Inalantes no tratamento da asma: avaliação do domínio das técnicas de uso por pacientes, alunos de medicina e médicos residentes

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Inalantes no tratamento da asma: avaliao do domnio das tcnicas de uso por pacientes, alunos de medicina e mdicos residentes

Inalantes no tratamento da asma: avaliao dodomnio das tcnicas de uso por pacientes,alunos de medicina e mdicos residentes*

JANANA BARBOSA MUNIZ1, CARLOS ROBERTO PADOVANI2, IRMA GODOY3

A asma resulta da combinao de trs caractersticas essenciais: obstruo das vias areas,hiper-responsividade brnquica e inflamao. O uso dos inalantes com tcnica inadequada tem sido apontado comoum dos responsveis pelo fracasso teraputico. O objetivo deste estudo foi avaliar o domnio da tcnica de uso das

medicaes inalatrias de 20 estudantes do 6 ano mdico, 36 mdicos residentes em Clnica Mdica/Pediatria e de40 pacientes. Os pacientes eram acompanhados no Ambulatrio de Pneumologia do HC/Unesp e estavam em usode medicao inalatria durante pelo menos seis meses. Os dispositivos avaliados foram: nebulmetros pressurizados

(NEPS), nebulmetros com espaadores (ESP) e inaladores de p seco (IPS). A tcnica foi observada e pontuada porexaminador nico, de acordo com protocolo apropriado. Os profissionais de sade demonstraram a tcnica com os

trs tipos de inalantes citados, enquanto os pacientes foram avaliados somente nos que faziam parte do seutratamento. O NEP foi o dispositivo mais conhecido tanto por mdicos quanto por pacientes. Para o NEP, os errosmais comuns, em todos os grupos estudados, foram os relacionados com a coordenao entre a inspirao e o

acionamento do dispositivo. Para o IPS, foi a no realizao da expirao mxima antes da inalao domedicamento. Foi observado que os pacientes apresentavam grande carncia de informaes precisas quanto ao

uso dos dispositivos e que os profissionais desconheciam a tcnica ou sentiam-se inseguros quanto melhor formade ensinar seus pacientes, optando, muitas vezes, por no orient-los. (J Pneumol 2003;29(2):75-81)

Inhaled medication on asthma management: evaluation of how asthmapatients, medical students, and doctors use the different devices

Asthma is characterized by variable airflow obstruction, hyperresponsiveness of airways to endogenous orexogenous stimuli and inflammation. Inadequacy of the techniques to use different inhalation devices is a

cause of no response to treatment. The main purpose of this study was to evaluate how 20 medical students,36 resident physicians on Internal Medicine/Pediatrics, and 40 asthma patients used three devices for

inhalation therapy containing placebo. All patients were followed at the Pulmonary Outpatient Service ofBotucatu Medical School and had been using inhaled medication during the last six months. The followingdevices were evaluated: metered dose inhalers (MDI), dry powder inhalers (DPI), and MDI attached to a spacerdevice. A single observer applied a protocol containing the main steps necessary to obtain a good inhaler

technique to follow and grade the use of different devices. Health care professionals tested all three devicesand patients tested only the device being used on their management. MDI was the device best known by doctors

and patients. MDI use was associated with errors related to the coordination between inspiration and deviceactivation. Failure do exhale completely before inhalation of the powder was the more frequent error observed

with DPI use. In summary, patients have not been receiving repeated instruction on how to use inhaledmedication and health care professionals are not well prepared to adequately teach their patients.

ARTIGO ORIGINAL

* Trabalho realizado no Departamento de Clnica Mdica da Faculda-de de Medicina de Botucatu Unesp, Botucatu, SP.rgo Financiador: Bolsa de Iniciao Cientfica. Processo Fapespno 99/11842-3.

1. Acadmica do 6o ano mdico da Faculdade de Medicina de Botuca-tu/Unesp.

2. Professor Titular do Departamento de Estatstica do Instituto de Bio-cincias/Unesp.

3. Professora Adjunta da Disciplina de Pneumologia do Departamentode Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp.

Endereo para correspondncia Rua Joo Carmelo,185A, JardimParaso Botucatu, SP. Tels. (14) 6824-7779/(14) 9798-7773.

Recebido para publicao em 7/8/02. Aprovado, aps revi-so, em 18/12/02.

Muniz JB, Padovani CR, Godoy I

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INTRODUOA asma definida como doena inflamatria crnica

das vias areas, na qual vrias clulas desempenham pa-pel importante, em especial, os mastcitos, os eosinfi-los e os linfcitos T. Nos indivduos suscetveis, essa infla-mao causa episdios recorrentes de sibilos, dispnia,aperto no peito e tosse, principalmente noite e/ou aoacordar, alm de aumentar a resistncia das vias areas avrios estmulos. Esses sintomas esto usualmente asso-ciados com obstruo disseminada, mas varivel, do flu-xo areo que , pelo menos parcialmente, reversvel es-pontaneamente ou aps tratamento(1).

No Brasil, dados do ISAAC (International Study of As-thma and Allergies in Childhood) mostram prevalnciade asma entre 4,7 e 20,7% para a faixa etria de seis asete anos, e entre 4,8 e 21%, para a faixa etria de 13 a14 anos. Estudos internacionais e nacionais mostram quea tendncia geral para asma nos pases ocidentais, duran-te os ltimos 30 anos ou mais, de aumento na preva-lncia, morbidade e mortalidade(2).

O tratamento da asma pode ser dividido em duas cate-gorias principais: medicaes de alivio e para controle dadoena. As indicaes teraputicas fundamentam-se emaes diferenciadas conforme o nvel de gravidade dadoena de base e da crise(3). O uso das medicaes porvia inalatria parte fundamental desse tratamento.

A terapia inalatria no simples e altamente depen-dente dos dispositivos. Para ser efetivo, o dispositivo parainalao deve produzir aerossol com nmero grande departculas nas faixas respirveis, para penetrao e depo-sio nas vias areas inferiores. Alm disso, o dispositivoideal deve resultar em pequena deposio na orofaringe,no gerando efeitos sistmicos; ser simples, porttil, du-rvel e custo-efetivo. A eficcia e os efeitos colaterais dasmedicaes inaladas dependem do dispositivo, do medi-camento que ele contm e do uso adequado (coordena-o, aderncia, padro respiratrio), de maneira que aresposta pode ser altamente varivel. Os inaladores comdosmetro so os mais comumente utilizados, entretanto,mesmo com a melhor tcnica de inalao, somente 10 a15% do aerossol chegam ao pulmo(4). Os estudos tmmostrado que 30 a 89% dos pacientes tm tcnica inade-quada no uso dos inalantes(5-11). Alguns deles relacionamesse fato ao baixo nvel intelectual dos pacientes e faltade orientao adequada no manejo da tcnica(6,7,12-15).Entretanto, os erros de tcnica no se limitam aos pa-

cientes; alguns dados indicam que os mdicos tambmno sabem identificar os fatores responsveis pela obten-o de efeito satisfatrio no uso de aerossis(6,16,17).

Para solucionar esse problema, seria necessrio maiordomnio da tcnica pelos pacientes, bem como instruoterica mais esclarecedora sobre a prpria asma, sem ospreconceitos e mitos que a envolvem. Mas para que issose concretize, os mdicos e profissionais de sade preci-sam, tambm, conscientizar-se da necessidade de estaraptos e dispostos a ensinar adequadamente, e ningumensina o que no sabe.

Levando em considerao os achados da literatura, po-demos levantar a hiptese de que, no Brasil, como emoutros pases, nmero significativo de pacientes e demdicos no conhece nem executa adequadamente a tc-nica de uso das drogas inalatrias. Assim, o objetivo des-te estudo foi avaliar o desempenho de pacientes asmti-cos, estudantes de medicina e mdicos no domnio datcnica inalatria.

CASUSTICA E MTODOSEsta pesquisa recebeu parecer favorvel do Comit de

tica em Pesquisa da FMB. Todos os participantes foraminformados sobre a natureza do estudo e assinaram o ter-mo de consentimento para participao. Foram entrevis-tados 40 pacientes, de ambos os sexos, 16 (40%) do mas-culino, acima de 18 anos, com idade mdia de 45,3 (desviopadro de 14,9) anos, acompanhados no Ambulatriode Pneumologia do HC da Faculdade de Medicina de Bo-tucatu-Unesp, que estavam em uso de medicao inalat-ria durante, pelo menos, seis meses. Foram, tambm, en-trevistados profissionais de sade, incluindo gruposcompostos por 36 mdicos residentes da Clnica Mdi-ca/Pediatria e 20 estudantes do 6o ano de medicina. Osdispositivos avaliados incluram: nebulmetros pressuriza-dos (NEPS), nebulmetros com espaadores e inaladoresde p seco (IPS). Os participantes do estudo no tiveramacesso ao contedo dessa pesquisa at o momento daentrevista e no receberam instrues prvias quanto tcnica correta de uso.

Para testar a tcnica de uso foram utilizados dispositi-vos de aerossol contendo placebo. Os profissionais desade demonstraram a tcnica de inalao com os trs

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalhoCRF Capacidade residual funcionalVR Volume residualNEP Nebulmetro pressurizadoESP Nebulmetro com espaadorIPS Inalador de p seco

Descritores Asma. Administrao por inalao. Tcnicas. Estu-dantes de medicina. Mdicos residentes.Key words Asthma. Administration, inhalation. Techniques. Stu-dents, medical. Medical Staff, hospital.



tipos de inalantes citados, enquanto os pacientes foramavaliados somente nos tipos de inalante que faziam partedo seu tratamento. As entrevistas foram feitas por exami-nador nico, capacitado a observar e pontuar a tcnicade acordo com o nmero de passos corretamente execu-tados, utilizando protocolo desenvolvido especificamentepara tal (resumidamente, na Tabela 1).

O estudo estatstico da associao entre os tipos dedispositivos e a adequao da tcnica de uso foi realizadoutilizando o teste de Goodman para contrastes entre edentro das populaes multinominais(18,19). Foi realizadatambm a comparao da percentagem de passos execu-tados corretamente nas trs populaes para os trs ti-

pos de dispositivos atravs do coeficiente de correlaode Spearman, com o estudo da associao (dois a dois)entre os tipos de inalantes e as percentagens de acertospara residentes e alunos(20).

RESULTADOSA tcnica inalatria foi avaliada por meio de dois mto-

dos diferentes, estabelecidos de forma arbitrria pelospesquisadores, baseados na experincia clnica. No pri-meiro, as populaes foram divididas em grupos de acor-do com o nmero de passos corretamente executados,conforme mostrado na Tabela 2. No segundo, foram ava-

TABELA 1Passos avaliados na demonstrao do uso de inaladores

Passo NEP NEP com espaador IPS

01 Retirar a tampa Retirar a tampa e conectar o Retirar tampadispositivo ao espaador

02 Agitar vigorosamente Segurar o inalador e o Segurar a base do inalador,espaador juntos e agitar girar o bocal e abrir

03 Segurar o dispositivo Expirar at CRF1 ou VR2 Colocar a cpsula nona posio vertical compartimento adequado

04 Posicionar o dispositivo a Inclinar a cabea para trs ou Voltar o bocal para posioaproximadamente 4cm da boca mant-la na vertical fechada

05 Inclinar a cabea para trs Inserir o bocal entre os lbios Pressionar os botes lateraisou mant-la na vertical e solt-los em seguida

06 Expirar at a CRF ou VR Acionar o dispositivo Expirar o mximo possvel

07 Iniciar inspirao lenta Inalar lentamente e prender Colocar o bocal do inalador nae acionar o dispositivo a inspirao boca e fechar os lbios

08 Inalar lentamente e Sustentar a respirao por Inspirar rpida e profundamenteprender a inspirao 5 a 10 segundos

09 Sustentar a respirao Soltar o ar Sustentar a respiraopor 5 a 10 segundos por 10 segundos

10 Soltar o ar Esperar por 20 a 30 segundos Aps o uso, abrir o inalador,antes de uma segunda atuao remover a cpsula vazia, fechar

o bocal, recolocar a tampa

11 Esperar 20 a 30 segundos antesde uma segunda atuao

1. VR: volume residual; 2. CRF: Capacidade residual funcional.

TABELA 2Desempenho no domnio da tcnica inalatria

Inadequado Regular Bom

NEP at 4 acertos entre 5 e 8 acertos 9 ou mais acertos,(36,3% de acertos) (72,7% de acertos) do total de 11

IPS + NEP com at 3 acertos entre 4 e 7 acertos 8 ou mais acertos,espaador (30% de acertos) (70% de acertos) do total de 10



liadas as percentagens de acerto de cada passo com oobjetivo de obter informaes sobre quais so os passosmais freqentemente executados de forma incorreta ou,at mesmo, no executados.

Do total de 40 pacientes, 35 (87,5%) usavam o NEP;cinco (12,5%), NEP com espaador; e 16 (40%), IPS; 14pacientes (35%) usavam dois tipos e um (2,5%), os trstipos. Devido ao pequeno nmero de pacientes em usode NEP com espaador, a avaliao deste dispositivo, nes-sa populao, no foi realizada.

Os resultados obtidos, quando as populaes foram di-vididas em grupos de acordo com o nmero de acertos,para os dispositivos estudados, esto apresentados nasFiguras 1, 2, 3. O teste de Goodman mostrou que entreos residentes e pacientes a proporo de uso inadequadofoi significantemente maior para o NEP. A mesma tendn-cia ocorreu entre os alunos; entretanto, a diferena noalcanou significncia estatstica. Proporo significante-mente maior de pacientes teve desempenho bom entreos usurios de IPS que entre os que utilizam NEP. Duranteo estudo observamos ainda que os pacientes que usavamo NEP e o IPS apresentavam e relatavam mais facilidadeno manejo do segundo dispositivo. Alm disso, trs alu-nos (15%) e 13 mdicos residentes (36,1%) no conhe-ciam o IPS e se recusaram a fazer a demonstrao datcnica de uso, o mesmo acontecendo com dois alunos etrs residentes com relao ao NEP com espaador.

Quando foram avaliadas as percentagens de acerto dosdiferentes passos, para o NEP, observamos que os valoresmais baixos, nas trs populaes, ocorreram na execu-o dos passos 2 (agitar vigorosamente), 6 (expirar atvolume residual VR) e 8 (inspirar at CPT e prender ainspirao). Para o IPS, a percentagem mais baixa ocor-reu no passo 6 (expirar at VR) para as trs populaes e

passo 5 (pressionar os botes laterais e solt-los em se-guida) para pacientes e alunos. O NEP com espaador foiavaliado nos alunos e residentes; nas duas populaes asmenores percentagens de acerto ocorreram nos passos 3(expirar at VR) e 10 (esperar por 20 a 30 segundos antesda segunda atuao); os alunos apresentaram baixas per-centagens de acerto (< 28%) nos passos 7 (inspirar atCPT), 8 (sustentar a respirao por cinco a 10 segundos) e9 (soltar o ar).

Os resultados relativos aos dois passos mais freqente-mente realizados incorretamente e considerados impor-tantes para a boa eficcia da teraputica, para os trsdispositivos, esto apresentados nas Figuras 4 e 5. O es-tudo estatstico mostrou que proporo significantemen-te maior de indivduos, nos trs grupos de estudo, no

33,3

51,5

15,2

40

50

10

33,3

50

16,7

0

10

20

30

40

50

60


Desempenho

PacienteAlunoResidente

Perc

enta

gem

de

acer

to

Figura 1 Distribuio das populaes estudadas de acordo com onmero de acertos durante o uso do NEP

6,25

43,7

5 50

11,8

64,7

23,5

4,4

56,5

39,1

0

10

20

30

40

50

60

70


Desempenho

PacientesAlunosResidentes

Perc

enta

gem

de

acer

to

Figura 2 Distribuio das populaes estudadas de acordo com onmero de acertos durante o uso do IPS

22,2

55,6

22,2

6

72,8

21,2

01020304050607080


Desempenho

Alunos

Residentes

Perc

enta

gem

de

acer

to

Figura 3 Distribuio das populaes estudadas de acordo com onmero de acertos durante o uso do NEP com espaador



realizou a expirao antes do acionamento do dispositivopara todos os tipos de inalante. Quanto inspirao atCPT e prender a inspirao, a anlise mostrou que maiorproporo de indivduos utilizando o NEP no realizou amanobra corretamente nas trs populaes estudadas.Para esse passo, maior proporo de pacientes que reali-zou a manobra corretamente estava entre os usurios doIPS.

A anlise estatstica da percentagem mdia de acerto,para todos os passos, em conjunto, mostrou que haviaassociao entre inalantes, isto , o desempenho em umtipo de dispositivo estava associado ao desempenho nooutro dispositivo, indicando que o conhecimento no estlimitado somente pela dificuldade tcnica.

DISCUSSOA populao estudada representativa dos pacientes

adultos asmticos, acompanhados no Ambulatrio dePneumologia da FMB/Unesp e, em concordncia com aliteratura, houve predominncia do sexo feminino(21). Nesteestudo, optamos por no realizar investigao por meiode questionrio em virtude de a observao visual ser ca-paz de fornecer dados mais fidedignos, evidenciando maisclaramente as dificuldades no momento do uso. Muitasvezes, o paciente sabe o que fazer teoricamente, mas naprtica encontra dificuldades que o impossibilitam de rea-lizar a tcnica de forma satisfatria. Outras vezes, o pa-ciente desenvolveu hbitos inadequados ao longo do tem-po, por consider-los mais fceis e estes podem no terchegado ao conhecimento do mdico, no sendo por issoadequadamente corrigidos.

A maioria dos pacientes usava NEP (87,5%), provavel-mente devido ao custo mais acessvel. O IPS era usado

por 40% dos pacientes. Dentre os que usavam os doistipos, havia ntida preferncia pelo IPS, devido maiorfacilidade na tcnica inalatria, bem como pela esttica.Esses dados esto em acordo com os achados descritospor Interiano e Guntupalli(12).

Pacientes, mdicos e alunos tiveram desempenho se-melhante quanto ao uso da tcnica inalatria inadequadapara o NEP. Houve tambm grande correspondncia en-tre as trs populaes quanto percentagem de acertodos passos considerados individualmente. Observamosque, de acordo com dados disponveis na literatura, hdificuldade nitidamente concentrada na coordenao si-multnea dos movimentos respiratrios e motores para omanejo do NEP(12,16). Alm disso, principalmente entremdicos e alunos, percebemos desconsiderao da realimportncia de respeitar o intervalo entre os puffs.

Quanto ao IPS, o passo mais freqentemente executa-do de forma incorreta pelas trs populaes foi o mes-mo, passo 6 (expirar o mximo possvel). Dados de estu-dos recentes mostram que o manejo do IPS favorece acoordenao respiratria e mecnica quando comparadocom o NEP(8-10). Em nosso estudo, 33 a 40% dos indiv-duos de cada grupo apresentaram desempenho classifi-cado como inadequado para o NEP contra 4,4 a 12% parao IPS. Notamos, ainda, que muitos dos profissionais dasade desconheciam o mecanismo de sada do p da cp-sula, isto , colocavam o bocal entre os lbios, apertavamos botes laterais, e esperavam a sada do p, como seestivessem utilizando dispositivo pressurizado, como o NEP.

No momento da avaliao, constatamos que o NEP erao dispositivo mais conhecido tanto pelos alunos quantopelos mdicos residentes, e, portanto, o mais prescrito,segundo os mesmos. Esse achado est de acordo comestudo realizado no incio dos anos 90 na Europa antes

17,1

4

18,7

5

19,4

4 21,7

4

21,2

125

5,88

11,1

10

5

10

15

20

25

30

NEP IPS ESP

Paciente

ResidenteAluno

Perc

enta

gem

Tipo de inalante

Figura 4 Freqncia de acerto do passo: expirar at CRF ou VR,para pacientes, residentes e alunos, durante o uso dos trs tipos deinalantes.

Perc

enta

gem

8,57

81,2

5

22,2

2

47,8

3

51,5

2

20

41,1

8

27,7

8

0102030405060708090

NEP IPS ESP

g

PacienteResidenteAluno

Tipo de inalante

Figura 5 Freqncia de acerto do passo: inspirar at CPT e pren-der inspirao, para pacientes, residentes e alunos, com os trs ti-pos de inalantes usados.



do desenvolvimento de novos dispositivos(13). Embora gran-de nmero de novos dispositivos tenha sido introduzidono Brasil nos ltimos anos, o alto custo dos mesmos im-pede o uso generalizado. Assim, principalmente entre ospacientes de hospitais pblicos, que apresentam baixopoder aquisitivo, o NEP ainda o dispositivo mais conhe-cido e utilizado.

Entre os pacientes, se compararmos as Figuras 1 e 2,podemos observar que o nmero de acertos para o IPSrealmente bem maior, sendo que 50% dos pacientestiveram bom desempenho, enquanto para o NEP esse dadose restringe a 15,2%. Quando questionados sobre o mo-tivo dessa dificuldade, alguns pacientes referiram no tersido adequadamente orientados pelos mdicos no inciodo tratamento; outros, em contrapartida, apesar de orien-tados, se esqueciam de alguns passos.

O fato de o dispositivo do IPS ser colocado na bocafacilita a coordenao dos movimentos respiratrios deforma mais eficiente do que com o NEP, cujo manejo exi-ge noo de distncia, coordenao motora e treinamen-to suficiente para iniciar a inspirao e acionar o disposi-tivo quase simultaneamente, sem se esquecer de que,apesar de lenta, a inspirao deve ser profunda. Os pa-cientes freqentemente tambm deixavam de agitar o dis-positivo do NEP (passo 2: 25,7% de acerto), alegando noterem sido devidamente advertidos para a importnciadessa manobra. Outros estudos mostram achados seme-lhantes(8,10,22).

Nota-se, pois, que a tcnica de uso do IPS para os pa-cientes, apesar de oferecer dificuldades, estas so maisespecficas, concentrando-se basicamente em dois pas-sos (5 e 6), o que pode facilitar a correo dos erros. J

para o NEP, apesar de algumas percentagens de acertoem determinados passos serem consideravelmente bai-xas, observa-se maior disperso dos erros.

Tanto os alunos como os mdicos residentes tiverammelhor desempenho no IPS e NEP com espaador, apesarde menor nmero conhecer e prescrever esses dispositi-vos aos seus pacientes(13). O erro concentrou-se basica-mente no passo 6 do IPS e passo 3 do NEP-espaador,enquanto no NEP houve mais disperso, assim como paraos pacientes.

Durante este estudo, percebemos no contato com ospacientes sua grande carncia por informaes precisas,que transmitam segurana e confiabilidade, j que boaparte do sucesso desse tratamento est embutido na tc-nica. So pessoas realmente desejosas de aprender e semcondies de recorrer a outras fontes de conhecimentoque no a instituio em que estamos. Em contrapartida,encontramos tambm, profissionais com deficincias emsua formao acadmica, que desconhecem a tcnica ousentem-se inseguros quanto melhor forma de ensinarseus pacientes, optando, muitas vezes por no orient-los. E cabe ao mdico capacit-los, com pacincia, perse-verana e segurana. Para que isso se torne uma realida-de na Faculdade de Medicina de Botucatu, propomos parao ano de 2002, a ministrao de aulas sobre o tema bemcomo capacitao dos alunos (internos) para orientar deforma adequada seus pacientes, atravs da realizao datcnica durante as consultas.

Diante desses resultados e, em concordncia com a li-teratura, podemos inferir que os mdicos so potencial-mente responsveis pelo desempenho de seus pacientesnos uso da tcnica inalatria(6,8,12,17).

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