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SNC
• Cérebro• Cerebelo• Tronco Cerebral• Medula Espinhal• Meninges• Vasos sanguíneos• Nervos cranianos e
espinhais
Principais processos Infecciosos
• Meningite aguda • Meningite crônica • Encefalite, mielite e neurite • Abscesso cerebral • Empiema subdural, abscesso
epidural e flebite intracraniana supurativa
Vias de Acesso
• Via hematogênica (principal) • Via direta, através de trauma e
procedimentos invasivos (cirúrgicos) • Por contiguidade (rinofaringe,
mediastino posterior, espaço retroperitonial, etc.)
• Ascensão de vírus por nervos periféricos
Meningite Bacteriana
• Febre• Cefaléia• Rigidez do Pescoço• Dor de garganta• Vômito• Estupor• Coma• Morte
Meningite Bacteriana
• Crianças com idades entre 1 mês e 2 anos• Abuso de álcool• Esplenectomia• Infecções crônicas do ouvido e do nariz• Pneumonia pneumocócica • Anemia falciforme• Comprometimento do sistema imune
Meningite Bacteriana
Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae
Neisseria meningitidis
Enterobactérias
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
Mycobacterium tuberculosis
Síndrome de Waterhouse-Friederichsen
Neisseria meningitidis
• Evolução rápida e avassaladora• Diarréia grave• Vômito• Convulsões• Hemorragias internas• Hipotensão arterial• Choque • Morte - Frequente
Meningite Crônica
• Sintomas semelhantes aos da bacteriana• Desenvolvimento mais lento
• durante semanas e não dias.
• Febre é menos severa• Cefaléia• Confusão mental • Dor nas costas• Anomalias neurológicas
– fraqueza, formigamento, dormência e paralisia facial
Meningite Crônica
Sistema Imune Comprometido
• AIDS• Câncer• Outras doenças graves• Medicamentos anticâncer • Prednisona – Uso prolongado
Meningite Crônica
• Cryptococcus• Citomegalovírus• AIDS• Mycobacterium tuberculosis• Treponema pallidum • Doença de Lyme• Sarcoidose • Linfomas• Leucemias
Infecções Virais
• Encefalite é uma inflamação do cérebro, conhecida como encefalite viral
• Encefalomielite é uma inflamação do cérebro e da medula espinhal
• Meningite asséptica é a inflamação das meninges geralmente causada por um vírus
Infecções Virais
• Meningite viral – febre, cefaléia, vômito, fraqueza e
rigidez nucal
• Encefalite – alterações de personalidade,
convulsões, fraqueza de uma ou mais partes do corpo, confusão mental, sonolência que pode evoluir para o coma. Além de produzir os sintomas da meningite.
Abcesso Cerebral
• Pouco comum• Duração de dias a semanas• Sintomas dependem da localização
– Dor de cabeça– Náusea– Vômito– Sonolência– Convulsões– Mudanças da personalidade
http://anatpat.unicamp.br/rpgabscesso1.html
Empiema Subdural
• Cefaléia• Sonolência• Convulsões • Outros sinais de disfunção cerebral
http://files.abstractsonline.com/CTRL/F8/D/936/6CE/62C/4D7/FAA/289/08E/1F4/AAF/E7/a961_19.jpg
Abscesso CerebralEmpiema Subdural
Streptococcus spp. 60-70%
Bacteroides spp. 20-40%
Enterobactérias 23-33%
Staphylococcus aureus 10-15%
Fungos 10-15%
S. pneumoniae <1%
H. influenzae <1%
Infecção Hospitalar
• Enterobactérias• Acinetobacter spp.• Pseudomonas spp.• Candida spp.• Staphylococcus spp.
Diagnóstico laboratorial
Processamento de amostras – LCRPesquisa de antígenos
Processamento de amostras – Abscesso Cerebral
Diagnóstico laboratorialDados Importantes:
• O gram do sedimento pode revelar a etiologia;• A positividade depende da concentração bacteriana;• Chances de se obter informações sobre a etiologia pelo Gram ou pela
cultura se reduzem a menos de 50% quando há uso prévio de antimicrobianos;
• Tipo de coloração especifica para determinados microrganismos - Tinta da china e calcofluor (Cryptococcus ou amebas);Ziehl Neelsen e auramina (micobactérias);
• Aglutinação com partículas de látex (sensibilidade de 70 a 90%);• Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de
bactérias Gram negativas;• Cultura em Ágar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e
permitir o estudo das sensibilidades aos antimicrobianos.• Os vírus podem ser pesquisados por métodos diretos ou cultura para
vírus com tipagem. A pesquisa monoclonal e o PCR representam os métodos de maior praticidade, especificidade e sensibildade que se dispõe na atualidade.
Dados Laboratoriais Relevantes
• Tinta da China - Criptococos
http://www.reviberoammicol.com/photo_gallery/Cryptococcus/neoformans/Cryptococcus_neof_02.jpeg
Dados Laboratoriais Relevantes
• Ziehl-Neelsen - Micobactérias
http://www.craigleithhill.co.uk/images/Mycobacterium_tuberculosis_Ziehl-Neelsen_stain_02.jpg
Diagnóstico laboratorial
Processamento de amostras – LCR
• LCR deve ter máxima prioridade devendo ser processado imediatamente. Avalie e anote o volume e o aspecto do LCR.
• Coleta deve ser feita por Punção Lombar ou Reservatório de próteses.
Diagnóstico laboratorial – Punção de líquor
http://www.ameo.org.br/img/diversas/image0661181951939.jpg
http://www.fnnic.com.br/foto3_liquor.jpg
Diagnóstico laboratorial – Punção de líquor
http://drantonioguimaraes.site.med.br/fmfiles/index.asp/::XPR1GKQ3::/outra/
Pun%E7%E3o%20SO.jpg
Coleta, Transporte de LCR Superfície da pele desinfetada previamente à coleta
Coleta em tubos estéreis (vidro ou descartável)
Semeadura IMEDIATA ou transporte IMEDIATO para o laboratório em temperatura ambiente
Condições para os exames de Bacterioscopia e Cultura : máximo de 3 horas em TA para ser processado
Diagnóstico laboratorial – Processamento de amostras - LCR
Diagnóstico laboratorial – Processamento de amostras - LCR
Coletar o segundo tubo, obtendo idealmente os seguintes volumes:
• - 1-2 ml para Gram, pesquisa de antígenos e cultura (na falta de plantão de microbiologia pode ser semeda a cultura [5 a 10 gotas] diretamente durante a punção para coleta do LCR, em tubos de ágar chocolate, previamente aquecidos a 35°C, preparados há menos de 30 dias);
• pode-se semear um tubo com ágar sangue (base Mueller Hinton ou Ágar brucella) e um tubo com caldo tioglicolato caso haja suspeita de anaeróbios.
Diagnóstico laboratorial – Processamento de amostras - LCR
• - 2 ml para exame direto e cultura para fungos (se indicado)
• - 2 ml para coloração de Ziehl e cultura para micobactérias (se indicado)
• - 2-3 ml para provas virológicas (se indicado)
Exame QuimiocitológicoAspecto Leucócitos
por mm3
Célula predominante
Proteínamg/100ml
Glicose * mg/ 100ml
LCR Normal Límpido 0-5 15- 50 45- 100
Meningite Bacteriana
TurvoPurulento
5- 20.000
(média 800)
Polimorfo-nucleares
Elevada
(> 100)Baixa * *
(< 45)
Meningite Tuberculose e por fungos
Límpido 5- 2000 (média 100)
Mononuclear Elevada (> 50)
Normal ou baixa ( < 45)
Meningite Viral
Límpido 2- 2000 (média 80)
Mononuclear * * *
50 –100 ou normal
Normal
* nível de glicose no LCR é de 50 –70% do valor normal do sangue
* * pode ser normal no início da infecção
* * * 20 a 75% dos casos pode ocorrer PMN no início da infecção
Exame Bacteriológico
Amostra
Bacterioscopia - Gram
Cultura
Caracterização Fenotípica
(Bioquímica e Sorológica)
Caracterização Genotípica
Resistência a antimicrobianos
LCR e/ou Sangue
Padrão ouro
Diagnóstico laboratorial – Processamento de amostras - LCR
Exame da cultura:• Observar o crescimento diariamente durante 72 horas;• No tubo com caldo deve ser observada turvação diariamente e
descartado após 7 dias. Caso haja crescimento, fazer um Gram e semear em placa de ágar chocolate para isolamento, identificação e antibiograma.
• Em casos de hemófilos e neisserias fazer o teste da beta-lactamase com discos de nitrocefina (Cefinase);
• Em caso de pneumococos, testar a penicilina usando discos de oxacilina 1 micrograma. Se halo para oxacilina ≥ 20mm, a cepa é sensível à penicilina. Halo ≤ 19 mm fazer teste da Concentração Inibitória Mínima (CIM), podendo ser usado o E-test:- Penicilina ≤ 0,06 microgramos/ml = cepa sensível- Penicilina 0,12 a 1 microgramos/ml = cepa de sensibilidade intermediaria.- Penicilina ≥ 2,0 microgramos/ml = cepa resistente
Diagnóstico laboratorial
Pesquisa de antígenos
• Pode detectar a presença de microrganismos, mesmo na vigência de antibioticoterapia.
• Detecção de antígenos solúveis em fluidos biológicos(LCR, soro, líquido pleural e urina)
• Alguns especialistas sugerem a utilização dele nos casos aonde se suspeita de meningite bacteriana se a coloração de Gram e a cultura bacteriana forem negativas depois de 48 horas.
Diagnóstico laboratorial – Pesquisa de Antígenos
• Colocar as gotas de látex no cartão, orientando-se conforme a indicação de cada teste.
• A seguir depositar uma gota do sobrenadante do LCR ao lado da gota de latex.
• Usar um bastão ou alça flambada para cada teste.
• Observar a aglutinação conforme padrão e no tempo descrito por cada fabricante.
http://3.bp.blogspot.com/_aiCM0FIaUwI/SRTLv0X5UKI/AAAAAAAAADw/Ecmc1C87Giw/s200/latex.jpg
Diagnóstico Laboratorial por PCR
Amplificação por PCR do DNA (gene) alvo bacteriano
Vários formatos em estudos para a detecção de DNA específico
Material clínico: LCR, soro, plasma, sangue EDTA
Avaliação de sensibilidade e especificidade
Validação em alguns países (UK)
Cuidados com coleta, manuseio, estocagem e procedimento
Diagnóstico laboratorial
Processamento de amostras – Abscesso Cerebral
• Obter o material por punção e aspiração, mantendo-o na seringa para ser enviado ao laboratório.
• Manipular material de SNC com luvas, evitar aerossol e encaminhar o mais rápido possível ao laboratório.
• Amostras para virologia devem ser encaminhadas ao laboratório rapidamente à temperatura ambiente. As pesquisas monoclonaisde vírus exigem que as células estejam íntegras.
• Apenas material para investigações futuras e pesquisas por métodos moleculares de agentes RNA deve ser obrigatoriamente conservado entre -20 a -70°C.
Diagnóstico laboratorial – Processamento de amostras – Abscesso cerebral
• A tomografia computadorizada (TC) é o método de escolha para o diagnóstico, pois permite a determinação do número, tamanho e localização.
• A punção liquórica deve ser evitada devido ao risco de deterioração neurológica pós-punção. Além disso, a análise do líquor oferece informações inespecíficas que não auxiliam o diagnóstico.
Ricardo M. Pereira .Abscesso cerebral na infância: relato de 10 casos
Diagnóstico laboratorial – Processamento de amostras – Abscesso cerebral
Semear em placa de ágar chocolate e incubar em jarra com vela a 35°C.
Semear em placa com ágar brucella e suplementos hemina e vitamina K para cultura de anaeróbios em jarra apropriada com gerador de anaerobiose a 35°C.
Semear em placa de ágar sangue em estufa a 35°C.
Semear em tubo de caldo tioglicolato a 35°C.
Fazer esfregaço, fixar e corar pelo Gram. Reservar o resto do material.
http://1.bp.blogspot.com/_48ELeyZItco/SkjjxqSQvUI/AAAAAAAAAEA/UTtzcLi9Yjs/s320/unk3cu.jpg
Referências• KONEMAN, Elmer W. Diagnóstico Microbiológico: Texto e
Atlas Colorido. 5. ed. São Paulo: MEDSI, 2001
• Gray LD, Fedorko DP. Laboratory diagnosis of bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 1992,5(2):130-145.
• Heringer RR, Fernandes LE, Gonçalves RR, et al; Localização da Lesão e Achados do Líquido Cefalorraqueano na Meningite Tuberculosa. Arq Neuropsiquiatr 2005, 63 (2-b): 543-547.
• Dimas LF, Puccioni-Sohler M. Exame do líquido cefalorraquidiano: influência da temperatura, tempo e preparo da amostra na estabilidade analítica. J. Bras. Patol. Med. Lab. 2008, 44 (2): 97-106.
Referências
• ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/Protocolo_Meningites_bacterianas.pdf
• http://www.saude.sp.gov.br/resources/cidadao/destaques/meningite_viral.pdf
• ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/MENI_SOBRE.pdf
• ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/manu_classmen.pdf
• http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia/mod_1_2004.pdf
Referências
• http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_ sec6_78.htm
• http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Volumen1/inv_sis_nerv_1.htm
• http://tratado.uninet.edu/c040104.html
• Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 6 ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005.