Insônia no Congresso Luso Brasileiro

5/10/2018 Ins nia no Congresso Luso Brasileiro - slidepdf.com

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Insônia Refratária em Pacientes Internados

Allan Gonçalves Dias

Director Clínico do Instituto de Psiquiatria da UFRJ

Chefe do Serviço de Farmacovigilância do IPUB/UFRJ

Ex-Coordenador de Serviço de Interconsulta do HQD

Secretário do Departamento de Interconsulta da ABP

Psiquiatra Forense

“Alguém Dorme Bem No Hospital?”

sábado, 10 de setembro de 11



O Caso Do Urso Polar





M.P.R, masculino, Branco, 44 anos, anestesista

Internado no Hospital há 19 meses - No quarto há apenas 3 meses

Acidente Automobilístico - Trauma em MIE - Osteomielite - Amputação de todo o membro Inf. Esq.

Uso de opióides para controle da dor pós cirurgica (tem hífen ou não?)

Permanece todo o tempo com luzes apagadas e temp: de 15 C durante todo o dia - Cobertores

Não colabora com procedimentos durante o dia - relatos de turvação de consciência e agressividade

À noite , solicita doses crescente de medicações para insônia

Recusa suporte da Psicologia Médica





Em Uso atual de:

Prescrição:

1 - Tylex - 1cp 8/8 horas VO (paracetamol + fosfato de codeina)

2 - Diazepan 10 mg - 3 cps VO às 22 horas

3 - Sulfato de Morfina - 1 ampola IV de 1ml SOS - Dor 4- Prometazina 25 mg - 2 cps SOS - Insônia (VO ou 1 Amp IV )

5- Amitriptilina 25mg VO - 1cp 8/8 horas

6- Midazolan 30 mg - 1 ampola IV SOS Insônia

7 - Flunitrazepan 1mg 1 a 2 cps VO às 22 horas

Todos os SOSs para insônia eram usados ao menos uma vez a noite

Plantonistas chamados sempre entre 1-3 da manhã e “orientados”pelo paciente para novo SOS

Plantonistas prescreveram TB - levomepromazina, tioridazina, haloperidol, zolpidem e Dimenidrato





Serviço de Interconsulta chamado para avaliar “depressão grave com indicação de ECT”

Ao Exame psíquico: Sonolento, Hostil, Desorientado Alopsiquicamente, Fala Empastada, Hipovigil.

Prontuário relatava ilusões / alucinações visuais matutinas e hostilidade constante

Esposa (sua única familiar na cidade) teria pedido divórcio assim que paciente saiu do CTI e fora

transferido para o quarto.





Serviço de Interconsulta chamado para avaliar “depressão grave com indicação de ECT”

Ao Exame psíquico: Sonolento, Hostil, Desorientado Alopsiquicamente, Fala Empastada, Hipovigil.

Prontuário relatava ilusões / alucinações visuais matutinas e hostilidade constante

Esposa (sua única familiar na cidade) teria pedido divórcio assim que paciente saiu do CTI e fora

transferido para o quarto.CONDUTA

I. Equipe informa que está no caso e que SOMENTE a Psiquiatria prescreverá SOSs

II.Um dos Psiquiatras avalia o paciente às 23 hs - Vigil, mais cooperativo, negando tristezamas relatando anedonia, irritabilidade, desesperança e ideação suicida. Importantes falhas

mnêmicas. Hipobulia e Hipopragmático.

III.Queixas importantes de dor e de descaso pela equipe.ANSIEDADE ANTECIPATÓRIA NOTURNA. “Medo da noite e de ficar PENSANDO”

IV.Criado um esquema ESCALONADO DE MEDICAÇÕES.





PRESCRIÇÃO ESCALONADA:

Prescrição:

1 - Sulfato de Morfina - 1 ampola IV de 1ml de 6 em 6 horas

2 - Diazepan 10 mg - 1 cps às 20 horas

3 - Mirtazapina 15 mg 1 cp no jantar (19:30 - 20:00hs)

4 - Quetiapina 25 mg 1 cp às 21:00 hs

5 - Amitriptilina 25mg - 2cp às 21:00 hs

6 - Zolpiden 10 mg 1 cp às 22:00 hs

7 - Midazolan 30 mg -1/2 ampola IV - Se insônia após meia-noite

3 semanas para adaptação - Maior resistência dos plantonistas que do paciente

Paciente passa 30 dias sem chamar o plantão - Reduzida morfina e diazepan.

Próxima semana - Sobe mirtazapina - Iniciada psicoterapia e Fisioterapia

Paciente pede ajuda para reconectar contato com os pais e sugere interrupção da quetiapina

Em 30 dias, paciente usou Midazolan 11 vezes




Insônia - Definições

DEFINIÇÕES

★Dificuldade em pegar no sono

★Sono Interrompido

★Despertar precoce (2hs antes)

★Sono Extremamente “leve”

★Sono sem qualidade - ñ reparador

CLASSIFICAÇÕES

★INICIAL

★TERMINAL

★INTERMEDIÁRIA

CLASSIFICAÇÕES

★Transitória - até 1 mês

★Curta Duração - 1 a 6 meses

★Crônica - mais que 6 meses

Insônia Primária X Insônia Secundária

“ALTERAÇÃO DO SONO PERCEBIDO”




Insônia - Consequências

Risco de doenças psiquiátricas

Fadiga, irritabilidade, sonolência diurna

Diminuição da energia, concentração e memória

Afeta a vida social

Polifarmácia e uso crônico de BZD

Alterações Imunológicas e cicatriciais?

Implicações econômicas

Acidentes e QUEDAS

T.E.P.T ? CTI









Mr. Marbles é o nome da marionetede Kramer que apavorava Jerry por

ter um “olhar fixo”.




OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO

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Insônia




“Estadia”

Enfermaria Múltipla

Unidade Semi- Intensiva

CTI X Pós Operatório

Quarto Individual Simples

Quarto “V.I.P”




“Estadia”




Ciclos do Sono

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Ciclo do Sono Simplificado




Ciclo Circadiano




Ciclo do Sono x Circadiano




Ciclo do Sono Simplificado-III

Se o corpo deixa claro que dormir “correctamente”, no horário nocturno,

faz diferença para todo o sistemacorporal, porque os médicos nãodeveriam se preocupar com isso?




Sono X Envelhecimento




IDADE x SONO




Conclusão:

Vovô dormir pouco e ficar ouvindo rádionão é problema; Vovô não dormir e

ficar agitado é um problema.

Sempre diferenciar em idosos

Delirium X Insônia

Insônia como sintoma inicial de umquadro clínico em idosos




Alterações de Sono

Diversos estudos relatam insônia como um dos principais sintomaspsiquiátricos no HG (junto a tristeza e falta de apetite), mas não há estudos

concretos que diferenciem causas de Insônia e que comparem essespacientes com a população geral FORA DE SUA CASA!


l



Relato:

• “Doutor, comer e dormir bem nós sófazemos na nossa casa, nossa cama”




MEDIDAS DE HIGIENE DO SONO?

MEDIDAS SUGERIDAS No Hospital Geral

manter um ambiente, silencioso, tranquilo e

confortável

CTIs agitados 24 horas, enfermarias múltiplas

com vários aparelhos de TV, quartos sem luznatural, “bipes” constantes

manter um ambiente, silencioso, tranquilo econfortável

Não há outra opção

Manter uma rotina horária para o deitar edespertar.

Os horários do paciente são determinadospelas rotinas médicas e de enfermagem.

Fazer uma leve refeição antes de deitar. Colação pode ou não ser uma opção e pode ir

de leite quente a 4 bananasEvitar verificar o relógio constantemente. Classicamente, o relógio fica na parede a

frente do paciente.

Ajuste a temperatura do quarto ao seu gosto CTIs costumam ser muito frios; enfermarias,muito quentes; no quarto, o pacienteraramente controla a temperatura.

Faça exercícios regulares e exponha-se a luzsolar

Mesmo pacientes capazes de deambular sãoincentivados a “descansar” durante a

internação

Evite cochilar durante o dia Faltam opções. Em CTIs, medicações quelevam a sonolência são usadas mesmo de dia

Só vá para cama se estiver com sono “Tá Brincando? Eu Já estou na cama.”




Dormir no Hospital?

DORANSIEDADE

PROCEDIMENTOSNOTURNOS

ACOMPANHANTES

ÁLCOOLBZD

MEDO DAMORTECIGARRO

DEPRESSÃO

DELIRIUM




Insônia - Mulfifatorial

Em casa ou no HG, insônia é quasesempre multifatorial.




Insônia




Medicar e pronto?




Insônia – Soluções?

HUMANIZAÇÃO DO AMBIENTE E DA CONDUTA

DX DIFERENCIAL : INSÔNIA PRIMÁRIA X SECUNDÁRIA

USO DE ANTIDEPRESSIVO X BZD

Profissional de Saúde percebe que sono é relevante.

JÁ HAVIA INSÔNIA EM CASA OU NÃO?Se o sono em casa era bom, tentar mudar ambiente

Se o sono em casa era ruim, ponderar tratamento

BUSCAR SONO “FISIOLÓGICO” EM TODOS OS CASOS

ENVOLVER PLANTONISTAS NOTURNOS


ô C



Insônia - Detectar Causas


Q d I i ?



Quando Investigar?

MAIS DE 6 MESES DE INSÔNIA (INICIAL OUTERMINAL) SEM CONECÇÃO COM DOENÇA DE

BASE OU MEDICAÇÃO. SEM HISTÓRIA PRÉVIA. SEMESTRESSOR PSÍQUICO CLARO.

RELATOS DE FAMILIARES DE APNÉIA OU DEMOVIMENTOSNOTURNOS; DE OUTROS DISTÚRBIOS

DO SONO.

RELATOS DO PACIENTE x DIVERSOS RELATOS DOSFAMILIARES.

(ALTERAÇÃO DO SONO PERCEBIDO?)




Protocolo De Sono - Enfermagem

1.Auxiliar o paciente a completar uma rotina noturna próxima a Cotidiana

2.Auxiliar o Paciente a encontrar a melhor posição no leito

3.Reduzir estímulo externo

3.1.Reduzir / apagar luzes

3.2.Reduzir conversa dos staffs no período noturno

3.3.Fechar portas e cortinas3.4.Desligar telefones próximos ao paciente

3.5.Sugerir só usar o Interfone em urgência

4.Criar blocos mais longos à noite sem ter que acordar os pacientes (SV/ Medicação)

5.Oferecer uma bebida morna antes de deitar

6.Massagem

7.Uso racional de TV, Vídeo, Ipods, etc

8.Se possível, manter paciente próximo a janela


I ô i Médi



Insônia - Médicos

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A maior parte dos médicos concorda que o sono é importante,mas admite que o considera um fenômeno “natural” no

ambiente hospitalar, só devendo ser tratado em casos graves.

Entre os especialistas, é menos considerada a Insônia entre osIntensivistas.


I ô i



Insônia

Uso de bzds de meia vida curta ou zolpidem tem bomresultado para os pacientes que relatam insônia ligada ao

ambiente hospitalar.

Sintomas físicos (dor, prurido, dispnéia, etc) devemSEMPRE ser tratados primeiro.

Para insônia crônica, ESQUEMA ESCALONADO comantidepressivos, BZD, Antipsicóticos e Anticolinérgicos

podem ser usados.

O tratamento não acaba com a alta hospitalar. Rever sonodo paciente após a alta.


I ô i F l i



Insônia - Farmacologia




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Idéias da “American Taskforce”


O QUE SE USA NO MUNDO?



O QUE SE USA NO MUNDO?

IMPOSSÍVELLER?

POSSÍVELFAZER?




“Jeitinho Brasileiro”Lorazepan

Alprazolan

PiportiazinaClorpramazina

Quetiapina

Prometazina


S t d f lh ?



Se tudo falhar?


“PÍLULA MÁGICA?”



“PÍLULA MÁGICA?”


I ô i C l õ



Insônia - Conclusões

Insônia é um sintoma comum em indivíduos hospitalizados etende a ser menospresada por pacientes e médicos.

Pacientes com Insônia Crônica ou Secundária podem sair doHospital sem tratamento adequado.

Insônia reduz marcadores de qualidade de vida e tambémaumenta custos e polifarmacia no HG

Os esquemas para tratamento da insônia são extremamentevariáveis, sendo útil o estabelecimento de protocolos

hospitalares específicos.

Principalmente em Idosos, Insônia + alteraçãocomportamental pode ser o primeiro sinal de Dç. Grave


I ô i Fi



Insônia - Fim

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Documents

Insônia no Congresso Luso Brasileiro