ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães

ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Residência Cirurgia Residência Cirurgia CardiovascularCardiovascular

RES. Isaac GuimarãesRES. Isaac Guimarães


Insuficiência Renal no pós Insuficiência Renal no pós operatório de cirurgia operatório de cirurgia

cardíacacardíaca


Epidemiologia da IRAEpidemiologia da IRA

►Ocorre em 5% dos pacientes Ocorre em 5% dos pacientes internadosinternados

►10-30% dos pacientes de Terapia 10-30% dos pacientes de Terapia IntensivaIntensiva

►1-5% dos pacientes submetidos a 1-5% dos pacientes submetidos a Cirurgia CardíacaCirurgia Cardíaca

►Mortalidade da IRA dialítica no pós op Mortalidade da IRA dialítica no pós op cirurgia cardíaca: média de 50-60%cirurgia cardíaca: média de 50-60%


Classificação da Insuficiência Classificação da Insuficiência renalrenal

Pré-renal

Renal

Pós-renal


IRA Pré-renalIRA Pré-renal

►Hemorragia intra e pós operatóriaHemorragia intra e pós operatória►HemoconcentraçãoHemoconcentração►Uso de drogas vasopressorasUso de drogas vasopressoras►SBDCSBDC

Resposta funcional do rim normal àResposta funcional do rim normal àhipoperfusãohipoperfusão


IRA RenalIRA Renal

Geralmente associado à necrose tubular agudaGeralmente associado à necrose tubular agudaNTANTA

Fase inicialFase inicial ManutençãoManutenção RecuperaçãoRecuperação

↓↓FG; C/UFG; C/U Poliúria, N: C/UPoliúria, N: C/U↓↓↓↓FG; FG; ↑↑C/U; estabC/U; estab


IRA Pós-renalIRA Pós-renal

ObstrutivaObstrutiva


DiagnósticoDiagnóstico

►Nivel das escoriasNivel das escorias►RFGRFG►Débito urinárioDébito urinário►Alterações ácido-baseAlterações ácido-base




Caracterização da IRACaracterização da IRA

Pré-renalPré-renal RenalRenal Pós-renalPós-renal

Má perfusãoMá perfusãoU/C:> 20:1U/C:> 20:1uNa: <20uNa: <20FeNa: < 1FeNa: < 1uOsm: > 500uOsm: > 500

IsquemiaIsquemiaU/C:< 20:1U/C:< 20:1uNa: >20uNa: >20FeNa: > 1FeNa: > 1uOsm: 250-300uOsm: 250-300

ObstruçãoObstruçãoU/C:> 20:1U/C:> 20:1uNa: variáveluNa: variávelFeNa: VariávelFeNa: VariáveluOsm: < 400uOsm: < 400


Fatores de risco para Fatores de risco para desenvolvimento de IRAdesenvolvimento de IRA

Pré-operatórios Trans-operatórios Pós-operatórios

Idade avançadaBaixa fração de ejeçãoIR pré-existente

CEC prolongadoIR pré-existenteCRM + TValvar

DesidrataçãoSBDCNefrotoxicidade


Clin J Am Soc Nephrol 1: 19-32, 2006





Circulation. 1997;95:878-884Preoperative Renal Risk Stratification

Glenn M. Chertow, MD, MPH; J. Michael Lazarus, MD; Cindy L. Christiansen, PhD;

E. Francis Cook, ScD; Karl E. Hammermeister, MD; Frederick Grover, MD; Jennifer Daley, MD


Cirurgia cardíaca x IRA x Cirurgia cardíaca x IRA x MortalidadeMortalidade

N: 2.884; 7,9% desenvolveu IRA, 0,7% N: 2.884; 7,9% desenvolveu IRA, 0,7% nescessitou HD, Mortalidade de 28% dos nescessitou HD, Mortalidade de 28% dos pacientes que nescessitaram HD e 1,8% dos pacientes que nescessitaram HD e 1,8% dos sem HD.sem HD.

Colon PJ et al. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant, May. 14(5): 1158-62, 1999


Cirurgia cardíaca x IRA x Cirurgia cardíaca x IRA x MortalidadeMortalidade

N: 42.773 pacientes. Em pacientes no pós N: 42.773 pacientes. Em pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca que operatório de cirurgia cardíaca que desenvolveram IRA dialítica a mortalidade foi desenvolveram IRA dialítica a mortalidade foi de 54% para os submetidos a CRM e 63,7% nas de 54% para os submetidos a CRM e 63,7% nas trocas valvares. A IRA esta independentemente trocas valvares. A IRA esta independentemente associada a mortalidade no pós op de cirurgia associada a mortalidade no pós op de cirurgia cardíacacardíaca

Chertow GM et al. Independent association between acute renalFailure and mortality following cardíac surgery. Am J med, Apr 104(4): 343-8, 1998.


Principal fator determinante para Principal fator determinante para perfusão renal é a PAMperfusão renal é a PAM

Principais variáveis independentemente associadas a IRA dialítica são:

Creatinina préviaCreatinina prévia Tempo de CECTempo de CEC HipotensãoHipotensão


Tratamento da IRATratamento da IRA

►Manuseio pré-dialíticoManuseio pré-dialítico

►Terapia substitutivaTerapia substitutiva


Identification of High-Risk PatientsIn patients who undergo cardiac surgery, identifying patients who are at high risk for ARF is critically important. The important risk factors and scoring systems that can be used for this identification purpose have been discussed above.

Optimization of Renal Perfusion and Avoidance of NephrotoxinsFactors that alter renal blood flow and lead to prerenal azotemia should be identified and corrected. Treatment of volume depletion and congestive heart failure before cardiac surgery will increase cardiac output and renal perfusion. Perioperative hydration and the use of hemodynamic monitoring and inotropic agents to optimize cardiac output may be necessary. It is unknown whether intraoperative optimization of bypass flow, perfusion pressure, and oxygen delivery would affect the subsequent development of AKI, although conceptually this would seem to be a reasonable goal. Medications such as NSAID and other nephrotoxic agents shouldbe discontinued. Whether ACEI and ARB should be discontinued before surgery is not known and is a source of some debate. If radiographic contrast is needed, then newer isosmolar contrast agents may be less toxic . In stable patients, cardiac surgery should be postponed in patients with contrast-induced ARF.

Clin J Am Soc Nephrol 1: 19-32, 2006



Manuseio pré-dialíticoManuseio pré-dialíticoBALANÇO HÍDRICO

-controle de perdas e ganho diário- pesar diariamente- reposição volêmica nos hipovolêmicos- restrição hídrica e de sódio nos pacientes edemaciados

EQUILÍBIO ÁCIDO-BASICO E HIDROELETROLÍTICO

- evitar sobrecarga de água e sódio- corrigir acidose- corrigir hipercalemia- restrição de P e Mg

DROGAS

- evitar drogas nefrotóxicas- Ajuste de doses para função renal- Não usar AINES

NUTRIÇÃO

- restrição do aporte protéico < 0,6 g/kg/dia ?????- aporte calórico > 40 kcal/kg/dia

REDUZIR RISCOS DE INFECÇÃO

- retirar sv nos oligoanúricos- rigorosa assepsia dos cateteres


DiuréticosDiuréticos

► Mehta Mehta et al et al : JAMA 2002; 288:2547-53: Diurético em : JAMA 2002; 288:2547-53: Diurético em pacientes com IRA piora prognóstico.pacientes com IRA piora prognóstico.

► Cantarovich Cantarovich et al et al :Am J kidney Dis 2004; 44:402-9: :Am J kidney Dis 2004; 44:402-9: não há benefício de diurético na IRA instalada com não há benefício de diurético na IRA instalada com relação a necessidade de HD ou mortalidade.relação a necessidade de HD ou mortalidade.

► Uchino Uchino et alet al : Crit Care Med 2004; 32: 1669-77: uso : Crit Care Med 2004; 32: 1669-77: uso de diurético não implicou em piora de prognósticode diurético não implicou em piora de prognóstico


DiuréticosDiuréticos

Usar apenas em pacientes normo Usar apenas em pacientes normo ou hipervolêmicos para avaliar ou hipervolêmicos para avaliar

resposta???resposta???

Porém não promove regressão do Porém não promove regressão do quadro:quadro:

Nephrol Dial Transplant, Dec; Nephrol Dial Transplant, Dec; 12(12): 2592-6, 199712(12): 2592-6, 1997


Terapia substitutivaTerapia substitutiva

►HemodiáliseHemodiálise

►Diálise peritonealDiálise peritoneal


Quando indicar HDQuando indicar HD

Urgências dialíticasUrgências dialíticas

Hipervolemia refratáriaHipervolemia refratáriaIRA + SepseIRA + Sepse

AnúriaAnúriaUremia: Ureia > 200Uremia: Ureia > 200

Nunca retarde o tratamentoNunca retarde o tratamento!!!



Por que a IRA piora Por que a IRA piora prognóstico?prognóstico?

►Depressão da imunidade.Depressão da imunidade.► Inflamação sistêmicaInflamação sistêmica►Hipercatabolismo com desnutriçãoHipercatabolismo com desnutrição►Aumenta tempo de ventilação Aumenta tempo de ventilação

mecânicamecânica



Cuidadados com o paciente em Cuidadados com o paciente em IRA dialíticaIRA dialítica

Manter estabilidade hemodinâmica, usando a menor quantidadede DVA e pelo menor tempo possível

Controle rigoroso do balanço hídrico e nitrogenado

Manutenção do aporte calórico em razão do hipercatabolismo

Atenção aos processos infecciosos

Não expor o paciente a drogas nefrotóxicas

Controle rigoroso dos distúrbios hidroeletrolíticos


ConclusãoConclusão

►Complicação graveComplicação grave►Alta mortalidade hospitalar e a longo Alta mortalidade hospitalar e a longo

prazoprazo► Identificar-se os pacientes de maior Identificar-se os pacientes de maior

riscorisco► Instituir medidas preventivasInstituir medidas preventivas►Nunca retardar o tratamento Nunca retardar o tratamento

dialítico dialítico

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