ImplantNews_v1n1

8/12/2019 ImplantNews_v1n1

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V. 1, No 1Jan/Fev 2004ISSN 1678-6661

Ensaios clnicos

Pesquisas Reviso de literatura

Novas tecnologias Atualidades e servios Eventos especiais


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CCriar um meio regular de informao que pudesse ser a sntese do pensa-

mento e da expresso cientfica de pesquisadores, especialistas e produtoresde tecnologia aplicada, no Brasil, era um sonho acalentado desde os anos 80.

Com um estilo prprio, Implant News soma temas clnicos, pesquisas, ma-trias comportamentais, dicas para o sucesso profissional, e abre canais parao acesso a uma srie de empresas-parceiras, cujo objetivo promover interati-vidade, dar suporte e demais benefcios aos nossos leitores.

Planejada como publicao bimestral, Implant News vai cobrir os princi-pais eventos cientficos da rea, resumindo, para seus leitores, conceitos, cin-

cias e tecnologias.Regularmente, oferecer para seus assinantes eventos exclusivos, com aproposta de aproximar dos grandes mestres nacionais e internacionais, os in-teressados e especialistas em Implantodontia, promovendo a difuso e a ab-soro do conhecimento.

Implant News rene um dos melhores Conselhos Cientficos j formadosno Brasil. Neste grupo esto presentes pesquisadores, especialistas de reno-me e representantes do setor de tecnologia aplicada. Esta homogeneidade deformaes traz para a Implant News a universalidade do conhecimento, sembarreiras e com total iseno de interesses, a no ser o de facilitar a evoluocientfica dos nossos leitores.

Para voc que contribuiu com o fruto de sua pesquisa, com seu tempo,apoio e incentivo para produzirmos uma nova publicao, registramos nossoafeto e carinho permanentes. E para voc que, neste momento, inicia a leiturada Implant News, desejamos que todo o contedo aqui oferecido contribua dealguma forma para a sua atualizao clnico-cientfica.

Boa leitura!

Os editores

A qualidadecomo contribuio


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Ponto de Vista

Atualizarpara crescer

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Jos Luiz Cintra Junqueira Professor doutor em Radiologia; Presidente do Conselho Superior da So Leopoldo Mandic e convidado especial desta coluna.

Vivemos um perodo onde no h mais espao para a desinformao. Foi-se o tempo em que algum conhecimento profissional era suficiente para a pro- jeo espontnea na sociedade e a conquista de um lugar ao sol.

O cenrio dos ltimos anos claro para quem est sintonizado com a reali-dade: competio acirrada, diminuio do poder aquisitivo, aumento progressi-vo da populao odontolgica. O panorama continuar incerto para aqueles quepermanecerem estticos espera de dias melhores, sombra dos fenmenoscontemporneos. O conhecimento infinito e o ser humano precisa incorpor-locontinuamente se almejar seu crescimento pessoal e profissional. Hoje, uma s-rie de canais est sendo disponibilizada para facilitar o acesso ao conhecimento,na cincia, na cultura, na tecnologia aplicada e nas mais diversas reas.

Na Odontologia, o ingresso qualificao profissional vem sendo facilitadonos ltimos anos. Cada vez mais instituies de ensino planejam, formatam eoferecem programas de capacitao, de acordo com a realidade do mercado,isto , sob medida para os profissionais que buscam regularmente se atualizar.

A verdade que temos pela frente a dura realidade da competio, mastambm certo que grandes aliados vieram ao nosso encontro para auxiliar-nos no processo de atualizao, como a Internet que, em minutos, nos colocaem contato direto com a pesquisa mundial desenvolvida nos grandes centros ecom os grandes mestres que a promovem.

Outro motivo de satisfao para docentes e leitores interessados em pes-quisa clnica o surgimento regular de novas publicaes, indexadas e apro-vadas pelos organismos competentes, importantes canais de divulgao daproduo cientfica e de informao, para milhares de profissionais de diver-sas especialidades.

Atualizar para crescer tem sido a base para conquistas e vitrias do serhumano em qualquer tempo. Hoje, alm de necessrio, vital.

ponto de vistaponto de vista


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Carga Imediata,um desafio atualIMSIMPSIO


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c a d e r n o e

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Ampliar a troca de informa-es, levar conhecimentos

atualizados sobre temas re-

levantes da Implantodontia a milhares de profissionais.Esse o objetivo do ciclo de Simp-

sios Implant News, que se inaugura juntamente com a primeira edio daRevista. Na pauta, Carga Imediata, re-velando-se um assunto polmico e,conseqentemente, desafiador.

Com a proposta de ser o primeiro de uma sriede eventos promovidos ao longo do ano pela RevistaImplant News, a primeira edio do Simpsio que levao mesmo nome da publicao, reuniu especialistasde todo o pas para representar o segmento. Trouxeinclusive o professor sueco P. I. Brnemark, o pai daosseointegrao.

Realizado no final de janeiro deste ano, no Gol-den Tower Convention, em So Paulo, o I Simpsioteve como objetivo discutir e apresentar conclusessobre Carga Imediata, tema central do encontro.

Esperamos que o I Simpsio seja a porta deentrada para fomentar novos debates sobre outros

assuntos pertinentes Implantodontia mundial, pon-derou Luiz Antonio Gomes, diretor responsvel da Re-vista e coordenador do evento.

PLANT NEWS


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CAMINHO PARA A DISCUSSO A carga imediata veio para ficar. A tcnica trouxe

mudanas significativas para toda a histria da Implan-todontia no mundo. E promete continuar revolucionan-do essa trajetria, segundo concluses dos participan-tes do encontro. Fundamentalmente, se coloca comouma opo interessante de indicao, ampliando ovolume de trabalho para o especialista.

Outro ponto que mereceu unanimidade dos par-ticipantes: fazer uma reviso da nomenclatura (quantoaos diferentes momentos de se aplicar carga). A ques-to foi lanada. Se a carga imediata se apresenta comoum desafio, como ser esse desafio quando o tratamentoexigir implantes em diferentes qualidades sseas?

Apesar das dificuldades na indicao de critriospara estabelecer conceitualmente a carga imediata, to-dos os pesquisadores apresentaram solues criati-vas e efetivas, muitas vezes, realizando protocolos di-ferentes dos convencionais. Todos concordaram quea avaliao da estabilidade primria do implante fun-damental, que o uso de aparelhos para medir a esta-bilidade do implante pode oferecer subsdios (quantoa oportunidade de se aplicar carga imediatamente). E,

finalmente, concluram que ofeeling , a tcnica e a ex-perincia do cirurgio so determinantes do sucessoou insucesso de uma interveno como essa.

Entre os componentes da mesa, o coordenador Gomes e os cinco espe-cialistas convidados: Marco Antonio Bottino, Larcio W. Vasconcelos, Vi-cente de Souza Pinto, Carlos Eduardo Francischone e Pedro TortamanoNeto que apresentaram suas pesquisas e concluses sobre carga imedia-ta. Momento em que o professor Brnemark destacava a importnciada valorizao e do respeito ao paciente.

O professor P. I. Brnemark, pes-quisador consagrado, a partir des-te ano desenvolve vrios protoco-

los de pesquisa, atravs do Insti-

tuto Brnemark, em convnio com a Faculdade de Odontologia daUSC em Bauru-SP.

COLABORAO MTUA A carga imediata pode ser feita em implantes uni-

trios, em maxilas e mandbulas atrficas, parcial outotalmente edntulas. Tudo depende da adequaodas tcnicas, alm do treinamento e habilidade do ci-rurgio. O informe de um grupo de pesquisadores reu-nidos na Sua, em setembro do ano passado, revelaque a carga imediata bastante confivel na regioda mandbula, enquanto que na maxila os trabalhosprecisam ser melhor dirigidos para que se possa, com

segurana, indicar a sua realizao. A verdade que pesquisas de ponta esto sendorealizadas, com viabilidade de utilizao clnica dessasmodalidades de tratamento. Encontros como esse, emque se discutem fundamentaes cientficas, contri-buem para que sejam registradas concluses mais se-dimentadas sobre a carga imediata. Com isso, ser pos-svel oferecer tranqilidade tanto ao paciente, quantoao cirurgio em relao ao mtodo hoje consagra-do, mas ainda assim passvel de alguns cuidados.

O Simpsio Implant News sobre Carga Imediatacomprovou as necessidades urgentes da rea: viabili-zar caminhos para a realizao de um trabalho multi-disciplinar. Um desses caminhos abrir espao para ocrescimento de publicaes especializadas, que possamatuar como verdadeiros canais para a divulgao da pro-duo cientfica no campo da Implantodontia.

Alm da importncia da relao com o pacien-te, preciso divulgar os trabalhos, somar foras, sem

estabelecer um clima de competio, mas sim de co-laborao mtua, avalia o professor Brnemark.

A seguir, um resumo dos trabalhos apresenta-dos pelos expositores.


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Desde que o professorBrnemark apresentou seus pri-meiros trabalhos sobre osseoin-tegrao, ficou estabelecido queos implantes poderiam recebercarga num prazo de trs a seis

meses. Hoje, os resultados evoluram e tornou-se pos-svel carregar implantes logo aps a cirurgia.

possvel a obteno da osseointegrao, mes-mo o implante recebendo carga, sofrendo uma certamovimentao. Acima de certos limites de movimen-tao no h osseointegrao, mas os autores diver-gem quanto magnitude desse movimento; ningumestabeleceu ainda valores conclusivos de quanto se-ria tolerado para a movimentao desses implantes eainda assim obter a osseointegrao.

Clinicamente, o que se sabe que a estabili-dade inicial, indispensvel para a obteno da os-seointegrao, vai depender da qualidade ssea emque o implante for colocado. A osseointegrao deimplantes submetidos carga imediata possvel,desde que haja boa qualidade ssea. Entretanto, ain-da no esto estabelecidos critrios clnicos paraafirmar qual implante pode ou no ser carregadoimediatamente. As respostas so conhecidas ao lon-go do tempo, com a experincia. Trata-se muito maisde uma observao clnica do que cientfica, argu-menta Tortamano.

Aps apresentar resultados de pesquisas reali-zadas junto a Faculdade de Odontologia da USP, es-tabeleceu-se que o valor zero no Periotest seria usa-do como divisor de guas para definir quando carre-gar ou no imediatamente os implantes. Em relao areabilitao de pacientes desdentados totais inferio-res, por meio do sistema Brnemark Novum, o cirur-gio-dentista relatou algumas dificuldades enfrenta-das por sua equipe. Entre elas, a questo do espaointeroclusal necessrio para a instalao das estru-

turas e confeco da prtese; a forma do arco, con-siderando que nem todos os pacientes se ajustam

PEDRO TORTAMANO NETO

Evoluo tcnicaem Implantodontia

anatomicamente para receber a barra pr-fabricada;a dimenso vertical e a relao central, que obtidalogo aps o paciente passar por cirurgia extensa, nopermitindo correo no caso de se ter realizado al-gum registro errado.

Baseada nessas dificuldades, sua equipe de-senvolveu um protocolo em que esses determinan-tes oclusais, protticos e estticos (posicionamentoe forma dos dentes), foram determinados anterior-mente cirurgia para, em seguida num protocoloprottico , ser transferido prtese futura, em car-ga imediata. Todos os pacientes tratados segundoessa tcnica apresentaram estabilidade crescente dosimplantes, com xito tanto na parte cirrgica, quantona parte prottica.

Em maxila edntula, a equipe passou a usar acarga imediata desenvolvendo um protocolo de tc-nicas de moldagem de guias cirrgicos, que se trans-formam em prtese provisria tomando o palatocomo referncia , que aps a obteno da osseoin-tegrao foi substituda por uma prtese metaloce-rmica, aparafusada sobre os implantes. Procedimen-to semelhante foi desenvolvido para parcialmentedesdentados, acrescentando-se o uso de aletas, se-melhantes as de uma prtese adesiva, que se an-coram nos dentes vizinhos. Com relao carga ime-diata em alvolos frescos, a equipe tem utilizado umimplante com formato cnico, que preenche melhor

o alvolo e confere uma boa estabilidade a essesimplantes, favorecendo a carga imediata.

As taxas de sucesso apresentadas por ns,para implantes submetidos a carga imediata, podemdar a falsa idia de que esta tcnica apresenta o mes-mo prognstico das tcnicas com implantes carre-gados tardiamente. No entanto, preciso esclarecerque esse alto ndice de sucesso se deve a uma cor-reta indicao da carga imediata; sempre tendo emmente osso de boa qualidade (preferencialmente na

regio intermentoniana), boa estabilidade inicial e im-plantes, conclui.

Professor doutor do Depto. de Prtese da Fousp; Member of International Team of Oral Implantology.


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1. Aparelho Periotest utilizado no paciente; 2. Pea de padronizao para tomadas de medidas com o Periotest ; 3. Montagem de dentes superior e guia cirrgico reproduzindo a montagem de dentes inferior.

4. Implantes instalados segundo orientao do guia cirrgico; 5. Montagem de dentes inferior transformada em moldeira para transferncia dos implantes em MIC;6. Modelo remontado no articulador contra um index de silicona, que permite a correta reposio do modelo sem alterar a posio obtida na montagem de dentes.

10. Implante sendo instalado no alvolo de extrao. 11. Provisrio instalado imediatamente;

7. Transferncia dos implantes em MIC; 8. Prtese instalada 24 horas aps a cirurgia; 9. Caso clnico em que a paciente havia perdido o elemento 11 por trauma e o elemento 21 estava condenado.

12. Raios-X mostrando a ausncia de radio- lucidez ao redor dos implantes.

13. Caso clnico aps sete dias de cicatrizao; 14. Caso clnico concludo.

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1. Radiografia panormica evidenciando irregularidades do processo alveolar edntulo e seios maxilares amplos, impedindo a instalao de implantes osseointegrveis na regio posterior. Permite tambm analisar a dentio inferior; 2. Fotografia intra-oral dos arcos do paciente so registrados para fins legais, de diagnstico e planejamento, caractersticas e condies; 3. Reproduo da prtese total do paciente com a flange vestibular encerada. A remoo e acrilizao da flange fornece um padrodimensional do grau de reabsoro ssea. O padro esterilizado e fornecido ao ortopedista para a remoo da quantidade necessria de osso do ilaco; 4. Guia utilizada

para diagnstico esttico, funcional e cirrgico em ocluso cntrica. A ausncia da flange acrlica de compensao permite avaliar a extenso necessria da reconstruossea em relao posio ideal dos dentes em Classe I; 5. Procedimento de enxertia dos seios maxilares com osso esponjoso particulado. Maxila apta para receber osenxertos em blocos processados; 6. Blocos sseos fixados com parafusos de 2,0 mm de dimetro pela tcnica do parafuso de compresso. Observe a guia esttica ecirrgica, orientando e conferindo a reconstruo com objetivo de permitir a instalao de implantes osseointegrveis na posio planejada; 7. Ps-operatrio imediatodo procedimento de vestibuloplastia. Observe que o retalho foi dividido, deixando um plano inserido no processo alveolar, correspondendo a espessura da matriz dermal

algena. O retalho dividido foi mobilizado e suturado apicalmente, deixando uma rea cruenta; 8. Controle ps-operatrio da cirurgia do procedimento de vestibuloplas-tia. Observe o aumento da faixa de mucosa queratinizada e aprofundamento do sulco gengivolabial; 9. Exposio do processo alveolar da maxila reconstruda, mostran-do os blocos sseo incorporados. Observe o nvel da cabea dos parafusos, que serve como referncia para o controle clnico da reabsoro ou remodelao, quandocomparado com a figura 6; 10. Guia esttica e cirrgica posicionada na cavidade oral, mostrando a relao dos dentes com o processo alveolar reconstrudo. Observeo que a mesma guia , em diferentes momentos do tratamento, comparando as figuras 4, 6 e 10; 11. Vista oclusal da guia cirrgica fixada na linha mdia do palato durocom 2 parafusos de 1,6 mm de dimetro. Observe que tubos de titnio foram inseridos na guia para instalao dos implantes na posio planejada; 12. Implantesosseointegrveis instalados na maxila nas posies de incisivo lateral, 1 o pr-molar, 2 o pr-molar e 1 o molar bilateral, todos com estabilidade inicial superior a 40 Ncm.Componentes protticos de transferncia previamente preparados com resina acrlica de rpida polimerizao so instalados sobre os transmucosos; 13. Carga oclusal

precoce com prtese total fixa instalada no 5 o dia ps-operatrio da insero dos implantes osseintegrveis. Observe a presena do processo inflamatrio e a cicatriza-o da mucosa em estgio precoce; 14. Radiografia panormica de controle ps-operatrio. Observe a distribuio dos oito implantes e os transmucosos conectados

por uma infra-estrutura metlica rgida, formando um conjunto compacto, proporcionando imobilidade aos implantes; 15. Controle clnico ps-operatrio de um ano.


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Na opinio de Francischo-ne, a questo da nomenclaturamerece ateno. O que seriamais adequado: carga ou fun-o imediata? Considerandoque carga alguma coisa est-

tica e o que se tem na boca dinmico trata-se deum carregamento e no de uma carga. Assim, o termofuno imediata seria o mais adequado. Lembrou ain-da que, apesar da literatura mostrar o incio dos traba-lhos de carga imediata em 1990, h relatos de que oprofessor Brnemark j trabalhava com essa tcnicaem 1980. Essa referncia necessria porque antesdo conceituado mestre lanar a osseointegrao co-mercialmente, j trabalhava com carga imediata e sdepois de muitos anos que veio consagrar esse tipode procedimento.

Francischone destacou a importncia da estabi-lidade primria e secundria do implante, fundamen-

tais na determinao dos critrios para a carga imedia-ta. A mecnica que a primria definitiva para seconseguir indicar uma carga imediata. Relacionada aoato cirrgico, depende da geometria do implante, datcnica cirrgica e tambm da densidade ssea. Poroutro lado, a estabilidade secundria um complementoda mecnica. Tem aspectos biolgicos, relacionadoss respostas dos tecidos na cirurgia e ao implante,alm do prprio processo de cicatrizao ssea.

Destacou linhas de pesquisa, apresentando umafilosofia de trabalho dentro da Universidade SagradoCorao, que mostra a integrao com diferentes dis-ciplinas, nos Brnemark Centers de Bauru e de SoPaulo, com o mestrado em Implantologia e o mestra-do em Cirurgia Bucomaxilofacial.

Entre vrios trabalhos apresentados na Univer-sidade, fez questo de destacar alguns deles. O pri-meiro trata da avaliao da estabilidade de implantessubmetidos a carga imediata, atravs de freqnciaressonncia. Logo aps a instalao dos abutmentsfoi feito ISQ. Nofollow up de seis meses houve estabi-

lizao completa dos tecidos periimplantares e o su-cesso dos implantes foi de 100%.Em outro estudo sobre carga imediata em man-

CARLOS EDUARDO FRANCISCHONE

Funo oucarga imediata?

dbulas totalmente desdentadas seguindo o proto-colo j descrito , os implantes tambm se mantive-ram estveis clinicamente em 100% dos casos, ha-vendo uma tendncia da manuteno do nvel sseo. A avaliao clnica e radiogrfica, por mtodos de sub-trao de imagens, foi feita aos quatro e seis meses.

Na anlise comparativa entre torques de inser-o e freqncia de ressonncia, no momento da co-locao do implante na mandbula, concluiu-se que,embora os dois mtodos sejam importantes para aavaliao da estabilidade inicial dos implantes, elesno guardam relaes diretas entre si. Se a freqnciade ISQ alta, no quer dizer que o travamento sejaalto ou vice-versa.

Uma avaliao clnica importante, alm das ava-liaes cientficas, tem sido feita ao longo do tempo,especialmente em So Paulo, pelo doutor Larcio esua equipe, que um follow up considervel de man-dbulas e maxilas totalmente desdentadas. O nmero

de implantes em carga imediata em mandbulas foi deaproximadamente 568, com o perodo de avaliaode trs a seis anos, com sucesso de 98,5 % em atseis anos de controle clnico. Para maxilas, o nmerode implantes foi de 380, com sucesso de aproximada-mente 97%, em at cinco anos de controle clnico.

Ao longo do tempo parece que h quase umauniformizao: quando temos um bom equilbrio cirr-gico-prottico, temos tambm um bom desempenhodo implante, resume.

Quanto aos implantes unitrios, alguns trabalhosconfirmam que o desenho do implante foi determinanteda estabilidade primria e do torque de insero. Fo-ram feitos estudos confirmando que esses implantesmantm o nvel de estabilidade, havendo uma ligeiraqueda em funo da maxila ser um osso menos denso.Nessas experincias, ficou claro que o tipo de implanteno influenciou estatisticamente nas taxas de sucesso,de unitrios submetidos a carga imediata, que foi de100% para o TiUnite MK3 e 98% para o Standard.

Em outro trabalho, de anlise e estudo anatmi-

co do processo zigomtico, pde-se observar que emalgumas situaes esses zigomticos podem receberat dois implantes de cada lado, uma sugesto do pro-

Professor titular de Implan- tologia da USC Bauru e de Dentstica da FOB/USP Bauru


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1. Raios-X panormico inicial do caso; 2. Implantes instalados e j conectados os abutments convencionais; 3. Prtese instalada 24 horas aps a cirurgia; 4. Raios-X panormico final do caso; 5. Avaliao clnica e da estabilidade dos implantes realizada 12 meses aps a cirurgia; 6. Grfico da anlise de freqn-cia de ressonncia mostrando a estabilidade dos implantes no momento da cirurgia e aps trs, seis e 12 meses.

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1. Raios-X panormico inicial do caso; 2. Condio inicial do caso; 3. Incio dos procedimentos para remoo do implante justa-sseo; 4. Instalao dos implantesosseointegrados e conexo dos pilares convencionais; 5. Unio dos munhes de transferncia quadrados com resina acrlica; 6. Prtese fixa definitiva instalada 24 aps

a cirurgia; 7. Condio dos tecidos periimplantares aps seis meses de acompanhamento; 8. Prtese aps 12 meses de funo; 9. Raios-X panormico final do caso.

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fessor Brnemark. Com a experincia acumulada naUSC Universidade do Sagrado Corao de 1999at 2003 obteve-se nvel de sucesso muito grandepara utilizao de fixao zigomtica (98,8 %), em 170fixaes instaladas.

Com base nessas pesquisas e sugestes do pro-fessor Brnemark, hoje a equipe de Implantologia da USCest desenvolvendo mais protocolos de pesquisa. bas-

tante sugestiva a avaliao clnica de implantes zigom-ticos com carga imediata em maxilas atrficas. Em umprocesso de funo imediata, coloca-se dois zigomti-cos de cada lado, em maxilas totalmente atrficas.

Segundo o professor Francischone, a apresen-

tao dessa seqncia de pesquisas cumpriu o obje-tivo de mostrar, alm da parte clnica, um pouco defundamentao cientfica para a funo imediata.


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Avaliando um panoramabastante realista, a carga ime-diata tem-se apresentado comoum campo de trabalho promis-sor. Pretendo concorrer comum colega que no faz cargaimediata. Quanto melhor e maiorfor essa prestao de servios,

maiores sero as vantagens, afirma Bottino.H exatos quatro anos, Bottino contestou o co-

lega cirurgio Larcio Vasconcelos, durante um Con-gresso da APCD. Ele dizia que a osseointegraoestava mudando. O princpio era cicatrizar primeiro,esperar para, s depois, colocar a carga. E com a car-ga imediata esses valores tinham de ser revistos. Foium impacto, lembra.

A experincia de trabalhos com carga imediata juntamente com Francisco Todescan, levou conclu-so de que os resultados positivos de sucesso de-

vem-se melhor seleo dos pacientes para a cargaimediata. Referiu-se aos limites funcionais e estticose seu comportamento na atualidade. Sabemos que aprevisibilidade da esttica do implante uma interro-gao, mesmo com os cuidados de fazer o enxerto detecido duro antes do tecido mole, resume.

Descreveu o caso de uma paciente portadora deuma prtese fixa adesiva que foi convencida a fazer oimplante. Depois de osseointegrado, o resultado est-tico, do ponto de vista prottico, no agradou a Botti-no e nem a paciente, que foi encaminhada para umaprtese convencional, aps a retirada do implante. Na-quela poca h 15 anos no havia os recursos atu-ais para otimizar a esttica. No local onde se encontra-va o implante, no era possvel colocar mais nada.

No podemos esquecer dos problemas e limi-tes funcionais que a carga imediata apresenta. Por isso, importante a seleo dos pacientes, afirma. Botti-no lembrou ainda que os limites estticos da cargaimediata so muito crticos. Apresentou vrios casosde pacientes em que foi feita carga imediata, em den-

tes unitrios, tanto na mandbula quanto na maxila. Acrescentou que o nmero de sucessos foi relativa-mente grande, dentro das dificuldades de realizao

MARCO ANTONIO BOTTINO

Mercadode trabalho

de tal trabalho, com seleo cuidadosa de pacientes.Os pacientes se apresentam com dentes perdidos,

com patologias, com reabsoro interna, j com algunsimplantes nesse caso, assume-se o risco juntamentecom o paciente, pois mais fcil negociar, se o implantefalhar, na carga imediata do que na carga tardia, diz.

Em muitos casos, foram colocados implantesnuma tentativa de preservar o que o protesista precisapara um bom resultado esttico. Concordamos queonde no h papila, no h esttica em dentes anterio-res. muito difcil conseguir um bom resultado numaraiz que no tem forma de raiz, no tem tamanho deraiz, no tem caractersticas anatmicas de uma repo-sio de dentes. Obviamente hoje, com os abutmentsde zircnio ou os feitos pelo sistema Procera, pode-seat conformar, criando forma de alvolo. Mas para man-ter a esttica, temos que fazer em prtese o que nun-ca foi feito: manter o sobrecontorno. Para ter estticaem dente anterior necessrio fazer sobrecontorno.

Bottino lembrou que sempre preciso verificarse h boas condies de adaptao da tcnica: Te-mos no mercado abutments de porcelana, com tec-nologia nacional, numa condio em que o pacientenecessita de tratamento prottico restaurador, comdentes condenados, submetidos necessidade de ex-trao, remoo do dente, colocao dos implan-tes imediatamente, colocao dos provisrios sob acondio da carga imediata.

Alertou para o fato de ser necessrio observarmuito os pacientes portadores de hbitos parafuncio-nais que so limitaes para a carga imediata to-mar muito cuidado com pacientes que tm briquismo,hbitos noturnos no anteriormente diagnosticados.

Desde o comeo, com limitaes econmicas,resolvemos colocar implantes, usar cilindros e, atravsde uma tecnologia de soldagem a laser, em que temospossibilidade de fazer uma previsibilidade do tamanhodo arco, j deixar barras soldadas, explica. No final dacirurgia, o paciente tem a prtese montada nica e ex-clusivamente com o remanescente de se poder fazer a

unio, com todos os princpios de ocluso preserva-dos. Entretanto, o cirurgio-dentista observa dois pro-blemas: um retirar as relaes maxilomandibulares;

Professor titular de Prte- se Dentria da Unip; Pro- fessor adjunto do Depto.de Materiais Dentrios e Prtese da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos Unesp.


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1. Vista frontal, ausncia de incisivo central, possibilitando colocao de implante com carga imediata; 2. Implante colocado na posio elemento 11, agre- gando-se enxerto sseo autgeno; 3. Sutura mantendo-se o retalho e o enxerto em posio; 4. Manuteno do cicatrizador preparando o abutment para carga imediata; 5. Vista frontal, observando-se a posio gengival ideal mantida com provisrio aproximadamente seis meses em condies de se fazer a prtesefinal; 6. Vista frontal mostrando o resultado final; 7. Vista frontal evidenciando maxila e mandbula de paciente com problema periodontal avanado. Indicao

para realizao de carga imediata; 8. Imagem radiogrfica e o traado para planejamento dos implantes; 9. Condies que encontramos os remanescentesdentrios; 10. Resultado esttico e funcional do caso com carga imediata na maxila; 11. Vista frontal da prtese superior e planejamento do caso inferior;12. Imagem radiogrfica dos implantes superiores, imediatamente aps a instalao da prtese; 13. Imagem radiogrfica mostrando arco superior e inferior onde foram realizadas prteses sobre implantes com carga imediata; 14. Vista frontal mostrando as prteses colocadas sobre a maxila e a mandbula; 15. Vistafrontal mostrando os bons resultados estticos e funcionais, obtidos por meio de implantes osseointegrados e prtese com carga imediata.

outro o paciente que recebe implantes e no tem pro-priocepo, dificultando o ajuste da ocluso. Comoeu verifico a necessidade de se colocar carga imedia-ta? Provavelmente em um paciente com reabilitaes,que sofreu danos ao longo do tempo, reabsoro, per-

da dos dentes ou pacientes desdentados totais e/ouparciais, a anlise mais precisa feita pela radiografia,que vai mostrar a possibilidade de trabalhar efetivamen-te. Para esses pacientes, sou seguro em afirmar quevo deixar a prtese e ganhar dentes em 36 horas.


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A evoluo de um profis-sional, bem como das tcnicasapresentadas ao longo dosanos, esto diretamente ligadass experincias vivenciadas.

Vasconcelos concorda que, para a realizaodos procedimentos de carga imediata, a seleo depacientes de extrema importncia, particularmenteem maxila e nos casos parciais, lembrando que emmandbulas realiza a carga imediata em 100% doscasos. Ainda assim, aconselha a cirugies e prote-sistas, sem grande experincia, a utilizao do pro-tocolo clssico de dois tempos cirrgicos, como for-ma de diminuio dos riscos no tratamento.

Com relao terminologia sobre carga imedia-ta, ainda h certo desentendimento sobre o assunto.Em um encontro realizado em Barcelona, chegou-se aum consenso de que a carga imediata seria realizadaquando a prtese fosse instalada no dia da cirurgia;

carga precoce seria aquela instalada antes do perodoconvencional de cicatrizao, e a carga tardia, um re-tardamento na instalao da prtese.

No meu ponto de vista, existe um erro de inter-pretao. Se a carga imediata acontece quando insta-la-se uma prtese no mesmo dia, voc restringe essetipo de tratamento a poucos casos. Por exemplo, pro-tocolo Brnemark Novum e prteses provisrias. To-dos os outros casos se enquadrariam na denominadacarga precoce, inclusive os trabalhos iniciais relacio-nados carga imediata, onde a tecnologia da prteseno permitia a instalao desta antes de duas ou attrs semanas, argumenta.

Segundo Vasconcelos, os procedimentos decarga imediata so aqueles em que a prtese insta-lada antes que ocorram modificaes biolgicas noosso, o que gira em torno de sete dias.

Hoje, a carga imediata em mandbula umprocedimento de rotina, com alto ndice de suces-so, comprovados desde 1994, na literatura. Lar-cio trabalha com carga imediata em mandbula des-

de 1995. Hoje, possvel a realizao de cargaimediata mesmo com implantes de 7 mm de com-primento, porque o osso, na regio anterior da

LARCIO W. VASCONCELOS

Aprendizadoconstante

mandbula, denso e a estabilidade primria alta. A carga imediata em maxila um procedimento

com indicao mais limitada. Comprova-se um altondice de sucesso, desde que bem indicada e execu-tada por profissionais capacitados, que j tenham atin-gido a curva do aprendizado.

O primeiro caso que fizemos de carga imedia-ta foi na USP de Bauru, com Francischone, em 1997.Utilizamos a tcnica de implante inclinado, que fogeda regio de osso de baixa qualidade, na regioposterior, procurando estabilidade em osso denso,na regio de pilar canino. Sabemos que nessa re-gio podemos encontrar osso menos denso e me-nor quantidade ssea, o que levaria a utilizao deimplantes curtos.

Larcio informou que a tcnica cirrgica de incli-nao dos implantes em maxila, fundamentalmentedos implantes distais, auxilia na colocao de cargaimediata, na maioria dos casos selecionados. Esse tipo

de procedimento permite a obteno da estabilidadeprimria, fator essencial. s vezes, em casos de mai-or risco, quando o paciente apresenta pior qualidadessea, comprovada clinicamente, deixa-se alguns im-plantes cicatrizando e coloca-se carga imediata emoutros, exemplifica.

Em termos de maxila, somando somente os ca-sos do Brnemark Center de So Paulo, num total de39, com follow up de seis a 72 meses, a estatstica de 97% de sucesso. Vasconcelos afirmou que no fazem todos os casos, chegando mesmo a abortar que-les em que a estabilidade primria, avaliada clinicamen-te, e com auxlio do aparelho de freqncia de resso-nncia, no alta.

Acredito na necessidade de uma discusso emrelao extrao de dentes e colocao de cargaimediata. Se a esttica no estiver envolvida, traba-lhando com um protocolo de limpeza, possvel ins-talar os implantes imediatamente aps as extraes eobter resultados excelentes, pondera.

Observou ainda, avaliando a literatura, que a

complicao dos unitrios no est relacionada exata-mente perda do implante, mas sim a retraes gen-givais, fstulas e perda ssea em volta do implante.

Especialista em CTBMF pela Uerj; Doutorando em CTBMF pela Unesp Araatuba.


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s i m p

s i o s i m p


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21 3

1. Raios-X panormico inicial do caso; 2. Implantes instalados na maxila j com os abutments convencionais conectados; 3. Prtese fixa instalada sobre os implantes 24 horas aps a realizao da cirurgia; 4. Raios-X panormico final do caso; 5. Raios-X panormico inicial do caso; 6. Implantes instalados na regio anterior de mandbula; 7. Implantes instalados na maxila; 8. Prteses fixas instaladas; 9. Raios-X panormico final do caso. Alguns implantes foram deixados submersos para a cicatrizao; 10. Raios-X panormico inicial do caso; 11. Condies bucais do paciente; 12. Implantes instalados na maxila; 13. Implantes instalados na mandbula; 14. Prteses fixas instaladas; 15. Raios-X panormico final do caso.

54 6

87 9

1110 12

1413 15

Caso se admita uma retrao gengival, um den-te mais longo que outro, uma papila que no existe,como um resultado normal, vamos ter alto ndice de su-cesso. No difcil estabilizar o implante na regio emque o dente foi extrado. O problema ter um resultadoesttico compatvel com o desejado pelo paciente.

Na literatura, observa-se maior quantidade deinsucessos e complicaes nos procedimentos de

carga imediata em implantes unitrios com extraoimediata dos dentes. Alm disso, o fato de termosndices de sucesso entre 85 e 90%, como indica a lite-ratura, pode comprometer meu trabalho como profis-sional, em minha clnica. Porque com a osseointegra-o hoje, num consultrio normal, em qualquer siste-ma, consegue-se 98% de sucesso. o que pretendocontinuar fazendo em meu consultrio, conclui.


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mesaredonda

Na Mesa-Redonda, os precursores que ajudaram a se-dimentar a trajetria da osseointegrao abrem asportas para o debate. Entre os participantes, o pro-fessor Brnemark, Mrio Groisman, Larcio W. Vas-concelos, Carlos Eduardo Francischone, Carlos AlbertoDotto, Vicente de Souza Pinto, Cludio Luiz Sendyk,Israel Chilvarquer, Lus Ronaldo Picosse, Paulo SrgioPerri de Carvalho, Adolfo Embacher Filho, Jorge Mu-latinho, Orlando Meirelles, Claudio Cezar de Miranda,mediados por Luiz Antonio Gomes.

Gomes - Convido o professor Brnemark para abrireste encontro.

Brnemark - muito estimulante encontrar nessa Mesa-Redonda os especialistas que introduziram a tcnicaaqui no Brasil. Fico feliz por estar entre to bons pro-fissionais que certamente dedicam ao paciente o me-lhor de seu conhecimento. Aqui h muitos pioneiros

e estou surpreso quanto as suas conscincias profis-sionais. Acredito firmemente que estamos s no co-meo de uma longa jornada em benefcio do paciente.

Num bate papo informal realizado durante um jantar aps o I Simpsio Implant News , pioneiros da osseointegrao se reuniram para reviver um pouco da histria da Implantodontia no Brasil.

Revivendo

mesaredonda mesaredonda

Gomes - Eu gostaria que vocs falassem um pouco

sobre como a osseointegrao aterrissou no Brasil.Mrio - Eu no fui buscar o conhecimento em osseoin-tegrao, fui buscar em Periodontia. Em 1984, quandocheguei na Sucia, a Disciplina de Periodontia estavaabrindo espao para um estudo de implantes. No anoseguinte, surgiu um curso em Malmo e eu comecei aficar envolvido com pesquisas em ces. Voltei ao Brasilem 1988 e comecei a trabalhar no Rio de Janeiro. Meuprimeiro caso foi em novembro daquele ano, em pa-ralelo com o que foi feito pelo Larcio e pelo Vicente.

Gomes - Larcio, como foi?

Larcio - A primeira vez que eu ouvi falar sobre os-seointegrao foi com o Vicente. Num contato maisestreito, ele me convidou para ir aos Estados Unidos.Eu achei melhor irmos para a Sucia, pois foi l quetudo comeou. Fizemos um curso cirrgico em Mal-mo, depois conclumos um curso de prtese, comvrios protesistas, em Gotemburgo. A partir da, eu e

o Vicente comeamos o mesmo trabalho aqui no Bra-sil; depois cada um seguiu seu rumo. Passado algumtempo, comecei a trabalhar no Hospital de Reabilita-o de Anomalias Craniofaciais Centrinho, de Bau-ru. Na poca, o professor Brnemark ficou sabendoque trabalhvamos com pacientes fissurados. Numcongresso em Palma de Mayorca, na Espanha, nos dis-se que gostaria de vir ao Brasil, solucionar os proble-mas que no conseguamos. Dois meses depois Br-nemark estava no Brasil, para operar pela primeira vez.

Gomes - E voc, Francischone?

Francischone - O incio do programa foi com o pro-

Participantes trocam experincias e revivem sua trajetria profissional marcada pela osseointegrao.


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m e s a r e

d o n d a m e s a r e

d o n d a m e s a r e

d o n d a m e

s a r egista que acreditou nessa nova especialidade. Em

1990, eu trouxe o primeiro aparelho de tomografia parao Brasil. Criamos um protocolo radiolgico para serutilizado na Implantodontia. Mostrei ao Vicente e aoWilson Sendyk e, assim, passamos a aprimor-lo. Hojetodos fazem osseointegrao no Brasil, com qualida-de e padro internacional. O futuro promissor.

Paulo Perri - Comecei a ser conhecido no meio aca-dmico ligado Implantodontia como a pessoa quefazia pesquisas de implantes, pesquisas dentro dosnossos limites, mas que traziam alguma informaopara o clnico. E hoje ns enxergamos a Implantodon-tia com olhos bastante esperanosos porque ela mu-dou o rumo da Odontologia.

Adolfo - Comecei na Implantodontia em 1979. Imagi-nava que, ao contrrio do que se acredita hoje, os im-plantes seriam circundados por tecido conjuntivo fi-broso, que faria as vezes do periodonto na amortiza-o das cargas mastigatrias. Na verdade, no conhe-camos a chamada osseointegrao.

Miranda - Vendo a realidade da Implantodontia de-pois do professor Brnemark , fico feliz de vivenciaresse crescimento e de poder oferecer esse benefcioaos nossos pacientes.

Gomes - Neste encontro, temos representantes daindstria do setor. Qual a viso e perspectiva da in-dstria nacional?

Jorge Mulatinho (Dentoflex) - J mexamos com ins-trumentos periodontais e pensvamos na possibilidadede estar fabricando implantes aqui no Brasil. Antevi-mos que um dia isso iria se popularizar, como aconte-

ceu. Atualmente se fala em 20 mil profissionais que fa-zem implantes no pas. Estatisticamente, hoje 70% dosprofissionais que fazem implantes no Brasil trabalham

com pelo menos uma marca de implante nacional.

Gomes - E a empresa estrangeira, como se posicionanesse contexto mercadolgico?

Meirelles (Nobel Biocare) - Acredito que as empre-sas nacionais vieram para disputar uma grande fatiado mercado e, atualmente, as empresas estrangeirasprocuram cada vez mais se adequar ao fator custo,para poder competir dentro desse mercado sem abrirmo da qualidade. A disputa do mercado hoje se medepelas novidades e pela comprovao cientfica que ofe-recemos aos implantodontistas no Brasil.

Gomes - Qual a colaborao que a Implantodontia

brasileira tem dado ao mundo de uma maneira geral?

Francischone - A partir do momento que a Odontologiabrasileira se firmou clnica e cientificamente no cenriomundial, temos contribudo muito tambm na rea de pu-blicaes, tanto em livros quanto em artigos cientficos.

Gomes - Finalizando a Mesa-Redonda, que teve comoobjetivo reviver o momento de cada um ao embar-car no universo da Implantodontia, nada melhor doque fecharmos este encontro com a viso e a mensa-gem deixada esta noite pelo professor Brnemark, con-vidado especial do evento.

Brnemark - Fico feliz em saber que vocs entendemque no deve haver competio, que devem trocar ex-perincias. sempre importante manter a transparn-cia com seus pacientes e dizer-lhes que no podemosrestituir sua situao original, mas sim fazer algo paramelhorar a sua condio atual. A perfeita comunicaocom os pacientes cria a sintonia necessria para que

confiem em nosso trabalho e esse o ponto de partidapara que possamos ajud-los efetivamente. Estou sa-tisfeito por ver colegas revendo experincias.

O mediador Luiz Antonio Gomes. Joo Alfredo Di Girolamo Neto e Jorge Mulat inho. Vicente de Souza Pinto, Mrio Groisman, AdolfoEmbacher Filho e Paulo Srgio Perri de Carvalho.


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Larcio Vasconcelos | G ustavo Petrilli | C arlos Eduardo Francischone

snquima; remodelamento do osso inicialmente for-mado em osso lamelar maduro; manuteno de ossoimaturo, com o passar do tempo, sem perda durantea funo; baixo risco de infeco; fcil disponibilida-de; baixa antigenicidade; alto nvel de segurana.

O osso ilaco a rea doadora extra-oral larga-mente utilizada para enxertos e reconstrues das per-das sseas em grande quantidade dos maxilares, gra-as quantidade suficiente de osso cortical e abun-dante osso medular.

Harbon et al.12 relataram o baixo grau de morbi-dade na remoo de enxerto do osso ilaco e conclu-ram que essa regio uma excelente rea doadorapara reconstrues sseas.

Apesar das altas taxas de sucesso dos implan-tes instalados em osso original de boa qualidade, soreportados ndices controversos com relao previ-sibilidade dos implantes de superfcie lisa instaladosem regies de osso de qualidade ruim, tipos III ou IV(Lekholm e Zarb21 ) e em regies onde foram realiza-dos procedimentos de enxerto sseo previamente instalao dos implantes, onde o osso formado tam-bm considerado de qualidade inferior.

Jaffin e Berman17

acompanharam 1.054 implan-tes instalados em regies de diferentes qualidades s-seas nos maxilares. Em regies de boa qualidade, ondeforam instalados 90% dos implantes, os ndices de su-cesso foram de 97%. Nos 10% dos implantes instala-dos em osso de baixa qualidade, 35% dos implantesforam perdidos, se separados apenas os implantes ins-talados na maxila, 44% deles foram removidos.

Friberg et al.7 acompanharam 4.641 implantesdesde a cirurgia at a instalao da prtese; observa-ram que, em osso de baixa qualidade, mais de 40%dos implantes instalados falharam.

Jemt e Lekholm18 estudando implantes instala-dos na maxila chegaram a 71% de xito em 127 im-plantes instalados em reas de reabsoro ssea se-vera em comparao a 92% entre 449 implantes ins-talados em reas de menor reabsoro ssea.

Friberg et al.8 e Friberg et al.10 analisaram a qua-lidade ssea de cada stio de instalao de implantes;

o osso era de qualidade ruim (tipo IV) em 72 e 131stios de cada estudo, respectivamente. Aps acom-panhamento por trs anos, dois (2.8%) implantes dos

72 e trs (2.3%) implantes dos 131 implantes instala-dos nesses stios falharam.

Friberg et al.9 obtiveram 97.1% de sucesso emum estudo com 70 implantes instalados em regies comosteoporose severa local e geral, aps um perodomdio de anlise de trs anos e quatro meses.

Com relao instalao de implantes em re-gies que sofreram enxerto sseo, a literatura mostra,desde os primeiros relatos, ndices de insucesso dosimplantes maiores do que em implantes instalados emosso original.

Adell et al.2 executaram um estudo em 23 paci-entes, com a instalao de 124 implantes em regiesde enxerto de osso ilaco, utilizando procedimento ci-

rrgico nico com follow-up de um a dez anos (mdiade 4.2). Os resultados obtidos foram de 75.3% desdea instalao dos implantes at a cirurgia de reaberturae de 82.1% a partir da conexo dos pilares protticos,durante o perodo de acompanhamento.

Isaksson et al.14 apresentaram um estudo reali-zado em 12 pacientes submetidos a enxerto sseo au-tgeno de osso ilaco no soalho do nariz e seio maxi-lar, aps o reposicionamento inferior da maxila com a

tcnica Le Fort e a colocao imediata de implantesosseointegrados. Foram instalados 67 implantes, sen-do 59 em regio de enxerto e oito no osso remanes-cente. O acompanhamento foi realizado de 11 a 24meses e aps esse perodo, 14 implantes (21%) foramperdidos em decorrncia da ausncia de integraoosso/implante, sendo que dez deles haviam sido co-locados em dois pacientes. Nenhum implante foi per-dido aps a instalao da prtese.

Tolman29, em reviso de literatura, levantou 591pacientes, onde foram realizadas 733 cirurgias deenxerto e instalados 2.315 implantes. Os tipos de en-xertos realizados foram bloco, osso autgeno e parti-culado com uma variedade de materiais. Como resul-tado deste levantamento, observou-se que na mand-bula, o ndice de sucesso dos 393 implantes instala-dos em 154 pacientes (154 enxertos) foi de 91% - 93%;na maxila, com a anlise de 1.738 implantes instala-dos em 404 pacientes (546 enxertos) obteve-se um

ndice de sucesso de 87%.Piva27 estudou o sucesso dos implantes osseo-

integrados colocados em enxertos sseos autgenos


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Figura 1Raios-X panormico

inicial do caso.

Figura 2Rebordo maxilar exposto durante

a cirurgia de enxertosseo. Observar

severa reabsorossea da maxila.


em seio maxilar, atravs do controle de 60 pacientesno Brnemark Osseointegration Center - So Paulo. Avaliou o percentual de sucesso dos implantes sobreenxertos; e o percentual de sucesso de cirurgias emuma ou duas fases. A partir desses dados concluiu que:houve em mdia um xito de 92,43% do total de im-plantes instalados; a cirurgia em uma fase obteve umsucesso de 90% ao passo que em cirurgias de duasfases esse ndice subiu para 95,3%.

Esposito et al.6 analisando os fatores biolgicosque contribuem para a falha dos implantes, mostrama evidncia de que a taxa de insucesso (14.9%) deimplantes instalados em reas de enxerto sseo maior do que em outras situaes.

Keller et al.20 analisaram 54 pacientes, com ma-xilas altamente comprometidas, tratados consecutiva-mente com 118 enxertos sseos autgenos. Os resul-tados obtidos, aps um acompanhamento de 12 anos,foram de 100% de sucesso para os enxertos sseos,87% de sucesso para os implantes e 95% de sucessonas prteses ancoradas sobre esses implantes.

Recentemente, uma nova superfcie, tratada es-sencialmente com xido de titnio puro foi desenvol-

vida (TiUnite, Nobel Biocare AB, Gotemborg, Sweden,2000) e, segundo o fabricante, tem como algumas van-tagens: maior formao ssea e melhores resultadosem osso tipos III e IV.

Estudos experimentais tm mostrado que im-plantes com a superfcie modificada podem levar a umaintegrao mais rpida e maior contato do osso como implante, alm de torque de remoo maior quandocomparados com implantes de superfcie lisa.

Albrektsson et al.3; Henry et al.13; Rocci et al.28

mostraram, em seus diferentes estudos, que ao redordos implantes com superfcie texturizada com xido detitnio a resposta do osso melhor e mais rpida doque ao redor de implantes de superfcie lisa nas dife-rentes qualidades sseas.

Lundgren e Brechter23 analisaram 171 implantescom superfcie tratada (TiUnite) instalados em regiesque foram submetidas a enxerto sseo de vrias ma-neiras (elevao do assoalho do seio maxilar, enxerto

em bloco parcial, enxerto em bloco total, enxerto ma-xilar interposicional), regies submetidas a distraoosteognica vertical e unidos a implantes zigomticos.

Aps um perodo de acompanhamento de 12 a 21meses, apenas um implante foi perdido, todos os ou-tros permaneceram estveis at a conexo do pilar edurante o perodo de carga.

PROPOSIO

Prope-se analisar a sobrevivncia de implantescom dois diferentes tipos de superfcie, instalados emmaxilas atrficas reconstrudas previamente com en-xerto sseo autgeno, num perodo de cinco meses.

MATERIAL E MTODO

Foram selecionados dez pacientes com boa sa-de geral, independente do gnero, com idades entre40 e 63 anos (mdia de 52.7 anos) apresentando ma-xilas atrficas (altamente reabsorvidas tendo, no m-ximo, 2.0 mm tanto em altura quanto em espessurassea (Figuras 1 e 2).

Aps a seleo dos pacientes, estes foram sub-metidos cirurgia de enxerto sseo na maxila, tendocomo rea doadora a crista do osso ilaco. Parte doenxerto foi triturado e colocado no interior dos seiosmaxilares (Figuras 3 e 4). Em seguida, foram tambmfixados blocos sseos em forma de L sobre o rebor-do, proporcionando um aumento tanto em altura quan-

to em espessura (Figuras 5 e 6).Cinco meses aps a realizao do enxerto foram

feitas as cirurgias para instalao dos implantes. Nesse


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Figura 3 Acesso ao seio maxilar esquerdo.

Figura 4Preenchimento dacavidade do seio

maxilar com ossotriturado visando

aumento de alturassea na regio.

Figura 5Blocos de enxertosseo em forma deL fixados no rebordo

alveolar. Aumentoem altura e espessurada maxila.

Figura 6 Raios-X panormico

realizado aps a cirurgia deenxerto sseo.

Figura 7 Exposio do rebordo maxilar para instalaodos implantes.

Figura 8Instalao do implanteTiUnite com superfcietratada com xido detitnio.

Figura 9Implantes

instalados.

Figura 10 Raios-X panormico

realizado aps a instalao dos implantes.


momento, os pacientes foram divididos, indistintamen-te, em dois grupos de mesmo nmero. O grupo I foi sub-metido instalao de seis a oito implantes Standard(Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia) com superfcie lisa.

Os pacientes do grupo II foram submetidos ins-talao de seis a oito implantes TiUnite MK III (NobelBiocare, Gotemburgo, Sucia) com superfcie texturi-zada (Figuras 7 e 10).

Os implantes foram instalados atravs de uma tc-nica cirrgica modificada, de acordo com a qualidade edisponibilidade ssea, visando obter a mxima estabili-dade primria possvel (Friberg11 ). Essa tcnica consistena combinao de diferentes dimetros de brocas e di-ferentes dimetros de implantes de acordo com a quali-dade ssea no local de instalao do implante.

Friberg11 prope que, em osso de baixa qualidade,o preparo final da loja cirrgica com a broca 2.85 mm ou3.0 mm de dimetro para a instalao de implantes de3.75 mm e, se possvel, de acordo com a densidade edisponibilidade ssea, a instalao de implantes de4.0 mm de dimetro. Outra modificao na tcnica,que visa aumentar a estabilidade primria dos implan-tes, a supresso da broca que confecciona as ros-cas no interior da preparao (screw tap).

Os implantes permaneceram submersos por cin-co meses antes da realizao da cirurgia de reabertu-ra e conexo dos pilares protticos. Nesse momentoera verificado o sucesso na osseointegrao dos im-plantes atravs de exame radiogrfico e de realizaode torque de 20 N para conectar os pilares (Figura 11).


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Ivanoff et al15 instalaram, em 27 pacientes, dois mi-croimplantes, um com superfcie lisa de titnio e outro comsuperfcie jateada com xido de titnio. Aps um perodomdio de cicatrizao (seis/trs meses para maxila e trs/ nove meses para mandbula), os microimplantes foramremovidos e analisados histologicamente. Foi observadomaior contato entre osso implante. Baseado em nossoestudo preliminar e no estudo de Lundgren e Brechter23,que utilizaram implantes com superfcie tratada em reasde enxerto sseo e obtiveram ndices de sucesso de99.5% para os implantes, pode ser possvel diminuir otempo de cicatrizao nos casos de tratamentos re-construtivos. Contudo, mais estudos devem ser reali-zados com perodos de controle mais longos.

CONCLUSO

Nas condies deste estudo, os resultados preli-minares demonstram ndices de sucesso iguais tantopara os implantes TiUnite MK III quanto para os implan-tes de superfcie lisa (97.4%), instalados em osso prove-niente de enxerto autgeno e observados desde o mo-mento de sua instalao at a cirurgia de reabertura.

Endereo para correspondncia:Larcio VasconcelosPa. Nicolau Scarpa, 2 - Jd. Amrica01427-020 - So Paulo - [email protected]


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INTRODUO

O tratamento do paciente parcial ou totalmenteedntulo tem sido um grande desafio na Odontolo-gia. Vrias tcnicas foram preconizadas e aplicadas,porm poucas atingiram todas as expectativas dospacientes. Nos ltimos anos, a reabilitao protticautilizando implantes osseointegrados tem oferecidoao paciente uma nova e previsvel alternativa ao tra-tamento clssico.

Os implantes osseointegrados tm sido acom-panhados em diferentes investigaes cientficas emmulticentros e podem ter diversas aplicaes clni-cas, como reabilitao do edentulismo total, parcial

ou unitrio, ancoragens para movimentao ortodn-tica e reabilitaes maxilofaciais.

A restaurao unitria sobre implantes provou serum meio eficaz para a reposio de dentes ausentes,Saadoum et al. 21. Embora este procedimento pareaser simples de realizao, a restaurao de dentes an-teriores, particularmente incisivos superiores, se tor-na um desafio. Para ser considerada com sucesso,uma restaurao implanto-suportada deve atingir um

balano harmnico entre aspectos funcionais, estti-cos e biolgicos. Segundo Garber e Belser 12, este con-ceito resultou no desenvolvimento de um protocolo emque os implantes so posicionados de acordo com osrequisitos ditados pela fase restauradora e no maispela condio ssea disponvel na rea.

Este tipo de tratamento requer um adequadovolume sseo para suportar o implante e a harmoniade tecidos moles, para esculpir o perfil prottico. Sea seleo e a posio de colocao do implante sodefinidas pela coroa prottica, a cicatrizao e ma-turao dos tecidos moles so guiadas pela restau-rao provisria, favorecendo a formao de papilasatravs da orientao do perfil de emergncia obtidopelo provisrio, Touati27.

Os componentes de um perfil esttico com-preendem tecido sseo, tecido gengival e restau-rao prottica em relao harmnica com a den-tio adjacente. A interdependncia destes trs re-

quisitos e a sistemtica necessidade de reconstru-o de deficincias da trade no podem ser su-bestimadas se resultados estticos almejam ser

atingidos com consistncia Salama et al. 23. Entre-tanto, o tecido sseo continua sendo o principaldeterminante de resultado esttico, Touati et al. 28.

Previamente colocao do implante, algunsrequisitos devem ser analisados pela equipe restau-radora:

1. Linha de sorriso (alta, mdia ou baixa);2. Bitipo do periodonto adjacente (quantitativa

e qualitativamente);3. Topografia ssea da crista edntula;4. Forma, posio e tipo de restaurao a ser

executada (aparafusada ou cimentada);5. Necessidade de procedimentos cirrgicos pr-

vios para reconstruo ssea ou de tecidos

moles. A no observncia destes fatores comprome-

ter o resultado esttico final, Bahat e Daftary4.

Reviso da Literatura A interpretao radiogrfica representa um dos

mais importantes passos na avaliao pr e ps-operatria dos implantes osseointegrados. Dentreas tcnicas disponveis atualmente, nenhuma pode

ser considerada a modalidade ideal. Deve-se lanarmo da combinao de diferentes tcnicas, de acor-do com a complexidade e a peculiaridade de cadacaso, a fim de que se alcance os melhores resulta-dos com o mnimo custo financeiro e a menor dosede radiao possvel, Frederiksen10.

Nas reabilitaes unitrias, o exame periapi-cal da rea ou completo e a radiografia panormi-ca (P11) so de fundamental importncia para o pla-nejamento. A tomografia computadorizada deve sersolicitada como exame complementar nas situa-es de risco ou quando o profissional achar ne-cessrio, Fredholm et al.11.

Atravs do exame de tomografia computadori-zada, possvel a obteno de imagens transversaise a construo de um modelo de prototipagem rpidado arco em questo. A prototipagem rpida baseia-seno princpio de construo de uma estrutura 3D, ca-mada por camada, no havendo assim limite para a

geometria a ser construda. O resultado final ummodelo fsico em escala real da regio anatmica es-colhida, onde se pode planejar a posio, distribuio

Jos Ccero Dinato | E dimar Ulzefer Jr. | R onaldo Brum


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implantes, a vascularizao supra-periostal advinda dotecido mole para o osso removida, induzindo reab-soro ssea, Saadoun et al. 20.

A cirurgia de implantes sem o levantamento de re-talho um procedimento previsvel, desde que seja res-peitado um volume mnimo de 7 mm de espessura mesi-odistal e vestbulo-lingual, Campelo e Camara5. A angu-lao das perfuraes torna-se crtica durante o proce-dimento, uma vez que a orientao das brocas dirigi-da apenas pelo guia cirrgico, em campo fechado.

Como todas as tcnicas cirrgicas, a colocaode implantes sem retalho apresenta vantagens e des-vantagens. Algumas vantagens da tcnica seriam omenor tempo cirrgico, mnimo sangramento, menor

desconforto ps-operatrio e a no necessidade derealizar e remover a sutura. As desvantagens so a ne-cessidade de uma precisa avaliao e seleo do casoatravs de tomografia e prototipagem rpida, maiorcusto, indicao limitada, alm da necessidade de ex-perincia do profissional com a tcnica, Rocci et al.18.

O sucesso da tcnica est relacionado com aposio e inclinao correta do implante. De acordocom Adell e colaboradores, um implante com dime-

tro de 4,1 mm requer um espao mesiodistal de, nomnimo, 7 mm entre os dentes adjacentes. A posiomesiodistal depende da largura da coroa, da largura daraiz do dente a ser substitudo e da presena ou no dediastemas. O eixo axial do implante deve passar nocentro da futura coroa prottica ou atravs do cngulo.

Segundo Tarnow e colaboradores 26, para obten-o das papilas deve-se respeitar um espao de, apro-ximadamente, 2 mm entre implante/dente e 3 mm en-tre implante/implante. Nos casos em que as distnci-as interproximais forem menores do que o desejado,ocorrer uma perda ssea horizontal, aumentando adistncia entre a crista ssea e o ponto de contato e,assim, a possibilidade de obteno das papilas serlimitada Tarnow et al.25.

A posio vestbulo-lingual varia de acordo com otipo de restaurao que ser executada: aparafusada oucimentada. Em vista oclusal, a plataforma do implantedeve situar-se a 2 mm de uma linha imaginria que co-

necta as bordas incisais dos dentes adjacentes. O eixoaxial do implante (1a perfurao) dever situar-se entre 3e 4 mm para dentro desta linha, Grunder et al.13.

Segundo estudo de Weisgold e colaboradores 29,para preveno de uma possvel angulao para ves-tibular do implante, recomenda-se uma orientao decolocao de 5 graus para palatino, posicionando oimplante mais prximo da cortical palatina. Esta ma-nobra tambm previne e limita uma possvel reabsor-o da cortical vestibular, que se encontra bem finana maioria das situaes.

O posicionamento do implante com emergnciacoronal atravs da regio do cngulo, permite a con-feco de uma coroa prottica nica, parafusada di-retamente plataforma do implante. Assim, teremosapenas uma linha de unio entre o implante e a prte-se, eliminando a juno coroa/pilar, Dinato et al.7.

A exata posio corono-apical da plataforma doimplante depende da morfologia da reabsoro da cris-ta ssea, do dimetro do implante, da discrepnciaentre dimetro da raiz a ser reposta e dimetro do im-plante, da espessura de gengiva marginal e de teci-dos proximais, Saadoun et al.20.

A referncia para posio corono-apical do im-plante em regies estticas a altura vestibular damargem gengival da futura coroa prottica, fornecida

no momento da cirurgia pelo guia cirrgico ou a linhaamelo-cementria dos dentes adjacentes, Saadoun 22.O implante dever ser colocado a uma distncia

apical de 3 mm em relao regio cervical da futuracoroa prottica, permitindo um correto perfil de emer-gncia e corretas dimenses para o espao biolgico.Um perfil de emergncia ideal obtido quando o di-metro do implante similar ao dimetro do dente a serreposto, Whrle30. Se h uma discrepncia entre o di-metro do implante e o dimetro da futura coroa pro-ttica, este deve ser colocado um pouco mais apicalpara permitir um perfil de emergncia harmnico.

Para obteno de aspecto esttico natural de teci-dos moles, o contorno, a altura e a largura gengival naregio implantar devem corresponder aos tecidos mo-les dos dentes naturais adjacentes. A arquitetura do te-cido gengival dever ser avaliada durante o diagnsticoe plano de tratamento para determinar sua quantida-de, qualidade, cor, textura e bitipo. Tambm se faz im-

portante a mensurao da espessura gengival na rea,Dinato et al.7.

A presena de gengiva ceratinizada no por si


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s uma segurana de resultado esttico, mas umpr-requisito para que se alcance este objetivo. Sabe-se que a gengiva ceratinizada no menos suscetvel inflamao que a mucosa oral, Abrahamson.

A manipulao gradual do tecido mole deve serrealizada com a colocao de um pilar e subseqentedirecionamento gengival com o provisrio, at que seobtenha contornos adequados, para posterior trans-ferncia da posio do implante e perfil gengival parao modelo de trabalho final. A manipulao gengivalpermite que o espao para a restaurao seja aumen-tado progressivamente abaixo do tecido mole, permi-tindo um adequado perfil de emergncia, contornosestticos e facilidade nos procedimentos de higiene,

Touati et al.27.

DISCUSSO

O objetivo do paciente no tratamento no oimplante propriamente dito, mas a restaurao estti-ca e funcional. Sendo de grande importncia o resul-tado esttico, colocao de uma coroa provisriapersonalizada permite a exata cicatrizao do tecido

gengival no contorno cervical e formao de um cor-reto perfil de emergncia.Sempre que houver um travamento do implante

com pelo menos 40 Ncm, comprimento de no mnimo13 mm por 3,75 ou 4 de dimetro e relao oclusalfavorvel, podemos confeccionar um provisrio ime-diato colocao do implante. de fundamental im-portncia que este elemento temporrio fique total-mente isento de contatos oclusais durante o perodode cicatrizao ssea de aproximadamente seis me-ses. Todos os aspectos biolgicos, funcionais e est-ticos devem ser atingidos nesta fase, previamente confeco da restaurao definitiva, Dinato et al.6.

O objetivo da fase da restaurao provisria obter uma adequada forma para o desenvolvimento dainterface gengival e do contorno prottico. Uma vez queos tecidos gengivais tenham sido modelados pela co-roa provisria e estejam estveis aps perodo de seismeses de cicatrizao ssea e gengival, o perfil prot-

tico subgengival pode ser transferido para o modelo delaboratrio final, com a utilizao de um munho detransferncia, individualizado com resina acrlica e ma-

terial de moldagem base de polyvinylsiloxano. Umacoroa ceramo-cermica Procera (Nobel Biocare) pode,ento, ser confeccionada de acordo com o contornocervical, respeitando os contatos oclusais.

Um entendimento das variveis biolgicas e dasimplicaes periodontais facilita a seleo e coloca-o precisa do implante. Uma correlao entre perdassea marginal nos dentes adjacentes e o posiciona-mento apical do implante estabelecem o comprimen-to da coroa. Quanto menor a perda, menor o compri-mento da coroa, Esposito et al. 9.

Quando a distncia entre dois implantes menorque 3 mm e a distncia entre implante e dente adjacen-te menor que 2 mm, h perda da crista ssea. Conse-

qentemente, se torna necessria a manuteno de,no mnimo, 2 mm de tecido sseo entre a plataformado implante e a face proximal do dente adjacente e, nomnimo, a manuteno de 3 mm entre a plataforma dedois implantes contguos. No aspecto vertical, a plata-forma do implante deve ser colocada 3 mm apical margem vestbulo-gengival da futura coroa prottica.

A distncia entre crista ssea e ponto de conta-to entre dentes ou coroas no deve exceder a 5 mm.

Esse valor pode ser observado como parmetro paraavaliao da necessidade de regenerao ssea, empacientes com deficincias anatmicas.

CONCLUSO

A avaliao, reconstruo e manuteno do com-plexo tecido mole/tecido sseo de extrema impor-tncia, principalmente, se o tratamento com implantesfor realizado em regies estticas. A essncia de qual-quer restaurao com implantes consiste no planeja-mento inicial da reabilitao prottica, Salama et al.23.

O volume de suporte sseo deve permitir que oimplante seja colocado em posio ideal e a morfolo-gia do tecido mole possibilite mimetizar a arquiteturaperiodontal dos dentes adjacentes.

A seleo do dimetro e macrogeometria do im-plante determinada pelo espao mesiodistal remanes-cente. O comprimento da coroa prottica ser determi-

nado pela orientao vestbulo-palatina. O perfil de emer-gncia e a profundidade do sulco periimplantar so in-fluenciados pelo posicionamento pico-coronal.


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Figura 4Prototipagem rpida da maxiladelimitando a

posio ideal dacoroa prottica.

Figura 3Corte transversal tomogrfico da re-

gio do 11 com guia radiogrficoem posio (tomo-

grafia realizada peloDr. Vincius Dutra).

Figura 2Harmonia gengival

sugerindo esttica imediata e cirurgia sem retalho.

Figura 1 Aspectos clnicos iniciais na ausnciado incisivo central

superior direito.

Figura 8Colocao de uma

rplica do implante

Replace Select Ta- pered (Nobel Bioca- re) em posio ideal respeitando a tbuassea vestibular e ocanal incisivo.

Figura 7 Perfurao do pro-ttipo com brocacnica de 4,3 mm.

Figura 6 Perfurao do pro-ttipo com brocacnica de 3,5 mm.

Figura 5Perfurao do pro-ttipo com brocacilndrica de 2 mmde dimetro e sele-o de um tubo

metlico para ser utilizado no guiacirrgico.


O conhecimento da tcnica com implantes os-seointegrados tem permitido a cimentao de uma co-roa provisria imediatamente aps a colocao do im-plante. A finalidade da restaurao temporria, almda esttica, dirigir o tecido mole periimplantar aomelhor contorno cervical. A cirurgia sem retalho tempor finalidade reduzir o trauma cirrgico, mantendontegras as papilas interdentais. Porm, a visualizaoprvia do osso alveolar remanescente s possvelcom a confeco de um modelo atravs da prototipa-gem rpida, fabricado a partir do exame tomogrfico.Dessa forma, o planejamento da melhor posio e in-clinao do implante pode ser obtido no prottipo etransferido clinicamente atravs de guias cirrgicos,

ilustrado atravs de um caso clnico (Figuras 1 a 19).Finalmente, de acordo com Salama e colabora-

dores 23, a restaurao cermica deve fornecer a for-ma para complementao dos tecidos adjacentes, fa-cilitar adequado controle de placa e funo oclusal,apresentando uma aparncia natural harmnica. Re-sumidamente, conclui-se que a essncia de qualquerrestaurao esttica sobre implantes est no desenvol-vimento inicial de um adequado plano de tratamento.

Endereo para correspondncia:Jos Ccero DinatoRua Faria Santos, 16490670-150 - Petrpolis - Porto Alegre - RSTel.: (51) [email protected] / [email protected]


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Figura 14Perfurao com

broca cnica de3,5 mm.

Figura 13Remoo do colar de tecido gengival com bisturi circular

mecnico (punch)evitando retalhoconvencional.

Figura 12 Aspecto clnico apsdemarcao da posi-o ideal de coloca-o do implante.

Figura 10 Vista incisal do guiacirrgico em posiocom tubo metlico

na regio do cngulo para orientar perfurao com brocacilndrica de 2 mm.

Figura 9Pilar Easy Abutment (Nobel Biocare)em posio.

Figura 11Guia cirrgico orien-tando clinicamente

a posio de perfurao da broca de 2 mm.

Figura 18Coroa temporriade acrlico cimenta-da imediatamente

aps acabamentoe polimento. Evitar qualquer contatooclusal em cntricaou movimentos ex-cursivos.

Figura 16 Vista incisal da posi-o ideal do implan-te aps colocaodo pilar Easy Abut-

ment (Nobel Bioca- re). Observar manu-teno das papilase mnima injria

ao tecido periimplantar.

Figura 15Perfurao com

broca cnica de 4,3 mm.

Figura 17 Posicionamentodo casquete de

acrlico previamenteconfeccionado

sobre o pilar paraconfeco da coroa

provisria imediata.

Figura 19 Aspecto estticofinal imediato aps

a cirurgia.



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Reabilitao da maxilaatrfica utilizando

Lus Rogrio Duarte *

Luis Guillermo Peredo **

Hugo Nary Filho ***

Carlos Eduardo Francischone ****

Per Ingvar Brnemark *****

RESUMOEste relato mostra a possibilidade da utilizao de quatro fixaes zigomticaspara ancoragem de prtese fixa para a reabilitao de maxilas com alto grau de

atrofia ssea. A indicao de carga imediata se fez em funo do osso zigom-tico ter uma qualidade ssea excelente e da possibilidade da esplintagem embloco das quatro fixaes em um polgono fechado.Unitermos - Fixao zigomtica; Carga imediata; Atrofia de maxila.

ABSTRACT

This report shows the possibility of using four zygomas fixtures to anchor a screw-

retained prostheses to treat advanced atrophic maxillas. The zygomatic bone

has an excellent quality that justifies the indication of immediate loading with

the possibility of splinting the four fixtures with a rigid gold-bar in a closed po-

lygon. Key words - Zygoma fixtures; Immediate loading; Atrophic maxilla.

Reabilitation of maxilla using four zygoma fixtures in immediate loading system

quatro fixaes zigom-ticas em sistema de carga imediata

* CD, Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantologia do Programa de Ps-graduao stricto sensu da Universidade do SagradoCorao - Bauru - SP** Especialista em Prtese; Mestrando em Implantologia do Programa de Ps-graduao stricto sensu da Universidade do Sagrado Corao -Bauru - SP*** CD, Especialista, mestre e doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; Professor responsvel pela Disciplina de Cirurgia do cursode Odontologia da Universidade do Sagrado Corao - Bauru - SP; Coordenador do Mestrado em CTBMF da USC - Bauru - SP; Membro doBrnemark Osseointegration Center - Bauru - SP**** CD, professor titular de Implantologia da Universidade do Sagrado Corao - Bauru - SP; Diretor do Brnemark Osseointegration Center deBauru - SP; Coordenador do curso de Mestrado em Implantologia da Universidade do Sagrado Corao - Bauru - SP***** MD, Phd; Diretor do Brnemark Osseointegration Center de Gotemburgo - Sucia; Membro emrito do Brnemark OsseointegrationCenter - Bauru - SP; Professor do curso de Mestrado em Implantologia da Universidade do Sagrado Corao - Bauru - SP

INTRODUO

A reabilitao de pacientes invlidos orais temse constitudo num dos maiores desafios da Implanto-logia moderna. Desde a publicao da pesquisa do

professor Brnemark1, a perspectiva de um pacientedesdentado ter novamente uma prtese que possuacaractersticas que o levem a ter uma mastigao ade-quada tornou-se uma realidade to palpvel que a fi-losofia se propagou por toda a comunidade odontol-

gica mundial, representando uma das ferramentas maiseficazes no tratamento do edentulismo.

A maxila apresenta certas caractersticas quepodem trazer dificuldades para serem reabilitadascomo acidentes anatmicos caractersticos: seios

maxilares, forame incisivo, fossa nasal e atrofia severado processo alveolar, dificultando a estabilidade dasprteses totais, podendo levar os pacientes a um es-tado de invalidez oral com piora da qualidade devida8,9,11,24.


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Lus Rogrio Duarte | Luis Guillermo Peredo | Hugo Nary Filho | Carlos Eduardo Francischone | P er Ingvar Brnemark

Uma caracterstica muito evidente a associa-o da atrofia severa da maxila com a sndrome dacombinao 18. Esses pacientes tendem a mastigarsempre com os dentes inferiores anteriores contra apr-maxila destruindo-a, o que inviabiliza a instalaode implantes na regio anterior. Nestes casos o cirur-gio e o protesista estaro sempre em uma via de modupla: ou se reconstri completamente a maxila atra-vs da realizao de grandes enxertos sseos aut-genos 2 ou compensa-se a discrepncia horizontal evertical com recursos protticos devolvendo ao pacien-te o suporte labial com uma prtese dentogengival 14.Estes dois caminhos distintos que possuem o mesmoobjetivo, a reabilitao dos pacientes, devem ser mui-

to bem analisados pois os custos, bem como a rever-sibilidade do tratamento, sero variveis que precisamser muito bem explicadas ao paciente, j que algunspodem ter uma expectativa irreal levando a frustraops-tratamento.

Dentro da anlise destes paradigmas que en-tram as fixaes zigomticas3 usadas para ancoragemde prteses. Estas foram desenvolvidas pelo profes-sor Brnemark para casos em que no possvel o

tratamento com enxertos sseos por causas diversas,como a reabilitao de pacientes que tiveram perdada maxila devido recesso de tumores 12,17,25, enfer-midades sistmicas, limitaes financeiras ou at odesejo do paciente de no ser submetido a uma re-construo complexa com reas doadoras extra-orais. Alm disso, as fixaes zigomticas podem ser utili-zadas como alternativa de tratamento para maxilascom atrofia severa e extenses acentuadas para me-sial dos seios maxilares. Estas fixaes necessitam deimplantes acessrios conv

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