INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIONA INFÂNCIA - INTERPRETANDO NOVOS

CONSENSOS

DRA. CLÁUDIA CENDON

INTRODUÇÃO

Estudo do Nacional Institute for Health and Clinical Excellence - Estudo NICE -Inglaterra , Ago 2007

Guideline sobre Diagnóstico e Manejo inicial de crianças com ITU febril de 2 a 24 meses, da Academia Americana de Pediatria (AAP)-Pediatrics Ago 2011

Modelo antigo: todas as crianças com ITU febril eram investigadas com US, DMSA e UCM-RVU ou cicatrizes

Última década – este manejo se tornou alvo de críticas – abordagem mais seletiva

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIONICE e AAP

• Sintomas inespecíficos, sobretudo nos lactentes

• Realizar sumário de urina em toda criança com febre sem sinais localizatórios

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIODIAGNÓSTICO AAP 2011

SUMÁRIO DE URINA:

● Pode ser colhido por saquinho coletor

● A urina deve ser analisada em < 1 hora se mantida em temperatura ambiente ou < 4 horas se refrigerada

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOESTUDO NICE 2007

RESULTADO DE MICROSCOPIA

PIÚRIA + PIÚRIA -

BACTERIÚRIA +(GRAM de Urina + )

CONSIDERAR LACTENTE OU

CRIANÇA COM ITU

CONSIDERAR LACTENTE OU

CRIANÇA COM ITU

BACTERIÚRIA –(GRAM de Urina - )

ANTBIOTICOTERAPIA DEVE SER INICIADA SE

TEM SINTOMAS CLÍNICOS DE ITU

NÃO TEM ITU

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIODIAGNÓSTICO AAP 2011

Sensibilidade e especificidade dos componentes da uroanálise sozinhos e combinados

Teste Sensibilidade % Especificidade %

Estearase leucocitária 83 78

Nitrito 53 98

Estearase+ nitrito 93 72

Leucocitúria 73 81

Bacteriúria(Gram urina) 81 83

Estearase+nitrito+mi-croscopia positiva (leucocitúria ou Gram de urina)

99,8 70

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIODIAGNÓSTICO AAP 2011

SUMÁRIO DE URINA COM LEUCOCITÚRIA OU BACTERIÚRIA(GRAM urina +)

+ UROCULTURA COM > 50.000 COL/ML DE UM ÚNICO

UROPATÓGENO COLHIDA DE FORMA ADEQUADA

* COLETA DE URINA PARA UROCULTURA NOS LACTENTES SÓ POR PUNÇÃO SUPRAPÚBICA OU CATETERISMO VESICAL;SACO COLETOR: 88% DE FALSOS POSITIVOS

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM

Estudo NICE 2007

• Ultrassonografia de vias urinárias:

-< 6 meses: sempre ( na fase aguda ou até 6 semanas)

->6m-3a :ITU recorrente ou atípica

ESTUDO NICE 2007

• ITU atípica:

- criança gravemente doente- diminuição do débito urinário- massa abdominal ou vesical- creatinina aumentada- septicemia- falha de resposta ao tratamento com antibioticoterapia com 48 h- infecção por germes não E. coli

ESTUDO NICE 2007

• ITU recorrente:

-2 ou > episódios de ITU com pielonefrite

- 1 ITU com pielonefrite + 1 ou mais episódios de ITU baixa

- 3 ou mais episódios de cistite

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM – AAP 2011

Ultrassonografia de vias urinárias :

- na fase aguda: se sinais e sintomas persistem após 2 dias de terapia adequada ou se paciente tem evolução clínica grave = NICE.

- depois do tratamento em toda a criança e lactente após primeira ITU febril (evita encontrar alterações que vão se resolver espontaneamente ).

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM

• Cistouretrografia miccional:

Refluxo vésico-ureteral e outras patologias obstrutivas intravesicais. Realizar após 4 semanas da resolução da infecção e sob uso de quimioprofilaxia.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - Estudo NICE 2007

■ UCM :

● <6 meses : c/ ITU atípica ou recorrente

● 6m-3 a: se dilatação no US ou ↓ do débito urinário ou infecção não por E. coli ou história familiar prévia de RVU

● 3 a: não faz

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - AAP 2011

• UCM: só é indicada após 1º ITU febril se:

● a USG de vias urinárias mostrar hidronefrose, cicatriz ou outra evidência de RVU de alto grau ou uropatia obstrutiva

● em circunstâncias clínicas atípicas ou complexas

● crianças com recorrência da ITU febril

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO AAP 2011

• Taxa de RVU de acordo com o grau em cohort de lactentes hipotética após 1ª ITU e após recorrência

Taxa % Após 1ª ITU Após recorrência (N=100) (N=100)

Sem RVU 65 26

RVU grau I-III 29 56

RVU grau IV 5 12

RVU grau V 1 6

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM

Exames radioisótopos – Cintilografia renal com DMSA

*Estudo NICE 2007 : ● <3 anos c/ ITU atípica ou recorrente ● > 3 anos c/ ITU recorrente A cintilografia renal com DMSA deve ser realizada 4 a 6 meses após episodio agudo de ITU *AAP 2011:

● mais sensível para detecção de pielonefrite e cicatriz

● Não recomendado em lactentes após sua 1ª ITU febril

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOTRATAMENTO- AAP 2011

o ANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO - depende da gravidade e da faixa etária do paciente.

1. Criança toxemiada, desidratada e incapaz de ingesta oral: Internar; antibioticoterapia por via parenteral ; avaliar mudança para via oral após 48 h de melhora clínica;completar 7-14 dias de tratamento

2. Recém-nascido até 2 meses: sempre internar e usar antibioticoterapia por via parenteral (10-14 dias)

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOTRATAMENTO

ANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO:

3. Criança mesmo que febril, mas sem toxemia, hidratada e aceitando medicação por via oral:

● Pielonefrite: Antibioticoterapia por via oral: NICE 10 dias AAP 7-14 dias

● Cistite: *Estudo NICE: > 3 meses : 3 dias

*AAP: 7-10 dias (relata evolução pior dos “short courses” na ITU febril)

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOTRATAMENTO – NICE e AAP

• Tratamento via oral equivale ao tratamento parenteral • A escolha do antibiótico deve ser baseada no padrão de

sensibilidade antimicrobiana local e ajustar a escolha de acordo com a sensibilidade do uropatógeno isolado

• O risco de dano renal causado pelas ITUs pode ser reduzido pela introdução de antibioticoterapia precoce

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOQUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES

Objetivo: Prevenir o risco de lesão renal futura, devido às reinfecções.

Estudo NICE 2007: Não indica de rotina após1 ª ITU , só nos casos que vai investigar e orientam considerar nos casos de ITU recorrente.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOQUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES

Novas recomendações AAP 2011:

● quando for indicada a investigação por imagem até completá-la

● Refluxo vésico-ureteral grau V

não está indicada para prevenir ITU febril em crianças sem RVU ou com RVU de grau 1 a 4

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOQUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011

Grau de refluxo

Profilaxia nº recorrência /total

Sem profilaxianº recorrência total

P

Nenhum 7/210 11/163 0,15

I 2/37 2/35 1,00

II 11/133 10/124 0,95

III 31/140 40/145 0,29

IV 16/55 21/49 0,14

Recorrência de ITU febril /pielonefrite em lactentes de 2 a 24 meses,Com ou sem profilaxia antimicrobiana, de acordo com o grau de RVU

≠ estudo Sueco - 2010

MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES SEM CRITÉRIO PARA QUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011

• deve ser mantido seguimento clínico de perto para permitir diagnóstico e tratamento precoce de infecção recorrente, naqueles pacientes previamente tratados para ITU

• Instruir pais e cuidadores de crianças que tiveram ITU a procurar atendimento médico precoce( antes de 48h) em futuros episódios febris

• Tratamento precoce limita dano renal e o risco de cicatriz renal, que aumenta com o número de recorrências de ITU

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOCONCLUSÃO

Ambos os estudos recomendam:

• Redução importante dos exames a serem realizados para estes pacientes (realizar mais estes em crianças com infecções recorrentes ou atípicas )

• Redução no uso de quimioprofilaxia