IMUNOLOGIA DA REPRODUÇÃO

RICARDO BARINI

EGLE COUTO

JOANNE Y. H. KWAK-KIM

ALAN E. BEER

As tentativas de se explicar o enigma da sobrevivência fetal são tão antigas

quanto a própria imunogenética (Billingham, 1964). Medawar (1953) foi quem

primeiro se interessou pelo enigma imunológico central da gravidez, e propôs quatro

hipóteses para justificar a não rejeição do feto pelo organismo materno:

1. feto, sendo imunologicamente neutro

2. útero, como um local imunologicamente privilegiado

3. a placenta, como uma barreira neutra separando a mãe e o feto

4. estado de imunossupressão fisiológica da gestante (Medawar, 1953).

Se no passado a placenta foi encarada como barreira imunossupressiva e

inerte entre a circulação materna e fetal (Chaouat & cols., 1983), hoje está claro que

há resposta imunológica materna específica durante a gravidez, que pode ser

medida e que esta resposta facilita a sobrevivência fetal (Beer, 1988).

I. Intodução

A Imunologia da Reprodução tornou-se uma disciplina madura a partir do seu

nascimento no campo da Imunologia dos transplantes. Os investigadores partiam da

premissa de que o feto era um transplante e se submetia às leis de rejeição ou

compatibilidade. Hoje métodos de investigação imunológica mais sofisticados tem

sido aplicados para definir mais claramente os mecanismos de imunorregulação em

uma gravidez normal, uma gravidez que termina em aborto e em falhas de

implantação em pacientes com infertilidade idiopática em ciclos de fertilização in

vitro. Está claro que as células embrionárias que se fixam ao útero e eventualmente

formam a placenta iniciam uma atividade que estimula uma resposta supressiva Th

2. (Figure 1). A compatibilidade HLA DQ A1 entre a mãe e o feto resulta na

destruição do embrião em estágios precoces da gravidez102. Nesta circunstância a

compatibilidade parece semear respostas auto-imune celular e humoral que se

torna mais agressiva quanto maior o número de falhas gestacionais que a mulher

apresenta. As figuras 1 e 2 apresentam de maneira simplificada como o trofoblasto

seleciona a resposta que o protege em relação àquela que resulta em atividade

citotóxica e o elimina.

Conceitos Chave

O Sistema Imune e o Trofoblasto.

1. O trofoblasto expressa um antígeno polimórfico do MHC, o HLA-G 100 e outros

antígenos da Classe I; estes determinam e coordenam muitas funções

imunnológicas que incluem supressão imunológica e produção de citocinas e

fatores de crescimento. Isto torna a placenta um órgão privilegiado, resistente

ao ataque linfocitário, anticorpos citotóxicos e complexos antígeno –anticorpo

na maioria das situações.

2. O trofoblasto forma uma barreira física para a maioria dos efetores

imunológicos, exceto as imunoglobulinas IgG. Estes anticorpos se ligam aos

receptores Fc placentários e são transportados para o feto desde dos

estágios mais precoces da gestação.

3. O trofoblasto sinaliza e recruta a migração de uma família de linfócitos para a

decídua uterina, o que resulta em uma gama de funções de suporte de

crescimento. Também atua estimulando linfócitos capazes de liberar fatores

de supressão que diminuem a atividade citotóxica dos linfócitos.

4. O trofoblasto produz hormônios esteróides, protêicos e uma variedade de

proteínas com ação apoptoica, anti-inflamatória e imunossupressora, que

regulam a expresão gênica das células trofobalásticas e uterinas.

5. O trofoblasto induz a produção no organismo materno de anticorpos capazes

dirigir a atividade imunológica materna contra aloantígenos paternos. Estes

anticorpos suprimem as células NK citotóxicas através dos receptores Fab

para atividade inibitória (Killing Inhibitory Receptor – KIR) ou para a atividade

de estímulo (Killing Activating Repector – KAR)

6. O trofoblasto também atua como um imunoabsorvente, fixando anticorpos

supressores e estabelece uma camuflagem imunológica bloqueando o eixo

eferente do arco reflexo imunológico.

7. Nas mulheres que abortam sucessivamente, em casais com infertilidade sem

causa aparente e em casais com falhas repetidas em programas de

fertilização in viro, as características críticas para a imunoproteção do

trofoblasto não se estabelecem completamente e tem início processos

imunológicos auto e aloimunes. Como resultado não é permitido ao

trofoblasto que se desenvolva e se estabeleça no ambiente materno pela

duração da gravidez.

II Compartimentos e tipos de células na placenta

O entendimento da imunologia da gravidez requer uma familiaridade com a

estrutura da placenta e seu componentes celulares. (fig. 3) . Há vários tipos de

células trofoblásticas que desencadeiam uma homeostase imunológica ou uma

patologia imune com a mulher. O primeiro é o sinciciotrofoblasto . Ele se desenvolve

a partir do citotrofoblasto (células mais primordiais) por agregação e então fusão

celular em um sincício. O mesmo processo ocorre quando mioblastos cardíacos se

fundem para formar o músculo cardíaco. 15,103,113,112. A fusão celular envolve

moléculas de adesão, os fosfolípides. 1 O sincício trofoblasto é a membrana

diretamente exposta ao sangue materno e seus efetores imunológicos. Esta

membrana envolve o feto completamente e funciona como uma membrana biológica

de diálise envolvida em trocas bidirecionais de todas as moléculas entrando ou

deixando a circulação fetal. Sua superfície de contato é enorme, aproximadamente

de 25 metros quadrados. Este tecido não é somente capaz de auto-regeneração

como deve alcançar o status imunológico de camuflagem e proteção fetal dos

agentes, dos mecanismos citotóxicos e efetores auto-imunes maternos.

Outras células e tipos de tecidos na placenta incluem : 1) o citotrofoblasto que

se agrupa em forma de colunas e ancora a placenta à decídua e que são porções

terminais das vilosidades coriônicas. 2) o citotrofoblasto extraviloso, que migra e

reside no tecido uterino materno. Este trofoblasto invasor expressa HLA-G 94. 3) o

trofoblasto endovascular que promove erosão e altera a estrutura das arteríolas que

nutrem a placenta; este trofoblasto também exibe o HLA-G 69,18 e transformam

estes vasos em aneurismas sem contratilidade, substituindo-lhes as camadas íntima

e média. O linfócitos grandes e granulares (LGLs) encontrados nesta área sintetizam

óxido nitroso (NO) potente vasodilatador que promove o relaxamento do tecido

muscular liso.60 4) o trofoblasto amniocoriônico, presente em toda a área

circundante fetal que forma o anmiocórion; 22 estas células servem para aderir a

membrana amniótica à decídua uterina.

A decídua é um tecido materno que se presta a diversas funções biológicas

nutritivas, estruturais e imunológicas tanto quanto o próprio trofoblasto. A decídua,

assim como o epitélio do estroma do timo ou da medula óssea é um local de

migração, desenvolvimento e formação funcional de grupo e subgrupos de linfócitos

e células NK (natural killer). Como no timo, muitas células imigrantes são induzidas a

um processo de apoptose, isto é morte celular programada. Estes linfócitos se

prestam a funções imunossupressivas, estímulo de crescimento, removedoras de

debris, processamento de antígenos e funções de células NK. No sítio de

implantação, os linfócitos se tornam escassos (86) e ao contrário de outras células

malignas ou próximas a células trofoblástica potencialmente malignas, raramente

entram nos canais linfáticos, uma característica não muito bem compreendida até o

momento. Células dendríticas também são encontradas no estroma viloso da

placenta. 49 Estas células funcionam para apresentar antígenos para as células T-

CD-4 +. Estas células apresentam também os alelos HLA classe II DQ alfa. Quando

os alelos DQ alfa da mulher e do feto são os mesmos, uma resposta auto-imune se

inicia na placenta e tanto a mãe como o feto sofrem. 98 Finalmente, êmbolos

trofoblásticos são liberados na circulação materna desde estágios precoces da

gravidez. 2 O trofoblasto endovascular se aloja nos capilares pulmonares e aí

permanecem no decorrer da gravidez até que sejam submetidos a digestão

enzimática ou outro processo de dissolução. As reações imunológicas para estes

êmbolos pulmonares, bem como o perfil antigênico de sua superfície celular são

completamente desconhecidos.

III. Características e funções das células linfáticas na decídua materna.

As células linfóides encontradas na decídua maternas nos estágios precoces

da gravidez são compostas de células NK CD-56+ (80%); células T CD3+ (10%) e

macrófagos CD 14+ (10%). 73 Estes leucócitos se acumulam no sítio de implantação

em grande número e densidade. Seu papel é importante em direcionar uma

resposta citotóxica Th-1 ou uma resposta supressiva Th-2 e determinante de

crescimento dirigida à placenta. 25

Células Natural Killer (NK)

A principal população de linfócitos encontrados na decídua humana são

células tipo-NK com um fenótipo distinto, CD56 brilhante CD16- CD3- . Possuem

uma morfologia diferente dos LGLs.51,72,76 Ao contrário das células NK CD56+

encontradas no sangue periférico, as células da decídua não aprestam receptores

Fc III (CD16) e não apresentam níveis significativos tanto de receptores FcR tipo I

(CD64) como FcR tipo II (CDw32). 31 Quase todas as células da decídua CD56+

LGLs expressam o antígeno tardio 1 (VLA-1, CD49a) enquanto que quase nenhuma

das células NK CD56+ do sangue periférico o apresentam. 45 Os linfócitos

granulares grandes (LGLs) são particularmente abundantes no início da gestação e

no local do sítio de implantação. Sua associação com duas moléculas da classe I do

HLA, HLA-G e HLA-C, na superfície do trofoblasto extraviloso está bem

documentada. Há considerável evidência para documentar a comunicação do HLA-

G com estas células NK no momento da implantação. 71 De fato, essas células

parecem acompanhar o trofoblasto invasor. Está claro que em mulheres com aborto

recorrente e em mulheres com falhas repetidas em fetilização in vitro e transferência

de embrião (FIVETE) que o trofoblasto e mesmo a decídua se comportam como

alvos citotóxicos de células NK locais. A gravidez falha repetidamente nestas

mulheres e a terapia imunológica melhora significativamente o resultado reprodutivo.

7,81

Ensaios funcionais indicam que os LGLs diferem fundamentalmente tanto dos

linfócitos do sangue periférico e mesmo das NK clássicos circulantes. 76 As células

trofoblásticas são resistentes à lise de células NK tanto provenientes de sangue

periférico como da decídua. Contudo, as células NK extraídas da decídua por

desagregação enzimática, apresentam citotoxicidade contra as células da linhagem

K562 NK-sensíveis.70 As células NK da decídua apresentam atividade lítica reduzida

quando comparadas com células NK autólogas do sangue periférico, mas esta

diferença em citotoxicidade é abolida por culturas de curta duração. Quando as

células NK da decídua são ativadas pela interleucina 2 (IL -2) elas são capazes de

lesar o trofoblasto. 43,19,51 Questiona-se se a IL-2 é essencial para a maturação e

activação das células NK, com capacidade potencial de agredir a placenta. Tem

sido relatado que a IL -2 não é essencial para a maturação da células NK uterinas ou

para o desenvolvimento normal da placenta, ainda que as células NK uterinas

apresentem mRNA para IL-2R.36

Recentemente foi relatada a expressão de receptores inibidores/ativadores

da células NK (KIR/KAR) e os receptores CD94 nas células NK da decídua.75

Especula-se se a expressão dos antígenos HLA-I, HLA-G e HLA-C por estas células

trofoblásticas possam permitir que as células NK da decídua maternas reconheçam

e respondam às células trofoblásticas fetais por activação dos receptores KIR ou

KAR. O reconhecimento do HLA-G/HLA-C pelos KIR/KAR e CD94 podem fornecer

os mecanismos pelos quais s células NK da decídua controlam a migração

trofoblástica. 74 Portanto a interação materno–fetal e, por conseguinte o sucesso

reprodutivo, pode depender de um sistema de reconhecimento aloimune das células

NK. 72

As células NK da decídua estão sempre em associação próxima com as

células trofoblásticas que invadem o útero. Tem sido relatado que membrana

citoplasmática do sincício trofoblasto inibe a atividade citolítica dos linfócitos

citotóxicos T (CTL) e células NK contra suas células alvo. 37,38 A expressão

antigênica das moléculas não clássica HLA-1 também se correlacionam com a

resistência às células NK na mesma maneira uma molécula clássica HLA classe I.

Células transfectadas HLA-G e HLA-A2 utilizando células LCL 721.221 HLA-nulas

são resistentes aos efetores NK isolados da decídua ou do sangue periférico. 30

Pouca importância se deu aos achados de que os peptídeos HLA-G funcionam

como moléculas de adesão para os LGL CD8+ que tenham migrado para a decídua

uterina no período pré-implantação. 111 Desta maneira o trofoblasto pode selecionar

um exército de células supressoras que o acompanham e que fazem uma interface

que interage com o hospedeiro materno. Além disso, linhagens de linfócitos

granulares CD3-CD8+ CD56++ são um subtipo de células CD3-CD56++ mais

inertes no que diz respeito à produção de citocinas. Linhagens de linfócitos

granulares deciduais CD3-CD8- produzem quantidades muito mais significativas de

TNF-α, GM-CSF, e IFN-γ, em contraste com células CD3-CD8+ que produzem

pouco ou quase nada destas interleucinas.64 Parece que os leucócitos granulares

deciduais CD3-CD8+CD56+ podem se ligar ao trofoblasto pelo HLA-G. Porém

estas células são inertes e produzem poucas citocinas Th1 relacionadas.

Acrescente-se que o trofoblasto expressa receptores de baixa afinidade para estes

citocinas Th1 relacionadas. Como consequência uma resposta Th2 é preferida no

sítio de implantação. As células NK deciduais CD56+CD16- expressam mRNA para

CSF-1, TNF-α, IFN-γ, TGF-β1, e LIF.65 Estas células deciduais NK CD56+ , mas

não as CD56- , secretam fator transformador de crescimento (TGF)-β2 que suprime

a geração de células citotóxicas.31 As células NK deciduais produzem CSF-1 que

promove a diferenciação e crescimento das células trofoblásticas. 40 Quantidades

apreciáveis de GM-CSF são produzidas no primeiro trimestre na decídua materna e

um componente significativo desta secreção advém LGLs deciduais. A Produção de

GM-CSF pelos LGLs na decídua é consideravelmente maior do que aquela de

linfócitos frescos isolados em sangue periférico. A secreção de GM-CSF pelos

LGLs deciduais é incrementada por co-cultura com células deciduais estromais e

pode ser aumentada de modo dose dependente com interleucina 1 (IL1) e

interleucina 2 (IL2). O GM-CSF dos linfócitos uterinos e do trofoblasto mesmo,

podem influenciar o crescimento e desenvolvimento placentário de maneira

parácrina ou apócrina. 65

Uma gravidez que tem sucesso representa um estado relativamente

imunocomprometido. 48 A aceitação do alógrafo fetal se deve em parte à supressão

da citotoxicidade celular. A atividade NK periférica é significativamente menor em

mulheres primíparas que em mulheres não grávidas.53,48 No início da gestação o

nível das células NK CD56+ do sangue periférico está significativamente diminuído

quando comparado com mulheres não grávidas.80 A capacidade de ligação das

células efetoras permanece inalterada até a décima sexta semana de amenorréia,

mas se observa que decresce significativamente o potencial lítico pós-ligação aos

receptores, que é concomitante à redução da citotoxicidade88,87 A atividade

absoluta das células NK decresce no terceiro trimestre em comparação com a

atividade em controles não grávidos normais e volta a crescer no puerpério. 52

Estudos com células NK de sangue periférico em mulheres com aborto

recorrente ou em falhas sucessivas em programas de fertilização assistida

documentam que mulheres que compartilham alelos HLA DQ A1 com seus maridos

apresentam um aumento no número bem como na atividade das células CD56+ no

sangue periférico.82 Estas células não são suprimidas da mesma maneira que em

mulheres com gestações normais. A supressão de sua atividade citotóxica e do seu

número antes de um ciclo concepcional planejado e durante as dez primeiras

semanas de gravidez melhora dramaticamente o resultado reprodutivo. 6

Células T

A maioria das células CD45+ que se encontram na decídua se localizam nos

grandes grupamentos de células linfóides (LCC), próximo às glândulas endometriais

ou como linfócitos intraepiteliais (IEL) no epitélio glandular. A maior população de

células nos LCC são células CD56+T CR- γ δ+ , células CD56+, células TCR-

β+CD4+, e células TCR-α β+CD8+. A células T derivadas do endométrio e da

decídua são diferentes daquelas derivadas do sangue periférico. Tanto no

endométrio como na decídua mais células expressam marcadores de ativação

(CD45RO, Kp43, CD69, CD71, antígenos CD38 e/ou HML-1) a antígenos MHC

classe II (HLA-DR, HLA-DP e/ou HLA-DQ) que aquelas encontradas no sangue

periférico. 96,45,54 Os LCC são centros de reatividade imunológica onde as células

T e NK são ativadas. 96

As células T são ativadas regionalmente como resultado da estimulação

antigênica fetal. Ainda que a compatibilidade HLA DQ entre a mãe e o feto se

associe com estimulação citotóxica, os antígenos HLA DQ A não estão presentes no

trofoblasto na implantação. Para estabelecer tolerância fetal, o endométrio mantém a

proporção de linfócitos T CD8+ e a relação CD4:CD8. Quando esta proporção se

rompe, a gravidez sofre em consequência de ativação auto-imune, provocando

perdas gestacionais recorrentes. Em mulheres com aborto recorrente a

porcentagem de linfócito T CD8+ endometrial está signifivativamente reduzida e a

relação CD4:CD8 aumentada. 85 A análise do DNA de gestações abortadas

revelam uma significante proporção de compatibilidade HLA DQ A1 quando

comparadas com gestações que evoluíram para termo. 101

O marcador de diferenciação do linfócito CD8 atua como co-receptor para o

receptor das células T (TCR) no reconhecimento de peptídeos apresentados pelas

moléculas do MHC classe I – HLA G. O homodímero CD8 α/α se liga às moléculas

clássicas do MHC I. Uma célula que apresente CD8 também pode se fixar ao

trofobalsto HLA-G+ . Dentre as funções do CD8 no complexo TCR, considera-se que

possam atuar como sinalisador para o sistema imune através da associação do

CD8 com a proteína tirosinoquinase p56lck e pela aderência às moléculas do MHC

classe I pelo domínio α 3.111 Uma vez que as células T CD3+ intradeciduais

expressam tanto TCR α/β como γ/δ, e que o nível de expressão do complexo

CD3/TCR é suprimido na gravidez normal, (23) parece que o homodímero CD8 α/α

não é o local de ligação para o HLA-G.

As subpopulçaões de células T no sangue periférico se modificam na

gravidez e no puerpério. Desde o primeiro trimestre e ao longo da gestação, as

contagens absolutas de células T (CD3) e dos subgrupos de células T (CD4, CD8)

diminuem. Há também uma redução na contagem absoluta de linfócitos e uma

redução na porcentagem de células T helper-indutoras (CD4) no decorrer do

primeiro trimestre. As porcentagens e contagens absolutas de céluals T (CD3)

aumentam transitoriamente no pós parto. Estas mudanças nas subpopulações de

linfócitos podem indicar uma supressão imunológica na gravidez e uma elevação o

período pós parto. 63

Quando as subpopulações de células T são estudadas, identificam-se

aumento das células T helper/supressoras (CD4+CD45RA+) e das células T

suppressoras/efetoras (CD8+S6F1), enquanto que as células T helper/indutors

(CD4+CD29+), células T helper/memória (CD4+CD45RO+), células killer/efectoras T

cells (CD8+S6F1+), e células NK (CD56+) estão diminuídas. O número de linfócitos

ativados, expressando receptores IL-2 (CD25+) e células T que expressam HLA-DR

(HLA-DR+CD3+) estão diminuídas. 93 A proliferação linfócitária também é

diminuída por soro autólogo com concanavalin A (ConA), fitohemaglutinina (PHA), ou

IL-2, mediados pela atividade supressora da PGE2 na gravidez. 93

Porém, ainda na mulher que esteja presente um estado de supressão

imunológica na gravidez, evidencia-se uma resposta dinâmica das células T

antígeno-específica. Um grande número de clones expandidos distintos de células T

são claramente detectados na nona semana pós concepção e alcançam seu

máximo no segundo trimestre. Depois da 30ª semana de gravidez quase todos os

clones expandidos de células T desaparecem e antes do parto o grau de clonalidade

volta aos níveis normais.55 Outros estudos que analisam células T deciduais

mostam a mesma ativação celular. Estes achados sugerem um papel do sistema

imune para o crescimento trofoblástico e desenvolvimento placentáreo. 45

As células materna T reconhecem os antígenos fetais. Esta resposta T

antígeno-específica para os antígenos paternos herdados resulta na proliferação e

acúmulo de certos clones de células T e durante a gravidez, os linfócitos T citotóxicos

são estimulados in vivo por anticorpos anti HLA paternos. São detecdadas

respostas espontâneas citotóxicas contra antígenos paternos (herdados e não-

herdados), sem que haja produção de anticorpos. Em contraste, frequentemente os

antígenos paternos herdados que induzem a produção de anticorpos anti-HLA

específicos na mulher, dão início à produção de precursores de linfócitos T

citotóxicos, quando comparados com as respostas dirigidas a antígenos de

indivíduo não aparentado. 14 Estes estados imunológicos foram comparados em

crianças que haviam recebido um rim da mãe versus um rim do pai. Não houve

diferença significativa na sobreviência dos alógrafos renais, exceto se a mulher

amamentasse a criança, isto é, houve menor incidência de rejeição e maior tempo

de sobrevivência do rim materno transplantado em crianças amamentadas quando

comparadas às receptoras de rins paternos. 20

Macrófagos

O útero contém um grande número de macrófagos no endométrio e no

miométrio.59 Os hormônios ovarianos regulam suas concentrações e os macrófagos

expressam receptores para estrógeno. 95 As células epiteliais e estromais

endometriais respondem aos hormônios esteróides. Os fatores de crescimento

uterinos estimulados pelo estrógeno atraem os macrófagos para aí.61 Bulmer

demonstrou que há um aumento de 45% dos macrófagos na região funcional

próximo à região de implantação, comparando-se a fase proliferativa e a fase

secretora inicial do ciclo menstrual humano. 17

Após a implantação os macrófagos aumantam em número e se redistribuem

em compartimentos específicos no útero 17 e os fatores que contribuem para sua

quimiotaxia: 1) a resposta inflamatória induzidas pela união de invasão do epitélio

uterino pelo blastocisto; 2) os níveis elevados de hormônios esteróids femininos e 3)

o aumento da concentração de péptides hormonalmente estimulados, tais como

CSF-1, GM-CSF, TNF-α e IL-6.61

Os linfócitos deciduais produzem fatores estimuladores do crescimento de

colonias de macrófagos-granulócitos espontaneamente e após estímulo antigênico

paterno, enquanto os leucócitos periféricos não o fazem.41 Ainda que GM-CSF ou

CSF-1 tenham atividade quimioativada não são essenciais para o processo pelo

qual os macrófagos são atraídos para o local de implantação. 105 e se distribuem

igualmente pelo endométrio durante o período pré-implantação. A seguir, com a

implantação, os macrófagos são redistribuídos pela decídua secundária, distante do

local de implantação, conforme observado em camundongos. 16 Os linfócitos

deciduais associados às membranas fetais são uniformemente positivos para os

antígenos HLA classe II em todos os estágios da gravidez. 89 Os macrófagos

expressam baixos níveis da proteína e de m-RNA HLA-G. O INF-γ eleva

seletivamente a expressão destes gens HLA classe Ib em relação ao HLA classe Ia.

Isto pode influnciar o repertório de peptídeos apresentados à mullher na

embirogênese e na fase de implantação. 119 A ativação dos macrófagos se inicia

por inflamação resultante da destruição tecidual e da INF-γ, uma citocina suprida

pelas célulss NK. 108 A ativação máxima é alcançada com o contato com

lipopolissacárides (LPS) proveniente de bactérias gram negativas. Na gravidez os

níveis elevados de citocina secretados pelos macrófagos utero-placentáreos,

ativados por endotoxinas bacterianas ou por ligação a receptores de citocinas,

podem comprometer a gestação. Há referências específicas de que uma família de

cotocinas estaja implicada na indução de parto prematuro associado a infecções.

58,109

A ativação dos macrófagos realça a produção de uma grande variedade de

fatores de crescimento multifuncionais polipéptides pleiotrópicos, intermediáios nas

reações oxidativas e lípides bioativos. As células hematopoiéticas uterinas podem

desempenhar certas funções imunológicas e não imunológicas em seu

microambiente que pode desencadear influências cruciais no curso da gravidez. 59

Na gestação, os macrófagos T inibem as respostas mitógenas das células T . O INF-

γ se encontra elevado no final da gravidez de camundongos e esta citocina realça a

libaração de óxido nítrico dos macrófagos uterinos.11 Em contraste, a TGF-b1, uma

citocina imunossuprssiva, é menos abundante na gravidez quando esta está próxima

do termo. 26 Algumas citocinas como a IL-10 e a TGF-β reduzem a ativação dos

macrófagos como demonstrado por menor expressão dos antígenos de MHC classe

II e produção reduzida de TNF-α.13 Além disso um equilíbrio entre a CSF-1 e GM-

CSF se torna o pivô no controle da transição entre fenótipos munossupressivo e

imunoestimulador. Quando este equilíbrio se quebra a implantação não acontece.

115

Os esteróides ovarianos controlam a produção de moléculas efetoras dos

macrófagos ativados. A progesterona realça a produção de PGE2 pelos

macrófagos da placenta humana e suprime a citotoxicidade dos fagócitos

mononucleares. No modelo de laboratório com camundongos, a progesterona

suprime a produção em estado contínuo de mRNA de óxido nítrico e inibe a

produção de NO dos macrófagos. 95 Porém parece que a progesterona tem um

controle direto sobre o fator de produção, uma vez que os receptores de

glicocorticóides estão envolvidos e mecanismos que não envolvem receptores

hormonais específicos estão ativados. 61 Nívies de citocinas elevados tem um

impacto negativo sobre a fertilidde e na manutenção da gravidez. 24,115 e a perda

do controle da atividade dos macrófagos acarreta resultados reprodutivos

insatisfatórios.

IV. Produtos genéticos de histocompatibilidade e seu papel na

resposta imune

Produção de aloanticorpos .

A produção de anticorpos maternos antipaternos na gravidez está bem

documentada. Em gestações, normais antígenos paternos, anticorpos maternos anti-

paternos e complexos anticorpos maternos ligados a antígenos paternos são

detectados na gravidez no soro materno desde fases precoces de sua evolução.106

A resposta aloimune materna se dirige a alguns mas não todos antígenos HLA não

compartilhados do feto. Estes aloanticorpos são modulados por antígenos HLA

solúveis e por anticorpos antiidiotípicos. 106 O papel dos aloanticorpos antipaternos

na manutenção imunológica da unidade feto placentárea é ainda motivo de debate.

Há evidências de que mulheres que são HLA compatíveis com seus parceiros

fracassam na produção dos aloanticorpos e apresentam aborto recorrrente.10 A

imunização desta mulhrers com linfócitos B e T e a consequente produção de

aloanticorpos anti -paternos restaura-lhes a capacidade reprodutiva. 10 O primeiro

aloanticorpo antipaterno identificado por análise de citometria de fluxo na gravidez é

dirigido contra antígenos da Classe II. 46 Com a evlolução da gravidez identificam-se

outros anticorpos anticitotóxicos Classe I e outros anticorpos não citotóxicos, mas

não em todas as mulheres. Não há dados firmes na literatura que documentem os

antígenos envolvidos, contudo o HLA-G é o antígeno mais estudado.

Têm-se especulado que os antígenos da Classe II que estimulam a produção

dos aloanticorpos anti HLA-classe II sejam células dendríticas da placenta e do

trofoblasto embolizados, que se mantém nos capilares pulmonares maternos durante

toda a gravidez. Mulheres com aborto recorrente e que não apresentam

aloanticorpos antipaternos podem ter sua competência reprodutiva recuperada a

partir da indução dos mesmos por imunização com concentrado de leucócitos

paternos. Este efeito não é observado naquelas que não desenvolvem anticorpos

antipaternos com esse tratamento. 10,21 Meta-análise dos estudos sobre a eficácia

desta terapia aplicada em mulheres com aborto recorrente, independente de sua

etiologia demonstram um efeito terapêutico positivo para 10% das pacientes em

relação às tratadas com placebo. 35 Em mulheres cujas gestações iniciam uma

reposta autoimune com produção de anticorpos antifosfolipídicos e antígenos do

DNA ou mulheres que apresetam ativação das células NK a terapêutica com

imunização por linfócitos paternos é muito menos eficaz..35 Estas mulheres podem

ser incluídas em cinco categorias de desordens imunológicas, listadas na Tabela I.

Tabela I. Cinco categorias de desordens imunológicas em mulleres

com aborto recorrente.

Altração autoimune

Tipo

Reconheci-

mento

aloimune

Anticorpos

antifosfolípide

Anticorpos anti-

DNA e histonas

Alteração

celular imune

I

II

III

IV

V

-

-

-

-

-

-

+

+

-

+/-

-

-

+

+

+/-

-

-

-

-

+

Não há evidência de que a formação de aloanticorpos iniciados pela gravidez

normal ou por terapia de imunização com linfócitos crie qualquer imunolopatologia

na mãe ou no recém nascido, a menos que dirigidos contra antígenos antipaternos

da classe I e II ou contra plaquetas, o que é extremanente raro. Especula-se que a a

produção de annticorpos anti-HLA sejam uma indicação de uma resposta imunme

do tipo Th-2 em resposta aos antígenos paternos. A ausência destes anticorpos em

mulheres com prerdas gestacionais recorrentes e com falhas repetidas em

fertilização in vitro e transferência de embrião se associem com uma resposta

autoimune Th-1 que retarda o desenvolvimento ou destroi as células da placenta. A

restauração do equilíbrio Th-1/Th-2 e o tratamento das alterações autoimunes

restauram a capacidade reprodutiva na maioria desta mulheres. 81 A análise do

DNA de um grande grupo de mulheres com história de aborto recorrente que dão a

luz a uma criança normal ou que abortam novamente com tratamento específico

demosntram que há um déficite de compatibilidade HLA-DQA1 nos recém nascidos

vivos e sua mães. 101 Estes resultados sugerem que respostas imune materna

contra antígenos paternos ou a ausência destas respostas podem contribuir para a

manutenção do polimorfismo de histompatibilidade dos humanos. 4 Este bias contra

a compatibilidade DQ α dos embriões pode também ser um mecanismo para se

previnir a indução de doenças atuoimunes na gravidez. 98

R80K, um peptídeo de cadeia simples 80-kDa presente no trofoblasto

também é detectada pelos lifócitos B e pelos monócitos. Aloanticorpos IgG podem

ser eluídos desta molécula na placenta. A proteína R80K tembém se comporta como

uma molécula alvo para atividade citotóxica NK. Esta proteína tem um determinante

alogênico polimórfico que é completamente fixado pelos anticorpos maternos em

todas as gestações bem sussedidas. Em modelo experimental e aborto com murino,

um mAB contra um determinante monomórfico presente em humanos e contra R80K

murino previne aborto com alta eficiência. Parece que a molécula de R80K deve

estar ligada a um anticorpo para que possa previnir um ataque ao trofoblasto

mediado pelas células NK. A mesma molécula e o seu anticorpo foram

demonstrados em ovelhas. 97

Nenhuma área da medicina estimulou mais controvérsia que as respostas

aos aloanticoros discutidos nesta secção. Foram documentadas as seguintes

funções para os anticorpos antipatenrnos: 1) Supressão de imunidade celular e uma

reatividade em cultura mistas de linfócitos que é paternos específica; 9 2) Supressão

da citotoxicidade das células NK (Kwak and Beer, unpublished data). 3)

Imunotrofismo e estímulo de desenvolvimento por produção de GM-CSF e CSF-1.118

4) Alívio dos sintomas autoimunes em mulheres com artrite reumatóide quando

imunização com linfócitos induz o desenvolvimento de anticorpos dirigidos contra os

linfócitos paternos. 114 5) Resistência das células T maternas ligadas a anticorpos

antipaternos e serem infectadas pelo HIV durante a gravidez. 104, 90

Expressão do HLA-G

A identificação de mRNA HLA-G em todo população de torofoblasto

extraviloso, incluindo as colunas celulares de citotrofoblasto, trofoblasto intersticial,

trofoblasto endovascular e céluals gigantes do leito placentáreo está bem

documentada (Figure 1). Além disso o citotrofolbasto viloso e o mesênquima viloso

contém transcrições de HLA-G. O sincíciotrofoblasto viloso é sempre negativo. 29

Este gen HLA classe I polimórfico tem ligação desequilibrada com os alelos HLA-

A.100 Ainda que o HLA-G seja expresso no trofoblasto extraviloso,28 o amnion e o

fígado fetal contém transcrições para o HLA-G.56,57 Transcrições de HLA-G são

encontradas nos linfócitos periféricos adultos e igualmente em populações celulares

B eT. 77 As células do trofoblasto invasor e as células da placa basal expressam β2-

microglobulina em associação com HLA-G e cadeias pesadas de HLA-C. Estas

cadeias pesadas da classe I podem também estar presente como moléculas

isoladas, mas não em cada uma das células. Ao contrário, as células do córion liso

expressam exclusivamente HLA-G e não os antígneos HLA-A, B, ou C.62 Esta

expressão diferencial de gens classe I clássicos versus não clássicos sugere um

controle tecidual específico. Um elemento regular negativo (NRE) é identificado na

culturas de linhagem de células de carcinoma embrionário murino que inibem

marcadamente a expressão gênica dos antigenos classe I. 44 O trofoblasto humano

temum fator tecidual nuclear específico que suprime a expressão dos antígenos da

classe I por fixação da sequência NRE. Contudo, o gendo HLA-G não tem esta

região NRE portanto facilitando sua expressão por estas células.27 Tanto os

antígenos HLA-G assocciados a células como os solúveis são poreminentes no

primeiro trimestre no citotrofoblasto eestão muito reduzidos no trofoblasto do terceiro

trimestre.79 O citotrofoblasto de placenta a termo,que apresenta reduzida

capacidade invasiva in vitro, também apresenta menor capacidade de expressar a

proteína HLA-G. a produção do HLA-G é um componente crítico da diferenciação no

citotrofoblasto e para o sucesso de sua atividade invasiva. 94

O citotrofoblasto extraviloso HLA-G+, mais do que qualaquer outro tecido fetal

ou materno no primeiro trimestre e a termo é muito ativo em combinar antígenos da

classe I com peptídeos transportadores associados ao processamento antigênico

(TAP). Esta molécula é essencial para a apresentação dos peptídeos e combinação

com antígenos de histocompatibilidade da classe I do MHC.47 Porém a expressão

dos antígenos da classeI pelo citotrofoblasto não está correspondentemente

elevada. Este padrão pode resultar da eliminação do HLA-G da superfície do

trofoblasto, um processo que pode ter um papel central em proteger o feto do ataque

imune materno. 32 O HLA-G atua como uma molécula protetora contra o ataque lítico

das células NK deciduais, permitindo a sobreviência no teciddo materno. Clones de

linfócitos granulares deciduais CD3- expressam atividade citolítica não-NHC-

retrita,notadamente contra células HLA-negativas. O HLA-G oferece proteção contra

citólise das células alvo mas não os antígenos clássicos HLA classe I. 39 Quando os

antígenos HLA-G e HLA-A2 são transfectados para as células HLA-nulas LCL

721.221, estes antígenos protegem as células alvo dos efetores NK isolados da

decídua ou do sangue periférico. A expressão de uma molécula Classe I não

clássica se correlaciona com a resistência à atividade NK.30 Estas células NK estão

sempre em associação com as células co trofoblasto que invadem o útero. A

expressão dos antígenos da classe I, HLA-G ou HLA-C, por estas células levantam a

possibilidade de que as células NK materna reconheçam e respondam às células

trofoblasticas fetais. Portanto a interação materno fetal, e daí o sucesso da

reprodução, podem depender de um sistema de aloreconhecimento NK dependente.

72 O HLA apresenta peptídeos que especificamente ativam receptores NK inibidores

(KIR) ou ativadores (KAR) e induzem citotoxicidade. São identificados receptores

inibidorese ativadores nas células NK das células granulares grandes deciduais.

Estes receptores são membros dos recpetroes para imunoglobulinas. Os peptídeos

de HLA-G são reconhecidos por estes KIR e a citotoxicidade previnida. O

reconhecimento do HLA G pelos KIR ou KAR e CD94 podem prover o mecanismo

pelos qual as células NK controlam se o trofoblasto cresce ou é rejeitado. 74

O HLA G também é identificado nos macrófagos isolados da placenta. O

tratamento destas células com INF-γ eleva os níveis de expressão do mRNA HLA-G

na superfície celular bem como na expressão citoplasmática. Esta produção e

expressão podem influenciar o repertório de peptídeos estranhos apresentados à

mãe durante a placentação e também em condições inflamatórias autimunes na

mulher. O HLA G solúvel pode dramaticamente influenciar tanto as respostas imunes

maternas quanto fetais. 119 Durante a invasão os citotorfoblasto extraviloso (HLA-G

positive) expressam a subunidade integrina α 6 (com alta secreção de gelatinase e

baixa secreção de fibronectina). Quando a expressão da subunidade integrina α 5 é

ativada, o comportamento invasivo cessa e elas secretam baixas quantidades de

gelatinase e alta concentração defibronectina. As células HLA-G positivas secretam

siginificativamente mais gelatinases que as células HLA-G negativas, mas sua

secreção de HCG é similar. 12 Há relato de redução da expressão de HLA-G no

trofoblasto extraviloso em mulheres com pré-eclâmpsia.50 Esta redução na expressão pode

estar relacionada com a redução do número de trofoblasto no tecido placentáreo examinado de pacientes

com pré-eclâmpisa primária. 33 Esta mesma falta ou atenuação na expressão parece ser

semelhante em mulheres com aborto recorrente ou em falhas em fertilização in vitro

etransferências de embirões. Aproximandamente 40% dos blastocistos expressam

RNA messageiro tanto para HLA-G e para β 2m. Interessante ressaltar que

embriões gêmeos de pacientes que engravidaram eram significantemente mais

aptos a expressar HLA-G que embriões de pacientes que não engravidaram como

resultado de seus ciclos de FIVETE. A expressão de HLA-G pelo blastocisto não

está associada ao meio de cultura, com a idade da paciente ou o diagnóstico da

infertilidade. 67 mRNA para HLA-G também foi detectado em oócitos não fertilizados

e em embriões precoces mas não nas células decontrole do cúmolus oóforo do

folículos ovulatório. mRNA para Β 2-microglobulina tam’bem é encontrado nestes

embriões que expressam HLA-G. A expressão do mRNA HLA-G esteve associada

com elevada taxa de clivagem em comparaçào com embriões que não

arpesentavam trasncriçãodo HLA-G.68

Proteínas imunomoduladoras.

As proteínas TJ6 apresentam papel imunomodulador significativo na indução

da tolerância induzida pela gravidez como pela tolerância tímica 99,92 TJ6 é

normalmente expresso no útero. Sua expressão é muito maior nos nódulos linfáticos

que drenam o útero na gravidez. Na gravidez inicial anticorpos anti-TJ-6 anticorpos

destroem gestações precoces em camundongos.107 A proteína TJ6 tem um papel

definido na manutenção do alógrafo fetal. A proteína TJ6 na sua forma de

apresntação na membrana celular é normalmente expressa nos linfócitos B de uma

mulher com gravidez normal. A expressão de TJ6 nas células NK se associa com

resultado desfavorável da gestação. Além disto está demonstrado que este

elemento diagnóstico pode ser identificado com segurança precocemente no

primeiro trimestre da gravidez. 34 A TJ6 secretada se liga aos receptores nas células

NK citotóxicas no sítio de implantação e induz apoptose e morte celular programada

destas células. A progesterona produzida em altos níveis no início da gravidez

estimula a produção da proteína TJ6 para esta possa cumprir sua missão.

Várias outras moléculas protêicas foram relatadas como supressoras da

produção de TNF a partir das células NK em humanos que podem lesar as células

da placenta. A espermina presente em grandes quantidades no amnio contra regula

a reposota imune inibindo a produção de TNF e outras citocinas prófinflamatórias

pelas células mononucleares em humanos. 120 Recentemente foi relatado que uma

glicoproteína plasmática fetal, a fetuína, seria necessária para a inibição da

produção de TNF pela espermina. Tanto os níveis de espermina quanto de fetuína

estão elevados no feto e na placenta. Ambos são idealmente em equilíbrio para

contra regular a produção de TNF na gravidez. 117

O fator precoce da gravidez (Early pregnancy factor - EPF) é provavelmente

uma proteína imunomoduladora 78 EPF é uma proteína de baixo peso molecular

produzida em embriões viáveis na fase préimplantação. 110 Aparece no soro de uma

mulher grávida 48 horas após a fertilização 42 Apresenta funções imunológicas

ssupressivas e não está presente quando o ôvo fertilizado está morto ou abortado. É

um marcador sensível que reflete a sobrevida do embrião. 91

Sinopse das características da imunologia da gravidez normal:

Em resumo a resposta imune normal na gravidez inclui:

1) O HLA G, um antígeno paterno polimórfico está presente nas células do

trofoblasto que se implanta. Ele apresenta antígenos (peptídeos terminais) non-self

para a mãe (Figure 1).79 2) Os peptídeos terminais non-self do HLA-G servem como

moléculas de adesão para os antígenos CD8 antigen nos leucócitos granulares da

decídua que já haviam migrado para aí; 111 Estas células NK CD3- CD8+ CD56+

são funcionalmente mais inertes na produção de citocinas Th-1 relacionadas como

TNF-α, INF-γ em comparação com os linfócitos granulares deciduais CD8-CD56+.

Além disso o trofoblasto fetal expressa baixa afinidade por receptores para as

citocinas Th-1 relacionadas como TNF-α, INF-γ e GM-CSF.64 Isto resulta em uma

resposta preferencialmente Th-2 na interface materno-fetal. 3) Há moléculas contra

reguladoras contra a produção de TNF como a fetuina e a espermina produzidas no

feto e no amniio. Esta moléculas suprimem a produçào de TNF e mantém um estado

de imunossupressão. 117 4) as células deciduais do estroma e as células NK

produzem as citicinas GM-CSF, CSF-1, LIF, TGF-β que são esseciais para o

crescimento, proliferação e diferenciação do trofoblasto.66 5) Isto resulta no

crescimento do trofoblasto e no aumento da produção de progesterona. A

progesterone em altas doses estimula a produção local de TJ6 e de outras proteínas

placentáreas e uterinas. A TJ6m ligada aos lifócitos deciduais são CD 56+ 16-

induzem estas células a apoptose. 6) O trofoblasto porlifera, invade e se deporta

para o corrente senguínea e aloanticorpos antipaternos são produzidos que

rretornam e se ligam à placenta. Aqui eles apresentam função imunotrópica e

bloqueiam o ramo eferente da resposta imune local. A placenta se torna um tecido

privilegiado localmente. 7) Ao redor dadécima semana o processo está completo e

não só o feto está parasitando a futura mãe, como estabeleceu uma relaçào

imunológica duradoura com ela, que se imprime no sistema imune materno e dura

para o resto da vida. 8) Uma vez estabelecida não há nada que possa serfeito

essencialmente para modificar esta relação. 9) Eventos hormonais e de outra

natureza programados para o final da gravidez permitem o encerramento desta

união. 10) O útero recicla e se prepara para outra experiência futura de gravidez com

sucesso se o pai se mantém o mesmo. A mudança na paternidade pode resultar em

novas experiências gestacionais patológicas não ocorridas na gravidez com o

primeiro marido.8

Do ponto de vista imunológico, a gravidez em humanos teve que aprender a

lidar com uma das mais antigas células do sistema imune, a células citiotóxicas NK.

Ela as inativa localmente por um processo apoptótico e chama a atenção de outros

para sua sobrevivência. Estas células estão em número aumentado e com sua

atividade citotóxica exacerbada em gestações que terminam em aborto. Elas

incluem necrose da decídua que está em contato com o trofoblasto. Exames

imunopatológicos confirmam estas alterações identificando o processo e as células

envolvidas com auxílio de anticorpos monoclonais.116

O que determina se uma gravidez deve ser vetada? Veja na figura 31) O HLA-

G produzido pelo parceiro masculino que é DQ α compatível parece ser interpretado

como self – talves o self-peptídeos do HLA-G sejam expostos 2) Não há adesão do

HLA G com as células LGL NK CD 8+ na decídua capazes de induzir uma resposta

com produção de citocinas Th-2 ou moléculas promotoras do crescimento do

trofoblasto. 3) A produção da progesterona é baixa ou ausente pelo trofoblasto. 4) A

proteína apoptótica TJ-6 não é produzida eas células NK citotóxicas capazes de

produzir e secretar TNF não desativadas. 5) Há indução de necrose decidual e a

gravidez falha 6) A mãe é deixada com clones citotóxicos de células NK e as

gestações subsequentes falham antes e pelos mesmos mecanismos imunológicos.

E isto é confirmado por análise de DNA e por imunopatologia da placenta utilizado-

se anticorpos monoclonais que identificam o sítio de implantação e as células NK

efetoras na decídua. 7) Quanto maior o número de falhas gestacionais mais

agressivo é o processo. Autoanticorpos contra moléculas de fosfolípides e

componentes do essencicais para a implantação e modelangem uterina e

remodeolagem após o término da gravidez são produzidos 83 O restabelecimento

do balanço Th-1 e Th-2 através da terapia com imunização de concentrado de

linfócitos ou pela infusão de imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) além do

tratamento das condições autoimunes antes da concepção resulta em recém

nascidos vivos em 805 das mulheres tratadas. 83,84

Em nenhum campo da medicina nós obrigamos nossos pacientes a sofrer

três vezes uma mesma doença antes de se iniciciar uma investigação completa do

problema. Hoje em dia no campo da Ginecologia e Obstetrícia as perdas

gestacionais não são consideradas emergências para os médicos conselheiros.

Nós dizemos: "tente novamente, foi má sorte, não era um bebe dequalquer maneira,

era assim que era para ser, nós vamos tentar com mais progesterona, foi a vontade

de Deus, nós vamos procurar uma causa depois da seu terceiro aborto”. Não há

ciência que dê suporte a este aconselhamento. Quando uma gravidez se interrompe

precoce ou tardiamente intraútero algo está errado e pode ser um problema

imunológico. Nós estamos começando a perceber que há circunstâncias em que

uma gravidez pode ser perdida por rejeição imunológica e este é um problema

comum que pode ocorrer repetidamente em um de cada 300 casais. 3 A análise

imunológica e genética pode identificar quel o casal com risco e aqueles afetados

com o problema. 5 A análise dos alelos do HLA DQ de ambos os parceiros também

revelará aqueles sob risco de piorarem suas doenças auto imunes na gravidez e

aqueles que irão ter sua sintomatologia em remissão. 98

Compreeendendo a dinâmica imunológica da gravidez normal e das

gestações que se interrompem espontaneamente ou que apresentam falhas de

implantação ou aquelas que terminam em aborto recorrente irá abrir portas de uma

nova dimensão no entendimento das doenças autoimunes. Porque elas são mais

comuns em mulhres que em homens? Porque a gravidez faz com que estas

condiçòes piorem em algumas pacientes e melhorem em outras? Porque algumas

doenças autoimunes entram em remissão por si só e outras tem uma evoluçào

devastadora? Compreendendo a imunologia da gravidez pode também abrir novas

avenidas na novela da terapia de desordens autoimunes e também na compreensão

de doenças retrovirais como a infecção pelo HIV.

A coexistência entre a mãe e o embirão se estabelece muito precocemente

na gravidez. Isto envolve reconhecimento aloimune, estímulo de uma resposta TH-2 e

supressão das respostas citotóxicas TH1. A falta de reconhecimento resulta na

rejeição do embrião por reatividade autominue e ativação das células citotóxicas

NK. A relevância para doenças autimunes e doenças infecciosas foi apresentada.

Terapêutica das alterações da aloimunidade

Mobray & cols. (1985) pubicaram os resultados do primeiro estudo duplo-

cego não pareado e seqüencial avaliando a imunização materna com linfócitos

paternos para mulheres com abortamento recorrente. As pacientes foram admitidas

ao estudo depois de três abortamentos consecutivos com o mesmo parceiro, desde

que não apresentassem outras causas reconhecidas para RSA e também não

demonstrassem anticorpos contra antígenos HLA paternos em reações de culturas

mistas de linfócitos. As pacientes foram imunizadas uma vez com os linfócitos

recuperados de 500ml de sangue de seus maridos ou com seus próprios linfócitos

(grupo controle). Dezessete mulheres das 22 injetadas com os linfócitos de seus

maridos deram à luz, enquanto apenas 10 das 27 que receberam seus linfócitos

tiveram uma gestação de termo. Os programas imunoterápicos têm sido limitados a

pacientes com AER sem anticorpos citotóxicos e sem inibição de resposta em CML

contra linfócitos paternos. Foi notado que estes procedimentos poderiam induzir a

geração de anticorpos citotóxicos e de atividade bloqueadora em CML no soro das

pacientes imunizadas

Estes parâmetros séricos parecem ser de bom prognóstico para a futura gestação.

AVALIAÇÃO IMUNOGENÉTICA DE CASAIS COM ABORTAMENTO

RECORRENTE

O protocolo de investigação inclui minuciosa história clínica, exame físico e

ginecológico. Além da rotina clínica, são necessários os exames subsidiários

descritos no quadro para que outras causes de aborto sejam descartadas ou

tratadas independentemente do fator imunológico VII-7.

Quadro VII-7 - Avaliação clínica de casais com aborto recorrente.

A) Avaliação uterina

Ultra-sonografia

Histerossalpingografia/histeroscopia

B) Estudos genéticos

Cariótipo do casal

C) Estudos microbiológicos

Culturas aeróbias vaginais

Culturas para Chlamydias, Mycoplasma e Ureaplasma nas secreções cervicais

Sorologia para toxoplasmose e sifílis

D) Avaliação endócrina

Glicemia pós-prandial ou GTT

Função tireoidiana (T3, T4, TSH)

Prolactinemia

Avaliação de fase lútea

- hormonal (progesterona plasmática nos dias 4, 7 e 10 pós-ovulação)

- biópsia de endométrio (dia 24-26 do ciclo)

E) Pesquisa de anticorpos antiespermáticos no soro e mucocervical

F) Avaliação imunológica

- Tipagem HLA A, B, C, DR e DQ do casal

- Detecção de anticorpos antileucocitários para células T e B de origem paterna

por microlinfocitotoxicidade e/ou citometria de fluxo

- Cultura mista de linfócitos, comparando as respostas maternas diante das

células paternas e em relação às de um doador não relacionado

- Ensaio para atividade bloqueadora; em culturas mistas de linfócitos compara-se

a atividade bloqueadora do soro materno fresco e do inativado por calor: atividade

menor do que 50% indica ausência de anticorpos bloqueadores

- Rastreamento de fatores auto-imunes/reprodução

Tempo de tromboplastina parcial (TTPA) para o fator anticoagulante lúpico

Anticorpos anticardiolipínicos e para outros fosfolipídeos

Anticorpos antinucleares (FAN)

Anticorpos anti-DNA e componentes do DNA (polinucleotídeos e histonas)

TERAPÊUTICA DA RESPOSTA ALOIMUNE MATERNA

Seleção de candidatas à imunoterapia - obtidos os dados clínicos e

laboratoriais podemos caracterizar as pacientes que se beneficiam da imunoterapia:

1. presença de mais que dois antígenos semelhantes na tipagem HLA do casal;

2. ausência de anticorpos leucocitotóxicos detectados por microlinfocitotoxicidade

e/ou;

3. menos do que 30% de células B e T com anticorpos anti-HLA aderidos em sua

superfície, detectados pela citometria de fluxo;

4. baixa resposta proliferativa materna em cultura mista de linfócitos diante dos

linfócitos paternos mas não dos de doador;

5. ausência de "fatores bloqueadores" em culturas mistas de linfócitos.

Vários regimes têm sido propostos para a imunização com linfócitos paternos

ou de doadores. Alguns autores advogam o uso da via intravenosa (Unander,

concentrado de eritrócitos rico em linfócitos), outros, a associação da via

intravenosa, subcutânea e intradérmica (Mobray, concentração de linfócitos

exclusivamente) e a via intradérmica. Também o número de imunizações e o

intervalo entre cada uma delas variam de autor para autor. O regime estabelecido na

Reproductive Immunology Clinics da Chicago Medical School e no Departamento de

Tocoginecologia da FCM/UNICAMP inclui duas imunizações com quatro-seis

semanas de intervalo e reavaliação da produção de anticorpos antileucocitários

quatro semanas após. Se estes estiverem positivos, o casal está em condições de

tentar nova gravidez. Estabelecida a gravidez, uma dose de reforço é realizada à

cada quzatro semanas até a décima sexta semana de amenorréia.

Há dados na literatura e experiência mundial suficiente para sugerir o uso da

Imunoglobulina Intravenosa Humana na terapêutica do aborto recorrente e das falhas

repetidas em programas de fertilização in vitro. Como uma das características

deste grupo de pacientes é a presença de atividade das células NK exarcebada, o

que pode ser comprovado laboratorialmente.

AUTO-IMUNIDADE

Síndrome antifosfolipídica

A gravidez representa para a mulher, além de sobrecarga de aloantígenos,

conforme descrito na parte precedente deste capítulo, também contato com volume

excessivo de auto-antígenos representados pelos produtos fetais, com os quais

deve interargir. Isto cria condição singular que facilita o aparecimento de auto-

anticorpos nas mulheres em proporções maiores do que nos homens,

especialmente após o início da vida reprodutiva (Gleicher & El-Roeiy, 1985).

No início da década de 80 identificou-se a relação entre a presença de

anticorpos anticardiolipina, trombose e aborto recorrente in vivo, e Lube & cols.

(1984), foram os primeiros a descrever a presença do anticoagulante lúpico (LA) em

pacientes com RSA. Em seguida, vários relatos da presença destes anticorpos e

perdas gestacionais apareceram na literatura (Harris & cols., 1986; Locksin & cols.,

1987). Em 1983, Harris & cols. publicaram método simplificado para medida de

anticorpos antifosfolipídicos com melhora na sensibilidade para restreamento destas

alterações em populações de pacientes. Isto permitiu a identificação de síndrome

clínica, denominada "síndrome antifosfolipídica", com as seguintes características:

morte fetal no segundo trimestre, trombocitopenia, livedo reticularis, acidentes

tromboembólicos, doenças do sistema nervoso central exceto o acidente vascular,

presença de anticorpos antifosfolipídicos e/ou do anticoagulante lúpico.

Os anticorpos antifosfolipídicos (APA) são imunoglobulinas que reagem com

qualquer fosfolipídeo. Do ponto de vista clínico, o termo se aplica a anticorpos da

classe IgG ou IgM (eventualmente IgA) dirigidos contra fosfolipídeos de cargas

negativas como cardiolipina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinostol, fosfatidilserina,

fosfatidiletanolamina ou ácido fosfatídico. Todos esses fosfolipídeos são

componentes do esqueleto celular, sendo que a cardiolipina está presente

especialmente na estrutura das mitocôndrias. A cardiolipina é o antígeno utilizado na

sorologia para sífilis, o que justifica a presença de reações cruzadas ou falso-

positivas para lues em alguns pacientes portadores de doenças auto-imunes, quanto

estiverem presentes na forma de IgA.

Há descrições da síndrome antifosfolípide primária (em pacientes sem

critérios diagnósticos para LES), cujas principais manifestações clínicas foram

trombose venosa e/ou arterial, tombocitopenia, aborto recorrente e complicações

neurológicas (ARTHURS et al., 1994).

Os níveis de ACL em pacientes sem evidência clínica de LES ou outras

doenças auto-imunes que evoluíram com óbito fetal foram significativamente mais

altos do que em pacientes que tiveram pelo menos um filho nascido vivo saudável e

a termo (BOCCIOLONE et al., 1994).

Os títulos do ACL podem variar durante a gestação (COWCHOCK et al.,

1984), e sua ascensão parece estar relacionada a pior prognóstico gestacional

(KWAK et al., 1994). Resultados positivos durante a gravidez devem ser

confirmados após intervalo de seis a oito semanas (HARRIS, 1987).

O anticoagulante lúpico acredita-se ser também anticorpo dirigido contra

fosfolipídeos de cargas negativas que tenham interações na cascata de coagulação.

Ainda que não sejam exatos os termos "síndrome antifosfolipídica e anticoagulante

lúpico" são utilizados de maneira intercambiável.

O anticoagulante lúpico é anticorpo que prolonga testes de coagulação

fosfolipídeo-dependente, provavelmente por interferir com o equilíbrio de

prostaciclina e tromboxane (Lubbe & Liggins, 1985). Para se excluir a possibilidade

de que a anormalidade possa ser devido à deficiência de fator de coagulação,

realiza-se teste misturando várias diluições do plasma do paciente com várias

diluições de plasma normal. Se não houver correção da coagulação estará

caracterizada a presença do anticoagulante lúpico.

Outros dois testes utilizados para a pesquisa do anticoagulante lúpico,

juntamente com o TTPA, são o "kaolin clotting time" (KCT) e o "Russell Viper Venom

Time" (RVVT).

Como a presença do LA predispõe a acidentes tromboembólicos, alguns

autores sugerem que as perdas gestacionais aconteçam por lesões

tromboembólicas na microcirculação placentária (Branch & cols., 1986).

Os AAF, o ACGL e os testes biológicos para sífilis freqüentemente são

positivos na mesma paciente. Os níveis de ACGL podem flutuar durante a gestação

(LOCKSHIN et al., 1990). Pacientes com ACGL persistentemente elevado têm alto

risco para eventos trombóticos venosos e/ou arteriais e perda gestacional

(TRIPLETT, 1992). Nas gestações em que o ACGL está presente, não são raras as

complicações que levam à prematuridade ou RCIU (TRIPLETT, 1992).

A síndrome antifosfolípide (SAF) foi descrita pela primeira vez por HUGHES,

em 1983, e consistia em: trombose arterial e/ou venosa, Coombs direto positivo,

trombocitopenia, livedo reticular e complicações obstétricas, principalmente o óbito

fetal de segundo trimestre. Esta síndrome foi dividida em primária ou secundária,

conforme sua combinação ou não com outras entidades clínicas, principalmente o

lúpus eritematoso sistêmico (ASHERSON & CERVERA, 1994).

Os eventos trombóticos costumam surgir em pacientes jovens, muitas vezes

saudáveis, mais freqüentemente como acidente vascular cerebral trombótico ou

trombose periférica arterial ou venosa. As tromboses aparecem em intervalos de

tempo imprevisíveis, mesmo anos, em pacientes com níveis constantemente

elevados de AAF. Altos níveis do ACL da classe IgG são considerados fator de risco

para trombose (MOLTA et al., 1993).

Uma grande variedade de eventos neurológicos, além do acidente vascular

cerebral, ocorre em pacientes com SAF: coréia, neuropatias focais e uma

mielopatia desmielinizante incomum, conhecida como "esclerose lupóide" ou

"neuropatia jamaicana". A combinação de acidente vascular cerebral e livedo

reticular é conhecida como síndrome de Sneddon. Biópsias mostraram capilares e

pequenas veias ocluídas por trombos de fibrina, fornecendo forte indício de que uma

coagulação microvascular anormal seria o centro da patogênese (LOCKSHIN et al.,

1990). Na coréia gravídica, a fisiopatologia, embora haja alguma evidência

sugerindo que os AAF reagem com lípides do sistema nervoso central (LUBBE &

WALKER, 1983; BRANCH et al., 1985).

A trombocitopenia também ocorre comumente em pacientes com SAF.

Geralmente é leve, com plaquetas variando de 75.000 a 150.000, não necessitando

de tratamento (LOCKSHIN et al., 1990). Questiona-se o envolvimento de uma

glicoproteína de membrana das plaquetas na antigenicidade para os AAF (MOISE,

1991).

A pré-eclâmpsia de instalação precoce também foi associada à SAF: em 43

pacientes com pré-eclâmpsia grave, previamente às 34 semanas de gestação, 16%

tinham elevação significativa de AAF. Destas pacientes, três sofreram complicações

periparto importante: infarto cerebral, embolia pulmonar e trombose venosa

profunda, cegueira monocular transitória e amnésia pós-parto (BRANCH et al.,

1985).

A vasculite é uma manifestação rara da SAF, geralmente descrita em artérias

periféricas. A vasculite renal, entretanto, foi observada pela primeira vez em 1994,

em uma paciente com história de AER e positividade para ACL-IgG. Ela apresentou

falência renal aguda e pré-eclâmpsia grave no segundo trimestre da gestação. A

vasculite renal foi autolimitada (ALMESHARI, ALFURAYH, AKHTARM, 1994).

Recentemente, foram citadas manifestações audiovestibulares da SAF com

falência aguda do órgão, em uma paciente com AAF e com LES, e em outra

paciente com a SAF primária (VYSE, LUXON, WALPORT, 1994), mostrando que os

AAF podem servir como marcadores para várias condições patológicas.

Descreveu-se também uma síndrome pós-parto associada aos AAF,

consistindo em doença pleuro-respiratória, febre, manifestações cardíacas e renais.

Uma das pacientes descritas desenvolveu miocardiopatia e outras duas

apresentaram trombose quatro semanas após o parto (KOUCHENOUR et al., 1987).

Sugere-se que a síndrome seja a exacerbação de um processo auto-imune

subclínico preexistente, funcionando os AAF como seus marcadores (KOCHENOUR

et al., 1987; KUPFERMINC et al., 1994).

As complicações da SAF no ciclo grávido-puerperal podem ser graves.

HOCHFELD et al. (1994) relataram um óbito materno no período pós-parto por

tromboses múltiplas em uma paciente portadora de ACL da classe IgG.

Quanto às complicações neonatais, FRICK relatou, em 1955, a passagem

transplacentária de fatores anticoagulantes passivamente adquiridos.

Como os AAF geralmente são da classe IgG, a passagem placentária pode

ser antecipada (LECHNER, 1974). SHERIDAN-PEREIRA et al. (1988) descreveram

um caso de trombose aórtica no recém-nascido de uma paciente portadora de

ACGL. Há outros relatos de tromboses neonatais em crianças nascidas de mães

com AAF. Em um dos casos, o recém-nascido apresentou tromboses na aorta,

artéria cerebral média e seio sagital superior, a despeito do tratamento materno com

prednisona e aspirina (TABUTT, 1994). A trombose clínica é um risco para recém-

nascidos de mulheres com AAF durante a gestação.

Assim, estas crianças deveriam ser submetidas à pesquisa de AAF, principalmente

o ACL e o ACGL (SHERIDAN-PEREIRA et al., 1988).

Em nosso meio, o ACL foi encontrado em 7,7% das pacientes com AER.

(Couto, Barini, Pinto e Silva, SP Med J. 98). Este resultado coincide com aqueles

apresentados na literatura (BARBUI et al., 1988; TRIPLETT, 1992).

22% das mulheres com RSA também apresentam anticorpos antinucleares

(ANA), sendo que tanto os APA como os ANA aumentam sua prevalência com o

aumento do número de perdas gestacionais anteriores. Assim, 34% das pacientes

são APA positivas após o terceiro aborto e 50% após o quarto aborto.

O início da auto-imunidade em mulheres com RSA pode ser explicado de

duas maneiras diferentes: 1. a gestação não é protegida por falta de

reconhecimento aloimune e pode em conseqüência estimular resposta auto-imune

na mãe após a morte fetal; 2. em algumas gestações certas expressões antigênicas

do HLA materno ou fetal podem provocar resposta auto-imune na mãe e o feto se

tornar "inaceitável" do ponto de vista imune para a mãe. Neste, os casos são

perdidos antes do estabelecimento de reconhecimento aloimune. Mulheres com HLA

A1 4.1 por tipagem molecular genética que gestam fetos do mesmo genótipo

apresentam maior risco de desenvolver APA (Kwak-Kim & cols., 1992).

Ainda que os dados tenham se acumulado relacionando auto-anticorpos e

perdas gestacionais. até o momento esta relação permanece como associativa e

não causal. O papel destes anticorpos na gravidez tem sido motivo de amplo

debate. APA podem inibir a ativação da proteína C trombomodulina-dependente

pelas células endoteliais e podem ativar a coagulação fosfolipídeo-dependente em

animais de experimentação e em humanos (Cariou & cols., 1988).

A melhor maneira para monitorizar a vitalidade fetal em gestações de

mulheres com SAF ainda não foi estabelecida, mas CARUSO et al. (1993)

sugeriram a avaliação dopplerfluxométrica das artérias uterinas para prever o risco

de complicações obstétricas.

Foram relatados trombose, necrose extensa e infarto em placentas de

pacientes com AAF (DE WOLF et al., 1982; OUT et al., 1992; INBAR et al., 1993;

SILVER et al., 1994). Biópsias realizadas em placentas de mulheres com LES e

AAF mostraram vasculite das artérias espiraladas, infiltrado inflamatório

perivascular, deciduíte (ERLENDSSON et al., 1993) e hipertrofia da camada média

(BARROS, 1994).

Na fisiopatologia da insuficiência ou infarto placentário vistos com AAF, é

proposta a produção diminuída de prostaciclina (TRIPLETT, 1992) ou resposta

diminuída da liberação de prostaciclina pela estimulação da trombina (SILVEIRA et

al., 1992). As células endoteliais metabolizam o ácido aracdônico via cicloxigenase

para prostaciclina. As plaquetas, ao contrário, metabolizam o ácido aracdônico em

tromboxano A2. A prostaciclina é um potente vasodilatador e inibidor da agregação

plaquetária, enquanto o tromboxano tem efeitos opostos. Portanto, a diminuição da

prostaciclina predisporia à trombose via agregação plaquetária e vasoconstrição

(TRIPLETT, 1992).

O estudo anatomopatológico de placentas de gestantes que haviam abortado

mostrou que a necrose e o infarto placentários associavam-se significativamente

com a presença de AAF, se comparado com o estudo de placentas de mulheres que

não tinham positividade para estes anticorpos (OUT et al., 1992).

Foram sugeridos vários outros mecanismos para as alterações placentárias

encontradas, como fibrinólise diminuída e diminuição da antitrombina III (INBAR et

al., 1993), mas o mais consistente entre eles é a diminuição da ativação da proteína

C (TRIPLETT, 1992). A proteína C é ativada na membrana endotelial pela formação

de um complexo entre a trombina e uma glicoproteína de membrana chamada

trombomodulina. Esta reação é dependente de fosfolípides e cálcio, sendo que os

AAF podem impedí-la. A placenta é particularmente rica em trombomodulina

(TRIPLETT, 1992). A deposição de imunocomplexos ou a ligação direta dos

anticorpos pode iniciar as alterações inflamatórias nos vasos deciduais, mas um

mecanismo mediado por células T também pode ser importante, sendo os

anticorpos do soro marcadores de tal atividade (ENLERDSSON et al., 1993).

Há dados sugestivos também de que a auto-imunidade dirigida a moléculas

de adesão possa interferir com a implantação e a placentação, pois são produtos

necessários nesses processos. Alguns fosfolipídeos como a fosfatidilserina ou a

fosfatidiletanolamina têm sido relatados como moléculas de adesão associadas

com a fusão celular para a formação de sincício em musculatura lisa (Session &

Horwitz, 1981 e 1983; Harris & cols., 1986). Um anticorpo para estas moléculas de

adesão pode afetar negativamente o desenvolvimento sincicial e possivelmente

estar envolvido na falência orgânica placentária. Tanto essas moléculas como a

cardiolipina, o fosfatidilglicerol e o fosfatidilinositol são encontrados nas vilosidades

placentárias (Kajino, 1991). Anticorpos contra esses fosfolipídeos podem ser eluídos

de placentas de pacientes com RSA e a identificação e o tratamento específico para

esses anticorpos têm melhorado significativamente o prognóstico de mulheres

afetadas (Lube & cols., 1983; Branch & cols., 1985; Kwak-Kim & cols., 1992).

Diagnósticos de auto-anticorpos de importância na reprodução e correlações

clínicas

O diagnóstico das alterações auto-imunes pode ser feito antes da concepção,

sendo que em 10% dos casos estas alterações só podem ser detectadas depois do

diagnóstico de gravidez. Elevações significativas de APA têm sido relatadas no

segundo e no terceiro trimestre de gestações normais em pequeno grupo de

pacientes. Em série de mulheres com RSA e APA negativos, das que tiveram mais

um aborto mesmo com terapia auto-imune, 15% desenvolveram APA, enquanto

entre as que tiveram uma gestação normal apenas 7% desenvolveram estes

anticorpos. A supressão desses anticorpos no início da gravidez relaciona-se com

melhor prognóstico gestacional, e as que abortam tendem a ter níveis crescentes

dos APA com o avançar da idade gestacional.

O exame anátomo-patológico das placentas e dos locais de implantação

sugere a presença de mecanismo inflamatórios envolvidos nos casos de interrupção

no início do terceiro trimestre. Processos inflamatórios como inflamação crônica da

placenta, incluindo vilosites crônicas, infiltração decidual por plasmócitos ou

vasculopatia intervilositária e decidual como trombose decidual, vasculites, necrose

fibrinóide, descolamentos e infartos vilosos são achados "chave" para etiologia

imune de abortos (Salafia & cols., 1992). Este procedimento permite detectar o risco

para aborto imune e estes dados anátomo-patológicos indicam a necessidade de

estudos sorológicos mandatórios para a pesquisa de APA.

A pesquisa dos APA pode ser feita com procedimentos de

enzimaimunoensaio e radioimunoensaio (Kwak-Kim & cols., 1992). Há sugestões de

que erros laboratoriais importantes possam ocorrer na parte mais baixa da curva

quando se utiliza a técnica de enzimaimunoensaio, sugerindo que os baixos títulos

de anticorpos devam ser repetidos. Em nossa experiência os resultados positivos

para anticorpos depois de eliminados os ruídos ("backgrounds") inespecíficos

constituem-se em fenômenos persistentes e não transitórios. Como número

significativo de pacientes só desenvolvem os APA depois de iniciada a gravidez,

recomenda-se que os estudos diagnósticos de auto-imunidade sejam repetidos a

partir da confirmação da gravidez até a décima segunda semana. Após esta idade

gestacional seu aparecimento é raro.

Terapêutica das alterações de auto-imunidade

O tratamento para a síndrome antifosfolipídica relacionada a RSA, incluindo a

presença do fator lúpico anticoagulante, é feito com anticoagulação com aspirina e

heparina, reservando-se a imunossupressão com esteróides ou infusão de

imunoglobina G, quando presentes autoanticorpos antinucleares ou para antígenos

extraídos do núcleo.

É importante salientar que as pacientes que realizam tratamento pré-

concepcional têm resultados gestacionais muito superiores àqueles que iniciam o

tratamento após diagnóstico de gravidez unicamente. Enquanto o tratamento pós-

concepcional resulta em 41% de bons resultados reprodutivos, o tratamento pré-

concepcional cursa com 74% de bons resultados (kwak-Kim & cols., 1992a).

Relação entre a aloimunidade e a auto-imunidade

Depois de apresentar dados que suportam a hipótese de que o

reconhecimento aloimune é fundamental para a manutenção da gravidez e que a

recorrência de perdas gestacionais pode levar ao desenvolvimento de alterações

auto-imunes que também interferem com aspectos da reprodução, cumpre enfocar a

possível interação desses dois fatores simultaneamente para uma dada paciente.

Quando uma paciente apresenta alterações aloimunes e auto-imunes o

resultado reprodutivo é otimizado apenas quando os dois aspectos são abordados

(Beer & Kwak-Kim, 1991). Assim, pacientes que apresentam alterações aloimunes

são tratadas com imunização com linfócito paterno ou de doador, o resultado

reprodutivo é em torno de 83%, enquanto as pacientes nas mesmas condições sem

tratamento abortam 75% das vezes. As pacientes que apresentam concomitância de

alterações alo e auto-imune e que são tratados com imunizações e terapêutica auto-

imune têm 80% de sucesso gestacional, enquanto as que só recebem imunizações

sem terapêutica auto-imune perdem 76% das gestações. Finalmente, as pacientes

que não tenham alterações aloimunes, mas com distúrbios auto-imunes e que

recebem terapêutica auto-imune exclusivamente têm 80% de sucesso reprodutivo.

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