InCor - HC- FMUSP CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM CIRURGIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR MÓDULO – AFECÇÕES DA AORTA PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR INDICAÇÕES,

InCor - HC- FMUSPInCor - HC- FMUSP

CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM CIRURGIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR

MÓDULO – AFECÇÕES DA AORTA

PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR

INDICAÇÕES, COMPLICAÇÕES E RESULTADOS

Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica

Todo novo procedimento introduzido

pressão para rápida adoção

desvios de princípios básicos

educação médica

treinamento técnico

indicações precisas da intervenção

Comprometer a qualidade e segurança do tratamento proposto ao paciente

Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6


* Médico deve conhecer a doença profundamente

Conhecimento e experiência com as opções terapêuticas existentes e da nova proposta

saber cuidar do paciente após o procedimento

saber lidar com possíveis complicações

Receber treinamento técnico específico



Habilidades necessárias - procedimentos endovasculares sobre a aorta torácica

Participar de programa de treinamento em cirurgia aberta

(ACGME)-Accreditation Council for Graduate Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2anos

25 procedimentos com cateter / fio guia

10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT (sucesso)

Experiência com cateteres dilatadores das artérias femoral/ilíaca

Experiência com o acesso retroperitoneal das artérias ilíacas e

capacidade de realização de procedimentos sobre elasAnn Thorac Surg 2006;81:1174-6

REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE

“EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE TREATMENT OF DESCENDING THORACIC AORTIC DISEASE USING ENDOVASCULAR STENT-GRAFTS”

Document da Society of Thoracic Surgeons Endovascular Surgery Task Force

INTRODUÇÃO

Doenças de aorta e seus ramos USA

43.000 a 47.000 óbitos/ano

Doenças da aorta torácica descendente

não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos que comparem o tratamento clínico com a intervenção cirúrgica

não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos comparando o tratamento endovascular com a abordagem convencional

Consenso de especialistas para uniformizar as recomendações, porém a decisão final caberá exclusivamente ao médico do paciente em estudo – NÍVEL C

HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA

Aneurisma de aorta: diâmetro da aorta 2 vezes > que o segmento normal ± 5,6cm (arco distal=2,8cm)

Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO

pop idosa Ao ascendente = 0,07cm/ano

Ao descendente/TAA=0,19cm/ano

quando houver dilatação – velocidade de crescimento variacuidado com velocidades elevadas associado a erros de medida



na dissecção – velocidade de crescimento aumenta (menor número de lamelas para oferecer resistência a dilatação do vaso)Ao ascendente=0,14cm/ano (0,07cm/ano)

Ao descendente/TAA=0,28cm/ano (0,19cm/ano)

Quanto maior a aorta maior será a velocidade de crescimento (angio CT, angioiRM e ECO medem o diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal)


J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91


Taxas de ruptura, dissecção e morte

ASSINTOMÁTICOS

Ao ascendente 6cm (34% de risco de complicação fatal)

Ao descendente 7cm (43% de risco de complicação fatal)

sintomáticos = SO


Descending Ascending


Taxas de ruptura, dissecção e morte

INTERVENÇÃO

Ao ascendente=5,5cm

Ao descendente=6,5cm

pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas, história familiar de ruptura na família – INTERVIR ANTES (±5cm)

15% das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre antes dos 5cm

costuma-se aplicar a fórmula para indicar operação

maior diâmetro em cm2 / altura em metros se ≥ 10 = cirurgiaJ Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892-3J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:360-1

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES AGUDAS DA AORTA

Tipo A = cirurgia

Tipo B não complicada - 85% a 90%

2/3 pacientes alta hospitalar com antipulsoterapia

1/3 pacientes podem necessitar de procedimento eletivo

Tipo B complicada – ruptura ou isquemia distal

mortalidade ≥ 50% cirurgia de emergência

stent em aorta descendente

interposição de tubo

fenestração da aorta cirúrgica / cateter

reperfusão por cateter ou bypass extra-

anatômico

Cirurgia da dissecção tipo B

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B

Tipo A operado = tipo B crônico

Mortalidade tardia comorbidades (insuficiência coronariana)

20% a 50% complicações da aorta

ruptura da falsa luz

dilatações saculares

taxa de crescimento=0,1-0,74cm/ano

diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no momento da dissecção e controle pressórico

livre de eventos em 4,2 anos

80% PA controladas com β bloq

47% PA controladas sem β bloq

Circulation 1995;92:II113-21


Eur J Cardiothorac Surg 201;19:606-10

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B

Tamanho: é controverso o momento da indicação cirúrgicaAlguns sugerem que deva ser similar aos aneurismas Ao descendente ≥ 6cm

Crawford demonstrou 23% de ruptura quando entre 5cm e 6cm

Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de ruptura=5,4cm

Pacientes que após7 o evento agudo apresentaram diâmetro > 4cm – preditor de evento aórtico (recomenda-se intervenção mais precoce)

Sem mencionar pacientes com doença do tecido conectivo

JAMA 199;264:2537-41Ann Thorac Surg 2002;74:S1833-5

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA

Falsa luz pérvia: não há consenso se acrescenta risco de evento

Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não estava associada a > risco de ruptura em pacientes clinicamente tratados, enquanto vários outros apresentaram que a falsa luz trombosada está associada a < velocidade de crescimento da aorta

J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776-86Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:359-66


Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x convencional)

excluir o orifício de entrada proximal

remover ou excluir a dilatação aneurismática

manter a perfusão distal e para os ramos maiores

Tratamento endovascular – chance de promover trombose da falsa luz é maior na fase aguda

nas dissecções crônicas parece não alterar a história natural pelas inúmeras reentradas (redução do risco de ruptura e aumento da expectativa de vida)

A evolução da aorta delaminada com dilatação

ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes

velocidades de crescimento são distintas

tratamentos conservadores visam retardar a progressão da doença


Substrato morfológico que representa fator de risco para dissecção

Degeneração acentuada da média Síndrome de Marfan

VAo bivalvulada CoAo

Uso crônico de corticóide e cocaína Arco Ao p/direita

Rim policístico DPOC

Úlcera de aorta Transplante de órgãos

Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca Am Heart J 1981;101:195-214

HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS INTRAMURAIS

5% das dissecções agudas admitidas em hospital

Mais freqüente na aorta descendente

Acomete pacientes mais idosos

Raro má perfusão ou diminuição de pulsos

16% a 36% evoluem para delaminação

Acometimento tipo B menos fatal que tipo A

Tipo A é cirúrgico

Tipo B é de tratamento clínico

complicado = dor recorrente, aumento do hematoma, orifício de entrada

tratamento endovascular ???Am J Cardiol 2000;85:792-5

HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE AORTA

Ulceração da íntima que se projeta para média até adventícia, associada ou não ao HIM

Associada a doença aterosclerótica

Mais freqüente na aorta descendente

Únicas ou múltiplas, de 2 a 25mm de diâmetro e 4 a 30mm de profundidade

História natural é controversa – opção pela cirurgia (stent) é questionável

Muitos relatam que ela precede o HIM

Mayo Clinics 80% das úlceras estavam associadas ao HIM

Tratamento endovascular pode ser limitado pela arteriopatia periférica que freqüentemente está associada

J Thoracic Cardiovasc Surg 2004;127:1393-9Radiol Clin North Am 1999;37:575-89

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Sintomáticos cirurgia

Assintomáticos tamanho

etiologia“Não existe nível de evidência A ou B do momento para a indicação

cirúrgica em ralação ao tamanho do aneurisma (como ocorre para AAA)”

tamanho 5,5cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta normal que precede a região dilatada

ruptura de aorta

dissecção tipo B complicada

pseudoaneurisma

aneurisma micótico

Coartação da aorta

aneurisma sacular ≥ 2cm ou 5cm de dilatação total fístula esôfago / vias aéreas

compressão esôfago / vias aéreas

Author No. of

Patients

Mortality Spinal Cord Event Renal

Failure

No. (%)

Survival

30-Day

No. (%)

Hospital No.

(%) Paralysis Paraplegia Paresis Immediate Delayed Stroke

3-Year (%) 5-Year (%) 10-Year (%)

Estrera 300 22 (7.3) 24 (8.0) 7 (2.3) 5 (1.6) 2 (0.7) 6 (2.1) 12 (4.2) 66 35

Coselli 387 11 (2.8) 11 (4.4) 10 (2.6) 29 (7.5)

Borst 132 4 (3) 4 (3) 6 (4.5) 4 (3) 2 (1.5) 2 (1.5) 2 (1.5) 2 (1.3)

Svensson 832 63 (8)a 63 (8) a 45 (5) 19 (2.3) 26 (3.1) 29 (3.5) 58 (6.9) 72 60 38

Verdant 267 39 (15) 0 (0) 0 (0) 1 (0.4)

Kouchoukos 65 2 (3) 1 (1.5) 0 (0) 1 (1.5) 1 (1.5) 1 (1.5) 1 (1.5) 0 (0)

Fehrenbacher

(in press)

63 2 (3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Table 1C: Results of Open Descending Aortic Repair According to Etiology and Urgency: Outcomes (a. 98% survival after 1986)

RESULTADOS

Author No. of PatientsOperative Mortality

No. (%) CVANo. (%)

ParaplegiaNo. (%)

Endoleaks1-Year Survival

Early Late

Bavaria 140 3 (2.1) 5 (3.6) 4 (2.9) 10% 0% N/A

Wheatley 156 6 (3.8) 7 (4.5) 1 (0.6) 11.5% N/A 76.6%

Ricco 166 17 (10.2) 2 (1.2) 6 (3.6) 16.2% N/A N/A

Glade 42 2 (5) 0 (0) 1 (2) N/A N/A N/A

Greenberg 100 7 (7) 3 (3) 2 (1) 10.3% 6% 83%

Riesenman 50 4 (8) 2 (4) 0 (0) 10% 10% 79.4%

Bortone 110 4 (3.6) 1 (1) 0 (0) N/A N/A N/A

Czemy 54 2 (3.7) 0 (0) 0 (0) 5.6% 8.9% 75%

Neuhauser 31 6 (19) 1 (3.2) 2 (6) 29% 28% 61.1%

Table 2B: Compiled Data from Published Series of Thoracic Aortic Endografting for Predominantly Aneurysmal Disease: Postoperative Data

RESULTADOS

TRATAMENTO ESPECÍFICOÚLCERA DE AORTA

Doença localizada na aorta (assim como pseudoaneurismas entre anastomoses, aneurismas miocóticos, falso aneurisma ou ruptura traumática da aorta)

1993-2000 26 pacientes sintomáticos operados23% rupturas54% dor refratária23% progrediram para HIM

Sucesso primário 92%Mortalidade 12%±7%Complicações 19% (0% paraplegia e AVC)Follow up 100% Sobrevida em 1 e 5 anos 85%±8% e 70%

±10%Ann Thorac Surg 2004;77:81-86

TRATAMENTO ESPECÍFICOFALSO ANEURISMA DE AORTA

Sobreviventes de ruptura traumática da aorta não diagnosticados e não tratados com diagnóstico acidental

1993-2000 15pacientes 54±13anostempo médio entre trauma e tratamento=18±14anos27% considerados inoperáveisdiâmetro entre 6,2cm ±1,5cm / colos 2,7cm / 2,6cmmortalidade operatória 7%±6%sucesso primário 87%sobrevida em 1 e 6 anos 93%±6% e 85%±10%livre de reintervenção em 6anos 51%±15%complicações graves 50%

Conduta o tratamento endovascular fica restrito aos casos considerados inoperáveis através da toracotomia

Eur J Cardiothoracic Surg 2004;25:394-400

TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO

ATipo B complicado mau prognóstico

Seguimento dos pacientes submetidos ao tratamento clínico e cirúrgico foi semelhante

Multicêntrico Europeu 768 pacientes

falsa luz trombosada evolui melhor que quando pérvia

1999 1ºtrabalho Stanford + Mei University 19 pacientes

15 tipo B complicados / 4 retro A

79% de trombose total da aorta

21% trombose parcial

Circulation1993;87:1604-15

16% mortalidade

N Engl J Med 1999;340:1546-52

TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO

APor que falha o tratamento nas dissecções?

na aguda isquemia distal

na crônica aumento da falsa luz o que o tratamento endovascular não resolve pelas múltiplas reentradas e manutenção da falsa luz pressurizada

delaminação endurecida não permitindo o retorno do diâmetro da luz verdadeira

isquemia distal secundária a oclusão dos vasos que saem da falsa luz

PORTANTO: As dissecções agudas tipo B complicadas ou as retro A, apesar de não curar o paciente salva a vida de pacientes em condições críticas N Engl J Med 1999;340:1546-52

TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

24 pacientes consecutivos não randomizados stent x open

stent 0% complicações ou óbitos

open 33% mortalidade

42% de complicações tardias

39 publicações recentes 609 pacientes - 42% tipo B crônico Sucesso procedimento 96% (2,3% conversão)

AVC / paraplegia 1,2% / 0,5%

Mortalidade cron X agudo 3% X 10% (p=0,015)

Complicações cron X agudo 9% X 22% (p=0,005)

Sobrevida em 1 ano cron X ag93% X 87% (p=0,09)

N Engl J Med 1999;340:1539-45

TRATAMENTO ESPECÍFICODISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

Eurostar 131 pacientes dissecção tipo B

Sucesso 86%

AVC 3,2%

Experiência da Talent 344 pacientes tipo B

Sucesso 98% (0,7% conversão)

AVC 4%

Paraplegia 1,7%

Mortalidade hospitalar /tardia 5% / 8,5%

Sobrevida livre de procedimento 1,3 e 5anos 92%, 81%, 70%

INSTEAD Trial (prospectivo randomizado tratamento clínico X stent)

Mortalidade 1ano clin X stent 3% X 10%

stent “profilático” não parece ser justificado

J Vasc Surg 2004;40:670-80


In Press

Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não complicados tratados clinicamente com aqueles submetidos ao tratamento endovascular precisam ser realizados

Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior que 40mm estão relacionados ao aumento de complicações durante o seguimento

Quando comparados o tratamento endovascular na fase aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-se ser mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é colocado na fase aguda, em função do maior número de reentradas dos casos crônicos

Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27:489-98

Ann Thorac Surg 2004, 78(4):1268-73

J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:776-86

DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

A eficácia da trombose da falsa luz seguida da diminuição do diâmetro da aorta torácica nas dissecções crônicas do tipo B, após o tratamento com stent foi descrito, porém ocorreu em menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio. Na porção abdominal da aorta o insucesso terapêutico é ainda maior, onde na maioria das vezes não se observa nem trombose da falsa luz nem redução dos seus diâmetros

O tratamento endovascular tem a baixa capacidade de levar a trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, e a necessidade de reintervenção precoce é elevada

Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:606-10

J Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132(2):361-8


Na aorta torácica, no segmento com stent, ocorreu trombose da falsa luz em 80% dos pacientes, porém na porção distal da mesma sem o stent, 50% dos pacientes permaneceram com fluxo na falsa luz

Quando comparados pacientes com dissecções tipo B e fluxo na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente para morte e complicações relacionadas a dissecção, o que nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar a trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e conseqüente redução de seus diâmetros, sua utilização não é justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford

J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5):503-8

Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2):359-66


TRATAMENTO ESPECÍFICOTRANSECÇÃO AGUDA DA AORTA

Operação convencional mortalidade de 6% a 23%

Primeiro stent de aorta Kato 1997Estudo multicêntrico 30 pacientes 100% sucesso

2 óbitos (6,7%)

1 AVC (3,3%)

1 colapso parcial do stent

2 anos de seguimento 0% endoleak, migração e pseudoaneurismaAnn Thorac Surg 2006;82:873-8

PROCEDIMENTOS HÍBRIDOS

Objetivos

Tratar doenças independentesDoença aorta ascendente e da

aorta descendenteDoença coronária e da aorta

descendente

Tratamento mais completo da dissecção aórtica

Ocluir orifício entrada na dissecção retrógrada

Ocluir orifício de reentrada

TRATAMENTO DA AORTA DESCENDENTE E TAAA COM STENTS

RAMIFICADOS E FENESTRADOS

Situações onde se faz necessário avançar nas porções da aorta de onde saem vasos importantes com o intuito de evitar vazamento e oferecer melhor fixação da prótese na aorta (arco e vasos abdominais)

O dispositivo ainda não é comercializado

Confecção do stent CT 3D (medidas precisas)

extensão da prótese

diâmetro da luz

relação dos vasos na aorta

Resultados ainda não publicados

OBRIGADO PELA ATENÇÃO !

Documents

InCor - HC- FMUSP CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM CIRURGIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR MÓDULO – AFECÇÕES DA AORTA PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR INDICAÇÕES,