O FO FÍÍGADO NA GADO NA ENDOCRINOLOGIAENDOCRINOLOGIA

MÁRIO REIS ÁLVARES-DA-SILVAHospital de Clínicas de Porto Alegre

Universidade Federal do Rio Grande do Sul Curitiba, Maio de 2007

II Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia

RELARELAÇÇÃO FÃO FÍÍGADO GADO E DOENE DOENÇÇAS ENDOCRINOLAS ENDOCRINOLÓÓGICASGICAS

Hipotálamo

Hipófise anterior

PRL Gonadotrófico TSH ACTH Somatotrófico

Glândulamamária Gônadas Tireóide Suprarrenais Ossos

Néfron

Contr. uterinas

Explulsãoleite

Ocitocina

ADH

RELARELAÇÇÃO FÃO FÍÍGADO GADO E DOENE DOENÇÇAS ENDOCRINOLAS ENDOCRINOLÓÓGICASGICAS

• Fígado: metabolismo HC, proteínas, lipídios• Metabolismo de hormônios• Relação fígado-endócrino → mão-dupla• Fígado influencia o sistema endócrino• Endocrinopatias afetam o fígado• Algumas doenças → lesão simultânea

RELARELAÇÇÃO FÃO FÍÍGADO GADO E NUTRIE NUTRIÇÇÃOÃO

• Fígado → controle protéico-energético• Relação com estado nutricional é íntima• Fígado doente leva à desnutrição• Desnutrição agrava a doença hepática

• ↓ regeneração hepatocelular• DPC piora prognóstico da hepatopatia

Álvares-da-Silva & Silveira, Nutrition 2005; Álvares-da-Silva & Silveira, Nutrition 2006

OBESIDADE OBESIDADE E DOENE DOENÇÇA HEPA HEPÁÁTICATICA

• Obesidade é uma doença endócrina• Adipócitos são um tecido endócrino

• Incidência de obesidade vem aumentando• Fatores ambientais e genéticos

• “Resposta sustentada”em 10 anos: 5%• Relação obesidade e doença hepática

• Crescente, impactante e preocupante - DHGNA

OBESIDADE OBESIDADE →→ DHGNA E SUAS DHGNA E SUAS CONSEQCONSEQÜÜÊNCIAS ENDOCRINOLÊNCIAS ENDOCRINOLÓÓGICASGICAS

Lonardo et al, J Hepatol 2006; Ahima, Gastroenterology 2007

Alvo da ação Conseqüência clínicaHipotálamo/hipófise Hipopituitarismo / ↓ GH

Tireóide Hipotireoidismo

Pâncreas Resistência à insulina

Adrenais ↑ glicocorticóides

Gônadas ↓ hormônios sexuais / SHBG

Adipócitos ↓ leptina

↓ adiponectina

RELARELAÇÇÃO ÃO OBESIDADE E DHGNAOBESIDADE E DHGNA

Ahima, Gastroenterology 2007

Tec adiposo

Insulina

Leptina

AdiponectinaÁc graxos

Fígado

Normal Esteatose Esteato-hepatite

Fibrose

TECIDO MUSCULAR E TECIDO MUSCULAR E RESISTÊNCIA RESISTÊNCIA ÀÀ INSULINAINSULINA

Reaven, Circulation 2002

• Relação entre músculo e pâncreas• Músculo: ↑ sensibilidade à insulina• Pâncreas: ↓ secreção de insulina

• Obesidade e sedentarismo• Músculo: ↓ sensibilidade à insulina• Pâncreas: ↑ secreção de insulina

• Resultado: obesidade e hiperinsulinemia

DOENDOENÇÇA HEPA HEPÁÁTICA TICA E DIABETES MELITOE DIABETES MELITO

• Obesidade e hiperinsulinemia – DM2• DHGNA: hepatopatia + comum no DM• Manifestação hep síndrome metabólica• 21 a 45% dos pacientes – DM2• DM ↑ o risco de doença hepática crônica• DM ↑ o risco de ESLD

•Cirrose na DHGNA: 25% (DM) vs 10% (ñ DM)

Ahima, Gastroenterology 2007

DIABETES MELITO DIABETES MELITO E HEPATOCARCINOMAE HEPATOCARCINOMA

• DM aumenta o risco de HCC• Risco 2 a 4 vezes maior• Se associado a álcool ou HBV/HCV: ↑ 10 vezes

• Hiperinsulinemia ↑ fatores de crescimento• Ligação a IGF-1• Ativação de fatores mutagênicos

• Células de HCC: ↑ expressão IGF-1 e IRS-1

Ahima, Gastroenterology 2007

DIABETES MELITO DIABETES MELITO E HEPATITE C CRÔNICAE HEPATITE C CRÔNICA

• Pacientes HCV+, > prevalência DM• 2 a 3 vezes > que na população• Maior prevalência DM em HCV +

• Porque DM na hepatite C?• Efeito da fibrose?• Esteatose?• Efeito citopático direto?

Harrison, J Clin Gastroenterol 2006

ADIPONECTINA E SUA INFLUÊNCIA ADIPONECTINA E SUA INFLUÊNCIA NA DOENNA DOENÇÇA HEPA HEPÁÁTICATICA

Durante-Mangoni et al, Alim Pharmacol Ther 2006

HCV Genótipo ñ 3 HCV Genótipo 3

S/ esteatose Esteatose S/ esteatose Esteatose

Adi

pone

ctin

a

TNF

PATOGÊNESE DO DIABETES MELITO PATOGÊNESE DO DIABETES MELITO NA HEPATITE C CRÔNICANA HEPATITE C CRÔNICA

Fatores virais

Parênquima hepático

Fatores do hospedeiro

DM

10-20 anos

Harrison, J Clin Gastroenterol 2006

PATOGÊNESE DO DIABETES MELITO PATOGÊNESE DO DIABETES MELITO NA HEPATITE C CRÔNICANA HEPATITE C CRÔNICA

Fatores virais↑ resistência à insulinadisfunção céls β

Parênquima hepáticoinflamação portal progressão da fibroseesteatose e esteato-hepatite

Fatores do hospedeiroIdade, raça, gênero, história familiar, obesidade

DM

10-20 anos

Harrison, J Clin Gastroenterol 2006

O FO FÍÍGADO GADO E A TIREE A TIREÓÓIDEIDE

• Doença hepática afeta a tireóide• Metabolismo dos hormônios

• Tireóide influencia o fígado•Manifestações hepáticas das tireoidopatias

• Doenças de comprometimento simultâneo

METABOLISMO METABOLISMO DOS HORMÔNIOS TIREOIDEOSDOS HORMÔNIOS TIREOIDEOS

Hipófise

Tireóide

Fígado

TSH ⊕

TRH ⊕T4

T3

T4 T3

TBG

Θ

Θ

Hipotálamo

SSÍÍNDROME NDROME EUTIREOIDEAEUTIREOIDEA

• Paciente clinicamente eutireoideo• ↓ T3• ↑ TSH• Relação com a gravidade da doença• Child C: <s níveis de hormônios tireoideos

Becker et al, Acta Med Scand 1988

O FO FÍÍGADO NOS DISTGADO NOS DISTÚÚRBIOS TIREOIDEOS RBIOS TIREOIDEOS --HIPERTIREOIDISMOHIPERTIREOIDISMO

• Elevação de PFH• Principalmente FA

• FA>AST/ALT/GGT• ALT > 250 – outra doença associada• Icterícia incomum (exceto tireotoxicose/ICC)• Tratamento com PTU → ± hepatotoxicidade

O FO FÍÍGADO NOS DISTGADO NOS DISTÚÚRBIOS TIREOIDEOS RBIOS TIREOIDEOS --HIPOTIREOIDISMOHIPOTIREOIDISMO

• Comprometimento mais raro• Sintomas lembram hepatite crônica• FA abaixo do normal• Mixedema → ascite

• Dificuldades diagnósticas• Paracentese: alta [ ] de proteínas (>4mg)• Ausência de resposta a diuréticos

COMPROMETIMENTO HEPCOMPROMETIMENTO HEPÁÁTICO E TICO E TIREOIDEO SIMULTÂNEOTIREOIDEO SIMULTÂNEO

• Doenças autoimunes•Hepatite autoimune 1 e 2•Cirrose biliar primária

• Doença celíaca• Lembrar possibilidade de DM1• Doença tireoidea no tratamento do HCV

• Hipotireoidismo relacionado a IFN/PEG

INSUFICIÊNCIA ADRENAL INSUFICIÊNCIA ADRENAL NA DOENNA DOENÇÇA HEPA HEPÁÁTICATICA

• Insuficiência adrenal → 60-70% sepse• IHAG e sepse têm pontos em comum• Síndrome hépato-adrenal

• Exaustão adrenal no hepatopata crítico• Em torno de 70% dos pacientes• Evento dinâmico – > risco: ↓ HDL colesterol

• Contribui para instabilidade hemodinâmica

Marik, Intensive Care Med 2006

COMPLICACOMPLICAÇÇÕES ENDÕES ENDÓÓCRINAS DO CRINAS DO TRANSPLANTE HEPTRANSPLANTE HEPÁÁTICOTICO

• Síndrome metabólica é freqüente pós-TxH• Relação com

• sedentarismo• obesidade• fatores genéticos• co-morbidades (DM/IRC)• imunossupressores

Zawaideh et al, Transplantation 2006

COMPLICACOMPLICAÇÇÕES ENDÕES ENDÓÓCRINAS DO CRINAS DO TRANSPLANTE HEPTRANSPLANTE HEPÁÁTICOTICO

Burke & Lucey, Am J Transpl 2004

FATOR DE RISCO

15,7%PA > 140/90mmHg

Colesterol > 240mg%

HDL col < 35 mg% 12%

PACIENTES TRANSPLANTADOS

41 – 81%

20 – 66%

52%

POPULAÇÃO AMERICANA

14,9%

DM 21 – 32%

IMC > 30 39 – 43%

6,2 %

16,1 %

COMPLICACOMPLICAÇÇÕES ENDÕES ENDÓÓCRINAS DO CRINAS DO TRANSPLANTE HEPTRANSPLANTE HEPÁÁTICOTICO

Thuluvath, Liver Transpl 2005 ; Kowdley & Caldwell, J Clin Gastroenterol 2006

• Aterosclerose e hiperlipidemia freqüentes• Aumenta risco de doença cardiovascular• Aumenta incidência de NASH pós-TxH• Potencial envolvimento na sobrevida• DM ↓ sobrevida a longo prazo

MENSAGENS MENSAGENS PARA GUARDARPARA GUARDAR

• Relação fígado-endócrino é íntima• Fígado influencia todo o sistema endócrino

• DM, função tireóide e adrenal• Avaliar comprometimento endócrino• Doenças de envolvimento comum

• Autoimunidade• Transplante potencializa a relação

www.sgg.org.br

V Congresso Gaúcho de Gastroenterologia

Hotel Serrano, Gramado, RS

20 a 22 de Setembro de 2007

Convidados estrangeiros confirmados

Rajiv Jalan (UK) David Carr-Locke (USA)

Debora Duro (USA) Julio Bai (ARG)

Kato Mastai (ARG) Jorge Ángel (COL)