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INFECÇÃO ASSOCIADA AO USO DE CATETERES VASCULARES Cateter vascular em Pediatria Rosana Richtmann Internos: André Gadelha Débora Fernandes Oliveira Orientador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF- Turma 2001 Ano 2006 www.paulomargotto.com.br

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INFECÇÃO ASSOCIADA AO USO DE CATETERES

VASCULARESCateter vascular em Pediatria

Rosana RichtmannInternos:

André GadelhaDébora Fernandes Oliveira

Orientador: Paulo R. MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DF- Turma 2001Ano 2006

www.paulomargotto.com.br

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Catéter vascular em Pediatria

INTRODUÇÃO

• RN > 24-25 sem - UTIN• Necessidades fornecidas de forma

adequada, minimizando riscos (infecção relacionada a acesso vascular)

• Prematuros - instabilidade e variabilidade clínica - variação na necessidade do acesso venoso

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Catéter vascular em Pediatria

INTRODUÇÃO

• Inserção de cateter vascular central(CVC) - comum em UTIN

• Importante para fornecer nutrientes e drogas• Risco de complicação mecânica e infecciosa• Incidência de infecção nosocomial relacionada

ao CVC em neonatologia - 3,7 a 10/ 1000 CVC-dia

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Cateter vascular em Pediatria

Incidência (por mil CVC-dia) de infecção da corrente sangüínea (ICS), conforme peso de nascimento, associada a CVC na UTIN:

PN NISS(EUA) Estudo(Brasil)

<1000g 11,3 34,91001-1500g 6,9 20,41501-2500g 4,0 17,3>2500g 3,8 18,1

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Cateter vascular em PediatriaINTRODUÇÃO

Fatores de risco para ICS em pediatria:• Internação em UTI• Uso de ventilação mecânica• Neutropenia• Presença de CVC• Uso de nutrição parenteral total• Manipulação excessiva dos CVC• Quebra na manutenção do sistema fechado para

administração de drogas e hemoderivados• Duração do uso de nutrição parenteral e soluções

lipídicas

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Cateter vascular em Pediatria

INTRODUÇÃO Etiologia das infecções relacionadas a catéter

(IRC) em neonatologia e pediatria:

• Estafilococo coagulase negativo(ECN)- mais comum

• Bacilos gram negativos• Fungos

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Cateter vascular em Pediatria

INTRODUÇÃO Infecção por bacilos gram

negativos e fungos:

• mais grave • com progressão rápida• por vezes letal

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Cateter vascular em PediatriaINTRODUÇÃO

Infecção por ECN:• Menos grave• Início insidioso e progressivo• Sintomas - apnéia, intolerância alimentar,

hipertermia, hipoatividade• Prognóstico bom (sobrevidade >90%)• ECN é principal agente das IRC e da

contaminação de hemoculturas

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Cateter vascular em PediatriaINTRODUÇÃO

IRC x contaminação de hemocultura:• Crescimento do mesmo microorganismo na

ponta do CVC e na hemocultura periférica• Hemocultura quantitativa colhida por via central

com crescimento 5 a 10 vezes maior que por via periférica

• Exames inespecíficos alterados (Prot. C reativa, plaquetopenia, leucocitose, desvio à esquerda)

• Tempo de crescimento na hemocultura ( IRC geralmente até 48h de incubação)

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Cateter vascular em Pediatria

Tipos de Cateter

CATÉTER VASCULAR CENTRAL• Cateter umbilical venoso e arterial• Cateter central de inserção periférica(PICC)• Flebotomia

CATETER VASCULAR PERIFÉRICO

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Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVC

Cateter umbilical • Coleta de sangue arterial• Monitorização contínua de PA• Infusão de medicamentos e fluidos• Taxa de colonização

cateter arterial umbilical(CAU): 40-55%

cateter venoso umbilical(CVU): 22-50%

• Taxa de ICS CAU: 5% CVU:3-8%

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Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVC

Catéter umbilicalCAU

• Tempo de permanência recomendado: até 5 dias

• Maior complicação: obstrução mecânica• Prevenção de obstrução: 1) Heparinização junto ao fluido de

infusão em dose baixa (0,25 unid/mL) - risco de complicação hemorrágica

2) Salinização a cada 6h com SF 0,9% (infusão intermitente)

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Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVC

Catéter umbilicalCVU

• Tempo de permanência recomendado: até 7 dias (considerar risco X benefício)• Muito usado para infusão rápida de

líquidos e ex-sangüíneo transfusão• Complicações infecciosas (introduzido

através de tecidos com maior colonização)• Posição do catéter baixa (abaixo do

diafragma) - maior risco de complicação vascular

• Radiografia após passagem do catéter para checar localização- risco de lesão hepática com trombose de veia hepática; enterocolite necrosante

• Uso de clorexidina alcoólica, proteção da pele com placa de hidrocolóide

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Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVCCateter central de inserção periférica (PICC)

• Recomendação segura se necessidade de acesso central > 6 dias

• Avanço na prevenção de infecção• Menor risco de infecção em relação à

flebotomia• Risco de complicações mecânicas:

tamponamento cardíaco(freq. 0,2%; mortalid. 35%) por efusão pericárdica (localização da ponta do PICC dentro do átrio D)

• 76% dos neonatologistas preferem manter a ponta na veia cava

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Cateter vascular em Pediatria

TIPOS DE CVCCateter central de inserção periférica

(PICC)

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Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVC

Flebotomia• Não é recomendada• Ainda é largamente utilizada

devido à falta de possibilidade de outros tipos

• Risco de ICS - 6x maior que cateteres percutâneos (maior manipulação e trauma cutâneo)

• Só indicados se esgotadas outras formas de acesso

• Não são necessárias trocas rotineiras

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Cateter vascular em PediatriaCATÉTER VASCULAR PERIFÉRICO

Principais complicações:• Hematomas• Flebites• Infecção• Sepse• Eventos tromboembólicos• Extravasamento inavertido de soluções cáusticas -

necrose cutânea (3,8% no Reino Unido) 1) Extensão do dano relacionado à

citotoxidade do fluido (pH, osmolarid., quantid., demora na percepção)

2) Conduta: remoção imediata do catéter; elevação do membro

Page 18: INFECÇÃO ASSOCIADA AO USO DE CATETERES VASCULARES Cateter vascular em Pediatria Rosana Richtmann Internos: André Gadelha Débora Fernandes Oliveira Orientador:

Cateter vascular em PediatriaMEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO• Implantação de protocolos; educação de profissionais de saúde• Redução da manipulação do catéter

TIPO DE CATETER• Se longa permanência, preferir catéteres totalmente implantáveis

em relação aos tunelizadosLOCALIZAÇÃO DO CATETER

• Evidências de menor risco de complicação infecciosa para CVC na veia femoral

• Maior risco de complicação mecânica na veia femoralINSERÇÃO DO CVC

• Barreira máxima (avental, gorro, luva, máscara, campo largo estéril)

• Anti-sepsia: solução de clorexidina

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Cateter vascular em PediatriaMEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO

CURATIVOS• Transparentes de poliuretano (semi-permeável ou oclusivo) e gaze

estéril - trocados somente se sujidade, umidade local ou soltura do mesmo para diminuir risco de perda mecânica do cateter

• Curativo impregnado com clorexidina (Biopath®) - diminuição da colonização da ponta do catéter; risco de dermatite de contato em RN < 1000g

TROCA DO CVC• Não há evidência da diminuição de ICS

FLUSH DO CVC E ANTICOAGULANTES• Flush do CVC com antibiótico (vancomicina e teicoplanina) - risco

de desenvolver resistência (enterococo resistente a vanco)• Ponderar risco X benefício de uso de soluções para manutenção

da permeabilidade do CV

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Cateter vascular em PediatriaRecomendações do “Guideline for prevention of

Intravascular Catheter-Related Infections”

• Medidas gerais: Educação de todos os profissionais de

saúde(técnicas, manutenção)

• Vigilância: Taxas de ICS relacionadas a cateteres

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Cateter vascular em Pediatria• Na inserção:Usar técnica assépticaHigienizar as mãos antes e quando manipular Usar luva limpa ou estéril durante inserção ou

manipulação de cateteres não centraisUsar barreira de precaução máxima(touca,

máscara, avental longo)Fazer anti-sepsia da pele (clorexidina alcoólica

a 0,5%), PVPI alcoólico 10% ou álcool 70% é aceito

• IA• IA

• IC

• IA

• IA

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Cateter vascular em Pediatria

• Na inserção:Antes da inserção, aguarde o tempo de

ação mínima do anti-séptico (2min)Não use a inserção por flebotomia de rotinaUsar curativo estéril de gaze ou

transparente para cobrir local de inserção Usar antibiótico sistêmico pela inserção não

é recomendável

• IB

• IA• IA

• IA

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Cateter vascular em Pediatria

• Manutenção:Remover os dispositivos intravasculares

assim que seu uso não for necessárioMonitorar o sítio de inserção dos cateteres

regularmenteTrocar o curativo da inserção do cateter Uso pomada de antibiótico não é

recomendado

• IA

• IB• II• II

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Cateter vascular em Pediatria

• Manutenção:Adicione baixas doses de heparina ao fluido

infundido através do cateter umbilical arterialRemover o cateter umbilical arterial assim que

não for necessário ou qualquer sinal ou sintoma de insuficiência vascular de membros inferiores (5 dias)

Remover o cateter umbilical venoso assim que possível (máximo 14 dias)

• IB

• II

• IA

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Como diagnosticar Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção

Corrente Sanguínea?

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Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico

• Diagnóstico ICS :– Preencher pelo menos 1 dos

seguintes critérios:

Critério 1Hemocultura positiva e não existir

infecção em outro sítioOU..

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Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico

Critério 2pelo menos um dos sinais ou sintomas:- febre- hipotermia- apnéia - bradicardia

E pelo menos um dos seguintes:1. Patógeno contaminante de pele(ex.:diphteroides,

Bacillus spp., Propionebacterium spp., ECN ou micrococos) obtido de duas ou mais hemoculturas coletadas em ocasiões diferentes

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Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico

2. Patógeno contaminante de pele(ex.:diphteroides, Bacillus spp., Propionebacterium spp., ECN ou micrococos) obtido de uma hemocultura coletada de um paciente com acesso venoso e médico institui terapêutica apropriada

3.Teste de antígeno positivo no sangue (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ou estreptococos do grupo B)

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Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico

ICS associada a cateter vascular:ICS confirmada acompanhada de 2 características abaixo:

- presença dispositivo vascular , cateteres umbilicais venosos ou arteriais

- dispositivo vascular presente 48horas antes do início da infecção. Se o início da infecção ocorrer até 48h após retirada do cateter

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Qual a conduta diante de Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção

Corrente Sanguínea?

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CVC + suspeita ICS

HC neg.HP neg.

HC neg.HP pos.

HC pos.HP pos.

Hemocultura central (HC), se CVC > 7d Hemocultura periférica sempre PC R Hemograma

CVC envolvidoManter o CVC?

Tratar bacteremia

Sepse não relacionada ao CVC

Tratar e manter o CVCObservar

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CVC + suspeita ICS

Complicada Não complicada

Trombose séptica, endocardite,osteomielite

S. aureus Candida

Remover CVC e

tratar ATB sistêmico

4-6sem; 6-8sem

osteomielite

ECNBacilo gram

-

Remover CVC e

tratar ATB 5-7d;

Se CVC mantido,

ATB sitêmico

14d + hemo

controle em 72h + desviar

NPT

Remover CVC e tratar

ATB por 14dSe

mantiver CVC: hemo

em 24h Se eco+: 4-6sem

RemoveCVC e

tratar ATB por 10-14d

Se mantiver CVC: hemo 24h

Remove CVC e tratar

antifúngicos por 14d a

partir da 1ª hemo negativa

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Cateter vascular em Pediatria

• Considerações finais: prevenção IRC– Higiene das mãos (pias de fácil acesso/

almotolias de álcool disponíveis e bem localizadas)

– Inserção do CVC por pessoal treinado, com técnica asséptica

– Preparo da pele com anti-séptico degermante seguido de alcoólico

– Troca de curativo apenas se sujo, úmido ou solto

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Cateter vascular em Pediatria

• Considerações finais:– Abrir o sistema de infusão o mínimo

possível– Desinfecção das conexões com álcool,

sempre que manipuladas– Troca de sistema de infusão em até 24h,

se infusão de sol. Lipídica ou hemoderivados

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Cateter vascular em PediatriaConsultem:

• Controle de infecção na UTI Neonatal Autor: Rosana Richtmann (SP)