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Introdução
Estado nutricional do paciente oncológico
Intervenção nutricional em paciente oncológico
Benefícios da proteína do soro do leite
O papel da leucina na caquexia
Suplementação nutricional em oncologia e zinco
Dose diária recomendada do IMMAX
Versatilidade no preparo e adesão ao IMMAX
Referências
4
6
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10
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13
14
15
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ÍNDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
4 www.useimmax.com.br
Figura 1: Estimativa de incidência de câncer para o Brasil, 2016-2017. Fonte: INCA1
Linfoma de Hodgkin
Câncer de ovário
Câncer de corpo de útero
Câncer de glândula tireóide
Câncer de laringe
Câncer de bexiga
Leucemia
Linfoma não Hodgkin
Câncer do Sistema Nervoso Central
Câncer do esôfago
Câncer da cavidade oral
Câncer do colo do útero
Câncer do estômago
Câncer de pulmão
Câncer de cólon e reto
Câncer de mama
Câncer de próstata
Câncer de pele não melanoma
0 20 mil
MULHERES
HOMENS
40 mil 60 mil 80 mil 100 mil
INTRODUÇÃOSegundo a Organização Mundial da
Saúde, as neoplasias malignas humanas se tornaram uma das principais causas de morbi-
mortalidade, atingindo cerca de 14 milhões de pesso-as por ano no mundo, sendo o câncer de pulmão, prós-tata, intestino e estômago mais comum entre os homens e mama, intestino, pulmão e colo do útero os tipos mais comuns nas mulheres. No Brasil, estimativa do Instituto Nacional de Câncer – INCA, para 2016 e 2017, aponta a ocor-rência de cerca de 596 mil novos casos de câncer (Figura 1).
milnovos casos de CÂNCER entre 2016 e
2017 no Brasil.
596São
5
Devido a esses números, o câncer tem sido consi-derado por muitos, como um problema de saúde pública, sobretudo pelo fato de poder ser preve-nido, ou mesmo evitado, com medidas de educação populacional para o contro-le de agentes carcinógenos ambientais e hábitos de vida saudáveis, como nutri-ção adequada e exercícios físicos, entre outras2,3. A União Internacional para Controle do Câncer (UICC) afirmou em seu mais recen-te relatório que mais de um terço dos tipos de câncer mais comum podem ser prevenidos através de dieta,
manutenção de peso saudável e prática regular de atividade física4.
O sucesso da tera-pêutica empregada está diretamente relacionado ao estado nutricional do paciente oncológico. A agressividade e a localiza-ção do tumor, os órgãos envolvidos, as condições clínicas, imunológicas e nutricionais impostas pela doença e agravadas pelo diagnóstico tardio e pela terapêutica são fatores que podem comprometer o estado nutricional, com graves implicações prog-nósticas, e interferir dire-tamente no tratamento2,3.
De acordo com essa mesma fonte, a incidência da doença vem aumentando nos últimos anos. O número de mortes no Brasil por conta de câncer aumentou 31% desde 2000 e chegou a 223,4 mil pessoas por ano no final de 2015, ocupando o segundo lugar em causa de morte no país1.
podem ser prevenidos através de dieta, manutenção de peso saudável e prática regular de atividade física.
MAIS DE
dos tipos de câncer
6 www.useimmax.com.br
No Inquérito Brasileiro de Nutrição Oncológica, do INCA, de 2013, foram avaliados 4.822 pacientes oncológicos internados em 45 instituições brasilei-ras, por meio da avaliação subjetiva global produzi-da pelo próprio paciente (ASG-PPP). A desnutrição ou o risco nutricional esti-veram presentes em 2.176 (45,1%) pacientes estuda-dos5. A ASG-PPP é uma das ferramentas validadas para triagem e avaliação nutricional para os pacien-tes oncológicos.
Nesse contexto, o novo guideline da ESPEN 2016
orienta a utilização do NRS 2002 e do Nutrition Risk in the Critically Ill (Nutric score)6.
Em uma recente análise com mais de 8160 pacien-tes oncológicos euro- peus e canadenses os pesquisadores desen-volveram um sistema de classificação para perda de peso no câncer que incorpora dimensões de porcentagem de perda de peso (%PP) e de Índice de Massa Corporal (IMC) e as liga à sobrevivên-cia (Figura 2). Os dados representam o espectro dessas características em
pacientes com câncer e demonstraram que %PP e IMC preveem a sobrevida independente dos fatores prognósticos convencio-nais, incluindo o local do câncer, estágio e o performance status7.
As alterações catabólicas no paciente com câncer começam pelo consumo nutricional inadequado que é caracterizado como presente, caso o paciente não possa comer por mais de uma semana, ou se o consumo é menor do que 60% da necessidade ener-gética por mais de uma ou duas semanas6.
O paciente oncológico também pode apresentar aumento das necessidades ou perdas, prejuízos na absorção e/ou utilização de nutrientes e resposta
Figura 2: Os tempos médios de sobrevivência por grau foram os seguintes: Grau 0: 20,9 meses; Grau 1: 14,6 meses; Grau 2: 10,8 meses; Grau 3: 7,6 meses e Grau 4: 4,3 meses. P<.001. Adaptado de 7.
ESTADONUTRICIONAL
DO PACIENTE ONCOLÓGICO
>28 25 a 27,9 22 a 24,9 20 a 21,9 <20
<2,4 0 0 1 1 3
2,5 a 5,9 1 2 2 2 3
6 a 10,9 2 3 3 3 4
11 a 14,9 3 3 3 4 4
>15 3 4 4 4 4
% perda de peso
IMC (kg/m2)
7
A caquexia é defini-da como uma síndrome multifatorial caracteri-zada por perda cons-tante e progressiva de massa magra esquelética (acompanhada ou não de perda de massa gorda), que não pode ser total-mente revertida por meio do suporte nutricional convencional, e tem como consequência a perda da capacidade funcional do indivíduo. A fisiopatologia envolvida na síndrome é descrita como um balan-ço proteico e energéti-co negativos, resultado de uma combinação de variáveis como redução da ingestão alimentar e uma série de alterações metabólicas10. Estas são causadas por complexas
interações entre infla-mação (citocinas pró--inflamatórias), alterações neuro-hormonais e fatores potencialmente proteolí-ticos e lipolíticos produ-zidos pelo tumor e seu hospedeiro11. A caquexia do câncer é um processo
INGESTÃO INADEQUADA
DESNUTRIÇÃO
CAQUEXIA
ESTADOHIPER-
CATABÓLICO
Aumento das necessidades ou perdas, prejuízos na absorção e/ou utilização de
nutrientes
Aumento da perda de massa magra e alterações
na imunocompetência
contínuo e apresenta três estágios de relevância clíni-ca: pré-caquexia, caque-xia, e caquexia refratária. Nem todos os pacientes passam por todos esses estágios, que podem ser descritos da seguinte forma (TABELA 1)12.
Figura 3: Desenvolvimento da caquexia no paciente oncológico (Fonte: 8 e 9).
TABELA 1: Classificação da Caquexia Neoplásica
TIPO DESCRIÇÃO
Pré-caquexia Anorexia, intolerância à glicose
Caquexia
Perda ponderal recente involuntária superior a 5% do habitual nos últimos 6 meses, ou índice de massa corporal (IMC) inferior a 20 kg/m2 associado a perda ponderal involuntária recente superior a 2% ou sarcopenia associada a perda ponderal recente superior a 2%
CaquexiaRefratária
Resultado de doença terminal ou quando, na presença de doença rapidamente progressiva, não responde à terapia antineoplásica; índice ECOG* 3 ou 4 associada à expectativa de vida inferior a 3 meses
imunoinflamatória que aumenta o metabolismo, gerando um estado infla-matório hipercatabólico8,9. A presença da síndrome anorexia-caquexia é uma complicação frequente nos estados avançados da doença neoplásica.
* ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group
8 www.useimmax.com.br
A perda ponderal é reportada como fator preditor independente de mau prognóstico13,14 e até 20% de todos os óbitos relacionados ao câncer são decorrentes da caquexia15,16,17. No momento do diagnóstico, aproximadamente 80% dos pacientes com tumores no TGI superior apresentam perda substancial de peso. A frequência e severidade da desnutrição são maiores em portadores de doenças malignas gastrointestinais e de pulmão, tendo menor risco para diminuição de peso os portadores de câncer da mama, leucemia, sarcoma e linfoma18.
Nos pacientes neoplási-cos, além dos fatores rela-cionados à doença, aqueles relacionados ao tratamento também contribuem para a piora do estado nutricional, por interferência na inges-tão de alimentos. Cerca de 30% dos quimioterápicos são indutores de náuseas
e vômitos, sendo a cisplatina considerada a agente de maior potencial emetogênico. A diarreia e a mucosite manifestam-se pela ação dos quimioterápicos no ciclo celular de células de divisão rápida, levando a alterações funcionais nas mucosas. Os quimioterápicos mais asso-ciados à diarreia são: citarabina, fluororacil, topotecan, actinomicina D, oxaliplatina e nitrosureias. A mucosite está associada à odinofagia, sangramento e infecção local, tendo como principais agentes o metotrexato, fluo-rouracil, bleomicina, doxorrubicina, cisplatina, vincristina e vimblastina. A xerostomia é causada pela competição dos quimioterápicos por receptores de neurotransmisso-res da acetilcolina, que inibem a transmissão de impulsos parassimpáticos das células salivares e ocorre com mais frequência em mulheres e idosos19.
A radioterapia, quando empregada, também está associada a sintomas e alterações que prejudicam a nutrição adequada. As alterações apresentadas podem ser inúmeras, e têm relação com o local irradiado, conforme TABELA 2 ao lado:
ESTADONUTRICIONAL
DO PACIENTE ONCOLÓGICO
ATÉde todos os óbitos
relacionados ao câncer são decorrentes da
CAQUEXIA
20%
9
A perda de massa muscular (também conhe-cida como sarcopenia), que pode estar acompanhada da perda de função e força, tem relação direta com o aumento da toxicidade à quimioterapia, inclusive em obesos. A obesidade sarco-pênica está presente em 15 a 36% dos obesos com neoplasias. Os desfechos associados a tal condição
são, além de maior toxi-cidade à quimioterapia, aumento da incidência de complicações cirúrgicas, incapacidade física e redu-ção da sobrevida global 21,22.
Além das neoplasias, o catabolismo muscular é uma grave complicação de uma variedade de outras doenças e condições, tais como insuficiência cardía-ca, sepse, além de envelhe-
cimento, situações de desu-so e distrofia muscular23. Essas outras condições, muitas vezes se sobrepõem nos pacientes oncológi-cos, agravando seu estado nutricional. Independente da causa, a degradação proteica está associada ao comprometimento da qualidade de vida e mau prognóstico das patolo-gias associadas.
TABELA 2: Efeitos adversos da Radioterapia
Adaptado de Augusto ALP, In: Cotrim, TH20.
LOCAL EFEITOS ADVERSOS
SISTEMA NERVOSOCENTRAL Anorexia, náuseas, vômitos
CABEÇA E PESCOÇO Mucosite, disfagia, xerostomia, odinofagia, disgeusia, disosmia, anorexia.
TÓRAX Disfagia, odinofagia, esofagite, náuseas, vômitos.
ABDÔMEN E PELVE Náusea, vômitos, diarreia, fístulas, enterite actínica.
Efeitos adversos da
RADIO-TERAPIA.
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INTERVENÇÃO
BENEFÍCIOS DA PROTEÍNA DO SORO DO LEITE
Considerando o impacto do estado nutricional sobre o tratamento e evolução das doenças neoplásicas, torna--se fundamental a interven-ção nutricional precoce e adequada, conforme indica-do pelo guideline da ESPEN para o paciente oncológico de 20166. De acordo com o preconizado, a intervenção nutricional deve contemplar o aconselhamento nutri-cional, o tratamento dos sintomas do trato gastroin-testinal que prejudiquem a ingestão alimentar e a indi-cação da suplementação nutricional, visando aumen-tar o aporte via oral.
A alimentação por via oral é a maneira mais fisiológica de promover o aumento do aporte nutri-cional diário. Entretanto, nem sempre é possível atin-gir a necessidade apenas por meio dos alimentos em indivíduos acometidos pela idade avançada, fragilidade, doenças crônicas, e efeitos da terapia anti-neoplásica.
Baldwin et al 24 Ravasco et al 25 verificaram que o acon-selhamento nutricional individualizado associado ao uso de suplementos nutricionais orais (SNO), isoladamente ou combi-nados, são duas das estra-tégias visando o aumento do aporte energético e proteico diário. Na meta-nálise de Baldwin, os estu-dos puderam indicar que a intervenção nutricional foi associada a um aumento energético importante de 430 kcal/dia, ganho ponde-ral de 1,9kg, além de efeito positivo sobre a qualidade de vida do paciente.
A proteína do soro do leite isolada promove benefícios importantes para o paciente em terapia nutricional, como a capacidade de promover um melhor esvaziamento gástrico. O esvaziamento
IMMAXfornecediariamente
63039,4kcal e
gramas dePROTEÍNAS.
gástrico é mais rápido, no entanto, a permanência no intestino é aumentada, o que garante uma melhor digestão e absorção, atin-gindo níveis mais elevados de aminoácidos circulantes,
NUTRICIONALEM PACIENTES ONCOLÓGICOS
11
ou seja, maior retenção de nitrogênio, mais rápido do que outras fontes de prote-ína 26, 27, 28.
Efeitos anticarcinogêni-cos, imunoestimuladores e anti-inflamatórios da proteí-na do soro do leite e de seus peptídeos tem sido exten-samente estudados para prevenção e tratamento do câncer em modelos in vitro, animais e em humanos 26, 27,
29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39.Estudo com células Caco-2
intestinais demonstrou que as proteínas do soro do leite tiveram efeito anti--inflamatório por diminuir a produção de IL-826. Em seu trabalho recente, Silva e colaboradores27 utiliza-ram modelos de células endoteliais da veia umbili-cal humana (HUVEC) com resposta TNF-α induzida ou não, demonstrando que proteínas do soro do leite possuem efeitos diversos na expressão gênica infla-matória. O efeito benéfico das proteínas do soro do leite pode ser mediado pela presença dos aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA), por atenuar a resposta infla-matória no modelo HUVEC com resposta TNF-α induzida.
Uma revisão recente de 52 estudos clínicos em humanos suporta a ideia de que laticínios tem melhores efeitos anti-inflamatórios em indivíduos com desor-dens metabólicas do que em indivíduos saudáveis. De acordo com as categorias de produtos lácteos a estra-tificação dos dados reve-lou que em contraste com os produtos de alto teor de gordura, nenhum dos resultados do estudo com produtos de baixo teor de gordura indicou uma atividade pró-inflamatória. A atividade pró-inflamató-ria identificada no grupo com produtos lácteos ricos em gordura foi atribuída principalmente à presença de gordura saturada. Na revisão foram identificados 50 marcadores inflamató-rios possivelmente envol-vidos nos efeitos investiga-dos40. A redução da infla-mação de baixo grau em adultos saudáveis também foi correlacionada com a ingestão de produtos lácteos no estudo ATTICA (3.042 indivíduos)41.
Uma outra revisão recente reuniu uma série de benefí-cios da proteína do soro do
possui 60% Proteína Isolada do Soro do
Leite, 23% Proteína Concentrada do
Leite e 17% L-leucina em sua composição
proteica, com apenas 3% de gordura saturada na composição lipídica.
IMMAX
leite além de propriedades anti-inflamatórias, imunoes-timuladoras e antitumorais, como antioxidantes, hipo-tensoras, homeostáticas intestinais, antiobesidade, antidiabética, biossíntese muscular, osteoprotetora e dermoprotetora42.
A suplementação com proteína do soro do leite foi estudada na capacida-de de caminhada funcional pré-operatória e recupera-ção em pacientes subme-tidos a ressecção colo retal para câncer apresentando melhorias clínicas significa-tivas aos pacientes43.
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Leucina é estudada como o BCAA com maior papel na síntese proteica48. Em recente estudo, a suple-mentação com leucina preservou a sinalização celular anabólica durante períodos de inatividade físi-ca e teve um efeito prote-tor parcial na composição corporal e nos resultados da função muscular49.
Em idosos é bem discu-tido que a suplementação com leucina melhora a resposta da síntese protei-ca muscular50, 51, 52, 53, 54. Nesse contexto, Bauer55 utilizou suplementação de vitamina D, com 40 gramas de whey protein + 6 gramas de leucina.
Em camundongos com tumor, a suplementação de leucina fornece uma proteção significativa da massa muscular esque-lética56. Trabalho recente em humanos sugere que pacientes com caquexia induzida pela resistência anabólica e do anabolismo
A síntese menos ativa de proteínas recebe o termo de resistência anabólica e pode ser observada em condi-ções como imobilizações, envelhecimento, caquexia do câncer e sepse44.
Pacientes caquéticos em nutrição parenteral (NP) suplementados com amino-ácidos de cadeia ramificada (BCAA) mostraram aumen-to do fluxo de leucina e síntese proteica, enquanto que a degradação proteica permaneceu estável45. Outro estudo com pacientes em NP demonstrou melhora do desenvolvimento proteico e síntese de albumina nos pacientes suplementados com BCAA46.
Em pacientes oncológi-cos perdendo peso, a admi-nistração de aminoácidos (incluindo doses de amino-ácidos de cadeia ramifica-da) parece ter sido bené-fica em relação a perda de massa muscular e síntese proteica, conforme revisão publicada por Bozzetti47.
muscular prejudicado são beneficiados pela suple-mentação simultânea de insulina e aminoácidos57.
Alguns mecanismos possivelmente envolvidos nos efeitos regulatórios da leucina sobre a síntese proteica são: o aumen-to da disponibilidade de substrato e da secreção de hormônios anabólicos como a insulina; e a modu-lação de vias anabólicas no músculo esquelético44.
IMMAXfornece
LEUCINA
A dose diária de
7,2gramas
O PAPEL DA
NA CAQUEXIALEUCINA
de
13
Presente em enzimas e proteínas que participam do metabolismo de proteí- nas, carboidratos, lipíde-os e ácidos nucléicos, o zinco pode ter função catalítica ou estrutural, sendo que sua deficiência pode causar diminuição da anidrase carbônica, distúrbios do paladar (disgeusia e hipogeusia) e xerostomia58,59.
O zinco é essencial também para a função normal do sistema imuno-lógico, sendo que na sua deficiência pode ocorrer atrofia tímica, linfope-nia, diminuição das mito-ses, de imunoglobulina, entre outras alterações. Também ocorrem danos na barreira mucosa do trato
SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL
gastrointestinal e pulmonar. O estresse oxidativo tem sido frequentemente rela-cionado às fases de iniciação e promoção do processo de carcinogênese. As enzimas antioxidantes, dependen-tes de selênio e zinco, que antagonizam esse processo estão em níveis baixos nas células tumorais60, 61.
Estudo feito por McMillan et al 62 corroborou tais
IMMAXfornece
de ZINCO.
para homens.
para mulheres.
A dose diária de
135%99,5%
112%
dados, quando consta-tou que concentrações de zinco plasmáticas de pacientes com câncer gastrointestinal eram signi-ficativamente mais baixas quando comparadas com indivíduos saudáveis.
Tais dados indicam a importância de ofertar diariamente a recomen-dação desse mineral em pacientes oncológicos.
da IDR*
da RDA**
da RDA**
EM ONCOLOGIA E ZINCO.
*IDR - Ingestão Diária Recomendada**RDA - Recommended Dietary Allowances
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A dose padrão indicada para consumo diário de IMMAX corresponde a 154 g/dia, ou 18 colheres-medida da lata. A porção diária oferece 630 calorias, sendo ofertada 39,4 gramas de proteínas (sendo 7,2 gramas de L-leucina), além de fibra alimentar prebiótica (9,4 gramas). Supre cerca de 77% das necessidades diárias de vitaminas e minerais.
DOSE DIÁRIA RECOMENDADA DO IMMAX
TABELA 3: Informações nutricionais de proteínas, micronutrientes e %IDR em uma dose de IMMAX.
NUTRIENTES IDR 100ml 154g | 630kcal % IDR*
Proteínas (g) 50 6,2 39,4 79
Cálcio (mg) 1000 88 554 55
Ferro (mg) 14 0,91 5,7 41
Vitamina A (mcgRE) 600 88 558 93
Vitamina D (mcg) 5 0,93 5,9 117
Vitamina B1 (mg) 1,2 0,11 0,7 58
Vitamina B2 (mg) 1,3 0,12 0,8 58
Nicotinamida (mg) 16 1,5 9,5 59
Ácido Pantotênico (mg) 5 0,47 3,0 59
Vitamina B6 (mg) 1,3 0,16 1,0 77
Vitamina B12 (mcg) 2,4 0,22 1,4 58
Vitamina C (mg) 45 14 87 193
Vitamina E (mg) 10 1,4 8,8 88
Biotina (mcg) 30 2,8 18 59
Ácido Fólico (mcg) 240 30 188 78
Vitamina K (mcg) 65 11 71 110
Fósforo (mg) 700 63 399 57
Magnésio (mg) 260 23 147 57
Zinco (mg) 7 1,5 9,4 135
Cobre (mcg) 900 83 523 58
Iodo (mcg) 130 14 87 67
Selênio (mcg) 34 10 63 185
Molibdênio (mcg) 45 4,2 26 59
Cromo (mcg) 35 3,3 21 59
Manganês (mg) 2,3 0,21 1,3 57
Colina (mg) 500 29 186 37
Osmolaridade: 390 mOsm/L H2O
15
Um ponto importante a ser considerado na indica-ção da terapia nutricional oral, é a adesão do pacien-te ao tratamento propos-to. Entre os fatores que podem estar associados à baixa adesão ao suple-mento nutricional oral, está a monotonia no sabor
do produto indicado, sendo a palatabilidade um ponto-chave na acei-tação do mesmo63. Diante disso, verifica-se a impor-tância da monitorização e da orientação por parte dos profissionais de saúde para a garantia de adesão e obtenção de resulta-dos favoráveis à evolução do paciente.
Por se tratar de um produto sem sabor, IMMAX pode ser acrescentado a qualquer tipo de prepara-ção, quente ou fria, doce ou salgada, permitindo maior versatilidade na sua forma de apresentação.
Sua dose diária recomen-dada pode ser fracionada ao longo do dia, em todas as refeições, conforme a necessidade e a tolerância do paciente, permitindo a indivi-dualização do tratamento e a maior adesão ao mesmo.
VERSATILIDADE NO PREPARO E
RecomendaçãoNutricional
Estimativa de Consumo
(Adulto 60 kg)IMMAX
Calorias
Manutenção de peso:20 – 30 kcal/kg/dia
Ganho de peso:30 – 35 kcal/kg/dia
1500 – 2100 kcal/diaMédia = 1800 kcal/dia
35% = 630 kcal630 kcal = 154g
Proteínas 1 a 2g/kg/dia60 - 120g/dia
Média = 90g/dia35% = 31,5g
39,4g(44%)
L-leucina
RDA:0,042 a 0,052g/kg/dia
Estudos:Aumento de massa
muscular1,7 a 2,8g/refeição
2,52 – 3,12g/diaMédia = 2,82g/dia
35% = 0,99gUL* = 35g
7,2g
Fibras15 a 30g/dia5 a 10g fibra
prebiótica/dia
35% = 7,8g2,6g prebiótica
9,4g fibra prebiótica
(42%)
Micronut. IDR: 1 a 2x/diaRDA: 1x/dia
35% a 70%IDR e RDA
77% IDR78% RDA
TABELA 4: Recomendação Nutricional X Estimativa Calculada X IMMAX 17, 23, 25, 47, 64, 65, 66, 67
ADESÃO AO IMMAX
*UL - Upper Limit
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