Indicações de hemocomponentes - Hemo 2018hemo.org.br/aulas/pdf/11-11/HEMOTERAPIA/11-16H30-EUGENIA-MARI… · Contaminação bacteriana de hemocomponentes Estado atual Eugênia Maria

Contaminação bacteriana de hemocomponentes

Estado atual

Eugênia Maria Amorim Ubiali

Médica hematologista e hemoterapeutaMestre em Ciências Médicas pela Fac. Medicina de Ribeirão Preto-USP

Coordenadora Médica do Hemocentro de Ribeirão Preto

Declaração de Conflito de Interesse

Declaro ausência de conflito de interesses para esta

apresentação

• Risco infeccioso atual mais importante da transfusão cujaprevalência real pode ser maior que a relatada:

– Pode não se traduzir em eventos clínicos, ser mascarada por pré-medicação, antibióticos ou pelo estado imunossuprimido do receptor,ser confundida com a doença de base ou com RFNH.

• CP estão associados a maior risco de sepse e fatalidadesrelacionadas a sepse do que outros hemocomponentes.

• Dullius et al encontraram 36/837 (4,3%) CPHSP contaminadospor Staphylococcus coagulase negativa.

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Contaminação bacteriana de hc

• Apesar de várias intervenções já feitas, sepse e fatalidades porhemocomponentes contaminados continuam a ocorrer.

• Vigilância passiva:‒ 1/100mil sepse e 1/210mil-1M fatalidade em transfusões de CPAf.‒ 1/25mil sepse e 1/253mil fatalidade em transfusões pool CP pós-est.

• Relato ativo em um serviço mostrou taxa de reações sépticas 10vezes maior que a vigilância passiva (1/6.400 X 1/66.000).

• Dados mostram que 95% das reações sépticas por CP e 100% dasfatalidades associadas ocorrem nas transfusões de CP no 4o (42%)e 5o (53%) dia de estocagem (BPAC, September 21 2012).

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Contaminação bacteriana de hc

• Flora cutânea do doador é a fonte mais comum (>CP).‒ Desinfecção incompleta da pele do doador, punção em cicatrizes de

punções anteriores e rolha de pele liberada na punção.

• Bacteremia assintomática no doador.– Y. enterocolitica, Salmonella (entérica), S. bovis (GE); S. pyogenes

(IVAS); Serratia liquefascens (feridas cutâneas); Staphylococus,Salmonella choleraeuis (osteomielite); S. viridans, Serratia,Staphylococus. sp; S. pneumoniae (pulmão).

• Introdução durante o processamento.– Bolsa, anticoagulante, BM, sol. de aférese e lavagem, luvas; na

confecção do pool de CP; abertura de lacres/tubos, microfuros.

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Fontes de contaminação bacteriana

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CP

G+ pele S. epidermidis, S. aureus, Corynebacterium sp, Bacillus cereus, estreptococos, Propionibacterium sp

G- pele Bacillus sp. Outros: P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Salmonella sp, Enterobacter sp, etc

CH G- criofílicos Y. enterocolitica, Serratia sp, Pseudomonas spInfrequente; geralmente, CH >21d.

Pl cong. Crio Banho-maria P. aeruginosa e Burkholderia cepacia

Quase zero

CPH-SP G+ pele S. epidermidis

Bactérias contaminantes

• Tempo de geração da maioria das bactérias a 22oC é de 1-4h, emmédia 2 h para as mais prevalentes.

‒ Podem se tornar inviáveis e morrer.

‒ Entram em crescimento logarítmico após uma curta fase lag.

‒ Ficam em baixa concentração em fase lag estendida antes de entrarem crescimento logarítmico.

‒ Persistem em baixa concentração durante a estocagem do CP.

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• Avaliação/validação de métodos de triagem de bactérias implica uso de cepascapazes de proliferar em componentes.

• Repositório na OMS de 4 cepas relevantes para transfusão (será ampliado).

Establishment of the first International Repository for Transfusion-Relevant Bacteria Reference Strains. Vox Sang 2012;102:22-31.

Modelos de crescimento bacteriano

• Medidas gerais: indicação criteriosa das transfusões eredução de gatilhos transfusionais.

• Combinação de estratégias simultâneas para:

– Limitar a entrada de bactérias.

– Detectar sua presença.

– Reduzir seu número e inibir seu crescimento.

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Para reduzir a contaminação de hc

• Portaria MS 158/2016: Art 116

– ... § 6º A avaliação da contaminação microbiológica dos componentessanguíneos celulares será realizada utilizando-se amostragem igual ousuperior a 1% da produção ou 10 U/mês, o que for maior.

– § 8º Pelo alto risco de contaminação microbiológica dos CP pela suacondição de armazenamento, recomenda-se realização de avaliaçãode contaminação microbiológica em 100% desta produção...

• AABB Standard 5.1.5.1 The blood bank or transfusion service shallhave methods to limit and to detect or inactivate bacteria in allplatelet components. Effective date of March 1, 2004.

• Interim AABB Standard 5.1.5.1.1 Detection methods shall either beapproved by the FDA or validated to provide sensitivity equivalentto FDA-approved methods. Effective date of January 31, 2011.

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• Seleção cuidadosa de doadores e temperatura: insuficientespara detectar bacteremia assintomática.

• Coleta asséptica de hemocomponentes:– Material estéril e de uso único.

– Escolha do local da punção, antissepsia efetiva e técnica cuidadosa deflebotomia.

– Desvio dos primeiros 15-40mL da coleta para a amostra reduz acontaminação bacteriana vinda da pele em cerca de 50%. (De Korte et al,2006).

– O uso de CPAf parece reduzir proporcionalmente a contaminaçãobacteriana em relação ao CPST.

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Limitar a entrada de bactérias

• Cuidados no processamento, modificação, estocagem,transporte e infusão de hemocomponentes:– Temperatura adequada e cuidados no processamento,

armazenamento, modificação e transporte de hemcomponentes.

– Cuidado com seladores, conexões estéreis, soluções e dispositivos datransfusão, limitação da validade do CP.

• Filtros leucorredutores reduzem o inóculo, mas as bactériasrestantes proliferam e podem provocar sepse no receptor.

• Em estudo o armazenamento de CP em geladeira e suacriopreservação.

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Limitar a entrada de bactérias

• Dificuldades: curta validade do CP; momento/tamanho daamostra; amplo espectro e modelo de crescimento dasbactérias e inóculo inicial de 0,1-0,25 UFC/mL (10-100bactérias/bolsa).

• Inspeção visual: CH (alteração da cor, hemólise, coágulos,partículas brancas) e CP (bolhas, perda do swirling).

• Testes para detectar bactérias:– Cultura– Métodos rápidos de detecção

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Detectar a presença de bactérias

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Métodos de cultura

Método Incubação Sensibil. UFC/mL Resultado

BacT/ALERT

Automatizado; inoculação emsistema aberto de 4-10mL;frascos de cultura aer/anaer;detecção colorimétrica de CO2

12-24h p/ liberarCP; recomenda-semanter 7d

1-10Negativo até adata

Bactec

Automatizado; inoculação emsistema aberto de 4-10mL;frascos de cultura aer/anaer;detecção fluorimétrica de CO2

24h para liberarCP; recomenda-semanter 7d

1-10Negativo até adata

VersaTrek

Automatizado; amostra 4mL;detecção de alteração depressão no frasco aer/anaerpelo consumo/produção de gás

24h; sugere-semanter por 5d <20 Negativo até a

data

Pall eBDS

Automatizado, inoculação emsistema fechado de 2-3mL embolsa; detecção eletroquímicade consumo O2

18-24h emagitador horizontal 1

Único: positivoou negativo

Transfus Med Hemother 2014;41:19-27; Journal of Clinical Microbiology, 2008, 48(10), 3475-3481

• Em amostra precoce: 24h após coleta e 18-24h de incubação.‒ Negativo até a data: liberar o componente e manter incubação.‒ Positivo: recolher produtos; segregar/cultivar co-componentes; Gram e

identificação da bactéria; retrovigilância dos produtos transfundidos.

‒ Problemas: falsos negativos (inóculo inicial é pequeno/cinética decrescimento das bactérias); detecção de bactérias sem relevânciatransfusional e de bactérias que morrem na estocagem.

‒ Volume da amostra: ver orientações do fabricante. Volumes maioresaumentam a sensibilidade, falsos positivos e consumo do CP; 8mL emfrasco aer tem sensibilidade razoável p/ maioria das bactérias relevantes.

• Cultura modificada em amostra tardia (>3d) para extensão davalidade do CP (Vox Sang 2011;101:191-199).

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Uso dos testes de cultura

Métodos rápidos de detecção direta de bactérias

Método SensibilidadeUFC/mL

Trabalho/Resultado

BactiFlowMarcação fluorescente de células viáveis pelaatividade da esterase e identificação de bactériasvivas por citometria em 5-10mL

150 -500 5min/1h

16S rDNAreal-time

PCR

RT-PCR de sequências conservadas nas regiões16S/23S rDNA de bactérias em 1-2mL. Há falta dereagentes livres de DNA de bactérias,detecção debactérias mortas, perda de sensibilidade nosprocessos de descontaminação e perda deespécies pelo desenho dos primers

5-50 30-60min/4h

PGD

Imunoensaio de fluxo lateral simples, para aer eanaer, Gram +/- em 600µL de amostra process-sada e posta em dispositivo impregnado por Accontra Ag bacterianos que não migra/migra paraG+ ou G-. Interpretação subjetiva e falsos +

G+ 103-104

G- 103-105, alguns até 107

5min/1,5h

BacTxDetecção colorimétrica de peptidoglican daparede celular de bactérias aer/anaer, Gram +/-,selvagens/cultivadas, em 1 mL

103-104 1h


• A maioria utiliza tecnologia e pessoal especializados.

• Passíveis de automação.

• Seus limites inferiores de detecção não os tornam testes deesterilidade.

• Apropriados para uso na liberação do CP para transfusão ou àbeira do leito, minimizando a limitação da quantidade inicialbaixa bactérias e do crescimento lento de algumas bactérias.

Uso dos testes rápidos de detecção direta

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Métodos rápidos de detecção indireta de bactérias em amostra contínua

Método

Agregação de plaquetas

Agregação plaquetária está reduzida em CP contaminado representandoo momento antes da medição devido ao tempo entre atingir númeroelevado de bactérias e induzir efeito detectável na agregação.

Sua medida imediatamente antes da transfusão melhoraria a segurançamicrobiológica e a eficiência da transfusão.

Medida não invasivade pH

Bolsa de CP com sensor integrado de monitoramento in-line, contínuo eem sistema fechado possibilita, pela medida de fluorescência por leitorBCSI pH SAFE, o cálculo do pH.

Medida isolada de pH tem baixa sensibilidade e devido ao efeito darecuperação do pH durante a estocagem, monitorar o pH pode mostrarcontaminação bacteriana pela queda e recuperação do pH.

Medida de oxigênioMedida contínua da concentração de O2 do CP, em sistema fechado, porsondas com registro a cada 20 seg.

Produtos positivos para bactérias mostraram O2<10% e negativos >30%.


• Estes testes trazem conceitos metodológicos adaptáveis.

• Há necessidade de estudos para avaliar sua aplicabilidade natriagem de contaminação bacteriana e seu desempenho emrelação a diferentes cepas.

• A abordagem de monitoramento contínuo não invasivo evitaerros decorrentes da análise de amostra inicial.

Uso dos testes rápidos de detecção indireta

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BPAC 104th Meeting, September 20, 2012 – Topic III

• Estudo mostrou que teste rápido realizado no dia da transfusão foicapaz de detectar unidades contaminadas não detectadas pelacultura precoce (Transfusion 51;2573-82).

• 95% das reações sépticas e 100% das fatalidades associadas atransfusão de CP ocorrem com CP no 4o ou 5o dia de estocagem.

• O FDA (Blood Products Advisory Comittee) recomenda, a partir desetembro de 2012, testar os CP com 4 e 5 dias de estocagem porum teste rápido até 24h antes da transfusão, mesmo se a culturaprecoce realizada com 24h (teste 1º) foi negativa.

FDA – setembro 2012

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Bacterial risk control strategies for blood collection establishments and transfusion services to enhance the safety and availability of platelets for transfusion - Draft Guidance for industry – March 2016

• Teste primário: é o teste inicial/primeiro, feito precocemente noarmazenamento utilizando um dispositivo de cultura ou outrométodo apropriado.

• Teste secundário: teste adicional para detectar contaminaçãobacteriana em unidade que se mostrou negativa no teste primário.

‒ Usualmente feito tardiamente no armazenamento do CP a fim dedetectar contaminação bacteriana não revelada pelo teste primário.

‒ Pode ser feito com teste de cultura ou com um teste rápido dedetecção de bactéria.

FDA - Draft Guidance for Industry Uso dos testes no CP

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FDA - Draft Guidance for Industry Recomendações gerais

Bacterial risk control strategies for blood collection establishments and transfusion services to enhance the safety and availability of platelets for transfusion - Draft Guidance for industry – March 2016

• Cultura:‒ Maior volume de amostra permitido pelo método‒ Amostra colhida 24h após a coleta do CP (o mais novo, nos pools)‒ Inoculação, pelo menos, em frasco aeróbico‒ Incubação consistente com fabricante‒ Avisar culturas positivas depois da liberação do componente

• IP: métodos aprovados elo FDA

• Testes rápidos de detecção de bactérias: aprovados pelo FDA (ND)

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CPAf • Inativação de patógenos OU• Cultura

Pool de CP pré-estocagem • Cultura OU• Inativação de patógenos

CPST• Cultura OU• Teste rápido de detecção de bactéria OU• Inativação de patógenos (ND)

FDA - Draft Guidance for Industry Recomendações para o Serviço Produtor

Bacterial risk control strategies for blood collection establishments and transfusion services to enhance the safety and availability of platelets for transfusion - Draft Guidance for industry – March 2016 22

CPAf patógeno-reduzida • Sem necessidade de medidas posteriores

CPAf e pool de CP pré-estocagem já testado porcultura

• Fazer teste secundário‒ Teste rápido no dia da transfusão nos CP de 4

ou 5d OU‒ Cultura nos CP de 4d: incubação definida pelo

fabricante ou 12h se tiver medidas de avisarresultados positivos tardios; se precisarliberar antes, associar teste rápido

Pool de CP pós-estocagemnão testado

• Fazer teste rápido dentro de 4h antes datransfusão

CPST não testado • Cultura OU• Teste rápido de detecção de bactéria (ND)

FDA - Draft Guidance for Industry Recomendações para Serviço de Transfusão


• Limitação da validade do CP.

• Inativação de patógenos mantendo a funcionalidade do produto.

• Sistemas de IP para CP são usados em alguns países da Europa,dispensando a cultura microbiológica de CP após a produção e oteste para detecção de bactérias na liberação para transfusão.

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Local Período Transfusão Sepse/Mortes

França (CP 5d) 2006-2014

179.577 CP Intercept 0/0

2.298.932 CP convencionais 47/8

Suíca (CP 7d)

2011-2014 130.785 CP Intercept 0/0

2005-2011 191.700 CP convencionais 16/3

Total 310.362 CP Intercept 0/0

Total 2.500.000 CP convencionais 63/11

Reduzir /inibir crescimento de bactérias

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Método Características

Psoralen + UVA (INTERCEPT)

• Deve ser realizado nas primeiras 24 horas• Amplo espectro de bactéria G+/G- e espiroquetas• Não inativa esporos, Bacilus cereus foi o menos

sensível no teste em painel

Riboflavina + UVA (MIRASOL)

• Eficaz contra bactérias• Parece não inativar esporos• Uso em muitos países (± 32.000 transf. CP), seguro, sem

efeitos adversos sérios e/ou sangramento anormal ouaumento de uso de CP

UVC (THERAFLEX) • Parece seguro e efetivo contra muitas bactérias

Inativação de bactérias nos CP

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• Europa: países, como Dinamarca, Irlanda, Holanda e RU estenderampara 6,5-7d a partir do uso de métodos de cultura e IP.

• FDA - Draft Guidance for Industry: até 7d - CPAf submetido a testebacteriológico primário OU a IP após a coleta, coletado em bolsa deconservação para 7d aprovada e rotulada com exigência de testeadicional de detecção de bactéria em cada produto (ND) que pode ser:

‒ Teste rápido adicional liberado pelo FDA (“safety measure”) permite aextensão da validade por 24h da hora do teste, não excedendo 7d dacoleta do CPAf LR.

‒ Cultura adicional (“safety measure” – ND) permite validade de 6 ou 7d,se a cultura for feita no 4º ou 5º dia, respectivamente.

Extensão da validade do CP


• A contaminação bacteriana de hemocomponentes é ainda umdesafio na medicina transfusional, sendo os CP e as preparaçõesde MO os componentes de maior risco.

• Os sinais e sintomas clínicos da transfusão de hemocomponentecontaminado costumam ser graves, mas podem ser leves,inexistentes, mascarados por pré-medicação ou doença de base.

• As complicações da transfusão de hemocomponentescontaminados podem ser graves e até fatais.

• Os clínicos precisam estar orientados que, apesar das medidasadotadas e dos testes realizados para detecção de bactérias nosCP, permanece risco potencial de reações transfusionais sépticas.

Conclusões

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• A possibilidade de contaminação bacteriana deve ser pensada,particularmente na investigação de RFNH por transfusão de CP.

• Têm sido adotadas múltiplas estratégias para minimizar os riscosda contaminação bacteriana dos hemocomponentes.

• Estas intervenções foram efetivas na redução do risco dacontaminação bacteriana de CP, mas não eliminaram o risco; sepsee mortes por sepse pós-transfusão continuam a ocorrer.

• São muito importantes as medidas adotadas pelo SH quando dadetecção de contaminação bacteriana em hemocomponente aindanão transfundido e, em especial, se já transfundido.

Conclusões

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• Os testes usados para detecção de bactérias nos componentes têmlimitações (resultados falsos negativos).

• A proposta atual combina amostra tardia e um bom método rápidode detecção antes da liberação para transfusão ou testes dedetecção de bactérias em dois momentos na estocagem do CP.

• A IP tem sido usada em alguns países da Europa com excelentesresultados (0/0 sepse/fatalidades) dispensando os testes paradetecção de bactérias em CP.

• A IP e os testes de detecção de bactérias, realizados tardiamenteou em dois momentos na estocagem do CP, são as estratégiaspropostas para permitir a extensão de sua validade até 7d.

Conclusões

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