PESQUISA

Research Volume 22 Número 2 Páginas 109-116 2018 ISSN 1415-2177

Revista Brasileira de Ciências da Saúde

Indicadores da Qualidade da Assistência Pré-Natal de Alto Risco em uma Maternidade PúblicaThe Quality Indicators of High-Risk Prenatal Care in a Public Maternity Hospital

JAMISCLEIA RODRIGUES DA SILVA1

MARICELIA BORGES TAVARES DE OLIVEIRA2

FRANCISCODIMITRE RODRIGO PEREIRA SANTOS3

MARCELINO SANTOS NETO4

ADRIANA GOMES NOGUEIRA FERREIRA5

FLORIACY STABNOW SANTOS5

Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de Governador Edison Lobão. Governador Edison Lobão. Maranhão. Brasil.Enfermeira da Gerência Regional de Saúde. Imperatriz. Maranhão. Brasil.Fisioterapeuta, professor da Unidade de Ensino Superior do Sul do Maranhão – UNISULMA. Imperatriz. Maranhão. Brasil.Farmacêutico Bioquímico, professor da Universidade Federal do Maranhão – UFMA. Imperatriz. Maranhão. Brasil.Enfermeira, professora da Universidade Federal do Maranhão – UFMA. Imperatriz. Maranhão. Brasil.

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RESUMOObjetivo: Descrever os indicadores de qualidade daassistência pré-natal de alto risco, traçar o perfi lsocioeconômico e identif icar os fatores de riscoapresentados pelas gestantes pesquisadas. Material eMétodos: Estudo descritivo, transversal, quantitativorealizado com gestantes de alto risco em maternidade dereferência em Sudoeste maranhense, entre janeiro e junhode 2015. No universo de 300 mulheres que são atendidasmensalmente, considerando um intervalo com 95% deconfiança, a amostra compreendeu 140 sujeitos. Dadoscoletados através de formulário estruturado. Resultados:Iniciaram as consultas de pré-natal até a 14ª semana degestação em 95,7% dos sujeitos, 63,6% realizou seis oumais consultas; 16,4% tinham características individuais econdições sociodemográficas para gestação de alto risco;12,1% tiveram complicações anteriores; 24,3% tinhamcondição clínica preexistente; 47,2% tiveram doençaobstétrica na gravidez atual. Conclusão: Evidenciou-se queas gestantes iniciaram o pré-natal em tempo oportuno,realizaram seis ou mais consultas conforme a recomendaçãodo Ministério da Saúde e não tiveram acesso a ações deeducação em saúde voltadas para a gestação, denotando anecessidade de revisão das ações executadas naassistência à saúde da mulher no cenário investigado.

DESCRITORESPré-Natal. Assistência Pré-Natal.Gestação de Alto Risco.

ABSTRACTObjective: To describe the quality indicators for high-riskprenatal care, as well as to outline the social-economic profileand to identify the risk factors among the interviewed women.Materials and Methods: This was a descriptive, cross-sectional, quantitative study conducted with high-riskpregnant women in a reference maternity hospital in southwestern Maranhão State, between January and June 2015.Out of the universe of 300 women who are serviced monthly,and considering a 95% confidence interval, the samplecomprised 140 subjects. The data were collected using astructured form. Results: Prenatal consultations started atthe 14th week of pregnancy in 95.7% of participants; 63.6%of themattended6 or more appointments; 16.4% showedpersonal and sociodemographic features for high-riskpregnancy; 12.1% had history of complications; 24.3% hadpreexisting medical condition; 47.2% had obstetric diseasein the current pregnancy. Conclusion: It was evidenced thatpregnant women began pre-natal care in a timely manner,attended six or more consultations according to therecommendation of the Ministry of Health. On the other hand,they did not have Access to health education actions relatedto pregnancy, which indicate saneed to review the actionsthat are taken towards these women in this scenario.

DESCRIPTORSPrenatal.Prenatal Care.High-Risk Pregnancy.

http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/rbcs

DOI:10.4034/RBCS.2018.22.02.03

SILVA et al.

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O atendimento pré-natal pode sercaracterizado como um programa deassistência à gestante, historicamente

realizado pela medicina e pela enfermagem,objetivando prevenir, diagnosticar e tratar eventosindesejáveis à gestação, ao parto e ao recém-nascido1.

Devido os altos coeficientes de mortalidadematerna e infantil, a assistência pré-natal temmerecido destaque, o que culminou na criação depolíticas públicas de saúde voltadas para a atençãoà mulher no ciclo gravídico-puerperal2. A maioria dasmortes maternas acontecem em países emdesenvolvimento e óbitos são evitáveis. O Ministérioda Saúde (MS) aponta que, no Brasil, ocorrem 70mortes a cada 100.000 nascidos vivos3.

Com o objetivo de qualificar as Redes deAtenção Materno-Infantil e reduzir a taxa, aindaelevada, de morbimortalidade materno-infantil noBrasil, o MS instituiu em todo o País a RedeCegonha, estratégia que visa estruturar e organizara atenção à saúde materno infantil a ser implantada,gradativamente4.

A assistência pré-natal deve ser organizadacom intuito de atender às reais necessidades dasgestantes, de modo a assegurar assistência integralà mulher, mediante a utilização de conhecimentostécnico-científicos, meios e recursos disponíveismais adequados4. Apesar de a gestação ser umfenômeno fisiológico há uma parcela pequena degestantes que, por serem portadoras de algumadoença, sofrerem algum agravo ou desenvolveremproblemas, apresentam maiores probabilidades deevolução desfavorável, tanto para o feto como paraa mãe, constituindo o grupo denominado “gestantesde alto risco”5.

Dados do MS dão conta de que no Brasil,de 70 a 150 mulheres em cada 100 mil morrem poralguma causa relacionada à gestação e ao parto,entretanto 90% desses óbitos poderiam ser evitadosse tivessem assistência adequada5.

Nesse sentido, este estudo teve por objetivodescrever os indicadores de qualidade daassistência pré-natal de alto risco oferecidos àsusuárias do Sistema Único de Saúde (SUS)atendidas em maternidade pública de referência nointerior do Nordeste brasileiro,bem como traçar operfil socioeconômico das gestantes e identificaros fatores de risco apresentados pelas gestantespesquisadas.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo descritivo, transversal, quantitativorealizado com gestantes de alto risco atendidas noambulatório de maternidade pública do sudoestemaranhense, no município de Imperatriz, única ma-ternidade pública de referência para toda a região.Mensalmente são atendidas aproximadamente 300gestantes nas consultas de pré-natal de alto risco.Considerando um intervalo com 95% de confiança,a amostra selecionada por conveniência,compreendeu 140 gestantes de alto risco.

Foram incluídas as gestantes com idadegestacional maior ou igual a 32 semanas degestação, residentes em Imperatriz e foramexcluídas as que tinham problemas mentais quepoderia interferir na qualidade das informaçõesdadas.

A coleta de dados ocorreu de janeiro e junhode 2015, utilizando-se formulário estruturado, comperguntas fechadas e abertas contendo informaçõessobre variáveis sociodemográficas, motivo dagestação de alto risco, variáveis obstétricas e depré-natal.

Os indicadores de qualidade da assistênciapré-natal avaliados foram: início do pré-natal até oprimeiro trimestre de gestação, realização de seisou mais consultas, realização de alguns proce-dimentos durante a consulta de pré-natal com regis-tros no cartão da gestante (palpação obstétrica,altura uterina, idade gestacional, data provável doparto, registros dos Batimentos Cardíacos Fetais);além de prescrição de sulfato ferroso, prescriçãode ácido fólico, imunização com vacina antitetânica,orientações sobre a gestação, verificação do peso,pressão arterial e exames laboratoriais solicitadosna 1ª consulta e repetidos no 3º trimestre.

Os fatores de risco que caracterizam umagestação de alto risco serão apresentados segundoclassificação elaborada pelo MS, que descrevefatores de risco anteriores à gestação, queenglobam: características individuais e condiçõessociodemográficas desfavoráveis; históriareprodutiva anterior com intercorrências para amulher ou para o feto; condições clínicas preexis-tentes e doença obstétrica na gravidez atual5.Os dados foram agrupados, ordenados,contabilizados e tabulados utilizando-se planilhaExcel® (Microsoft, versão 2013), depois compiladose apresentados considerando valores relativos eabsolutos.Este estudo atendeu aos princípios éticos e foiaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

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Universidade Federal do Maranhão, sob parecer nº924.876/14.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta dados sobre osindicadores da assistência pré-natal. O exameobstétrico inclui a palpação obstétrica (Manobrasde Leopold), medida da altura uterina, ausculta dos

batimentos cardíacos fetais, cálculo da idadegestacional e data provável do parto. As orientaçõesincluem cuidados e higiene, alimentação, modi-ficações corporais, atividade sexual, atividade física,parto, cuidados com o recém-nascido (RN) e aimportância do aleitamento materno.

A Tabela 2 mostra os exames clínicosrealizados pelas gestantes pesquisadas.

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A Tabela 3 mostra dados sobre a caracte-rização sociodemográfica das gestantespesquisadas.

A Tabela 4 mostra a caracterizaçãodos fatores de risco para gestação de altorisco.

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DISCUSSÃO

Após apresentar os resultados constatou-seque, no presente estudo,95,7% das gestantesiniciaram o pré-natal até a 14ª semana(Tabela 1).Estudo semelhante demonstrou que 66,9% dasgestantes iniciaram o pré-natal até a 14º semanade gestação6. A promoção da saúde da gestante edo feto deve ser feita por meio de boa assistênciapré-natal. O início do pré-natal deve ocorrer o maisprecocemente possível, assegurando abordagensadequadas em todo o período gestacional, semimpacto para a saúde da mãe e possibilitando onascimento de um recém-nascido saudável7.

A Organização Mundial de Saúde (OMS)recomenda no mínimo 6 consultas de pré-natal,sendo mensais até a 28ª semana, quinzenais entre28 e 36 semanas e semanais até que venha atermo4. Entretanto, em se tratando de uma situaçãode risco, o número de consultas tende a ser maiselevado, pois essas gestantes já possuem umacomplicação gravídica.

Além do número de consultas (Tabela 1),outro indicador da qualidade do pré-natal é a eficáciada consulta, evidenciada no exame obstétrico(Tabela 1) que deve ser realizado em cada consulta,além do registro na caderneta da gestante5. Apesarde 85,7% das gestantes pesquisadas citarem arealização de exame obstétrico, cabe ressaltar queao observar as cadernetas das mesmas, dadoscomo ausculta dos batimentos cardíacos fetais foiregistrado apenas com um sinal de positivo (+).

Outro achado relevante foi a medida da alturauterina, pois em nenhum dos cartões avaliados acurva da altura uterina estava preenchida. O objetivoda mensuração da altura uterina é acompanhar ocrescimento fetal e detectar qualquer alteraçãoprecocemente4. Diante desses resultados, ressalta-se a importância da realização do exame clínico efísico detalhado em cada consulta, e sua anotaçãona caderneta da gestante.

A prescrição de Sulfato Ferroso e ÁcidoFólico é recomendada pelo MS, o que pode serobservado na Tabela 1. A anemia acontece com

frequência entre as gestantes e a deficiência deferro na gravidez ocorre principalmente pela ingestãoinsuficiente na dieta, devido à maior necessidadedesse nutriente nesse período. A prescrição desuplementação de sulfato ferroso é feita paraprofilaxia da anemia e deve ser ofertada à gestanteaté a 6ª semana pós-parto e prescrição de ácidofólico para prevenção de malformação do tuboneural4,5.

Quanto à vacinação contra o tétano,observou-se que 81,4% cumpriram o calendáriovacinal (Tabela 1). Resultado semelhante a estudorealizado identificou cobertura de imunizaçãoantitetânica em proporções baixas, em torno de60%8.

A atividade educativa com orientações sobrecuidados e higiene, alimentação, modificaçõescorporais, atividade sexual, atividade física, parto,cuidados com o recém-nascido (RN) e a importânciado aleitamento materno são de grande importânciapara a gestante4, mas constatou-se que 91,4% dasgestantes pesquisadas não tiveram essasorientações (Tabela 1). Estudo anterior realizadona mesma instituição mostrou que 78,2% tambémnão foram orientadas6.Assim reforça-se anecessidade de ações preventivas e educativasvisando à melhoria da qualidade da assistência, emque os profissionais de saúde, durante a consultade pré-natal, devem aproveitar para interagir comessas gestantes, esclarecendo todas as dúvidasexistentes, com uma escuta ativa4.

Quanto à verificação do peso e pressãoarterial, pôde-se observar que todas as mulheresestudadas tiveram esses índices anotados no cartãoda gestante (Tabela 1).

Os exames laboratoriais de rotina do pré-natal foram realizados por todas as gestantes, comexceção do teste Anti-HIV (Tabela 2). Cabe ressaltarque a pesquisa foi realizada em gestantes com idadegestacional maior ou igual a 32 semanas, haja vistaque esses exames devem ser repetidos na 30ªsemana de gestação, o que não foi observado entreas mulheres desse estudo. O MS afirma que atestagem anti-HIV deve ser solicitada na primeira

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consulta e repetida no início do terceiro trimestrede gestação5.

Estudo realizado no interior do Maranhãomostrou que 34,0% tinha realizado o Teste Anti-HIV9 e em outro estudo, 67,8% receberam oresultado de algum exame anti-HIV durante o pré-natal, as demais ignoravam o status sorológico pornão terem realizado o exame ou por não teremrecebido o resultado10. O diagnóstico de infecçãopelo HIV realizado no planejamento da gravidez ouno início da gestação possibilita a adoção demedidas preventivas e profiláticas, possibilitando ummelhor controle da infecção materna e reduzindosignificativamente o risco de transmissão verticalda mãe para o recém-nascido5. O elevado índicede gestantes que vivem com HIV mereceinvestigações, pois tanto pode refletir situações devulnerabilidade individual e programática, como podesignificar avanços na garantia dos direitosreprodutivos11.

A citologia oncótica foi realizada por 71,4%das gestantes (Tabela 2), mas deveria ser realizadapor todas elas, visto que as mulheres gestantestêm o mesmo risco que as não gestantes deapresentarem câncer do colo do útero2. Entretanto,um estudo revelou que em 15,0% das gestantesrealizaram tal exame9. O rastreamento do câncerdo colo do útero também deve ser realizado entreas mulheres gestantes, não sendo contraindicadaa realização desse exame em qualquer momentoda gestação, mas de preferência até o 7ºmês4.

Quanto às características sociodemo-gráficas (Tabela 3), observou-se que houvepredomínio de mulheres de 26 a 35 anos, pardas ecasadas. A ausência de parceiro fixo é um fator derisco para a gestação, mesmo quando a gravidez édesejada, considerando que é extremamentefavorável um ambiente familiar durante a gestação,bem como para a criação dos filhos13.

Em relação ao grau de escolaridade, amaior frequência das mulheres (65%) possuíamensino médio completo, seguido de mulheres comensino fundamental e superior em menorespercentuais (Tabela 3). O presente estudo encontroudados divergentes de outro estudo realizado nointerior do Maranhão, em que 38,0% das gestantestinham ensino médio completo9. Vale considerar queno Brasil, o baixo nível de escolaridade que atingemilhares de indivíduos contribui para um baixopadrão de vida, podendo ser um agravante para asaúde das mulheres11, sendo considerado pelo MScomo um fator de risco gestacional4.

É relevante observar a renda familiar (Tabela

3), já que essa variável pode influenciar na qualidadede vida da população. A baixa renda foi associadacom riscos reprodutivos, despertando questõessobre vulnerabilidades sociais e programáticas, quepodem operar na produção das situações de riscoà saúde reprodutiva e quais desafios são colocadosaos serviços de saúde em face destas11.

A ocupação da gestante é fator importantea ser investigado, cabe ao profissional de saúde seinteirar sobre a forma de trabalho destas, assimintervindo na redução de problemas secundários quepossam surgir devido a sua exposição no local detrabalho. Entre as mulheres dessa pesquisa, muitaseram donas de casa (Tabela 3) e é importanteobservar que a maternidade transforma a vida damulher nos aspectos físicos, emocionais e sociais,e muitas delas têm que abdicar de sua formaçãoprofissional para cuidar dos filhos14.

Fatores socioeconômicos comoescolaridade, idade, situação laboral, possuemrelação com resultados perinatais, mas não há umadefinição clara dessa influência. Contudo, no Brasil,mulheres com menor renda familiar, menorescolaridade e não brancas são as que mais iniciamo pré-natal de forma tardia, e de mais baixaqualidade, revelando injustiças sociais presentesna assistência15.

Para que uma gestação seja classificadacomo sendo de alto risco, deve ser avaliadaconsiderando características individuais dagestante, bem como sua história reprodutivapregressa, patologias preexistentes e doença nagravidez atual, segundo recomendação do MS5.

O perfil sociodemográfico das mulheres napresente pesquisa é semelhante ao encontrado emoutros estudos6,11. Entre as característicasindividuais e condições sociodemográficasdesfavoráveis5 (Tabela 4), pode-se citar a idade dagestante, que incluem gestantes acima de 35 anose menores que 15 anos. A gestação na adolescênciaé um problema mundial de saúde pública, poisatinge principalmente a classe social mais carentee de menor escolaridade, sendo, na maioria dasvezes, não planejada11. A gravidez depois dos 35anos também se associa com doenças comohipertensão arterial, diabetes, neoplasias malignase óbito fetal5.

Segundo o MS, recém-nascido comrestrição de crescimento, pré-termo ou malformado,macrossomia fetal, abortamento, entre outros, sãofatores a serem considerados na história reprodutivaanterior5, visto que são relevantes e devem serconsiderados durante o pré-natal16.

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Nessa pesquisa, parte das mulheresapresentaram complicações reprodutivas emgestações anteriores (Tabela 4). Achadosencontrados no estudo realizado em unidade dereferência para gravidez de alto risco no estado doRio de Janeiro mostraram que 41,7% eramgestantes com história reprodutiva anterior, comoabortamento habitual e antecedente deprematuridade e baixo peso17.

Outro fator de risco para a gestação sãoas condições clínicas preexistentes (Tabela 4), eas mais citadas nesse estudo foram: o diabetesmellitus, hipertensão arterial e cardiopatias. Essassão as principais intercorrências que acometem asgestantes13e podem ser as causas de com-plicações materno-fetais.

Em relação às doenças obstétricas dagestação atual podem-se citar ameaças de aborto,anemia, descolamento da placenta, diabetesgestacional, hipertensão gestacional, infecçãourinária (IU), oligoidrâmnio e toxoplasmose, entreoutras5. Observou-se que nessa casuística 47,2%apresentaram complicações na atual gravidez(Tabela 4), e estudo semelhante7destacou doençascomo infecção urinária (IU), anemia, diabetesgestacional e toxoplasmose.

A hipertensão também ocorreu entre asgestantes estudadas (Tabela 4). A hipertensãogestacional é detectada após a 20ª semana,caracterizada por Hipertensão Arterial Sistêmica,sem proteinúria, pode ser “transitória”, poisnormaliza-se após o parto, mas também pode setornar crônica quando a hipertensão persistir4. Valedestacar que a hipertensão arterial durante agestação por vezes é decorrente de uma inadequadaassistência prestada a estas, que necessitam deuma equipe de saúde qualificada direcionada aatender esse público13, além de que a hipertensãoarterial é um fator de risco para desencadear a Pré-eclâmpsia/eclâmpsia5.

Já o descolamento da placenta, tambémchamada de placenta de inserção baixa, ocorre em1 para cada 200 gestações. Corresponde a um pro-cesso patológico da segunda metade da gravidez,em que a implantação da placenta, inteira ou par-cialmente, ocorre no segmento inferior do útero5, oque também aconteceu com as gestantes estu-dadas, tendo prevalência semelhante (Tabela 4).

Segundo o MS, a infecção do trato urinárioé o problema mais comum durante a gestação5.Ocorre em 17 a 20% das gestações e se associa acomplicações como rotura prematura demembranas uterinas, trabalho de parto prematuro,

corioamnionite, febre no pós-parto, sepse maternae infecção neonatal. Oligoidrâmnio é a diminuiçãodo volume do líquido amniótico, ocorre entre 3,9 a5,5% das gestações e é diagnosticado quando ovolume está inferior a 250 ml, entre a 21ª e a 42ªsemana de gestação4. Essa situação mereceatenção por parte dos profissionais que realizamas consultas de pré-natal visando evitarcomplicações importantes.

Outra patologia que está entre os fatoresde risco que acontecem durante a gestação é atoxoplasmose, que é uma zoonose que pode atingira gestante e trazer grandes riscos ao feto. Atoxoplasmose congênita pode causar restrição decrescimento intrauterino, morte fetal, prematuridadee até sequelas como microftalmia, lesões oculares,microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais,pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupçãocutânea e retardo mental4,5. A gestante portadorade zoonoses deve ser tratada e o feto precisa seracompanhado adequadamente, considerando asgraves complicações que podem advir dessaspatologias.

Os cuidados com a saúde nos períodosfora da gravidez e no pré-natal são fundamentaisno controle dos fatores de risco reprodutivo eredução da morbi-mortalidadematerna e perinatal,contudo, se os riscos são influenciados porsituações de vulnerabilidades sociais, a instituiçãode saúde deve desenvolver abordagens quepossibilitem o enfrentamento das desigualdadessociais, e que incorporem no cotidiano discussõessobre direitos fundamentais, cidadania e equidade11.

Portanto, apesar da redução importante damortalidade materna no Brasil nas últimas décadas,a assistência pré-natal merece atenção, emespecial a gestação de alto risco, de forma a garantiruma gravidez saudável e um parto seguro.

CONCLUSÃO

Na presente pesquisa os indicadores daassistência prestada mostram que as gestantesiniciaram o pré-natal em tempo oportuno, realizaramseis ou mais consultas conforme a recomendaçãodo Ministério da Saúde. Observou-se ainda que oexame obstétrico quando realizado deixou de seranotado na caderneta da gestante e nem todas asgestantes tiveram acesso a ações de educação emsaúde voltadas para a gestação, denotando anecessidade de revisão das ações executadas naassistência à saúde da mulher no cenárioinvestigado.

SILVA et al.

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Correspondência

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