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Inclusão de DUT para Ressonância Magnética Articular – Joelho
Atualização Rol ANS 2019/2020
Felipe Crusius, MD, MBA – Representante ABRAMGE – [email protected]
Letícia Leonart, MSc, PhD – [email protected]
Felipe Crusius declara ter sido requisitado
voluntariamente pela Abramge para participar
desta apresentação.
Declaração de conflito de interesse dos autores
O quê?
● RM-Articular (por articulação)
● Código CBHPM/TUSS: 4.11.01.31-6
● Nome do procedimento no rol: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ARTICULAR
● A Ressonância Magnética (RM) é um método diagnóstico por imagem que faz uso de um
campo magnético e ondas de radiofrequência para gerar imagens do interior de objetos em
forma de tomos ou cortes.
Para quem?
Pacientes com trauma no joelho ou dor
aguda não traumática/inespecífica
Descrição da condição de saúde
Fonte: Feller et al. (2001); Sanders et al. (2005); ACR (2015); Bollen et al. (2000); Tuite et al. (2015).
O joelho é uma das maiores articulações do corpo, formado pelo fêmur, tíbia e patela,
ligados por estruturas como o menisco, tendões musculares e ligamentos; estando
propenso a lesões diretas e indiretas
• Traumatismo agudo de joelho: qualquer trauma, injúria ou lesão que comprometa
temporariamente ou permanentemente a articulação.
• Os principais tipos de traumas de joelho são: rompimentos de ligamento, desordens da
patela e lesão no menisco.
Dores não traumáticas agudas/inespecíficas: podem estar relacionadas a problemas
crônicos como doenças autoimunes ou degenerativas (artrose de joelho, artrite reumatoide,
lúpus eritematoso) ou dores agudas relacionadas a desgaste excessivo da articulação,
desalinhamento dos joelhos, sobrepeso.
Opções diagnósticas para “trauma no joelho” e “dor
aguda não traumática/inespecífica”
● Artroscopia: “padrão ouro”, porém é um tipo de cirurgia endoscópica minimamente
invasiva.
● Exame clínico:
➢ Regras do Joelho de Ottawa (fraturas no joelho);
➢ Teste de Lachman (suspeita de ruptura do ligamento cruzado anterior);
➢ Teste de McMurray (lesão no menisco);
➢ Teste de Apley (lesão no menisco).
● Exames de imagem:
➢ Radiografia: traumas ligeiros, fraturas ósseas e doenças articulares degenerativas;
➢ Tomografia computadorizada (TC): problemas ósseos e fraturas sutis;
➢ Ultrassonografia: visualização de tecidos moles dentro e ao redor do joelho, o que possibilita o
diagnóstico de diferentes tipos de trauma;
➢ Ressonância magnética (RM): útil para lesões em tecidos moles, como ligamentos, tendões,
cartilagens e músculos.
Diretrizes internacionais
● Resolução n. 6 do American College Radiology (ACR)
● Critérios do American College Radiology (ACR)
● Critérios do Royal Australian College of General Practitioners
O paciente deve ter os seguintes sinais e sintomas para acesso direto à RM:
1) Suspeita de ruptura do menisco ou lesões de ligamento/articulação (lesão aguda dentro de 3 meses)
com:
a. Dor na linha articular medial e dor agravada por rotação externa aos 90 graus de flexão do joelho ou
dor na linha articular lateral e dor agravada por rotação a 90 graus de flexão do joelho
OU
b. Bloqueio agudo - falha na obtenção de extensão total do joelho, com perda dos últimos 10-20 graus de
extensão.
2) Instabilidade: lesão aguda prévia com instabilidade indolor do joelho. O joelho cede durante a rotação
ou articulação.
Diretrizes internacionais
● Resolução n. 6 do American Collegy Radiology (ACR)
● Critérios do American Collegy Radiology (ACR)
● Critérios do Royal Australian College of General Practitioners
O paciente com os seguintes sintomas pode ter acesso à RM:
1) Dor aguda inexplicável, refratária
2) Outros tipos de traumas agudos duvidosos e complexos, não diagnosticados por exame clínico/físico
ou após realização de outros exames de imagem
A RM não é o exame mais efetivo em casos de suspeita de:
1. Joelho bloqueado/travado com sintomas crônicos. Indicação: artroscopia
2. Trauma radial de menisco. Indicação: artrografia, ultrassonografia
3. Deslocamento do joelho ou lesões agudas mais graves. Indicação: artroscopia
4. Fraturas ósseas superficiais. Indicação: raio-X
5. Osteoartrite ou artrite inflamatória. Indicação: raio-X, tomografia
Por quê?
→ Alto índice de indicação não apoiada em evidência
→ Alta frequência de indicação (incidência):
- 2013: 5 milhões de exames*
- 2018: 7,9 milhões de exames (+58%)*
→ 16,7% dos beneficiários realizaram RM em 2018*
→ O maior incremento em despesas assistenciais entre 2013 e 2018 foi de atendimentos ambulatoriais*
→ Custo unitário não é desprezível: impacto na mensalidade custo do plano de saúde → sinistralidade!
→ inflação da saúde
→ Solicitação inadequada pode aumentar custo e tempo até diagnóstico correto
* Minami, B. Análise especial do Mapa Assistencial da Saúde Suplementar no Brasil entre 2013 e 2018. IESS.
Outros procedimentos constantes no Rol ANS
Capacidade instalada
Número de equipamentos de Ressonância Magnética Privados segundo UF Profissionais habilitados
Fonte: CNES, 2012 Fonte: Demografia Médica no Brasil 2018
Acre 3
Alagoas 5
Amapá 1
Amazonas 13
Bahia 77
Ceará 19
Distrito Federal 45
Espírito Santo 36
Goiás 25
Maranhão 10
Mato Grosso 21
Mato Grosso do Sul 15
Minas Gerais 118
Pará 25
Paraíba 15
Paraná 82
Pernambuco 36
Piauí 9
Rio de Janeiro 214
Rio Grande do Norte 7
Rio Grande do Sul 100
Rondônia 11
Roraima 3
Santa Catarina 54
São Paulo 306
Sergipe 6
Tocantins 7
Acre 11
Alagoas 120
Amapá 29
Amazonas 72
Bahia 653
Ceará 314
Distrito Federal 424
Espírito Santo 249
Goiás 357
Maranhão 158
Mato Grosso 188
Mato Grosso do Sul 146
Minas Gerais 1.139
Pará 167
Paraíba 194
Paraná 680
Pernambuco 403
Piauí 121
Rio de Janeiro 1.265
Rio Grande do Norte 128
Rio Grande do Sul 845
Rondônia 59
Roraima 9
Santa Catarina 541
São Paulo 3.814
Sergipe 83
Tocantins 64
Letícia Leonart (MAPESolutions) declara ter sido
contratada e remunerada pela Abramge para a
elaboração deste parecer técnico-científico sob a
premissa de exercer livremente sua condição de
pesquisador e avaliador da tecnologia em questão.
Declaração de conflito de interesse dos autores
REVISÃO SISTEMÁTICA
● Atualização da RS de Karel e col (2015)
● Foram incluídos 15 estudos: 14 observacionais e 1 ECR
● Estudos bastante heterogêneos: não é possível realizar meta-análise
● A maioria avaliou lesões de menisco.
REVISÃO SISTEMÁTICA
● O exame clínico inicial parece ser suficientemente acurado para o diagnóstico de boa parte dos
casos de trauma ou dor de joelho com suspeita de lesão.
● Dependendo do tipo de lesão/trauma, outros exames de imagem como radiografia simples,
ultrassom ou tomografia computadorizada podem ser mais eficientes do que RM, e ainda podem
evitar o excesso de RM.
● A radiografia simples é indicada especialmente para casos de suspeita de fratura, enquanto a
ultrassonografia e tomografia computadorizada podem ser utilizadas para casos de envolvimento de
tecido mole.
● A RM tem boa acurácia e validade como instrumento diagnóstico, porém é mais indicada para casos
complicados ou de diagnóstico inconclusivo envolvendo ligamentos, cartilagens, menisco.
● Contudo, A RM pode ser sensível porém pouco específica para lesões de ligamentos e meniscos,
tendo frequentemente resultados anormais mesmo em pacientes assintomáticos.
● A evidência sobre o papel da RM no diagnóstico de algumas situações clínicas ainda é escassa ou
considerada insuficiente:
➢ Não há dados na literatura sobre a necessidade de repetição da RM para controle evolutivo de
lesões agudas de joelho.
➢ Não há dados na literatura sobre a necessidade de RM no joelho contralateral sadio.
REVISÃO SISTEMÁTICA - CONCLUSÕES
Análise de custo-efetividade
Modelo Árvore de decisão
População Pacientes com suspeita de lesão aguda proveniente de
trauma ou com dor aguda não-traumática/inespecífica, a
espera de diagnóstico
Comparadores • Exame clínico
• Ressonância magnética
• Radiografia
• Ultrassonografia
• Tomografia computadorizada
Todos como 1ª opção diagnóstica
Efetividade Dados de acurácia
Horizonte temporal 30 dias
*Deve ser interpretada com cautela devido à elevada incerteza dos dados*
Análise de custo-efetividade
RM DOMINADA
RM DOMINADA
Análise de custo-efetividade Curva de aceitabilidade de custo-efetividade
Análise impacto orçamentário
com DUT
15%
60%
20%
Análise impacto orçamentário
Economia total de R$ 5,9 bilhões ao longo de 5 anos
Análise impacto orçamentário
-R$ 3
-R$ 2
-R$ 1
R$ -
R$ 1
R$ 2
R$ 3
R$ 4
Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5
Bilh
ões
Cenário Atual I Cenário Proposto I Impacto Orçamentário
Proposta de DUT para Ressonância Magnética Articular – Joelho
1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor aguda não traumática/inespecífica em joelho e diagnóstico clínico
inconclusivo, desde que apresente um dos critérios abaixo:
•Apresente radiografia simples (raio-X) ou tomografia computadorizada com resultados normais;
•Apresente radiografia simples (raio-X) ou tomografia computadorizada inconclusivas;
•Impossibilidade ou contraindicações ao paciente de realizar radiografia simples (raio- X) ou tomografia computadorizada.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com trauma agudo em joelho (com ou sem dor) com pelo menos um dos critérios do
grupo A e um dos critérios do grupo B.
Grupo A
•Diagnóstico físico e clínico inconclusivo em caso de suspeita de rompimento de ligamento colateral do joelho (medial/lateral);
•Diagnóstico físico e clínico inconclusivo em caso de suspeita de rompimento de ligamento cruzados do joelho (anterior/posterior);
•Diagnóstico físico e clínico inconclusivo em caso de suspeita de ruptura de menisco;
•Diagnóstico físico e clínico inconclusivo em caso de suspeita de dano de cartilagem;
Grupo B
•Apresente radiografia simples (raio-X) ou tomografia computadorizada com resultados normais;
•Apresente radiografia simples (raio-X) ou tomografia computadorizada inconclusivas;
•Impossibilidade ou contraindicações ao paciente de realizar radiografia simples (raio- X) ou tomografia computadorizada.
O exame de ressonância magnética é contraindicado em casos de portadores de dispositivos médicos e determinados materiais
metálicos que possam sofrer indução eletromagnética.
O exame só deve ser solicitado para o joelho contralateral sadio com justificativa médica da necessidade da imagem, ou seja, se a
hipótese diagnóstica aventada não seja possível de conclusão avaliando apenas um joelho ou a imagem contralateral seja
indispensável para conclusão diagnóstica.
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