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IMPLANTE TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA Marcos Gradim Tiveron InCor-HCFMUSP - 2009

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IMPLANTE TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA

Marcos Gradim TiveronInCor-HCFMUSP - 2009

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ESTENOSE AÓRTICA• DOENÇA VALVAR ADQUIRIDA MAIS FREQUENTE

• PRESENTE EM 4,6% DOS PACIENTES ACIMA DE 75 ANOS

• TRATAMENTO “GOLD STANDARD” PARA ESTENOSE IMPORTANTE É A TROCA VALVAR

• MORTALIDADE OPERATÓRIA 3% A 8%(alguns grupos tem mortalidade de 6% a 15%)

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• Alternativa à cirurgia: valvoplastia com cateter balão e procedimento transcateter da valva aórtica para os pacientes com alto risco cirúrgico (Euro-SCORE >= 15% ou STS-ESCORE >=10% ou comorbidades como reoperações e aorta em porcelana)

• Valvoplastia por balão (1980): pouca abertura valvar, modesta melhora hemodinâmica e complicações sérias entre 5 e 10%, além de reestenos e precoce- sem benefício em relação ao tto clínico

- recomendação classe IIb pelo ACC/AHA como “ponte para cirurgia” ou como medida paliativa a cirurgia

JACC 2006;48:e1-148 JACC 1995;26:1522-8

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• Tratamento transcateter • O tratamento baseado em sistemas de cateter

percutâneo teve seus primeiros estudos em modelos animais

• Introdução do conceito por Andersen em 1992, que utilizou bioprótese porcina com resultado hemodinâmico satisfatório

• Cribier em 2002: primeiro implante em humano

Circulation. 2002;106:3006-3008.

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• Sala cirúrgica híbrida com apoio de equipe multidisciplinar (cirurgia, cardiologia, anestesia, ecocardiografia, suporte de CEC)

• Duas abordagens: percutânea (transfemoral) transapical (mini-toracotomia)

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•Acesso transfemoral:-percutânea: evita toracotomia, necessita boa anatomia

dos vasos femorais, maior incidência de AVC

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Acesso transapical:- transapical: mínima manipulação do arco aórtico e aorta

ascendente, posicionamento mais preciso da prótese, menor risco de AVC, não requer vasos femorais intactos, necessita de mini-toracotomia (desvantagem em pacientes com doença pulmonar, muito frágeis ou debilitados

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Edwards Sapien prosthesis (Edwards Lifesciences, Irvine, CA)

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Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic ValveProsthesis for Calcific Aortic Stenosis

First Human Case DescriptionAlain Cribier, MD; Helene Eltchaninoff, MD; Assaf Bash, PhD; Nicolas Borenstein, MD;

Christophe Tron, MD; Fabrice Bauer, MD; Genevieve Derumeaux, MD; Frederic Anselme, MD;

François Laborde, MD; Martin B. Leon, MD

• PRÓTESE COM 3 CÚSPIDES DE PERICÁRDIO BOVINO BALÃO-EXPANSÍVEL• IMPLANTE EM PACIENTE DE 57 ANOS COM ALTO RISCO CIRÚRGICO• ACESSO ANTERÓGRADO TRANSSEPTAL• FUNÇÃO VALVULAR NORMAL NO PÓS-OPERATÓRIO• ÓBITO 17 SEMANAS APÓS IMPLANTE POR CAUSAS INFECCIOSAS

Circulation. 2002;106:3006-3008.

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TIPOS DE PRÓTESES• PRÓTESE COREVALVE

- CoreValve Revalving System (CoreValve Inc., Irvine, CA, USA)- introduzida por Grube com implante em humano em 2004 - implante por via retrógrado- três folhetos confeccionados inicialmente com material bovino e atualmente porcino, montada em um sistema auto-expansível com armação de nitinol que tem 50 mm de comprimento. Esta disponível nos tamanhos de 22 e 26 mm e com introdutor para acesso femoral- primeira geração (25F), segunda geração (transapical - 21F), terceira geração (18F)- > 1200 implantes transfemorais

Catheter Cardiovasc Interv 2005;66:465-9 Am Heart J 2009;157:229-42

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Percutaneous Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis in High-Risk Patients Using the Second- and Current Third-Generation Self-Expanding CoreValve Prosthesis: Device Success and 30-Day Clinical

Outcome Eberhard Grube, Gerhard Schuler, Lutz Buellesfeld, Ulrich Gerckens, Axel Linke, Peter Wenaweser, Barthel Sauren, Friedrich-Wilhelm Mohr, Thomas Walther, Bernfried Zickmann, Stein Iversen, Thomas Felderhoff,

Raymond Cartier, and Raoul Bonan J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;69-76

- 86 pacientes (50-21F e 36-18F) por acesso percutâneo- Euro-SCORE: 21,7 % +/- 12,6 %- Sucesso imediato de 88%- Mortalidade operatória de 6% e global em 30 dias de 12%- Redução significativa do gradiente transvalvar imediato e em 30 dias

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Transfemoral Core-Valve

n Procedure success

30-d mortality 30-d MACCE

European FIM (Grube et al) *

25 84% 20% 32%

European 1ª/2ª gerações (Grube et al) **

86 88% 12% 32%

Global update ¨ 175 92% 15%

Transapical Core-Valve

n Procedure success

30-d mortality 30-d MACCE

Euopean FIM * FIM only

* Circulation 2006;114:1616-24** JACC 2007;50:69-76¨ JACC 2008;1(Suppl B):21

* Heart Surg Forum 2007;10:E478-9

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Prótese CoreValve

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TIPOS DE PRÓTESES• PRÓTESE EDWARDS-SAPIEN

- Edwards Sapiens (Edwards Lifescience Inc, Irvine, CA, USA)- prótese com três folhetos, confeccionadas com pericárdio bovino, com formato tubular de aço inoxidável e balão-expansível- implante por via retrógrada ou anterógrada- para o acesso transfemoral, o introdutor tem 22 e 24 F e para o acesso transapical o introdutor mede 26 F- primeiro implante no humano em 2002- > 1100 implantes ( tranfemoral +/- 650, tranapical +/- 450)

Am Heart J 2009;157:229-42

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Transfemoral Edwards-Sapiens

n Procedure success %

30-d mortality %

30-d MACCE %

French (Cribier et al) *

34 74 17 26

Canadian (Webb et al) **

18 78 11 -

Canadian (Webb et al) #

50 86 12 16

Global update ¨ >270 86 12 -

* JACC 2006;47:1214-23** Circulation 2006;113:842-50# Circulation 2007;116:755-63¨ Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:126-32

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Transapical Edwards-Sapien

n Procedure success %

30-d mortality%

30-d MACCE %

Euopean (Walther et al)*

59 93 13,6 16,9

Canadian (Linchtenstein et al) **

7 100 14 14

Global update¨ >200 - 14 -

* Circulation 2007;116:I240-5** Circulation 2006;114:591-6¨ Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:126-32

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Prótese Edwards-Sapien

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Valve-in-a-valve concept for transcatheter minimally invasive repeat xenograft implantation

Walther T, Falk V, Dewey T, Kempfert J, Emrich F, Pfannmüller B, Bröske P, Borger MA, Schuler G, Mack M, Mohr FW.J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 3;50(1):56-60.

-Implante experimental em 7 porcos- Edwards-Sapien valve- posição mitral e aórtico- acesso transapical

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Minimally invasive off-pump aortic valve implantation: the surgical safety netKempfert J, Walther T, Borger MA, Lehmann S, Blumenstein J, Fassl J, Schuler

G, Mohr FW.Ann Thorac Surg. 2008 Nov;86(5):1665-8.

• Conceito de manter uma circulação extra-corpórea no paciente para eventuais complicações durante o implante transcateter da valva aórtica

Transcatheter aortic valve replacement in High-risk patients: superior results compared to convencional surgery

Bauernschimitt R, Mazzitelli D, Schreiber C, Ruge H, et al. AATS - 2009

• diferença estatisticamente significante em relação a mortalidade precoce em 30 dias a favor do tratamento transcateter (6,6 % versus 17 %)

• número maior de bloqueio átrio-ventricular total com necessidade de marcapasso no grupo transcateter (20,7 % versus 4 %)

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• Complicações:- lesões vasculares (trombose e prefuração)- baixo fluxo sanguíneo na via de saída de ventrículo esquerdo

por mau posicionamento da prótese levando a danos na cúspide anterior da valva mitral

- obstrução coronariana (mais frequente da coronária esquerda) pela valva nativa que ocorre em torno de 1 %

- escape paravalvar - bloqueios cardíacos com o acesso percutâneo

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• Próteses em Desenvolvimento:- Paninagua (Endoluminal Technology Reserch- balão-expansível e auto-expansível, implante no humano em 2003), Enable (ATS – 3F – auto-expansível, implante no humano em 2005), AorTx (Hansen Medical – auto-expansível, implante no humano em 2006), Direct Flow (Direct Flow Medical – injeção de polímero, implante no humano em 2006), Lotus (Sandra Medical – auto-expansível, implante no humano em 2007), Perceval (Sorin Group – auto-expansível, implante no humano em 2007), Jena (Jena Valve Technology – auto-expansível, implante no humano em 2007), Heart Leaflet (Heart Leaflet Technologies – auto-expansível, fase pré-clínica), ValveXchange (ValveXchange - auto-expansível, fase pré-clínica), PercValve (Advanced Bioprosthetic Surfaces - auto-expansível, fase pré-clínica), Entrata (3F Terapeutics – auto-expansível e acesso transapical), Edwards Ascendra (Edwards Lifesciences – auto-expansível e acesso transapical), Sadra (Sadra Medical – auto-expansível), além das prótese Zegdi e Lutter (ambas auto-expansíveis e em fase pré-clínica).

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• No Brasil:- Gaia et al, publicaram 3 casos com tecnologia nacional

(RBCCV 2009; 24(2): 233-238)

• Posição Mitral:- primeiro implante em 2005, por von Segesser et al, em estudo experimental com porcos- toracotomia póstero-lateral esquerda- prótese biológica porcina confeccionada com uma dupla coroa (face atrial e face ventricular), auto-expansível - Lutter et al, implantaram prótese biológica bovina auto-expansível através de acesso transapical por mini-toracotomia

Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(2):194-9 Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul;36(1):124-8

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Prótese para posição Mitral

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OBRIGADO