“Iniqüidades Sociais e na Saúde das Populações”

Como enfrentar este problema?

Maria do Carmo Leal

duca@fiocruz.br

Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil

Iniqüidades Sociais da Saúde

Distinguindo conceitos:

Desigualdades - diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais

Iniqüidades - as desigualdades na saúde evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)

Determinantes sociais de saúde – são as condições sociais responsáveis pelas iniqüidades

São condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham, ou, de acordo com Tarlov, "as características sociais dentro das quais a vida transcorre”.

Os DSS apontam tanto para as questões específicas do contexto social que afetam a saúde, como para a maneira com que as condições sociais traduzem esse impacto sobre a saúde.

Os determinantes sociais de saúde que merecem a atenção imediata são aqueles que podem ser potencialmente alterados pela ação baseada em informações.

Determinantes Sociais da Saúde

O conceito de determinantes sociais de saúde surgiu a partir de uma série de estudos publicados nos anos 70 e no início dos anos 80, que destacavam as limitações das intervenções sobre a saúde, quando orientadas pelo risco de doença nos indivíduos.

Um movimento "contrário à correnteza”, no que diz respeito tanto aos fatores de risco individuais quanto a padrões e modelos sociais que moldam as chances das pessoas serem saudáveis.

Um ponto comum a essas críticas foi o argumento de a atenção médica não ser o principal fator de auxílio à saúde das pessoas. Pelo contrário, o conceito de DSS está ligado aos "fatores que ajudam as pessoas a ficarem saudáveis, ao invés do auxílio que as pessoas obterão quando ficarem doentes".

Determinantes Sociais da Saúde

Determinantes da Saúde(Dahlgren e Whitehead)

Por que enfatizar os determinantes sociais?

• Os determinantes sociais têm um impacto direto na saúde• Os determinantes sociais estruturam outros determinantes da saúde:

– Ambiente– Comportamento– Serviços

• São as ‘causas das causas’

A iniqüidade faz mal à saúde de todos

Expectativa de vida ao nascer em relação ao PIB per capita (Daniels et al )

Riqueza e expectativa de vida em países com PIB per capita superior a US$10.000 (Daniels et al)

Expectativa de vida e distribuição de renda nos países da OECD (Wilkinson)

Mortalidade Infantil, Renda média e iniqüidade de renda entre países, 1990

Mortalidade Geral e Coeficiente de Gini nos estados dos EUA, 1990 (Kawachi)

Mortalidade geral e falta de confiança interpessoal em estados dos EUA (Kawachi)

Determinantes Sociais da Saúde

Algumas evidências no Brasil e no Rio de Janeiro

Desigualdades de renda

O Brasil tem extrema disparidade na distribuição de renda.

O decil mais rico da população brasileira detém 47% de toda a renda e

o decil mais pobre somente 1%.

Indicador

Região

N NE SE S CO

% população de 15-49 anos com educação fundamental incompleta

63 66 46 49 54

% população vivendo em pobreza 39 54 20 19 27

Taxa global de fertilidade 2.9 2.5 1.9 1.8 2.0

Taxa mortalidade infantil (/1000 nv) 27 38 17 16 19

% Mortes com causa mal definida 21.6 26.8 9.2 6.3 6.6

% Mortes por doença infecciosa 11.9 12.8 7.1 6.4 8.8

% Mortes não notificadas 28 31 9 5 12

Indicadores demográficos e de saúde por região

Favela no Rio de Janeiro

Um distrito rico do Rio de Janeiro

Distribuição geográfica por status socioeconômico Município do Rio de Janeiro

Distribuição geográfica da taxa de homicídio (/100,000) entre homens na idade de 15-49 anos, Município do Rio de Janeiro

Indicadores socioeconômicos e de saúde, Município do Rio de Janeiro

Indicador Área do Porto

(Centro)

Área da Costa

(Zona Sul)

Coeficiente de Gini

Taxa de Pobreza

% Analfabetismo

Renda Média

% População Favelada

0.61

22.70

10.17

3.10

30.69

0.45

6.21

4.10

12.50

12.40

Expectativa de Vida

Taxa de Homicídio

Taxa de Mortalidade Padronizada

Mortalidade Infantil

64.01

211.17

11.23

26.00

73.25

72.08

6.39

17.52

Determinantes Sociais da Saúde

Algumas evidências em Angola

Desigualdades de renda

Angola tem disparidades crescentes na distribuição de renda.

Em Angola entre 2000 e 2004, o coeficiente de Gini aumentou de 0,52

para 0,62.

Dois terços da população vive abaixo da linha de pobreza

(correspondente a 1,70 dólares americanos por dia), e 26% encontra-se

em situação de extrema pobreza (com menos de 0,75 dólar americano

por dia).

Mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) e nos menores de cinco anos (por 1.000 nascidos vivos) segundo categorias de rendimentos.

Angola, 2001

Quintis de rendimentos

Mortalidade Infantil Mortalidade nos menores de 5 anos

I 167 288 II 155 261 III 155 260 IV 141 230 V 129 205

Total 150 250 Fonte: PNUD, Relatório de Desenvolvimento Humano, Angola, 2005.

Percentual de alfabetizados segundo categorias de rendimentos por sexo. Angola, 2001

Sexo Quintis de rendimento I II III IV V

Masculino 69,0 72,4 72,7 79,1 87,9 Feminino 47,6 52,8 56,3 60,3 74,8

Total 57,5 62,3 64,2 69,3 81,3 Fonte: PNUD, Relatório de Desenvolvimento Humano, Angola, 2005.

Cobertura de parto segundo profissional de saúde que presta os cuidados por situação sócio-econômica e nível de educação da mulher. Angola, 2001

Médico (%) Técnicos de Saúde (%) Situação Sócio-Econômica Mais pobres (Quartil I) 3 16 Mais ricos (Quartil IV) 11 53 Nível de educação da mulher Nenhuma 3 19 Primária 6 35 Secundária e Superior 12 63 Nacional 6 32 Fonte: Ministério da Saúde de Angola, Plano estratégico para redução acelerada da mortalidade materno infantil em Angola, 2004-2008

Prevalência de desnutrição crônica moderada (abaixo de – 2 DP de altura mediana para idade) e cobertura vacinal de sarampo por

situação de domicílio e regiões. Angola, 2001 Prevalência de desnutrição crônica Cobertura vacinal de sarampo

Situação Urbana 43,3 58,2 Rural 49,6 41,9

Região Norte 44,8 69,2

Capital 34,7 65,1 Oeste 40,9 52,8 Leste 39,3 43,5

Centro Sul 54,8 52,1 Sul 53,4 41,8

Nacional 45,2 53,4

Fonte: PNUD, Relatório de Desenvolvimento Humano, Angola, 2005.

Determinantes Sociais da Saúde

Evidências Mundiais

Probabilidade de morrer abaixo de 5 anos (1000 nascidos vivos) em alguns países

Serra Leoa 316

Bolívia 80

Kyrgyzstan 63

Sri Lanka 20

Islândia 3

FONTE: THE WORLD HEALTH REPORT 2004,WHO

Probabilidade de morrer entre 15 e 60 anos para o sexo masculino em alguns países

Lesotho 90.2

Rússia 46.9

Bolívia 26

Sri Lanka 23.8

Colombia 23.6

Paquistão 22.7

Suécia 8.3

FONTE: THE WORLD HEALTH REPORT 2004,WHO

Desigualdades crescentes

Tendência secular da probabilidade de sobreviver de homens russos segundo nível de instrução

0,4

0,45

0,5

0,55

0,6

0,65

0,7

Calendar year

45 p

20

elementary university

45 p20 = probability of living to 65 yrs when aged 20 yrs

Murphy et al, no prelo

Expectativa de vida aos 20 anos em mulheres segundo escolaridade (Chile)

Uma Crise que Cresce

Grande número de idosos e o aumento das doenças crônicas criam um peso financeiro crescente para os sistemas de saúde

Estimativa de % população com mais de 60 anos em alguns países (2025)

0

5

10

15

20

25

30

35

Italy Sweden Japan USA China India Mexico

1997 2025

Vaupel et al, 1998

%

Mortalidade de adultos o fardo duplo da doença

(WHO 2005)

Causas mais importantes de anos perdidospor morte ou incapacidade entre adultos

(15-59) no mundo

18522

18749

18962

19486

19567

26155

27264

28380

57843

68661

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000

HIV/AIDS

Doença depressiva unipolar

Tuberculose

Acidentes de transito

Doença cardíaca isquemica

Doenças por abuso do alcool

Perda auditiva (inicio adulto)Violencia

Doença cerebrovascular

Lesões auto-infringidas

World Health Report 2003 DALYS(000)

O que fazer?

A Saúde na Constituição brasileira

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas

sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros

agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua

promoção, proteção e recuperação”

Constituição Federal, art.196

Constituição de 1988

Sistema Público de Saúde

Saúde como um direito de cidadania

Acesso universal aos Serviços de Saúde

Acesso baseado no critério de necessidade, não de capacidade

para pagar

Percentagem do PIB gasto em saúde: 3.5%

Gasto per capita em saúde por ano: US$ 91

Setor privado com cobertura: 25%.

Sistema de Saúde do Brasil

iniqüidade social no acesso e no uso de serviços

Taxa de utilização aumenta com o aumento de renda

Para os que declararam necessidade de utilizar os SS, a taxa de

utilização foi 50% maior para o quintil mais alto de renda quando

comparado com o quintil mais baixo (PNSN,1989)

Acesso e utilização dos Serviços de Saúde

Percentagem de pessoas que declararam ter necessitado de

assistência a que tiveram: 97.3%

Percentagem de pessoas que puderam obter todos os medicamentos

prescritos: 87%

Percentagem de mulheres que fizeram teste de Papanicolau (últimos

três anos): 65.5%

Percentagem de partos hospitalares: 98.5%

Acões do governo brasileiro para reduzir iniqüidades

Programa Saúde da Família

“Saúde da Família” é uma estratégia para organizar e fortalecer a

atenção básica de saúde como primeiro nível de cuidado no

Sistema Público de Saúde.

Objetiva expandir o acesso, qualificando e reorientando as práticas

de saúde com base nos princípios da Promoção da Saúde.

6,68,8

17,4

25,4

31,935,7

39,7

0,05,0

10,015,020,0

25,030,035,040,045,0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

ANO

%

Cobertura populacional doPrograma Saúde da Família

Brasil, 1998 a 2004

Programa Saúde da Família

Região

Geográfica

Percentagem

de população

coberta

Número de

equipes de saúde

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Brasil

34.5

55.6

29.1

39.1

42.0

39.3

1447

8632

6542

3176

1602

21399

Programa de Saúde da Família

Resultados do Programa Bolsa FamíliaBrasil, 2005

Regiões

Geograficas

Número de

famílias com

bolsa

% em relação ao

total do número de

famílias pobres

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Brasil

526,941

3,322,318

1,730,318

698,475

284,103

6.562.155

46,4

63,2

56,8

63,6

42,5

58,6

Total em quantidade de dinheiro empregado: US$ 230 milhões

Participationin

society

Economicand socialsecurity

Conditions inchildhood

and adolescence

Healthierworking

life

Environmentsand

products

Health promoting medical

care

Prevention communicable

disease

Sexualhealth

Physical activity

EatingSafe food

Alcoholdrugs

tobacco

SWEDISH PUBLIC HEALTH POLICY

Criação de uma Comissão Global sobre os Determinantes Sociais da Saúde - OMS, 2005

Criação de uma Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde – Brasil, 2006

Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde

Iniciativa de grande importância ética e humanitária, que visa:

Identificar com maior precisão as causas de natureza social, econômica e

cultural da situação de saúde da nossa população

Identificar políticas públicas de saúde e extra-setoriais, assim como

iniciativas da sociedade, que ajudem a enfrentá-las, buscando garantir maior

eqüidade e melhores condições de saúde e qualidade de vida para os

brasileiros

Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde

“A CNDSS possui todas as condições para incorporar-se e reforçar o

processo da reforma sanitária brasileira, contribuindo para promover

uma ampla tomada de consciência da nossa sociedade sobre as

graves iniqüidades de saúde que ainda persistem e que somente

poderão ser combatidas com intervenções sociais baseadas no

conhecimento científico e numa ampla base de sustentação política”

(Ministro Saraiva Felipe durante lançamento da CNDSS)

LINHAS DE ATUAÇÃO

1- Produzir conhecimentos e informações sobre as relações entre os determinantes sociais e a situação de saúde, particularmente as iniqüidades de saúde, com vistas a fundamentar políticas e programas.

2- Promoção, apoio, elaboração, coordenação, seguimento e avaliação de políticas, programas e intervenções governamentais e não-governamentais realizadas em nível local, regional e nacional.

3- Desenvolver ações de promoção junto a diversos setores da sociedade civil sobre a importância das relações entre saúde e condições de vida e sobre as possibilidades de atuação para diminuição das iniqüidades de saúde.

Composição da CNDSS

• Adib Jatene

• Aloísio Teixeira

• Ana Lúcia Gazzola

• César Victora

• Dalmo Dallari

• Eduardo E. Gouvêa Vieira

• Elza Berquó

• Jaguar

• Jairnilson Paim

• Lucélia Santos

• Moacyr Scliar

• Roberto Smeraldi

• Rubem C. Fernandes

• Sandra de Sá

• Sônia Fleury

• Zilda Arns

• Paulo Buss (coord.)

Grupo intersetorial da CNDSS

• Casa Civil

• Ministério da Fazenda

• Ministério do Planejamento

• Ministério da Saúde

• Ministério do Desenvolvimento

Social e Combate à Fome

• Ministério da Educação

• Ministério da Ciência e Tecnologia

• Ministério da Cultura

• Ministério do Esporte

• Ministério das Cidades

• Ministério do Meio Ambiente

• Ministério do Trabalho e Emprego

• Ministério da Previdência Social

• Ministério do Desenvolvimento

Agrário

• Secretaria de Políticas de Promoção

da Igualdade Racial

• Secretaria de Políticas para as

Mulheres

• CONASS

• CONASEMS

• Conselho Nacional Saúde

• OPAS/OMS

www.determinantes.fiocruz.br

De que adianta tratar as doenças das pessoas ...

e depois elas voltarem às condições que as deixaram doentes?

Muito obrigada

www.votecristo.com.br

www.votecristo.com.br