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Rio de Janeiro, ano XX, dezembro de 2015, nº 199
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180
Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 | www.sobedrj.com.br | [email protected]ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal
BO LET IMinformativo
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ÍNDICE
2
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199
GESTÃO 2014 - 2016
presidente RONALDO TAAM
vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO
1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA
2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA
1º tesoureiro FLAVIO ABBY
2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES
PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam
página 1 BOAS FESTAS
página 3 RECOMENDAÇÕES 2014-2015 EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA
página 11 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA
A interminável luta por melhor remuneração dos procedimentos endoscópicos no campo da saúde suplementar
e por mínimas condições dignas de trabalho também em nível da saúde pública representam objetivos contínuos da
classe médica.
A SOBED RJ em consonância com outras entidades médicas deve assumir seu papel no contexto da sociedade
como um todo, principalmente nesses dias atuais, defendendo uma prática médica de qualidade em todos os níveis,
investimentos de recursos de modo racional e remuneração justa.
Esse período é propício também para reconhecer os esforços realizador por muitos e agradecer a todos que
apoiaram essa diretoria ao longo do ano. Aos colegas da diretoria, às secretárias e ao assessor de imprensa o meu muito
obrigado.
Feliz Natal e acreditemos em 2016 com desafios que serão ultrapassados.
página 10 CASO CLÍNICO DO MÊS
página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA
O final do ano representa, em contra-ponto, um momento de reflexão e análise de um
ciclo em conclusão e outro de projeção e planejamento de atitudes e atividades a serem
executadas.
Chega de falar em crise, situação econômica caótica e desgovernos. Prefiro encarar as
vicissitudes como situações desafiadoras a serem enfrentadas por nossa sociedade. Mudanças
como o local das reuniões científicas e do congresso regional e a transformação do boletim para a
forma digital significaram, por exemplo, adaptações necessárias, entre outras que deverão surgir.
Preceitos básicos como valorizar as atividades científicas devem nortear as ações da SOBED RJ.
3
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ESÔFAGO, ESTÔMAGO
HWANG, JH; et al. The role of endoscopy in the
management of variceal hemorrhage. Gastrointest
Endosc, n.80, p.221-227, 2014.
R e c o m e n d a ç ã o d e s e g u i m e n t o d e v a r i z e s
esofagianas
To d o s o s p a c i e n t e s c o m c i r r o s e d e v e m s e r
submetidos a uma EDA para procurar var izes
esofagianas (VE) ou gástricas (VG).
Na ausência de VE e se não há descompensação da
cirrose, um controle 2-3 anos deve ser realizado; se
houver VE de pequeno calibre, realizar o controle de
1 a 2 anos.
Recomendação para prof i lax ia pr imár ia por
ligadura elástica
A Ligadura elástica (LE) de varizes esofagianas é
recomendada em caso de varizes de grande calibre e
contra-indicação ou intolerância ao uso de beta-
bloqueadores não-seletivos.
A LE profilática é recomendada em varizes de grande
calibre ou VE com sinais vermelhos ou cirrose Child B
ou C.
A LE pode ser feita com intervalo de 1 a 8 semanas até
erradicação das varizes.
Monitoramento pode ser feito entre 1 a 3 meses após
a erradicação das VE e, sem seguida, 6 a 12 meses.
Recomendação para tratamento da ruptura das
varizes de esôfago
Antibiótico profilático por sete dias em cirróticos é
recomendado em caso de hemorragia por ruptura de
varizes esofagianas (RVE).
Octerotide deve ser iniciado se houver suspeita de
RVE e continuado por 3 a 5 dias se RVE confirmada.
EDA em até 12 horas se RVE suspeita.
A escleroterapia deve ser restrita a casos de LE
tecnicamente impossível.
T I P S é r e c o m e n d a d o e m c a s o d e f a l h a d a
escleroterapia, LE e octreotide.
LE eletiva para erradicação das VE é recomendada
após a RVE.
Monitorar com EDA 3-6 meses após a RVE.
Recomendação para tratamento da ruptura de
varizes gástricas
A ruptura de varizes gástricas (RVG) é tratada por
injeção de cianoacrilato e, se possível, uma LE pode
ser proposta.
O papel da endoscopia na Doença do refluxo gastro-
esofágico - Gastrointest Endosc, v. 81, p. 1305-1310,
2015.
1. O diagnóstico da doença do refluxo gastro-
esofágico (DRGE) é clínico, e não há necessidade de
recorrer a exames complementares e à EDA.
2. A EDA é indicada em caso de DRGE com
sintomas graves ou sinais de alarme.
3. As lesões esofagianas devem ser descritas de
acordo com a classificação vigente (Los Angeles ou
Savary Miller).
4. A EDA de rot ina para o d iagnóst ico de
m a n i f e s t a ç õ e s e x t r a e s o f a g i a n a s e n ã o é
recomendada.
5. O seguimento por EDA é proposto em caso de
esofagite erosiva grave após oito semanas de
inibidor da bomba de prótons, a fim de excluir o
diagnóstico de um esôfago de Barret ou uma
displasia subjacente.
6. N ã o ex i s te re co m e n d a çã o d e b i ó p s i a s
sistemáticas para diagnóstico de DRGE.
7. EDA é proposta em pacientes com múltiplos
fatores de risco para esôfago de Barret e as biópsias
são recomendadas para confirmação.
8. Os tratamentos endoscópicos anti-refluxo
(Streta ou fundoplicatura transoral) em pacientes
selecionados podem ser propostas após informar
riscos e benefícios, bem como outros tratamentos.
O papel da endoscopia na cirurgia bariátrica-
Gastrointest Endosc, n.81, p.1063-1072, 2015.
1. A EDA perioperatória é sugerida em função do
tipo de cirurgia considerada.
2. O t r â n s i t o e s o f a g o g a s t r o d u o d e n a l é
recomendado ao invés da EDA se há suspeita de
fístula no pós-operatório.
3. EDA é o exame de escolha se houver náuseas,
vômitos ou dor abdominal no pós-operatório.
RECOMENDAÇÕES 2014-2015 EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA
HERESBACH, D. Recommandations 2014-2015 en endoscopie digestive. Acta Endosc, n. 45, p. 203-210, 2015
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4. O tratamento endoscópico de fístulas após
cirurgia bariátrica é sugerido, mas deve ser de
comum acordo com o cirurgião.
5. A recomendação de di latar anastomose
estenosada até um limite máximo de 15mm
O papel da endoscopia no manejo de condições pré-
malignas e malignas do estômago- Gastrointest
Endosc 2015; 82:1-8.
1. Os pólipos gástricos isolados devem ser
biopsiados ou ressecados quando possível.
2. A polipectomia é recomendada para pólipos
d e g l â n d u l a s f ú n d i c a s m a i o r e s q u e 1 , 0 c m ,
h iperp lás icos maiores que 0 ,5cm e todos os
adenomas se possível.
3. Uma endoscopia de vigilância é recomendada
um ano após a ressecção de pólipos adenomatosos
gástricos.
4. Em caso de pólipos gástricos múltiplos, uma
biópsia dos maiores é recomendada.
5. Em caso de múlt iplos pól ipos gástr icos
h iperp lás icos ou adenomatosos , as b ióps ias
gástricas devem ser realizadas para a pesquisa do H.
pylori e de atrofia ou metaplasia.
6. Em caso de pólipos gástricos em uma polipose
adenomatosa familiar, uma biópsia ou, se possível, a
ressecção dos maiores pólipos é proposta para
conf irmar a natureza histológica e o grau de
displasia.
7. Uma vigilância em caso de metaplasia de
estômago é proposta em função do contexto
fami l iar, mas a per iodic idade a inda não fora
definida.
8. E m caso d e metap las ia intest in a l com
displasia de alto grau, uma ressecção endoscópica é
recomendada.
9. Uma endoscopia deve ser realizada em caso
de anemia ferropriva ou dispepsia com duração de
seis meses.
10. Uma ecoendoscopia é recomendada para o
diagnóstico e extensão de tumores carcinóides
gástricos.
11. Uma ressecção endoscópica de tumores
carc inóides gástr icos de pequeno tamanho é
recomendada em caso de tipo 1 e 2 (multifocais, bem
d i ferenc iados com respect ivamente gast r i te
atrófica ou síndrome de Zollinger-Ellison), medindo
menos que 1,0cm e sem invasão vascular ou da
4
muscu lar e sem a l to índ ice de pro l i feração.
R e c o m e n d a - s e v i g i l â n c i a e m 1 a 2 a n o s .
Para os tumores do t ipo 3 (so l i tár ios e bem
d i f e r e n c i a d o s ) o u 4 ( s o l i t á r i o s e p o u c o
diferenciados) com menos de 1,0cm de extensão e
sem invasão vascular ou da mucosa e sem alto índice
de proliferação, uma ressecção endoscópica pode
ser proposta, mas a prioridade é o tratamento
cirúrgico.
12. Devem ser rea l i zada sete b ióps ias nas
m a r g e n s d a s l e s õ e s u l c e ro s a s s u s p e i t a s d e
malignidade.
13. Uma ecoendoscopia gástrica com punção é
r e c o m e n d a d a p a ra e s t a d i a m e n t o d e l e s õ e s
malignas.
14. A colocação de uma prótese endoscópica é
recomendada para cânceres gástricos obstrutivos e
inoperáveis.
15. Uma ecoendoscopia com ou sem punção é
recomendada para aval iação dos tumores de
submucosa.
16. U m a v i g i l â n c i a c o m e c o e n d o s c o p i a é
recomendada anualmente para os GISTs menores
que 2,0cm.
CÓLON
Métodos de imagem para detecção e diferenciação
da neoplasia colorretal: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.
Endoscopy 2014;46:435-49.
1. A ESGE propõe a utilização de rotina de
endoscopia com luz branca de alta definição para a
detecção de neoplasias colorretais em pacientes de
médio risco para desenvolverem câncer colorretal. A
ESGE não recomenda o uso da cromoscopia virtual,
da autofluorescência ou de outros artifícios para a
detecção de neoplasia colorretal em pacientes de
médio risco.
2. A ESGE recomenda a utilização de rotina da
cromoendoscopia convencional ou virtual (NBI, I
Scan) em pacientes suspeitos ou já diagnosticados
com s índrome de Lynch ou acomet idos pe la
síndrome de pólipos serrilhados.
3. A ESGE recomenda a utilização de rotina da
cromoendoscopia clássica com azul de metileno a
0,1% ou índigo carmin 0,1-0,5% com biópsias
direcionadas em pacientes acometidos por colite
avançada.
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4. A ESGE propõe a utilização de endoscopia com
cromoscopia virtual (NBI, FICE, I-Scan) ou clássicas
em condições restritas para a caracterização de
pólipos menores que 5,0mm em lugar da análise
histológica. Essa conduta deve ser documentada por
fotos e deve ser feita por endoscopistas experientes
com avaliações regulares.
Indicações clínicas para colonoscopia virtual por
tomografia: European Society of Gastrointestinal
E n d o s co py ( ES G E ) a n d E u ro p e a n S o c i et y o f
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European
S o c i e t y o f G a st ro i n te st i n a l a n d A b d o m i n a l
Radiology (ESGAR) Guideline. Endoscopy 2014;
46:897-915.
1. A colonoscopia virtual por tomografia (CTC) é
r e c o m e n d a d a e m c a s o d e c o l o n o s c o p i a s
incompletas e deve ser realizada no mesmo dia ou no
dia seguinte ao exame.
2. Se a colonoscopia for contra-indicada ou
impossível de ser realizada, a CTC é recomendada
como um método alternativo aceitável e sensível em
pacientes sintomáticos com suspeita de CCR.
3. Após a CTC, é recomendável encaminhar o
paciente para realização de uma polipectomia se
houver pólipos maiores que 6,0mm. Um seguimento
com CTC é recomendável se o paciente não puder
realizar a polipectomia.
4. A CTC não é recomendada como teste de
rastreio ou em pacientes com antecedente familiar
d e C C R . C o n t u d o, e l a p o d e rá s e r p ro p o s t a ,
analisando caso a caso, se o paciente estiver ciente
das características do exame e de seus riscos.
Uso de próteses metál icas expans íveis para
tumores de cólon oclusivos e tumores extra-
colônicos: European Society of Gastrointestinal and
Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy
2014;46:990-1053.
1. A s r e c o m e n d a ç õ e s p a ra c o l o c a ç ã o d e
próteses colônicas devem ser feitas após a realização
de uma tomografia abdominal com contraste.
2. A colocação de prótese profilática não é
recomendada. Seu uso é reservado a pacientes
sintomáticos com obstrução maligna e sem sinais de
perfuração.
3. A c o l o c a ç ã o d e u m a p ró t e s e m e tá l i c a
enquanto se aguarda uma cirurgia programada para
c â n c e r d e c ó l o n e s q u e r d o o b s t r u í d o n ã o é
recomendada.
4. As próteses metá l i cas expans íve is são
recomendadas como tratamento paliativo de CCR
obstruído, salvo se um tratamento anti-angiogênico
é proposto (bévacizumab).
Papel da endoscopia nos pacientes com hemorragia
digestiva baixa- Gastrointest Endosc 2014;79:875-
85.
1. A colonoscopia é recomendada em caso de
hemorragia digestiva baixa oculta.
2. A colonoscopia é ut i l i zada em caso de
hematoquezia crônica intermitente com mais de 50
anos ou em caso de anemia por deficiência de ferro,
perda de peso ou alteração do trânsito.
3. E m c a s o d e h e m a t o q u e z i a c r ô n i c a
intermitente em paciente jovem sem sinais de
alarme, a retosigmoidoscopia é recomendada.
4. Em caso de melena, indica-se primeiro a EDA
e, se negativa, parte-se para colonoscopia.
5. Em caso de hematoquezia intensa com
repercussão hemodinâmica, indica-se primeiro a
EDA e, se negativa, a colonoscopia.
6. A colonoscopia é recomendada nas 24 horas
após a endoscopia digest iva alta em caso de
sangramento agudo.
7. E m c a s o d e s a n g r a m e n t o d e o r i g e m
diverticular, é recomendado o uso de injeção com
adrenalina com método térmico ou hemoclipe.
8. Um método térmico como plasma de argônio
é recomendado em caso de sangramento por
angiectasia.
Papel da colonoscopia no manejo da constipação-
Gastrointest Endosc 2014; 80:563-5
1. Se não houver sinais de alarme, não há
indicação de investigação endoscópica sistemática.
2. A colonoscopia é recomendada para excluir
uma causa orgânica ou se houver hematoquezia,
anemia, deficiência de ferro, perda de peso ou antes
de uma cirurgia por constipação.
3. A colonoscopia é recomendada em caso de
constipação de início recente em indivíduos maiores
que 50 anos.
4. A colonoscopia é indicada para dilatação de
estenose ou realização de cecostomia.
Papel da endoscopia na Doença Inf lamat'r ia
Intestinal- Gastrointest Endosc 2015;81:1101-21.
1. A c o l o n o s c o p i a c o m i l e o s c o p i a é
recomendada nas avaliações iniciais de doenças
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inflamatórias intestinais (DII).
2. Múltiplas biópsias são recomendadas na
primeira colonoscopia por uma DII.
3. A retossigmoidoscopia é recomendada se
houver contra-indicação à colonoscopia ou por uma
DII refratária antes de uma escalada terapêutica.
4. A EDA é indicada em crianças com suspeita de
DII.
5. A cápsula endoscópica (CE) é indicada na
suspeita de doença de Crohn de intestino delgado
sem sinais de obstrução e com ileoscopia negativa.
6. A entero-TC ou a entero-RM são indicadas na
suspeita de acometimento do intestino delgado na
doença de Crohn.
7. A CE é indicada em caso de doença de Crohn e
de sintomas não explicáveis, cujo resultado poderá
mudar a conduta.
8. A e n t e r o s c o p i a é s u g e r i d a s e f o r e m
identificadas anormalidades na CE, para prover
material para estudo histológico.
9. A e c o e n d o s c o p i a é s u g e r i d a e m
complementação aos outros métodos de imagem em
caso de fístula anal.
10. A classificação de Montreal é recomendada
para descrever o tipo e a extensão da DII.
11. A i leocolonoscopia é recomendada para
avaliar o íleo terminal 6-12 meses após a cirurgia de
doença de Crohn para tratar pacientes sob risco de
recorrência.
12. A colonoscopia é recomendada oito anos após
o início da DII para avaliar a extensão e iniciar o
screening para neoplasia.
13. A colonoscopia de vigilância é recomendada
de 1 a 3 anos após 8 anos de evolução da DII em caso
de RCU acometendo o sigmoide ou além ou de
doença de Crohn acometendo mais de um terço do
cólon.
14. A cromoendoscopia com biópsias dirigidas é
r e c o m e n d a d a p a r a o t i m i z a r a d e t e c ç ã o d e
neoplasias.
15. A cromoendoscopia com biópsia dirigida é
suficiente para a detecção de displasia, mas duas
biópsias de cada segmento devem ser consideradas
para diagnosticar a extensão da doença.
16. U m a c o l o n o s c o p i a e m 6 - 1 2 m e s e s ,
posteriormente anual, são recomendadas em caso
de ablação completa de um pólipo displásico.
Preparo intestinal para colonoscopia. Gastrointest
Endosc 2015;81:781-94
1. O preparo deve ser individualizado e baseado
na eficácia, segurança, comorbidade ou preferência.
2. Fornecer informação oral e escrita.
3. Uma preparação escrita, para reforçar o
preparo, deve ser recomendada em caso de fatores
preditivos de um preparo inadequado.
4. Deve-se associar uma dieta sem resíduo com
o uso de laxantes.
5. Uma preparação fracionada em dois dias é
recomendada para todos os pacientes no dia
anterior ao exame, e se após o meio-dia, com a
ingestão do preparo de 3 a 8 horas antes.
6. Preparo com fosfato de sódio ou citrato de
magnésio não é recomendado em pacientes idosos
ou renais crônicos.
7. A associação de metoclopramida ao preparo
não é recomendada.
8. A qualidade do preparo deve ser informada no
relatório da colonoscopia.
9. E m c a s o d e p r e p a r o i n s a t i s f a t ó r i o , a
colonoscopia deverá ser repetida dentro de um ano.
INTESTINO DELGADO
Cápsula endoscópica e enteroscopia para o
diagnóstico e tratamento de distúrbios do intestine
delgado: European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy
2015;47:352-76.
1.É recomendado que a cápsula de intestino delgado
(CE) seja o método de primeira linha na investigação
de pacientes com sangramento gastrointestinal de
causa obscura.
2 . É r e c o m e n d a d o q u e e m p a c i e n t e s c o m
sangramento macroscópico (exteriorizado) de causa
obscura, se realize uma CE após o sangramento,
i d e a l m e n t e d e n t r o d e 1 4 d i a s ; N ã o e s t á
recomendada a enteroscopia como método de
primeira linha em pacientes com sangramento
gastrointestinal de causa obscura visto que seu
rendimento é inferior àquele da CE. A CE está
recomendada antes da discussão de exploração
r a d i o l ó g i c a d o d e l g a d o o u a r t e r i o g r a f i a
mesentérica. A entero-RNM pode ser complementar
à CE em determinados pacientes: A ESGE sugere o
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uso da enteroscopia em caso de indisponibilidade de
CE d iante do espectro de lesões em caso de
sangramentos gastrointestinais de causa obscura e o
m a i s ra p i d a m e n te p o s s í ve l a p ó s o e p i s ó d i o
hemorrágico.
3 . N ã o e s t á r e c o m e n d a d o r e f a z e r
"sistematicamente" os exames endoscópicos iniciais
antes da rea l ização da CE em pac ientes com
sangramento digestivo de causa obscura ou déficit
de ferro. A ESGE recomenda conduta expectante
após CE negativa na ausência de sangramento
macroscópico exteriorizado e em pacientes que não
necessitem de transfusões por que o prognóstico é
excelente e o risco de recidiva baixo: em caso de
sangramento de causa obscura persistente, seja
exteriorizado ou necessitando de transfusões, a
ESGE recomenda nova CE ou uma entero-RNM.
4. É recomendado em pacientes com sangramento
gastrointestinal de causa obscura e um diagnóstico
obtido por CE, realizar uma enteroscopia para
c o n f i r m a r e p o s s i v e l m e n t e t r a t a r a l e s ã o
identificada.
5. Em pacientes com anemia ferropriva e antes da
realização de uma CE, a ESGE recomenda uma CE
como a primeira opção após endoscopia digestiva
alta e baixa negativas.
6. É recomendada a exploração por ileocolonoscopia
como método de primeira linha em pacientes com
s u s p e i t a d e D o e n ç a d e C r o h n . E m c a s o d e
n e g a t i v i d a d e d a i l e o c o l o n o s c o p i a , a E S G E
recomenda a realização de CE para explorar o
i n t e s t i n o d e l ga d o n a a u s ê n c i a d e s i n t o m a s
sugestivos de estenose. Para aumentar a precisão da
CE, recomenda-se a parada de AINE um mês antes do
exame pois os AINEs podem induzir lesões similares
àquelas da Doença de Crohn. Em outros pacientes
com sintomas sugestivos ou estenose conhecida de
delgado, a ESGE recomenda exames de imagem do
delgado seccional como enteroressonância ou
enterotomografia para determinar a extensão das
lesões ou identificar uma estenose.
7 . E m p a c i e n t e s c o m s i n a i s d e M C n a
ileocolonoscopia, recomenda-se entero-RNM ou
entero-tomografia para determinar a extensão das
lesões ou identificar uma estenose. Após métodos de
imagem a CE pode ser solicitada se os resultados da
mesma modi f icarem a conduta do caso. Nos
pacientes, com retenção da CE, a ESGE recomenda
uma conduta conservadora e uma tentativa por
enteroscopia apenas em caso de fa lência do
tratamento médico.
8. É recomendado real izar enteroscopia com
biópsias em pacientes com ileocolonoscopia não
c o n c l u s i va e s u s p e i t a d e d o e n ç a d e C ro h n .
R e c o m e n d a - s e o u s o d a e n t e r o s c o p i a p a ra
t ratamento inc lu indo d i latação de estenose,
ret i rada de corpo estranho e t ratamento de
sangramento digestivo.
9. Não é recomendada a CE na suspeita de doença
Celíaca exceto quando na impossibilidade ou recusa
de fazer uma esofagogastroscopia. A ESGE não
recomenda a CE para avaliar extensão da doença e
s u a res p o sta a o reg im e s em g lú ten . A ESG E
recomenda o uso da CE e a enteroscopia em caso de
doença celíaca que não responde ou refratária ao
regime sem glúten.
10. Em caso de suspeição de tumor de delgado sem
estenose com sangramento de origem obscura ou
com anemia ferropriva, recomenda-se a realização
de uma CE. A ESGE recomenda a enteroscopia ao
invés da CE se a investigação por métodos de imagem
já diagnosticaram o tumor de delgado Em caso de
diagnóstico duvidoso com a CE, uma enteroscopia
com biópsias é necessária. Não é recomendado o
seguimento do tumor de delgado não tratado com
CE.
11. Em caso de lesão submucosa à CE, obter uma
confirmação por enteroscopia. E em caso de suspeita
forte e enteroscopia negativa, recorrer à exame de
imagem com corte transversal.
12. Em caso de polipose adenomatosa familiar,
recomenda-se um seguimento do delgado proximal
por endoscopia. A ESGE sugere uso da CE para a
exploração do delgado.
13. Em casos de s índromes de Peutz-Jeghers
recomenda-se um seguimento do delgado ou por CE
o u p o r e nte ro re s s o n â n c i a d e a co rd o co m a
disponibilidades e expertises locais. Recomenda-se
enteroscopia programada com polipectomia de
pólipos >10-15 mm, diagnosticados por CE ou exame
de imagem com corte transversal.
CPRE
P r o f i l a x i a d e p a n c r e a t i t e p ó s C P R E -
European.Society of Gastrointestinal Endoscopy
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(ESGE) GuidelineUpdated June 2014. Endoscopy
2014;46:799-815.
1. A ESGE recomenda a administração de rotina
de um supositório de 100 mg de diclofenaco ou
indometacina imediatamente antes de uma CPER em
todos os pacientes na ausência de contra-indicação.
Além disso, naqueles pacientes com alto risco de
pancreatite pós CPER, a colocação de uma prótese
pancreática de 5 Fr deve ser considerada.
2. A ESGE sugere restringir o recurso à um fio
guia pancreático devido ao risco de canulações
m ú l t i p l a s s u c e s s i v a s i n a d v e r t i d a s d o c a n a l
pancreático no momento de uma CPER biliar; nesse
caso, as tentativas guiadas por um fio guia mais do
que por injeção de contraste devem ser utilizadas e
uma prótese pancreát ica prof i lát ica deve ser
colocada.
3. A ESGE sugere que a fistulostomia em cunha é
preferível à técnica de pré- corte em pacientes com
vias biliares dilatadas. Se o pré-corte é utilizado e a
canulação pancreática fácil, uma prótese fina de 3 a 5
Fr deve ser colocada no local, utilizada para guiar o
corte e deixada após a CPER durante 24 a 48 horas.
4. A ESGE não recomenda dilatação com balão
(esfincteroplastia) como alternativa rotineira à
e s f i n c t e r o t o m i a m a s é r e s e r v a d a à c a s o s
particulares; Neste caso, a dilatação não deve
exceder um minuto.
Papel da CPRE em doenças benignas do trato biliar -
Gastrointest Endosc 2015;81:795-803.
1. CPRE rotineira antes da colecistectomia não é
obrigatória se não houver sinais de obstrução biliar
2. A CPER não está recomendada em caso de
pancreatite aguda exceto se associada a colangite ou
sinais de obstrução biliar.
3. A CPER está recomendada para dilatação e
colocação de prótese devido à estenose benigna da
via biliar.
4. A CPER está recomendada como primeira
opção para tratamento de fístulas biliar pós
operatória.
5. A colangioscopia é aconselhada em caso de
cálculo de colédoco que não podem ser removidos po
esfincterotomia com ou sem dilatação associada ou
litotripsia mecânica.
6. A colangioscopia é aconselhada para biópsia
de estenose de colédoco em caso de cálculo.
7. A C P E R e e s f i n c t e r o t o m i a e s t ã o
recomendadas para pacientes com disfunção do
esfíncter de Oddi tipo I (dor relacionada à via biliar e
alteração de enzimas > 2N, colédoco>8mm)
8. A C P E R e e s f i n c t e r o t o m i a n ã o e s t ã o
recomendadas para pacientes com disfunção do
esfíncter de Oddi do tipo III (dor sem anomalia das
enzimas nem dilatação do colédoco).
9. A administração de indometacina pela via
re ta l c o m o u s e m p ró te s e p a n c re á t i c a e s tá
recomendada em caso de CPER por hipótese de
disfunção do esfíncter de Oddi.
D i a g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o d e p e r f u r a ç ã o
endoscópica iatrogênica - European Society of
G a st ro i nte st i n a l E n d o s c o p y ( ES G E ) Po s i t i o n
Statement. Endoscopy 2014;46:693-711.
1. A ESGE recomenda que cada centro possua
uma conduta escrita para manejo das perfurações
iatrogênicas, compreendida assim por cada ato
endoscópico associado à alto risco de perfuração.
Essas condutas devem ser compartilhadas por
radiologistas e cirurgiões do serviço.
2. A ESGE recomenda que os sinais ou sintomas
d e p e r f u r a ç ã o a p ó s e n d o s c o p i a s e j a m
cuidadosamente l istados e documentados por
tomografia para evitar o retardo no diagnóstico.
3. A ESGE recomenda que o fechamento por via
endoscópica de perfuração iatrogênica seja adotado
em função do tamanho, localização e expertise do
endoscopista. Uma via de insuflação de CO2, um
esvaziamento do conteúdo intraluminal e uma
d e s c o m p r e s s ã o d o p n e u m o p e r i t ô n i o o u
pneumotórax podem ser realizados.
4. Após fechamento da perfuração iatrogênica
por método endoscópico, a ESGE recomenda que a
abordagem depende da estimativa de sucesso
desejado e da condição clínica. Em caso de falência
ou impossibilidade de fechamento endoscópico ou
se a condição clínica do paciente se deteriorar, um
encaminhamento cirúrgico deve ser feito.
E x a m e s l a b o r a t o r i a i s d e r o t i n a a n t e s d e
procedimentos endoscópicos - Gastrointest Endosc
2014;80:28-33.
1. Não está recomendado realizar sistematicamente
testes de coagulação, Raio-X, ECG, dosagem da
hemoglobina e tipagem sanguínea.
2. Um teste de gravidez está recomendado em
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199
8
www.sobedrj.com.br
mulheres em idade fértil e na possibilidade de
realizar fluoroscopia no momento da endoscopia.
3 . U m t e s t e d e c o a g u l a ç ã o e d o s a g e m d e
hemoglobina devem ser realizados em caso de
história de hemorragia, de doença hematológica, de
uso de anticoagulante, de desnutrição, de obstrução
biliar ou de tratamento antibiótico de longo prazo.
4. Uma radiografia pulmonar deve ser realizada se
sintomas respiratórios ou cardíacos estiverem
presentes.
6. A dosagem de hemoglobina, a tipagem sanguínea
s ã o r e c o m e n d a d a s e m c a s o d e a n e m i a o u
hemorragia recente ou risco de hemorragia no
procedimento endoscópico.
A nt i b i o t i co p ro f i l át i co p a ra p ro c e d i m e nto s
endoscópicos - Gastrointest Endosc 2015;81: 81-9.
1. A S G E r e c o m e n d a n ã o r e c o r r e r
sistematicamente à antibioticoprofilaxia para a
profilaxia da endocardite.
2. ASGE sugere que em pacientes de risco, com
comorbidade cardíaca do tipo cardiopatia cianótica
não operada ou operada há menos de 6 meses ou com
d e f e i t o r e s i d u a l , p r ó t e s e v a l v a r c a r d í a c a
independentemente do tipo com antecedente de
e n d o c a r d i t e , d e t r a n s p l a n t e c a r d í a c o c o m
valvulopatia ou em caso de infecção digestiva na qual
o enterococo pode ser o agente causador, de recorrer
à cobertura antibiótica para o procedimento.
3. ASGE não recomenda antibioticoprofilaxia
antes da CPER quando uma doença obstrutiva biliar
(colangite esclerosante ou colangiocarcinoma) não
for suspeitada.
4. ASGE recomenda antibioticoprofilaxia em
transplantados hepáticos explorados por CPER com
antibióticos para cobertura de enterococo, gram
negat ivos e mant idos após CPER em caso de
drenagem incompleta.
5. ASGE não recomenda a antibioticoprofilaxia
antes de ecoendoscopia diagnóstica ou punção de
massa sólida.
6. ASGE recomenda antibioticoprofilaxia antes
d a p u n çã o s o b e n d o s co p i a d e m a s s a c í s t i ca
mediastinal.
7. ASGE sugere antibioticoprofilaxia antes da
punção guiada por ecoendoscopia de uma massa
cística pancreática.
8. A S G E re co m e n d a a nt i b i o t i co p ro f i l ax i a
parenteral com cefazolina antes da gastrostomia ou
jejunostomia endoscópica.
9. ASGE recomenda antibioticoprofilaxia em
pacientes cirróticos admitidos por hemorragia
digestiva com ceftriaxone parenteral ou norfloxacin
oral em caso de alergia ao ceftriaxone.
10. ASGE não recomenda antibioticoprofilaxia
antes de endoscopia em pacientes portadores de
prótese vascular ou de material eletrônico cardíaco
implantado.
11. ASGE não recomenda antibioticoprofilaxia
antes da endoscopia em pacientes portadores de
prótese ortopédica implantada.
12. A ASGE não recomenda antibioticoprofilaxia
antes da endoscopia em pacientes em diál ise
peritoneal contínua.
Procedimentos endoscópicos ao vivo - European
Society of Gastrointestinal. Endoscopy Position
Statement – Update 2014. Endoscopy 2015;47:80-
6.
1. Os pacientes devem ser informados que os
cuidados padrão e o estado da arte serão seguidos e
seu anonimato preservado.
2. O s e x p e r t s n ã o p e r t e n c e n t e s a o
estabelecimento sede da demonstração devem ser
apresentados ao paciente. As indicações clínicas dos
procedimento endoscópicos no momento da
demonstração e seus objetivos de aprendizado
devem ser definidos e compartilhados pelas equipes
do estabelecimento e seus convidados.
Traduzido por Yolanda Faia Manhães
Tolentino, Rodrigo S Dias, Priscila
Pollo Flores e Viviane Fittipaldi
9
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199
www.sobedrj.com.br
CASO CLÍNICO DO MÊS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO (HUPE/UERJ)Dra. Daniela Barletta, Dra. Dialina Machado e Dra. Vivian Grosso
Figura 1 Figura 2
11
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199
J.C.L, sexo feminino, 20 anos, estudante, há 1 mês com quadro de epigastralgia de intensidade
progressiva, no momento muito intensa, associada a náusea e hiporexia, levando a emagrecimento de 5 kg em 2
meses. Ao exame físico, apresentava linfadenomegalia generalizada e rash maculopapular acometendo tronco e
membros. Foi solicitada endoscopia digestiva alta:
Realizadas biópsias identificando intenso infiltrado inflamatório misto, com predomínio de plasmócitos
e importante destruição glandular e ulceração superficial do epitélio. Imunohistoquímica negativa para
linfoma.
Figura 3
Exame laboratorial evidenciando VHS de 110 , PCR de 4,3, maioria das sorologias negativas, porém VDRL
1/256 e TPHA – 35,1, diagnosticando Sífilis secundária com acometimento gástrico.
Tratada com Penicilina G Benzatina, paciente apresentou melhora dos sinais e sintomas , repetindo com
apenas 1 mês de tratamento, nova endoscopia.
Figura 4
www.sobedrj.com.br
PATROCINADORES RIO
RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIACREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIOGAFFRÉE E GUINLE
INSTITUTO NACIONALDO CÂNCER (INCA)
ENDEREÇORua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de
Janeiro, RJ. CEP - 20270-004.
CONTATOS(21) [email protected]
RESPONSÁVEISLuis Gustavo PérisséRonaldo Taam
ENDEREÇOPraça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de
Janeiro, RJ. CEP: 20230-130
CONTATOS(21) 3207-1000www.inca.gov.br
RESPONSÁVEISGustavo Francisco de Souza e MelloAlexandre Dias Pelosi
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180
Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 www.sobedrj.com.br | [email protected]
ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJEdição mensal
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