Inadequado em Ressecção Tumoral Clipagem de Aneurisma e ...samg.org.br/samgp/wp-content/uploads/2019/06/... · administrado antes da clipagem a fim de se ter um relaxamento ótimo

Situações de Crise em Neuroanestesia: Clipagem de Aneurisma e Preparo Cerebral

Inadequado em Ressecção Tumoral

Cláudia Helena Ribeiro da SilvaAnestesiologista TSA/SBA

Intensivista TE/AMIB

Mestrado em ciências da saúde IEPSCBH

Membro do comitê de neuroanestesia e neurociências SBA

Responsável pelo CET Santa Casa de Belo Horizonte

Coordenadora do PRM Unimed BH

Presidente da SAMG

Declaro não haver conflito de interesse

De acordo com o Código de Ética Médica (17 de setembro de 2009), a Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde, a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC 96/2008 da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária e a Resolução 1.595/ 2000 do Conselho Federal de Medicina.

Obter um "bom resultado" para o paciente ou, mais especificamente, um "bom resultado neurológico".

Mínimo de dano

Objetivo Principal

Situações de Crise em Neuroanestesia

Ação precoce em várias frentes se faz necessária para se evitar a injúria

secundária

Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017


Apoptose Após Hipóxia ou Isquemia



Curso de tempo da morte neuronal

(Adaptado de Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz M: Patobiologia do AVE isquémico: uma visão integrada, Trends Neurosci 22: 391-397, 1999.)


Fisiologia Cerebral – Autorregulação do FSC



Representação Esquemáticadas Possíveis Herniações Cerebrais

From Fishman RA. Brain edema. N Engl J Med. 1975. 293:706-711

J Neurosurg Anesthesiol2017;29:97-131



Curva Hiperbólica de Pressão Volume Intracraniana

Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017 Advanced Trauma Life Suport

Student Course Manual


Avaliação do Paciente Neurológico

• Identificar a doença neurológica e escolher técnica anestésica

• Reconhecer e tratar os processos patológicos pré existentes

• Avaliar a farmacoterapia e possíveis interações

• Documentar função neurológica no pré-operatório


Escala Glasgow de Coma


Grau Neurológico, Critérios e Evolução após Hemorragia Subaracnóidea por Aneurisma (Segundo Hunt e Hess)


Aneurisma Cerebral

Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma Cerebral

Objetivos durante a indução :

Minimizar a pressão transmural na parede do aneurisma

Manter adequada pressão de perfusão cerebral

🡻

Objetivos opostos

Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma Cerebral

Proteção Cerebral

Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma e Proteção Cerebral

Classificadas de acordo com 2 conceitos:

• Passiva: que se refere a evitar os fatores deletérios

• Ativa: que se refere à aplicação das intervenções benéficas


Estratégias Protetoras

1. Tiopental

2. Lidocaína

3. Propofol

4. Fenitoína

5. Controle pressórico adequado

Fenilefrina e Norepinefrina


Fármacos Antes que Insulto Aconteça

• Doses adicionais de bloqueador neuromuscular deve ser administrado antes da clipagem a fim de se ter um relaxamento ótimo.

• Manter normotermia: hipotermia não mostrou benefício e os riscos do reaquecimento pode ser prejudicial. A hipertermia deve ser combatida a todo momento pois a hipertermia é prejudicial.

• Controle adequado da glicemia (correção de glicemia acima de 180 mg/dL). Hipoglicemia menor que 60 mg/dL deve sempre ser corrigida.

• Preparo cerebral: solução salina hipertônica 3% parece ser mais efetiva com menor efeito colateral.


• Conduta varia de acordo com o grau de ruptura

• Manter se possível a normotensão

• Aspiradores sanguíneos ultrassônicos

• Visualizar monitor de video para avaliação do campo

cirúrgico

Ruptura Intraoperatória do Aneurisma Cerebral

Situações de Crise em Neuroanestesia - Ruptura de Aneurisma Cerebral

• Reduzir pressão temporariamente

até 50 mmHg ou menos (média)

• Oclusão temporária proximal ou

distal: Tiopental ou Propofol

• Avaliar restauração da volemia

• Avaliar vasopressores :

Fenilefrina e Noradrenalina

Ruptura Intraoperatória do Aneurisma Cerebral

Situações de Crise em Neuroanestesia - Ruptura de Aneurisma Cerebral

Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral



Ruptura intraoperatóriaParada cardíaca transitória com adenosina

Adenosina

• Bolus EV assistolia e parada de fluxo temporário

• Efeitos transitórios rápido metabolismo : 10s

• Ritmo cardíaco retorno geralmente sem intervenção

• Não causa hipertensão rebote

• Pode ser repetida várias vezes

• Efeito é dose dependente.


• Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg de peso ideal

• Doses escalonadas de 6, 12, 18, 24, 36 mg/dose

• Podem ser repetidas assim que houver recuperação da estabilidade hemodinâmica do paciente

• Tempo de assistolia: 10 a 57 segundos

• Cuidado na administração: injeção rápida seguida por injeção de pelo menos 10 ml de solução salina

• Se previsto uso de adenosina: instalar pás de marcapasso transcutâneo.

Adenosina


Adenosina Lentifica a condução elétrica do nó A-V

Efeito cronotrópico negativo nó S-A

Efeito dose dependente

Bradicardia

Bloqueio nodal A-V

Redução da FC/DC/PAM

Assistolia

Parada do fluxo temporário

🡻

🡻

🡻

🡻

🡻

🡻

🡻



Importante lembrar antes de iniciar

Tumores cerebrais

• Avaliar e registrar o deficit neurológico

• Avaliar o grau de complacência cerebral - ver imagem

• Atentar para doenças associadas

• Atentar para uso prévio de manitol - volemia

• Síndromes tumorais

Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais


Escolha da técnica

Anestesia geral balanceada

PropofolNarcóticoInalatórioÓxido nitroso

Anestesia geral venosa total

PropofolBarbitúricosNarcótico: remifentanil/sufentanilN2O (?)

COM OU SEM BNM

Padrão ouro: despertar rápido e suave

✖


Preparo cerebral X

Relaxamento cerebral


Estratégias de preparo cerebral - repassar sempre o check List

1. Posicionamento: Trendelenburg reverso de 10-30 graus – permite drenagem adequada sem maiores interferências no débito cardíaco. Inclinação da cabeça/pescoço.

2. Drenagem liquórica: 20 a 30 ml – não exceder 5 ml/min

3. Hiperventilação: hipocapnia leve (30 a 35 mmHg) antes da duramáter ser aberta, hipocapnia moderada (25 a 30 mmHg) após abrir a duramáter e normocapnia durante hipotensão induzida – cuidado com manutenção do FSC.

4. Manitol 20%: 0,5 a 1g/kg (20 min) ou Solução salina hipertônica 3%: melhor estabilidade (principalmente por conferir menor espoliação volêmica no per operatório.


Salina hipertônica

Melhora hemodinâmica(expansão plasmática

Vosorregulação (endotélio vascular)

Redução do edema cerebral

Modulação celular (imunológico e excitotóxico

Aumento da perfusão cerebral

Redução da PIC

Evita lesões secundárias

Mecanismo de ação da solução salina


Estratégias para um relaxamento cerebral efetivo Tratamento Método Vantagens Desvantagens Veloc.

início

Hiperventilação

Aumente VM mas mantenha a PaCO2> 3,33 kPa (>25 mmHg)

Efetivo Redução do fluxo sanguíneo cerebral

∼5 min

manitol 0,25-1g kg EV; repetir se necessário

Efetivo Diurese, hipovolemia, disfunção renal

∼10 min

Solução salina hipertônica

3–7,2% solução salina hipertônica – 30-150 ml h

Efetivo hipernatremia, hipocalemia, mielinólise

∼10 min

Inclinação da cabeça

Posição invertida de Trendelenburg ou posição elevada da cabeça da mesa

Efetivo Hipotensão, embolia aérea venosa, pneumoencéfalo

<5 min

Anestesia venosa

Propofol em vez de agentes voláteis

Vasoconstrição cerebral , menor agitação no despertar, menor náuseas e vômitos

Alto custo –10 a 20 min

Drenagem LCR

Drenagem lombar ou dreno ventricular

Monitorização confiável da pressão intracraniana disponível

Maior custo, Invasivo, infecção, lesão neurológica, hérnia cerebral

<5 min

Furosemida 10 a 20 mg i.v., repetir se necessário

potencializar o efeito de desidratação cerebral do manitol

Hipovolemia, hipocalemia

∼30 min

Esteroides Dexametasona 4 -10 mg, repetir se necessário

Reduzir o edema peri-tumoral

Início lento, não aplicável em traumatismo cranioencefálico

horas

Adaptado de British Journal of Anaesthesia, 116 (6): 759–69 (2016)


Mas e se não obtivemos um preparo cerebral adequado, que medidas

devemos tomar? 1. Certificar se não há hipoxemia 2. Verificar se não há hipertensão arterial sistêmica 3. Inspecione o dreno subaracnóideo4. Descontinuar o óxido nitroso5. Elevar a cabeceira6. Dose adicional de manitol ou de solução salina 3%7. Lidocaína8. Dose teste de tiopental ou propofol


Situações de Crise em Neuroanestesia - Conclusão

https://www.google.com.brwww.bostonglobe.com

Anestesiologia é pioneira em segurança e muda o

prognóstico dos pacientes

https://www.google.com.brwww.bostonglobe.com

Muito obrigada

[email protected]

[email protected]

(31)992130037

Documents

Inadequado em Ressecção Tumoral Clipagem de Aneurisma e ...samg.org.br/samgp/wp-content/uploads/2019/06/... · administrado antes da clipagem a fim de se ter um relaxamento ótimo