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Órgãos governamentais de apoio à pesquisa

• ATUALIZAÇÃO TERAP~UTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •

"'In-;tituto de Cardiologia do mo Grande do Sul (IC-FUC)http://www.cardnet.tche.br /Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotorhttp://www.sarah.br/

Imagens médicas

Imagens Médicashttp://medartist.com/Imagens Médicashttp://www.medstudents.com.br/image/image.htmImagens médicas, fotos e vídeos da National Library ofMedicinehttp://search.nlm.nih.gov /homepage/Imagens da história da Medicinahttp://wwwihm.nlm.nih.gov /Bancos de Imagens Médicashttp://www.unifesp.br/dis/bibliotecas/bdados2.htm

Informações sobre drogas

Os 200 medicamentos mais prescritos nos EUAhttp://www.rxlist.com/top200.htmGuia de uso de antibióticoshttp://www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.htmlRelação de Medicamentos Genéricoshttp://www.anvisa.gov.br/hotsite/genericos/index.htmThe Food and Drug Administrationhttp://www.fda.gov/opacom/hpview.htmlWHO Model List of Essentials Drugshttp://www. who.int/medicines /organization /par /edl /infedlll group.html

Institucionais

Agência Nacional de Vigilância Sanitáriahttp://www.anvisa.gov.br /Datasushttp:/hvww.datasus.gov.br/Ministério da Saúdehttp://www.saude.gov.brConselho Federal de Medicinahttp://www.cfm.org.brAssociação Médica Brasileirahttp://www.amb.org.br /Conselho Federal de Farmáciahttp://www.cff.org.br/Conselho Regional de Medicina de São Paulohttp://www.cremesp.org.br /Center For Diseases Controlhttp://www.cdc.gov/World Health Organizationhttp://www.who.int/Organização Panamericana de Saúdehttp://www.paho.org/Fundação Nacional de Saúdehttp://www.funasa.gov.br.LIBGEhttp://www.ibge.gov.br /

FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de SãoPaulohttp://www.fapesp.br/Finep - Financiadora de Estudos e Projetoshttp://www.finep.gov.br/Pundação CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento dePessoal de Nível Superiorhttp://www.capes.gov.br /CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico eTecnológicohttp://www.cnpq.br/Fiocruz - Fundação Oswaldo Cruzhttp://www.fiocruz.br /MCT - Ministério da Ciência e Tecnologiahttp://www.mct.gov.br /

Utilitários

Dicionários, Enciclopédias e Tradutoreshttp://www.unifesp.br/dis/bibliotecas/webss.htm

Princípios para Tomada deDecisões Terapêuticas com Baseem Evidências Científicas

Alvaro Nagib AtallahVirgínia Fernandes M. TrevisaniOrsine Valente

O médico ao tomar uma decisão em relação ao problema desaúde de um paciente, um grupo de pacientes, uma

comunidade ou um país, sabe que precisa basear-se na melhorevidência científica existente.

Existe associação entre o modelo de pesquisa utilizado pararesponder cada pergunta e o nível ou validade da evidência obtida.

Quando buscamos informações científicas da maiorconfiabilidade e precisão em condutas terapêuticas e preventivas,recomenda-se que de preferência identifiquemos evidênciasde nívelI, ou seja, revisõessistemáticas, sínteses resultantes de processo quesegue rigoroso método científicopara discernir dúvida específicasobreaquela conduta, que avaliando todos os ensaios clínicosde bom nível,publicados ou não, dão embasamento para determinada condutaser tomada ou não e qual o grau de certeza ela dará à decisão.

Sempre que possívela revisãosistemática resulta em somatótia(resumo) estatística chamada metanálise.

Quando não encontramos a revisão sistemática já realizada, aalternativa é um grande ensaio clínico (mega -ensaio), que geralmenteinclui mais de mil pacientes.

Esseensaioclínico (nívelde evidência II) deve ser randomizadoe cego, ou seja, os pacientes são escolhidos pelo acaso e o estudotem pequena probabilidade de seus resultados terem ocorrido pormero acaso. Tem grande poder estatístico para detectar efeitosmoderados (vantagens) mesmo que pequenas, mas clinicamenterelevantes, em relação ao grupo controle.

Àsvezes,encontra-se maisde um ensaio clínicopara respondera uma mesma pergunta terapêutica e os resultados podem seraparentemente discordantes. Neste caso a realização da revisãosistemática e da metanálise são muito importantes.

Quando não encontramos um grande ensaio clínico, éimportante que nossa decisão baseie-se em pelo menos um ensaio

~ .dL

1705s TEMAS GERAIS ., • ,

clínico randornizado, médio ou-pequeno, com resultados,clíniClleestatisticamente significantes. Esses ensaios já são considerados nívelde evidência lH. Às vezes, encontramos-apenas-estudos control;dos;porém sem escolha aleatória dos pacientes (randomização ); pu sejaum estudo prospectívo' de coortes.

Neste tipo de estudo, um grupo é tratado da maneira A e.ooutro da maneira B. O nível de evidência é IV, e se comparam osresultados terapêuticos nos dois grupos. Como neste caso não houvea randornização, considera-se evidência de 4' categoria para.tornadade decisão em terapêutica. Mas se nem o nível IV, coorte, foiencontrado, tentam-se informações científicas baseadas em ummodelo de estudo chamado de casos e controles (nível V). Nestemodelo, escolhe-se um número fixo de casos de determinada doençacom maus resultados (morte por exemplo) e se pareia por sexo,idade, gravidade da apresentação da doença, ete. e verifica-se aproporção em que o uso de uma droga é estatisticamente melhordo que no outro. Determina-se se houve associação daquela drogaou conduta com o índice de sucesso ou de falhas.

Como o grau de certeza já é de 5 a categoria, este tipo deinformação só é utilizado quando não é possível dispor-se de evidênciade melhor nível como os ensaios clínicos ou as revisões sistemáticas.

Não devemos confundir revisão sistemática na qual se partede pergunta específica e da procura e do uso de métodos científicosrigorosíssimos para respondê-Ia, com revisões narrativas. As revisõesnarrativas, freqüentem ente adotadas, partem de uma opinião ouconvicção para buscar informações científicas, de maneira nãosistemática, com o intuito de coonestar aquela opinião, que já setinha desde o início, o que rigorosamente não é método científico.Esse tipo de revisão é o mais comum, ainda, em livros.

Como nível de evidência inferior ao estudo de casos econtroles, temos as séries de casos, que só devem ser utilizadasquando da inexistência de níveis de evidências melhores.Finalmente, não se encontrando níveis de evidência de I a VI,ficamos com opiniões de especialistas, ou de consensos de gruposde especialistas, não baseados nas evidências dos níveis I a VI. Istonão significa nenhum demérito a opinião dos especialistas, poistodos somos e temos experiências e opiniões.

O importante é que estas opiniões. gerem perguntas paradesenvolvimento de estudos que quando cotejados à luz da literaturaou das pesquisas clínicas adequadamente desenvolvidas, resultemnos níveis de evidências aqui classificados de I a VI, de acordo com

QUADROl

NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS

I Revisão sistemática com metanáliseII Mega-ensaio [(> 1000)] pacientes

III Ensaio clínico randomizado [« 1000)] pacientésIV Coorte (não randornizado) .V Estudo caso-controle

VI Série de casos (sem grupo controle)VII Opinião de especialista .,

GRAUSDERECO~NDAÇÃOI I ."

A Evidências suficientemente fortes para haver consensoB Evidências não definitivasC Evidências suficientemente fortes, para contra iiídicar a

cond~ta.· , . --'

o ríesenho e (a 'qualidade. da pesquisa; fazendo com que issomovimente o ciclo-positivo'da ciência médica, ao mesmo tempoque as decisões são.tomadas com o maior rigor científico possível.~flt. J.irDesta forma-fica muito prático para o leitor que irá tomar adecisão, saber qual o grau de confiabilidade e precisão da decisãoque-ele,e seu paciente irão tomar a partir da diretriz clínica, quandoa informação é seguida da anotação da classificação do seu nível deevidência e de seu grau de recomendação.

Por exemplo: no ,tratamento do infarto do miocardio emambiente hospitalar recomenda-se o uso de fibrinolítico. Nível deevidência I: sígnifíca que isto baseia-se em revisão sistemática.

Obviamente, toda recomendação de conduta, por melhorque esteja embasada cientificamente, mesmo nível de evidência de1 a categoria (NE I), deve levar em conta o caso específico de cadapaciente e o contexto em que trabalha e nisto a experiência de cadamédico é muito importante.

De maneira prática, os níveis de evidência são seguidos, nasdiretrizes clínicas das indicações dos graus de recomendação.

O grau de recomendação é A, quando há evidênciassuficientemente fortes para tal e há então consenso, entreespecialistas. Exemplos são os casos do uso de aspirina no infartodo miocardio e do uso do sulfato de magnésio na eclâmpsia.

Por outro lado, nem sempre é necessária a realização de ensaioclínico para saber que uma terapêutica traz mais benefícios do quemaleficios ao paciente, como no caso da drenagem de abscessodentário.

Em casos como esse, uma série de casos, que é de nível VI,permite o grau de recomendação A.

O grau de recomendação é classificado como B quando temosevidências, mas que não são definitivas. Em geral essasrecomendações são baseadas em pequenos ensaios clínicos, semtamanho de amostra para detectarem efeitos moderados dedeterminada terapêutica ou baseadas em níveis de evidênciasinferiores, como estudos prospectivos de coorte, casos controlesou séries de casos. Em outras palavras o assunto requer maispesquisas de melhor nível (ensaios clínicos e revisões sistemáticas).

Por outro lado, há situações nas quais quer se evitar condutasque podem ser desastrosas ou potencialmente danosas ao paciente.Nessas situações classifica-se também a informação pelo nível deevidência e o grau de recomendação é C (de contra-indicação).

Como exemplo temos o caso de uso da albumina humanaem pacientes críticos e nos grandes queimados: revisão sistemática(nível I), mostrou que esta conduta aumenta a mortalidade.Portanto o nível de evidência deve ser registrado como NE I e ograu de recomendação é C, e a afirmação deve ser seguida dossímbolos NE I ; GR C ou ic.

Outro exemplo é o caso do uso de bloqueadores da enzimade conversão da angiotensina em gestantes hipertensas. Séries decasos referem maleficios da droga em fetos humanos. Portanto onível de evidência é VI e o grau de recomendação é C (de contra-indicação ).

Assim, os leitores terão disponíveis evidências dos melhoresníveis para criação de diretrizes clínicas, baseadas nas melhoresevidências disponíveis e os profissionais da saúde saberão o grau deconfiabilidade a apoiar cada decisão.

Existem várias fontes disponíveis para que se busqueinformações para tomadas de decisão. O primeiro passo é identificarclaramente qual é a situação ou problema clínico (doença, porexemplo) e que tipo de intervenção quer se avaliar. A seguir o tipode modelo de pesquisa ideal. Quando se pensa em terapêutica dá-se preferência a revisões sistemáticas com rnetanálise - e a melhorfonte é a Cochrane Library, editada pela Colaboração Cochrane e

aumentar seu efeito e causar hemorragias ou' diminuir (sua açãoterapêutica.

Os anticoagulamentes orais, que são ácidos, têm 'a suaabsorção digestiva -diminuída- pelo uso dos antiácidos. Osbarbitúricos aumentam sua metabolização hepática, reduzindo suaação. Desta forma, as doses devem ser reavaliadas com a prescriçãode barbitúrico. Os antiinflamarórios não hormonais aumentam seuefeito, competindo e liberando-os e proteínas plasmáticas.

Antibióticos por destruírem a flora intestinal e porconseqüência a absorção de vitamina 1(, potencializarn os efeitosdos anticoagulantes orais.

Os digitálicos podem diminuir os efeitos dos anticoagulantesorais, ao passo que a quinidina pode potcncializar sua ação. Oscorticosteróide, o ACTH e os anticoncepcionais orais têm açãoinibitória dos anticoagulantes orais, requerendo reajustes dasdosagens na presença destas drogas.

Os anticoagulantes orais e as sulfamidas antidiabéticas sepotencializam mutuamente requerendo doses menores de ambosquando associados.

Antiinflamatórios não hormonais têm também sua absorçãodigestiva diminuída pelos antiácidos. A aspirina aumenta o risco desangramento em pacientes em uso de anticoagulantes orais. Acimetidina também aumenta a ação destas drogas.

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pela UPvdate software (maiores informações no site do-CentroCochrane do Brasil - www.centrocochranedobrasil.org,,·

Outra fonte importante de evidências é o Best Evidence,publicado pela editora do British Medica! [ournal - www.brnj.com

O MedJine é o maior banco de dados disponível, porémrequer grande experiência na avaliação crítica das informações.

Interações Medicamentosas elatrogenia por Drogas

Alvaro Nagib AtallahOrsine ValenteDuílio Ramos Sustovich,A medida que a medicina progride, descobrem-se drogas cada

vez mais eficazes, que ao mesmo tempo, não aumentam opotencial de efeitos tóxicos. Desta maneira, se entendermos amedicina como "a arte de diminuir os riscos dos pacientes", o médicoque não estiver ciente sobre a farmacodinâmica, as interações epossíveisefeitos colaterais das drogas poderá incorrer na possibilidadede estar aumentando os riscos de seu paciente a níveis, possivelmente,maiores do que aqueles inerentes à própria doença tratada.

Para que seja avaliado o risco da terapêutica com relação aoda doença em si, é necessário que se tenham à disposiçãoinformações sobre as vias de administração, absorção, rnetabolizaçãoe excreção dos medicamentos e ainda sobre as possíveis interaçõesentre duas ou mais drogas prescritas. Isto se torna mais importantequando se verifica que os pacientes internados, podem estarrecebendo mais de seis medicamentos simultaneamente; nosconsultórios o número médio de drogas prescritas é de três.

Neste capítulo não temos a pretensão de citar as interaçõesmedicamentosas de todas as drogas. Pretendemos apenas chamar aatenção para a existência destas possibilidades e orientar como obteras informações quando necessário. Além de estabelecermos algunsprincípios gerais, daremos ênfase a aspectos farmacocinéticos einterações entre alguns dos medicamentos mais comumenteutilizados na prática diária.

As interações medicamentosas podem ocorrer tantoaumentando quanto diminuindo os efeitos desejados das drogasem questão. Estas interaçõcs portanto podem ser administradaspelo médico para aumentar efeitos benéficos ou prevenir interaçõescom efeitos adversos das prescrições simultâneas.

As inrerações podem ocorrer de diversas maneiras, podendojá se iniciar antes mesmo da administração. Como exemplos podemser citadas as penicilinas que são inativadas pelo pH ácido dassoluções glicosadas e as tetraciclinas, cuja absorção pode serdiminuída quando administradas VO, devido à sua propriedade dequelação de íons di e trivalentes. Alguns aminoglicosídeos tambémestão sujeitos a este tipo de inrerações.

A interaçào pode ocorrer ainda:I. Na absorção digestiva. Ex.: antiácidos diminuem absorção

de prcdnisona e digitálicos.2. Por competição nos locais de fixação de proteínas.3. Por competição no nível de receptores, podendo ocorrer

potencialização, antagonismo ou aumento da toxicidade.4. Por aceleração ou inibição da rnetabolização.

Anticoagulantes orais

Geralmente são utilizados por períodos longos, aumentandoa probabilidade de associação inadvertida com drogas que podem

Álcool

Alguns medicamentos inibem a oxidação de um metabolitodo álcool, o acetaldeído, provocando efeito "antabusc" (náuseas,vômitos, cefaJéia, ete.). São eles: metronidazol, sulfas antidiabéticas,principalmente a cJorpropamida, a furazolidina e o cJoranfenicol.

O uso prolongado do álcool, por indução enzimática,acelera o metabolismo e reduz o efeito terapêutico das sulfasantidiabéticas, dos anticoagulantes orais, da difenil-hidantoína eda isoniazida.

O uso ocasional pode potencializar o efeito depressivo sobreo sistema nervoso centra! dos benzodiazepinicos e barbitúricos,podendo ocasionar coma e parada respiratória.

A aspirina aumenta o poder tóxico do álcool sobre a mucosagástrica.

Antibióticos

As tetraciclinas têm a sua absorção digestiva diminuída pelaação do sulfato ferroso (quelaçào) e dos antiácidos. A neomicinadiminui a absorção digestiva da digitoxina. As penicilinas têm suaabsorção digestiva diminuída pela metoclopramida, pela neomicinae pelos antiácidos. Os aminoglicosídeos têm seu efeito ototóxicopotenciaJizado pelo ácido etacrínico. Os diuréticos e as cefaJosporinasaumentam o efeito nefrotóxico dos aminoglicosídeos.

Penicilinas inibem o efeito anticoagulante da heparina, sendonecessário aumentar a dose de heparina quando do usoconcomitante com a penicilina e diminuição da heparina quandoda retirada da penicilina.

A rifampicina utilizada por longos períodos aumenta ometabolismo dos digitálicos e diminui o efeito dos anticoagulantesorais.

Os aminoglicosídeos, a polimixina e colistina porencializamos curarizantes, podendo causar parada respiratória, complicaçãoque pode ser controlada com uso de cálcio intravenoso eanticolinesterásicos.

Quanto à penicilina, ainda é importante enfatizar os riscosde hiperpotassemia e morte, quando do uso de altas doses de