Individualização de Braquetes na Técnica de Straight-Wire ...A simplificação na abordagem do conceito de uniformização determina-do pela filosofia da técnica de Straight-wire,

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 87

Tópico Especial

A Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP) e

Responsável pelo Setor de Ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de

São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP.B Ortodontistas do HRAC-USP, Bauru-SP.

Unitermos:Straight-wire;Individualização;Prescrição de bra-quetes.

te de um conceito para tratamento orto-dôntico denominado Straight-Wire

10, foi

rápida e incontestavelmente adotado pelamaioria dos ortodontistas americanos

21.

Introduzido no Brasil no começo da dé-cada de 80 principalmente pela ação deTREVISI, foi progressivamente cativan-do os profissionais da nossa ortodontia,apesar das dificuldades que a época im-punha para se trabalhar com materialimportado. Esta inerência temporal, fezimperioso adotar como opção apenas osbraquetes padrão dentre os do vasto le-que introduzido originalmente porANDREWS

10. O tempo, com sua ação ine-

xorável, introduziu mudanças positivase significativas nos conceitos de norma-lidade em ortodontia e no comportamentoda economia brasileira, que exigem e per-mitem uma revisão nesta posição adota-da nos primórdios do Straight-Wire emnosso meio. O escopo deste artigo é aapresentação de um método para ado-ção de um processo de individualizaçãodos braquetes programados, de acordocom as características da má-oclusão, dotratamento a ser adotado e do prognós-tico para finalização.

Individualização de Braquetes na Técnicade Straight-Wire: Revisão de Conceitos eSugestão de Indicações para UsoBrackets Individualization in Straight-Wire Technique: ConceptsReview and Suggestions for Prescribed Use

Leopoldino Capelozza FilhoA

Omar Gabriel da Silva FilhoB

Terumi Okada OzawaB

Arlete de Oliveira CavassanB

ResumoA técnica de Straight-wire faz uso de

braquetes programados, ou construídosindividualmente para cada dente, com oobjetivo de posicioná-los idealmente aofinal do tratamento. Desde a sua intro-dução, a proposta original de ANDREWSprevia, além dos braquetes padrão quese aplicam a um grande número de pa-cientes, a necessidade do uso de diferen-tes prescrições que considerassem o tipode má-oclusão, o tratamento a ser ado-tado e o posicionamento desejado ou pos-sível para os dentes ao final do tratamen-to. Em outras palavras, a individualiza-ção do aparelho. Os conceitos de nor-malidade e as possibilidades da ortodontiaforam redefinidos desde a década de 70,quando estes preceitos foram formuladose merecem uma revisão, o que será obje-tivo deste artigo.

IntroduçãoO advento dos braquetes programa-

dos foi sem dúvida uma das grandes evo-luções da Ortodontia na segunda metadedeste século. Gerado pelo gênio brilhantede LAWRENCE F. ANDREWS como par-

LeopoldinoCapelozza Filho


Considerações GeraisO primeiro passo para o desenvol-

vimento do aparelho totalmente pro-gramado foi a definição do que seria oideal. O artigo “As seis chaves daoclusão normal” publicado porANDREWS em 1972

8 e que se torna-

ria um clássico, definiu a partir do exa-me da coroa clínica dos dentes de por-tadores de oclusão normal, os objeti-vos que deveriam ser buscados paraa obtenção de um oclusão ótima. Apartir daí, o aparelho foi pensado comouma interface que permitiria aos den-tes assumirem estas posições deseja-das, através do uso de arcos contí-nuos, sem dobras de nenhuma ordem.Seria muito interessante que todosaqueles que trabalham com este re-curso definido como braquetes progra-mados do Straight-wire, buscassem nafonte original, o livro “Straight-Wire -The Concept and Appliance”

10 ou na

sua tradução9, entender este e outros

conceitos básicos através do qual oaparelho foi desenvolvido. Sem des-merecer todos os outros autores quecontribuíram com suas idéias e opi-niões para a disseminação desta téc-nica, ficaria muito claro que o inova-dor, o conceito e a forma e inclusivemuitas das alterações que são conti-nuamente introduzidas e descritascomo novas, estão em essência pre-sentes na proposta original.

A partir da definição dos objetivosa serem buscados e com o ideal depermitir sua obtenção usando arcossem dobras de ordem nenhuma,ANDREWS imaginou e projetou os bra-quetes totalmente programados. Éfundamental atentar para os pontosbásicos utilizados na concepção dosbraquetes para fazer uso correto de-les. Os comentários a seguir são fei-tos com este objetivo. Os braquetesforam concebidos e construídos de talmodo que quando os dentes estives-sem idealmente posicionados ascanaletas estariam coincidentes como plano de ANDREWS

3 (superfície

com a qual o plano médio transversode cada coroa coincidirá, quando osdentes estiverem idealmente posicio-

nados). Deste modo o ponto EV (eixovestibular), ponto médio do eixo ves-tibular da coroa clínica, de cada denteidealmente posicionado, coincidira como plano de ANDREWS

2. Os braquetes

foram desenhados para cada dente,tendo o ponto alvo da canaleta (pon-to central da canaleta) coincidente como ponto EV, porque foi em relação aeste ponto que os valores considera-dos como ideais a partir da amostrautilizada no artigo “As seis chaves paraoclusão normal

8, foram definidos. As

angulações foram tomadas a partir doângulo formado no sentido mésiodistal

2 entre o eixo vestibular da coroa

clínica e uma linha perpendicular aoplano de ANDREWS (ambos passan-do pelo ponto EV). As inclinações ide-ais foram, do mesmo modo, definidasa partir de valores obtidos a partir doângulo formado no sentido vestíbulolingual entre o eixo vestibular da co-roa clínica e uma linha perpendicularao plano de ANDREWS

2 (ambos pas-

sando pelo ponto EV). As variaçõespara dentro e para fora no posiciona-mento das coroas dentárias no senti-do vestíbulo lingual, foram definidasa partir da proeminência das coroas,medidas a partir da linha da ameia(linha imaginária ao nível do planomédio transverso da coroa, que ligaas porções mais vestibulares das áre-as de contato dos dentes posteriores ecaninos e o ângulo inciso lingual dosdentes anteriores). A linha da ameiaprojetada vestibularmente atétangenciar as maiores proeminênci-as, que são a dos molares, deveria co-incidir com o ponto alvo da canaletados braquetes, que como já vimos écoincidente com o ponto EV. Osbraquetes tiveram na sua base dese-nho adequado para permitir que acanaleta, ao receber um fio sem do-bra introduza em cada dente angula-ção, inclinação e posicionamento paradentro e para fora adequado, desdeque o ponto alvo da canaleta estejacoincidente com o ponto EV.

Considerando estes preceitos, con-seguirá se extrair dos braquetes pro-gramados a sua expressão máxima,

sempre que em cada dente o braquetefor colocado com o ponto alvo dacanaleta coincidente com o ponto EV(eixo vestibular ou ponto médio da co-roa clínica) e a forma do arcos de ni-velamento a serem utilizados no tra-tamento, melhor representar a linhada ameia, ampliada até tangenciar aproeminência vestibular dos molares.Posicionar os braquetes adequadamen-te e definir a linha da ameia corretaou desejável para um paciente commá-oclusão pode não ser simples, masdeve ser sempre o objetivo a ser bus-cado. Em síntese: considerando o pre-ceito do braquete totalmente progra-mado ser a interface geralmente ade-quada para posicionar o dente perfei-tamente, arcos adequados em formae braquetes bem posicionados nosdentes são a fórmula ideal.

1 - Individualização dos Braque-tes Programados

A simplificação na abordagem doconceito de uniformização determina-do pela filosofia da técnica de Straight-wire, tem provocado manifestações decredo absoluto na possibilidade de tra-tar todos os pacientes sem nunca co-locar dobras para individualização e,ao mesmo tempo, descrédito absolutopor parte de outros profissionais quejulgam, até mesmo em hipótese, des-cabida esta intenção. Nem tanto aomar, nem tanto a terra. O equilíbrio ea isenção que permite aos homens aescolha de meios mais adequados aosseus propósitos, nem sempre tem sidofator primário na avaliação, indicaçãoe mesmo julgamento dos inúmerosprocedimentos técnicos que sãoadotados para tratamento das más-oclusões. Postura a ser estimulada,difundida e imitada foi a postulada porum dos ícones da mecânica ortodôn-tica, Professor BURSTONE, ao respon-der a uma pergunta em entrevista queconcedeu à revista Dental Press

13. Per-

guntado sobre em que técnica a apli-cação de força seria melhor controla-da, respondeu: “Para se alcançar osobjetivos do tratamento, o fundamen-tal é produzir o sistema de força pla-


nejado. Algumas vezes, isto pode serfeito com um arco contínuo, outrasvezes com um arco segmentado. Nãoé o arco, é o tipo de ativação coloca-da no arco ou no fio. É verdade queé difícil um arco contínuo produzir umsistema de força correto e previsível,uma vez que temos interfacesbraquete/fio produzindo um sistemade força em cada braquete. Como afir-mamos anteriormente, não devemospensar em técnicas. As técnicas sereferem ao passado da ortodontiaquando ela era puramente uma arte.Hoje devemos imaginar onde quere-mos que os dentes fiquem e planejaro aparelho adequado para oferecer osistema de força correto para fazê-lo. Colocar cegamente segmentos defios ou fios contínuos certamente nãoé olhar para o futuro”.

Em outras palavras está dito queo melhor tratamento a ser adotadapara a correção de uma má-oclusão,incluindo aí a mecânica a ser desen-volvida, dependeria: do tipo de má-oclusão a ser tratada e dos objetivosdefinidos pelo tratamento. Analisa-da sob as perspectivas de localiza-ção, gravidade e etiologia e das ca-racterísticas individuais de seu por-tador, com destaque a idade e queixaou aspiração do paciente com o tra-tamento, plano e metas seriam defi-nidas. Resumindo, plano de trata-mento individualizado, aparelho emecânica individualizada. Isto certa-mente é olhar para o futuro.

Os braquetes programados, con-forme já citamos na introdução desteartigo, provaram sua eficiência com achancela a eles fornecida por seu ex-tenso uso na ortodontia mundial

21.

Eles tem sido usados por ortodontis-

tas que utilizam diferentes recursosmecânicos e não apenas o conceitode trabalhar unicamente com fios semdobras. O que estamos discutindo nes-te artigo é a individualização de bra-quetes para posicionarmos os dentesde nossos pacientes adequadamenteao final do tratamento, independentede outros recursos que precisem serutilizados durante o tratamento.

Um dos conceitos básicos dos bra-quetes programados é que cada bra-quete foi desenhado individualmentepara cada dente, considerando a po-sição que eles deverão idealmente ocu-par ao final do tratamento. Nesta pers-pectiva, “imaginar usar braquetes pro-gramados de prescrição única semaceitar a necessidade de individuali-zar os arcos, implica em aceitar a pos-sibilidade de terminar todos os casosiguais, independente da má-oclusãooriginal, das características faciais deseu portador e da mecânica exigidapara seu tratamento. Muito menos jáseria considerado mágica”

14. O uso

apenas dos braquetes padrão para to-dos os pacientes, prática largamenteutilizada em nosso meio, implica ne-cessariamente estar aberto para ado-ção de dobras de todas as ordens, sem-pre que isto for necessário para dar àoclusão características individuais quepermitam uma finalização adequada.A proposta original do straight-wireconsiderava esta limitação e, no in-tuito de utilizar arcos sem dobras, con-tinha, além dos braquetes padrão,opções para individualizar consideran-do a posição final dos dentes

4 e a me-

cânica que sobre eles seria exercidapara tratamento da má-oclusão

5. Esta

individualização proposta original-mente para os braquetes foi aceita,

negada, discutida e ou modificadaatravés dos anos de uso dos braque-tes programados e do acúmulo de ex-periência de vários autores

7, 12, 27, 34, mas

me parece lógica e tanto mais inevitá-vel quanto maior for nossa aspiraçãoem tratar nossos pacientes sem intro-duzir dobras nos arcos a serem utili-zados. A individualização deveria serclassificada, de acordo com sua inten-ção, em individualização para movi-mentação e em individualização parafinalização.

1.1. - Individualização paraMovimentação

Esta individualização pressupõecolocar nos braquetes dos dentes en-volvidos na movimentação, caracte-rísticas capazes de responder às exi-gências da mecânica a ser adotada,preservando imediatamente ao finaldo movimento as características deposicionamento consideradas ideais.

A proposta original de Andrews5

preconizava, por exemplo, braquetesindividualizados para dentes envolvi-dos em movimento de translação(TAB.1 e 2). Assim em casos de ex-tração onde caninos, premolares emolares estão envolvidos em movi-mento de translação, os braquetes de-veriam ser escolhidos de acordo comeste movimento, sua direção e mag-nitude. Os caninos que seriam dista-lados, tenderiam a perder angulaçãodistal e a sofrer rotação disto-lingual.Para evitar isto, a angulação presenteno braquete do canino deveria sermaior, com este aumento variando de3º (11º + 3º = 14º) a 4º (11º + 4º = 15º)dependendo da magnitude de movi-mento planejada(média ou máxima).Para evitar rotação disto-lingual, a mesial

TABELA 1Prescrição de Andrews para braquetes de dentes superiores envolvidos em movimentos de translação.

ARCO SUPERIOR

Caninos 1º Pré-molar 2º Pré-molar 1º Molar 2º Molar

Translação

Angulação

Rotação

Inclinação

Média

14º

4º

-7º

Máxima

15º

6º

-7º

Média

5º

4º

-7º

Mínima

0º

2º

-7º

Média

-1º

4º

-7º

Máxima

-2º

6º

-7º

Mínima

3º

12º

-13º

Média

2º

14º

-14º

Máxima

1º

16º

-15º

Mínima

3º

12º

-13º

Média

2º

14º

-14º

Máxima

1º

16º

-15º


do braquete teria maior espessura, cri-ando uma antirotação variando de 4ºa 6º, dependendo da magnitude demovimento planejada. Os segundospremolares, que seriam impelidos emdireção mesial, apresentariam tendên-cia inversa aos caninos, ou seja, ten-deriam a inclinar para mesial e a so-frer rotação mésio-lingual. Para evi-tar esta inclinação para mesial, a an-gulação presente no braquete dopremolar seria menor (TAB.1), comesta diminuição variando de –2º (2º -2º = 0º) a –4º (2º - 4º = -2º) depen-dendo da magnitude de movimentoplanejado (mínima, média ou máxi-ma).Para evitar a rotação mésio-lin-gual, a distal do braquete teria maiorespessura, criando uma antirotaçãovariando de 2º a 6º, dependendo damagnitude de movimento planejada.Os molares teriam a mesma tendên-cia dos segundos premolares e rece-beriam ajustes de natureza similar, re-cebendo acessório com menor angu-lação e com espessura maior na distalpara maior rotação. Além disso, teriamaior torque lingual para impedir in-clinação vestibular.

Mais recentemente, MCLAUGHLIN,BENNETT E TREVISI, propuseram naprescrição do MBT

12,27,que estas alte-

rações nas características dos braque-tes para movimentos de translação nãosão necessárias. Justificam esta afirma-ção baseados no fato de que, em suasexperiências, a extensa área de conta-to gerada entre fio e braquete no senti-do anteroposterior é suficiente para con-trolar a angulação das coroas. Na mi-nha opinião, embora durante a mecâ-nica possa haver perda da angulaçãodo canino e aumento da angulaçãomesial do premolar, o período obriga-

tório de presença do arco retangularpara liberação dos torques, reorgani-zação do tecido na área da extração efinalização do caso, vai acabar porreintroduzir nos dentes diretamenteenvolvidos no movimento de transla-ção o posicionamento ideal perdido noato do movimento. Desta forma pare-ce bastante razoável abdicar do uso deindividualização para movimentação detranslação.

Ainda na introdução do MBT12,27

,os autores alteram as prescrições dosbraquetes para incisivos superiores einferiores (TAB.3), numa flagrante in-dividualização para movimentação.Novamente a justificativa baseada navasta e reconhecida experiência dosautores, parece acertada: o contatoentre a canaleta do braquete e o fioretangular (.019” x.025”), responsá-vel pela introdução no dente da incli-nação prescrita no braquete, é muitopequena e, conseqüentemente, gran-de parte desta prescrição de inclina-ção não é introduzida no dente. Nes-ta perspectiva, eles recomendam comopadrão para os incisivos superiores ouso de inclinações muito maiores que,por exemplo, o padrão original doStraight-wire de ANDREWS (TAB.3).Desta forma, dentes anteriores supe-riores submetidos a uma mecânica deretração, apresentariam ao final domovimento posição potencialmentemais ideal, visto que a perda de torqueocasionada pela pequena área de con-tato entre fio retangular e braquetes,estaria compensada pela maior incli-nação contida nos braquetes. Funci-onaria como um “torque vestibular re-sistente”, que na mecânica deedgewise é adicionado ao fio e aquiseria introduzido no braquete. Ao

usar este recurso, um tipo de indivi-dualização para movimentação, énecessário estar atento à posição den-tária no período que vier em seguidaao final da retração. Se os dentes es-tiverem idealmente posicionados aofinal da retração, é razoável admitirque se o fio retangular continuar pre-sente, parte do torque resistente pre-sente no braquete, agora na ausên-cia do movimento que justificava aresistência, será progressivamente li-berado em quantidade diretamenteproporcional ao tempo de permanên-cia do fio retangular. Esta é a limita-ção básica da individualização paramovimentação: pelo fato de os bra-quetes estarem com prescrições dife-rentes daquelas consideradas ideaispara os dentes ao final do tratamen-to, após a fase ativa da mecânica quejustificou a adoção da individualiza-ção é necessário a adoção de proce-dimentos, nos arcos ou nos braque-tes, para terminar otimamente, con-siderando as particularidades de cadacaso. Na minha opinião, isto tornaeste tipo de individualização paramovimentação conveniente apenaspara casos onde no planejamento,seja previsível problemas significati-vos para controle de torque. Umagrande retração de incisivos superi-ores, que apresentem pouca inclina-ção vestibular na posição inicial, se-ria provavelmente a situação clínicamais comum para o uso deste tipo deindividualização. De qualquer modo,mesmo nesta circunstancia, deve sersempre lembrado que há excessosnos braquetes que deverão ser pon-derados na fase final do tratamento.

Para os incisivos inferiores os au-tores do MBT

12,27 prescrevem como

TABELA 2Prescrição para braquetes de dentes inferiores envolvidos em movimentos de translação

ARCO INFERIOR

Caninos 1º Pré-molar 2º Pré-molar 1º Molar 2º Molar

Translação

Angulação

Rotação

Inclinação

Média

8º

4º

-11º

Máxima

9º

6º

-11º

Média

5º

4º

-17º

Mínima

0º

2º

-22º

Média

-1º

4º

-22º

Mínima

-2º

6º

-22º

Mínima

0º

2º

-30º

Média

-1º

4º

-30º

Mínima

-2º

6º

-30º

Mínima

0º

2º

-35º

Média

-1º

4º

-35º

Máxima

-2º

6º

-35º


padrão, braquetes com inclinação ne-gativa muito superior a original doStraight-wire (TAB.3). A justificativaestá novamente relacionada à mecâ-nica, com objetivo de minimizar o mo-vimento de vestíbulo versão que os in-cisivos inferiores tenderiam a apresen-tar principalmente durante a fase denivelamento inicial. Este tipo de pres-crição (inclinação –6º) tem com certe-za indicação, mas é difícil admitir quepossa ser usada como padrão, ou emoutras palavras, ser usada na grandemaioria dos casos. Trata- se novamentede uma individualização para movimen-tação, e como já comentamos no pa-rágrafo anterior, ao terminar a fase dotratamento que justificou a individuali-zação, é preciso que se analise se a di-ferença determinada na prescrição édesejável ou não nas próximas fasesdo tratamento ou na posição final dosdentes envolvidos. Esta inclinação ne-gativa, conferida pelos braquetes aosincisivos inferiores, poderia ser útil demodo genérico, durante os movimen-tos iniciais do nivelamento do arco in-ferior, em casos onde estes dentes esti-vessem apinhados, quase uma regrapara as más-oclusões. Mesmo admi-tindo a alta freqüência desta ocorrên-cia, ao terminar o nivelamento e intro-duzir arcos retangulares, problemaspotenciais estariam presentes. O maisflagrante é se uma retração anteriorestiver programada: os incisivos es-tariam recebendo através da prescri-ção recomendada (inclinação–6º)torque lingual, que somado ao movi-mento de retração introduzido em umfio retangular (.019”x.025”) criariaum torque lingual ativo, que geralmen-te não é desejável em um movimentode retração anterior inferior. Outra si-

tuação desconfortável à adoção destaprescrição como padrão diz respeito aposição mais frequente dos incisivosinferiores na má-oclusão de Classe II,div 1. Nesta má-oclusão, graças aoseu componente mais frequente, adeficiência mandibular

28,29, temos

como regra incisivos inferiores incli-nados e protruídos como resultado deuma adaptação compensatória. Em-bora possamos diagnosticar a defici-ência mandibular e tentar tratá-la, sa-bemos que a compensação dentáriamantida ou introduzida será, na mai-oria dos casos, o grande fator de cor-reção das relações oclusais

1. Neste

contexto, parece contra-indicado o usode braquetes que confiram ao dentetendência a inclinação lingual por doisprincipais motivos: (1) um dente ori-ginalmente inclinado para vestibular,ao receber o arco retangular tenderiaa inclinar para lingual (torque lingual)e, na impossibilidade deste movimen-to ser liberado na coroa (por falta deespaço) a tendência seria a raiz movi-mentar para vestibular. Rememorandoa situação aqui discutida, Classe IIdiv1, com dentes originalmente já in-clinados para lingual e em tratamen-to compensatório, tentar movimentaras raízes dos incisivos inferiores paravestibular, significa jogá-las contra acortical óssea e correr os riscos destemovimento fisiologicamente indesejá-vel

22. (2) Neste tipo de tratamento ge-

ralmente adota-se durante, ou pelomenos na finalização, o uso de elásti-cos de Classe II. O uso deste recursomecânico apoiado em arco retangu-lar inferior, tenderia a provocar ummovimento impossível de ser obtidoe, ao mesmo tempo, uma acentuaçãoda tendência do movimento de “ba-

lanço” dos dentes anteriores. O mo-vimento é impossível de ser obtido,porque nas circunstâncias da situa-ção clínica aqui descrita, o que se de-seja criar ou manter é inclinação ves-tibular dos incisivos inferiores, objetode desejo definido por limitaçõesanatômicas. Os elásticos de Classe llapoiados em fio retangular, com torquelingual nos braquetes, tenderiam a li-mitar a vestíbulo-versão da coroa di-ficultando e alongando uma mecâni-ca que como regra de segurança bio-lógica deve ser breve

15. A tendência

de “balanço” dos incisivos, movimen-to altamente indesejável pelo seu po-tencial iatrogênico em termos dereabsorção radicular

15,26, típico da

mecânica de elásticos intermaxilaresdevido sua característica intermiten-te, seria agravada quando executadasobre arcos retangulares e braquetesdeterminantes de significativa inclina-ção lingual. Isto é facilmente entendi-do se for considerado que durante ouso dos elásticos a coroa dos incisi-vos tenderá a ser inclinada para ves-tibular e, assim que interrompido o usodos elásticos, a inclinar-se para lin-gual, pela ação do torque ativo nestadireção introduzido pelo braquete.

Obviamente todos estes movimen-tos indesejáveis e suas conseqüênciaspodem ser controladas através da in-dividualização da mecânica, colocan-do-se torques compensatórios nos ar-cos retangulares, ou mesmo adotandoseletivamente arcos redondos ao invésdos retangulares. A pergunta é se nãoé exatamente isto que está se queren-do evitar. Como já foi comentado ante-riormente, esta é a grande limitação dasindividualizações para movimentação.Sua adoção deveria exigir cuidadosaponderação prévia sobre a relação cus-to/benefício a ser obtida.

1.2. - Individualização parafinalização

Este conceito, também atreladointrinsicamente à definição básica dafilosofia do Straight-wire, foi apresen-tado na proposta original da técnica

4.

A variação maior nas médias obtidas

TABELA 3Prescrições MBT para inclinação nos braquetes dos dentes incisivos superiores

e inferiores em comparação com os dados obtidos no estudo de Andrewse com a prescrição original do Straight Wire

INCLINAÇÃO PRESENTE NOS DENTES ANTERIORES

Normal de Andrews

MBTTM Versatile +

Arco reto original

Central

Superior

6.11º

17.0º

7.0º

Lateral

Superior

4.42º

10.0º

3.0º

Central

Inferior

-1.71º

-6.0º

-1.0º

Lateral

Inferior

-3.24º

-6.0º

-1.0º


para a inclinação dos incisivos du-rante o estudo de modelos de oclusãonormal

8, era evidência clara não de

maior variação anatômica na coroadestes dentes, mas sim de variaçãona posição deste dentes compensan-do diferentes relações esqueletais,com habilidade suficiente para criaroclusões ótimas. Com base nesta ob-servação, e com objetivo de evitardobras nos arcos (torques compen-satórios), foram propostas três pres-crições diferentes de inclinação paraos braquetes dos incisivos superiorese inferiores, considerados original-mente todos como braquetes padrão.

As particularidades que caracteriza-ram a introdução do conceito e da téc-nica do Straight-wire no Brasil, já apre-sentadas na introdução deste artigo,minimizaram a importância deste tópi-co. Somadas à demora em fundamen-tarmos e aceitarmos a limitação dacefalometria como elemento de diag-nóstico e a revogação de certos precei-tos e metas oriundos dela, como ideaisna ortodontia, atrasamos nosso aceiteà este princípio de individualização.

O conceito de compensação ouajuste de posicionamento dos elemen-tos dentários e de forma ou posiçãode bases ósseas, maxila e mandíbu-la, principalmente em regiões menoscondicionadas geneticamente frentea desrmonias esqueléticas

11 é fato in-

conteste. Os dentes tenderiam a apre-sentar um movimento contrário ecompensatório, ao desajuste criadopor uma desarmonia esqueléticamaxilo-mandibular. Muito bem acei-to do ponto de vista sagital e em gran-des desarmonias esqueléticas

11,17, é

importante o reconhecimento de queeste fenômeno é tridimensional e afe-ta um número maior de indivíduosdo que se possa imaginar.

Recentemente, durante entrevis-ta concedida à revista DentalPress

6,em resposta a uma questão que

formulei sobre quantos pacientes pre-cisariam de cirurgia ortognática paraatingir absoluta harmonia facial,ANDREWS elaborou uma respostaque passo a transcrever: “Setenta e

três dos meus últimos cem pacientesapresentavam condições que neces-sitavam de cirurgia ortognática paraalcançar os Seis Elementos da Har-monia Orofacial. Vinte dos setenta etrês pacientes foram selecionadospara a cirurgia, e os outros cinquentae três foram tratados o mais próxi-mo dos Seis Elementos à medida quesuas condições originais permitiam.Os pacientes não são rejeitados paratratamento se escolherem um trata-mento opcional, desde que venhama se sentir melhor com o resultado.”Em outras palavras, isto significa quecinquenta e três de cem pacientes,portanto 53% dos pacientes do Dr.ANDREWS foram tratados compen-satoriamente. Isto permite concluirque potencialmente, mais da metadedos pacientes ortodônticos necessi-tariam de braquetes com prescriçãodiferenciada para permitir individua-lização para finalização.

Para os críticos da qualidade quecasos compensados apresentam ao fi-nal do tratamento, gostaria de poderdizer que estão sendo mais realistasque o rei. Gostaria de alicerçar esteparecer nos resultados de um traba-lho de pesquisa realizado na região deBauru, que resultou em trabalho pu-blicado por MARTINS

30. Neste traba-

lho, entre outros desideratos, busca-va se determinar o valor do IMPA (ân-gulo do incisivo inferior com o planomandibular) para jovens leucodermas.Para isto, um vasto grupo de criançasfoi examinado e escolhidas aquelasportadoras de faces harmônicas eoclusão normal. O IMPA médio obtidofoi 93.85º, e este foi resultado maisvalorizado e de maior impacto. Porém,a análise da amostra estudada, mos-trou para esta dimensão o valor míni-mo de 84º e o valor máximo de105.5º, o que significa que em umaamostra de indivíduos selecionadospor ortodontistas, como portadores defaces harmoniosas e oclusão normal,é possível uma vsariação de 21,5º novalor do IMPA, ou EM outras pala-vras, no posicionamento do incisivocentral inferior em relação ao plano

mandibular. Isto é retrato de compen-sação introduzida naturalmente, resul-tado da interação entre padrão de cres-cimento determinado geneticamente emeio ambiente, com qualidade para im-pressionar positivamente ortodontis-tas e, muito importante, estável, já quenormal natural. Se esta evidência devariação em torno do “normal” for in-suficiente para o leitor, sugiro que eleinvestigue na literatura todo e qual-quer trabalho que tenha definido pa-râmetros para posicionamento den-tário através da cefalometria. A mé-dia que é o valor difundido e utilizado,estará sempre acompanhado por umsignificativo desvio-padrão e grandeamplitude de variação entre o menore maior valor definido para a amostrade indivíduos normais.

Parece razoável portanto, admi-tirmos que se quisermos cumprir umdos preceitos básicos do Straight-wire,“cada braquete desenhado individu-almente para cada dente, conside-rando a posição que eles deverãoocupar idealmente ao final do trata-mento”, deveremos adotar aindividualização para finalização.

A adoção desta prática implica emdeterminar aprioristicamente a posiçãoprovável em que os dentes anterioresdeverão estar ao final do tratamento.Isto é mais simples de ser determinadoem pacientes adultos, e mais complexoem indivíduos em crescimento, mas osortodontistas são geralmente bem trei-nados para este tipo de prognóstico.De qualquer modo, interessa mais a de-terminação da direção da compensa-ção e sua magnitude aproximada, sema falsa pretensão da determinação exa-ta da posição dos incisivos ao final dotratamento.

Quais são os mecanismos decompensação no sentido antero-posterior natural e como os braque-tes poderão preservá-los ou insti-tuí-los? A observação dos casos demá-oclusão com envolvimento es-quelético mostra que naturalmen-te há uma inclinaçãoinclinaçãoinclinaçãoinclinaçãoinclinação dos dentesem direção contrária ao erro es-quelético. A má-oclusão de Classe II


da FIG.1 mostra clinicamente inclina-ção lingual dos incisivos superiores evestibular dos incisivos inferiores, oque é confirmada através da imagemradiográfica. Este movimento de in-clinação reduz a discrepância criadano sentido anteroposterior, ou a so-bressaliência, e aumenta o perímetrodo arco inferior, gerando espaços queminimizam o apinhamento ou quepermitem a migração mesial dos mo-lares. Esta compensação é mais oumenos hábil para acertar as relaçõesdentárias dentro das condições de dis-crepância criada pelo erro esqueléti-co. Algumas vezes, como na FIG.2,temos um paciente padrão facial deClasse II, deficiência mandibular, nãotratado ortodonticamente, mas tão efi-cientemente compensado, que suaoclusão é de Classe I. A forte inclina-ção vestibular do incisivos inferioresque pode ser checada na telerradio-grafia, diminuiu o trespasse anterior,criando perímetro inferior para aco-modar todos os dentes sem apinha-mento siginificativo e ainda, criou con-dições para uma erupção mesial dosmolares que chegaram a estabeleceruma relação de Classe I com os mola-res superiores (FIG.2). Os dentes su-periores também participaram destacompensação, mas ela é mais signifi-cativa no arco dentário inferior. A lo-

calização da compensação neste caso,embora ela seja geralmente mais sig-nificativa no dentes inferiores

11, foi se-

letiva, ou seja, envolveu o componenteesquelético responsável maior pelacriação da má-oclusão, a mandíbula,o que no meu entender é altamentepositivo por não macular de modo se-vero o componente esquelético demaior qualidade, no caso a maxila. Acompetência do processo de compen-sação está, no meu entender, ligadoàs características da má-oclusão edeterminadas pelo padrão genéticodo seu portador, mas também àsinerências ambientais. Provavelmen-te, uma face padrão II que por deter-minação genética permita uma fun-ção adequada do seu portador, e estaé exatamente a situação do pacienteda FIG.2, cria condições para umaoclusão Classe I. Este é um ponto aser considerado para determinar es-tabilidade potencial em casos onde otratamento compensatório esteja sen-do considerado como hipótese.

As más-oclusões de Classe III, sãoprovavelmente aquelas onde os me-canismos compensatórios, incluindoos dentários, são mais eficientes

11,17.

Isto provavelmente deva-se ao fatode que todo paciente portador de umamá-oclusão de Classe III, um dia foinormal. Definida como uma má-oclu-

são, que embora com padrão esta-belecido precocemente

31,32,35, só é ex-

pressa morfologicamente geralmen-te a partir do início da dentadura mis-ta, permite estabelecimento de rotinafisiológica e tentativa de manutençãode equivalência de crescimento

20. Isto

tornaria mais eficiente os resultadosda compensação.

A FIG.3 mostra um paciente porta-dor de má-oclusão Classe III, eficiente-mente compensado na área dentária.Apesar do padrão facial III, deficiênciarelativa de maxila e prognatismo, a re-lação dentária tem sua gravidade mi-nimizada pela compensação. Este pro-cesso, novamente mais expressivo noarco inferior, seria caracterizado poruma inclinação vestibular dos incisivossuperiores e lingual dos inferiores.

Após esta explanação conceitualsobre a compensação por inclinação,voltemos a proposta original deANDREWS

4 para as inclinações nos

braquetes dos incisivos. Das três pres-crições para incisivos, uma é para serusada para o tratamento de casos comrelação maxilo-mandibular normal,padrão I, outra para ser usada em ca-sos com relação maxilo-mandibularpadrão II e a última para casos comrelação maxilo-mandibular padrão III(TAB.4 e 5). Como já discutimos, tra-ta se de individualização para finaliza-

TABELA 5Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos inferiores para tratamento de más-oclusões com padrão I, II e III

INCISIVOS CENTRAIS E LATERAIS ARCO INFERIOR

Angulação

Inclinação

Proeminência

A (CL II)

2º

4º

2,3 mm

B (CL I)

2º

-1º

2,3 mm

C (CL III)

2º

-6º

2,3 mm

TABELA 4Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos superiores, para tratamento de más-oclusões com padrão I, II e

IIIARCO SUPERIOR

CL II CL I CL III

Angulação

Inclinação

Proeminência

Incisivos

Centrais

5º

2º

1,8 mm

Incisivos

Laterais

9º

-2º

2,5 mm

Incisivos

Centrais

5º

7º

1,8 mm

Incisivos

Laterais

9º

3º

2,25 mm

Incisivos

Centrais

5º

12º

1,8 mm

Incisivos

Laterais

9º

8º

2,25 mm


FIGURA 1 - Má-oclusão de Classe II, div 1, deficiência mandibular, parcialmente compensada nos incisivos superiores einferiores. As telerradiografias evidenciam a deficiência mandibular presente ao início do tratamento (D) e ainda presen-te ao final (E). A compensação acontece nos incisivos superiores e inferiores por inclinação lingual e vestibular, respec-tivamente (A, C) e ainda por angulação diminuida nos incisivos superiores (B). Ao final do tratamento é visivel aparticipação significativa deste posicionamento dentário individualizado (F, G, H) e sua importância como agente quepossibilita a criação de uma boa oclusão, apesar do erro esquelético. A oclusão conseguida é estável 2 anos depois,provavelmente contando com um progressivo e natural ajuste compensatório dos elementos dentários (I, J, K).

A B C

D E

F G H

I J K

ção e, portanto, para escolha do bra-quete importa a relação maxilo-man-dibular prevista para o final do trata-mento. Embora o próprio ANDREWS

4

tenha proposto um método para de-terminar correlação entre a posição dolongo eixo do incisivo na cefalometriae o eixo vestibular da coroa do incisi-

vo, e assim determinar qual o braque-te a ser escolhido, no meu entenderisto é pouco relevante, porque interes-sa mais a determinação da direção da


FIGURA 2 - Paciente naturalmente compensado, com grande eficiência, provavelmente obedecendo determinante ge-nética e favorecido pelo padrão funcional. A deficiência mandibular expressa morfologicamente no perfil (B), poderiasugerir que a má-oclusão a ser encontrada na dentadura seria Classe II. Não é. Incisivos inferiores inclinados e protruídos,permitiram uma relação molar de Classe I (C, E). O paciente foi tratado com expansão rápida da maxila (G, H) (conti-nuação próxima página).

C D E

B

F G H

A

compensação e sua magnitude, sema falsa pretensão de uma determina-ção exata da posição final dos incisi-vos. Embora não seja razoável admi-tir que os ortodontistas sejam capa-zes de predizer exatamente onde osdentes estarão posicionados ao final

do tratamento, a direção em que elesserão movimentados é altamente pre-visível. Em adultos é geralmente sim-ples definir esta meta, porque se o casonão for cirúrgico, a relação de basesdo início será a mesma do final do tra-tamento. Em indivíduos em cresci-

mento, portadores de má-oclusão nor-mal com relação de bases ótimas é per-feitamente razoável prescrever os bra-quetes com inclinação padrão. Afinal,já que normalidade só existe em cará-ter absoluto, eles são os candidatos aterem dentes perfeitamente posiciona-


dos, uma vez que suas bases ósseasguardam relação normal.

Para o tratamento da má-oclusãoClasse II, onde seja previsível resquí-cios deste padrão II de relação maxilo-mandibular ao final do tratamento, es-taria indicado por ANDREWS

4 a re-

ceita de inclinação diminuída para in-cisivos centrais (2º) e laterais (-2º) su-

periores (TAB.4) e a receita de incli-nação aumentada para todos os inci-sivos inferiores (4º, TAB.5). O objeti-vo, conforme já foi apresentado, seriapermitir inclinação compensatória aosdentes, diminuindo o comprimento doarco superior e aumentando o do arcoinferior, permitindo uma oclusão óti-ma apesar do erro na relação esque-

lética maxilo-mandibular.Ainda segundo ANDREWS

4, para

o tratamento da má-oclusão Classe III,onde seja previsível a presença damorfologia impressa por este padrãona relação maxilo-mandibular, ao fi-nal do tratamento estaria indicada areceita de inclinação aumentada para in-cisivos centrais (12º) e laterais (8º) su-

I J K

FIGURA 2 - (continuação página anterior) aceitando-se as suas característicascompensatórias naturais (I-O).L

M N O


FIGURA 3 - Paciente padrão Classe III, deficiência maxilar relativa e progna-tismo mandibular (A, B), mostrando compensação natural expressa pela incli-nação lingual dos inferiores (F), e ainda, verticalização dos caninos inferiores(C, D, E). A discrepância transversal e a mordida de topo foram corrigidas comexpansão rápida e tração maxilar (G, H, I). (continua na próxima página).

A B

C D E

F

G H I


periores (TAB.4) e diminuída para to-dos os incisivos inferiores (-6º, TAB.5).O objetivo seria introduzir inclinaçãocompensatória aos dentes anteriores,aumentando o comprimento do arcosuperior e diminuindo o comprimentodo arco inferior, permitindo umaoclusão ótima, apesar do erro na re-lação esquelética maxilo-mandibular.

Além das inclinacões compensa-tórias, que acabamos de descrever, ou-tro mecanismo de adaptação adotadonaturalmente é a angulaçãoangulaçãoangulaçãoangulaçãoangulação seletivados dentes anteriores. Parece óbvio

admitir que coroas dentárias maisanguladas ocupam mais espaço e vice-versa. Com a diminuição da angula-ção criamos espaços que podem sig-nificar perda de perímetro, e quandoa angulação é aumentada, aumenta-se o perímetro, mas parte do espaço éocupado, havendo portanto apenas apossibilidade parcial de inclinaçãomesial dos dentes posteriores. Este tipode procedimento tem seus limites paraaplicação nos incisivos superiores for-temente estabelecidos por razões es-téticas, principalmente para aumento

de angulação. A diminuição de angu-lação, ou seja, limitar a angulação na-tural, gerando espaço, parece ser maisaceitável, embora limitada obviamen-te pelo caráter funcional implícito naguia anterior. Caninos superiores einferiores poderiam ser manipuladoscom angulações aumentadas ou di-minuídas, dentro de limites que dis-cutiremos a seguir e incisivos inferio-res por terem uma pequena angula-ção padrão (2º), deixariam uma mar-gem de manobra bastante pequena,considerando as limitações funcio-

FIGURA 3 - (continuação da página anterior) A inclinação dos incisivos superiores criou espaços (J, K, L) que foramocupados pelos dentes posteriores, corrigindo a relação molar (M, O). Ao final, as compensações dentárias são eviden-tes (M, N, O, P), mas aceitáveis funcional e esteticamente. A paciente fez mentoplastia (P) e está satisfeita com oresultado (Q, R).

J K L

M N O

P Q R


nais implícitas na guia anterior.Em casos de má-oclusão Classe II,

a compensação no arco superior se-ria por diminuição de angulação dosdentes anteriores, incluindo caninos(FIG. 1A, 1C), eficiente para diminuirperímetro do arco e permitir menorprotrusão destes dentes, minimizandoa sobressaliência. No arco inferior acompensação por angulação seriamenos eficiente porque embora au-mentando a massa dentária e contri-buindo para aumentar o comprimen-to do arco e diminuir a sobressaliên-cia, criaria mínimo espaço que pode-ria ser ocupado apenas com movi-mento de inclinação da coroa dos den-tes posteriores, e não com verdadeiramigração mesial dos dentes e melho-ra substancial da relação dos mola-res. Ao escolher os braquetes a seremutilizados em áreas a serem compen-sadas por angulação, no tratamentoda Classe II, div 1, é preciso que sepondere sobre onde se deseja intro-duzir alterações e em que magnitude,para então definir os braquetes comprescrição para posicionar os dentesde modo individualmente ideal (com-pensados) ao final do tratamento.

Tratamentos que planejem termi-nar com os molares em relação deClasse II caracterizam condição ondeserá necessário individualizar angu-lação para finalização dos primeiros esegundos molares superiores (TAB.6).Para os primeiros molares será neces-sário utilizar um acessório desprovidoda angulação mesial de 5º e da rota-ção mésio vestibular de 10º, úteis paraposicionar perfeitamente o molar emrelação convencional, mas inadequa-das para finalização em relação mo-lar de Classe II. Nesta posição o molarsuperior deverá estar verticalizado esem rotação, com a cúspide mesioves-tibular ocluindo onde deveria ocluir acúspide mesiovestibular do segundopremolar (FIG. 4D, 4F). Para o segun-do molar a mesma prescrição seria re-comendada.

Na Classe III a compensação porangulação é naturalmente mais ex-pressiva no arco inferior. Angulação

distal do caninos (FIG. 5A, 5C), con-trariando frontalmente o padrão, émuito frequente e parece ser direta-mente proporcional a gravidade da dis-crepância esquelética e a efetividadeda compensação. Isto permite que osincisivos inferiores possam assumiruma posição mais verticalizada (incli-nação compensatória lingual) melho-rando o trespasse anterior, mas quan-do passa do ponto, ou seja, aangulação do canino passa do verti-cal (angulação zero), começa a con-sumir espaço, que não disponível, pro-voca apinhamento. Portanto o limitepara compensação por diminuição deangulação, em uma individualizaçãoplanejada em um tratamento ortodôn-tico, é para os caninos inferiores an-gulação zero. Este limite poderá serou não atingido dependendo da ne-cessidade do caso a ser tratado, con-siderando inclusive o aspecto funcio-nal relacionado a guia canino. Pelomesmo motivo, ou seja, gerar espaçoe não ocupá-lo e ainda pelo aspectofuncional relacionado a guia anterior,o limite para compensação por dimi-nuição de angulação dos incisivos in-feriores também é angulação zero. Istoé desejável, embora o ganho seja dis-creto, porque cria espaço que pode serocupado com inclinação lingual dosincisivos, contribuindo para melhorado trespasse anterior. A compensaçãopor aumento de angulação no arco su-perior nos casos de má-oclusão Clas-se III é limitada para os incisivos su-periores por motivos já comentados,e para os caninos deverá considerara relação funcional a ser estabelecidacom o canino inferior e não deveriaultrapassar, como regra, angulação jáconsagrada pelo uso (11º)

9,10.

Na FIG.5 temos um exemplo clarode compensação na má-oclusão Clas-se III. Angulação distal dos caninosinferiores, eficiente para permitir queincisivos também compensem com in-clinação lingual, melhora o trespasseanterior, mas cria apinhamento. Istopoderia ser considerado uma compen-sação natural excessiva? Para estaresposta é necessário considerar que

quanto mais esgotados estiverem osrecursos compensatórios ao início deum tratamento ortodôntico de umamá-oclusão esquelética, pior será oprognóstico para este tratamento

11.

Devolver os caninos a uma posiçãomínima de normalidade (angulaçãozero) no caso apresentado, significaintroduzir angulação para mesial, mo-vimento que nesta circunstância serácomplicado pela componente mesial decoroa deste movimento, com efeitoprotrusivo sobre os dentes anteriores,absolutamente indesejável. Talvez hajaoutra opção para este movimento decaninos não ter esta componente an-terior negativa, como obter espaço pos-terior, mas de qualquer modo o prog-nóstico começa a ficar ruim, e a res-posta à pergunta que gerou este comen-tário parece ser positiva, ou seja, pro-vavelmente a compensação é excessi-va. Isto deveria abrir a possibilidade deconsiderar a hipótese de cirurgia.

A má-oclusão de Classe III tem umdiferencial significativo dentre as más-oclusões de caráter sagital que mere-ce destaque quando o assunto é tra-tamento compensatório. Embora pou-co frequente na população

33,36 ela é a

que mais leva seus portadores a pro-curarem recursos cirúrgicos para suacorreção

33. Isto sugere que o potenci-

al da má-oclusão Classe III para criardeformidade facial reconhecida peloseu portador é relevante, principal-mente no sexo feminino. Novamenterecorrendo a estatísticas

33, embora a

Classe III tenha distribuiçãopopulacional não relacionada aosexo

18, muito mais mulheres recorrem

ao tratamento cirúrgico. Isto confir-ma que a má-oclusão de Classe III,ressaltando de modo real ou relativoa mandíbula de seus portadores,afasta mais as mulheres do que oshomens daquilo que é reconhecidocomo equilibrado ou harmônico. Comestes pensamentos em mente, antesde considerar escolher braquetespara tratamentos compensatórios,deveríamos dar grande atenção àface de nossos pacientes e a suasqueixas, muito freqüentemente não


explícitas, mas facilmente perscrutá-veis por um profissional atento e bemtreinado.

2. - Indicações para uso daIndividualização dos BraquetesProgramados

Previamente ao desenvolvimentodeste tema, gostaria de elucidar quea adoção do que introduziremos aquicomo sugestão para individualizaçãodo uso dos braquetes programadosestá longe de atender totalmente àsnecessidades de individualização queo tratamento e a finalização da oclu-são dos nossos paciente pode exigir.Entendo que este processo, apesardesta limitação, é valido porque per-mitirá que um número maior de pa-cientes sejam tratados com arcossem ou com menos dobras, atenden-do melhor os preceitos da técnica doStraight-wire, com as vantagens ine-

rentes a isto para o profissional quea adota e para o paciente que a ela ésubmetido. Além disto, considero queas individualizações adicionais maisfreqüentemente exigidas quando aindividualização de braquetes é ado-tada, são: (1) uso de recursos mecâ-nicos adotados para executar deter-minados movimentos dentários cor-retivos de modo mais eficiente; (2)uso de dobras para individualizar mo-vimentação; (3) uso de dobras paraindividualizar finalização. Exemplifi-cando: (1) se temos uma altura faci-al anterior adequada e sobremordidaprofunda, criada por insicivos supe-riores extruídos e guardando uma re-lação ruim com o lábio superior, con-sidero necessário planejar mecânicade intrusão, com um sistema de ala-vancas

25. Isto poderia ser rotulado

como uma individualização para mo-vimentação, a ser adotada porque a

mecânica de straight-wire não temrecursos para executar esta correçãode modo eficiente, ou seja, localizan-do a ação corretiva e controlando osefeitos colaterais; (2) introdução decurva reversa no arco retangular in-ferior quando ao final do nivelamen-to resquício da curva de Spee é umempecilho à sequência do tratamen-to. Esta curva seria removida assimque o arco estivesse absolutamentenivelado; e (3) introdução de umtorque posterior vestibular para me-lhorar a inclinação de dentes poste-riores inferiores em um paciente comatresia dentária original, onde açãodo torque gerado pela inclinação con-tida nos braquetes e tubos da áreanão é suficiente para expressar nor-malidade morfológica.

Este reconhecimento das limita-ções da técnica está implícito na suaproposta original

3: “Se braquetes in-

FIGURA 4 - Paciente com agenesia de incisivos laterais superiores (A, B, C)tratado com mesialisação dos dentes posteriores, terminando em relação mo-lar de Classe II, primeiros premolares na posição de caninos e caninos naposição de incisivos laterais (D, E, F). Os molares devem ter angulação zero enão podem apresentar rotação mesio vestibular. Os premolares precisam serangulados como caninos e menos inclinados para lingual, devendo receberbraquetes de caninos. Os caninos necessitam de torque vestibular, e podemreceber braquete de canino de ponta cabeça, além da plastia nas superfíciesmesial, distal e incisal. O resultado é bom funcional e esteticamente (G).

A B C

D E F

G


casos tratados pelas técnicas deedgewise e Straight-wire e considera-dos bem finalizados

16. Uma das con-

clusões deste trabalho foi a de que oscaninos nos casos tratados pela téc-nica de Straight-wire tenderam a exi-bir uma angulação excessiva, que eracorrrigida por dobras na fase de fina-lização. Baseado nisto adotamos umaangulação de 8º. A inclinação dos ca-ninos superiores também nos pareciafreqüentemente exagerada, impedin-do uma relação vertical e transversamais adequada, estática e funcional-mente com os caninos inferiores. Poristo adotamos uma inclinação dimi-nuída para 5º.

Para os premolares superiores, aalteração foi a supressão da angula-ção mesial, com os braquetes para to-dos os premolares superiores passan-do a apresentar angulação 0º. O usoclínico de braquetes com angulação 0º,uma tendência das maiorias das pres-crições atuais, tem mostrado eficiên-cia com um bom posicionamento dascoroas e, conseqüentemente, das raí-zes destes dentes. Sugerimos ainda,que estes braquetes, assim como o doscaninos, tenham sempre ganchos, re-curso muitas vezes útil durante a me-cânica.

Para os primeiros molares supe-riores não há alteração significativa.A ausência de angulação distal naprescrição do tubo molar deve se aofato de que o posicionamento ade-quado da banda dara ao tubo e con-sequentemente ao molar, a angulaçãodistal de 5º preconizada porANDREWS

9,10. Mudança significativa

ração. Incluiremos também as vari-ações sugeridas para os braquetes etubos no que chamamos de conjun-to de braquetes padrão.

2.1. - Prescrição de BraquetesPadrão

Os braquetes que recomendamoscomo padrão são apresentados naTAB.7. Basicamente são as prescri-ções dos braquetes padrão deANDREWS

9,10, para tratamento de

má-oclusão Classe I, padrão I, masapresentam diferenças que serão des-critas e justificadas a seguir.

Os caninos superiores tem diferen-ças para angulação e inclinação. Aangulação de 11º original sempre nospareceu excessiva. Na prática clínicainúmeras vezes tivemos que adotardobras ou colagem compensada dobraquete para aliviar a angulaçãomesial da coroa dos caninos superi-ores e permitir uma relação mais ade-quada das raízes destes dentes com ados primeiros premolares. Esta obser-vação clínica foi fundamentada em umestudo comparativo entre posiciona-mento radicular final, avaliado atra-vés de radiografia panorâmica, em

dividuais pudessem produzir resultadossatisfatórios sem qualquer dobra nosfios numa alta percentagem de pacien-tes, então os braquetes feitos sob me-dida não teriam de ser construídos paracada pessoa. Esta provou ser a situa-ção”. A hipótese, como o próprioANDREWS admite e diz ter provado étratar, com braquetes programados eadoção de aparelhos individualizados,a maioria dos pacientes sem qualquerdobra nos fios. Afirmar ser possível tra-tar todos os pacientes sem qualquerdobra nos fios e sem o uso de recursosmecânicos adicionais é menosprezar ainteligência dos ortodontistas e negli-genciar a experiência acumulada comanos de uso da técnica de Straight-wire.

Voltando ao assunto específicodeste tópico, o que se pretende aqui éresumir os comentários já desfiladosneste artigo, compondo um conjun-to de indicações para o uso debraquetes programados escolhidos demodo individualizado. Além das pres-crições originais introduzidas porAndrews

9,10 e por outros autores

12,27,34 também já apresentadas neste

texto, faremos a sugestão de outras,tentando justificar o porque da alte-

TABELA 6Prescrição de Andrews para acessórios, braquetes ou tubos de molares que

serão finalizados em relação de Classe II (veja comparação com aprescrição para finalização em Classe I).

1º MOLAR 2º MOLAR

Angulação

Inclinação

Proeminência

Rotação

CL I

5º

-9º

1 mm

10º

CL II

0º

-9º

1 mm

0º

CL I

5º

-9º

1 mm

10º

CL II

0º

-9º

1 mm

0º

FIGURA 5 - Paciente Classe III, compensada com angulação negativa de caninos inferiores (A, C), além da usualinclinação lingual dos incisivos inferiores e vestibular dos incisivos superiores. Os incisivos inferiores também apresen-tam compensação por angulação, estando verticalizados (B). Esta angulação negativa de caninos inferiores é considera-da excessiva.

A B C


diz respeito ao acessório do segundomolar superior. Contraindicamos ab-solutamente, o uso de tubo molar quedetermine a este dente angulaçãomesial de coroa. Esta não é com cer-teza, a angulação padrão ou mais fre-quente deste dente. Talvez possa serdesejável esta angulação em casos deadultos onde a situação dos terceirosmolares esteja resolvida e a oclusãorealmente madura. Em pacientes emcrescimento me parece óbvio que estedente, o segundo molar superior apre-senta angulação distal de coroa, emobediência ao seu eixo de erupção queé flagrantemente distal. A preconiza-ção de tubos para colagem como pa-drão, ou uso rotineiro em segundosmolares superiores, está ligado ao fatode considerar essencial que a coloca-ção do acessório neste dente seja feitade modo absolutamente individualiza-do, ponderando sobre os reflexos quesua movimentação poderia provocarna oclusão do indivíduo em questão.Muitos problemas verticais que apa-recem durante a fase do nivelamentopoderiam ser explicados pela aborda-gem equivocada do segundo molar,baseada em premissa padrão.

No arco inferior, as alterações emrelação à prescrição original doStraight-wire, estão restritas a dimi-nuição na inclinação prescrita paraos primeiros e segundos molares in-feriores. Isto é sugerido apenas combase em observações clínicas quesugerem ser freqüentemente exage-radas as prescrições originais, masparece ganhar corpo com a opção emmesma direção adotada pelo MBT

12,27.

2.2. - Prescrição de BraquetesProgramados para Trabalharcom Individualização paraFinalização

As prescrições recomendadaspara individualização para finalizaçãosão apresentadas na TAB.8, separa-dos por arco e por má-oclusão.

Para melhor entendimento do quevai ser proposto, seria importanteconsiderar que no meu entender, seum único fator tivesse que ser for-

mulado para indicar compensação,ele seria a opção primária por con-centrar a compensação no compo-nente esquelético comprometido eexecutá-la sempre de modo conser-vador. O tratamento compensatórioé um tratamento opcional e deveriaquando executado, permitir que opaciente a ele submetido pudesse, emcaso de mudança de opinião, rece-ber o tratamento corretivo absolutosem perda de qualidade.

2.2.1. - Braquetes paraClasse II

A individualização para finaliza-ção está indicada na má-oclusãoClasse II, essencialmente para os por-tadores de Classe II, com erro esque-lético, ou seja discrepância na rela-ção maxilo mandibular, provocadapor deficiência mandibular. Os conhe-cimentos hoje acumulados, permitemaceitar que a maxila na Classe II sejamais receptiva ao manejo ortopédi-co

19,37, enquanto a mandíbula, embo-

ra com grande variação, apresenteresposta menos efetiva quando esti-mulada a crescer durante o tratamen-to da má-oclusão Classe II

1. Mesmo

quando responde bem a estimulaçãoortopédica, a mandíbula restringe estaresposta positiva ao período ativo do

tratamento, tendendo a crescer demodo deficiente no pós tratamento

1,37

e voltando a exibir no final do cresci-mento, diferenças similares àquelasapresentadas em relação ao normalno pré tratamento

1,23,24. Dentro desta

perspectiva, a individualização parafinalização nos casos de má-oclusãoClasse II, ficaria melhor indicada paracasos com deficiência mandibular.

A individualização para este tipode má-oclusão estaria restrita aos bra-quetes dos incisivos inferiores, queobedeceriam exatamente à prescriçãooriginal de ANDREWS

4 para Classe II,

conforme está apresentado na TAB.8.O objetivo do uso destes braquetes épermitir a obtenção de uma oclusãoótima, apesar do erro esquelético, atra-vés de uma inclinação vestibular mai-or dos incisivos inferiores, contribu-indo para diminuir o trespasse anteri-or, aumentando o perímetro do arcoinferior e criando possibilidade paramesialização dos dentes posteriores erelação molar adequada.

No arco superior, opcionalmente,dependendo da posição inicial dos ca-ninos, poderia ser adotado o braquetecom angulação de 5º (TAB.8). Paraficar mais claro, se os caninos supe-riores do portador da má-oclusão es-tiverem naturalmente compensados

Obs: Canaleta retangular .022” x .025” Tubo redondo .045”SD = Canaleta / CD = Colagem Direta

TABELA 7Prescrição padrão recomendada

SUPERIOR

Central

Lateral

Canino c/ G

Premolares c/ G

Tubo duplo/triplo molar 6 SD

Tubo simples molar 7 CD

INFERIOR

Incisivos

Canino c/ G

1º premolar c/ G

2º premolar c/ G

Tubo duplo retangular ou re-

dondo/retangular molar 6 SD

Tubo simples molar 7 SD/CD

Torque

7o

3 o

-5 o

-7 o

-10 o

-10 o

Torque

-1 o

-11 o

-17 o

-22 o

-25 o

-25 o

Angulação

5 o

9 o

8 o

0 o

0 o

0 o

Angulação

2 o

5 o

2 o

2 o

0 o

0 o

Rotação

—-

—-

—-

—-

10 o

10 o

Rotação

—-

—-

—-

—-

5 o

5 o


com menor angulação, poderia serdesejável mantê-lo assim. A opção porum braquete com menor angulação,não provocaria a angulação mesial dacoroa e conseqüentemente evitaria amesialização dos dentes anteriores eo aumento do trespasse horizontal.Não acho razoável adotar, conformerecomendado por ANDREWS

4 bra-

quetes com inclinação diminuída paraos incisivos superiores (TAB.4). Naminha experiência, considero que ouso da Ancoragem Extra Bucal e prin-cipalmente de mecânica com elásticosde Classe II, apoiados em arcos retan-gulares que rotineiramente são de ca-libre .019”x.025”, tenderão a levaros incisivos superiores a uma posiçãomais verticalizada que a ideal. O usodos braquetes com inclinação diminu-ída poderiam contribuir para agravaresta condição final dos incisivos su-periores. De certa forma, a inclinaçãodeterminada pela prescrição dos bra-quetes padrão para os incisivos supe-riores, funcionaria como um torqueresistente, preservando parcialmentea inclinação vestibular na posição fi-nal dos incisivos superiores. Conside-ro exceção para este procedimento, oscasos de má-oclusão Classe II, ondejá exista originalmente uma diminui-ção de inclinação aceitável estetica-mente e seja previsível mantê-la du-rante o tratamento. Nesta situaçãobraquetes com inclinação diminuída(TAB.4) poderiam ser adotadas paraos incisivos superiores.

Uma condição especial surge nos

casos de má-oclusão Classe II, ou não,que são planejados para serem finali-zados com os molares em relação deClasse II. Obviamente, será necessárioindividualizar os braquetes para finali-zação dos primeiros e segundos mola-res (TAB. 8). Para os primeiros mola-res será necessário utilizar um acessó-rio desprovido da angulação mesial de5º e da rotação mesiovestibular de 10º,úteis para posicionar perfeitamente omolar em relação convencional com omolar inferior, mas inconvenientes sea finalização exige relação molar deClasse II. Um acessório sem angulaçãoe sem rotação, apenas com inclinaçãolingual (TAB.8) permitira um molarverticalizado, com a cúspide mesioves-tibular ocluindo onde deveria ocluir acúspide mesiovestibular do segundopremolar (FIG. 4d, 4f). O segundo mo-lar, que na prescrição padrão aquirecomendada(TAB. 7) já não tinha an-gulação mesial, perde com a individu-alização apenas a rotação (TAB. 8).

Uma das condições clínicas fre-quentes onde adota-se a finalizaçãodos molares em relação de Classe II,são os casos de agenesia de incisivoslaterais, quando é planejado o fecha-mento do espaço anterior. Nesta situ-ação, quando caninos superiores ocu-parão a posição dos incisivos lateraissuperiores, seria desejável individuali-zar braquetes para todos os elemen-tos dentários que ocuparão posiçõesatípicas. Assim, além dos molares queterão seus acessórios individualizadossegundo o descrito acima, caninos e

primeiros premolares superiores me-recerão atenção. A individualizaçãodos primeiros premolares é relativa-mente óbvia. Eles receberão braque-tes de caninos superiores, portantocom uma inclinação lingual um pou-co menor (5º ao invés de 7º) e umaangulação sensivelmente aumentada(8º ao invés de 0º), com objetivo depermitir que na posição de caninos ospremolares assemelhem se a este den-te estática e funcionalmente (FIG. 4d,4f). Recolagem ou dobra de ajuste éfreqüentemente necessário para refor-çar a “maquiagem” deste dente. Oscaninos serão levados a ocupar a áreaanterior do arco superior, onde os den-tes apresentam, inclusive por defini-ção anatômica, inclinação vestibular(FIG. 4e). Portanto o braquete padrãodo canino, com inclinação lingual (-5º, TAB. 7) é desaconselhável. Domesmo modo, embora com inclina-ção mais adequada, a hipótese decolocar braquete do incisivo lateral nocanino é contra indicada, pela dife-rença de espessura, que acabaria in-troduzindo no canino uma dobra paradentro, e também pelo desenho dabase, mais plana e desenhada paraa superfície vestibular do lateral, enão do canino. Usualmente fazemosplastia nas superfícies mesial, distale incisal dos caninos, mas não nasuperfície vestibular. Assim, parecerazoável utilizar o braquete do cani-no de ponta cabeça, uma vez que aangulação de 8º,de acordo com a pres-crição padrão sugerida aqui (TAB. 7),

Braquetes .022” x .028” | Tubo duplo .022” x .028” / .045” | Tubo triplo .022” x .028” / .020” x .025” / .045”

TABELA 8Prescrição de braquetes programados para trabalhar com individualização

ARCO SUPERIOR ARCO INFERIOR

CL II CL III CL II CL III

1

2

3 c/ G

4 c/ G

5 c/ G

6

7

Torque

-5o

-10o

-10o

Ang.

5o

0o

0o

Rot.

—-

0o

0o

Torque

14º

10º

-2º

Ang.

5º

9º

11

Torque

4º

4º

Ang.

2 o

2 o

Torque

-6º

-6º

-11º

Ang.

0º

0º

0º


é mantida e é esteticamente aceitá-vel, a adaptabilidade da base dobraquete é muito boa, e invertemosa inclinação que passa de -5º (lin-gual) para 5º (vestibular), condiçãodesejável para a área. Deste modoo canino com a plastia na sua co-roa clínica e determinação adequa-das de angulação e inclinação, po-derá ocupar melhor a posição de in-cisivo lateral (FIG.4d, 4e, 4f).

2.2.2. - Braquetes paraClasse III

A individualização para finalizaçãoestá basicamente indicada para todosos portadores desta má-oclusão,quando ela, analisados os fatores es-téticos e funcionais, estiver dentro doespectro de tratamento apenas por re-cursos ortodônticos. Já que por regraesta anomalia envolve uma relaçãomaxilo mandibular discrepante, comparticipação da maxila e ou mandíbu-

la, qualquer tratamento não cirúrgicopressupõe compensação.

Os braquetes a serem utilizados sãoapresentados na TAB.8. Em hipótese,do mesmo modo adotado e descritopara a má-oclusão de Classe II, os bra-quetes individualizados e introdutoresde inclinação compensatória, deveriamser adotados para o arco dentário daunidade esquelética causadora da má-oclusão de Classe III. Na prática, pelacaracterística da má-oclusão Classe IIIque geralmente apresenta naturalmentee portanto, ao início do tratamento,posições compensatórias para os inci-sivos superiores e inferiores

11, será fre-

quente o uso de todo arsenal deindividualização dos braquetes progra-mados. Isto preserva ou introduz mai-or compensação, aumentando a capa-cidade de correção da má-oclusão, ape-sar do erro esquelético. Assim, no arcosuperior seriam adotados braquetescom inclinação aumentada para os in-

cisivos centrais e laterais, de modo pro-porcional em relação a inclinação con-siderada padrão. Os valores preconi-zados são 14º de inclinação para osincisivos superiores e 10º para os inci-sivos laterais (TAB.8), valores superi-ores aos preconizados porANDREWS

9,10, mas mantendo uma di-

ferença de 4º entre a inclinação dosincisivos centrais e laterais. Esta dife-rença é muito valorizada porANDREWS

9,10 por ter guardado relati-

va constância na amostra examina-da para definição dos valores padrão

8

e parece importante na determinaçãoda relação estética e funcional dos in-cisivos centrais e laterais. Asangulações seriam mantidas para osincisivos por determinação estética efuncional, conforme já comentadoneste artigo, mas aumentada para 11ºnos caninos (TAB. 8). O objetivo desteaumento de inclinação nos incisivos ede aumento de angulação nos cani-

TT=Tubo Triplo; TD=Tubo Duplo; TS=Tubo Simples / CD=Colagem Mista; SD=Soldagem

TABELA 9Sugestão de estoque de braquetes programados para trabalhar com individualização

para finalização, no arco superior e inferior

ARCO SUPERIOR

PADRÃO CL II CL III

1

2

3 c/G

4 c/G

5 c/G

6

7

Torque

7º

3º

-5º

-7º

-7º

-10º

-10º

Ang.

5º

9º

8º

0º

0º

0º

0º

Rot.

___

___

___

___

___

10º

10º

Estoque

95%

95%

80%

100%

100%

40% TT

40% TD / 20%TS

70% CD / 30% SD

Torque

-5º

-10º

-10º

Ang.

5º

0º

0º

Rot.

___

___

___

Est.

15%

5%

5%

Torque

14º

10º

-2º

Ang.

5º

9º

11º

Est.

5%

5%

5%

TD=Tubo Duplo; TDR=Tubo Duplo Retangular; TS=Tubo Simples / CD=Colagem Direta; SD=SoldagemBraquetes .022” x .028” / Tubo duplo .022” x .028” / .045” / Tubo triplo .022” x .028” / .020” x .025” / .045”

ARCO INFERIOR

PADRÃO CL II CL III

1

2

3 c/G

4 c/G

5 c/G

6

7

Torque

-1º

-17º

-11º

-17º

-22º

-25

-25

Ang.

2º

2º

5º

2º

2º

0º

0º

Rot.

___

___

___

___

___

5º

5º

Estoque

70%

70%

95%

100%

100%

50% DT

30% TDR / 20%TS

70% SD / 30% CD

Torque

4º

4º

Ang.

2º

2º

Est.

25%

25%

Torque

-6º

-6º

-11º

Ang.

0º

0º

0º

Est.

5%

5%

5%


nos tem por objetivo preservar ou au-mentar o perímetro do arco superior,favorecendo a criação de um trespas-se positivo anterior. Espaços criadospela inclinação dos anteriores permi-tiria mesialização dos dentes posteri-ores, aumentando a possibilidade dosmolares superiores atingirem relaçãoadequada com os inferiores. Além dis-to, sugerimos para os caninos superi-ores uma inclinação lingual mais dis-creta (-2º ao invés de –5º), porque istoparece ser uma adaptação freqüente-mente adotada naturalmente na ma-xila de portadores de Classe III, capazde ajudar a compensar o déficit trans-verso criado pela inadequada relaçãomaxilo mandibular. Isto também pa-rece favorecer a relação estética entreincisivos, fortemente inclinados paravestibular e os caninos, com esta pres-crição, menos inclinados para lingual.

No arco inferior, os braquetes dosincisivos inferiores teriam como pres-crição, angulação negativa de –6º(TAB. 8), conforme sugerido porANDREWS

4 (TAB. 5). Isto, conforme

deve estar claro, criaria, ou mais fre-qüentemente, preservaria um com-primento de arco menor, favorecen-do a manutenção do trespasse ante-rior positivo. Para evitar que este mo-vimento para lingual crieapinhamento, a natureza tende a

deixar caninos e incisivos inferioressem angulação (FIG. 5). Adotamoseste preceito em nossa prescrição, su-gerindo braquetes que mantenhamtodos os dentes anteriores, incluindocaninos, sem angulação (TAB. 8).Isto não tem envolvimento estéticosignificativo e do ponto de vista fun-cional geralmente permite uma rela-ção adequada de caninos.

2.2.3. - Estoque de BraquetesO profissional que pretende traba-

lhar com individualização de braque-tes programados pode sentir um de-sestímulo em função do número au-mentado de especificações de acessó-rios que terá que manter em estoque.Este problema pode ser minimizado sefizermos um planejamento com baseno número de casos que tratamos, naunidade de tempo que separa umacompra de material da outra. Assimagindo e fazendo a compra usual denúmero de casos, apenas discriminan-do percentualmente os braquetes di-ferentes que fazem parte das prescri-ções individualizadas, poderíamosmanter em estoque um número debraquetes semelhante àquele manti-do antes da adoção desta proposta.Exigindo dos fabricantes um proces-so de identificação prático e eficientedas unidades de cada dente, padrão

ou atípico, e estojos de armazenagemadequados, poderíamos eliminar os in-convenientes deste processo e tornarnossa prática clínica mais próxima dospreceitos básicos do Straight-wire,com vantagens inerentes para profis-sional e paciente.

Apresentamos na TAB.9 uma su-gestão de estoque em porcentagem quepoderia servir como ponto de partida,para que baseado na sua casuística ena premissa do que e quando você pre-tende individualizar, possa ser geradauma grade personalizada para comprade braquetes e tubos.

Algumas especificações dizem res-peito a preferências pessoais ou usode recursos mecânicos específicos.Exemplificando, 40% de tubo triplopara os primeiros molares superioressão determinados em função do usode alavancas para intrusão de dentesanteriores, verticalização ou tração deelementos dentários isolados, ou ain-da, o uso de sobrefio. Ainda paraexemplificar, 70% de tubos para cola-gem direta para segundos molares su-periores, são necessários para permi-tir manipulação da angulação no mo-mento da colagem, requisito essenci-al para inclusão deste dente durante afase de nivelamento do tratamentoortodôntico de pacientes jovens, con-forme já foi discutido neste artigo.

also the necessity of using differentprescription that consider the kind ofmalocclusion, the treatment to beadopted and the desired or the bestposition of the teeth at the end of thetreatment, that is the individualizationof the appliance. The normality conceptsand the orthodontic possibilities were

AbstractThe Straight-wire technique uses

programmed or individually builtbrackets for each tooth with the aim ofaligning the teeth appropriately at theend of the treatment. Since itsintroduction Andrew’s original purposepredicated the Standard brackets to beused in a large number of patients and

reviewed since the 70’s, when itsdefinitions were formulated, and nowdeserve a review. This review will be theaim of this article.

Uniterms:Straight-wire; Individualization;

Brackets prescription.


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Endereço para correspondênciaProf. Dr. Leopoldino C. FilhoSetor de Ortodontia do HRAC-USPRua Silvio Marchione, 3-2017043-900 - Bauru - SPe-mail: [email protected]

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Individualização de Braquetes na Técnica de Straight-Wire ...A simplificação na abordagem do conceito de uniformização determina-do pela filosofia da técnica de Straight-wire,