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IDENTIFICAÇÃO E DELIMITAÇÃO DE ÁREAS
PRIORITÁRIAS PARA CONTROLE DA LEPTOSPIROSE NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA
Secretaria Municipal de Saúde – SMS Prefeitura do Município de São Paulo – PMSP
2007
CONTEÚDO:
• Formulário de Inscrição • Glossário de termos e abreviaturas
• Relatório de Inscrição
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Prêmio São Paulo Cidade Escola de Formação do Servidor Público Municipal “Álvaro Liberato Alonso Guerra” Av. Zaki Narchi, 536 – Carandiru 02029-000 – São Paulo – SP [ 1. Caracterização da equipe de trabalho ] Os servidores da equipe pertencem a: [X] Administração direta [ ] Autarquia Identificação do responsável pela equipe: Nome: José Olímpio Moura de Albuquerque Cargo/função: Subgerente Registro funcional: 640949100 Órgão/unidade de trabalho: Coordenação de Vigilância em Saúde – Secretaria Municipal de Saúde Endereço completo: Rua Santa Isabel, 181 / 6º andar; Vila Buarque, São Paulo, SP. Telefones: 3350-6667 / 6621 / 6668 E-mail: [email protected] Identificação dos integrantes da equipe de trabalho: Pedro José Vilaça RF: 746332.400 Médico Epidemiologista Coordenação de Vigilância em Saúde – Secretaria Municipal de Saúde. Cleir Aparecido Santana RF: 590794201 Cirurgião Dentista. Coordenação de Vigilância em Saúde – Secretaria Municipal de Saúde. Maria das Graças Soares dos Santos Bióloga RF: 514359402 Coordenação de Vigilância em Saúde – Secretaria Municipal de Saúde. Paula Regina Glasser Médica Veterinária RF: 754617300 Coordenação de Vigilância em Saúde – Secretaria Municipal de Saúde.
Ludvig Genehr Engenheiro Agrônomo. RF: 750366100 Coordenação de Vigilância em Saúde – Secretaria Municipal de Saúde. [ 2. Caracterização da iniciativa ] 2.1. Título: “Identificação e delimitação de áreas prioritárias para controle da leptospirose no município de São Paulo”. Categoria: [x] Social [ ] Urbana e ambiental [ ] Econômica [ ] Administrativa e financeira Data de início/criação da iniciativa: Dia: 01 Mês: 06 Ano: 06 Período de execução: 01 ano 2.2. A iniciativa ocorre em [x] um único local de trabalho ou [ ] diversos locais de trabalho. Caso ocorra em diversos locais de trabalho, indique os locais onde são executadas as atividades. 2.3. Nome do órgão no qual a iniciativa é executada. Coordenação de Vigilância em Saúde – Secretaria Municipal de Saúde. 2.4. A iniciativa é inédita? [x] Sim [ ] Não [ ] Não sabe 2.5. Descreva e quantifique os principais usuários (internos e externos) da iniciativa, ou seu público-alvo. Usuários internos: gestores e executores locais (subprefeituras) das ações de vigilância em saúde. Usuários externos: população do município de São Paulo. Público-alvo: 1.234.864 munícipes que residem em áreas identificadas como sendo de maior ocorrência de leptospirose. 2.6. Descreva os objetivos da iniciativa, as metas estabelecidas e as principais ações implementadas. Objetivo principal: identificar áreas prioritárias para controle de leptospirose exeqüíveis de intervenção pelas equipes existentes. Meta: cadastrar as áreas prioritárias segundo as subprefeituras envolvidas. Principais ações implementadas: construção da metodologia, validação das áreas identificadas e cadastramento destas áreas segundo subprefeituras (em andamento).
2.7. Especifique os recursos (materiais, humanos e financeiros) empregados na implementação da iniciativa. Recurso materiais: Softwares de geoprocessamento (Maptitude, CrimeStat, Terraview), bases digitais da cidade fornecidas pela PRODAM (bases geolog), impressão de 19 mapas em tamanho A0. Recurso Humanos: 03 técnicos com formação superior e dotados de conhecimentos em geoprocessamento e análise espacial. 03 técnicos de nível superior para coordenar as ações de validação no trabalho de campo. Indique, se for o caso, a composição dos recursos financeiros. [x] % municipais [ ] % estaduais [ ] % federais [ ] % privados [ ] % outros 2.8. Descreva os benefícios gerados e os resultados obtidos pela iniciativa. Construção de uma metodologia apropriada para a identificação de áreas prioritárias para controle de leptospirose. Seleção de áreas prioritárias para controle da leptospirose no município de São Paulo. Capacitação das equipes locais para operacionalização das ações. 2.9. Identifique quais são os aspectos mais inovadores da iniciativa. Apesar da leptospirose ser endêmica na cidade há mais de 20 anos com média de 280 casos/ano e alta letalidade, inexistia um modelo de identificação de áreas e de estratificação de risco que norteasse as ações de controle. Este trabalho preencheu esta lacuna. Em conseguinte, foi validado e adotado pelo Ministério da Saúde enquanto modelo a ser adotado no restante do país. Através das modernas técnicas de geoprocessamento e análise espacial foi possível racionalizar o programa e superar as restrições espaciais. Assinatura do responsável pela equipe: Data: Identificação e assinatura do superior imediato: Nome: Cargo: Registro funcional: Assinatura: Data:
GLOSSÁRIO DE TERMOS E
ABREVIATURAS
*GLOSSÁRIO DE TERMOS E ABREVIATURAS
Análise espacial – Técnicas estatísticas para se estudas a relação entre elementos que
estão dispostos no espaço.
Análise exploratória – conjunto de ferramentas estatísticas e de relacionamento
espacial na qual se procura descrever o comportamento geral de um conjunto de
dados.
Buffers – área de abrangência. Representa uma área circunscrita ao redor de alguma
feição do ambiente.
CDC – Centers for Disease Control and Prevention – Órgão responsável pela Vigilância
Epidemiológica dos Estados Unidos da América, com sede em Atlanta. Constitui-se no
principal órgão mundial em termos de Vigilância Epidemiológica.
Cluster – Aglomeração de casos de certo evento em um local particular do espaço.
Controle químico – Aplicação de produtos químicos (como raticidas) para controlar
determinada praga.
CRS – Coordenadorias Regionais de Saúde – divisão da Secretaria Municipal de Saúde
em 05 grandes regiões de saúde: norte, leste, centro-oeste, sudeste e sul.
Estimação de densidade de Kernel – técnica de análise espacial na qual, a partir de um
conjunto de pontos, cria-se uma superfície descrevendo as áreas onde estes pontos
exibem diferentes concentrações. Utilizada para se identificar aglomerados espaciais de
pontos (casos) e áreas de maior ou menor densidade.
Georreferenciamento – etapa do geoprocessamento na qual se atribui uma localização
geográfica (como latitude e longitude) a partir de um endereço fornecido.
Geoprocessamento – Conjunto de ferramentas para se trabalhar com informações
referenciadas espacialmente. Envolve o uso de mapas cartográficos na análise de
problemas específicos.
Hot spot – termo utilizado para se descrever a área que, na estimação de densidade de
Kernel, apresenta a maior densidade. Representa a área onde os casos estão mais
aglomerados. Literalmente é o “ponto quente” de determinado agravo.
INPE – Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais.
Kernel Prismático – forma de apresentação e visualização da estimação de densidade
de Kernel na qual as áreas densas se elevam proporcionalmente à densidade
encontrada.
Letalidade – Total de óbitos decorrente de uma doença. Calculado dividindo-se o total
de óbitos pelo total de casos de certa doença.
MS – Ministério da Saúde do Brasil.
Ordenamento ambiental – conjunto de ações e/ou modificações feitas em certo meio-
ambiente visando reduzir as condições propícias para a existência de certa praga.
Padronização de endereços: operações necessárias para que o nome do endereço
constante na notificação de Leptospirose exiba a mesma grafia do endereço constante
no mapa de ruas da cidade.
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Sistema nacional que
agrega todos os dados referentes às doenças consideradas como de notificação
compulsória.
SUVIS – Superintendência de Vigilância em Saúde – Geralmente composta por uma ou
mais subprfeituras, totalizando 26 SUVIS.
Tabela de contingência – método estatístico para se aferir o risco ou a chance de um
evento acontecer entre dois grupos de comparação.
RELATÓRIO DE INSCRIÇÃO
1. CIDADÃOS E SOCIEDADE:
1.1 Conhecimento das necessidades dos usuários, dos cidadãos e da
sociedade.
A Leptospirose é uma doença infecciosa aguda causada por uma bactéria, a
Leptospira interrogans e veiculada ao ser humano principalmente por meio do contato
com a urina de roedores infectados. Nos países em desenvolvimento está relacionada
às precárias condições de infra-estrutura sanitária e a alta infestação de roedores
infectados, constituindo-se numa zoonose de grande importância social e econômica
por apresentar elevada incidência em determinadas áreas, alto custo hospitalar e
perdas de dias de trabalho, bem como por sua letalidade, que pode chegar em até 40%
nos casos mais graves. As enchentes e inundações desempenham papel
potencializador na ocorrência da leptospirose, uma vez que colocam o homem em
contato com a água contaminada pela urina de roedores infectados (1).
No município de São Paulo a Leptospirose tornou-se uma doença endêmica há mais de
20 anos, sendo que no período de 1998 a 2006 foram notificados no banco de dados do
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)* um total de 2.958 casos de
Leptospirose que resultaram em 413 óbitos (letalidade* de 13,9%). Somente em 2006
foram notificados 364 casos e 63 óbitos o que se traduziu num aumento da letalidade
para 17,0%. A média brasileira de letalidade por Leptospirose é de 10%. Nos últimos 10
anos, 83% dos casos de Leptospirose notificados necessitaram de internação
hospitalar, geralmente envolvendo procedimentos considerados como de alto custo
como leitos de UTI, ventilação mecânica e hemodiálise. Ademais, não existe até o
momento vacina no Brasil contra a Leptospirose humana.
O impacto da Leptospirose para as populações humanas faz-se sentir principalmente
nas faixas etárias entre os 20 e 50 anos, portanto consideradas como população
economicamente ativa. Por sua vez, a população adulta do sexo masculino é a principal
acometida, tanto em termos de adoecimento, quanto de mortalidade. Este conjunto de
características coloca a Leptospirose como a 6ª principal causa de óbito por doenças
infecciosas no município de São Paulo.
As atividades voltadas ao controle da Leptospirose englobam um rol de ações que vão
desde o monitoramento dos casos, a capacitação de profissionais de vigilância e de
atendimento médico, o controle dos ratos, produção e distribuição de materiais
educativos e informativos, até ações focadas no manejo ambiental e controle químico
no sentido de diminuir as condições propícias à infestação por roedores. Tais atividades
são desempenhadas sistematicamente pelas equipes locais de controle de zoonoses e
envolvem o controle químico*, cabendo às subprefeituras conduzir as atividades de
ordenamento ambiental*, com limpeza de córregos, manejo de lixo e constituem-se nas
principais atividades de saneamento. Contudo, grandes quantidades de lixo disponível
servindo de alimento aos ratos e extensas margens de córregos muito próximos as
moradias tornam os ambientes urbanos muito complexos e resultam em elevada
infestação por roedores o que, por sua vez, tornam o trabalho de campo realizado pelas
equipes de zoonoses um desafio hercúleo.
Com quase 4.000 Km de córregos, uma população superior a 11 milhões de pessoas,
mais de 3 milhões de domicílios, muitos erguidos em áreas irregulares e de precárias
condições higiênico-sanitárias, o município de São Paulo não possuía ferramentas que
norteassem ou delimitassem espacialmente as áreas de maior risco para ocorrência de
Leptospirose tendo como referência o acúmulo histórico de casos.
Neste sentido os servidores municipais que integram as equipes gestoras das
Supervisões de Vigilância (SUVIS)* locais constituem-se nos usuários internos, a
população beneficiada é a residente nas áreas selecionadas, composta por cerca de
1,3 milhões, sendo o público-alvo deste projeto.
1.2 Identificação dos serviços prestados:
O trabalho de se identificar e delimitar áreas prioritárias para controle da leptospirose
envolveu dois objetivos principais:
1 – conhecer a distribuição espacial dos casos de leptospirose na cidade de São Paulo
no período de 1998 a 2006, aplicando de forma pioneira técnicas de
geoprocessamento*(2,3) e de análise espacial* para identificar a formação de
aglomerados espaciais de casos (cluster*), evidenciando as áreas de maior risco para
ocorrência da doença.
2 – Identificar e delimitar as áreas prioritárias de modo que as intervenções fossem
exeqüíveis pelas equipes locais em termos de área total, população abrangida, número
de domicílios envolvidos e metros lineares de córregos a serem trabalhos.
1.3 Canais de relacionamento com os usuários, os cidadãos e a sociedade.
Durante a construção da metodologia, reuniões periódicas com o os usuários internos
foram realizadas para familiariza-los com as ferramentas de geoprocessamento e
análise espacial para reconhecimento do seu território de ação. Onze projetos-piloto
foram conduzidos nas seguintes subprefeituras: Tremembé/Jaçanã, Cachoeirinha e Vila
Maria/Vila Guilherme (Zona Norte), Itaquera, São Miguel Paulista e Itaim Paulista (Zona
Leste), Campo Limpo, Jabaquara e Cidade Ademar (Zona Sul), Butantã e Lapa (Zona
Oeste) no sentido de reforçar a abordagem da vigilância georreferenciada. Dois
profissionais da Coordenadoria de Vigilância em Saúde (COVISA) ficaram à disposição
dos usuários internos para confecção de mapas, modelagem de dados, estudos
dirigidos e esclarecimentos sobre a metodologia. Recursos de comunicação ágil como
telefone, e-mail e um grupo virtual foram disponibilizados de forma que as dúvidas
fossem prontamente discutidas, dirimidas e socializadas para garantir a
homogeneidade na execução dos trabalhos.
1.4 Métodos de avaliar a satisfação dos usuários, dos cidadãos e da
sociedade.
A satisfação dos usuários internos foi avaliada mediante o confronto entre os resultados
obtidos pelo geoprocessamento e análise espacial e a realidade vivenciada pelos
profissionais de campo diante das condições identificadas no ambiente como propícias
a ocorrência de Leptospirose.
Esta avaliação permitiu a validação das áreas identificadas como prioritárias e a
delimitação da área para intervenção de acordo com sua capacidade operacional.
1.5 Promoção da transparência e do controle social.
Os resultados obtidos foram intensamente divulgados para todas as SUVIS e
Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) por meio de reuniões expositivas
sistemáticas.
Os encontros propiciaram o reconhecimento de seu próprio território e o
estabelecimento de ajustes locais em respeito as particularidades de cada território.
2. PESSOAS
Do ponto de vista organizacional, a estrutura do projeto baseou-se na integração de
profissionais das várias áreas técnicas do órgão central (COVISA) e locais
(CRS/SUVIS) da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo.
Na COVISA participaram profissionais das seguintes gerências:
Gerência de Apoio Técnico (GAT):
• Sub-gerência de Informação: 01 médico Sanitarista, 01 médico
Epidemiologista e 01 dentista com atribuição de desenvolverem a
metodologia de seleção de áreas de risco homogêneas para transmissão
de Leptospirose.
Gerência de Vigilância Ambiental (GVISAM): 01 biólogo, 01 engenheiro agrônomo e 01
médico veterinário com a atribuição de desenvolver, planejar, coordenar e supervisionar
a execução do projeto em campo, além da validação das áreas identificadas.
Gerência Centro de Controle de Zoonoses (GCCZ): 01 Médico veterinário com a
atribuição de apoiar tecnicamente as etapas de desenvolvimento e execução do
projeto.
Nas Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS*) participaram os seguintes
profissionais:
05 profissionais sendo 04 médicos e 01 enfermeiro com atribuição de estabelecer a
interlocução entre o nível central e os gestores locais.
Nas SUVIS, participaram:
40 técnicos com formação em biologia ou medicina veterinária, com a atribuição de
planejar, coordenar e supervisionar as atividades de campo.
2.1 Formas de avaliação do desempenho, reconhecimento e incentivo para
atingir resultados.
Pelo próprio caráter inédito da iniciativa, não houve uma forma de avaliação de
desempenho pré-estabelecida. O resultado foi alcançado pela dedicação, empenho e
persistência dos profissionais envolvidos na Vigilância em Saúde.
O conhecimento acerca da gravidade da Leptospirose e da inexistência de modelos de
seleção de áreas prioritárias para intervenção foi o maior incentivo para o
desenvolvimento deste projeto.
Face a todos os desafios transpostos a equipe sentiu-se plenamente reconhecida com
os resultados alcançados que possibilitaram direcionar recursos disponíveis para ações
voltadas para o público-alvo deste projeto. Ademais, houve um transbordamento da
aplicação desta metodologia para outros problemas de saúde por iniciativa dos níveis
locais, superando todas as expectativas e se traduzindo na externalidade positiva deste
trabalho.
2.2 Capacitação e desenvolvimento dos servidores para executar os serviços.
Durante a construção da metodologia os usuários internos participaram de reuniões
periódicas sobre as técnicas de geoprocessamento e de análise espacial as quais
foram incorporadas na abordagem de outros problemas de saúde existentes na região.
Desde então esta prática tem sido aplicada em suas rotinas diárias de trabalho com a
perspectiva da análise do território ao invés da simples análise do problema de saúde.
2.3 Organização dos trabalhos e da equipe para estimular o melhor desempenho.
O trabalho foi organizado e desenvolvido por equipe multidisciplinar (médicos, médicos
veterinários, biólogos, engenheiro agrônomo) que se reuniu periodicamente e cuja
principal característica foi a incorporação das atribuições específicas na construção do
modelo e o respeito aos recortes particulares de cada campo do conhecimento.
Ademais, os usuários internos foram estimulados a participar da delimitação das áreas
a partir de sua experiência acumulada no trabalho de campo.
2.4 Fatores que afetam a motivação, a satisfação, a valorização e o bem-estar dos
servidores.
Alguns fatores inerentes à construção desta metodologia motivaram os profissionais
envolvidos, especialmente a pronta disponibilidade de recursos de informática,
profissionais capacitados nas técnicas de geoprocessamento e análise espacial e o
vislumbre das inúmeras possibilidades encerradas no contexto da utilização desta
tecnologia em benefício da Saúde Pública.
2.5 Mecanismos para incentivar a participação e o desenvolvimento dos
servidores.
A participação dos servidores foi estimulada a partir da oferta das técnicas de
geoprocessamento e análise espacial para o emprego no problema da Leptospirose e
culminar na análise de outros problemas ou situações de saúde consideradas
relevantes para o território de atuação de cada um. Assim, embora o foco inicial fosse a
Leptospirose, vários servidores se engajaram em trabalhos envolvendo a análise
espacial de outras questões de interesse da comunidade. A aproximação destes
servidores com estas novas tecnologias possibilitou abordar demandas até então
reprimidas, tais como análise espacial de poluentes e doenças respiratórias, dengue e
favelas, demanda e atendimento anti-rábico, etc.
3. PROCESSOS
3.1 Identificação dos principais processos e de seus objetivos
Para se chegar à delimitação de áreas prioritárias para controle da Leptospirose as
seguintes etapas de trabalhos foram seguidas:
1 – Padronização manual dos endereços* de residência dos casos de Leptospirose
constantes no banco de dados do SINAN-W, após seleção de casos cujo município de
infecção foi São Paulo.
2 – Georreferenciamento* destes casos na malha de ruas do município.
3 – Análise exploratória* da dispersão e concentração espacial de casos ano a ano.
4 – Realização da estimação de densidade de Kernel*(4), com identificação das áreas
que exibiam maior densidade de casos (hot spot*).
5 – Validação do modelo com visita de campo às áreas identificadas e observação das
condições locais sabidamente envolvidas no risco de Leptospirose.
6 – Realização de análise estatística para se identificar a relevância da proximidade de
córregos no risco de ocorrência de Leptospirose, a partir da sobreposição do mapa dos
casos sobre o mapa geográfico dos córregos do município.
7 – Seleção de áreas que, dentro da zona de maior densidade, estendiam-se até 100
metros a partir dos córregos contidos nestas zonas.
8 – Recorte de cada área densa (hot spot) segundo a divisão de subprefeituras.
9 – Cálculo dos parâmetros operacionais (número de imóveis, população contemplada,
área geográfica e metros lineares de córregos) envolvidos em cada área selecionada.
10 – Ajustes no modelo, atendendo a situações específicas de cada subprefeitura e
abosrvendo questões de relevância local.
3.2 – Mecanismos de controle e medição do desempenho dos resultados dos
processos.
Dois mecanismos principais foram utilizados como indicadores de desempenho deste
processo: epidemiológico e operacional. O desempenho epidemiológico foi alcançado
ao se delimitar áreas pequenas que concentraram a maioria dos casos de Leptospirose
ocorridos no período de 1998 a 2006 juntamente com a identificação e incorporação da
proximidade de córregos ao projeto, ou seja, foi captada a estrutura epidemiológica da
Leptospirose na cidade de São Paulo. Por outro lado, o desempenho operacional foi
obtido a partir do cálculo dos indicadores destas áreas (número de imóveis, população
contemplada, área geográfica e metros lineares de córregos), propiciando a seleção de
áreas que estavam dentro da capacidade de trabalho de cada subprefeitura.
3.3 Desenvolvimento de parcerias.
Não existia descrito um modelo de seleção de áreas prioritárias para controle de
Leptospirose. O Programa Nacional de Controle de Leptospirose do Ministério da
Saúde (MS*) não abordava a questão de seleção de áreas de maior risco a partir dos
casos ocorridos. O Centers for Desease Control and Prevention* (CDC/EUA) havia
desenvolvido um método de levantamento de infestação por roedores que deve ser
utilizado no controle da leptospirose, mas nenhuma menção é feita a seleção de áreas
prioritárias. Assim, estabeleceram-se duas parcerias iniciais, envolvendo o MS e o
CDC. Em encontro realizado em junho de 2007, na cidade de São Paulo e envolvendo
mais 5 capitais brasileiras (Salvador, Belém, Recife, Curitiba e Manaus), o método de
seleção de áreas aqui descrito foi validado pelo CDC e preconizado pelo Ministério da
Saúde como modelo a ser utilizado nas demais cidades brasileiras com situação
semelhante. A seguir o município de São Paulo, através desta iniciativa, tornou-se
parceiro do MS na capacitação das demais cidades. Está previsto para setembro de
2007 um segundo grande encontro envolvendo o MS, o município de São Paulo e
demais cidades brasileiras para se consolidar as recomendações para o controle da
Leptospirose em grandes centros urbanos brasileiros.
A terceira parceria foi com a Secretaria Municipal de Educação (SME) na incorporação
das escolas municipais e conveniadas que se encontravam a uma distância de até 1 km
das áreas prioritárias para realização de atividades conjuntas visando disponibilizar
informações para população sobre as formas de prevenção da Leptospirose.
Atualmente encontra-se em fase de negociação uma parceria com a Universidade de
Berkeley (EUA) para participação nos testes de um novo exame para diagnóstico rápido
de Leptospirose.
3.4 Uso eficiente de recursos disponíveis, incluindo orçamento.
O presente trabalho utilizou-se basicamente da capacidade já instalada na Sub-
gerência de Informação da Coordenação de Vigilância em Saúde, não demandando um
orçamento específico. Os seguintes profissionais e insumos foram necessários:
a) Recursos Humanos:
• 01 Epidemiologista com domínio de geoprocessamento, análise espacial e
língua Inglesa.
• Equipe de vigilância ambiental para coordenação das atividades de campo
composta de 08 profissionais, sendo 05 de nível superior e 03 de nível
operacional.
b) Recursos Tecnológicos:
• 06 bases digitais da cidade (ruas, córregos, favelas, subprefeituras, distritos e
setores censitários), fornecidas pela Companhia de Processamento de Dados do
Município (PRODAM).
• 03 softwares de geoprocessamento: Maptitude(5) (software pago, com licença
adquirida pela COVISA), Terraview(6) (software livre, desenvolvido pelo Instituto
Nacional de Pesquisas Espaciais – INPE*), Crimestat(7) (software livre,
desenvolvido pelo National Institute of Justice – EUA).
• 01 impressora “plotter” para impressão de mapas em tamanho A0 (19 mapas).
• 114 mapas impressos em tamanho A4 para trabalho de campo.
4. RESULTADOS
4.1 Resultados dos principais indicadores de desempenho e uso de informações
comparativas.
4.1.1 Georreferenciamento e análise espacial
A padronização manual de endereços permitiu a localização de 2.202 casos de
Leptospirose que correspondem a 81,95% dos casos ocorridos no período de 1998 a
2006 no município de São Paulo. Este constituiu-se no universo para as análises
realizadas.
A figura 1 representa a distribuição pontual dos casos localizados segundo seu
endereço de residência, colocados sobre o mapa das Subprefeituras da cidade.
4.1.2 Estimação de Densidade de Kernel e identificação dos Hot Spot.
Aplicando-se a técnica de análise espacial conhecida como Estimador de Densidade de
Kernel(4) foi possível identificar as áreas com diferentes densidades de casos (casos /
área). O resultado da estimativa é um mapa com diferentes tonalidades, refletindo as
diferentes densidades de casos observadas no período e, por conseguinte, diferentes
áreas de risco (figura 2).
Figura 1: Distribuição pontual dos casos de Leptospirose ocorridos no Município de São Paulo no período de 1998 a 2006 sobre o mapa das Subprefeituras. Fonte: SINAN-W / COVISA/SMS
A análise da localização dos casos revelou que 54% dos casos (1.189 casos)
encontrava-se na zona de maior densidade (0.045 a 1.00), constituindo-se na região
prioritária para intervenção, conhecida como hot spot.
Figura 2: Mapa da Estimação de Densidade de Kernel para os casos de Leptospirose delimitando as áreas de maior e menor densidade de casos. Município de São Paulo, 1998 a 2006. Fonte: SINAN-W
4.1.3 Validação das áreas identificadas
O trabalho de validação das áreas identificadas como Hot Spot envolveu a visita das
equipes de zoonoses a estas áreas e sua caracterização quanto a existência de fatores
de risco para Leptospirose identificáveis na vistoria de campo. Os profissionais das
SUVIS envolvidas nas áreas de maior densidade foram capacitados para identificação
dos fatores de riscos e foram supervisionadas pela Gerência de Vigilância Ambiental da
Coordenação de Vigilância em Saúde (GVISAM/COVISA). Cada equipe local recebeu
mapas com identificação da área abrangida pelo hot spot com delimitação de ruas,
córregos, quarteirões, favelas e demais feições ambientais de interesse. Tais áreas
foram catalogadas quanto ao risco de Leptospirose identificado e fotografias foram
feitas para melhorar sua caracterização. As regiões se mostraram semelhantes quanto
ao risco de transmissão de Leptospirose, constituindo-se em áreas cujo padrão de
ocupação do solo se caracterizava por moradias de baixo padrão, muitas erguidas em
áreas irregulares, com precárias condições higiênico-sanitárias, deficiente serviço de
água e esgoto, ocupação de córregos e existência de acesso, abrigo e alimentos,
fatores propícios à elevada infestação por roedores. A figura 3 representa um pequeno
retrato das áreas por detrás dos hot spot identificados, numa visão em três dimensões
da Estimação de Densidade de Kernel (Kernel Prismático*).
4.1.4 Delimitação da proximidade de córregos
Analisando-se a distância dos casos de Leptospirose dos córregos presentes nestas
áreas de maior densidade, foi possível identificar que 50% dos casos se concentravam
a uma distância menor que 100 metros de algum córrego. Por meio de uma tabela de
contingência* foi possível também aferir que tais casos exibiam uma chance de adquirir
Figura 3: Fotografias das áreas identificadas pela Estimação de Densidade de Kernel como hot spot de casos de Leptospirose. Estão ressaltadas as feições ambientais sabidamente envolvidas no risco de Leptospirose. Município de São Paulo, 2006. Fonte: GAT/GVISAM/COVISA/SMS
Leptospirose 4 vezes maior do que aqueles que se localizavam a mais de 100 metros.
Assim, foi possível refinar ainda mais o modelo construindo-se áreas de abrangência
(buffers*) de 100 metros ao redor destes córregos e selecionando-se os setores
censitários adstritos (figura 4).
Figura 4: Denominação das áreas prioritárias (AP) para controle da Leptospirose no Município de São Paulo, segundo Subprefeitura envolvida. Fonte: GAT/COVISA
Para subsidiar as decisões de intervenção, estes buffers foram recortados segundo as
subprefeituras a que pertenciam de forma a segmentar as áreas prioritárias. A figura 4
representa o modelo final, demonstrando os buffers gerados dentro dos hot spot e
tendo como limite a distância de 100 metros a partir dos córregos. As áreas foram
identificadas com a denominação genérica Área Prioritária (AP), no sentido horário.
4.1.5 Estimação dos parâmetros operacionais
O recorte e posterior análise dos setores censitários abrangidos pelas AP permitiu o
cálculo dos parâmetros operacionais relacionados às atividades de campo voltadas ao
controle da Leptospirose. Assim, pôde-se estimar quanto – tanto em valores absolutos,
quanto em percentagem – a área selecionada representava em termos de trabalho para
estas subprefeituras. Tais valores tiveram grandes variações, refletindo as diferentes
áreas de risco identificadas.
A tabela 1 apresenta o resumo do comportamento destas áreas, em termos de
parâmetros operacionais, em relação ao município de São Paulo. Assim, pode-se
observar que as áreas envolvidas historicamente na ocorrência de Leptospirose
correspondem a apenas 5.5% da área total do município, do mesmo modo que aqueles
córregos prioritários para intervenção correspondem a 9.1% do total de Km de córregos
da cidade.
Tabela 1: Resumo dos parâmetros operacionais das áreas prioritárias (AP) para
controle de Leptospirose em relação ao Município de São Paulo, expresso em termos
de percentagem.
Parâmetros Áreas Prioritárias Município de São Paulo %APÁrea total(KM2) 85 1528 5.56População total 1234864 10423826 11.85Domicílios 327334 3036641 10.78Km de córregos/rios 361 3959 9.12
Fonte: GAT/COVISA
4.2 Identificação de melhorias nas práticas de gestão e disseminação do
conhecimento.
O desenvolvimento da metodologia para seleção de áreas prioritárias representou um
avanço em termos de Vigilância em Saúde uma vez que permitiu a seleção de áreas a
partir de critérios epidemiológicos (casos incidentes) sob a ótica da capacidade
operacional e permitindo a incorporação das ferramentas de geoprocessamento e
análise espacial. O resultado de maior impacto encontra-se na aceitação e participação
das equipes locais na construção do processo e da concomitante utilização para a
abordagem de outras questões referentes ao território urbano. Desde o início das
atividades, vários técnicos passaram a incorporar a ferramenta do geoprocessamento
em seu trabalho diário, desenvolvendo novas metodologias de abordagem para
diferentes agravos, como a dengue, a poluição ambiental, a assistência anti-rábica, etc.
Fato marcante desta iniciativa é seu caráter inovador, uma vez que inexistia um modelo
de seleção de áreas para controle de Leptospirose que respeitasse a epidemiologia da
doença e que não perdesse de vista a capacidade de trabalho das equipes de controle
de zoonoses. Prova de seu caráter inovador é o fato de que tal metodologia foi
advogada pelo Ministério da Saúde como modelo a ser seguido pelas demais cidades
brasileiras com situação semelhante. Ademais, o Centers for Disease Control and
Prevention (CDC/EUA) órgão de máxima expressão em termos de Vigilância em Saúde,
aprovou tal metodologia e fez as mesmas recomendações preconizadas pelo Ministério
da Saúde.
A presente iniciativa procurou incorporar as modernas técnicas de geoprocessamento à
percepção do território urbano vivenciada pelas equipes locais de controle de zoonoses,
fornecendo a estas um norte em termos de áreas de risco para ocorrência de
leptospirose sem sobrepujar sua capacidade de trabalho. Foi possível delimitar uma
área que, embora corresponda a apenas 5,5% do território da cidade, albergou quase
60% dos casos de Leptospirose ocorridos nos últimos 10 anos. Ademais foi possível
mensurar os parâmetros operacionais nestas áreas.
O transbordamento deste olhar global do meio ambiente certamente será um
determinante nas ações de Vigilância em Saúde desenvolvidas com foco no
aprimoramento da prestação de serviços de saúde à população paulistana. Em termos
de gestão, representa o uso eficaz de tecnologia recente para o correto direcionamento
das ações e recursos.
REFERÊNCIAS
1 – MINISTÉRIO DA SAÚDE – SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE: Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição – 806p. – 2005.
2 - VINE, MF; DEGNAN, D; HANCHETTE, C. Geographic Information Systems: Their
Use in Environmental Epidemiologic Research. Environmental Health Perspectives,
105(06): 598-605, 1997.
3 - BAILEY, TC. Spatial statistical methods in health. Cadernos de Saúde Pública, Rio
de Janeiro, 17(5): 1093-1098, set-out, 2001.
4 - BAILEY, TC. Interactive Spatial Data Analysis. Reading Massachussets, 1995.
5 - MAPTITUDE. Disponível em http//www.caliper.com.br. Acesso em 20 de 2006.
6 - INPE – Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais: Terraview: programa e tutorial.
Disponível em http//:www.inpe.gov.Br/terraview. Acesso em 10 mar 2005.
7 - LEVINE, N. Crimestat 2 [manual]. National Institute of Justice, 2000.
