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Marcelo Fernando Matielo
Incidência de trombose venosa profunda pós-operatória no membro amputado de pacientes
com doença arterial oclusiva periférica
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção de título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Clínica Cirúrgica Orientador: Dr. Calógero Presti
São Paulo 2008
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor
Matielo, Marcelo Fernando Incidência de trombose venosa profunda pós-operatória no membro amputado de pacientes com doença arterial oclusiva periférica / Marcelo Fernando Matielo. - - São Paulo, 2008. Tese (doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Cirurgia. Área de concentração: Clínica Cirúrgica. Orientador: Calógero Presti. Descritores: 1.Trombose venosa/diagnóstico 2.Amputação 3.Complicações pós-operatórias 4.Ecocardiografia Doppler 5.Incidência USP/FM/SBD-386/08
iii
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Celso e Estela, pelo amor incondicional, pelos ensinamentos de caráter e virtude, por acreditarem sempre em mim.
Ao meu filho, Diego, razão pura da minha existência, pelas horas que deixei de lhe dedicar para que eu pudesse realizar meu sonho.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao professor Doutor Pedro Puech-Leão, professor titular da Disciplina de
Cirurgia Vascular da FMUSP, pela oportunidade, confiança, colaboração e apoio
para o desenvolvimento deste projeto.
Minha gratidão ao Prof. Dr. Calógero Presti, meu orientador, pela dedicação,
ensinamentos e aconselhamento inestimável em cada detalhe deste projeto.
Ao Dr. Baptista Muraco Netto, professor assistente doutor da Disciplina de
Cirurgia Vascular da FMUSP, pela sugestão do assunto do projeto e aconselhamento
inestimável, tanto para o projeto como para a vida profissional.
Ao Professor Doutor Ricardo Aun, professor associado da Disciplina de
Cirurgia Vascular da FMUSP e responsável pelo pronto-socorro de Cirurgia
Vascular, pelo apoio e encorajamento neste projeto.
Ao Dr. Marcos Menezes, por sua dedicação e indispensável apoio na
realização dos exames ecográficos dos pacientes..
Ao amigo Dr. Ivan Benaduce Casella, assistente do HC/FMUSP, pela análise
estatística, aconselhamento e apoio em todas as etapas deste projeto.
Aos professores e médicos assistentes do Serviço de Cirurgia Vascular do
HC/FMUSP, pelo convívio e receptividade apresentada.
Aos médicos residentes do Serviço de Cirurgia Vascular do HC/FMUSP, pelo
indispensável auxílio na realização deste projeto.
Aos amigos e professores do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo, Drs José Gonzalez, Luiz Carlos Bérgamo,
Chirstiano S. Pecêgo, Francisco Cardoso Brochado Neto, Roberto Sacilotto e
v
Katsumi Nakano por todo meu aprendizado na especialidade, pela amizade e
estímulo para realização deste projeto.
Aos amigos do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo, Drs Marcos Godoy, Edson Nakamura, Sergio Tiossi, Ronaldo
Daudt e médicos residentes pela colaboração e apoio em nosso dia a dia de trabalho..
À fisioterapeuta Shirley Nakayama, pelo apoio, compreensão e dedicação
durante a elaboração desta tese.
Aos funcionários da secretaria e do ambulatório da Cirurgia Vascular, e do
setor de Radiologia do pronto-socorro, pelo apoio e carinho recebido por todos.
Aos pacientes, seus cônjuges e parentes, pela confiança em mim depositada.
Aos amigos conhecidos e desconhecidos que de alguma forma apoiaram este
projeto.
vi
SUMÁRIO
LISTAS
LISTA DE ABREVIATURAS viii
LISTA DE SIGLAS viii
LISTA DE QUADROS ix
LISTA DE TABELAS ix
LISTA DE GRÁFICOS X
RESUMO Xi
SUMMARY Xii
1. INTRODUÇÃO
1.1 Trombose venosa profunda – Considerações Gerais 2
1.2 Métodos Diagnósticos da TVP 4
1.3 Tratamento da TVP 6
1.4 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Amputação Maior 7
1.5 TVP e amputação maior de membro inferior 9
2. OBJETIVOS 14
vii
3. MÉTODO
3.1 Critérios de Inclusão 16
3.2 Critérios de não Inclusão 16
3.3 Critérios de exclusão 17
3.4 Variáveis Pré-operatórias 17
3.5 Variáveis cirúrgicas 19
3.6 Variáveis pós-operatórias 20
3.7 Eco-Doppler 21
3.8 Tratamento 22
3.9 Cálculo da Amostra 23
3.10 Análise estatística 25
4. RESULTADOS 27
5. DISCUSSÃO 35
6. CONCLUSÕES 45
7. ANEXOS
ANEXO A 47
ANEXO B 48
8. REFERÊNCIAS 51
viii
9. APÊNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
ui unidades internacionais
h hora
n número
< menor
> igual ou maior
et al e outros
ep erro padrão
LISTA DE SIGLAS
TEV tromboembolismo venoso
TVP trombose venosa profunda
EP embolia pulmonar
SUS sistema único de saúde
HNF heparina não fracionada
HBPM heparina de baixo peso molecular
DAOP doença arterial obstrutiva periférica
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
HCFMUSP Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
ix
EUA Estados Unidos da América
Masc masculino
Fem feminino
Indiv indivíduos
AVC acidente vascular cerebral
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Doenças associadas 18
Quadro 2 Fatores de risco para TVP avaliados 18
Quadro 3 Nível de oclusão conforme a palpação dos pulsos 19
Quadro 4 Complicações no coto de amputação 20
Quadro 5 Outras complicações pós-operatórias 21
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Causas de exclusão dos pacientes do estudo 27
Tabela 2 Prevalência de Doenças Associadas 27
Tabela 3 Causas de necrose de coto e nível de amputação 28
Tabela 4 Segmento venoso acometido e nível de amputação 29
Tabela 5 Análise univariável de fatores de risco para trombose venosa
profunda de coto de amputação
31
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de
amputação
30
Gráfico 2 Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de
amputação dividida pelo nível de amputação
32
Gráfico 3 Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de
amputação dividida pela faixa etária
33
xi
RESUMO
Matielo MF. Incidência de trombose venosa profunda pós-operatória no membro amputado de pacientes com doença arterial oclusiva periférica [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 61p. Introdução: Pacientes submetidos à amputação de membro inferior por doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) estão em risco para o desenvolvimento de trombose venosa profunda (TVP). Há poucos estudos na literatura sobre a incidência no pós-operatório precoce e quanto aos fatores de risco no desenvolvimento da TVP no membro amputado. Objetivo: A finalidade deste estudo é avaliar, de modo prospectivo, a incidência de trombose venosa profunda pós-operatória em até 35 dias, em pacientes submetidos à amputação de membro inferior por doença arterial obstrutiva periférica, sua relação com comorbidades e com óbito. Método: De setembro de 2004 a março de 2006, foram estudados 56 pacientes (29 homens; média de idade 67,25 anos) submetidos a 62 amputações (36 transtibiais e 26 transfemorais), utilizando-se eco-Doppler no pré-operatório e aproximadamente no 7º e 31° dia de pós-operatório. Resultado: Houve TVP em 16 (25,8%) membros amputados, sendo 10 casos em amputações transfemorais e 6 casos em transtibiais. A incidência cumulativa no período até 35 dias foi de 28% ( Kaplan-Meier ). Houve diferença significativa na incidência de TVP entre amputações transfemorais (37,5%) e transtibiais (21,2%), p = 0,04. Outro fator de risco para TVP foi idade igual ou superior a 70 anos (48,9 vs 16,8%, p=0,021). Houve 01 caso de embolia pulmonar sintomática não fatal em paciente com TVP já diagnosticada. Não houve relação entre outras comorbidades e TVP. A trombose venosa no membro amputado não influenciou na taxa de óbito que foi de 9,7%. Conclusões: A incidência de TVP no pós-operatório recente (até 35 dias) foi elevada principalmente em pacientes com idade igual e superior a 70 anos e nas amputações transfemorais. Os pacientes com DAOP submetidos a grandes amputações devem ser considerados de alto risco para TVP, mesmo após alta hospitalar.
xii
SUMMARY Matielo MF. Incidence of postoperative deep venous thrombosis in amputated lower extremity of patients with peripheral arterial disease [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2008. 61p.
Introduction: Patients undergoing amputation of the lower limb due to Peripheral Arterial Disease (PAD) are at risk for developing Deep Venous Thrombosis (DVT). There are few studies in the research literature on the incidence of DVT during the early postoperative period and the risk factors for the development of DVT in the amputation stump. Objective: The goal of this prospective study was to evaluate the incidence of deep venous thrombosis during the first 35 postoperative days in patients who had undergone amputation of the lower extremity due to PAD, and its relation to comorbidities and death. Method: From September 2004 to March 2006, fifty-six patients (29 men, mean age 67.25 years) underwent 62 amputations (36 below knee amputation – BKA and 26 above knee amputation- AKA), and echo-Doppler scanning on preoperative, and approximately the seventh and 31st
postoperative days. Results: DVT occurred in 16 (25.8%) of the amputated extremities, (10 AKA and 06 BKA). The cumulative incidence in the 35 day postoperative period was 28% (Kaplan-Meier). There was a significant difference in the incidence of DVT between AKA (37.5%) and BKA (21.2%), p = .04. Another DVT risk factor was age equal to or above 70 years (48.9 vs. 16.8%, p= .021). There was one case of symptomatic non-fatal pulmonary embolism in a patient already diagnosed with DVT. There was no relation between other comorbidities and DVT. Venous Thrombosis in the amputation stump did not influence the mortality rate which was 9.7%. Conclusions: The incidence of DVT in the early post-operative period (up to 35 days) was elevated mainly in patients 70 years of age or older and in AKA. Patients with PAD who have recently undergone major amputations should be considered at high risk for DVT, even after hospital discharge.
1. INTRODUÇÃO
2
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma doença que inclui a trombose
venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). Pode produzir sintomas pouco
específicos, muitas vezes dificultando o diagnóstico. É de extrema importância pela
sua elevada freqüência, morbidade e mortalidade.
1.1 Trombose Venosa Profunda – Considerações Gerais
Cerca de 2.000.000 de pessoas ao ano desenvolvem TEV e,
aproximadamente, 100.000 morrem por EP nos Estados Unidos da América. Estima-
se que entre 250.000 a 500.000 pessoas, ao ano, apresentem TEV sintomático nos
Estados Unidos da América, sendo que, em menos de 50% dos casos há sintomas de
TVP e, em conseqüência, o diagnóstico, profilaxia e tratamento adequados não são
realizados. 1,2
No Brasil, Castro-Silva fez uma projeção de 68.000 internações ao ano pelo
SUS em conseqüência de TEV, sendo que 15,2% desses pacientes evoluem a óbito. 3
Stein et al., 4 em estudo sobre a incidência de TVP em pacientes internados
em hospital geral, evidenciaram em 44.136 internações consecutivas 271 casos de
TVP em pacientes que receberam ou não algum tipo de profilaxia e, desses, 57
apresentaram EP. Estima-se que, em apenas um quarto a um quinto dos pacientes
com internações recentes (até 30 dias), tenha sido diagnosticado corretamente o
TEV. 5-7
São considerados principais fatores de risco para TEV em pacientes
cirúrgicos: idade superior a 40 anos, TVP e EP prévias, tempo operatório maior que
60 minutos, obesidade, insuficiência venosa, cardiopatia, presença de processo
3
infeccioso, uso de estrógeno, imobilização prolongada, acidente vascular cerebral,
paralisia, presença de tumores malignos, trombofilia, cirurgia abdominal, ortopédica,
ginecológica, urológica e vascular. 2,6,8-10
Fowkes et al., 11 em artigo de revisão da literatura, evidenciaram um risco de
TVP 8 vezes maior na população hospitalar e 22 vezes maior nos pacientes
cirúrgicos quando comparados com a população em geral.
Em outro artigo de revisão da literatura onde foi estudada a história natural de
TEV, Kearon12 relata que a maior parte dos pacientes com TVP, ela se inicia em
veias infrapoplíteas em especial em veias musculares e ocorre no momento da
cirurgia, sendo que metade dos pacientes se resolve espontaneamente em 72 horas e
que em apenas 1/6 dos casos ocorre extensão proximal para as veias tronculares. Não
observou nenhum caso de EP nos pacientes que apresentavam TVP em veias
infrapoplíteas, sem extensão proximal, enquanto que nos casos de TVP proximal
houve uma incidência de 40 a 50% de EP assintomáticas, diagnosticadas com
cintilografia de ventilação e perfusão. Refere ainda que em 61% dos pacientes
cirúrgicos a TVP ocorre após o 3º dia de pós-operatório, em 9% após uma semana, e
em alguns casos podendo ocorrer até meses após o procedimento cirúrgico.
A TVP e EP, no pós-operatório do paciente cirúrgico, são de extrema
importância prática. A necessidade do diagnóstico preciso e precoce da TVP é
fundamental para o bom resultado terapêutico e prevenção da EP e suas graves
conseqüências.
4
1.2 Métodos Diagnósticos da TVP
O diagnóstico clínico da TVP é bastante falho: há grandes chances de não se
fazer diagnóstico em pacientes assintomáticos e fazer diagnóstico equivocado em
pacientes sintomáticos, pois existem outras doenças que podem ter os mesmos
sintomas que a TVP. 13,14 Nos últimos anos, avanços tecnológicos tornaram
disponíveis exames de imagem para o rastreamento da TVP, com diferentes
benefícios, riscos e custos.
O método das plaquetas autógenas marcadas com Indium-111 é capaz de
diagnosticar TVP em 77% dos pacientes sintomáticos e, segundo alguns autores, o
método demonstra o envolvimento das plaquetas na fisiopatologia da TVP e pode ser
útil na monitorização dos efeitos da anticoagulação.15
Lennox et al., 16 utilizando a dosagem de Dímero D para diagnóstico de TVP
em pacientes com TVP sintomáticos, obtiveram 91,3% de sensibilidade, 81,9% de
especificidade e valor preditivo negativo de 96,6%, porém apresentando
desvantagem de grande número de falsos positivos quando há concomitância de
infecção, cirurgia recente e outras doenças clínicas.
Em artigo de revisão da literatura, Weinmann e Salzman 8 comparam a
eficácia de vários métodos em relação à flebografia. Verificaram que a
pletismografia por impedância tem sensibilidade de 92% e especificidade de 95%
para pacientes com sintomas de TVP, e sensibilidade de 22% e especificidade de
98% para os sem sintomas, não sendo adequada para detectar trombos em veias de
perna e trombos não oclusivos.
5
A pletismografia a ar tem baixo custo, é exame não invasivo, de fácil
realização, mas de pouco valor no diagnóstico de trombos não oclusivos. 17
A flebografia é o padrão ouro com sensibilidade próxima a 100%. No entanto
tem como inconveniente ser exame invasivo, usar contraste iodado com eventuais
complicações relacionadas à nefrotoxidade, alergia e a fenômenos trombóticos
venosos por agressão ao endotélio. 18
A angioressonância nuclear magnética também pode ser utilizada para o
diagnóstico de TVP com sensibilidade de 96% e especificidade de 92%, mas
apresenta limitações importantes como a dificuldade de uso em pacientes com
claustrofobia ou com próteses metálicas, necessidade de tempo adequado para
aquisição do contraste e exame demorado. 19
A venografia, por tomografia helicoidal, apresenta sensibilidade e
especificidade de 94,5% e 98,2% respectivamente. É exame que pode ser realizado
conjuntamente com a aquisição da venografia de membros inferiores e o estudo das
artérias pulmonares para o diagnóstico de EP. Tem como desvantagens o uso de
contraste iodado, radiação ionizante e não ser um equipamento disponível em todos
os hospitais. 20
Meissner 21 refere o eco-Doppler colorido como bom método para a
investigação da TVP e Zierler 22 observou sensibilidade e especificidade de 95% para
casos de TVP em pacientes sintomáticos.
Mattos et al., 23 usando eco-Doppler para estudo de TVP em pacientes
assintomáticos, obtiveram valor preditivo negativo de 88%, e um valor preditivo
positivo de 89% quando analisados todos os segmentos venosos. Quando excluídas
as veias de perna, os valores preditivos positivos passaram a 97% e 100%,
6
respectivamente para os pacientes sintomáticos e assintomáticos, com sensibilidade
de 100% e especificidade de 98% para pacientes sintomáticos, sensibilidade de 67%
e especificidade de 100% para assintomáticos. Enquanto Elias et al. 24 evidenciaram
uma sensibilidade e especificidade de 94% para pacientes assintomáticos
diagnosticados para o segmento proximal, e sensibilidade e especificidade de 89%
para assintomáticos quando o segmento comprometido era somente o distal.
Utilizando o eco-Doppler, Lohr et al. 25 evidenciaram incidência elevada de
TVP bilateral em pacientes com suspeita clínica em apenas um dos membros
inferiores.
Zierler 26 afirma que o eco-Doppler é atualmente o exame de escolha para a
rotina na investigação diagnóstica de TVP em membros inferiores, seja no segmento
proximal ou distal. É um exame não invasivo, não usa radiação ionizante, não utiliza
contraste iônico, é reprodutível e de baixo custo.
1.3 Tratamento da TVP
A importância do tratamento adequado da TVP consiste na parada da
propagação e recorrência do trombo e, principalmente, em evitar a ocorrência de EP.
27 A essência de qualquer estratégia é para identificar principalmente a TVP
proximal, na expectativa de que o início da anticoagulação no estágio pré sintomático
possa prevenir EP fatal. 28
O tempo de tratamento da TVP proximal depende de alguns fatores como:
pós-operatório recente, problemas clínicos recentes transitórios e outros. Nesses
casos em que há um fator desencadeante bem estabelecido para o desenvolvimento
7
da TVP, e é transitório, o tempo de anticoagulação pode ser por um período de 3
meses segundo alguns autores. 29-31 Quando há presença de outros fatores como
cardiopatias, cateter venoso central prévio, seqüela de acidente vascular cerebral e
outros, a anticoagulação deve ser mantida por, pelo menos, 6 meses. 32-34
A necessidade de anticoagulação, nos casos de TVP distal, é controversa;
Lagerdstedt et al., 35 estudando os casos sintomáticos de TVP distal, evidenciaram
propagação do trombo proximal nos pacientes sem tratamento de 17,8% e, entre
esses, houve apenas um caso de EP não fatal. Labropoulos et al. 36 evidenciaram uma
progressão proximal do trombo em 13% dos pacientes, e também somente em um
caso houve EP não fatal. Observaram ainda que não houve diferença na propagação
do trombo entre os pacientes anticoagulados e naqueles em que não se optou pelo
seu uso. Pinede et al. 37 evidenciaram que o tratamento por 6 ou 12 semanas na TVP
distal são equivalentes quanto à taxa de EP, recorrência da TVP e riscos de
sangramento.
Independente do segmento venoso acometido se indica a anticoagulação,
deve-se iniciar o tratamento com uso de heparina não fracionada (HNF) ou de baixo
peso molecular (HBPM) e, conjuntamente, o anticoagulante oral, quando não há
contra-indicações a esse tratamento. 38
1.4 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Amputação Maior
A aterosclerose é a principal causa de doença arterial obstrutiva periférica
(DAOP) 39 e a prevalência da doença assintomática é estimada entre 0.9% a 22% da
população. A proporção de pacientes sintomáticos com claudicação intermitente,
8
para os assintomáticos, é de 1:0.9 a 1:6.0. Dentre os pacientes com claudicação
intermitente, estima-se que 3% a 5% irão desenvolver isquemia crítica (dor em
repouso e/ou lesão trófica) em 5 anos e, desses, 25% serão submetidos à amputação
maior de membro inferior. 40
Há estimativa populacional de 500 a 1.000 casos de amputações maiores por
1.000.000 de pessoas ao ano nos Estados Unidos da América. 39,41 Em estudo
brasileiro no município do Rio de Janeiro, Spichler et al. 42 obtiveram uma incidência
de 400 amputações em decorrência de DAOP por 1.000.000 de pessoas ao ano.
As indicações das amputações maiores em geral são devidas a gangrenas
úmidas, gangrenas secas, úlceras isquêmicas e dor em repouso, 43 em pacientes com
insucesso das revascularizações arteriais ou quando as lesões isquêmicas são tão
extensas que não há indicação de revascularização. 44,45 As doenças associadas e
fatores de risco mais freqüentes nos pacientes submetidos às amputações maiores são
o Diabetes Mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, tabagismo e doença
cerebrovascular. 46
O critério para indicação do nível de amputação geralmente é clínico,
levando-se em consideração a localização da oclusão arterial, temperatura da pele no
local em que se pretende realizar a amputação, extensão da infecção ou gangrena,
condições clínicas do doente e se há perspectiva de reabilitação. 47,48
A amputação transtibial é o tipo de amputação mais realizada mesmo com
ausência de pulso poplíteo palpável. 49,50 A amputação transtibial deve ser realizada
mesmo após oclusão da revascularização distal, pois esta não influencia na perda de
nível. 51,52
9
A mortalidade operatória das grandes amputações varia de 0 a 16%, 53,54
sendo maior nas amputações transfemorais por serem indicadas em doentes mais
idosos e com maiores associações de comorbidades. 51
1.5 TVP e amputação maior de membro inferior
Apesar dos inúmeros estudos existentes quanto à incidência de TVP e EP no
paciente cirúrgico, poucas são as referências e estudos nos pacientes submetidos à
amputação cirúrgica das extremidades inferiores.
O primeiro estudo relatado na literatura foi o de Harper et al. 55 em 1973. O
autor relatou uma incidência de TVP iliacofemoral em 66,7% dos pacientes
submetidos à amputação de coxa sem nenhum tipo de profilaxia e em 8,3% dos
pacientes em que se usou de Dextran 70. Neste estudo, um cateter era mantido na
veia safena magna do coto de amputação durante o pós-operatório para realização de
flebografias, para o diagnóstico da TVP.
Williams et al. 56 evidenciaram, no intra-operatório de amputação do membro
inferior, a presença de TVP em 11% dos casos, com incidência de EP em 100%
desses pacientes, mas não realizaram nenhum estudo no pós-operatório para verificar
os casos assintomáticos de TVP.
Em contrapartida, Barnes 57 não encontrou nenhum caso de TVP nos
pacientes submetidos à amputação de membros inferiores quando estudados com
Doppler de onda contínua.
Novamente Willians et al., 58 em 1978, estudando a incidência somente de EP
(cintilografia e/ou autópsia) em amputados, evidenciaram um risco quatro vezes
10
maior de EP em amputações transfemorais em relação às transtibiais, não havendo
diferença da ocorrência do evento nos que foram medicados com HNF (5.000 ui
12/12 h) ou solução salina.
Em um estudo de Fletcher e Batiste, 59 foi observada incidência de TVP de
9,1% em pacientes submetidos à revascularização aorto-ilíaca ou infrainguinal. Para
as amputações a incidência foi de 14,3%, apesar do uso preventivo de heparina e
compressão pneumática intermitente dos membros inferiores. Os autores não
especificam se o diagnóstico das tromboses foi no pré ou pós-operatório e se
puderam realizar estudo em todos os pacientes no pós-operatório, visto que a
mortalidade operatória foi 23,8% no grupo de amputados.
Em estudo prospectivo, Yeager et al., 10 empregando o eco-Doppler
no pré-operatório e no pós-operatório de 72 pacientes submetidos a 82 amputações
maiores, observaram a presença de TVP em 9 pacientes, sendo 4 casos de TVP no
membro contralateral, 01 bilateral e 4 no membro amputado. Desses, 6 apresentaram
TVP no pré-operatório e 3 no pós-operatório. Dos 4 pacientes que apresentaram TVP
no membro amputado, não refere quando foram realizados os diagnósticos, se no pré
ou pós-operatório. Dos 3 pacientes com diagnóstico de TVP no pós-operatório, não
refere se é no coto de amputação, e um não havia realizado estudo no pré-operatório.
Nesse estudo, ele não especifica em que época do pós-operatório realizou o estudo
com o eco-Doppler, referindo apenas ser antes da alta hospitalar. Além disso, 9
pacientes estavam na vigência de anticoagulação plena antes e depois do
procedimento cirúrgico e não foram excluídos do estudo. Ainda nesse estudo, 12
pacientes não realizaram eco-Doppler no pré-operatório e 2 pacientes não realizaram
estudo no pós-operatório.
11
Em estudo com amputações maiores dos membros inferiores, Muraco et al. 60
realizaram eco-Doppler no pré-operatório e no terceiro ao sétimo dia de pós-
operatório e evidenciaram a presença de TVP no coto de amputação em 8 dos 22
casos, sendo 3 em amputações transtibiais e 5 transfemorais.
Outro estudo prospectivo realizado no Brasil por Lastória et al., 61 em 75
pacientes submetidos a amputações maiores de membros inferiores por DAOP e
randomizados para profilaxia com HNF (34) e HBPM (41), através de realização de
eco-Doppler no pré-operatório e no pós-operatório entre o quinto ao oitavo dia,
evidenciaram a incidência de 8 (10,7%) casos de TVP, não havendo diferença
significativa na incidência entre os dois grupos. Também não evidenciaram diferença
na incidência de TVP quanto ao sexo e nível da amputação.
Zickler et al., 62 estudando a incidência de trombose venosa em pacientes
submetidos a amputações maiores bilaterais em até 30 dias de pós-operatório,
encontraram 4 casos de TVP e 4 casos de EP. Foram realizadas; no período do
estudo, 27 amputações bilaterais; apenas 11 casos que apresentavam suspeita clínica
de TVP foram estudados no pós-operatório e em nenhum caso foi realizado eco-
Doppler no período pré-operatório.
Através de eco-Doppler realizado no 15º pós-operatório, Burke et al. 63
observaram presença de trombose venosa profunda do membro em 4 pacientes de 8
pacientes submetidos à amputação transtibial.
Frost et al. 64 consideram o eco-Doppler como exame de escolha no
diagnóstico da TVP proximal em doentes amputados.
12
Chong et al. 65 relataram 2 casos TVP no coto de amputação: um, 3 meses
após o procedimento cirúrgico, e o outro, alguns anos após, ambos já reabilitados
com prótese e deambulando.
Como podemos observar pelo exposto sobre a literatura, os estudos sobre a
incidência de TVP e EP em pacientes submetidos à amputação cirúrgica das
extremidades inferiores são controversos. Em grande parte dos trabalhos, são
analisados pequenos números de casos com conclusões muitas vezes pouco
confiáveis e não há nenhum estudo com casuística adequada especificando o período
de pós-operatório necessário de investigação para avaliar o TEV.
2. OBJETIVOS
14
Este estudo tem como finalidade avaliar primariamente a incidência de
trombose venosa profunda no coto de amputação em pacientes com doença arterial
oclusiva crônica periférica submetidos a amputações maiores do membro inferior,
através do emprego de eco-Doppler, e secundariamente, a relação entre TVP, co-
morbidades e mortalidade operatória, no pós-operatório recente, utilizando método
clínico, prospectivo, descritivo e não randomizado.
3. MÉTODO
16
Este é um estudo clínico prospectivo, consecutivo, não randomizado realizado
no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
no período de setembro de 2004 a março de 2006, com pacientes do Serviço de
Cirurgia Vascular internados eletivamente ou no Pronto Socorro.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Departamento de Cirurgia e pela Comissão
de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP (anexo A).
Todos os pacientes inclusos na pesquisa foram informados verbalmente sobre
a importância do estudo, do que se tratava TVP e o objetivo. Além disso, leram o
explicativo do estudo e, concordando, assinaram o termo de consentimento
informado (anexo B).
3.1 Critérios de Inclusão
Foram critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de doença arterial
obstrutiva crônica, que na admissão hospitalar apresentavam ausência de pulsos
palpáveis no membro acometido, ou pacientes revascularizados previamente com
pulsos palpáveis e que iriam ser submetidos à amputação maior de membro inferior,
ou seja, amputação transtibial, transfemoral e desarticulação de joelho.
3.2 Critérios de não Inclusão
Não foram incluídos, no estudo, pacientes que sabidamente apresentavam ou
tinham história confirmada de TVP no membro inferior que iria ser submetido à
amputação ou no membro contralateral, pacientes que faziam uso de qualquer tipo de
17
anticoagulantes e pacientes que não queriam fazer parte do estudo ou cujos
familiares não concordaram, não assinando o termo de consentimento informado.
3.3 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaram trombose venosa
profunda do membro inferior ao eco-Doppler no período pré-operatório, que
apresentavam trombos no momento da secção da veia no intra-operatório, que não
realizaram nenhum eco-Doppler no pós-operatório, seja por óbito ou perda de
seguimento, uso de qualquer tipo de profilaxia com anticoagulantes e que
apresentaram trombose venosa profunda no membro contralateral no período pós-
operatório.
3.4 Variáveis Pré-operatórias
Foram avaliadas as variáveis: idade, sexo, presença de doenças associadas
(quadro 1) e outros fatores considerados de risco para TVP (quadro 2). Não foram
realizados exames de rotina específicos para confirmar os dados de anamnese
informados pelos pacientes. Os exames realizados pelos pacientes eram solicitados
pelos médicos que o estavam atendendo conforme achassem necessários, não
havendo interferência do pesquisador. Consideramos a presença de cardiopatia
quando o paciente referia ter insuficiência cardíaca ou coronariopatia isquêmica
(infarto agudo do miocárdio prévio, angina). Para a obesidade, perguntávamos sobre
o peso e altura do paciente e realizávamos o cálculo de índice de massa corpórea e
18
este sendo maior do que 30, o paciente era considerado obeso. A imobilização no
leito foi considerada quando o paciente não deambulava há pelo menos 30 dias.
Varizes de membros inferiores foram avaliadas através do exame físico. Através da
anamnese e exame físico, avaliamos se o paciente tinha alguma seqüela de acidente
vascular cerebral como paresia ou paralisia. Quanto ao tabagismo, consideramos
somente os ativos, independente da quantidade de cigarros/dia.
Quadro 1. Doenças associadas.
Cardiopatia
Tabagismo
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes Mellitus
Insuficiência renal crônica
Quadro 2. Fatores de risco para TVP avaliados.
Obesidade
Imobilização
Varizes de membros inferiores
Seqüela de Acidente Vascular Cerebral
Uso de hormônio feminino
Neoplasias
Analisamos se a indicação da amputação de membro inferior era somente
pela presença de isquemia ou se havia também a presença de processo infeccioso.
19
Analisamos o nível de oclusão arterial ao exame físico através da palpação
dos pulsos do membro inferior acometido, conforme quadro 3.
Quadro 3. Nível de oclusão conforme a palpação dos pulsos.
Nível de oclusão Local da ausência de pulso palpável
Ilíaco-femoral
Fêmoro-poplíteo
Poplíteo-distal
Prega inguinal
Cavo poplíteo
Pé
Analisamos ainda se o paciente havia sido submetido à revascularização do
membro acometido no período até 30 dias prévio à indicação de amputação e se
havia sido submetido anteriormente à amputação maior do membro inferior
contralateral.
3.5 Variáveis cirúrgicas
Quanto à indicação de amputação e o nível em que iria ser realizada, não
houve interferência do pesquisador, sendo a mesma indicada por critérios da equipe
cirúrgica. Analisamos o nível de amputação realizada (transtibial, desarticulação de
joelho e transfemoral), técnica aberta ou fechada e se havia a presença de trombo no
local da secção da veia no intra-operatório.
20
3.6 Variáveis pós-operatórias
Analisamos a presença das seguintes complicações no coto de amputação
conforme o apresentado no quadro 4.
Quadro 4. Complicações no coto de amputação.
Trombose venosa profunda
Necrose
Infecção
Mista (infecção + necrose)
Sinais e sintomas de TVP
Perda de nível
No caso dos sinais de TVP no coto de amputação, consideramos como
presentes quando os pacientes apresentavam aumento do volume do coto de
amputação, empastamento da musculatura, aumento da circulação superficial e dor
no trajeto vascular, exame clínico realizado sempre pelo pesquisador. Estes achados
eram comparados, posteriormente, com o resultado do eco-Doppler colorido.
Analisamos a presença de outras complicações pós-operatórias conforme
quadro 5. Se houvesse suspeita clínica de embolia pulmonar sintomática, o paciente
seria submetido à angiotomografia computadorizada com protocolo para EP. A causa
21
de óbito era informada pela equipe que estava cuidando do paciente e, em causas
indeterminadas clinicamente, a causa mortis foi considerada a relatada pela
necropsia.
Quadro 5. Outras complicações pós-operatórias.
Clínicas
Embolia pulmonar sintomática
Óbito
3.7 Eco-Doppler
O eco-Doppler foi realizado no período pré-operatório e em 2 momentos no
período pós-operatório, do 3o ao 15o dia e do 16o ao 33o dia, quando aconteceu o
retorno dos doentes ao ambulatório e, antecipado, quando houvesse suspeita clínica
de TVP.
Esses exames foram realizados por médico radiologista do Serviço de
Radiologia do HCFMUSP no setor do Pronto Socorro, com o aparelho Logiq 5 (GE
Healthcare, Milwaukee, WI, EUA). O paciente era posicionado em decúbito dorsal
horizontal, e era utilizado transdutor multifrequencial linear de 7,5 MHZ. Foram
estudadas as veias poplíteas, femorais (superficial e comum), 66 femorais profundas e
croças das safenas magnas de ambos os membros inferiores. O exame foi realizado,
utilizando-se o modo B para avaliação da presença de material intraluminal e
compressibilidade do vaso estudado. O modo colorido foi utilizado para avaliação da
presença de fluxo e o modo espectral para avaliação da fasicidade respiratória e do
padrão da curva da onda. 22,26,67 Os exames não incluíram como rotina a avaliação
22
das veias ilíacas, porém o exame seria realizado se houvesse alguma alteração do
fluxo ou da fasicidade respiratória na veia femoral comum, que pudesse representar
suspeita de oclusão ou compressão extrínseca da veia ilíaca, conforme descrito por
Marz. 68 O exame foi considerado positivo para TVP quando havia presença de
trombo com extensão maior que 5 centímetros e alteração do fluxo venoso. 69
3.8 Tratamento
No acompanhamento pós-operatório, não havia interferência do pesquisador
na forma como era realizado o tratamento das complicações, sejam elas clínicas ou
no coto de amputação. Havia interferência do pesquisador para as datas de retornos
pré-determinadas para realização do eco-Doppler e da antecipação da realização do
mesmo quando havia suspeita clínica de TVP. Quando diagnosticada a TVP e o
paciente estava hospitalizado, a equipe que estava cuidando do mesmo era
comunicada e iniciado o tratamento de acordo com a preferência da mesma, HNF ou
HBPM e posterior anticoagulação oral (Warfarina). Quando o diagnóstico foi em
regime ambulatorial, o pesquisador comunicava a equipe do paciente e iniciava o
tratamento com HBPM e anticoagulação oral. Todos os pacientes com TVP foram
anticoagulados por um período de 6 meses, com retornos e controles laboratoriais
periódicos.
23
3.9 Cálculo da Amostra
Neste estudo, serão avaliados pacientes submetidos à amputação maior de
membros inferiores e a chance de ocorrência de TVP. Em pesquisas anteriormente
realizadas, observou-se que a proporção de TVP varia entre 10% e 30% com valor
aproximado de 20%. Entretanto, esta estimativa pontual é insuficiente, pois a
probabilidade de que a estimativa adotada venha a coincidir com o verdadeiro valor
do parâmetro é, em geral, nula ou praticamente nula. Isso decorre de os estimadores
serem variáveis aleatórias, muitas vezes contínuas, logo, as estimativas obtidas quase
certamente serão distintas do valor do parâmetro estudado. Ou seja, é quase certo que
estejamos cometendo um erro de estimação, quando procedemos à estimativa por
ponto de um parâmetro populacional. Devido a esse fato, surge a idéia de se construir
um intervalo em torno da estimativa por ponto, de modo que esse intervalo tenha
uma probabilidade conhecida de conter o verdadeiro valor do parâmetro. Essa é a
idéia da estimação por intervalo. Ao intervalo que, com probabilidade conhecida,
deverá conter o valor real do parâmetro, chamaremos de Intervalo de Confiança para
esse parâmetro. À probabilidade, que designamos de (1- a), de que um intervalo de
confiança contenha o valor do parâmetro, chamaremos de nível de confiança do
respectivo intervalo.
Pela teoria da Inferência Estatística temos que o intervalo de confiança em
nível de (1- a )% para a proporção populacional é dado por:
p’ + z a /2 ((p’(1-p’))/n)1/2
24
onde:
p’ é a estimativa pontual da proporção populacional.
N é o tamanho amostral
z a /2 é o percentual a /2 da distribuição Gaussiana (ou Normal).
Isto significa que:
P( p’ - z a /2 ((p’(1-p’))/n)1/2 < p < p’ + z a /2 ((p’(1-p’))/n)1/2 ) = (1- a)
Temos que o Intervalo de Confiança para a proporção populacional tem a
semi-amplitude dada por:
e = z a /2 ((p’(1-p’))/n)1/2
assim, quando fixamos a e n determinamos o valor de e. Podemos também fixar os
valores de a e e, determinar o valor de n, que é o problema da determinação do
tamanho da amostra necessária para se realizar a estimação por intervalo com
confiança e precisão desejadas. Trabalhando matematicamente a expressão acima,
obtemos:
n = (z a /2 / e)2 p’(1-p’)
Assim, para este estudo, consideramos que a proporção de TVP em estudo na
amostra a ser avaliada esteja próxima de 20% (0,20) e fixamos os valores de a e e
em: a = 0,05 e e = 0,10, de tal forma que:
P( 0,10 < p < 0,30) = 0,95
Assim, para a obtenção de uma estimativa da proporção de TVP e seu
respectivo intervalo de confiança a 95%, necessitamos de, no mínimo, 62 pacientes.
25
3.10 Análise estatística
As incidências cumulativas de TVP e óbito foram determinadas pelo método
de Kaplan-Meier. A análise univariada dos fatores de risco para TVP foi obtida pelo
método de Log-Rank, enquanto a regressão de Cox foi aplicada para análise
multivariada. Foi considerado um valor estatístico significativo P<0,05.
4. RESULTADOS
27
No período estudado, foram realizadas 88 amputações em 82 pacientes com
DAOP. Foram excluídos 26 pacientes segundo tabela 1.
Tabela 1: Causas de exclusão dos pacientes do estudo (n= 26).
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Nº de pacientes
Presença de TVP pré-operatória 6 TVP diagnosticada no intra-operatório 2 TVP contralateral no período pós-operatório 2 Eco-Doppler pós-operatório não realizado (falta de condições e/ou óbito) 9 Pacientes em uso de anticoagulante no pós-operatório 4 Complicação de coto de amputação com desarticulação coxofemoral 1 Perda de seguimento 2
n- número de pacientes
Foram estudadas 62 amputações em 56 pacientes, sendo que em três casos a
amputação foi bilateral e em três outros casos houve a necessidade de nova
amputação proximal após 30 dias da primeira cirurgia.
A média de idade dos doentes foi de 67,1 +/- 11,6 anos (43-88), mediana 65,5
e desses, 51,7% eram homens. As doenças associadas e prevalência estão listadas na
tabela 2. Dos 56 pacientes estudados, 37 (66 %) estavam incapacitados de deambular
e 12 (21,4%) pacientes eram tabagistas.
Tabela 2: Prevalência de Doenças Associadas (n = 60).
N %
Hipertensão arterial sistêmica 48 80
Diabetes mellitus 42 70
Cardiopatias 16 26,7
Varizes de membros inferiores 14 23,3
Acidente vascular cerebral 13 21,7
Obesidade 7 11,7 n – número de pacientes
28
Seis doentes apresentavam o membro contralateral já amputado (04 transtibial
e 02 transfemoral) e 02 doentes foram submetidos à amputação transtibial bilateral
no mesmo ato operatório. Em todos os casos, a indicação primária de amputação foi
por isquemia crítica associada à necrose da extremidade. Em 76,7% dos casos, havia
ainda a presença de processo infeccioso associado. Do total de pacientes, 12,9%
haviam sido submetidos a algum tipo de revascularização arterial no período prévio
de 30 dias.
A localização da doença arterial obstrutiva nos membros amputados foi
predominante no segmento femoropoplíteo, em 71% dos casos. Os segmentos
iliacofemoral e infrapoplíteo apresentaram incidência de 14,5%.
O nível de amputação mais freqüente foi o transtibial, em 58,1%. O membro
inferior esquerdo foi o sítio de amputação em 51,6% dos casos. Nenhum paciente foi
submetido à desarticulação de joelho ou a amputação pela técnica aberta.
As complicações clínicas ocorreram em 20% dos pacientes e foram as
seguintes: Broncopneumonia (11.7%), peritonite e infarto agudo do miocárdio (3.3%
cada) e septicemia (1,7%). Houve 1 caso (1,6%) de EP sintomática não fatal. A
incidência de óbito, no período de 30 dias, foi de 9.7%.
Complicações em coto de amputação ocorreram em 45,3% das amputações e
as causas estão listadas na tabela 3. Em cinco casos de amputação transtibial, houve
necessidade de re-amputação proximal precoce (30 dias).
Tabela 3. Causas de complicação no coto e nível de amputação.
Nível Infecção Isquemia Infecção e isquemia Total de
amputações Transfemoral 4 0 01 26 Transtibial 12 07 03 36 Total 16 07 04 62
29
Foram diagnosticados 16 (25,8%) casos de TVP do coto amputação no pós-
operatório (tabela 4), sendo 12 (75%) nos primeiros 15 dias e quatro, após esse
período. Em três pacientes, ocorreu também TVP no membro contralateral. Dos 16
casos, 14 (87,5%) foram diagnosticados em regime ambulatorial. A média de dias da
realização do primeiro eco-Doppler pós-operatório foi 6,4 (3-14) e o segundo de 31,9
(25-64). Não houve nenhum caso de TVP ilíacofemoral.
Tabela 4. Segmento venoso acometido de TVP e nível de amputação realizado.
Segmento venoso Transfemoral Transtibial Total
Femoral 10 4 14
Poplíteo 0 1 1
Femoropoplíteo 0 1 1
Total 10 6 16
A incidência cumulativa de TVP, no coto de amputação, foi de 24.4% em 30
dias e 28% até o período de 35 dias, limite do erro padrão (gráfico 1).
30
Gráfico 1: Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de amputação (Kaplan-Meier).
A avaliação clínica dos sinais e sintomas de TVP do coto de amputação
apresentou sensibilidade de 56,2%, especificidade de 82,6%, valor preditivo negativo
de 84,4% e valor preditivo positivo de 52,9%.
A análise univariada (tabela 5) evidenciou diferença significativa na
incidência de trombose venosa de coto quando comparados os níveis de amputação.
As amputações transfemorais apresentaram incidência cumulativa de trombose
venosa de 37,5%, contra 21,2% nos pacientes submetidos à amputação transtibial até
o 35º dia de pós-operatório (p = 0.04; gráfico 2).
A análise multivariada não mostrou associação entre fatores de risco e a
ocorrência de TVP do membro amputado.
31
Tabela 5: Análise univariável de fatores de risco para trombose venosa profunda de coto de amputação (Log Rank).
FATOR N TVP POR 100 INDIV / DIA TAXA DE EVENTOS P
SEXO MASC 31 1,506 1 0.13
FEM 31 0,725 0.48
HIPERTENSÃO ARTERIAL
SIM 50 1,063 0.95 0.89
NÃO 12 1,115 1
DIABETES MELLITUS SIM 44 0,810 0.44 0.09
NÃO 18 1,837 1
TABAGISMO SIM 13 0,929 0.84 0.69
NÃO 49 1,112 1
ACAMADO SIM 39 0,819 0.53 0.20
NÃO 23 1,557 0
NÍVEL AMPUTAÇÃO
COXA 26 1,792 1 0.044
PERNA 36 0,643 0.36
IDADE < 70 36 0,590 0.28 0.012 ≥70 26 2,105 1
LADO ESQ 32 0,960 0.81 0.55
DIR 30 1,180 1
OBESIDADE SIM 8 0,885 0.62 0.66
NÃO 54 1,419 1
ISQUEMIA / INFECÇÃO DO MEMBRO
SIM 48 1,025 0.83 0.76
NÃO 14 1,242 1
REAMPUTAÇÃO SIM 5 2,273 1 0.66
NÃO 57 1,036 0.46
AMPUTAÇÃO CONTRALATERAL
SIM 6 1,460 1 0.67
NÃO 56 1,033 0.71
AVC SIM 14 1,163 1 0.94
NÃO 48 1,045 0.90
CARDIOPATIA SIM 17 1,626 1 0.37
NÃO 45 0,890 0.55
REVASCULARIZAÇÃO SIM 8 1,031 0.96 0.99
NÃO 54 1,078 1
COMPLICAÇÕES DO COTO
SIM 27 1,250 1 0.67
NÃO 35 0,939 0.75
COMPLICAÇÕES CLINICAS
SIM 11 0,725 0.63 0.44
NÃO 51 1,151 1
ÓBITO SIM 6 3,278 1 0.20
NÃO 56 0,978 0.3
VARIZES SIM 15 1,312 1 0.72
NÃO 47 0,990 0.75
32
Gráfico 2: Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de amputação dividida pelo nível de amputação (Log-Rank).
Pacientes com idade igual ou superior a 70 anos apresentaram risco de
trombose de coto significativamente maior que os mais jovens no período de 35 dias
(48.9 vs 16.8%, respectivamente; p=0,012), gráfico 3.
33
Gráfico 3: Incidência cumulativa de trombose venosa de coto de amputação dividida pela faixa etária (Log-Rank).
5. DISCUSSÃO
35
O número de pacientes inclusos na amostra mostrou-se suficiente de acordo
com cálculo prévio. Esse número poderia ter sido maior se não tivéssemos
estabelecido critérios bem definidos de não inclusão ou exclusão dos pacientes com
TVP pré-operatória e trans-operatório, e pós-operatória no membro contralateral
isoladamente, pois o objetivo do trabalho é estudar somente a incidência de TVP
pós-operatória no membro amputado.
O eco-Doppler, hoje, é considerado padrão ouro para o diagnóstico de TVP.
Devido às dificuldades técnicas de realizar preparo abdominal em todos os pacientes,
não incluímos de rotina a avaliação do segmento venoso ilíaco. Optou-se por realizar
o exame desse segmento na presença de alterações do fluxo na veia femoral como já
descrito no método. Não houve a necessidade, em nosso estudo, da realização do
eco-Doppler desse segmento, já que não foram encontradas tais alterações na veia
femoral. Não realizamos pesquisa também para avaliação de TVP das veias da perna
(distal) pois, segundo dados da literatura, o exame nesse segmento tem uma
sensibilidade e especificidade menor para o diagnóstico de TVP em assintomáticos
em relação ao segmento proximal. 23,24 Além disso, como o objetivo era avaliar a
incidência de TVP no coto de amputação no pós-operatório, não haveria
tecnicamente condições de avaliação do sistema venoso do coto residual de perna,
por isso optamos por avaliar a partir da veia poplítea. Para afastarmos qualquer
dúvida se havia TVP no momento da cirurgia, os locais da secção venosa de todos os
níveis eram observados quanto à presença de coágulos em seu interior. A maioria dos
trombos originados nas veias das pernas apresenta resolução espontânea segundo
Kearon 12 e, segundo Labropoulos et al., 36 independente de tratamento com
36
anticoagulante ou expectante, as taxas de progressão do trombo para segmento
proximal são equivalentes.
Trinta e oito por cento dos pacientes excluídos foram devido a diagnóstico de
TVP pré ou intra-operatório, o que pode ser considerado um número relativamente
elevado. Foram excluídos, ainda, 4 pacientes que realizaram profilaxia farmacológica
enquanto estiveram internados na Unidade de Terapia Intensiva ( o protocolo da
unidade recomenda o uso de profilaxia com HBPM ou HNF em todos os pacientes
internados quando não há contra-indicação).
Esses dados permitem deduzir a gravidade dos pacientes da amostra com
isquemia crítica, restritos ao leito e, com certeza, em estado francamente pró-
trombótico. A maior parte dos nossos pacientes foi proveniente do Pronto Socorro do
HCFMUSP.
A média de idade foi relativamente elevada, provavelmente, por serem
estudados pacientes somente com DAOP. Se fossem incluídas no estudo amputações
traumáticas e/ou pacientes somente com processos infecciosos, a média de idade
seria menor, pois essas situações ocorrem geralmente em pessoas mais jovens.
As doenças associadas mais prevalentes em nosso estudo foram a hipertensão
arterial sistêmica e o diabetes mellitus.. Esse fato também deve ter ocorrido devido
aos pacientes estudados serem somente os portadores de DAOP.
A baixa incidência de cardiopatia se deve, provavelmente, ao fato de apenas
termos nos baseado nos dados referidos pelo paciente na anamnese; não indicamos
exames complementares para diagnósticos de cardiopatias assintomáticas, o que
provavelmente elevaria o número de pacientes com essa condição. O tabagismo
também teria maior freqüência se não considerássemos somente os fumantes ativos
37
na época da internação. Esses dois fatores não apresentaram influência na incidência
de TVP no membro amputado.
Quase 2/3 dos pacientes eram incapacitados de deambular e 1/4 eram
portadores de varizes de membros inferiores; dois fatores que, além da obesidade,
sabidamente influenciam na incidência pós-operatória de TVP ou em pacientes
clínicos acamados. 2,5,6,8-10 Porém neste estudo não influenciaram a ocorrência de
TVP.
Todos os pacientes submetidos à amputação foram por isquemia crítica e, na
sua maioria, associada a processo infeccioso. Khiabani et al. 70 afirmam, em estudo,
que a principal causa de edema unilateral em pacientes com isquemia crítica é a
TVP, porque eles apresentam um baixo fluxo arterial onde a perfusão venosa é
comprometida. Esses pacientes, em tese, também estariam mais predispostos a estado
pró-trombótico, no entanto também não houve relação com a ocorrência de TVP.
A TVP também não está relacionada com a topografia da oclusão arterial e a
realização de revascularização arterial prévia à amputação. A localização mais
freqüente da lesão arterial obstrutiva foi a artéria femoral superficial, local de maior
acometimento pela DAOP por ser segmento de condução com pouca rede colateral,
sujeita a forças de torção, principalmente, no final do canal dos abdutores (local onde
ocorrem as instabilidades de placa com oclusão da artéria). A nossa taxa de
amputação, após revascularização, é semelhante ao encontrado na literatura, 44,52,54,71
e o fato dos pacientes terem sido submetidos a duas operações não levou, em nossa
casuística, a uma maior incidência de TVP.
Observamos 12,9% de amputações bilaterais, dados concordantes com os
encontrados na literatura, que refere valores entre 10,6 e 15%. 47,50 Não tivemos, em
38
nosso trabalho, a presença de TVP em amputados bilateralmente. Esperávamos a
ocorrência de algum caso, considerando que esses pacientes estiveram mais restritos
ao leito e submetidos a amputações simultâneas em 2 casos. Nossos dados discordam
dos de Zickler et al. 62 que evidenciaram a presença de TVP em 11% dos pacientes
amputados bilateralmente.
A complicação clínica mais freqüente foi a broncopneumonia. Provavelmente
isso se deva ao fato de os pacientes estarem acamados, em sua grande maioria, no
período pré e pós-operatório, aumentando as chances de acúmulo de secreções em
vias aéreas e conseqüentemente infecções pulmonares. Nossos dados são
discordantes da literatura em que há maior presença de complicações cardíacas no
pós-operatório. 43,45-47 Essas complicações clínicas, apesar de aumentarem o estado
pró-trombótico dos pacientes, não influenciaram a taxa de TVP.
Em nossa casuística, houve apenas um caso (1,6%) de EP não fatal
sintomática, enquanto na literatura a freqüência é maior, variando entre 2,1 e 8%.
47,53 Acreditamos que a baixa incidência de EP sintomática em nosso estudo se deve
à vigilância diagnóstica com o eco-Doppler seriado e tratamento adequado imediato
da TVP, o que pode ter diminuído consideravelmente a incidência de EP sintomática.
Não realizamos exames de rotina para pesquisa de EP assintomática. Quando se
realizam exames diagnósticos para esse fim, a incidência de EP na literatura varia de
11 a 14,3%. 56,72 O estudo de Williams et al. 58 atribui um risco de EP quatro vezes
maior para os amputados em nível transfemoral. Em nosso estudo, não tivemos
nenhum caso de EP em amputação transfemoral, apenas 01 caso em amputação
transtibial. O paciente já tinha o diagnóstico de TVP no coto de amputação e, mesmo
39
na vigência de tratamento adequado com anticoagulantes, apresentou EP, sendo
então submetido à implante de filtro de veia cava.
Na literatura, a mortalidade operatória variou de 0 a 37% 51,53,73,74 e, em nosso
estudo, observamos uma mortalidade operatória de 9,7%, dentro dessa faixa de
variação. De acordo com a análise estatística univariada, também não encontramos
relação entre TVP e óbito em nossa casuística. A taxa de mortalidade seria maior se
não tivéssemos excluído do estudo pacientes que morreram e/ou não puderam
realizar eco-Doppler no pós-operatório.
Apesar de um número maior de pacientes apresentarem obstrução da artéria
femoral superficial, foram realizadas mais amputações transtibiais. Esse nível é mais
propício ao paciente pela manutenção da articulação do joelho, conseqüentemente
menor gasto energético para locomoção e é preferida à amputação de coxa, mesmo
sabendo-se que há uma maior chance de complicações locais. Todos os casos re-
amputados em nível mais proximal ocorreram em amputações transtibiais 5/36
(13,9%), consoantes com dados da literatura, onde encontramos, em média, 15% de
perda do nível em amputações transtibiais. 49,53 A perda do nível da amputação
transtibial provavelmente ocorreu, em parte devido aos casos amputados em nível
inferior à oclusão arterial (ausência de pulso poplíteo palpável), e por esta região
estar mais próxima do processo infeccioso distal. Cerca de 76,7% dos pacientes
apresentavam isquemia associada à infecção no período pré-operatório. Esse fato
deve ter colaborado para que a maior causa de complicação no coto de amputação
transtibial fosse a infecção (54,5%). Apesar disso, essas complicações e re-
amputações não influenciaram quanto à presença de TVP na análise univariada
(tabela5).
40
Com relação ao tempo de diagnóstico, a grande maioria de nossos casos de
TVP ocorreram na primeira quinzena de pós-operatório (75% dos casos) e a taxa
cumulativa estimada pelo método de Kaplan-Meier é de 28% até 35 dias (gráfico 1).
Segundo Kearon, 12 61% dos casos de TVP em pacientes cirúrgicos ocorrem na
primeira semana, mas pode acontecer até meses após o procedimento. Essa
incidência ocorre, provavelmente, por ser o período mais recente em relação ao
trauma cirúrgico, conseqüentemente maior estado pró-trombótico, e o período em
que o paciente menos se movimenta no leito com receio de sentir dor.
Ao analisarmos a incidência de TVP no membro amputado no estudo de
Harper et al. 55 (66,7%), notamos uma incidência muito superior à obtida em nosso
estudo (19,3%) no mesmo período de observação no pós-operatório. Esta diferença
pode ter ocorrido porque Harper et al. utilizou metodologia diagnóstica distinta,
mantendo no pós-operatório cateter no interior da veia safena magna para executar
flebografia, recurso invasivo com potencial trombogênico.
Quando comparamos nossos resultados com trabalho de Lastória et al. 61
observamos uma incidência menor (10,7 %), mas muito próxima dos nossos
resultados, tendo-se em vista que nesse estudo, ao contrário do nosso, foi utilizada
profilaxia medicamentosa.
Na literatura, independente da casuística e metodologia utilizadas, também
há uma maior incidência de TVP na primeira quinzena. 59-65 Em nosso estudo, a
grande diferença em relação às demais publicações da literatura é que, na maioria
(87,5%) dos casos, o diagnóstico foi ambulatorial, enquanto nos outros trabalhos a
observação se limita apenas ao período em que o paciente se encontra internado. O
tempo em que foram realizados os exames com eco-Doppler também foi adequado,
41
abrangendo o período inicial ao trauma cirúrgico e o período mais tardio. Pudemos
provar que os pacientes amputados não estão em risco para desenvolvimento de TVP
somente no período inicial do pós-operatório, mas também após alta hospitalar.
A suspeita clínica de TVP no coto de amputação baseada nos dados de exame
clínico obteve uma baixa sensibilidade, porém com valor preditivo negativo de
84,4%, o que infere na necessidade da realização de um método diagnóstico mais
específico mesmo em pacientes sem suspeita clínica.
Evidenciamos que o tipo de amputação realizada mostrou relação com a
incidência de TVP, sendo que as amputações transfemorais tiveram incidência
cumulativa de 31,5% contra 21,2% das transtibiais, dados com diferença
estatisticamente significativa (gráfico 2). Provavelmente a maior incidência de TVP
em pacientes com amputação transfemoral deve-se ao fato da veia femoral ser
segmento de condução, com poucas tributárias. Para se ter certeza de que a trombose
não seria exclusivamente decorrente da ligadura venosa da veia femoral, determinou-
se, no projeto, que a presença de TVP seria considerada apenas quando houvesse
trombo com extensão igual ou superior a 5 centímetros, com conseqüente
necessidade de tratamento específico, conforme descrito por Maffei. 69
É importante salientar que, em nosso material, sem exceção, os casos de TVP
da veia femoral superficial acometeram toda sua extensão. Em trabalho de Makki et
al., 67 estudando a localização do trombo no sistema venoso profundo de pacientes
com TVP, a trombose isolada da veia femoral superficial ocorreu em 22,3% dos
casos e a extensão para a veia femoral comum ou poplítea, em 56,9%, sem se referir
quais foram as indicações para realização do exame e nem fatores de risco. Em nossa
casuística, encontramos 56,2% dos casos de TVP isolados na veia femoral
42
superficial, sem diferença significativa entre os níveis de amputação. Em 31,2% dos
casos, houve extensão da trombose para a veia femoral comum ou poplítea, sendo
mais freqüente a extensão para veia femoral comum em amputações transfemorais.
Outro fator que se mostrou positivo e estatisticamente significativo para a
presença de TVP foi idade igual ou superior a 70 anos. Como já relatamos
anteriormente, na literatura, há uma maior incidência de TVP em pacientes cirúrgicos
com idade superior a 40 anos. Nós pesquisamos por faixas etárias e evidenciamos
esse fato. Supõe-se que isso deva ocorrer pela acentuada demora na recuperação ao
trauma cirúrgico do paciente mais idoso.
Todos os outros fatores estudados não apresentaram relação com a incidência
maior de TVP (tabela 5), contrastando com os dados encontrados na literatura em
pacientes clínicos e cirúrgicos de maneira geral. 6,8,11,29,37,75-79
O trabalho de Yager et al. 10 evidenciou, como fatores de risco para TVP, a
insuficiência venosa crônica e/ou história prévia de TVP e a presença de amputação
prévia contralateral. A análise também incluiu os casos diagnosticados no período
pré-operatório 6/9 (66,7%) e no membro contralateral 4/9 (44,4%). Trabalho esse,
com metodologia distinta do nosso estudo em que consideramos apenas os casos de
TVP pós-operatória, com critérios de não inclusão e exclusão bem definidos.
A análise multivariada não foi capaz de avaliar a associação dos diversos
fatores com a presença de TVP no pós-operatório.
Em resumo, é importante salientar que a amostra estudada não difere das
características de grupos de pacientes amputados da literatura, bem como as
complicações no membro amputado. Através de metodologia rigorosa e bem pré-
estabelecida, pudemos provar que a incidência de TVP no coto de amputação é
43
significativa mesmo após alta hospitalar. Portanto, esses pacientes devem ser
cuidadosamente acompanhados no período pós-operatório.
6. CONCLUSÕES
45
A incidência de TVP no coto de amputação é elevada no pós-operatório
precoce (35 dias), principalmente nas amputações transfemorais e/ou idade igual ou
superior a 70 anos. Não houve relação entre presença das outras comorbidades
estudadas e ocorrência de TVP pós-operatória. A presença de TVP não influenciou
na mortalidade operatória. Todo paciente com DAOP, a ser submetido à grande
amputação, deve ser considerado de alto risco para o desenvolvimento de TVP,
mesmo após alta hospitalar.
7. Anexos
47
ANEXO A
48
Anexo B HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS -INFORMAÇÃO
(Instruções para preenchimento no verso)
________________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME DO PACIENTE................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M � F � DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ................................................................................. Nº ................ APTO: .................. BAIRRO:......................................................... CIDADE ............................................................. CEP:........................... TELEFONE: DDD (............) ....................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M � F �
DATA NASCIMENTO.: ....../......./...... ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO:
............................. BAIRRO: ................................................................................ CIDADE:
...................................................................... CEP: .............................................. TELEFONE: DDD
(............).................................................................................. ________________________________________________________________________________________________
49
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA - avaliação da incidência de trombose venosa profunda no coto de amputação dos pacientes submetidos a amputações maiores de membros inferiores com doença arterial oclusiva, no pós-operatório recente
2. PESQUISADOR RESPONSÁVEL : CALÓGERO PRESTI
3. PESQUISADOR EXECUTANTE : MARCELO FERNANDO MATIELO
CARGO/FUNÇÃO:PÓS-GRADUANDO LATU SENSU INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 75362
UNIDADE DO HCFMUSP: DISCIPLINA DE CIRURGIA VASCULAR PERIFÉRICA – DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO �X RISCO MÍNIMO � RISCO MÉDIO
�
RISCO BAIXO � RISCO MAIOR �
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : DOIS ANOS
________________________________________________________________________________________________
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
- Este estudo irá avaliar a incidência (quantos casos acontecem) de trombose venosa profunda (que é a formação de coágulo nas veias que ficam dentro da perna, no meio da musculatura) em pacientes que tiveram a perna ou a coxa amputada.
- O paciente fará exame de eco-Doppler venoso (ultra-som vascular, um exame não agressivo; sem necessidade de punções venosas ou injeções de contraste), sem risco de vida, antes da operação de amputação. O exame será repetido antes da alta hospitalar e 30 dias depois da operação.
- O estudo permitirá verificar a formação desses coágulos, o mais cedo possível, para
ser realizado tratamento mais adequado no sentido de tentar evitar a embolia pulmonar, que é a saída do coágulo da perna e indo parar no pulmão.
_______________________________________________________________________________________________
50
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:
- O paciente ou seu responsável têm direito a serem informados sobre suas dúvidas, os riscos e as vantagens do tratamento, a qualquer momento que julgarem necessário.
- O paciente ou seu responsável têm direito a retirar sua autorização para a realização do exame com eco-Doppler, mesmo que este já tenha se iniciado. Caso isto ocorra, ele continuará seu tratamento sem a realização do ultra-som neste mesmo hospital.
- Em nenhum momento o paciente terá seu nome ou dados pessoais divulgados pela equipe médica.
- Caso o paciente apresente complicações relacionadas ao tratamento, ele terá toda assistência médico-hospitalar por parte do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Dr. Marcelo Fernando Matielo – Cremesp no 75362 End. Profissional: HOSPITAL DAS CLÍNICAS - Rua Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6o andar, bloco 5. Bairro Pinheiros CEP 05403-001 São Paulo – SP. Fone: 3069-6101. End. Comercial: Rua Dr. Neto de Araújo, 320, conj. 1007. Bairro Vila Mariana, CEP 04111-001 São Paulo – SP.TELEFONES: comercial: 5571-6696 celular: 9901-8550 bip: 5508-0737 código 4015972. Dr.Calógero Presti - End. Profissional: HOSPITAL DAS CLÍNICAS - Rua Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6o andar, bloco 5. Bairro Pinheiros CEP 05403-001 São Paulo – SP TELEFONES: consultório:287-5281 celular: 9982-3717 HC: 30696101 ________________________________________________________________________________________________
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
O PACIENTE E SEU RESPONSÁVEL TÊM À SUA DISPOSIÇÃO UM FOLHETO EXPLICATIVO EM LINGUAGEM SIMPLES, RESPONDENDO ÀS DÚVIDAS MAIS FREQÜENTES SOBRE O QUE É TROMBOSE VENOSA PROFUNDA , SUAS COMPLICAÇÕES E A IMPORTÂNCIA DE SEU DIAGNÓSTICO PRECOCE.
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
São Paulo, de de 20 .
__________________________________________ _____________________________________ assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador (carimbo ou nome Legível)
8. REFERÊNCIAS
51
1. Kakkar VV, Stringer MD. Prophylaxis of venous thromboembolism. World
J. Surg. 1990; 14(5):670-8.
2. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA Jr,
Wheeler HB. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;
119(1Suppl):132S-175S.
3. De Castro-Silva M. Venous thromboembolism in the State of Minas Gerais
and its projection to Brazil: study based in 2,331,353 hospitalisations. Int
Angiol 1997; 16(3): 193-6.
4. Stein PD, Patel KC, Kalra NK, El Baage TY, Savarapu P, Silbergleit A,
Check FE. Deep venous thrombosis in a general hospital. Chest 2002;
122(3): 960-2.
5. Anderson FA Jr, Wheeler HB. Physician practices in the management of
venous thromboembolism: a comunity-wide survey. J Vasc Surg. 1992;
16(5): 707-14.
6. Heit JA, O’Faloon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, Mohr
DN, Melton LJ 3rd. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis
and pulmonary embolism: a population based study. Arch Intern Med. 2002;
162(11): 1245-48.
7. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of idiopathic deep venous
thrombosis and secondary thromboembolism among ethnic groups in
California. Ann Intern Med. 1998; 128(9): 737-40.
8. Weinmann EE, Salzman EW. Deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1994;
331(24):1630-41
52
9. Kakkar VV, Howe CT, Nicolaides AN, Renney JT, Clarke MB. Deep vein
thrombosis of the leg. Is there a “high risk” group? Am J Surg 1970;
120(4):527-30.
10. Yeager RA, Moneta GL, Edwards JM, Taylor LM Jr, McConnell DB, Porter
JM. Deep vein thrombosis associated with lower extremity amputation. J
Vasc Surg 1995; 22(5):612-5.
11. Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FG. Incidence of diagnosed deep vein
thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2003; 25(1): 1-5.
12. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;
107(23 Suppl 1): I22-30
13. Birdwell B. Recent clinical trials in the diagnosis of deep-vein thrombosis.
Curr Opin Hematol 1999; 6(5): 275-9.
14. Ramzi DW, Leeper KV. DVT and pulmonary embolism: Part I. Diagnosis.
Am Fam Physician 2004; 69(12): 2829-36.
15. Morimoto Y, Sugimoto T, Mukai T, Okita Y, Okada M. Diagnosis of deep
vein thrombosis using platelet scintigraphy. Ann Thorac Cardiovasc Surg
2001; 7(3):138-42.
16. Lennox AF, Delis KT, Serunkuma S, Zarka ZA, Daskalopoulou SE,
Nicolaides AN. Combination of a clinical risk assessment score and rapid
whole blood D-dimer testing in the diagnosis of deep vein thrombosis in
symptomatic patients. J Vasc Surg 1999; 30(5): 794-803.
53
17. Kalodiki E, Calahoras LS, Delis KT, Zouzias CP, Nicolaides AN. Air
plethysmography: the answer in detecting past deep venous thrombosis. J
Vasc Surg 2001; 33(4):715-20.
18. Rosen CL, Tracy JA. The diagnosis of lower extremity deep venous
thrombosis. Emerg Med Clin North Am 2001; 19(4): 895-912.
19. Fraser DG, Moody AR, Morgan PS, Martel AL, Davidson I. Diagnosis of
lower-limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic
resonance direct thrombus imaging. Ann Intern Med 2002;136(2): 89-98.
20. Patel S, Kazerooni EA. Helical CT for the evoluation of acute pulmonary
embolism. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 135-149.
21. Meissner MH. Duplex follow-up of patients with DVT: does it have clinical
significance? Semin Vasc Surg 2001; 14(3):215-21.
22. Zierler BK. Screening for acute DVT: optimal utilization of the vascular
laboratory. Semin Vasc Surg 2001; 14(3):206-14.
23. Mattos MA, Londrey GL, Leutz DW, Hodgson KJ, Ramsey DE, Barkmeier
LD, Stauffer ES, Spadone DP, Sumner DS. Color-flow duplex scanning for
the surveillance and diagnosis of acute deep venous thrombosis. J Vasc Surg
1992; 15(2):366-76.
24. Elias A, Cadene A, Elias M, Puget J, Tricoire JL, Colin C, Lefebvre D,
Rousseau H, Joffre F. Extended lower limb venous ultrasound for the
diagnosis of proximal and distal vein thrombosis in asymptomatic patients
after total hip replacement. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27(4): 438-44.
54
25. Lohr JM, Hasselfeld KA, Byrne MP, Deshmukh RM, Cranley JJ. Does the
assymptomatic limb harbor deep venous thrombosis? Am J Surg 1994;
168(2):184-7.
26. Zierler BK. Ultrasonography and diagnosis of venous thromboembolism.
Circulation 2004; 109(12 Suppl 1): I9-14.
27. Ramzi DW, Leeper KV. DVT and pulmonary embolism: part II. Treatment
and prevention. Am Fam Physician 2004; 69(12): 2841-8.
28. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Screening for subclinical deep-vein
thrombosis. Q J M 2001; 94(10): 511-19.
29. Hansson PO, Sörbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after
deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med 2000;
160(6): 769-74.
30. Kearon C, Gent M, Hirsh J, Weitz J, Kovacs MJ, Anderson DR, Turpie AG,
Green D, Ginsberg JS, Wells P, MacKinnon B, Julian JA. A comparison of
three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first
episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med 1999;
340(12): 901-7.
31. Research Committee of The British Thoracic Society. Optimum duration of
anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet
1992; 340: 873-76.
32. Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton
LJ 3rd. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary
embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2000; 160(6):
761-8.
55
33. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Lärfars G, Nicol P,
Loogna E, Svensson E, Ljungberg B, Walter H. A comparison of six weeks
with six months of oral anticoagulation therapy after a first episode of
venous thromboembolism. Duration of anticoagulation trial study group. N
Engl J Med 1995; 332(25): 1661-5.
34. Turton EP, Coughlin PA, Berridge DC, Mercer KG. A survey of deep
venous thrombosis management by consultant vascular surgeons in the
United Kingdom and Ireland. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21(6): 558-
63.
35. Lagerstedt CI, Olsson CG, Fagher BO, Öqvist BW, Albrechtsson U. Need
for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis.
Lancet 1985; 2(8454): 515-8
36. Labropoulos N, Kang SS, Mansour MA, Giannoukas AD, Moutzouros V,
Baker WH. Early thrombus remodelling of isolated calf deep vein
thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23(4): 344-8.
37. Pinede L, Ninet J, Duhaut P, Chabaud S, Demolombe-Rague S, Durieu I,
Nony P, Sanson C, Boissel JP; Investigators of the “Durée Optimale du
Traitement AntiVitamines K” (DOTAVK) Study. Comparison of 3 and 6
months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep
vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks
of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001;
103(20): 2453-60.
38. Bates SM, Ginsberg JS. Clinical practice. Treatment of deep-vein
thrombosis. N Engl J Med 2004; 351(3): 268-77.
56
39. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh ME, Porter JM, Sackett D,
Strandness DE Jr, Taylor LM. Diagnosis and treatment of chronic arterial
insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996;
94(11): 3026-49.
40. TransAtlantic Inter-Society Consensus – Management of peripheral arterial
disease. Epidemiology, natural history, risk factors. J Vasc Surg.
2000;31(1):S5-34.
41. Kacy SS, Wolma FJ, Flye MW. Factors affecting the results of below-knee
amputation in patients with and without diabetes. Surg Gynaecol Obstet
1982; 155(4):513-18
42. Spichler D, Miranda F Jr, Spichler ES, Franco LJ. Amputações maiores de
membros inferiores por doença arterial periférica e diabete melito no
município do Rio de Janeiro. J Vasc Br 2002; 3(2):111-122.
43. de Virgílio C, Toosie K, Lewis RJ, Stabile BE, Baker JD, White R, Donayre
CE, Ephraim L. Cardiac morbidity and operative mortality following lower-
extremity amputation: the significance of multiple Eagle criteria. Ann Vasc
Surg 1999; 13(2): 204-8.
44. Dawson I, Keller BP, Brand R, Pesch-Batenburg J, Hajo van Bockel J. Late
outcomes of limb loss after failed infrainguinal bypass. J Vasc Surg 1995;
21(4): 613-22.
45. Abou-Zamzam AM Jr, Teruya TH, Killeen JD, Ballard JL. Major lower
extremity amputation in an academic vascular center. Ann Vasc Surg 2003;
17(1):86-90.
57
46. Dossa CD, Shepard AD, Amos AM, Kupin WL, Reddy DJ, Elliot JP,
Wilczwski JM, Enrst CB. Results of lower extremity amputations in patients
with end-stage renal disease. J Vasc Surg 1994; 20(1): 14-9.
47. Nehler MR, Coll JR, Hiatt WR, Regensteiner JG, Schnickel GT, Klenke
WA, Strecker PK, Anderson MW, Jones DN, Whitehill TA, Moskowitz S,
Krupski WC. Functional outcome in a contemporary series of major lower
extremity amputations. J Vasc Surg 2003; 38(1): 7-14.
48. Dwars BJ, van den Broek TA, Rauwerda JA, Bakker FC. Criteria for reliable
selection of the lowest level of amputation in peripheral vascular disease. J
Vasc Surg 1992; 15(3): 536-42.
49. Dormandy J, Belcher G, Broos P, Eikelboom B, Laszlo G, Konrad P, Moggi
L, Mueller U. Prospective study of 713 below-knee amputations for
ischaemia and the effect of a prostacyclin analogue on healing. Hawaii study
group. Br J Surg 1994; 81(1): 33-7.
50. Nicholas GG, Myers JL, DeMuth WE Jr. The role of vascular laboratory
criteria in the selection of patients for lower extremity amputation. Ann Surg
1982; 195(4): 469-73.
51. Schina MJ Jr, Atnip RG, Healy DA, Thiele BL. Relative risks of limb
revascularization and amputation in the modern era. Cardiovasc Surg 1994;
2(6): 754-9.
52. Kazmers M, Satiani B, Evans WE. Amputation level following unsuccessful
distal limb salvage operations. Surgery 1980; 87(6): 683-7.
53. Roon AJ, Moore WS, Goldstone J. Below-knee amputation: a modern
approach. Am J Surg 1977; 134(1): 153-8.
58
54. Huston CC, Bivins BA, Enrst CB, Griffen WO Jr. Morbid implications of
above-knee amputations. Report of a series and review of the literature. Arch
Surg 1980; 115(2): 165-7.
55. Harper DR, Dhall DP, Wooddruff PW. Prophylaxis in iliofemoral venous
thrombosis. The major amputee as a clinical research model. Br J Surg 1973;
60(10):831.
56. Williams JW, Britt LG, Sherman RT. Pulmonary embolism associated with
surgically proved deep venous thrombosis. Am J Surg 1975; 129(5): 500-2.
57. Barnes RW. Prospective screening for deep vein thrombosis in high risk
patients. Am J Surg 1977; 134(2):187-90.
58. Williams JW, Eikman EA, Greenberg SH, Hewitt JC, Lopez-Cuenca E,
Jones GP, Madden JA. Failure of low dose heparin to prevent pulmonary
embolism after hip surgery or above the knee amputation. Ann Surg 1978;
188(4): 468-74.
59. Fletcher JP, Batiste P. Incidence of deep vein thrombosis following vascular
surgery. Int Angiol 1997; 16(1):65-8.
60. Muraco BN, Guimarães PCM, Molnar L, Fortunato F, Strefezza E, Kalume
C, Langer B, Benabou J. Ocorrência de trombose venosa em coto de
amputação. Cir. Vasc. & Angiol 1993; 9(3supl):26.
61. Lastória S, Rollo HA, Yoshida WB, Giannini M, Moura R, Maffei FH.
Prophylaxis of deep-vein thrombosis after lower extremity amputation:
comparison of low molecular weight heparin with unfractionated heparin.
Acta Cir Bras 2006; 21(3): 184-6.
59
62. Zickler RW, Gahtan V, Matsumoto T, Kerstein MD. Deep venous
thrombosis and pulmonary embolism in bilateral lower extremity amputee
patients. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80(5):509-11.
63. Burke B, Kumar R, Vickers V, Grant E, Scremin E. Deep vein thrombosis
after lower limb amputation. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79(2):145-9.
64. Frost FS, Kelly CM, McCarthy W. High resolution real-time ultrasound for
the diagnosis of venous thrombosis in the rehabilitation setting. Am J Phys
Med Rehabil 1991; 70(1):3-4.
65. Chong DK, Panju A. Deep venous thrombosis as a cause of stump swelling
in two lower extremity amputee patients. Arch Phys Med Rehabil 1993;
74(9):1002-3.
66. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith CP, Partsch H;
International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical
Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international
interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002; 36(2): 416-22.
67. Maki DD, Kumar N, Ngyuen B, Langer JE, Millar WT Jr; Gefter WB.
Distribution of thrombi in acute lower extremity deep venous thrombosis:
implications for sonography and CT and MR venography. AJR Am J
Roentgenol 2000; 175(5):1299-1301.
68. Marz BA. Avaliação da trombose venosa aguda com Duplex. In Strandness
DE Jr. Doppler colorido nas doenças vasculares. 3º ed. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan; 2002. 345-54.
69. Maffei FHA. Trombose venosa profunda dos membros inferiores:
incidência, patologia, fisiopatologia e diagnóstico. In Maffei FHA, Lastória
60
S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenças Vasculares Periféricas. 2º ed. Rio de
Janeiro: Medsi; 1995. 841-62.
70. Khiabani HZ, Anvar MD, Straden E, Slagsvold CE, Kroese AJ. Oedema in
the lower limb of patients with chronic critical limb ischaemia (CLI). Eur J
Vasc Endovasc Surg 1999; 17(5): 419-23.
71. Whittaker L, Wijesinghe LD, Berridge DC, Scott DJ. Do patients with
critical limb ischaemia undergo multiple amputations after infrainguinal
bypass surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21(5): 427-31.
72. Williams JW, Britt LG, Eades T, Sherman RT. Pulmonar embolism after
amputation of the lower extremity. Surg Gynecol Obstet 1975; 140(2): 246-
8.
73. Collins TC, Johnson M, Daley J, Henderson WG, Khuri S, Gordon HS.
Preoperative risk factors for 30-day mortality after elective surgery of
vascular disease in Department of Veterans Affairs hospitals: is race
important? J Vasc Surg 2001; 34(4): 634-40.
74. Axelrod DA, Upchurch GR Jr, DeMonner S, Stanley JC, Khuri S, Daley J,
HendersonWG, Hayward R. Perioperative cardiovascular risk stratification
of patients with diabetes who undergo elective major vascular surgery. J
Vasc Surg 2002; 35(5): 894-901.
75. Menzoian JO, Sequeira JC, Doyle JE, Cantelmo NL, Nowak M, Tracey K,
Zimmerman R, Mozden PJ. Therapeutic and clinical course of deep vein
thrombosis. Am J Surg 1983; 146(5): 581-5.
76. Mattos MA, Melendres G, Sumner DS, Hood DB, Barkmeier LD, Hodgson
KJ, Ramsey DE. Prevalence and distribution of calf vein thrombosis in
61
patients with symptomatic deep venous thrombosis: a color-flow duplex
study. J Vasc Surg 1996; 24(5): 738-44.
77. Fink AM, Mayer W, Steiner A. Extent of thrombus evaluated in patients
with recurrent and first deep vein thrombosis. J Vasc Surg 2002; 36(2): 357-
60.
78. Meissner MH, Caps MT, Bergelin RO, Manzo RA, Strandness DE Jr. Early
outcome after isolated calf vein thrombosis. J Vasc Surg 1997;26(5): 749-
56.
79. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WN, Melton LJ
3rd. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a
population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160(6): 809-15.
9. APÊNDICE
.
Articles in Press
Incidence of ipsilateral postoperative deep venous thrombosis in the
amputated lower extremity of patients with peripheral obstructive
arterial disease
Marcelo Fernando Matielo, MD , Calógero Presti, MD, PhD, Ivan Benaduce Casella, MD, Baptista Muraco Netto, MD, PhD, Pedro Puech-Leão, MD, PhD
Received 28 April 2008; accepted 15 July 2008. published online 02 October 2008.
Corrected Proof
Objective
Patients undergoing amputation of the lower limb due to peripheral arterial disease (PAD) are at risk of developing deep venous thrombosis (DVT). Few studies in the research literature report the incidence of DVT during the early postoperative period or the risk factors for the development of DVT in the amputation stump. This prospective study evaluated the incidence of DVT during the first 35 postoperative days in patients who had undergone amputation of the lower extremity due to PAD and its relation to comorbidities and death.
Methods
Between September 2004 and March 2006, 56 patients (29 men), with a mean age of 67.25 years, underwent 62 amputations, comprising 36 below knee amputations (BKA) and 26 above knee amputations (AKA). Echo-Doppler scanning was performed preoperatively and on postoperative days 7 and 31 (approximately). All patients received acetylsalicylic acid (100 mg daily) preoperatively and postoperatively, but none received prophylactic anticoagulation.
Results
DVT occurred in 25.8% of extremities with amputations (10 AKA and 6 BKA). The cumulative incidence in the 35-day postoperative period was 28% (Kaplan-Meier). There was a significant difference (P = .04) in the incidence of DVT between AKA (37.5%) and BKA (21.2%). Age ≥70 years (48.9% vs 16.8%, P = .021) was also a risk factor for DVT in the univariate analysis. Of
the 16 cases, 14 (87.5%) were diagnosed during outpatient care. The time to discharge after amputation was averaged 6.11 days in-hospital stay (range, 1-56 days). One symptomatic nonfatal pulmonary embolism occurred in a patient already diagnosed with DVT. There was no relation between other comorbidities and DVT. The multivariate analysis showed no association between risk factors and the occurrence of DVT in the amputated extremity. DVT ipsilateral to the amputation did not influence the mortality rate (9.7%).
Conclusion
The incidence of DVT in the early postoperative period (≤35 days) was elevated principally in patients aged ≥70 years and for AKA. Patients with PAD who have recently undergone major amputations should be considered at high risk for DVT, even after hospital discharge. Given the high rate of postoperative DVT observed in this study, we now recommend prophylactic anticoagulation for these patients, but further study is needed to determine the optimal duration and efficacy of this treatment.
Division of Vascular and Endovascular Surgery, Clinics Hospital of the Faculty of Medicine, São Paulo University, São Paulo, Brazil
Reprint requests: Marcelo Fernando Matielo, R. Dr. Neto de Araújo, 320 cj 1007, 04111-001 São Paulo–SP, Brazil
Competition of interest: none.
PII: S0741-5214(08)01193-2
doi:10.1016/j.jvs.2008.07.055
© 2008 Published by Elsevier Inc.
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