consensoIII Consenso Brasileiro de HipertensãoArterial

Sociedade Brasileira deHipertensão

Sociedade Brasileira deCardiologia

Sociedade Brasileira deNefrologia

Osvaldo Kohlmann Jr.Armênio Costa GuimarãesMaria Helena C. CarvalhoHilton de Castro Chaves Jr.

Carlos Alberto MachadoJosé Nery PraxedesJosé Luiz Santello,

Fernando NobreDécio Mion Jr.,

Comissão de Redação

INTRODUÇÃO

A HIPERTENSÃO ARTERIAL, uma entidade clínica multifatorial, é con-ceituada como síndrome caracterizada pela presença de níveis tensio-

nais elevados, associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenô-menos tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular). A prevalência da hiperten-são arterial é elevada, estimando-se que cerca de 15% a 20% da populaçãobrasileira adulta possa ser rotulada como hipertensa. Embora predomine nafase adulta, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível.

Considerada um dos principais fatores de risco de morbidade e morta-lidade cardiovasculares, seu alto custo social é responsável por cerca de 40% doscasos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho em nosso meio.

Devido à magnitude do problema, tem sido constante a preocu-pação mundial em ampliar e aperfeiçoar os métodos para diagnóstico etratamento da hipertensão arterial.

Assim, diante das novas aquisições científicas e tecnológicas, tornou-senecessária a revisão dos conceitos e indicações clínico terapêuticas constantesdo documento do II Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, produzidoem 1994. Este novo documento contempla também a moderna abordagemmultiprofissional do paciente hipertenso e a importância da implementação deestratégias visando à prevenção primária da hipertensão arterial.

O documento do Consenso e um guia prático, que visa a ajudar omédico e o demais profissionais de saúde no diagnóstico e tratamento dahipertensão arterial. Desse modo, as recomendações contidas neste docu-mento deverão ser adaptadas e implementadas de acordo com a necessidadeindividual de cada paciente e o julgamento clínico do profissional de saúde.

CAPÍTULO 1

Diagnóstico e ClassificaçãoO diagnóstico da hipertensão arterial é basicamente estabelecido peloencontro de níveis tensionais permanentemente elevados acima dos limitesde normalidade, quando a pressão arterial é determinada por meio de méto-dos e condições apropriados. Portanto, a medida da pressão arterial é o ele-mento-chave para o estabelecimento do diagnóstico da hipertensão arterial.

Medida Indireta da Pressão ArterialA medida da pressão arterial, pela sua importância, deve ser estimulada erealizada, em toda avaliação de saúde, por médicos de todas as especiali-dades e demais profissionais da área de saúde.

O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio é o ideal para essasmedidas. Os aparelhos do tipo aneróide, quando usados, devem ser peri-odicamente testados e devidamente calibrados. A medida da pressão arte-rial deve ser realizada na posição sentada, de acordo com o procedimentodescrito a seguir:

1 - Explicar o procedimento ao paciente.2 - Certificar-se de que o paciente:

• não está com a bexiga cheia;• não praticou exercícios físicos;• não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos,

ou fumou até 30 minutos antes da medida.3 - Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em

ambiente calmo, com temperatura agradável.4 - Localizar a artéria braquial por palpação.5 - Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3

cm acima da fossa antecubital, centralizando abolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largu-ra da bolsa de borracha do manguito deve cor-responder a 40% da circunferência do braço e seucomprimento, envolver pelo menos 80% do braço.Assim, a largura do manguito a ser utilizado estarána dependência da circunferência do braço dopaciente (Tabela I).

6 - Manter o braço do paciente na altura do coração.7 - Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de

mercúrio ou do mostrador do manômetroaneróide.

8 - Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seudesaparecimento, para a estimativa do nível dapressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardarde 15 a 30 segundos antes de inflar novamente.

9 - Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a cur-vatura voltada para a frente.

10 - Posicionar a campanula do estetoscópio suave-mente sobre a artéria braquial, na fossa antecu-bital, evitando compressão excessiva.

11 - Solicitar ao paciente que não fale durante o pro-cedimento de medição.

12 - Inflar rapidamente, de 10 mmHg em10 - mmHg, até o nível estimado da pressão arterial.13-Proceder à deflação, com velocidade constante

inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evi-tando congestão venosa e desconforto para opaciente.

14 - Determinar a pressão sistólica no momento doaparecimento do primeiro som (fase I de

Korotkoff), que se intensifica com o aumento davelocidade de deflação.

15 - Determinar a pressão diastólica no desapareci-mento do som (fase V de Korotkoff), exceto emcondições especiais. Auscultar cerca de 20 mmHga 30 mmHg abaixo do último som para confirmarseu desaparecimento e depois proceder à deflaçãorápida e completa. Quando os batimentos persis-tirem até o nível zero, determinar a pressãodiastólica no abafamento dos sons (fase IV deKorotkoff).

16- Registrar os valores das pressões sistólica ediastólica, complementando com a posição dopaciente, o tamanho do manguito e o braço emque foi feita a mensuração. Deverá ser registradosempre o valor da pressão obtido na escala domanômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg,evitando-se arredondamentos e valores de pressãoterminados em "5".

17- Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novasmedidas.

18 - O paciente deve ser informado sobre os valores dapressão arterial e a possível necessidade de acom-panhamento.

A Tabela I apresenta os diferentes tamanhos demanguito, de acordo com a circunferência do braço.

Para a medida da pressão arterial na coxa, o pro-cedimento é o seguinte:

• Utilizar manguito de tamanho adequado, colocadono terço inferior da coxa.

• Colocar o paciente em decúbito ventral.• Realizar a ausculta na artéria poplítea.

Na medida da pressão arterial na posiçãoereta, o braço deve ser mantido na altura do coração,com apoio. Na presença de fibrilação atrial, pela difi-culdade de determinação da pressão arterial, deverãoser considerados os valores aproximados. Nos indiví-duos idosos, portadores de disautonomia, alcoóla-

trás e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva, apressão arterial deve ser medida também na posiçãoortostática.

Tomadas na consulta - Em cada consulta, de-verão ser realizadas no mínimo duas medidas, comintervalo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as pressõesdiastólicas obtidas apresentem diferenças superiores a 5mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferições,até que seja obtida medida com diferença inferior a essevalor. De acordo com a situação clínica presente, reco-menda-se que as medidas sejam repetidas em pelomenos duas ou mais visitas. As medições na primeiraavaliação devem ser obtidas em ambos os membrossuperiores. As posições recomendadas na rotina para amedida da pressão arterial são sentada e/ou deitada.

Medida Domiciliar e Automedida da PressãoArterialEsses procedimentos são úteis para:• identificar a hipertensão do avental branco

(hipertensão de consultório isolada);• avaliar a eficácia da terapêutica anti-hipertensiva;• estimular a adesão ao tratamento; e• reduzir custos.

Os aparelhos eletrônicos devidamente validados ecalibrados são os mais indicados para a medida da pressãoarterial domiciliar. Os aparelhos de coluna de mercúrio eos aneróides podem ser usados, desde que calibrados eapós treinamento apropriado. Os aparelhos de medidada pressão arterial no dedo não são recomendados.

Apesar de ainda não existir consenso quantoaos valores de normalidade para a medida da pressãoarterial domiciliar, consideram-se valores normais até135/85 mmHg.

Medida Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)A MAPA é um método automático de medida indi-reta e intermitente da pressão arterial durante 24horas, enquanto o paciente realiza suas atividadesrotineiras, inclusive durante o sono. Estudos têmdemonstrado que esse método apresenta melhorcorrelação com risco cardiovascular do que a medi-da da pressão arterial de consultório. As principaisindicações para o uso desse método, de acordo como II Consenso de MAPA, estão apresentadas noQuadro 1.

É importante ressaltar que ainda não existeevidência de que esse método deva ser empregadona avaliação rotineira do paciente hipertenso, nãosubst i tu indo, portanto, a avaliação cl ínica dopaciente e a medida da pressão arterial de con-sultório.

Situações Especiais de Medida da Pressão Arterial

CriançasA determinação da pressão arterial em crianças érecomendada como parte integrante de sua avaliaçãoclínica. À semelhança dos critérios já descritos paraadultos:

1) A largura da bolsa de borracha do manguito devecorresponder a 40% da circunferência do braço.

2) O comprimento da bolsa do manguito deveenvolver 80% a 100% da circunferência do braço.

3) A pressão diastólica deve ser determinada na fase Vde Korotkoff.

IdososNa medida da pressão arterial do idoso, existem doisaspectos importantes:

1) Maior freqüência de hiato auscultatório, que subes-tima a verdadeira pressão sistólica.

2) Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível depressão arterial falsamente elevado em decorrênciado enrijecimento da parede da artéria. Pode serdetectada por meio da manobra de Osler, que con-siste na inflação do manguito até o desaparecimen-to do pulso radial. Se a artéria continuar palpávelapós esse procedimento, o paciente é consideradoOsler positivo.

GestantesDevido às alterações na medida da pressão arterialem diferentes posições, atualmente recomenda-seque a medida da pressão arterial em gestantes sejafeita na posição sentada. A determinação da pressãodiastólica deverá ser considerada na fase V deKorotkoff. Eventualmente, quando os batimentosarteriais permanecerem audíveis até o nível zero,deve-se utilizar a fase IV para registro da pressãoarterial diastólica.

ObesosEm pacientes obesos, deve-se utilizar manguito detamanho adequado à circunferência do braço (TabelaI). Na ausência deste, pode-se:

• corrigir a leitura obtida com manguito padrão (13cm x 24 cm), de acordo com tabelas próprias;• usar fita de correção aplicada no manguito; e• colocar o manguito no antebraço e auscultar a artéria

radial, sendo esta a forma menos recomendada.

Critérios Diagnósticos e ClassificaçãoQualquer número é arbitrário e qualquer classificação,insuficiente. A necessidade de sistematização obrigauma definição operacional para separar indivíduos sãodos doentes. Na realidade, podemos ter maior ou me-nor risco cardiovascular tanto acima como abaixo donúmero limítrofe, quando o paciente é consideradoindividualmente. Pelo exposto, enfatiza-se a necessi-dade de extrema cautela antes de rotular alguém comohipertenso, tanto pelo risco de falso-positivo comopela repercussão na própria saúde do indivíduo e ocusto social resultante. Aceita-se como normal paraindivíduos adultos (com mais de 18 anos de idade)cifras inferiores a 85 mmHg de pressão diastólica einferiores a 130 mmHg de sistólica (Tabela 2).

A inclusão do grupo com cifras tensionais nor-mal limítrofe de 130-139 mmHg/85-89 mmHgdeve-se ao fato de que esses indivíduos se beneficiarãocom as medidas preventivas.

A Tabela 3 apresenta os valores da pressão arte-rial referentes aos percentis 90 e 95 de pressão arterialem crianças e jovens de acordo com os percentis 50 e75 de estatura:

• valores abaixo do percentil 90 = normotensão;• entre os percentis 90 e 95 = normal limítrofe;• acima do percentil 95 = hipertensão arterial.

Por exemplo, um menino com 12 anos deidade, medindo 155 cm de altura (percentil 75) eapresentando pressão arterial de 118/76 mmHg seráconsiderado normotenso. Já outro menino de mesmaidade e mesma altura mas com pressão arterial de124/80 mmHg será considerado normal limítrofe. Seesta segunda criança, ao invés de 155 cm, tivesseestatura de 150 cm (percentil 50), o nível tensional de124/80 mmHg o faria ser considerado hipertenso.Como outro exemplo, uma menina com 1 ano deidade, 77 cm de altura (percentil 75) e pressão arterialde 107/64 mmHg será considerada hipertensa; emcontrapartida, se essa mesma pressão arterial forencontrada em uma menina de 3 anos de idade com96 cm de altura (percentil 50), a criança será conside-rada normal limítrofe.

Rotina Diagnostica e de SeguimentoDe acordo com a situação clínica presente, recomen-da-se que as medidas sejam repetidas em pelo menosduas ou mais visitas. As medições na primeira avaliaçãodevem ser obtidas em ambos os membros superiores.As posições recomendadas na rotina para a medida dapressão arterial são sentada e/ou deitada.

Para a confirmação do diagnóstico, em cadaconsulta, deverão ser realizadas no mínimo duas medi-das, com intervalo de 1 a 2 min. entre elas; caso aspressões obtidas apresentem diferenças superiores a 6mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferições,até que seja obtida medida com diferença inferior aesse valor. As recomendações para o seguimento estãoapresentadas na Tabela 4.

De acordo com a situação clínica presente, reco-menda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menosduas ou mais visitas. As medições na primeira avaliaçãodevem ser obtidas em ambos os membros superiores.

Nos indivíduos idosos, portadores de disau-tonomia, alcoólatras e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva, a pressão arterial deve ser medida tam-bém na posição ortostática.

CAPITULO 2

Investigação Clínico Laboratorial e DecisãoTerapêuticaOs principais objetivos da avaliação clínico laboratorialestão apresentados no Quadro 2.

Para que esses objetivos sejam atingidos, sãofundamentais a história clínica, o exame físico e a avali-ação laboratorial, respeitando-se o princípio de cus-to/benefício.

História Clínica

São aspectos relevantes da história clínica:

1 - Identificação: sexo, idade, raça e condição socioe-conômica.

2 - História atual: duração conhecida da hipertensãoarterial e níveis de pressão arterial; adesão e reaçõesadversas a tratamentos prévios; sintomas de doençaarterial coronariana, insuficiência cardíaca, doençacerebrovascular, insuficiência vascular arterial pe-riférica, doença renal e diabete melito; indícios dehipertensão secundária (Quadro 3).

3 - Investigação sobre diversos aparelhos e fatores derisco: dislipidemia, tabagismo, diabete melito,obesidade e sedentarismo; alteração de peso; carac-terísticas do sono; função sexual; e outras afecçõesconcomitantes, como doença pulmonar obstrutivacrônica e gota.

4 - História pregressa de doença arterial coronariana,insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular,insuficiência vascular arterial periférica, doençarenal e diabete melito.

5 - História familiar de acidente vascular encefálico,doença arterial coronariana prematura (homens < 55anos; mulheres < 65 anos), doença renal, diabetemelito, dislipidemia, morte prematura e súbita.

6 - Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossoci-ais, sintomas de depressão, situação familiar,condições de trabalho e grau de escolaridade.

7 - Avaliação dietética, incluindo consumo de sal,

bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.8 - Consumo de medicamentos ou drogas que possam

elevar a pressão arterial ou interferir em seu trata-mento.

Exame FísicoOs itens relacionados a seguir dever ser destacados noexame físico:

1 - Medida de peso e altura, para cálculo do índice demassa corporal.

2 - Inspeção: fácies e aspecto físico sugestivos dehipertensão secundária (Quadro 3).

3 - Sinais vitais: duas medidas da pressão arterial, sepa-radas por intervalo de pelo menos 2 minutos, com opaciente em posição deitada ou sentada. Deve sermedida também a pressão após 2 minutos na posiçãoem pé, nas situações especificadas anteriormente.Verificar a pressão do braço contralateral; caso aspressões sejam diferentes, considerar a mais elevada.A freqüência cardíaca também deve ser medida.

4 - Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas,verificação da presença de estase venosa e palpaçãode tireóide.

5 - Exame do precórdio: icto sugestivo de hipertrofiaou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias, 3abulha (sinaliza disfunção sistólica do ventrículoesquerdo) ou 4a bulha (sinaliza presença de dis-função diastólica do ventrículo esquerdo), hiper-fonese de 2a bulha em foco aórtico, além desopros nos focos mitral e aórtico.

6 - Exame do pulmão: ausculta de estcrtores, roncos esibilos.

7 - Exame do abdome: massas abdominais indicativasde rins policísticos, hidronefrose, tumores eaneurismas. Identificação de sopros abdominais(aorta e artérias renais).

8 - Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais,femorais, tibiais posteriores e pediosos. Adiminuição da amplitude ou o retardo do pulso dasartérias femorais sugerem doença obstrutiva oucoartação da aorta. Verificação de edema.

9 - Exame neurológico sumário.10 -Exame de fundo do olho: identificar estreitamen-

to artcriolar, cruzamentos arteriovenosos patológi-cos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

Avaliação Laboratorial

Avaliação básicaOs exames laboratoriais recomendados como básicosna avaliação do hipertenso estão apresentados noQuadro 4.

Avaliação complementarDe acordo com a indicação clínica, os exames rela-cionados no Quadro 5 poderão fazer parte da avaliaçãolaboratorial complementar do paciente hipertenso.

Os pacientes que apresentarem indícios dehipertensão secundária (Quadro 3) ou de lesão emórgãos-alvo devem ser investigados por meio de méto-dos específicos.

Decisão TerapêuticaA decisão terapêutica deve levar em conta, além dosvalores da pressão arterial, a presença ou não de lesõesem órgãos-alvo e de fatores de risco cardiovascularassociados. No Quadro 6 estão apresentados os com-ponentes para a estratificação do risco individual dospacientes em função da presença de fatores de risco ede lesão em órgãos-alvo.

Com base nessas informações, os pacientespodem ser classificados em três grupos, como noQuadro 7

A Tabela 5 apresenta a orientação terapêuticabaseada na estratificação do risco e nos níveis dapressão arterial. As medidas de modificação de estilode vida podem ser recomendadas à população emgeral, como forma de promoção da saúde. Além disso,

essas medidas devem ser instituídas em todos ospacientes enquadrados na Tabela 5. Todos ospacientes com hipertensão arterial moderada e severa(estágios 2 e 3) devem receber tratamento medica-mentoso inicial. O tratamento medicamentoso tam-bém está indicado para os pacientes hipertensos comlesão em órgãos-alvo, ou doença cardiovascular, oudiabete melito, independentemente do estágio dahipertensão arterial. Pacientes com valores de pressãoarterial enquadrados na faixa normal limítrofe mas per-tencentes ao grupo de risco C devem receber trata-mento medicamentoso caso apresentem insuficiênciacardíaca, insuficiência renal, ou diabete melito. Nahipertensão leve (estágio 1), os pacientes enquadradosnos grupos de risco A e B são elegíveis para ser trata-dos unicamente com modificações no estilo de vidapor 6 a 12 meses. Se, nesse período de acompan-hamento, a pressão arterial não for controlada, o trata-mento medicamentoso deverá ser considerado. Aidade avançada ou a presença de pressão sistólica ele-vada isoladamente não alteram a decisão terapêutica.

CAPÍTULO 3

ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL DOHIPERTENSO

IntroduçãoPelo fato de a hipertensão arterial ser multicausal e mul-tifatorial, por não acarretar, na maioria das vezes, qual-quer sintoma aos pacientes e por envolver orientaçõesvoltadas para vários objetivos, o sucesso na consecuçãodessas metas é bastante limitado quando decorre daação de um único profissional. Esse fato talvez justifiqueo baixo índice de sucesso e de adesão obtido quando oscuidados aos pacientes são realizados por um único pro-fissional de saúde, classicamente o médico.

Objetivos múltiplos exigem diferentes aborda-gens e a formação de uma equipe multiprofissional,que irá proporcionar essa ação diferenciada.

Tratar e até mesmo prevenir a hipertensão arte-rial envolve, fundamentalmente, ensinamentos paraque se processem mudanças do hábitos de vida, tantono que se refere ao tratamento não-medicamentosoquanto ao tratamento com agentes anti-hipertensivos.A consecução dessas mudanças é lenta e, na maioriadas vezes, penosa, e por serem medidas educativas,necessitam continuidade em sua implementação.

E considerando exatamente esse aspecto que otrabalho da equipe multiprofissional, ao invés domédico isoladamente, poderá dar aos pacientes e àcomunidade uma gama muito maior de informações,procurando torná-los participantes ativos das açõesque a eles estarão sendo dirigidas, e com motivaçãosuficiente para vencer o desafio de adotar atitudes quetornem essas ações efetivas e definitivas.

A EquipeA equipe multiprofissional pode e deve ser constituídapor profissionais que, de uma forma ou de outra,lidem com pacientes hipertensos. Médicos, enfermei-ros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enferma-gem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, pro-fessores de educação física, farmacêuticos e, inclusive,funcionários administrativos e agentes comunitáriosem saúde podem integrar a equipe. Isso não implica,entretanto, na necessidade da existência de todo essegrupo para a formação da equipe. Quando se aglutinamais de um profissional, desde que imbuídos do mes-mo espírito, pode estar sendo constituída uma equipemultiprofissional. O que determina a existência dessaequipe é a filosofia de trabalho, que, em última análise,visa ao bem-estar dos pacientes e das pessoas demaneira geral. Os membros de um grupo multiprofis-

sional, respeitada a especificidade de sua ação dada pelasua formação básica, devem conhecer a ação individualde cada um dos outros membros.

Para que a equipe seja composta, cada local detrabalho deve adequar sua realidade. Isso significa quenão são necessários todos os profissionais, nem todosos equipamentos para a formação desse grupo de ação,bastando conhecimento, boa vontade e determinação.

A seguir estão relacionadas as principais vanta-gens desse tipo de atuação:

1 - O número de pessoas atendidas será maior e tãomaior quanto mais afinada estiver a equipe em seusdiversos modos de abordagem.

2 - A adesão ao tratamento será nitidamente superior.3 - O número de pacientes com pressão arterial con-

trolada e adotando hábitos de vida saudáveis será,conseqüentemente, muito maior.

4 - Cada paciente poderá ser um replicador de conhe-cimentos sobre esses hábitos.

5 - Haverá favorecimento do desenvolvimento deações de pesquisa em serviço, já que a sistematiza-ção do atendimento possibilita esse tipo de atu-ação.

Existem, ainda, vantagens adicionais, como ocrescimento profissional de cada um pela constantetroca de informações e pela maior confiança individuale do serviço como um todo, servindo, inclusive, deincentivo para outros setores espelhados no trabalhocoeso da equipe.

Ações Comuns à Equipe MultiprofissionalA seguir estão descritas as ações comuns a todos osmembros da equipe:

1 - Ações educativas (educação preventiva, modifi-cação de fatores de risco, produção de materialeducativo).

2 - Treinamento de profissionais.3 - Encaminhamento a outros profissionais, quando

indicado.4 - Ações assistenciais, individuais e em grupo.5 - Participação em projetos de pesquisa.

Ações Específicas IndividuaisApesar de haver uma definição bastante clara do papelque será exercido pelos diferentes profissionais, haverámomentos em que as funções serão comuns, e issodeve acontecer de maneira natural. Essa naturalidadesó será possível na imbricação de funções se for adota-da, por ocasião da constituição do grupo, uma perfei-

ta uniformidade de linguagem, evitando-se, assim, queidéias ou terminologias conflitantes possam dificultar oprocesso educativo do paciente.

Uma vez diagnosticada a hipertensão arterial, sejaqual for o meio, é iniciada efetivamente a ação da equipe.

EnfermeiraA consulta de enfermagem consiste de:

• aferição da pressão arterial;• investigação sobre fatores de risco e hábitos de

vida;• orientação sobre o uso de medicamentos e seus

efeitos colaterais, avaliação de sintomas, reforço aorientações de hábitos de vida pessoais e familiares;

• administração do serviço: controle de retornos,busca de faltosos e controle de consultas agendadas.

As atividades do técnico/auxiliar de enferma-gem serão delegadas pelo enfermeiro.

MédicoA participação do médico consiste de:

• consulta médica (ver Avaliação Clínica);• responsabilidade pelas condutas terapêuticas aos

pacientes em consonância com as regras gerais doConsenso (ver capítulos pertinentes);

• revisão da avaliação clínica dos pacientes compressão controlada pelo menos uma vez por ano;

• apoio aos demais membros, quando solicitado.

NutricionistaA participação da nutricionista consiste de:

• consulta de nutrição: avaliação nutricional e dehábitos alimentares;

• educação nutricional individual e em grupo;• prescrição de dietas, resguardando aspectos socioe-

conômicos e culturais;• criação de modelos que possibilitem a implemen-

tação dos conhecimentos alimentares e nutri-cionais, em consonância com as recomendações pa-ra os pacientes hipertensos, traduzidas em prepa-rações alimentares saborosas e práticas.

PsicólogaA participação da psicóloga consiste de:

• consulta de psicologia: avaliação, diagnóstico etratamento de aspectos emocionais que interfiramcom a qualidade de vida do paciente;

• atendimento a familiares, para facilitar as mudançasde hábitos de vida do paciente e sua adesão aotratamento;

• consulta com outros profissionais para esclarecer amelhor abordagem do paciente;

• constituir grupo de apoio para maior harmonia daequipe;

• atendimento a grupos de pacientes, possibilitandoa inovação e a adequação de modelos que viabi-lizem melhor adesão.

Assistente socialA participação da assistente social consiste de:

• entrevista social: para identificação socioeconômicae familiar, caracterização da situação de trabalho eprevidência, e levantamento de expectativas para otratamento;

• atualização do cadastro de recursos sociais (paraencaminhamento do atendimento das dificuldadesdos pacientes e família que possam interferir na te-rapêutica);

• busca ativa de faltosos.

Professor de Educação FísicaA participação do professor de Educação Física con-siste de:

• programação e supervisão das atividades físicas dospacientes, adequando-as às realidades locais;

FarmacêuticoA participação do farmacêutico consiste de:

• planificação do quantitativo de drogas no serviço;• manuseio e cuidados com o uso dos medicamentos.

Funcionários administrativosA participação dos funcionários administrativos con-siste de:

• recepção dos pacientes e controle de consultas ereuniões agendadas.

Agentes comunitários em saúdeSão o elo entre a equipe multiprofissional e a comu-dade. Suas ações são:

• coleta de dados referentes à hipertensão;• sugestão de encaminhamento para Unidades de

Saúde de Referência;• ações educativas primárias, visando à promoção da

saúde.

AÇÕES EM GRUPO

Reuniões com pacientesSão ações educativas e terapêuticas em saúde, desen-volvidas com grupos de pacientes e seus familiares,sendo adicionais as atividades individuais.

A convivência estimula a relação social, possi-bilita a troca de informações e permite apoio mútuo.O paciente, nesse tipo de atividade, identifica-se comoutros pacientes com problemas semelhantes, apren-dendo a expressar seus medos e expectativas. Passa acompartilhar das experiências de todos e a discutir,buscando soluções reais para problemas de saúdesemelhantes aos seus.

Reuniões da equipeAtividades periódicas com a participação de todo ogrupo, para a análise crítica das atividades desenvolvi-das, acerto de arestas e novas orientações, caso neces-sário.

Programas ComunitáriosDada a escassez de recursos, a equipe multiprofissionaldeve procurar estimular, por meio dos pacientes, dosrepresentantes da comunidade e da sociedade civil, odesenvolvimento de atividades comunitárias, que terãogrande força de pressão para a implementação das maisdiversas ações governamentais ou não em benefício dasaúde da comunidade.

E preciso ressaltar, novamente, que não há neces-sidade da existência de todos os profissionais nos gruposde atendimento multiprofissional a ser constituídos. Onúmero de componentes importa pouco, o tipo deprofissional de saúde é secundário. O que determina obom funcionamento do grupo é sua filosofia de traba-lho: caminhar unido na mesma direção.

CAPÍTULO 4

Tratamento Não-Medicamentoso ouModificações do Estilo de Vida

O tratamento não-medicamentoso tem, como princi-pal objetivo, diminuir a morbidade e a mortalidadecardiovasculares por meio de modificações do estilo devida que favoreçam a redução da pressão arterial.

Está indicado a todos os hipertensos e aos indi-víduos mesmo que normotensos, mas de alto risco car-diovascular. Dentre essas modificações, as que com-provadamente reduzem a pressão arterial são: reduçãodo peso corporal, da ingestão do sal e do consumo debebidas alcoólicas, prática de exercícios físicos com

regularidade, e a não-utilização de drogas que elevama pressão arterial. As razões que tornam as modifi-cações do estilo de vida úteis são:

• baixo custo e risco mínimo;• redução da pressão arterial, favorecendo o controle

de outros fatores de risco;• aumento da eficácia do tratamento medi-camen-

toso;• redução do risco cardiovascular.

Redução do Peso CorporalO excesso de peso corporal tem forte correlação como aumento da pressão arterial. O aumento do peso éum fator predisponente para a hipertensão. Todos oshipertensos com excesso de peso devem ser incluídosem programas de redução de peso de modo a alcançarÍndice de Massa Corpórea (IMC) inferior a 25 kg/m2

e Relação Cintura-Quadril (RCQ) inferior a 0,8 paraas mulheres e a 0,9 para os homens, em razão de suaassociação com risco cardiovascular aumentado.

As recomendações genéricas para a redução dopeso corporal compreendem:

• princípios dietéticos; e• programas de atividade física.

Os princípios da terapia dictética estão apresen-tados no Quadro 8.

Para a manutenção do peso desejável a longoprazo, é necessária a adequação dietética individualiza-da, com particular atenção aos aspectos socioeconômi-cos e culturais e à motivação dos pacientes.

Redução na Ingestão de Sal/SódioO sal (cloreto de sódio — NaCl) há muito tempo temsido considerado importante fator no desenvolvimento ena intensidade da hipertensão arterial. Hoje em dia, a li-teratura mundial é praticamente unânime em considerara forte correlação entre a ingestão excessiva de sal e a ele-vação da pressão arterial. No âmbito populacional, aingestão de sal parece ser um dos fatores envolvidos noaumento progressivo da pressão arterial que acontececom o envelhecimento. A hipertensão arterial é observa-da primariamente em comunidades com ingestão de salsuperior a 100 mEq/dia. Por outro lado, a hipertensãoarterial é rara em populações cuja ingestão de sal e infe-rior a 50 mEq/dia. Essa constatação parece ser indepen-dente de outros fatores de risco para hipertensão arterial,tais como obesidade e alcoolismo.

Além da redução da pressão arterial, algunsestudos demonstraram também benefícios da restrição

salina na redução da mortalidade por acidente vascularencefálico e na regressão da hipertrofia ventricularesquerda. A restrição salina pode ainda reduzir aexcreção urinaria de cálcio, contribuindo para a pre-venção da osteoporose em idosos.

Dessa forma, a restrição de sal na dieta é umamedida recomendada não apenas para hipertensos,mas para a população de modo geral. Tal orientaçãodeve objetivar ingestão em torno de 100 mEq/dia (6g de sal = 1 colher de chá). Do ponto de vista prático,deve-se evitar a ingestão de alimentos processadosindustr ialmente, tais como enlatados, conservas,embutidos e defumados. Deve-se ainda orientar ospacientes a utilizar o mínimo de sal no preparo dos ali-mentos, além de evitar o uso de saleiro à mesa, duranteas refeições.

O uso de substitutos de sal contendo cloreto depotássio em substituição ao NaCl pode ser recomen-dado aos pacientes, embora alguns tenham a palatabi-lidade como fator limitante.

Para que o efeito hipotensor máximo darestrição salina se manifeste, é necessário intervalode pelo menos 8 semanas. É importante salientarque os pacientes deverão ser orientados para a le i tu-ra dos rótulos dos alimentos industrializados, a fimde observar a presença e a quantidade de sódio con-tidas nos mesmos.Aumento da Ingestão de PotássioA ingestão do potássio pode ser aumentada pela esco-lha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio(feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escuro,banana,

melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batatainglesa e laranja).

Essa indicação se justifica pela possibilidade deo potássio exercer efeito anti-hipertensivo, ter açãoprotetora contra danos cardiovasculares, e servir comomedida auxiliar em pacientes submetidos a terapia comdiuréticos, desde que não existam contra-indi-cações.Deve-se ter cautela no uso de suplementomedicamentoso à base de potássio em pacientessuscetíveis a hiperpotassemia, dores da enzima conver-sora da angiotensina (EGA), ou bloqueadores dereceptores da angiotensina II.

O uso de substitutos do sal contendo cloreto depotássio em substituição ao NaCl pode ser recomen-dado aos pacientes como uma forma de suplementaçãode potássio, embora alguns deles tenham a palatabili-dade como fator limitante. O emprego desses substi-tutos de sal em pacientes hipertensos com diminuiçãoda função renal, especialmente se diabéticos e em usode inibidores da EGA, deve ser cauteloso devido aorisco de hiperpotassemia.

Redução do Consumo de Bebidas AlcoólicasO consumo excessivo de álcool eleva a pressão arteriale a variabilidade pressórica, aumenta a prevalência dehipertensão, é fator de risco para acidente vascularencefálico, além de ser uma das causas de resistência àterapêutica anti-hipertensiva.

Para os hipertensos do sexo masculino quefazem uso de bebida alcoólica, é aconselhável que oconsumo não ultrapasse 30 ml de etanol/dia, contidosem 60 ml de bebidas destiladas (uísque, vodca,aguardente, etc.), 240 ml de vinho, ou 720 ml decerveja. Em relação às mulheres e indivíduos de baixopeso, a ingestão alcoólica não deve ultrapassar 15 mlde etanol/dia. Aos pacientes que não conseguem seenquadrar nesses limites de consumo, sugere-se oabandono do consumo de bebidas alcoólicas.

Exercício Físico RegularO exercício físico regular reduz a pressão arterial, alémde produzir benefícios adicionais, tais como dimi-nuição do peso corporal e ação coadjuvante no trata-mento das dislipidemias, da resistência à insulina, doabandono do tabagismo e do controle do estresse.Contribui, ainda, para a redução do risco de indivídu-os normotensos desenvolverem hipertensão.

Exercícios físicos, tais como caminhada, ciclis-mo, natação e corrida, realizados numa intensidadeentre 50% e 70% da freqüência cardíaca de reserva(vide fórmula a seguir), ou entre 50% e 70% do con-sumo máximo de oxigênio, com duração de 30 a 45

minutos, três a cinco vezes por semana, reduzem apressão arterial de indivíduos hipertensos. Em contra-partida, exercícios físicos muito intensos, realizadosacima de 80% da freqüência cardíaca de reserva, ou80% acima do consumo máximo de oxigênio, têmpouco efeito a pressão arterial de hipertensos.

Adicionalmente, baixo nível de capacitação físi-ca está associado a maior risco de óbito por doenças-coronariana e cardiovascular em homens sadios, inde-pendentemente dos fatores de risco convencionais.

Exercícios isométricos, como levantamento depeso, não são recomendáveis para indivíduos hiperten-sos. Pacientes em uso de medicamentos anti-hiperten-sivos que interferem na freqüência cardíaca (como, porexemplo, betabloqueadores) devem ser previamentesubmetidos a avaliação médica.

Abandono do TabagismoO tabagismo é a mais importante causa modificável demorte, sendo responsável por 1 em cada 6 óbitos. NoBrasil, a prevalência do tabagismo é elevada. Em 1989,existiam 30.6 milhões de fumantes na população comidade superior a 5 anos, correspondendo a 23,9% dapopulação dessa faixa etária, o que demonstra arelevância do problema em nosso país.

Ainda que a pressão arterial e a freqüênciacardíaca se elevem durante o ato de fumar, o uso pro-longado de nicotina não se associa a maior prevalência

de hipertensão. Além do risco aumentado para adoença coronariana associada ao tabagismo, indivídu-os que fumam mais de uma carteira de cigarros ao diatêm risco 5 vezes maior de morte súbita do que indi-víduos não-fumantes. Adicionalmente, o tabagismocolabora para o efeito adverso da terapêutica deredução dos lípides séricos e induz resistência ao efeitode drogas anti-hipertensivas.

Dentre outras medidas, o tabagismo deve sercombatido por colaborar com o risco de câncer e dedoenças pulmonares, e por constituir risco para doençacoronariana, acidente vascular encefálico e morte súbita.Para tanto, é essencial o aconselhamento médico pre-coce, repetido e consistente até o abandono definitivo.

Controle das Dislipidemias e do Diabete MelitoA associação de dislipidemia e diabete melito comhipertensão é sabidamente deletéria, mesmo que essaassociação não afete, necessariamente, os níveis dapressão arterial. A restrição de alimentos ricos emcolesterol e gorduras, além dos açúcares simples, atuasobre os fatores de risco convencionais e auxilia nocontrole do peso corporal. No Quadro 11 estão apre-sentadas algumas das medidas utilizadas para o com-bate da dislipidemia.

Os Quadros 12 e 13 apresentam as principaisfontes alimentares de triglicerídeos, colesterol e gor-dura saturada.

Suplementação de Cálcio e MagnésioNão se recomenda a suplementação medicamentosa decálcio ou magnésio para redução da pressão arterial,exceto na deficiência destes, embora a manutenção deingestão adequada de cálcio seja uma medida reco-mendável na prevenção da osteoporose.

Medidas AntiestresseHá evidências de possíveis efeitos do estresse psicosso-cial na pressão arterial relacionadas a "condições estres-santes", tais como pobreza, insatisfação social, baixonível educacional, desemprego, inatividade física e, emespecial, aquelas atividades profissionais caracterizadaspor altas demandas psicológicas e baixo controle dessassituações. Mesmo assim, o papel do tratamento an-tiestresse e o uso de técnicas que visam a modificaçõesde respostas compor-tamentais no tratamento depacientes hipertensos ainda não estão definidos.

Técnicas de relaxamento, tais como ioga,"biofeedback", meditação transcendental, "tai chi

chuan" e psicoterapia, não são superiores a técnicas fic-tícias ("sham") ou a automonitorização.Evitar Drogas que Podem Elevar a Pressão ArterialNo Quadro 14 estão apresentadas várias drogas quepodem ter efeitos hipertensivos, devendo ser evitadasou descontinuadas.

Considerações Gerais sobre o Tratamento Não-MedicamentosoTorna-se evidente que quase todas as medidas não-medicamentosas dependem de mudanças no estilo devida de forma permanente. Em razão de a abordagem dohipertenso ser direcionada a diversos objetivos, a açãomédica é beneficiada com a abordagem multiprofissional.

Vale ressaltar que é de fundamental importância oenvolvimento dos familiares do hipertenso na busca dasmetas a serem atingidas pelas modificações do estilo devida. O Quadro 15 apresenta uma análise crítica da eficáciadas medidas não-medicamentosas discutidas neste capítulo.

CAPITULO 5

Tratamento Medicamentoso

ObjetivosO objetivo primordial do tratamento da hipertensãoarterial é a redução da morbidade e da mortalidadecardiovasculares do paciente hipertenso, aumentadasem decorrência dos altos níveis tensionais, sendo uti-lizadas tanto medidas não-medicamcntosas isoladascomo associadas a medicamentos anti-hipertensivos.

Assim, os agentes anti-hipertensivos a seremutilizados no tratamento do paciente hipertensodevem permitir não somente a redução dos níveis ten-sionais, mas também a redução da taxa de eventosmórbidos cardiovasculares fatais e não-fatais.

Até o presente momento, a redução da mor-bidade e da mortalidade cardiovasculares em hiperten-sos leves a moderados foi demonstrada de forma con-sistente, em inúmeros estudos, apenas para os diuréti-cos e betabloqueadores.

Em relação à pressão arterial, o tratamentomedicamentoso visa a reduzir os níveis de pressãopara valores inferiores a 140 mmHg de pressãosistólica e a 90 mmHg de pressão diastólica, respei-tando-se as características individuais , a co-mor-bidade e a qual idade de vida dos pacientes.Reduções da pressão para níveis inferiores a 130/85mmHg podem ser úteis em situações específicas,como em pacientes com nefropatia proteinúrica e naprevenção de acidente vascular cerebral.

Princípios Gerais do Tratamento MedicamentosoDepois de decidido o tratamento medicamentoso, devem-se observar os critérios relacionados no Quadro 16.

Escolha do Medicamento Anti-HipertensivoOs medicamentos anti-hipertensivos de uso correnteem nosso meio podem ser divididos em 6 grupos,apresentados no Quadro 17.

Qualquer grupo de medicamentos, comexceção dos vasodilatadores de ação direta, pode serapropriado para o controle da pressão arterial emmonoterapia inicial, especialmente para pacientes por-tadores de hipertensão arterial leve a moderada, quenão responderam às medidas não-medi-camentosas.Sua escolha deverá ser pautada nos princípios geraisdescritos anteriormente.

Além do controle da pressão arterial, já men-cionado, os anti-hipertensivos também devem sercapazes de reduzir a morbidade e a mortalidade cardio-vasculares dos hipertensos. Essa capacidade, já demons-trada para diuréticos e betabloqueadores, também foiobservada, recentemente, em um estudo (Syst-Eur) compacientes idosos portadores de hipertensão arterialsistólica isolada tratados com nitrendipina, um antago-nista dos canais de cálcio diidropiridínico, isoladamenteou em associação com o inibidor da EGA enalapril.

Estão sendo realizados vários estudos cominibidores da ECA e antagonistas do receptor daangiotensina II e com outros antagonistas dos canaisde cálcio, para avaliar o impacto dessas drogas sobrea morbidade e a mortalidade cardiovasculares doshipertensos. Entretanto, até o presente momentonão existem dados que permitam avaliar a capaci-dade de essas classes terapêuticas influenciar essesparâmetros.

DiuréticosO mecanismo anti-hipertensivo dos diuréticos estárelacionado, numa primeira fase, à depleção de volumee, a seguir, à redução da resistência vascular periféricadecorrente de mecanismos diversos.

São eficazes como monoterapia no tratamentoda hipertensão arterial, tendo sido comprovada suaeficácia na redução da morbidade e da mortalidadecardiovasculares. Como anti-hipertensivos, dá-sepreferência aos diurét icos tiazídicos e similares.Diuréticos de alça são reservados para situações dehipertensão associada a insuficiências renal e cardíaca.

Os diuréticos poupadores de potássio apresentampequena potência diurética, mas quando associados atiazídicos e diurcticos de alça são úteis na prevenção eno tratamento de hipopotassemia. O uso de diuréticospoupadores de potássio em pacientes com redução defunção renal pode acarretar hiperpotassemia.

Entre os efeitos indesejáveis dos diuréticos,ressalta-se fundamentalmente a hipopotassemia, porvezes arritmias ventriculares), e a hiperuricemia. É aindarelevante o fato de os diuréticos poderem provocar into-lerância à glicose. Podem também promover aumentodos níveis séricos de triglicerídeos, em geral dependenteda dose, transitório e de importância clínica ainda nãocomprovada. Em muitos casos, provocam disfunção se-xual. Em geral, o aparecimento dos efeitos indesejáveisdos diuréticos está relacionado á dosagem utilizada.

Inibidores adrenérgicos

a) Ação centralAtuam estimulando os receptores alfa-2-adrenérgicospré-sinápticos (alfametildopa, clonidina e guanabenzo)e/ou os receptores imidazolidínicos (moxonidina) nosistema nervoso central, reduzindo a descarga simpáti-ca. A eficácia anti-hipcrtensiva desse grupo de medica-mentos como monoterapia é, em geral, discreta. Até opresente momento, não existe experiência clínica sufi-ciente em nosso meio com o inibidor dos receptoresimidazolidínicos. Essas drogas podem ser úteis emassociação com medicamentos de outras classes te-rapêuticas, particularmente quando existem evidênciasde hiperatividade simpática.

Entre os efeitos indesejáveis, destacam-se aquelesdecorrentes da ação central, como sonolência, sedação,boca seca, fadiga, hipotensão postural e impotência.Especificamente com a alfametildopa, pode ocorrerainda, com pequena freqüência, galactorréia, anemia he-molítica e lesão hepática. O emprego da alfametildopa écontra-indicado na presença de disfunção hepática. Nocaso da clonidina, destaca-se a hipertensão rebote, quan-do da suspensão brusca da medicação.

b) Alfa- 7 bloqueadoresApresentam baixa eficácia como monoterapia, devendoser utilizados em associação com outros anti-hiper-

tensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerância far-macológica, que obriga o uso de doses crescentes. Têm avantagem de propiciar melhora do metabolismo lipídico(discreta) e da urodinâmica (sintomas) de pacientes comhipertrofia prostática. Os efeitos indesejáveis mais comunssão: hipotensão postural (mais evidente com a primeiradose), palpitação e, eventualmente, astenia.

c) BetabloqueadoresO mecanismo anti-hipertensivo, complexo, envolve di-minuição do débito cardíaco (ação inicial), redução dasecreção de renina, readaptação dos barorreceptoresciana redução da morbidade e da mortalidade cardiovas-culares. Aqueles com atividade simpatomimética in-trínseca são úteis em gestantes hipertensas e em pa-cientes com feocromocitoma. Constituem a primeiraopção na hipertensão arterial associada a doença coro-nariana ou arritmias cardíacas. São úteis em pacientescom síndrome de cefaléia de origem vascular (en-xaqueca). Entre as reações indesejáveis dos betablo-queadores destacam-se: broncoespasmo, bradicardiaexcessiva (inferior a 50 bat/min), distúrbios da con-dução atrioventricular, depressão miocárdica, vasocon-strição per i fér ica , insônia, pesadelos, depressãopsíquica, astenia e disfunção sexual. Do ponto de vistametabólico, podem acarretar intolerância à glicose,hipertrigliceridemia e redução do HDL-colesterol. Aimportância clínica das alterações lipídicas induzidaspelos betabloqueadores ainda não está comprovada. Asuspensão brusca desses bloqueadores pode provocarhiperatividade simpática, com hipertensão rebote e/oumanifestações de isquemia miocárdica. Os betablo-queadores são formalmente contra-indicados empacientes com asma, doença pulmonar obstrutivacrônica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus.Devem ser utilizados com cautela em pacientes comdoença arterial obstrutiva periférica.

Vasodilatadores diretosOs medicamentos desse grupo, como a hidralazina e o mi-noxidil, atuam diretamente sobre a musculatura da paredevascular, promovendo relaxamento muscular com conse-qüente vasodilatação e redução da resistência vascular peri-férica. Em conseqüência da vasodilatação arterial direta,promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o quecontra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser uti-lizados associados a diuréticos e/ou betabloqueadores.

Antagonistas dos canais de cálcioA ação anti-hipertensiva dos antagonistas dos canais decálcio decorre da redução da resistência vascular peri-férica por diminuição da concentração de cálcio nas célu-

las musculares lisas vasculares. Não obstante o me-canismo final comum, esse grupo de anti-hipertensivos édividido em 4 subgrupos, com características químicas efarmacológicas diferentes: fenilalquilaminas (verapamil),benzotiazepinas (diltiazem), diidropiridinas (nifedipina,isradipina, nitrendipina, felodipina, amlodipina, nisoldi-pina, lacidipina) e antagonistas do canal T (mibefradil).São medicamentos eficazes como monoterapia, e anitrendipina mostrou-se também eficiente na redução damorbidade e da mortalidade cardiovasculares em idososcom hipertensão sistólica isolada.

No tratamento da hipertensão arterial, deve-se darpreferência ao uso dos antagonistas dos canais de cálciode longa duração de ação (intrínseca ou por formulaçãogalênica), não sendo recomendada a utilização de anta-gonistas dos canais de cálcio de curta duração de ação.

Os efeitos adversos desse grupo incluem:cefaléia, tontura, rubor facial (mais freqüentes comdiidropiridínicos de curta duração de ação) e edemaperiférico. Mais raramente, podem induzi r hiper-trofia gengival. Os diidropiridínicos de curta du-ração de ação acarretam importante estimulação sim-pática reflexa, deletéria ao sistema cardiovascular.Verapamil e diltiazem podem provocar depressãomiocárdica e bloqueio atrioventricular. Bradicardiaexcessiva também tem sido relatada com essas duasdrogas e com o mibefradil especialmente quandoutilizados em associação com betabloqueadores.Obstipação intestinal é um efeito indesejável obser-vado principalmente com verapamil.

Inibidores da enzima conversora da angiotensinaO mecanismo de ação dessas substâncias é fundamen-talmente dependente da inibição da enzima converso-ra, bloqueando, assim, a transformação da angiotensi-na I em II no sangue e nos tecidos. São eficazes comomonoterapia no tratamento da hipertensão arterial.

Também reduzem a morbidade e a mortalidadede pacientes hipertensos com insuficiência cardíaca, ede pacientes com infarto agudo do miocárdio, espe-cialmente daqueles com baixa fração de ejeção. Quan-do administrados a longo prazo, os inibidores da EGAretardam o declínio da função renal em pacientes comnefropatia diabética e de outras etiologias.

Entre os efeitos indesejáveis, destacam-se tosseseca, alteração do paladar e reações de hipersen-sibili-dade (erupção cutânea, edema angioneurótico). Emindivíduos com insuficiência renal crônica, podeminduzir hiperpotassemia. Em pacientes com hiperten-são renovascular bilateral ou com rim único, podempromover redução da filtração glomerular com aumen-to dos níveis séricos de uréia e creatinina.

Seu uso em pacientes com função renal reduzi-da pode se acompanhar de aumento dos níveis séricosde creatinina. Entretanto, a longo prazo, prepondera oefeito nefroprotetor dessas drogas.

Em associação com diurético, a ação anti-

hipertensiva dos inibidores da EGA é magnificada,podendo ocorrer hipotensão postural.Seu uso é contra-indicado na gravidez. Em ado-

lescentes e mulheres jovens em idade fértil e que nãofaçam uso de método anticoncepcional medicamenteaceitável, o emprego dos inibidores da EGA deve sercauteloso devido ao risco de malformações fetais.

Antagonistas do receptor da angiotensina IIEssas drogas antagonizam a ação da angiotensina IIpor meio do bloqueio específico de seus receptoresATI. São eficazes como monoterapia no tratamentodo paciente hipertenso. Em um estudo (ELITE), mos-traram-se eficazes na redução da morbidade e da mor-talidade de pacientes idosos com insuficiência cardíaca.

Apresentam bom perfil de tolerabilidade e osefeitos colaterais relatados são tontura e, raramente,reação de hipersensibilidade cutânea ("rash").

As precauções para seu uso são semelhantes àsdescritas para os inibidores da EGA.

Esquemas TerapêuticosOs medicamentos preferenciais para o controle dapressão arterial em monoterapia inicial são diuréticos,

betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio,inibidores da enzima conversora da angiotensina eantagonistas do receptor da angiotensina II.

O tratamento deve ser individualizado e a esco-lha inicial do medicamento como monoterapia devebasear-se no mecanismo fisiopatogônico predomi-nante, nas características individuais, nas doenças asso-ciadas, nas condições socioeconômicas e na capacidadede o medicamento inf lu i r sobre a morbidade e a mor-talidade cardiovasculares.

A dose do medicamento como monoterapiadeve ser ajustada até que se consiga redução da pressãoarterial a um nível considerado satisfatório para cadapaciente (em geral, interior a 140/90 mmHg). Oajuste deve ser feito buscando-se a menor dose eficaz,ou até que surjam efeitos indesejáveis. Se o objetivoterapêutico não for conseguido com a monoterapiainicial, são possíveis três condutas:

a) Se o efeito for parcial ou nulo e sem reação adver-sa, recomenda-se o aumento da dose do medica-mento.

b) Quando não ocorrer efeito na dose máxima pré-

conizada, ou se surgirem efeitos indesejáveis,recomenda-se a substituição da droga em mo-noterapia.

c) Se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se associar duas ou mais drogas.

Finalmente, como já foi mencionado, os esque-mas terapêuticos instituídos devem procurar conservara qualidade de vida do paciente, resultando em melhoradesão às recomendações médicas.

Algumas indicações específicas para certos anti-hipertensivos estão contidas no capítulo do tratamen-to da hipertensão arterial em situações especiais.

As medidas não-medicamentosas devem ser sem-pre preconizadas e sua indicação detalhada já foi descrita

em capítulo específico. Após longo período de controleda pressão, pode ser tentada, criteriosamente, a reduçãoprogressiva das doses dos medicamentos em uso.

Associação de Agentes Anti-hipertensivosAs associações de drogas devem seguir um racional,obedecendo-se a premissa de não associar drogas commecanismos de ação similares, à exceção da associaçãode diuréticos tiazídicos e de alça com poupadores depotássio.

Como norma, não é recomendado iniciar o trata-mento com associações fixas de drogas. Todas as associ-ações entre as diferentes classes de anti-hipertensivos sãoeficazes. Entretanto, os diuréticos em doses baixas comosegunda droga têm sido universalmente utilizados combons resultados clínicos. Algumas associações fixas dedrogas estão disponíveis no mercado. Seu emprego apóso insucesso da monoterapia, desde que criterioso, podeser útil por simplificar o esquema posológico, reduzin-do o número de comprimidos administrados.

Para os casos de hipertensão resistente à duplaterapia, pode-se prescrever terapia com três ou maisdro-gas. Nessa situação, o uso de diuréticos é fundamental.Em casos mais resistentes, a associação de minoxidil aoesquema terapêutico tem-se mostrado útil.

Interação MedicamentosaA possibilidade de interação medicamentosa mereceespecial atenção nos casos de patologia crônica, como ahipertensão arterial, para a qual está indicado tratamentocom medicamentos de uso contínuo e, muitas vezes,associações de anti-hipertensivos. Além disso, com fre-qüência o paciente necessita também de outros medica-mentos de uso contínuo, para tratamento de patologiasassociadas e/ou complicações do próprio quadro

hipertensivo. Então, é importante que o médico conheçaas principais interações entre anti-hipertensivos e medica-mentos de uso contínuo que poderão vir a ser prescritospara o paciente hipertenso. É importante salientar que apreocupação dos médicos e dos órgãos governamentaisque gerenciam a saúde pública com o conhecimento dainteração entre medicamentos é relativamente recente.Assim, para os anti-hipertensivos lançados mais recente-mente essa possibilidade tem sido avaliada de forma sis-temática, o que nem sempre ocorre com os medicamen-tos mais antigos. A Tab.7 apresenta, de forma sintética,as principais interações medicamentosas dos anti-hipertensivos disponíveis no mercado brasileiro.

Crise HipertensivaA crise hipertensiva constitui situação clínica

na qual ocorre brusca elevação dos níveis da pressão,acompanhada de sinais e sintomas, tais comocefaléia, alterações visuais recentes e vasoespasmo aoexame de fundo de olho. O encontro de níveis ten-sionais elevados acompanhados de sintomas requeradequada avaliação clínica, que inclui exame físicodetalhado e fundoscopia.

É importante ressaltar que é comum a existên-cia de situações de estresse psicológico agudo associ-adas à presença de níveis de pressão elevados, mas quenão caracterizam crise hipertensiva. Nessa situação,recomenda-se o tratamento agudo do estresse psi-cológico. A hipertensão arterial deverá ser tratada emambulatório.

A crise hipertensiva é dividida em urgência eemergência hipertensivas. Nas urgências hipertensivas,os aumentos da pressão arterial, por mais elevados quesejam, não estão associados a quadros clínicos agudos,

como obnubilação, vômitos, dispnéia, etc., e, portan-to, não apresentam risco imediato de vida ou de danoagudo a órgãos-alvo (como, por exemplo, hipertensãoacelerada e hipertensão perioperatória). Nessa situ-ação, o controle da pressão arterial deve ser feito ematé 24 horas. Inicialmente, a pressão arterial deve sermonitorizada por 30 minutos. Caso permaneça nosmesmos níveis, preconiza-se a administração, por viaoral, de um dos seguintes medicamentos: diurético dealça, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonistados canais de cálcio. Embora a administração sublin-gual de nifedipina de ação rápida tenha sido ampla-mente utilizada para esse fim, foram descritos efeitoscolaterais graves com esse uso. A dificuldade de con-trolar o ritmo ou o grau de redução da pressão arteri-al e a existência de alternativas eficazes e mais bemtoleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curtaduração de ação) não recomendável nessa situação.

Nas emergências hipertensivas, a crise é acom-panhada de mento da pressão de pulso). Na fase agudado acidente vascular encefálico, a redução dos níveistensionais deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-sereduções bruscas e excessivas. Preconiza-se que, nasprimeiras 24 horas a 48 horas, os níveis tensionaisdiastólicos sejam mantidos ao redor de 100 mmHg.Após esse período, de forma cuidadosa e progressiva,pode-se reduzir os níveis tensionais para valores dentroda faixa de normalidade.

Para as demais situações, nas quais os níveis ten-sionais, embora bastante elevados, não se acompan-ham de sintomas ou deterioração de órgãos-alvo, nãocaracterizando, portanto, situações de urgência ouemergência hipertensivas, está indicado o tratamentoambulatórial.

CAPITULO 6

Tratamento em Grupos Especiais

Negros e MiscigenadosA prevalência da hipertensão arterial na populaçãonegra é mais elevada, bem como e maior sua gravi-dade, particularmente quanto à incidência de hiperten-são arterial maligna, acidente vascular encefálico einsuficiência renal crônica. Esse comportamento podeestar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômi-cos. Predominam, em nosso país, os miscigenados,uma população que pode diferir dos negros quanto àscaracterísticas da hipertensão.

Recomenda-se especial atenção quanto às medi-das não-medicamentosas para os negros, principalmenteredução do consumo de sal e perda de peso. Comrelação ao tratamento medicamentoso, existem evidên-cias de que nesse grupo de indivíduos os diuréticos têmeficácia aumentada e, assim como em brancos, dimi-nuem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares.Outras drogas, como os antagonistas dos canais de cál-cio e os alfabloqueadores, são boas opções.

A eficácia dos betabloqueadores e dos ini-bidores da ECA parece ser menor na população negraamericana. Para a população brasileira negra e miscige-nada, não existem dados disponíveis que permitemavaliar adequadamente a eficácia dessas drogas. Assim,se houver indicação preferencial para betablo-queadores (como, por exemplo, angina do peito e pós-infarto agudo do miocárdio) ou inibidores da ECA(como, por exemplo, nefropatia diabética e disfunçãosistólica ventricular esquerda), essas drogas devem serprescritas e sua eficácia pode ser melhorada com ele-vação das doses, restrição dietética de sal e/ou usoassociado de diuréticos.

IdososEmbora haja tendência de aumento da pressão arte-rial com a idade, níveis de pressão sistólica acima de140 mmHg e/ou de pressão diastólica acima de 90mmHg não devem ser considerados fisiológicos paraos idosos. No Brasil, o grupo etário de 60 anos oumais é o que apresenta maior crescimento na popu-lação. Estima-se que, em 2025, haverá mais de 30milhões de idosos no Brasil. Estudos epidemiológi-cos brasileiros demonstram que a prevalência dehipertensão arterial entre idosos, à semelhança daobservada em todo o mundo, é bastante elevada.Cerca de 65% dos idosos são hipertensos, e entre asmulheres com mais de 75 anos a prevalência dehipertensão pode chegar a 80%.

Entre os idosos, a hipertensão sistólica isolada éa mais prevalente e parece estar mais associada a even-tos cardiovasculares que a hipertensão diastólica ousistólica e diastólica. Especial atenção deve ser dada àpresença de pseudo-hipertensão (medidas falsamenteaumentadas devido a rigidez arterial), à presença dehiato auscultatório (subestimação da pressão sistólica esuperestimação da pressão diastólica), e à possibilidadede hipertensão do avental branco, principalmente comelevações da pressão arterial sistólica, que pode serminimizada por meio de aferições repetidas no próprioconsultório ou no domicílio.

O objetivo do tratamento deve ser a redução dapressão arterial a níveis abaixo de 140/90 mmHg,como nos indivíduos adultos jovens. Nos pacientes comníveis muito elevados de pressão sistólica, podem sermantidos níveis intermediários abaixo de 160 mmg.Nesse grupo, deve-se iniciar o tratamento com metadeda menor dose recomendada e aumentar lentamente atéatingir a dose terapêutica.

A maioria dos estudos clínicos controladoscom idosos demonstrou que a redução da pressãoarterial com diuréticos e betabloqueadores diminui aincidência de eventos cardiovasculares (acidente vas-cular encefálico e insuficiência cardíaca em particu-lar) e a mortalidade geral, mesmo em casos dehipertensão sistólica isolada e de pacientes com maisde 80 anos portadores de cardiopatia. Estudorecente, ut i l izando o antagonista dos canais de cálcio- nitrendipina e o inibidor da enzima conversora daangiotensina - enalapril para tratamento da hiperten-são arterial sistólica isolada do idoso, tambémdemonstrou diminuição da morbidade e da mortali-dade cardiovasculares.

Drogas que exacerbam alterações posturais dapressão arterial (como bloqueadores adrenérgicos per-iféricos, alfabloqueadores e diuréticos em altas doses), ouque possam causar alterações cognitivas (alfametildopa),devem ser utilizadas com cautela no idoso. O risco deinterações medicamentosas deve ser sempre lembrado,devido à alta prevalência de co-morbidade no idoso.

Crianças e AdolescentesA prevalência de hipertensão arterial em crianças eadolescentes pode variar de 2% a 13%. Estudos epi-demiológicos brasileiros têm demonstrado prevalênciade hipertensão arterial, nessa faixa etária, entre 6% e8%. Atualmente, considera-se obrigatória a medida dapressão arterial a partir de 3 anos de idade, anual-mente, ou antes dessa idade, quando a criança apre-sentar antecedentes mórbidos neonatais, doençasrenais, ou fatores de risco familiares.

O método empregado na medida da pressãoarterial deve ser bastante criterioso, utilizando-se man-guito e técnica adequados, devendo-se considerar afase V de Korotkoff para aferição da pressão diastólica.Os valores obtidos devem ser comparados a valoresnormativos de idade, sexo e percentil de altura especí-ficos, já descritos no capítulo 1.

Na infância e adolescência, considera-se pressãoarterial normal valores de medida abaixo do percentil90, tanto para pressão sistólica como para diastólica.Valores entre os percentis 90 e 95 são consideradosfaixa normal limítrofe; valores maiores que o percentil95, em pelo menos três determinações em ocasiõesdiferentes, definem hipertensão arterial.

Quanto mais altos os níveis da pressão arterial equanto mais jovem o paciente, maior a possibilidadede ser hipertensão arterial de causa secundária, commaior prevalência das causas renais. Atenção especialdeve ser dada à presença de fatores de riscos, tais comohistória familiar, obesidade, erros dietéticos, tabagismoe sedentarismo. Cabe ressaltar a importante associaçãoentre excesso de peso e pressão arterial predominante-mente no adolescente. A ingestão de álcool, o uso dedrogas (particularmente a cocaína) e a utilização dehormônios esteróides, anabolizantes e anticoncep-cionais orais devem ser considerados como possíveiscausas de hipertensão arterial.

O tratamento não-medicamentoso é obri-gatório a partir do percentil 90 de pressãosistólica/diastólica, com ênfase para adoção de medi-das em âmbito familiar, em especial a correção doexcesso de peso. A presença de hipertensão arterial porsi não contra-indica a prática de esportes. Essa ativi-dade deve ser estimulada, sob supervisão, como umadas modalidades de terapêutica não-medicamentosa.

Reserva-se o uso de medicamentos aoshipertensos moderados e graves, aos indivíduos sin-tomáticos, aos não-responsivos ao tratamento nãomedicamentoso e aos com evidência de dano emórgãos-alvo. A escolha das drogas obedece aos critériosutilizados para adultos, com ressalva ao uso deinibidores da enzima conversora da angiotensina e deantagonistas do receptor da angiotensina II em ado-lescentes do sexo feminino em idade fértil. Os betablo--queadores devem ser evitados em asmáticos, atletas(limitação do desempenho físico) e jovens de ambos ossexos (interferência na atividade sexual).

MulheresAs mulheres são relativamente protegidas de eventoscardiovasculares antes da menopausa. Entretanto,estudos clínicos de longo prazo têm demonstrado que

as mulheres não diferem dos homens quanto à respos-ta pressórica anti-hipertensiva e ao prognóstico; entre-tanto, recomenda-se evitar o uso de inibidores da ECAe de antagonistas do receptor da angiotensina II emmulheres em idade fértil que não utilizam métodosanticoncepcionais comprovadamente seguros.

Embora não haja contra-indicação formal, o usode anticoncepcionais orais deve ser evitado em mu-lheres com mais de 35 anos de idade e em obesas, pelomaior risco de hipertensão arterial. Em mulheres commais de 35 anos e fumantes irredutíveis, o anticonce-pcional oral está formalmente contra-indicado, deven-do-se prescrever outros métodos contraceptives. Oaparecimento de hipertensão arterial durante o uso deanticoncepcional oral implica a descontinuação imedi-ata desse contraceptivo. Em geral, a pressão arterialtende a se normalizar no prazo de alguns meses.

A reposição hormonal pós-menopausa pode serrecomendada mesmo para mulheres hipertensas, pois tempouca interferência sobre a pressão arterial e representaindiscutíveis benefícios sobre o perfil de risco cardiovas-cular. Eventualmente, pequeno número de mulherespode apresentar elevação da pressão arterial atribuível àterapia com estrogênio. Assim sendo, a pressão arterialdeve ser monitorizada periodicamente após o início dareposição hormonal, em hipertensas ou não. O efeito doestrogênio ou da progesterona transdérmicos sobre apressão arterial não está bem estabelecido.

No tratamento anti-hipertensivo da mulherpós-menopausa, particularmente, deve ser lembrado oefeito benéfico dos diuréticos na osteoporose.

GravidezConsidera-se hipertensão arterial na gravidez quando onível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90mmHg, em duas aferições, com intervalo mínimo de 4horas (se a pressão arterial diastólica for maior ou igual a110 mmHg, confirmada após 1 hora, caracteriza-seforma grave de hipertensão); ou quando a elevação dapressão sistólica for maior ou igual a 30 mmHg e/ou apressão diastólica for maior ou igual a 15 mmHg, inde-pendentemente dos níveis de pressão iniciais e finais. Amedida deve ser realizada com a paciente sentada, con-siderando-se a fase V como indicativa de pressão arterialdiastólica e, eventualmente, quando os batimentos arteri-ais permanecerem até o nível zero, a fase IV de Korotkoff.

Duas formas principais de hipertensão arterialpodem complicar a gravidez: hipertensão arterialcrônica (preexistente) e hipertensão induzida pelagravidez (pré-eclâmpsia/eclâmpsia). A presença dehipertensão arterial crônica aumenta o risco de pré-eclâmpsia sobreposta.

Hipertensão arterial crônicaCorresponde a hipertensão de qualquer etiologia, pre-sente antes da gravidez ou diagnosticada até a vigési-ma semana da gestação. Evidências de alterações vas-culares ao exame de fundo de olho e presença dehipertrofia ventricular esquerda confirmam a hiperten-são preexistente e têm implicações prognósticas mater-no-fetais.

Toda grávida hipertensa deve ter acompan-hamento quinzenal, após a vigésima semana, e sem-anal, após a trigésima semana de gestação. Os níveis depressão que requerem tratamento medicamentosodurante a gravidez permanecem controversos. A Orga-nização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que otratamento seja iniciado quando a pressão arterialdiastólica ultrapassar 95 mmHg. Em contraste comrelatos da literatura, em nosso meio observou-seexpressiva incidência de complicações materno-fetaisem grávidas com hipertensão arterial moderada. Aalfametildopa é considerada a melhor opção, face àampla experiência e à ausência de efeitos sobre o feto.Caso não seja bem tolerada, betabloqueadores (parti-cularmente com atividade simpatomimética intrínse-ca), antagonistas dos canais de cálcio e diuréticos embaixas doses (principalmente se já utilizados antes dagestação) constituem boas opções alternativas ou adi-tivas. Inibidores da ECA, que podem agravar aisquemia uterina e causar insuficiência renal no feto,assim como antagonistas do receptor da angiotensinaII estão formalmente contra-indicados na gravidez.

Pré-eclâmpsiaÉ uma doença hipertensiva peculiar à gravidez humana,que ocorre após a vigésima semana de gestação, maisfreqüentemente próximo ao termo. Caracteriza-se pelodesenvolvimento gradual de hipertensão e proteinúria,reversíveis após a gravidez. A superveniência de convul-são define uma forma grave, chamada eclâmpsia. Noterceiro trimestre de gravidez, a presença de dorepigástrica requer a exclusão definitiva de formas gravesde pré-eclâmpsia com envolvimento hepático.

Diante do diagnóstico presuntivo de pré-eclâmpsia, a internação hospitalar é obrigatória. Se jáhouver maturidade pulmonar fetal (> 34 semanas), agestação deve ser interrompida. Quando a pré-eclâmp-sia se desenvolve antes da maturidade pulmonar fetal enão houver sinais de gravidade materna, pode-se ten-tar prolongar a gestação. Entretanto, a interrupção dagestação deve ser considerada na vigência de sofrimen-to fetal ou de sinais de risco materno. Quando o partoé iminente, a hipertensão arterial deve ser tratada comhidralazina endovenosa (5 mg) e/ou com nifedipina

oral (5 mg). Doses subseqüentes são ditadas pelaresposta inicial. As mesmas restrições já discutidas nocapítulo de tratamento medicamentoso (crisehipertensiva) aplicam-se ao emprego na gravidez danifedipina de curta duração de ação. Uma preocupaçãoadicional em relação aos antagonistas de canais de cál-cio relaciona-se ao uso cocomitante de sulfato de mag-nésio, que deve ser utilizado como droga de escolhano tratamento e, possivelmente, na prevenção da con-vulsão eclâmptica. O magnésio pode potencializar osefeitos dos antagonistas de canais de cálcio e provocarqueda súbita e intensa da pressão arterial. E contra-indicado o uso de nitroprussiato de sódio em gestantesna iminência do termo, pelo risco de intoxicação fetalpor cianeto.

Doença Pulmonar ObstrutivaCrônica ou Asma BrônquicaA única restrição medicamentosa nesse grupo limita-se aos betabloqueadores, pois podem desencadearbroncoespasmos, independentemente da car-diosse-letividade do agente. Deve-se atentar para o usoeventual de simpatomiméticos, tais como teofilina eefedrina e/ou corticosteróides, que podem dificultaro adequado controle da pressão, quando prescritossimultaneamente. Entretanto, se indicados, podemser usados com cautela. Cromoglicato de sódio,brometo de ipratrópio, ou corticosteróides por viainalatória podem ser usados com segurança em indi-víduos hipertensos.

DepressãoA depressão pode dificultar a aderência ao tratamen-to da hipertensão arterial, bem como de outrosfatores de risco cardiovascular. Por outro lado, váriosagentes hipotensores (alfametildopa, clonidina ebetabloqueadores de ação central) também podemcausar depressão. Os diuréticos tiazídicos podemaumentar os níveis séricos de lítio. O uso de antide-pressivos tricíclicos, inibidores de monoaminoxidase(IMAO) e venlafaxine exige atenção com os níveis dapressão.

ObesidadeHipertensão arterial e obesidade são condições fre-qüentemente associadas, em especial a obesidade cen-trípeta, fazendo parte de uma síndrome metabólicacaracterizada pela presença de resistência periférica àinsulina e hiperinsulinemia. A freqüência dessa associ-ação pode variar com a idade, o sexo e a raça.

Redução do excesso de peso, restrição dietéti-ca de sódio e prática de atividade física regular são

fundamentais para o controle da pressão e podem,por si só, normalizar os níveis de pressão. Ano-rexígenos que contenham anfetaminas ou seus de-rivados e hormônios tireoideanos podem causar ele-vação da pressão arterial, não devendo ser utilizados.A associação de obesidade e apnéia do sono deve sersempre lembrada como fator que pode dificultar ocontrole da pressão arterial.

Os inibidores da ECA são benéficos para opaciente obeso, pois aumentam a sensibilidade à insul i -na, enquanto os antagonistas dos canais de cálciopoderiam ser recomendados pela dico e glicêmico. Poroutro lado, os diuréticos e betabloqueadores devemser utilizados com cautela pela possibilidade deaumentar a resistência à insulina e determinar into-lerância à glicose.

Diabete MelitoA prevalência de hipertensão arterial em pacientes dia-béticos é pelo menos duas vezes a da população emgeral. Nesses pacientes, a pressão arterial deve sermedida nas posições deitada, sentada e em pé, devidoà maior incidência de hipotensão postural decorrenteda disautonomia.

No diabete tipo I (dependente de insulina), ahipertensão arterial associa-se claramente à nefropatiadiabética. Nesses pacientes, o controle da pressãoarterial é crucial para retardar a perda de função renal.No diabete tipo II (não-dependente de insulina), ahipertensão arterial associa-se comumente a outrosfatores de risco cardiovascular, tais como dislipi-demia, obesidade, hipertrofia ventricular esquerda ehiperinsulinemia. Nesses pacientes, o tratamentonão-medicamentoso (atividade física regular e dietaapropriada) é obrigatório. O controle do nívelglicêmico, por sua vez, contribui para a redução donível de pressão.

Todos os medicamentos podem ser usados.Os diuréticos podem alterar a liberação ou atéaumentar a resistência à insulina e prejudicar o con-trole glicêmico, em alguns pacientes, embora pos-sam ser utilizados em baixas doses, como recomen-dado atualmente. Os betabloqueadores podeminterferir na liberação de insulina e também aumen-tar a resistência à insulina endógena. Em diabéticostipo I, em uso de insulina, os betabloqueadorespodem mascarar os sintomas de hipoglicemia e pro-longar uma crise hipoglicêmica. Entretanto, deve-sedar preferência a esses agentes em situações de indi-cações específicas (angina e pós-infarto do miocár-dio). Inibidores adrenérgicos e vasodilatadorespodem exacerbar sintomas neuropáticos, tais como

disfunção sexual ou hipotensão postural. Osinibidores da ECA tornam-se particularmente úteispor não interferir no metabolismo glicêmico e pormelhorar a resistência à i n su l ina . Além disso,exercem, comprovadamente, efeito de proteçãorenal em pacientes com nefropatia diabética, carac-terizada por micro ou macroalbuminúria. Na impos-sibilidade de manter o tratamento com inibidores daECA, os antagonistas do receptor da angiotensina IIconstituem alternativa promissora. Nos casos de difí-cil controle da pressão, podem ser úteis os antago-nistas dos canais de cálcio, os alfabloqucadores e ahidralazina.

O hipoaldosteronismo hiporreninêmico não éraro em diabéticos; assim, os níveis de potássio séricosdevem ser vigiados, pela possibilidade de hi-per-potassemia, especialmente durante o uso de inibidoresda ECA, antagonistas do receptor da angiotensina II,diuréticos poupadores de potássio e betabloqueadores.

Pela maior prevalência e gravidade da retinopa-tia em pacientes diabéticos hipertensos, é obrigatória arealização periódica de fundoscopia ocular.

DislipidemiaE freqüente a associação entre dislipidemia e hiperten-são arterial; quando presentes, as duas afecções devemser tratadas agressivamente. A abordagem não-medica-mentosa (dieta e atividade física regular) se impõe paraambas as condições.

Inibidores da ECA, antagonistas dos canais decálcio e alfa-2-agonistas não interferem na lipemia,enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o per-fil lipídico. Os diuréticos em baixas doses não interfe-rem nos níveis séricos de lipídios. Os betabloqueadorespodem aumentar, temporariamente, os níveis detriglicerídeos e reduzir o HDL-colesterol. Contudo,em portadores de infarto do miocárdio, os benefíciosproporcionados pelos betabloqueadores superam aseventuais desvantagens.

Estudos mais recentes têm demonstrado que aredução agressiva de lipídios séricos com o uso de vas-tatinas confere proteção contra a doença coronariana.

Doença Vascular EncefálicaA hipertensão arterial é o maior fator de risco paradoença vascular encefálica. O risco tem maior corre-lação com os níveis de pressão arterial sistólica eaumenta na presença de outros fatores causais.

Nos acidentes vasculares encefálicos, emhipertensos, recomenda-se observar o paciente poralgumas horas antes de intervir na pressão arterial,salvo se ocorrerem níveis de pressão extremamente ele-

vados. Sabe-se que hipertensos crônicos sofrem desviopara a direita na curva de auto-regulação de seu fluxocerebral. Assim sendo, reduções superiores a 20% napressão arterial diastólica podem comprometer a per-fusão encefálica, devendo ser evitadas. A redução dapressão arterial deve ser lenta e gradual, principal-mente nos idosos, observando-se continuamente osparâmetros clínicos do quadro neurológico. Convémlembrar que em muitas situações, como na hemorragiasubaracnóide, por exemplo, a elevação da pressão arte-rial é um importante fator hemodinâmico para mantera perfusão cerebral em condições de vasospasmo.

Devem-se evitar drogas que tenham ações nosistema nervoso central (clonidina e alfametildopa,guanabenzo e moxonidina). Estão particularmenteindicados os inibidores da ECA, os antagonistas doscanais de cálcio e os diuréticos.

Cardiopatia IsquêmicaNesses pacientes, deve-se buscar o controle da pressãode (forma gradual, até níveis inferiores a 140/90mmHg, lembrando que reduções muito acentuadaspodem comprometer o fluxo coronariano. Adicional-mente, o controle de outros fatores de risco presentestambém é indicado, bem como o uso de ácido acetil-salicílico em doses baixas.

Entre as drogas hipotensoras, os betablo-queadores são os mais indicados, por sua ação anti-isquêmica. Se os betabloqueadores não forem efetivosou estiverem contra-indicados, os antagonistas doscanais de cálcio podem ser utilizados, exceto os deação rápida. Agentes hipotensores que aumentam afreqüência cardíaca devem ser evitados. Nos pacientesque já sofreram infarto agudo do miocárdio, deve-sedar preferência aos betabloqueadores sem atividadesimpatomimética intrínseca e aos inibidores da ECA,especialmente na presença de disfunção sistólica ven-tricular. No infarto agudo do miocárdio sem onda Q,com função sistólica preservada, podem ser utilizadosdiltiazem ou verapamil.

Insuficiência CardíacaA hipertensão arterial pode promover alterações estru-turais no ventrículo esquerdo, acompanhadas ou nãopor isquemia coronariana, que contribuem para odesenvolvimento de insuficiência cardíaca com funçãosistólica preservada ou não.

Entre os diversos agentes, recomendam-se, emprimeira escolha, os inibidores da ECA, seguidos pelosvasodilatadores, como hidralazina combinada a ni-tratos. O uso isolado desses agentes ou associado adiuréticos e digitálicos reduz a morbidade e a mortali-

dade cardiovasculares. Recentemente, foi demonstra-do que os antagonistas do receptor da angiotensina IItambém seriam eficazes na redução de mortalidade dospacientes idosos com insuficiência cardíaca. Para con-trole da angina e da hipertensão arterial em pacientescom insuficiência cardíaca, amlodipina e felodipinapodem ser adicionados com segurança. O alfa ebetabloqueador carvedilol, associado aos inibidores daECA, mostrou-se benéfico no tratamento da insufi-ciência cardíaca.

Hipertrofia do Ventrículo EsquerdoA hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) pode serassociada a hipertensão arterial, e constitui importanteindicador de risco para arritmias e morte súbita, inde-pendentemente da própria hipertensão.

O tratamento medicamentoso é imperativo.Todas as drogas, à exceção dos vasodilatadores de açãodireta, são eficazes na redução da hipertrofia do ven-trículo esquerdo. Até o momento, entretanto, osbenefícios da regressão da HVE não estão bem esta-belecidos.

NefropatiasA hipertensão arterial pode resultar de qualquer forma dedoença renal que diminua o número de néfrons funcio-nantes, levando à retenção de sódio e água. A nefroescle-rose hipertensiva é a causa mais comum de doença renalprogressiva, particularmente em negros americanos.Estudos prospectivos em pacientes do sexo masculinotêm demonstrado evidencias conclusivas e diretas darelação entre pressão arterial e doença renal terminal.

A detecção precoce do dano renal associado àhipertensão tem-se mostrado essencial na profilaxia daprogressão da lesão renal, devendo incluir avaliação dacreatinina sérica, exame de urina e, como complemen-to, ultra-sonografia de rins e vias urinárias paradetecção de doença renal obstrutiva, doença policísti-ca renal e determinação do tamanho renal. Pequenaselevações de creatinina podem significar perdas fun-cionais renais significativas.

Os níveis de pressão arterial devem ser reduzi-dos para 130/85 mmHg (ou 125/75 mmHg), prin-cipalmente em pacientes com proteinúria superior a 1grama em 24 horas, utilizando-se a terapêutica anti-hipertensiva necessária. Dentre as medidas terapêuticasconsideradas importantes, ressalta-se a ingestão desódio na dieta inferior a 100 mEq/dia (dieta geral semsal). Recomenda-se cuidado com ingestão de potássioem pacientes com creatinina sérica acima de 3 mg/dl.

Todas as classes de hipotensores podem ser uti-lizadas. O uso de inibidores da ECA é recomendado

para pacientes com creatinina inferior a 3 mg/dl, par-ticularmente em vigência de proteinúria e/ou diabetemelito. Em pacientes com creatinina superior a 3mg/dl, a utilização de inibidores da ECA exigecautela. A introdução de inibidores da ECA para qual-quer paciente implica a necessidade de avaliação dosníveis séricos de potássio e creatinina dentro de umasemana. Elevações acima de 1mg/dl na creatinina séri-ca podem ser sugestivas de estenose de artéria renalbilateral ou em rim único. Diuréticos tiazídicos nãosão eficazes em pacientes com creatinina superior a 2,5mg/dl. Nesses pacientes, quando necessário, podemser utilizados os diuréticos de alça. Diuréticospoupadores de potássio, como amilorida, espironolac-tona e triantereno, são formalmente contra-indicadosnesses pacientes, devido ao risco de induzir hiper-potassemia.

Hipertensão RenovascularA hipertensão renovascular deve ser suspeitada empacientes com hipertensão arterial de:

• início precoce (abaixo de 30 anos) ou recente (após50 anos);

• sopro abdominal;• hipertensão acelerada ou resistente;• edema pulmonar recorrente;• insuficiência renal de causa desconhecida com

exame de urina normal;• coexistência de doença aterosclerótica difusa, espe-

cialmente em fumantes;• insuficiência renal aguda precipitada por anti-

hipertensivos, particularmente inibidores da ECAou antagonistas do receptor da angiotensina II.

O tratamento de escolha para pacientes comestenose de artéria renal é a angioplastia transluminal,associada ou não ao implante de "stents". A revascu-larização cirúrgica também apresenta bons resultados.Em pacientes sob tratamento conservador, a piora dafunção renal impõe a revascularização renal, com oobjetivo de preservação funcional do órgão.

Doença Vascular Arterial PeriféricaA hipertensão arterial é importante fator de risco paraaterosclerose e doença vascular arterial periférica.

Nesses pacientes, os betabloqueadores nãodevem ser utilizados, sendo indicados os vasodilata-dores e os antagonistas dos canais de cálcio. Osinibidores da ECA também são úteis nessa afecção,devendo-se, entretanto, lembrar que, embora rara,existe a possibilidade de coexistência de estenose bila-

teral de artéria renal, podendo, nessa eventualidade,ocorrer redução da função renal.

Deve-se enfatizar o benefício do abandono dotabagismo, que, seguramente, representa importantefator de risco para a gravidade da doença vascular arte-rial periférica incapacitante.

Outras AfecçõesEm caso de gota, deve-se ter cautela com o uso dosdiuréticos. Por outro lado, a hiperuricemia induzidapelos diuréticos não requer tratamento na ausência degota ou litíase úrica.

Na enxaqueca, os betabloqueadores e a cloni-dina podem ser úteis, e a hidralazina é contra-indicada.

Em hepatopatas crônicos, a alfametildopa écontra-indicada e o uso de betabloqueadores lipos-solúveis (propranolol, metoprolol,) deve ser cuida-doso. Convém evitar, em hepatopatas, a asociação debetabloqueadores com hidralazina, cimetidina e clor-promazina.

No glaucoma, os betabloqueadores são úteis.Contudo, em pacientes suscetíveis, mesmo os colírioscontendo betabloqueador podem causar broncospasmo.

Na presença de arritmias cardíacas, especial-mente nas taquiarritmias supraventriculares, dá-sepreferência a betabloqueadores ou verapamil. Noscasos de bloqueios da condução atrioventricular, deve-se evitar o uso de betabloqueadores, verapamil, dilti-azem e mibefradil.

Os antiinflamatórios não-hormonais reduzem aeficácia anti-hipertensiva de diuréticos, beta-blo-queadores, inibidores da ECA e antagonistas do recep-tor da angiotensina II. Além disso, o uso de antiinfla-matórios não-hormonais em pacientes desidratados,como, por exemplo, sob o uso de diuréticos, podelevar à perda de função renal, principalmente emidosos.

Na hipertensão associada ao uso crônico deciclosporina, todos os agentes podem ser empregados,embora os inibidores da ECA sejam menos efetivos.Os antagonistas dos canais de cálcio diidropiridínicostambém estão indicados. Diltiazem e verapamilaumentam os níveis sangüíneos de ciclosporina edigoxina.

O uso de eritropoetina recombinante humanapode causar elevação da pressão arterial, mais relaciona-da ao aumento da resistência vascular periférica do queao aumento do hematócrito ou da viscosidade. Deve-semanter controle adequado do volume circulante e dosagentes anti-hipertensivos. Em alguns casos, a dose deeritropoetina pode ser reduzida e a via de administraçãomodificada, de endovenosa para subcutânea.

CAPITULO 7

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

O aumento da pressão arterial com a idade nãorepresenta um comportamento fisiológico normal. Aprevenção desse aumento constitui o meio mais efi-ciente de combater a hipertensão arterial, evitando-seas dificuldades e o elevado custo social de seu trata-mento e de suas complicações.

As medidas preventivas baseiam-se na identifi-cação dos grupos de maior risco e nas modificações doestilo de vida.

O risco de complicações cardiovasculares, taiscomo acidente vascular encefálico, insuficiência cardía-ca e renal, e eardiopatia isquémica, aumenta paralela-mente ao aumento da pressão arterial, tornando-seepidemiológico e clinicamente importante no grupode indivíduos cuja pressão arterial situa-se entre 130mmHg e 139 mmHg para a pressão sistólica entre 80mmHg e 89 mmHg para a pressão diastólica. Por isso,atualmente, os indivíduos que apresentam pressãoarterial classificada como normal limítrofe (pressãosistólica entre 130 mmHg e 139 mmHg e pressãodiastólica entre 85 mmHg e 89 mmHg) e aqueles queapresentam fatores genéticos, com história familiar dehipertensão, constituem o grupo de maior risco para odesenvolvimento de hipertensão arterial.

O aparecimento desses níveis de pressão arterial éfacilitado pelo estilo de vida, que inclui elevada ingestãode sal, baixa ingestão de potássio, alta ingestão calórica eexcessivo consumo de álcool. Os dois últimos fatores derisco são os que mais contribuem para o desenvolvimen-to de peso excessivo ou obesidade, que estão direta-mente relacionados à elevação da pressão arterial. Opapel do teor de cálcio, magnésio e proteína da dieta naprevenção da pressão arterial ainda não está definido.

O papel do estresse psicológico e do sedentaris-mo na etiopatogenia da hipertensão arterial aindaaguarda provas mais definitivas, embora existamevidências de que sua modificação pode ser benéficano tratamento da hipertensão arterial.

O aumento do risco cardiovascular em indivíduoscom pressão arterial normal limítrofe e em pacienteshipertensos ocorre também pela agregação de outrosfatores de risco cardiovascular, tais como tabagismo, dis-lipidemias, intolerância à glicose e diabete melito.

Prevenção Primária: Medidas

Modificações do estilo de vidaAs modificações do estilo de vida, apresentadas a se-guir, são as mesmas medidas empregadas no tratamen-to não-medicamentoso do hipertenso.

a) Controle do pesoManter o peso na faixa ideal, aferido pelo índice demassa corporal (peso em quilogramas dividido peloquadrado da altura em metros), entre 20 kg/m2 e25 kg/m2. Esse objetivo deve ser conseguidomediante dieta hipocalórica balanceada, associadaao aumento da atividade física diária e à prática reg-ular de exercícios aeróbios. O uso de anorexígenosnão é aconselhável, pelo risco de complicações car-diovasculares. Esses objetivos devem ser perma-nentes, evitando-se grandes e indesejáveis flutu-ações do peso.

b) Redução da ingestão de sódioLimitar a ingestão diária de sódio ao máximo de 2,4 gde sódio ou 6 g de cloreto de sódio. Esse total deveincluir o sódio contido nos alimentos naturais e ma-nufaturados.

c) Aumento da ingestão de potássioE recomendável que a ingestão diária de potássio fiqueentre 2 g e 4 g, contidos em uma dieta rica em frutase vegetais frescos.

d) Redução ou abandono da ingestão de álcoolAbandonar ou limitar o consumo diário de álcool a 30ml de etanol para os homens (720 ml de cerveja, 240ml de vinho e 60 ml de bebida destilada) e à metadedessas quantidades para as mulheres.

e) Prática de exercícios físicosPraticar exercícios físicos aeróbios, 30 a 45 minutospor dia, 3 ou mais vezes por semana. Tentar aumentartambém a atividade física diária.

f) Suplemento de cálcio e magnésioManter ingestão adequada de cálcio e magnésio. Asuplementação dietética ou farmacológica dessescátions ainda não tem embasamento científico sufi-ciente para ser recomendada como medida preventiva.

Modificação de outros fatores de riscocardiovascular

a) TabagismoEleva agudamente a pressão arterial e favorece odesenvolvimento e as complicações da aterosclerose.Sua interrupção reduz o risco de acidente vascularencefálico, de doença isquémica do coração e dedoença vascular arterial periférica, além de evitar seusoutros efeitos deletérios. A exposição ao fumo (taba-gismo passivo) também deve ser evitada.

b) DislipidemiasA hipercolesterolemia é um dos maiores fatores de riscocardiovascular. O nível de colesterol total sérico deve sermantido abaixo de 200 mg/dl, com LDL-colesterol(colesterol de baixa densidade) abaixo de 130 mg/dl. Adieta fase I da "American Heart Association" (menos de30% das calorias em gordura, com menos de 10% de gor-duras saturadas, menos de 10% de gorduras poliinsatu-radas e o restante em gorduras monoinsaturadas, além demenos de 300mg de colesterol por dia) deve ser indicadacomo tratamento inicial. Para os pacientes de maior risco,não-responsivos à dieta fase I, recomenda-se a dieta faseII (menos de 7% de gorduras saturadas e menos de 200mg de colesterol por dia), considerando-se, também indi-vidualmente, o uso de vastatinas. O HDL-colesterol(colesterol de alta densidade) baixo (inferior a 35 mg/dl)pode aumentar em resposta à redução do peso, à práticade exercícios físicos e à suspensão do hábito de fumar. Ahipertrigliceridemia (triglicerídeos > 200 mg/dl) deve sertratada com as medidas dietéticas referidas anteriormente,acrescidas da redução da ingestão de carboidratos simplese de bebidas alcoólicas. Quando necessário, recomenda-seo uso de fibratos. No Quadro 18 estão apresentadas asrecomendações dietéticas globais, originárias dasrecomendações prévias.

c) Intolerância à glicose e diabete melitoResistência à insulina e diabete melito são condiçõesfreqüentemente associadas à hipertensão arterial,favorecendo a ocorrência de doenças cardiovasculares,principalmente coronarianas. Sua prevenção tem comobase a redução da ingestão calórica, a prática regular deexercícios físicos aeróbios e a redução da ingestão deaçúcares simples.

d) MenopausaA diminuição da atividade estrogênica após a menopausaaumenta em duas a quatro vezes o risco cardiovascular.A reposição hormonal provavelmente diminui esse risco,exercendo efeito favorável sobre o perfil lipídico (dimi-nuição do LDL-colesterol e aumento do HDL-coles-terol), sem efeito significativo sobre a pressão arterial.

e) Estresse oxidativoAcumulam-se evidências de que o estresse oxidativo éum fator de risco relevante para doença cardiovascular,podendo associar-se com dieta hipercalórica e pobreem frutas e vegetais. A correção desse desvio alimentarpode minimizar esse risco. Todavia, a recomendaçãopara suplementar antioxidantes requer evidências maisconsistentes.

f) Estresse psicológicoA redução do estresse psicológico é recomendável paradiminuir a sobrecarga de influências neuro-humoraisdo sistema nervoso central sobre a circulação. Contu-do, a eficácia de técnicas terapêuticas de combate aoestresse com vistas à prevenção e ao tratamento dahipertensão arterial ainda não está estabelecida univer-salmente.

Observações Importantes

• Recomenda-se que medidas preventivas sejam ado-tadas desde a infância e com ênfase na abordagemfamiliar de mudanças no estilo de vida. Controle dopeso, dieta balanceada e prática de exercícios físicosregulares são medidas simples, que, quando imple-mentadas desde fases precoces da vida, representambenefício potencial sobre o perfil de risco cardio-vascular desses indivíduos.

• A presença de fatores de risco não-modificáveis, taiscomosexo masculino, idade superior a 45 anos parahomens e 55 anos para mulheres e hereditariedadede doença coronariana prematura (pacientes commenos de 55 anos para os homens e 65 anos paraas mulheres, com parentesco de primeiro grau),implica em maior rigor no controle dos fatores derisco modificáveis.

Estratégias para Implementação de MedidasPreventivasAs mudanças no estilo de vida, embora de difícil im-plementação, devem ser sempre incentivadas.

As sugestões apresentadas no Quadro 19 sãoaquelas com possibilidade de êxito em um campo queainda apresenta inúmeros desafios.

A parceria das sociedades científicas com enti-dades governamentais é indispensável para assegurar aoperacionalidade dessas ações em âmbito nacional,estadual e municipal.

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