1

Entidade Processo nº

Tipo de resposta Data abertura do processo

Contacto telefónico

Técnico/a

E-mail

1. IDENTIFICAÇÃO DA/O UTENTE

Nome

Idade Contacto

Morada

Código Postal

Distrito Concelho

Naturalidade

Estado Civil

Doc. Identificação

Nº SN Saúde

NIF

NISS

2. NÍVEL DE ENSINO

3. SITUAÇÃO PROFISSIONAL

Se desempregado/a, há quanto tempo?

Profissão

Principal meio de subsistência

Prestação de apoio social?

Se sim, quais?

Valor médio de rendimento mensal

4. AGREGADO FAMILIAR

4.1. Tipo de familia

Data nascimento -

-

-d d m m a a

Localidade

Nacionalidade(s)

Se outro, qual?

Número

E-mail

Sexo H M Outro(s)

Sim Não

--d d m m a a

FICHA ÚNICA DE ATENDIMENTO(Artigo 12º do dec-regulamentar 2/2018, 24 de janeiro)

Identificação da/o utente

2

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

ArquivadoSim Não

Contacto

--d d m m a a

--d d m m a a

--d d m m a a

--d d m m a a

4.2. Agregado familiar

6

Se sim, existe risco de abandono e/ou violência?

Se sim, qual a entidade a sinalizar?

4.3 Situação habitacional

4.4. Situação atual das crianças e jovens

a) Crianças e jovens com processo CPCJ?

Se sim, qual a CPCJ?

b) Crianças e Jovens com processo em Tribunal de Família e Menores?

c) Acolhimento em Centro de Acolhimento Temporário

Se sim, qual?

Início em: Fim em:

d) Institucionalização em Lar Infância e Juventude

Se sim, qual?

Início em: Fim em:

Informação adicional relativamente às alíneas anteriores

1 (utente)Elemento Nome D.N. e Idade Parentesco Profissão/Ocupação Estabelecimento Ensino/Ano

5432

Outros. Quais?

Processos de Regulação das Responsabilidades Parentais

Em curso Arquivado Nº de processo Tribunal Técnico/a de referência Processos de Promoção e Proteção

FICHA ÚNICA DE ATENDIMENTO(Artigo 12º do dec-regulamentar 2/2018, 24 de janeiro)

Identificação da/o utente

FICHA ÚNICA DE ATENDIMENTO(Artigo 12º do dec-regulamentar 2/2018, 24 de janeiro)

Identificação da/o utente

Tem animais domésticos/estimação ?

3

Iden�ficação Nome do/a Profissional Contacto Tipos de apoio prestado Data da intervenção

Outros detalhes relevantesElemento Adições Se grávida, indique tempo de gestaçãoDoenças/

Incapacidade medicação ministrada

Especifique

654321 (utente)

Contacto

--d d m m a a

5. SITUAÇÃO CLÍNICA

Unidade de Saúde

Centro de Saúde

5.1 Detalhe relativamente ao estado de saúde do agregado familiar

5.2 Descrição geral do estado de saúde

6.

Família

REDE SOCIAL DE SUPORTE

Das opções seguintes, selecione as que se aplicam

Outra? Qual?

7. CARACTERIZAÇÃO DO PEDIDO DE INTERVENÇÃO

Iniciativa do pedido de Intervenção

Data

Pedido expresso pelo/a utente

Informação adicional sobre o pedido expresso

8. INTERVENÇÕES DE OUTROS SERVIÇOS

Serviços intervenientes

Sim Não

Amigos/as Vizinhos/as Institucional

FICHA ÚNICA DE ATENDIMENTO(Artigo 12º do dec-regulamentar 2/2018, 24 de janeiro)

Identificação da/o utente

FICHA ÚNICA DE ATENDIMENTO(Artigo 12º do dec-regulamentar 2/2018, 24 de janeiro)

Identificação da/o utente

4

Anterior acolhimento em Casa Abrigo? Sim Nº vezes Não

Entidade(s) Contacto(s) Data(s)

Entidade(s) Contacto(s) Data(s)

Anterior acolhimento em Resposta de Emergência?

9. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Possui documentos de identificação?

Quais?

Tem consigo os documentos de identificação?

Quais?

Tem consigo os/as seus/suas filhos/as?

Tem consigo os documentos de identificação dos seus/suas filhos/as?

Quais?

Se não tem os documentos, porquê?

Tem autonomia financeira?

Identifica as áreas/concelhos de risco?

Quais?

Observações gerais

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Nº vezes Não

FICHA ÚNICA DE ATENDIMENTO(Artigo 12º do dec-regulamentar 2/2018, 24 de janeiro)

Identificação da/o utente

folha_fuat_1_v03comb2folha_fuat_2_v03comb2folha_fuat_3_v03comb2folha_fuat_4_v03combS

Unidade de Saúde: DoençasIncapaci dade1 utente: medicação ministrada Especifique1 utente: Adições1 utente: Se grávida indique tempo de gestação1 utente: Outros detalhes relevantes1 utente: DoençasIncapaci dade2: medicação ministrada Especifique2: Adições2: Se grávida indique tempo de gestação2: Outros detalhes relevantes2: DoençasIncapaci dade3: medicação ministrada Especifique3: Adições3: Se grávida indique tempo de gestação3: Outros detalhes relevantes3: DoençasIncapaci dade4: medicação ministrada Especifique4: Adições4: Se grávida indique tempo de gestação4: Outros detalhes relevantes4: DoençasIncapaci dade5: medicação ministrada Especifique5: Adições5: Se grávida indique tempo de gestação5: Outros detalhes relevantes5: DoençasIncapaci dade6: medicação ministrada Especifique6: Adições6: Se grávida indique tempo de gestação6: Outros detalhes relevantes6: fill_31: Nome doa ProfissionalRow1: ContactoRow1: Tipos de apoio prestadoRow1: Data da intervençãoRow1: fill_36: Nome doa ProfissionalRow2: ContactoRow2: Tipos de apoio prestadoRow2: Data da intervençãoRow2: fill_41: Nome doa ProfissionalRow3: ContactoRow3: Tipos de apoio prestadoRow3: Data da intervençãoRow3: fill_46: Nome doa ProfissionalRow4: ContactoRow4: Tipos de apoio prestadoRow4: Data da intervençãoRow4: EntidadesRow1: ContactosRow1: DatasRow1: EntidadesRow2: ContactosRow2: DatasRow2: EntidadesRow3: ContactosRow3: DatasRow3: EntidadesRow4: ContactosRow4: DatasRow4: EntidadesRow1_2: ContactosRow1_2: DatasRow1_2: EntidadesRow2_2: ContactosRow2_2: DatasRow2_2: EntidadesRow3_2: ContactosRow3_2: DatasRow3_2: EntidadesRow4_2: ContactosRow4_2: DatasRow4_2: Se não tem os documentos porquê: Tipo de resposta: []Contacto telefónico: Técnico/a: E-mail: Processo nº: Nome: Idade: Morada: Localidade: Distrito: []Nacionalidades: Estado Civil: []Se outro qual: Doc: Identificação: []

N SN Saúde: Numero: nif: niss: Sexo Outro: Nível de ensino: []Situação profissional: []Tempo em situação de desemprego: []Profissão: Principal Meio de Subsistência: [(pode complementar a opção escolhida)]Prestações da segurança social: [(pode complementar a opção escolhida)]Escalões de rendimentos: []Tipo de família: []Naturalidade: dn 1: dn 2: dn 3: dn 4: dn 5: dn 6: par 1: par 2: par 3: par 4: par 5: par 6: prf 1: prf 2: prf 3: prf 4: prf 5: prf 6: Nome 1: Nome 2: Nome 3: Nome 4: Nome 5: Nome 6: estab 1: estab 2: estab 4: estab 3: estab 5: estab 6: Concelho: Entidade: Contacto: arquiv 1: arquiv 3: Em curso 1: Em curso 3: tribunal 1: tribunal 2: tribunal 3: noproce 1: noproce 2: noproce 3: tecref 1: tecref 2: tecref 3: Informação adicional relativamente às alíneas anteriores: familia: Offamigos: Offvizinhos: Offinstitucional: OffCentro de Saúde: outra: qual: pedido expresso: descrição geral do estado de saúde: inform adicional: cpcj: Data abertura do processo dd: Data abertura do processo mm: Data abertura do processo aa: Data nascimento dd: Data nascimento mm: Data nascimento aa: Código Postal 1: Código Postal 2: E-mail Utente: Prestação de apoio social S: OffPrestação de apoio social N: Offanimais domésticos S: Offanimais domésticos N: Offexiste risco de abandono e/ou violência S: Offexiste risco de abandono e/ou violência N: Offqual a entidade a sinalizar: Situação habitacional: CPCJ S: OffCPCJ N: OffCPCJ arquivado: OffContacto CPCJ: Crianças e Jovens com processo S: OffCrianças e Jovens com processo N: OffCentro de Acolhimento Temporário S: OffCentro de Acolhimento Temporário N: OffCentro de Acolhimento Temporário: Centro de Acolhimento Temporário dd: Centro de Acolhimento Temporário mm: Centro de Acolhimento Temporário aa: Fim Centro de Acolhimento Temporário dd: Fim Centro de Acolhimento Temporário mm: Fim Centro de Acolhimento Temporário aa: Lar Infância e Juventude S: OffLar Infância e Juventude N: OffLar Infância e Juventude: Lar Infância e Juventude dd: Lar Infância e Juventude mm: Lar Infância e Juventude aa: Fim Lar Infância e Juventude dd: Fim Lar Infância e Juventude mm: Fim Lar Infância e Juventude aa: Rede Social de Suporte S: OffRede Social de Suporte N: OffRede Social de Suporte Contacto: Iniciativa do pedido de Intervenção dd: Iniciativa do pedido de Intervenção mm: Iniciativa do pedido de Intervenção aa: Iniciativa do pedido de Intervenção: Anterior acolhimento em Casa Abrigo S: OffAnterior acolhimento em Casa Abrigo Vezes N: Offem Resposta de Emergência S: Offem Resposta de Emergência N: OffPossui documentos de identificação S: OffPossui documentos de identificação N: OffTem consigo S: OffTem consigo N: OffPossui documentos de identificação Quais: tem consigo docs identificação Quais: Tem consigo os/as seus/suas filhos/as S: OffTem consigo os/as seus/suas filhos/as N: Offidentificação dos filhos/as S: Offidentificação dos filhos/as N: Offidentificação dos filhos/as Quais: autonomia financeira S: Offautonomia financeira N: Offáreas/concelhos de risco S: Offáreas/concelhos de risco N: Offáreas/concelhos de risco Quais: Observações gerais: Num: Vezes: Vezes Casa Abrigo:

sexoh1: Offsexom1: Offarquiv 2: Em curso 2: