fevereiro de 2017.Aceito para publicação em 27 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:BR 285, Bairro São José99052-900 Passo Fundo, RS, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A artrite reumatoide é uma doença autoimune, crônica, idiopática e inflamatória que atin-ge simetricamente os tecidos, órgãos e as articulações periféricas causando dor, edema, rigidez e diminuição da qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de um programa de intervenção fisioterapêutica na dor e na qualidade de vida de mulheres com artrite reumatoide.RELATO DOS CASOS: Estudo de uma série de casos de cinco pacientes do sexo feminino, com média de idade de ±54 anos. A avaliação inicial consistiu na coleta de dados, na avaliação da dor pela escala analógica visual e na avaliação da qualidade de vida pelo Questionário Medical Outcomes Study 36 - Item Short--Form Health Survey SF-36. Após a avaliação inicial as pacientes foram submetidas a um programa de intervenção fisioterapêutica baseado em cinesioterapia, que foi realizado em grupo, com fre-quência de duas sessões semanais e duração de 50 minutos por sessão, totalizando 10 sessões. Quando analisada a dor pela escala analógica visual não houve resultados estatisticamente significa-tivos. No entanto, na avaliação da qualidade de vida relacionada aos domínios dor e vitalidade, verificou-se resultados estatistica-mente significativos (p≤0,05) na pós-intervenção.CONCLUSÃO: O programa de intervenção proposto foi eficaz na melhora dos domínios dor e vitalidade referentes à análise da qualidade de vida em mulheres com artrite reumatoide.Descritores: Artrite reumatoide, Dor, Fisioterapia, Qualidade de vida.

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, crônica, idiopática e inflamatória que atinge simetricamente os tecidos, órgãos e, principalmente, as articulações periféricas1. Sua preva-lência, a nível mundial, permeia entre 0,5 e 1%, similar à lite-ratura brasileira, podendo ocorrer em todos os grupos étnicos. Acomete, especialmente, o sexo feminino na faixa etária entre 20 e 60 anos de idade2,3.As principais características da AR são a inflamação sinovial crônica e a presença de nódulos reumatoides palpáveis ao exame físico, con-dições essas que implicam no edema articular simétrico, na erosão óssea e na destruição da cartilagem articular4,5. Os exames labora-toriais evidenciam a presença de fator reumatoide, e os exames ra-diográficos erosões e/ou osteopenia periarticular nas articulações das mãos e punhos5.

Rev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):365-9 RELATO DE CASO

DOI 10.5935/1806-0013.20170131

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Schnornberger CM, Jorge MS e Wibelinger LMRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):365-9

O quadro clínico dos indivíduos apresenta, principalmente, fortes dores matinais ou noturnas nas articulações interfalangeanas proxi-mais das mãos, metacarpo e metatarsofalangeanas, nos punhos, nos ombros e nos joelhos. Outros sintomas acompanham o fenômeno doloroso, tais como a rigidez articular com duração de pelo menos uma hora (matinal ou após longos períodos de imobilização), a fa-diga, o mal-estar, a diminuição da força e da resistência muscular e o descondicionamento físico5-7.Os sintomas oriundos da doença implicam em deformidades articu-lares e incapacidade funcional, o que pode levar os indivíduos à de-pendência funcional e limitações das suas atividades de vida diárias. Quanto mais avançado o estágio da doença, menor torna-se a sobre-vida8. A dor, o quadro inflamatório associado às alterações muscu-loesqueléticas são os principais fatores responsáveis pelo impacto na qualidade de vida (QV) do sujeito, tanto em aspectos físicos, quanto em aspectos mentais9,10.As condições físicas apresentadas implicam na necessidade do de-senvolvimento de estratégias para o tratamento da AR. Atualmente, diversos métodos possibilitam um manuseio satisfatório da doença. Dentre estes a fisioterapia, especialmente a cinesioterapia, torna-se uma estratégia benéfica e viável, com objetivo de aliviar a dor e com-bater os processos inflamatórios, para permitir restaurar a amplitude de movimento articular e a atividade muscular, prevenir a instalação de novas deformidades, promover o bem-estar físico, psíquico e so-cial e, consequentemente, melhorar a QV dos pacientes10-14.O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de um programa de intervenção fisioterapêutica na dor e na QV de mulheres com AR.

RELATO DOS CASOS

Trata-se de um estudo do tipo relato de casos que faz parte de um projeto denominado “Efeitos do tratamento fisioterapêutico em pa-cientes portadores de doenças reumáticas”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Passo Fundo (UPF) sob Protocolo nº 348.381, cujo mesmo está de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975.Inicialmente foi consultada a lista de espera para atendimento am-bulatorial no Setor de Fisioterapia Reumatológica da UPF, que contemplava 12 indivíduos com AR. Seriam considerados elegíveis aqueles com diagnóstico clínico de AR, sexo feminino, idade maior ou igual a 18 anos, com capacidades físicas e mentais para com-preender e realizar a dinâmica dos exercícios fisioterapêuticos pro-postos, que não estivessem em período agudo da doença, que não estivessem realizando tratamento fisioterapêutico, exercícios físicos ou qualquer outra forma de intervenção terapêutica há pelo menos três meses antecedentes à coleta de dados.Dentre os indivíduos que estavam na lista de espera, apenas sete es-tavam aptos para integrar a casuística deste estudo. As sessões de fisioterapia foram realizadas na Clínica de Fisioterapia da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da UPF, entre os meses de maio e junho de 2015. Todos os participantes assinaram o Termo de Con-sentimento Livre e Esclarecido (TCLE), mediante prévia explicação e esclarecimento de dúvidas, concordando em participar do estudo.O avaliador A realizou a coleta dos dados e outras informações a respeito das condições da doença e a avaliação da dor por meio da escala analógica visual da dor (EAV). Essa é uma escala numérica de

zero (ausência de dor) a 10 (pior dor imaginável), na qual solicita--se ao indivíduo que indique, quantitativamente, a dor presente no momento da avaliação15. O avaliador B realizou a avaliação da QV por meio do Questionário de Qualidade de Vida - Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-36), composto por 36 itens, reunindo componentes físico (capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado geral de saúde) e mental (vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental). O escore final de cada domínio varia de zero (pior estado geral de saúde) a 100 (melhor estado geral de saúde)16.Após as avaliações e coletas de dados iniciais, os indivíduos realiza-ram 10 sessões de fisioterapia em grupo, com frequência de 2 vezes por semana e duração média de 50 minutos. Ao total, incluindo os encontros iniciais e finais para avaliação e reavaliação, foram realiza-dos 12 encontros com as participantes do estudo.A escolha da técnica fisioterapêutica adotada neste estudo baseou-se nos dados referenciados na literatura10,17. A técnica escolhida foi a cinesioterapia e delineou-se o programa interventivo visando seus efeitos sobre a dor e a QV das pacientes com AR. Com base no ex-posto, os exercícios elencados neste estudo seguiram a ordem:1. Alongamento muscular lento e mantido, de modo ativo-assistido ou passivo dos principais grupos musculares dos membros superio-res, inferiores e do tronco (20 segundos para cada grupo muscular);2. Fortalecimento dos membros superiores (grupos musculares fle-xores, extensores e abdutores de ombro e flexores e extensores de co-tovelo) e dos membros inferiores (grupos musculares plantiflexores, dorsiflexores, inversores e eversores de tornozelo) com faixa elástica cor de rosa progredindo para as cores verde e azul (3 séries de 10 repetições para cada grupo muscular);3. Exercício de expansibilidade pulmonar, em padrão diafragmático, com auxílio de um bastão (3 ciclos respiratórios de 5 repetições);4. Fortalecimento dos músculos posteriores de tronco com faixas elásticas nas cores rosa, verde, azul ou roxa (3 séries de 10 repetições);5. Fortalecimento dos músculos responsáveis pelos movimentos de flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial dos punhos com faixas elásticas nas cores rosa, verde ou azul (3 séries de 15 repetições);6. Fortalecimento das mãos e dos dedos com fortalecedor de punho e dedos, cuja resistência variou de 1,4 a 4,1kgf (2 séries de 15 repe-tições), e bolinhas proprioceptivas com resistências leve e moderada (3 séries de 20 repetições);7. Exercício de motricidade fina com massas de modelar terapêutica, onde as pacientes realizavam movimentos de pegadas em pinça com todos os dedos (5 minutos realizando esse movimento);8. Exercício de transferência de peso para membros superiores sobre um tatame (3 séries de 5 repetições para cada lado);9. Exercícios de equilíbrio e propriocepção, por meio de mini agachamentos em apoio bipodálico e unipodálico e deslocamen-to do peso corporal sobre os membros inferiores, inicialmente em solo e, posteriormente, em plataformas desestabilizadoras (balance pad de espuma, balance pad emborrachado com super-fície proprioceptiva em formato de disco e camas elásticas) (3 séries de 10 repetições);10. Relaxamento em bolas suíças de 65cm, para alongar as cadeias musculares de tronco e os músculos do pescoço. Também foram realizados movimentos de circundução da cabeça e dos ombros (20 segundos cada grupo muscular).

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Intervenção fisioterapêutica na dor e na qualidade de vida em mulheres com artrite reumatoide. Relato de casos


Após as sessões os parâmetros dor e QV foram reavaliados e os dados coletados nas fases pré e pós-intervenção foram catalogados no pro-grama Windows Microsoft Excel 2013.Duas pacientes inicialmente selecionadas foram excluídas. A primei-ra em virtude de um procedimento cirúrgico realizado durante a intervenção fisioterapêutica (que não tinha relação com o estudo) e a segunda por não realizar as 10 sessões fisioterapêuticas propostas, sendo que ambas realizaram apenas sete sessões de fisioterapia. Dessa

forma, cinco mulheres com AR (pacientes A, B, C, D e E) con-cluíram o estudo. A idade média das participantes era de 54,0±3,8 anos e o tempo de diagnóstico da doença era de 15,0±2,9 anos e a queixa principal relatada por elas foi a dor crônica nas mãos, local onde apresentavam deformidades articulares. A caracterização das pacientes selecionadas está descrita na tabela 1.Em relação ao perfil das pacientes, observou-se que a maioria da amostra possuía três filhos ou mais (60%) e era solteira (60%). Quanto à escolaridade e suas atividades laborativas, a maioria rela-tou possuir apenas o ensino fundamental (60%) e estar inativa no mercado de trabalho (60%). Todas as pacientes faziam uso de fárma-cos contínuos e relataram ter doenças associadas. Ainda, a maioria da amostra relatou possuir histórico familiar de doença reumática (80%).A tabela 2 apresenta os dados referentes à dor mensuradas por meio da EAV, pré e pós-intervenção fisioterapêutica.Por meio da EAV, observou-se que três pacientes (A, C e D) apre-sentaram diminuição da intensidade da dor. Embora outras duas pacientes (B e E) não tenham apresentado diminuição deste parâ-metro, estas não apresentaram aumento do quadro sintomático.A tabela 3 apresenta os dados referentes à QV de acordo com o SF-36, pré e pós-intervenção fisioterapêutica.De um modo geral, duas pacientes (A e C) apresentaram melhora em todos os domínios da QV, duas pacientes (B e D) apresentaram melhora dos domínios, com exceção da capacidade funcional (B), da limitação por aspectos físicos (B) e aspectos sociais (D), e uma paciente apresentou melhora da QV em apenas três domínios (E). Ainda, observa-se que apenas os domínios dor e vitalidade apresen-taram melhora em todos os casos apresentados. DISCUSSÃO

A AR é uma doença com etiologia desconhecida e acomete preferen-cialmente as mulheres. Embora possa ter início em qualquer idade, existe uma predisposição ao início dos sintomas em torno dos 40 anos de idade18. A dor é a queixa mais comum entre os acometidos, manifestando-se por meio de poliartrite aguda (70% dos casos) e sinovite persistente nas mãos (91% dos casos), acompanhada pelo edema das articulações distais (interfalangeanas proximais e meta-carpofalangeanas em mais de 90% dos casos), pela rigidez matinal prolongada e pela fraqueza muscular1,19-21. Além disso, os indivíduos com AR apresentam menores concentrações de oxigênio nos mús-

Tabela 3. Qualidade de vida pré e pós-intervenção fisioterapêutica

Paciente A Paciente B Paciente C Paciente D Paciente E

Domínios Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós

Capacidade funcional 35 45 05 20 25 50 10 25 65 60

Limitação por aspectos físicos 25 100 0 0 25 100 0 100 0 0

Dor 10 20 20 61 30 51 31 41 10 20

Estado geral de saúde 40 55 40 57 55 67 32 35 45 0

Vitalidade 25 50 50 70 40 65 30 70 30 45

Aspectos sociais 25 50 50 100 50 65,2 75 62,5 65,2 87,5

Limitação por aspectos emocionais 0 33,3 100 66,6 33,3 100 0 100 100 66,6

Saúde mental 24 28 96 100 40 68 32 76 56 52Pré = pré-intervenção; Pós = pós-intervenção.

Tabela 2. Dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica

Pré-intervenção Pós-intervenção

Paciente A 8 6

Paciente B 6 6

Paciente C 7 3

Paciente D 5 3

Paciente E 6 6

Tabela 1. Caracterização das pacientes selecionados

Variáveis Representação (n e %)

Escolaridade Ensino fundamental 3 (60)

Ensino médio 1 (20)

Ensino superior 1 (20)

Filhos Sem filhos 0 (20)

1 -

2 1 (20)

3 ou mais 3 (60)

Estado civil Casada 2 (40)

Solteira 3 (60)

Ocupação Inativo 3 (60)

Ativo 2 (40)

Uso de fármacos Sim 5 (100)

Não -

Doenças associadas Sim 5 (100)

Não -

Histórico familiar de doença reumática

Sim 4 (80)

Não 1 (20)n = valor absoluto; % = valor relativo.

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Schnornberger CM, Jorge MS e Wibelinger LMRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):365-9

culos das mãos e braços, o que pode ocasionar mudanças dos tecidos moles, degeneração de tendões e exacerbação das deformidades22. O que vai ao encontro do presente estudo, visto que as pacientes relataram como queixa principal a dor crônica nas mãos, local onde, também, apresentavam deformidades.A dor crônica acomete 54,2% das pessoas entre 60 e 64 anos, 55,9% das pessoas entre 65 e 69 anos, 65,7% das pessoas na faixa etária dos 70 aos 74 anos e 62,5% das pessoas com mais de 75 anos. Além disso, 35% das pessoas com dor crônica referem incapacidade mo-derada ou grave e impacto principalmente nas atividades domésti-cas, de lazer e ocupacionais e na qualidade do sono23. A condição de cronicidade persiste além do período fisiológico da recuperação do tecido lesionado, gerando um impacto negativo sobre as capacidades física e cognitiva, o bem-estar e a QV do indivíduo. O tratamento da dor crônica, diferente das terapias para dor aguda (repouso e fárma-cos), é composto por exercício físico e tratamento multidisciplinar4.Observou-se que as pacientes do estudo, além de relatarem como queixa principal a dor crônica, encaminhavam-se para a terceira dé-cada de vida. Dessa forma, pode-se justificar a proposta do programa de intervenção fisioterapêutica, que buscou mantê-las em movimen-to, haja vista que a condição dolorosa parece ter exercido influência sobre a QV, pois os indivíduos que apresentaram diminuição do quadro álgico apresentaram aumento dos escores dos domínios da QV (A, C e D). Embora a paciente B não tenha apresentado dimi-nuição da dor pela EAV, apresentou aumento de seis domínios da QV, incluindo o domínio dor.Como complemento à terapia física as pacientes faziam uso de me-totrexato, um dos fármacos mais comumente adotados para o trata-mento dos indivíduos com AR. Trata-se de um fármaco modifica-dor do curso da doença e bem tolerado pelos seus portadores, que além de reduzir os sinais e sintomas da atividade da doença, bloqueia a progressão das lesões radiográficas, podendo auxiliar na melhora da funcionalidade dos seus usuários24.Segundo as pacientes, o frio pode agir como um exacerbador dos sintomas dolorosos. Inúmeros mecanismos e efeitos podem ser in-fluenciados pelos artifícios cognitivos, físicos e comportamentais durante a fisioterapia, o que pode interferir no tratamento de indiví-duos com artralgias25. A intervenção fisioterapêutica foi realizada no final do outono e início do inverno em uma região do Sul do Brasil, local frio nessa época do ano. Talvez, isso possa justificar o fato de não ter sido observado alteração da intensidade da dor das pacientes B e E, e melhora da maioria dos domínios da QV da paciente E após a intervenção.Outro fator que pode ter contribuído para a dor da EAV não ter diminuído nas pacientes B e E na fase pós-intervenção seria o fato de a instabilidade articular e ligamentar serem consequências oriundas do quadro doloroso, podendo gerar um significativo impacto sobre a biomecânica do indivíduo e influenciar diretamente no processo de reabilitação26. Somado a isso, talvez o número de sessões cine-sioterápicas realizadas possa não ter sido suficiente para atenuar as instabilidades musculoesqueléticas e obter resultados satisfatórios dessas pacientes com sintomas exacerbados.Sabendo-se que os indivíduos com artrite crônica inflamatória apre-sentam condições de hipotrofia e fraqueza muscular, muitas vezes em virtude da redução da capacidade física e do uso contínuo de glicocorticoides27, a fisioterapia apresenta-se como um recurso bené-

fico que pode ser utilizado em todas as fases da doença, com objetivo de melhorar a mobilidade articular, a força e a coordenação mus-cular, a flexibilidade, a resistência à fadiga, a capacidade aeróbia e, por fim, preservar e/ou restaurar a habilidade funcional geral. Nesse sentido, a cinesioterapia se utiliza do movimento do corpo humano para proporcionar tais benefícios28,29. O que sugere a ideia da insti-tuição de uma terapia alternativa, como o exercício físico (sobretudo a cinesioterapia) na vida diária do indivíduo com AR, permitindo-o manter-se o mais funcional possível dentro das limitações impostas pela doença.Recomenda-se que o exercício físico tenha duração de 20 minutos ou mais, que seja realizado no mínimo duas vezes por semana e leve a um aumento de 60% da frequência cardíaca prevista para a idade, para apresentar efeitos clínicos positivos e sem detrimento à doença, ou seja, sem piorar a atividade da doença e sem causar dor. Quando se compara o exercício dinâmico ao programa de reabilitação articu-lar convencional, observa-se que o exercício dinâmico melhora sig-nificativamente a QV dos indivíduos com AR30,31. Embora tenham sido realizadas intervenções com uma frequência de duas sessões se-manais (em média 50 minutos cada), o presente estudo utilizou um programa de reabilitação por meio do exercício físico e encontrou resultados benéficos sobre a dor e a QV das pacientes, sobretudo nos domínios dor e vitalidade.Os resultados do presente estudo com relação à dor e à QV dos pa-cientes com AR submetidos a um programa de intervenção fisiote-rapêutica baseado em cinesioterapia, concordam com outros relatos apresentados na literatura. Uma mulher com AR foi submetida a um programa de intervenção fisioterapêutica baseada em cinesioterapia com faixas elásticas, fortalecimento das mãos, alongamentos globais, mobilizações articulares e exercícios de equilíbrio e propriocepção. Após 15 sessões de fisioterapia, houve diminuição considerável da dor e melhora ou manutenção da QV (especialmente do domínio dor)10. Outro estudo de caso, que envolveu um homem com AR, revelou que após a realização de 15 sessões de cinesioterapia ocorreu melhora expressiva da dor, resultando na melhora da QV sem agra-var o quadro clínico17.Vinte mulheres com AR e portadoras de deformidades foram sub-metidas a um protocolo de exercícios de fortalecimento muscular. O estudo foi randomizado em grupo experimental, que realizou 20 ses-sões de fisioterapia com exercícios de fortalecimento muscular, e em grupo controle. Após as sessões de fisioterapia o grupo experimental obteve ganhos significativos na funcionalidade e na força muscular dos indivíduos estudados6. Visto que as pacientes do presente estudo apresentavam deformidades, optou-se pela escolha de exercícios de fortalecimento muscular, permitindo-as manterem-se funcionais e no intuito de melhorar sua QV.

CONCLUSÃO

O programa de intervenção proposto foi benéfico na melhora da dor e da QV de mulheres com AR. REFERÊNCIAS

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ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chikungunya fever is caused by the chikungunya virus, but with characteristics similar to the dengue fever. The main clinical manifestation that differs from dengue is the strong joint pains, which can remain for long periods, and that is found at lower intensity and duration with dengue. The objective of this study was to contribute to the phy-sical therapy in patients with persistent polyarthralgia after chi-kungunya fever. CASE REPORT: Female patient, 35 years old, diagnosed with persistent polyarthralgia after chikungunya fever. When ad-mitted to the physiotherapy service, she complained of severe pain in the knee, wrist and right ankle, mainly in the morning. For the physiotherapeutic evaluation, the following parameters were used: visual analog scale, use of painkillers, goniometry, modified sphygmomanometer test, and perimetry. The func-tional assessment was done through a 10m walking test, Quick Dash and Lequesne scales, Portuguese version, for the upper and lower limbs, respectively. The proposed physiotherapeutic program was based on therapeutic exercises and manual thera-py for 4 weeks. The results showed that the proposed physical therapy was effective in decreasing the pain, increasing muscle strength, the range of motion, decreasing edema and impro-ving functional capacity. CONCLUSION: The physiotherapeutic treatment proved to be effective in treating a patient with persistent polyarthralgia after chikungunya fever, improving the subjective pain and functional capacity.Keywords: Arthralgia, Chikungunya fever, Physical therapy.

Effect of a physiotherapy program in patient with persistent polyarthralgia after chikungunya fever. Case reportEfeito de um programa de tratamento fisioterapêutico em paciente com poliartralgia persistente pós-febre de chikungunya. Relato de caso

Alexsandro da Silva Oliveira1, Júlio Guilherme Silva1

1. Centro Universitário Augusto Motta, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Apresentado em 19 de julho de 2017.Aceito para publicação em 25 de outubro de 2017.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Avenida Paris, 84 - Bonsucesso21041-020 Rio de Janeiro, RJ, Brasil.E-mail: [email protected]


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A febre de chikungunya é causada pelo vírus chikungunya, porém apresenta características parecidas com a dengue. A principal manifestação clínica que a difere da dengue são as fortes dores articulares, que podem per-manecer por longos períodos, e que são encontradas em menor intensidade e tempo de duração na dengue. O objetivo deste estudo foi contribuir para o tratamento fisioterapêutico em pa-cientes com poliartralgia persistente pós-febre de chikungunya. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, diagnosticada com poliartralgia persistente pós-febre de chikungunya. Ao ser admitida no serviço de fisioterapia, queixava--se de dor intensa no joelho, punho e tornozelo direito, princi-palmente pela manhã. Para avaliação fisioterapêutica foram usa-dos os seguintes parâmetros: escala analógica visual, ingestão de analgésicos, goniometria, teste do esfigmomanômetro modificado e perimetria. A avaliação funcional foi feita por meio do teste de caminhada de 10m, escalas Quick Dash e Lequesne versão em português, para o membro superior e inferior, respectivamente. O programa de tratamento fisioterapêutico proposto foi baseado em condutas de exercícios terapêuticos e de terapia manual durante 4 semanas. Os resultados apontaram que a proposta de tratamento fisioterapêutico foi eficaz na diminuição do quadro álgico, aumen-to da força muscular, aumento da amplitude de movimento, dimi-nuição do edema e melhora da capacidade funcional. CONCLUSÃO: O tratamento fisioterapêutico mostrou-se efeti-vo no tratamento de uma paciente com poliartralgia persistente pós-febre de chikungunya melhorando a dor subjetiva e a capa-cidade funcional.Descritores: Artralgia, Febre chikungunya, Fisioterapia.

INTRODUÇÃO

A febre de chikungunya (FC) é uma arbovirose causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), transmitido através da picada de fêmeas dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas. A viremia pode persistir por até 10 dias, após o surgimento das manifestações clínicas, que são semelhantes às da dengue, a saber: febre de início agudo, dores articulares e musculares, cefaleia, náusea, fadiga e exantema1,2.A FC apresenta-se em duas fases: aguda e crônica. Na primeira, os pacientes geralmente apresentam-se com febre alta, calafrio, cefa-leia, náusea, vômito, fadiga, dor nas costas, mialgia e poliartralgia simétrica. Essa última pode ser intensa e incapacitante, afetando principalmente os tornozelos, punhos e mãos. No que tange às ca-

RELATO DE CASO

DOI 10.5935/1806-0013.20170132

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Efeito de um programa de tratamento fisioterapêutico em paciente com poliartralgia persistente pós-febre de chikungunya. Relato de caso


racterísticas da artralgia, não apresenta um padrão, embora haja uma tendência para que seja mais intensa pela manhã3.O tempo de permanência da artralgia ainda é incerto, podendo durar meses e anos. Estima-se que os sintomas crônicos diminuam com o tempo, após uma infecção inicial, sendo de 88 a 100% du-rante as primeiras seis semanas1. O tempo de recuperação completo ainda é incerto e alguns pacientes infectados ainda podem permane-cer sintomáticos seis a oito anos após a infecção inicial, em que a po-liartralgia compromete a qualidade de vida e a capacidade funcional do indivíduo de forma considerável4.Dada a semelhança dos sinais clínicos entre a dengue e a FC, é im-portante que os profissionais de saúde estejam atentos ao diagnósti-co diferencial. A principal manifestação clínica que difere a infecção pelo CHIKV da dengue são as fortes dores articulares, geralmente presentes em menor intensidade na dengue e apresentam um qua-dro resolutivo mais rápido4.Os aspectos epidemiológicos apontam para um número crescente de pessoas acometidas pela FC nos últimos 10 anos2. Desses, estima-se que o número cumulativo de indivíduos infectados que sofrem de dor incapacitante e de longa duração seja de aproximadamente em 1 a 2 milhões, gerando altos custos para os sistemas de saúde4,5.Diferentes fatores preditores têm sido envolvidos no desenvolvimen-to desse quadro mais demorado da FC, caracterizado principalmen-te pela presença de dor musculoesquelética persistente. Dentre eles, destacam-se a idade superior a 45 anos, dor articular inicial de alta intensidade, osteoartrite anterior e forte resposta IgG-específica ao CHIKV no período de recuperação e na fase crônica3.Os mecanismos fisiopatológicos da dor musculoesquelética e da artrite, após a infecção pelo CHIKV, ainda não estão muito bem definidos. Supõe-se, que esses sintomas sejam decorrentes do escape precoce do vírus localizado no interior dos monócitos, com uma consequente recolocação no interior dos macrófagos sinoviais. Tal fato tem sido reforçado pela observação da persistência do vírus em tecidos musculares, articulares, hepático e linfoide3.Vale ressaltar, que apesar do crescente número de pessoas diagnos-ticadas com FC, até o momento não há nenhum tipo de recomen-dação baseada em guidelines para o seu tratamento. De forma geral, o tratamento é feito por meio de fármacos (antipiréticos e analgési-cos), com o intuito de controlar a febre, reduzir o impacto do pro-cesso imunológico, diminuir a dor e evitar o desenvolvimento de lesões articulares crônicas2-4,6.Quando o tratamento farmacológico da FC não apresenta um resul-tado satisfatório, principalmente no que tange à artralgia persistente (crônica), muitos indivíduos acabam necessitando de acompanha-mento fisioterapêutico2. A intervenção fisioterapêutica tem como foco diminuir o quadro álgico, recuperar a capacidade funcional e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida1,2,4,6. Entretanto, não foi encontrado na literatura nenhum estudo que abordasse a intervenção fisioterapêutica especificamente em indivíduos com po-liartralgia persistente pós-infecção por CHIKV. Fato esse que moti-vou a elaboração e apresentação do presente caso.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, 1,68m de altura, 86kg, parda, assistente administrativa, natural do Rio de Janeiro. Deu en-

trada no serviço de fisioterapia em agosto de 2016, relatando como queixa principal “muita dor nos punhos e joelhos principalmente ao acordar”. A paciente relatava que no dia 6 de dezembro de 2015 cur-sou com quadro de febre alta de início repentino (40°), edema nas articulações distais (pés e mãos) e poliartralgia incapacitante de ca-racterística simétrica, com quadro álgico mais intenso em tornozelo e punho bilateralmente. Procurou atendimento médico na rede pública imediatamente, no qual foi atendida e submetida a exames laborato-riais, sendo medicada com analgésicos (dipirona) e anti-inflamatórios (paracetamol). Cerca de três dias depois, foi diagnosticada clinicamen-te com FC, confirmada por meio de sorologia positiva. Foi orientada a manter o uso de dipirona e paracetamol, permanecer em repouso com privação de atividade laboral e ingerir bastante líquido até a melhora do quadro clinico. A paciente permaneceu seguindo as orientações durante seis meses, porém, o quadro de poliartralgia permaneceu. Devido à dificuldade de marcação para uma nova consulta médica na rede pública, só conseguiu retornar ao médico após sete meses do início dos sintomas, em julho de 2016. Foi orientada a permanecer com o uso dos fármacos e procurar atendimento fisioterapêutico para diminuição do quadro álgico. Apresentava histórico patológico pre-gresso de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e gonalgia em membro inferior direito não diagnosticada. No que tange o histórico social, relatou não ser etilista nem tabagista, morar em local de fácil acesso, além de estar privada de atividades físicas, laborais e sociais devido ao intenso quadro álgico, aparentando estar bem insatisfeita com essa situação. No momento da avaliação estava fazendo uso contínuo de fármacos analgésicos e anti-inflamatórios (paracetamol e dipirona), relatando dores abdominais constantes, associando a dor ao uso con-tínuo dos fármacos.Ao ser admitida no serviço de fisioterapia, a paciente queixava-se de dor intensa no joelho, punho e tornozelo direito, principalmente pela manhã. Durante a inspeção foi possível observar marcha clau-dicante - sem dispositivo auxiliar de marcha -, postura antálgica em sedestação, expressão facial de dor em repouso, edema em punho (++/4+), joelho (++/4+) e tornozelo (+/4+). Todas as articulações previamente citadas – joelho, tornozelo e punho – apresentavam dor à palpação, com maior intensidade em punho direito. A sensibi-lidade estava íntegra em todos os segmentos corporais, com discreta hiperestesia em punho e joelho direito. Como parâmetros de avalia-ção para identificar os efeitos pré e pós-intervenção, foram usados os seguintes instrumentos: escala analógica visual (EAV)7 e a ingestão do uso de analgésicos relatado pela paciente para mensurar a dor subjetiva, goniometria para quantificar a amplitude de movimento (ADM)8, o teste do esfigmomanômetro modificado (TEM) para avaliar a força muscular9 e perimetria para volume de edema10. A avaliação funcional foi feita por meio do teste de caminhada de 10m (TC10)11, escalas Quick Dash12 e Lequesne13 versão em português, para o membro superior e inferior, respectivamente. Previamente ao primeiro atendimento do protocolo de interven-ção, foi explicado brevemente à paciente os efeitos nocivos do uso prolongado de analgésicos e anti-inflamatórios ao organismo e foi orientada a tentar diminuir o uso de forma gradual, anotando dia-riamente a quantidade de fármacos ingeridos. Não foi realizada ne-nhuma explicação especifica sobre os mecanismos neurofisiológicos da dor, porém foi explicado que os exercícios deveriam ser executa-dos mesmo com a presença de dor, desde que fosse tolerável14. O

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Oliveira AS e Silva JGRev Dor. São Paulo, 2017 out-dez;18(4):370-3

programa de tratamento fisioterapêutico proposto foi baseado em condutas cinesioterapêuticas e de terapia manual durante 4 semanas. As descrições das condutas estão apresentadas na tabela 1. A comparação entre os valores das variáveis pré e após a aplicação do protocolo de tratamento, permitiu verificar a presença de al-

terações consideráveis com a intervenção aplicada. Para acompa-nhamento dos resultados obtidos após o período de tratamento, a paciente foi reavaliada um mês após o término do protocolo. Os valores de cada uma das variáveis podem ser observados na tabela 2.

Tabela 1. Descrição das condutas fisioterapêuticas adotadas durante 4 semanas de intervenção

Semana de tratamento

Intervenção

Semanas 1-2*

MMSS:1- Decoaptação/tração articular radio-carpica (40-60 repetições/minuto); 2- Liberação miofascial dos retináculos dos extensores e flexores de punho (3 minutos cada região); 3- Mobilização articular grau I-II para flexão/extensão de pu-nho (40-60 oscilações/minuto); 4- Técnica de stretching para ganho de extensão/flexão de punho + alongamento passivo de extensores/flexores de punho (60 oscilações/minuto + 1 minuto de alongamento); 5- Mobilização passiva para flexão/extensão de punho (12 repetições para cada movimento); Crioterapia domiciliar nas áreas dolorosas (20 min 3x/dia).Posicionamento da paciente:1, 2 e 3- DD com os MMSS ao longo do corpo; 4 e 5- DD com 90° de flexão de cotovelo.MMII:1- Decoaptação/tração articular femorotibial (60 repetições/minuto); 2- Mobilização articular grau I-II para flexão de joelho (40-60 oscilações/minuto); 3- Bomba tibiotársica associada a posição de drenagem; 4- Alongamento passivo de tríceps sural (1 minuto); Posicionamento da paciente: 1- Sedestação na maca; 2- DD com os membros inferiores com amplitude de movimento máxima de flexão de joelho; 3- DD com os membros inferiores em elevação sobre o triângulo; 4- DD.

Semana 3-4** MMSS: 1-Exercício ativo com bastão para os movimentos de flexão/extensão de punho bilateral (2x/12 repetições); 2- For-talecimento com halter de 1kg para extensores/flexores de punho (2x/12 repetições); 3- Exercício isométrico de preensão palmar com feedback visual do esfigmomanômetro com 70% de contrações isométricas voluntárias máximas (2x/10 repe-tições com 3-5 segundos);Posicionamento da paciente: 1- DD com 90° de flexão dos MMSS; 2- Sedestação na maca com 90° de flexão de cotovelo e antebraço pronado/supinado;MMII: 1-Movimento ativo de tríplice flexão de MMII com auxílio da bola suíça; 2- Fortalecimento de quadríceps com cane-leira de 1kg (2x/12 repetições) + evolução para fortalecimento de quadríceps em sedestação na maca (2x/12 repetições); 3- EPR sem peso adicional + evolução com caneleira de 1kg; Posicionamento da paciente: 1-DD com a bola suíça de 35cm sob as extremidades distais dos MMII; 2- DD com triângulo sob o joelho; 3- DD.

* = no início do tratamento a paciente foi orientada a manter-se ativa fisicamente e realizar movimentos ativos para joelho, tornozelo e punho pela manhã ao acordar; ** = após a semana 4 a paciente foi orientada a iniciar atividade física (caminhada) de forma gradual (de acordo com a tolerância dolorosa) até atingir a meta de 150 minutos/semana; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores; EPR = elevação da perna reta; DD = decúbito dorsal.

Tabela 2. Resultados das variáveis pré e após 4 semanas do protocolo de tratamento fisioterapêutico e follow-up de um mês

Variáveis Pré-tratamento Pós-tratamento Follow-up (1 mês) Diferença pré/pós-tratamento

Escala analógica visual Punho Joelho Tornozelo

886

753

331

-5-5-5

Amplitude do movimento (graus) Flexão do joelho Extensão do punho Flexão do punho Dorsiflexão Plantiflexão

644026626

10262541038

12074741638

+56+34+48+10+12

FM-TEM (mmHg) Preensão palmar Extensão de joelho

19,3100

40,6168

79,3186,6

+60+86,6

Perimetria (cm) Punho Joelho Tornozelo

1946

52,5

174552

174552

-2-1

-0,5

Escalas funcionais Quick Dash Lequesne

7313

347

71,5

-39-11,5

Fármacos Dipirona Paracetamol

Uso contínuoUso contínuo

Uso contínuoSem uso

1/diaSem uso

Sem usoSem uso

TC10M (segundos) 15,4 12 7,1 -8,3FM = força muscular; TEM = teste do esfigmomanômetro modificado; TC10m = teste de caminhada de 10m.

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Efeito de um programa de tratamento fisioterapêutico em paciente com poliartralgia persistente pós-febre de chikungunya. Relato de caso


DISCUSSÃO

A poliartralgia persistente associada à limitação funcional, é fre-quentemente relacionada como uma das principais complicações da FC1,2,4-6. Devido a isso, muitos pacientes acabam necessitando de acompanhamento fisioterapêutico com o intuito de melhorar o quadro álgico e a qualidade de vida2,4.Os resultados do presente estudo fornecem informações de que a proposta de tratamento fisioterapêutico por meio de condutas cinesioterapêuticas e de terapia manual exerceu influência positiva em diversos aspectos sobre uma paciente com poliartralgia persis-tente pós-febre de Chikungunya (Tabela 1), a saber: diminuição do quadro álgico; aumento da força muscular; aumento da ampli-tude de movimento; diminuição do edema e melhora da capaci-dade funcional. A abordagem fisioterapêutica, por meio de um programa de trata-mento bem estruturado, é amplamente indicada para pacientes com doenças articulares crônico-degenerativas. Existem fortes evidências de que um programa de reabilitação baseado no incentivo e orien-tação ao autocuidado, fortalecimento muscular, exercícios aeróbicos de baixo impacto e educação neuromuscular ajudam a diminuir os sintomas de pacientes com osteoartrite15.Dentro desse contexto, os presentes resultados corroboram com a literatura, pois através de um programa de tratamento com essas características, pautado principalmente na cinesioterapia e acrescido de técnicas manuais e orientações sobre o autocuidado, foi possível diminuir o quadro álgico e melhorar a capacidade funcional de uma paciente com poliartralgia persistente pós-FC de forma considerável. Acredita-se que tais efeitos possam ter relação com a hipoalgesia in-duzida pelos exercícios terapêuticos globais e pela ativação de vias descendentes inibitórias endógenas da dor ativadas pelas técnicas de terapia manual, como já foi observado em outros estudos16-18. No presente estudo, a diminuição da dor foi notória, especialmente pela diminuição da EAV pré e pós-intervenção, assim como pela dimi-nuição da ingestão de analgésicos (Tabela 2). Dentro desse contexto, tendo a variável dor como predominante, é possível que os desfechos secundários como ADM, força muscular e capacidade funcional, tenham sido influenciados de forma positiva devido à diminuição do quadro álgico (Tabela 2). Destaca-se ainda que todos os exercícios foram realizados de forma gradual, sempre levando em consideração a tolerância da paciente à dor durante a sua execução. Ainda nesse sentido, ressalta-se a orientação da atividade física regu-lar (caminhada) após o período de acompanhamento ambulatorial para a manutenção dos resultados obtidos e estimulação do auto-cuidado. A atividade física regular tem sido atribuída como uma excelente opção de tratamento no combate a alguns tipos de dor crônica como a fibromialgia, a dor lombar crônica não especifica, a osteoartrite e a artrite reumatoide16, além de contribuir de forma pu-jante para saúde geral16,19. No presente estudo, a paciente mostrou-se muito participativa e motivada durante todo o processo de recupe-ração, sendo ela mesma a escolher a caminhada como exercício de

sua preferência a ser realizado. Estudos recentes têm demonstrado que ao estimular a prática de exercícios físicos em pacientes com dor crônica, é de fundamental importância levar em consideração as preferências do paciente16. Dessa forma, fica mais fácil a aderência e continuidade do plano de exercícios, obtendo efeitos em curto, médio e longo prazo, além de fortalecer a aliança terapêutica20,21.

CONCLUSÃO

O plano de tratamento proposto no presente estudo, pode beneficiar pacientes com poliartralgia persistente pós-febre de chikungunya, di-minuindo a percepção de dor e melhorando a capacidade funcional.

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Instruções aos autores

A Revista Dor Pesquisa Clínica e Terapêutica (Revista DOR, versão impressa: ISSN 1806-0013; versão eletrônica: ISSN 2317-6393) é a revista médica multidisciplinar da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Trata-se de uma revista que enfoca o estudo da dor nos contextos da clínica e da pesquisa, reunindo cientistas, médicos, dentistas, veterinários, epidemiologistas, psicólogos, fisioterapeutas e outros profissionais de saúde com o objetivo de publicar suas pesquisas básicas ou aplicadas nessa área do conhecimento. Os artigos são de in-teira responsabilidade dos autores e a periodicidade é trimestral. Todos os trabalhos submetidos são revisados e a revista segue os Requerimentos Uniformes para Manuscritos submetidos a revistas biomédicas (URM – Uniform Requirements of Manuscripts submitted to Biomedical Journals - The International Committee of Medical Journal Editors - ICMJE).Os artigos recebidos são enviados para 2-4 revisores, que são solicitados a devolver a avaliação em 20 dias. Após o recebimento dos pareceres os autores têm 15 dias de prazo para responderem às sugestões realizadas pela revisão. Artigos sem resposta no prazo de seis meses deverão ser ressub-metidos. Serão realizadas tantas revisões quanto necessárias, sendo que a decisão final de aprovação caberá ao editor. Aos autores são solicitadas as garantias que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. A Revista Dor segue o Estatuto Político Editorial (Editorial Policy Statements) do Conselho de Editores Científicos (CSE - Council of Science Editors). Informações complementares sobre os aspectos éticos e de má conduta podem ser consultados pelo website (http://www.dor.org.br/revista-dor) e pelo sistema de submissão online. A revista não cobra dos autores taxas referentes à submissão do artigo.

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Correção Final e Aprovação para Publicação: Quando aceitos, os artigos serão encaminhados para o processamento editorial que deverá ocorrer em um prazo de 5 dias, e após, submetidos ao autor correspon-dente no formato PDF para que faça a aprovação final antes do encami-nhamento para publicação e impressão. O autor terá até três dias para aprovar o PDF final.

FORMAS DE APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOSOs manuscritos encaminhados devem ser acompanhados por uma Carta de Submissão que contenha as seguintes informações: originalidade, con-flitos de interesses, financiamento, que o artigo não está em processo de avaliação por outra revista bem como não foi publicado anteriormente. Também deve constar nesta carta a informação de que o artigo, se aceito, será de direito de publicação exclusiva na Revista Dor, e se respeita os as-pectos éticos, no caso de estudos envolvendo animais ou humanos.

O manuscrito deve conter os seguintes itens:PÁGINA INICIALTítulo: O título do artigo deve ser curto, claro e conciso para facilitar sua classificação. Quando necessário, pode ser usado um subtítulo. Deve ser enviado em português e inglês.

Autor(es): O(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e afiliações (na ordem: Universidade, Faculdade, Hospital ou Departamento, mini--currículos não são aceitos). Autor de correspondência: Nome, endereço convencional, CEP, cida-de, estado, país e endereço eletrônico.Fontes de financiamento (quando houver).

1. Resumo estruturado, com no máximo 250 palavras. Para artigos de Pesquisa e Ensaios Clínicos incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, MÉTODOS, RESULTADOS e CONCLUSÃO. Para os relatos de ca-sos incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, RELATO DO CASO e CONCLUSÃO. Para artigos de revisão incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, CONTEÚDO e CONCLUSÃO. Incluir até seis descri-tores. Recomenda-se a utilização do DeCS – Descritores em Ciência da Saúde da Bireme, disponível em http://decs.bvs.br/.

2. Abstract: A versão do resumo para o inglês deve ser encaminhada junto ao artigo. Incluir até seis keywords.

3. Corpo do Texto: Organizar o texto de acordo com os tipos de artigo descritos abaixo. Em artigos originais com humanos ou animais deve-se informar aspectos éticos além do nº do processo e o ano do Comitê ou Comissão de Ética da Instituição. Agradecimentos a outros colaboradores poderão ser citados no final, antes das referências.

TIPOS DE ARTIGOSA submissão de artigo de pesquisa experimental ou clínica, em humanos ou animais, implica que os autores obtiveram aprovação do Comitê de Ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de Hel-sinque. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída no capítulo “MÉTODOS”.

Para todos os artigos que incluem informação sobre pacientes ou foto-grafias clínicas, deve-se obter consentimento escrito e assinado de cada paciente ou familiar, a ser encaminhado para a revista no processo de submissão.Nomes genéricos dos fármacos devem ser usados. Quando nomes co-merciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses no capítulo “MÉTODOS”.

ARTIGOS ORIGINAIS1. Introdução – esta sessão deve ser descrever sucintamente o escopo e o conhecimento prévio baseado em evidência para o delineamento da pesquisa, tendo como base referências bibliográficas relacionadas ao tema. Deve incluir ao final o objetivo da pesquisa de forma clara. Incluir até seis autores.Métodos – deve incluir o desenho do estudo, processos de seleção de amostra, aspectos éticos, critérios de exclusão e de inclusão, descrição clara das intervenções e dos métodos utilizados, além das análises dos dados bem como poder da amostra e testes estatísticos aplicados.Resultados – devem ser descritos de forma objetiva, elucidados por figu-ras e tabelas quando necessário. Incluir análises realizadas e seus resultados.Discussão – esta seção deve discutir os resultados encontrados na pes-quisa à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devidamente citadas. Pode ser dividido em subcapítulos. Incluir as limi-tações do estudo, e finalizar com a conclusão do trabalho. Incluir sempre que possível, as implicações clínicas do estudo e informações sobre a importância e a relevância.Agradecimentos – agradecimentos a colaboradores entre outros pode-rão ser citados nesta seção, antes das referências.Referências – devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http:// www.icmje.org).Figuras e Tabelas - devem ser enviadas juntas com o texto principal do artigo, em um formato que permita edição (figuras em Excel e tabelas em Word).© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

RELATOS DE CASO2. Relatos de caso que apresentem relevância e originalidade são convi-dados a serem submetidos à Revista Dor. Devem respeitar um limite de 1800 palavras. Os achados devem ser claramente apresentados e discu-tidos à luz da literatura científica, citando as referências. Incluir até três autores. A estruturação do corpo do texto deve conter: INTRODU-ÇÃO, RELATO DO CASO, DISCUSSÃO, Agradecimentos e Refe-rências. Figuras e tabelas que ilustrem o texto podem ser incluídas.

3. ARTIGOS DE REVISÃORevisões da literatura sobre assuntos relevantes em dor, com análise crítica da literatura e realizada de forma sistemática, são bem-vindas. Incluir até três autores. Devem conter não mais que 3000 palavras, e se-rem estruturadas da seguinte forma: INTRODUÇÃO, CONTEÚDO, CONCLUSÃO, REFERÊNCIAS.

4. CARTASPodem ser enviadas cartas ou comentários a qualquer artigo publicado na revista, com no máximo 400 palavras e até cinco referências.

REFERÊNCIASA Revista Dor adota as “Normas de Vancouver” (http://www.icmje.org) como estilo para formatação das referências. Estas devem ser apresenta-das no texto na ordem sequencial numérica, sobrescritas. Não deverão ser citados trabalhos não publicados e preferencialmente evitar a citação de resumos apresentados em eventos científicos. Referências mais anti-gas do que cinco anos deverão ser citadas caso sejam fundamentais para o artigo. Artigos já aceitos para publicação poderão ser citados com a informação de que estão em processo de publicação.Deverão ser citados até seis autores e, se houver mais, incluir após os nomes, et al. O título do periódico deverá ter seu nome abreviado.

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Livro: (quando estritamente necessários)Doyle AC, editor. Biological mysteries solved, 2nd ed. London: Science Press; 1991. 477-80p.

Capítulo de livro:Lachmann B, van Daal GJ. Adult respiratory distress syndrome: animal models. In: Robertson B, van Golde LMG, editores. Pulmonary surfac-tant. Amsterdam, 2nd ed. Batenburg: Elsevier; 1992. 635-63p.

Teses e dissertações: não são aceitas.

ILUSTRAÇÕES E TABELASTodas as ilustrações (incluindo figuras, tabelas e fotografias) devem ser obrigatoriamente citadas no texto, em lugar preferencial de sua entrada. Enumerá-las em algarismos arábicos. Todas deverão conter título e legen-da. Utilizar fotos e figuras em branco e preto, e restringi-las a um máximo de três. Um mesmo resultado não deve ser expresso por mais de uma ilus-tração. Sinais gráficos utilizados nas tabelas, figuras ou siglas devem ter sua correlação mencionada no rodapé. Figuras e tabelas devem ser enviadas em formato que permita edição, segundo recomendação a seguir:

Formato DigitalA carta de submissão, o manuscrito, e tabelas deverão ser encaminhadas no formato DOC (padrão Windows Word); figuras em barras ou linhas deverão ser encaminhadas em Excel (extensão XLS). Fotos deverão ser digitalizadas com resolução mínima de 300 DPI, em formato JPEG. O nome do arquivo deve expressar o tipo e a numeração da ilustração (Figura 1, Tabela 2, por exemplo). Cópias ou reproduções de outras publicações serão permitidas apenas mediante a anexação de autorização expressa da Editora ou do Autor do artigo de origem.

Ética:Ao relatar experimentos com seres humanos, indique se os procedimen-tos seguidos estavam de acordo com os padrões éticos do Comitê res-ponsável pela experimentação humana (institucional ou regional) e com a Declaração de Helsinque de 1975, tal como revista em 1983. Deve-se citar o número de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.

Registro de Ensaio Clínico:A Revista Dor respeita as políticas da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE- International Committee of Medical Journal Editors) para registro de estudos clínicos, reconhecendo a importância dessas iniciativas para a disseminação internacional de informações sobre pesquisas clínicas com acesso aberto. Assim, a partir de 2012, terão preferência para publicação os artigos ou estudos registrados previamente em uma Plataforma de Registros de Estudos Clínicos que atenda aos requisitos da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revis-tas Médicas. A lista de Plataforma de Registros de Estudos Clínicos se encontra no site http://www.who.int/ictrp/en, da International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP).Entre elas está o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), que é uma plataforma virtual de acesso livre para registro de estudos expe-rimentais e não experimentais realizados em seres humanos, em anda-mento ou finalizados, por pesquisadores brasileiros e estrangeiros, que pode ser acessada no site http://www.ensaiosclinicos.gov.br. O número de registro do estudo deve ser publicado ao final do resumo.

Uso de Abreviações:O título, o resumo e abstract não devem conter abreviações. Quando ex-pressões são extensas no texto, a partir da INTRODUÇÃO não precisam ser repetidas. Após a sua primeira menção no texto, precedida da sigla entre parêntesis, recomenda-se que suas iniciais maiúsculas as substituam.

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OxyContin® (cloridrato de oxicodona) - APRESENTAÇÃO: Comprimidos revestidos de liberação prolongada 10 mg em embalagens com 14 ou 28 comprimidos, 20 mg e 40 mg em embalagens com 28 comprimidos. USO ORAL - USO ADULTO - INDICAÇÕES: Tratamento de dores moderadas a severas, quando é necessária a administração contínua de um analgésico, 24 horas por dia, por período de tempo prolongado. Tratamento individualizado, iniciando a terapia com oxicodona depois da utilização de analgésicos não-opioides, tais como anti-inflamatórios não-esteroides, e paracetamol. Uso pós-operatório apenas se o paciente tiver recebido a droga antes do procedimento cirúrgico ou quando se prevê que a dor pós-operatória será moderada a severa e perdurará por período de tempo prolongado. Não deverá ser utilizado como analgésico condicionado à dor. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade à oxicodona ou a qualquer um dos excipientes da formulação; asma brônquica severa; depressão respiratória, com hipóxia e/ou hipercapnia; pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica severa; cor pulmonale ou suspeita de íleo paralítico. Categoria B: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou amamentando sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Riscos de depressão respiratória, estado mental alterado e hipotensão postural. Deve-se ter cautela com pacientes idosos debilitados; pacientes com função pulmonar severamente comprometida; pacientes com função renal ou hepática comprometida; pacientes com mixedema, hipotireoidismo, alcoolismo, psicose tóxica, Delirium tremens, pancreatite, hipotensão, lesão craniana ou em conjunto com inibidores da MAO. O uso prolongado pode levar à dependência física e pode ocorrer síndrome de retirada caso o tratamento seja interrompido abruptamente. Pode agravar as convulsões em pacientes com transtornos convulsivos. REAÇÕES ADVERSAS: Tontura, sonolência; constipação, náusea, vômito; prurido, confusão, dispneia; dependência; depressão respiratória, retenção urinária; hipotensão, hipotensão ortostática; reação anafilática ou anafilactoide; hiperalgesia; síndrome da retirada neonatal. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E COM EXAMES LABORATORIAIS: Efeitos aditivos com álcool, outros opioides, sedativos, hipnóticos, antidepressivos e drogas neurolépticas. Possível interação com medicamentos que bloqueiem a via de metabolização da CYP2D6 e CYP3A4. Os alimentos não têm efeito significativo sobre a absorção da oxicodona. POSOLOGIA: Deve ser administrado cada 12 horas. Embora uma dosagem simétrica (doses matinal e vespertina iguais) a cada 12 horas seja adequada para a maioria dos pacientes, alguns deles poderão beneficiar-se de uma dosagem assimétrica (com a dose da manhã diferindo da dose da tarde), ajustada ao caso. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. / Material de uso exclusivo à classe médica. / Para informações completas, consultar a bula do produto. / Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação. / SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. / Reg. MS: 1.9198.0001 / Farm. Resp.: Kátia Esteves dos Santos – CRF/SP: 36.165 / Registrado e Importado por: Mundipharma Brasil Produtos Médicos e Farmacêuticos Ltda. / CNPJ: 15.127.898/0001-30 / SAC: 0800 038 6040.

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CONTRAINDICAÇÃO: HIPERSENSIBILIDADE À OXICODONA. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: EFEITOS ADITIVOS COM ÁLCOOL, OUTROS OPIOIDES, SEDATIVOS, HIPNÓTICOS, ANTIDEPRESSIVOS E DROGAS NEUROLÉPTICAS.

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PREBICTAL® (pregabalina). Cápsulas. Embalagem com 14 ou 28 cápsulas de 75mg e 150mg. Indicações: Prebictal® (pregabalina) é indicado para o tratamento da dor neuropática em adultos; na epilepsia como terapia adjunta das crises parciais, com ou sem generalização secundária, em pacientes a partir de 12 anos de idade; para o tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) em adultos. Contraindicações: Prebictal® (pregabalina) é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida à pregabalina ou a qualquer componente da fórmula. Advertências e Precauções: ®. Categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Prebictal® pode produzir tontura e sonolência que, portanto, podem prejudicar a habilidade de dirigir e operar máquinas. Os pacientes devem ser aconselhados a não dirigir, operar máquinas complexas, ou se engajar em outras atividades potencialmente perigosas até que se saiba se este medicamento afeta a sua capacidade de executar tais atividades. Interações Medicamentosas: A coadministração

s agentes no estado de equilíbrio. A pregabalina pode potencializar os efeitos do etanol e lorazepan. Doses orais múltiplas de pregabalina coadministrada com oxicodona, lorazepam ou etanol não resultaram em efeitos clinicamente importantes sobre a respiração. A pregabalina parece ser aditiva no prejuízo da função cognitiva e coordenação motora grosseira causado pela oxicodona. Reações Adversas:foi de 13% para pacientes recebendo pregabalina e de 7% para pacientes recebendo placebo. As reações adversas mais comuns que resultaram em descontinuação nos grupos de tratamento com pregabalina foram tontura e sonolência. Posologia: Prebictal® deve ser utilizado por via oral. A dose inicial recomendada de Prebictal®Com base na resposta individual e na tolerabilidade do paciente, a dose poderá ser aumentada para 150mg duas vezes ao dia após um intervalo de 3 a 7 dias e, se necessário, até uma dose máxima de 300mg duas vezes ao dia após mais uma semana. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Reg. MS – 12214.0082.Edifício Berrini 500 – Praça José Lannes, 40 – CEP 04571-100 – São Paulo – SP. DUR 23/03/12. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Prebictal® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Contraindicação: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da formulação.Interação Medicamentosa: Pode potencializar os efeitos de bebidas alcoólicas e de lorazepam.SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

Referências bibliográficas: 1. Jensen MP, Chodroff MJ, Dworkin RH. The impact of neurophatic pain on health-related quality of life: review and implications. Neurology. 2007 April 68(15):1178-82. 2. Baidya DK, Agarwal A, Khanna O, et al. Pregabalin in acute and chronic pain. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011 Jul;27(3):307-14. 3. Boomershine CS. Pregabalin for the management of fibromyalgia syndrome. J Pain Res. 2010 Jun 22;3:81-8. 4. Freynhagen R, Grond S, Schüpfer G, et al. Efficacy and safety of thiocolchicoside and pregabalin in the treatment of acute non-specific low back pain: an open label randomized prospective study. Int J Clin Pract. 2007 Dec;61(12):1989-96. Epub 2007 Sep 24. 5. Revista Kairos, dez/2016. 6. Bula Prebictal® 50 mg. 7. Bula Prebictal® 75 mg e 150 mg. 8. Bula do produto – Prebictal® 100 mg. 9. Freynhagen R, Serpell M, Emir B, et al. A comprehensive drug safety evaluation of pregabalin in peripheral neuropathic pain. Pain Pract. 2015 January;15(1):47-57.10. Freynhagen R1, Strojek K, Griesing T, et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexibleand fixed-dose regimens. 2005 Jun;115(3):254-63. 11. Verma V1, Singh N1, Singh Jaggi A1. Pregabalin in neuropathic pain: evidences and possible mechanisms. Curr Neuropharmacol. 2014 Jan;12(1):44-56.

Contraindicação: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da formulação.Interação Medicamentosa: Pode potencializar os efeitos de bebidas alcoólicas e de lorazepam.

Prebictal® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

PREBICTAL® (pregabalina). Cápsulas. Embalagem com 14 ou 28 cápsulas de 50mg, 75mg, 100mg ou 150mg. Uso Adulto. Uso Oral. Indicações: Tratamento da dor neuropática; terapia adjunta na epilepsia; transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG); fibromialgia. Contraindicações: Hipersensibilidade à pregabalina ou componentes da fórmula. Advertências e Precauções: pacientes com intolerância a galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glicose-galactose não devem utilizar Prebictal®. Categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Pacientes não devem dirigir, operar máquinas complexas ou se engajar em atividades potencialmente perigosas pois Prebictal® pode produzir tontura e sonolência. Interações Medicamentosas: pregabalina pode potencializar efeitos do etanol e lorazepam. Prejuízo aditivo na função cognitiva e coordenação motora causado pela oxicodona. Redução da função do trato gastrintestinal inferior (obstrução intestinal, íleo paralítico, constipação) quando pregabalina coadministrada com medicamentos com potencial para produzir constipação (ex: analgésicos opioides). Reações Adversas: Tontura e sonolência (mais frequentes e principais motivos da descontinuação). Posologia: Dose inicial: 150mg/dia, em 2 ou 3 tomadas; pode ser aumentada para 300mg/dia (100mg três vezes ao dia ou 150 mg duas vezes ao dia) dentro de uma semana; dose máxima: 600mg/dia. Favor consultar a bula para lista completa de EA e detalhes sobre posologia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Reg. MS: 12214.0082 (75mg e 150mg), 1.2214.0096 (100mg) e 12214.0092 (50mg). SAC: 0800-166575. Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação a Zodiac Produtos Farmacêuticos S.A. Praça José Lannes, 40 – CEP 04571-100 – São Paulo, SP.

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I Simpósio de Dor em Veterinária da SBED€¦ · Paulo Renato Barreiros da Fonseca Diretor Administrativo Dirce Maria Navas Perissinotti Tesoureiro José Oswaldo de Oliveira Junior