Ao meus queridos pais,

Sr. ITSUO NAKANO (in memorian) e Sra.

FUMIKO NAKANO,

dedicados exemplos e trabalhadores

incansáveis, que tanto fizeram para a

orientação de seus filhos, decisivos

para a minha formação.

Ao Sr. LEO IMAMURA,

dedicado professor e mestre, que tanto

contribuiu e contribui em minha

formação pessoal.

À minha querida JULIANA,

com todo o amor,

atenta presença, apoio incansável e

companhia inspiradora.

HOMENAGENS

Aos doutores SÉRGIO KUZNIEC, PAULO CELSO MOTTA GUIMARÃES,

ALEXANDRE ANACLETO, KENJI NISHINARI, GUILHERME YAZBEC, FERNANDO

BOCCHINO FERRARI E MILTON YUTI WATANABE, e todos os assistentes da

Disciplina de Cirurgia Vascular do HC-FMUSP,

pelos ensinamentos e inúmeras orientações operatórias em minha

formação.

Aos doutores MARCUS VINICIUS MARQUES, PAULO EDUARDO BERNARDI,

VALTER ZORZETTO e BENEDITO SILVEIRA FILHO,

por todo apoio, que tanto me ajudaram a tornar viável a realização

deste projeto.

Aos meus irmãos, GUILHERME e CÍNTHIA NAKANO,

pela ajuda e estímulo presentes.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. NELSON WOLOSKER, mestre e amigo, fonte inesgotável de

estímulo e mobilização, pela orientação segura e constante em todas

as fases de elaboração deste trabalho e em grande parte de minha

formação científica.

À Profª. Drª. JÚLIA MARIA D`ANDRÉA GREVE, por proporcionar as

condições necessárias para a realização dos exames no Laboratório de

Estudos do Movimento do IOT – HC – FMUSP.

Ao Prof. Dr. MAURICIO LEVY NETO, pelos ensinamentos no campo de

vasculites e por ter colaborado com a inclusão de seus pacientes neste

estudo.

À Srª. MARLETE e Sr. NARCISO, pelo precioso apoio para a realização de

cada teste.

Um Viajante hábil não deixa trilhas ou marcas poronde passa.Um Orador hábil não precisa de aparas posterioresem seus discursos.O Calculista hábil não usa de lembretes ou ábacos.Uma porta perfeita pode dispensar barras e travas e,contudo ninguém pode violá-la.O nó perfeito não necessita de cordas especiais,contudo ninguém pode desatá-lo.Assim o Sábio, em sua madureza, sabe sempreajudar os homens.Para ele, ninguém está perdido.Sabe aperfeiçoar tudo que existe, e não vê mal emser algum.O Sábio é o mestre dos imperfeitosE o homem imperfeito é a matéria-prima de todoSábioSe o discípulo não respeita a seu mestreSe o mestre não se compromete com este discípuloNão importa o quanto inteligente for esse SábioSe não entende a isto, todo este conhecimento seráperdidoVai nisto um grande segredo

TAO TE KING (Dao De Jing), cap. 27 (XXVII)

Esta tese está de acordo com:

Referências: adaptado de International Committee of Medical JournalsEditors (Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço deBiblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações,teses e monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, MariaJulia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão,Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço debiblioteca e Documentação; 2004.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of JournaisIndexed in Index Medicus

SUMÁRIO

Lista de Acrônimos

Lista de Tabelas

Resumo

Summary

1 INTRODUÇÃO 01

2 OBJETIVO DO TRABALHO 03

3 REVISÃO DA LITERATURA 043.1 Anatomia 043.2 Etiopatogenia 06

3.2.1 Aterosclerose 063.2.2 Arterite de Takayasu 07

3.2.3 Arterite de Células Gigantes 093.2.4 Outras 103.3 Quadro Clínico 10

3.4 Exames Complementares 133.4.1 Análise da onda de pulso 14

3.4.2 Medidas de pressão segmentar 153.4.3 Métodos de imagem 163.4.3.1 Mapeamento dúplex 16

3.4.3.2 Angiorressonância 173.4.3.3 Arteriografia 18

3.4.4 Testes de esforço 193.4.4.1 Teste de pista 203.4.4.2 Teste de esteira 20

3.4.4.3 A avaliação isocinética na avaliação muscular 223.5 Tratamento 26

3.5.1 Tratamento clínico 263.5.2 Tratamento cirúrgico 263.5.3 Terapia endovascular 27

4 CASUÍSTICA E MÉTODO 294.1 Casuística 29

4.2 Método 344.2.1 Teste piloto 354.2.2 Descrição do teste 36

4.2.3 Variáveis dependentes 394.2.3.1 Número máximo de repetições 39

4.2.3.2 Freqüência cardíaca (FC) durante o exercício 394.2.3.3 Pressão arterial sistólica (PAS) 404.2.3.4 Medidas de desempenho muscular 40

4.3 Análise Estatística 42

5 RESULTADOS 44

5.1 Analise dos Membros Sem Lesão 445.2 Resultados da comparação entre membros (com lesão e sem

lesão) do Grupo 1 53

6 DISCUSSÃO 646.1 Discussão sobre a Casuística 64

6.2 Discussão sobre o Método 666.3 Discussão dos Resultados 68

7 CONCLUSÃO 77

ANEXOS 78

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 84

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características dos pacientes do Grupo 1 31

Tabela 2 - Limitação subjetiva dos membros com oclusão arterial, ba-seado nos dados da anamnese 33

Tabela 3 - Número de total de repetições nos Grupos 1 e 2 44

Tabela 4 - Pressão Arterial Sistólica antes do teste, em mm Hg, nosGrupos 1 e 2 45

Tabela 5 - Pressão Arterial Sistólica logo após o teste, em mm Hg, nosGrupos 1 e 2 46

Tabela 6 - Trabalho Total em todo o teste, em Newtons, nos Grupos 1e 2 46

Tabela 7 - Trabalho médio por série de 30 repetições, em Newtons,nos Grupos 1 e 2 47

Tabela 8 - Trabalho médio por repetição, em Newtons, nos Grupos 1e 2 47

Tabela 9 - Trabalho total em todo o teste nos músculos flexores, emNewtons, nos Grupos 1 e 2 48

Tabela10

- Trabalho médio por série de 30 repetições nos músculos

flexores, em Newtons, nos Grupos 1 e 2 48

Tabela11

- Trabalho médio por repetição nos músculos flexores, em

Newtons, nos Grupos 1 e 2 49

Tabela12

- Trabalho total em todo o teste nos músculos extensores, em

Newtons, nos Grupos 1 e 2 50

Tabela13

- Trabalho médio por série de 30 repetições nos músculos

extensores, em Newtons, nos Grupos 1 e 2 50

Tabela14

- Trabalho médio por repetição nos músculos extensores, em

Newtons, nos Grupos 1 e 2 51

Tabela15

- Torque Máximo, em Joules, nos Grupos 1 e 2 52

Tabela16

- Torque Máximo nos Músculos Flexores , em Joules, nos

Grupos 1 e 2 52

Tabela - Torque Máximo nos Músculos Extensores, em Joules, nos

17Grupos 1 e 2 53

Tabela18

- Número máximo de repetições no Grupo 1 54

(Continua)

Tabela19

- Pressão Arterial Sistólica do Grupo 1 antes do teste, em

mmHg 54

Tabela20

- Pressão Arterial Sistólica do Grupo 1 logo após o teste, em

mmHg 55

Tabela21

- Razão entre as PAS (pós/pré) do Grupo 1 55

Tabela22

- Trabalho total em todo o teste, em Newtons, do Grupo 1 56

Tabela23

- Trabalho médio por série de 30 repetições, do Grupo 1, em

Newtons 57

Tabela24

- Trabalho médio por repetição, do Grupo 1, em Newtons 57

Tabela25

- Trabalho total em todo o teste do Grupo 1, nos Músculos

Flexores, em Newtons 58

Tabela26

- Trabalho médio por série de 30 repetições nos Músculos

Flexores, em Newtons 58

Tabela27

- Trabalho médio por repetição nos Músculos Flexores no

Grupo 1, em Newtons 59

Tabela28

- Trabalho total em todo o teste nos Músculos Extensores do

Grupo 1, em Newtons 60

Tabela29

- Trabalho médio por série de 30 repetições nos Músculos

Extensores do Grupo 1, em Newtons 60

Tabela30

- Trabalho médio por repetição nos Músculos Extensores do

Grupo 1, em Newtons 61

Tabela31

- Torque Máximo no Grupo 1, em Joules 61

Tabela 32 - Torque Máximo nos Músculos Flexores no Grupo 1, emJoules 62

Tabela33

- Torque Máximo nos Músculos Extensores no Grupo 1, em

Joules 63

LISTA DE ACRÔNIMOS

ACG Arterite de células gigantes

AG Arteriografia

AIT Acidente isquêmico transitório

AVC Acidente Vascular Cerebral

DAOMS Doença arterial oclusiva de membro superior

DAOS Doença arterial oclusiva de subclávia

DM Diabetes mellitus

DMM Distância máxima de marcha

HAS Hipertensão arterial sistêmica

HC-FMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo

IAM Infarto agudo do miocárdio

ITB Índice tornozelo-braço

LDL Lipoproteínas de baixa densidade (low density

lipoproteins)

LES Lúpus Eritematoso Sistêmico

N.m Newton.metro

OMS Organização Mundial da Saúde

PA Pressão arterial

RMN Ressonância magnética nuclear

VHS Velocidade de Hemossedimentação

Nakano L. Avaliação objetiva da isquemia de membros superiores: uso dodinamômetro isocinético [tese] São Paulo: Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, 2005.

RESUMO

O objetivo deste trabalho é apresentar um método para a avaliação dalimitação funcional causada por doença arterial oclusiva localizada nomembro superior: o teste de esforço utilizando o dinamômetro isocinético.Pacientes com trombose de artéria subclávia unilateral foram selecionados,reunindo 23 pacientes no Grupo 1. Sete pacientes com idade semelhante,sem doença arterial em membros superiores foram incluídos, formando ogrupo controle (Grupo 2). Para a realização do teste, utilizou-se odinamômetro isocinético CYBEX 6000. Inicialmente comparou-se todos osmembros sem doença arterial dos Grupos 1 e 2, para analisar seapresentavam desempenho semelhante. Não houve diferença estatísticaentre os grupos em relação a todos os parâmetros estudados. Comparou-seentão, os dois membros de cada paciente do Grupo 1. Em todos osparâmetros analisados, os membros com DAOS apresentaram diferençaestatística em relação aos membros controle, o que foi objetivamenteatribuído à isquemia. Este teste de esforço permite que pacientes comisquemia de membros superiores sejam avaliados de forma segura eobjetiva, o que facilitará a escolha da melhor terapêutica para cada caso e oregistro de parâmetros para comparação do resultado de diferentestratamentos e para o seguimento clínico em longo prazo.

Descritores: Isquemia. Extremidade Superior/irrigação sangüínea. Testede esforço/instrumentação. Claudicação intermitente.Pressão arterial. Síndrome do roubo subclávio

Nakano L. Objective evaluation of upper limbs ischemia: Use of the isokineticdynamometer [thesis] São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo, 2005.

SUMMARY

The objective of this work is to present an objective, practical andreproducible method for evaluating the functional limitation caused byocclusive arterial disease in upper limbs (OADUL): an effort test for upperlimbs using an isokinetic dynamometer. Twenty-three patients with unilateralsubclavian occlusive disease were included in the study, forming Group 1.Seven patients of similar age, with atherosclerotic or Takayasu’s disease inaorto-iliac segment, without OADUL, were included as a control group(Group 2). For all tests, we utilized the CYBEX? 6000 isokineticdynamometer. The elbow was tested using several series of 30 repetitions ofextension and flexion of the arm was performed up to a maximum of 270repetitions. First, all the limbs without arterial disease in groups 1 and 2, werecompared to analyze whether they presented similar functional performance.No statistically difference was found in relation of all parameters studied.Then, each limb in group 1 (with and without Subclavian artery OcclusiveDisease (SOD) was compared. For all these parameters, the SOD limbspresented significantly lower values than the control limbs, which can beobjectively attributed to the ischemia. In this study, we present a new non-invasive test that allows an stress test for impairment in patients withOADUL. This will facilitate therapeutic decision-making and long-term follow-up.

Descriptors: Ischemia. Upper extremity/blood supply. Exercisetest/instrumentation. Intermittent claudication. Bloodpressure. Subclavian steal syndrome