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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA
LUIZA MARIA PAES DE MIRANDA
LESÕES DE PELE COMO ELEMENTO FACILITADOR PARA INFECÇÕES HOSPITALARES EM RECÉM NASCIDOS EM UNIDADE DE TRATAMENTO
INTENSIVO NEONATAL
RIO DE JANEIRO2011
LUIZA MARIA PAES DE MIRANDA
LESÕES DE PELE COMO ELEMENTO FACILITADOR PARA INFECÇÕES HOSPITALARES EM RECÉM NASCIDOS EM UNIDADE DE TRATAMENTO
INTENSIVO NEONATAL
Dissertação apresentada à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI, como requisito para conclusão do Mestrado Profissionalizante.
Orientador: Prof º Dr. Douglas Ferrari CarneiroInstituto Brasileiro de Terapia Intensiva- IBRATI
RIO DE JANEIRO2011
LUIZA MARIA PAES DE MIRANDA
LESÕES DE PELE COMO ELEMENTO FACILITADOR PARA INFECÇÕES HOSPITALARES EM RECÉM NASCIDOS EM UNIDADE DE TRATAMENTO
INTENSIVO NEONATAL
Data de Aprovação:____/____/____
BANCA EXAMINADORA
Douglas Ferrari Carneiro Doutor em Terapia Intensiva
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva Médico Intensivista
Rodrigo Martins Tadine Fisioterapeuta Intensivista Mestre em Terapia Intensiva
Coordenador da Especialização em Fisioterapia
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus e minha Mãe por esta sempre presente em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos familiares por terem suportado os momentos de ausência para a conclusão deste
trabalho.
A Deus por ter nos colocado frente a frente com esse desafio o por ter nos dado a
maior de todas as armas que foi a fé , a esperança e o amor.
A amiga Dolores Fernandes por ter nos ajudado em tantos momentos de dificuldades .
Ao professor Doutor Douglas Ferrari Carneiro por ter sido mola propulsora deste
trabalho.
A toda equipe do Hospital Ferreira Machado pela ajuda e participação na realização
deste trabalho, acolhendo-nos e fornecendo tudo que foi necessário para pesquisa .
LISTA DE ABREVIATURAS
1) H.I- INFECÇÃO HOSPITALAR
2) C.D.C- CENTER FOR DISEASE CONTROL
3) UTIN- UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO NEONATAL
4) H.F.M- HOSPITAL FERREIRA MACHADO
5) ET AL- E OUTROS
EPÍGRAFE
“ Não podemos fazer muito sobre a extensão de nossa vida ,mas podemos fazer muito
sobre a largura e a profundidade dela”
Evan Esar
RESUMO
Esta pesquisa consiste em uma revisão da literatura sobre a importância das
lesões de pele no favorecimento de infecção hospitalar em recém nascidos internados em
unidades de terapia intensiva neonatal. A pesquisa revelou que lesões de pele podem
constituir fator de risco adicional para infecção. Os Neonatos prematuros são os mais
suscetíveis a tais lesões devido às suas características de menor imunidade. A prevenção de
lesões de pele deve ser uma prioridade nos cuidados da equipe de enfermagem para com
esses pacientes em particular a fim de evitar desfechos adversos. O procedimento mais
simples e efetivo para evitar infecção hospitalar seria a lavagem das mãos dos profissionais
que lidam com este tipo de cliente.
Palavras-chave: Lesões ; pele ; recém nascido .
ABSTRACT
The incidence of infection in newborns hospitalized in neonatal intensive care
units is still a matter of major concern. Neonatal cutaneous infections with opportunistic
fungal pathogens have been reported with increasing frequency as advances in medical
technology have improved the survival rate in very low birth weight neonates. Those
infections range from generally benign conditions to potentially fatal ones. Studies in this area
are of relevant importance since the actual rates of these infections show high impact on
morbidity and mortally, the length of hospital stay and hospital cost. The present work
consists of a review in literature of the influence of skin lesion in the onset of hospital
infection and/or sepsis in newborns being cared for in neonatal intensive care units. The study
showed that skin lesion may be an additional risk factor for nosocomial infection and/or
sepsis. The destruction of barrier functions of the skin represents an open door for infection.
Premature neonatal babies are the most susceptible due to their immature immune system.
The prevention of skin lesions must be a priority for the bedside caregiver when in contact
with this specific group of patients in order to avoid adverse outcomes. A good technique of
hand washing is recommended as being the most simple and effective procedure in
preventing.
Key Words: Lesions; skin ; neonatal
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO.......................................................................................11
2- OBJETIVOS.............................................................................................11
2.1- GERAL..................................................................................................11
2.2- ESPECIFICOS.......................................................................................11
3- JUSTIFICATIVA.....................................................................................12
4- REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................13
5-METODOLOGIA......................................................................................24
6-RESULTADOS/DISCUSSÕES ................................................................24
7-CONCLUSÕES......................................................................................... 28
8-REFERÊNCIAS.........................................................................................30
1- INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar (IH) e/ou sepse nosocomial existe em todo o mundo,
constituindo uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos doentes internados e
um peso significativo tanto para esses pacientes como para a rede de saúde pública.
O Center for Disease Control (CDC) divulgou que taxas de infecção nosocomial em
hospitais nos EUA aumentaram em 37% no período entre 1975 a 1995, a um custo de mais de
4,5 bilhões de dólares em cuidados com a saúde, com taxa de acometimento de 5% a 10% ou
5 a 10 infecções por 1.000 pacientes/dia (WENZEL & EDMOND, 2003).
Entre as prováveis causas de infecção hospitalar e/ou sepse em recém-nascidos
internados nas unidades de tratamento intensivo neonatal está a quebra de barreira natural
representada pelas lesões de pele, cuja incidência nas UTINs ainda é bastante alta,
decorrentes, em geral, do pouco conhecimento e/ou da falta de cuidados adequados com a
pele desses pacientes por parte da equipe de enfermagem.
Dentro deste contexto iremos realizar uma revisão da literatura nos últimos 10 anos,
referente a importância desse tipo de lesão no desencadeamento de sepse em recém nascido.
2- OBJETIVOS
GERAL
- Analisar definições e características associadas as lesões de pele que favorecem a
infecção hospitalar nos recém-nascidos internados em UTIP.
ESPECÍFICOS
- Identificar procedimentos mais efetivos no reconhecimento precoce dessas lesões .
- Mostrar a importância da prevenção das lesões através dos cuidadores.
3- JUSTIFICATIVA
Em recém-nascidos prematuros, já comprometidos no seu desenvolvimento, a quebra
da barreira epidérmica pode ser uma porta de entrada para organismos bacterianos,
provocando infecção e/ou sepse hospitalar. Portanto, a maioria da população neonatal está sob
risco para problemas da integridade da pele, e, em conseqüência, à infecção e/ou sepse
nosocomial a eles relacionadas (POLAK, 2004).
Pesquisas sobre infecção hospitalar e/ou sepse revestem-se de grande importância,
uma vez que determinam impacto importante na morbidade e mortalidade, no tempo de
permanência hospitalar e, conseqüentemente, nos custos da internação (GOLDMANN, 1989).
Nesta abordagem, o presente estudo pode vir a oferecer informações relevantes aos
profissionais de saúde responsáveis pelos cuidados com recém-nascidos em especial os
prematuros de muito baixo peso internados nas unidades de tratamento intensivo neonatal.
4- REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 A pele do recém-nascido
Nos cuidados de recém-nascidos em unidades de terapia intensiva, torna-se um desafio
manter a integridade da pele, sendo de fundamental importância o extremo cuidado com esta
membrana, que representa, ao nascimento, cerca de treze por cento da superfície corporal,
tendo em vista que vários procedimentos realizados na pele levam a quebra desta barreira.
(HAHN,2001).
As práticas de cuidados com a pele realizadas diariamente nas UTIN incluem o banho,
a lubrificação com óleos emolientes, o uso de soluções cutâneas para anti-sepsia, fixação de
adesivos para o apoio à vida e para os aparelhos de monitorização, compressas adesivas
transparentes, e cuidados com a perda de água e com a perda de calor. Essas atividades podem
causar traumas à pele, interrompendo sua função de barreira. Dados epidemiológicos
registrados na literatura médica revelam que 80% dos recém-nascidos prematuros
desenvolvem alguma injúria na pele até o primeiro mês de vida. Aproximadamente 25% de
todos os prematuros de baixo peso terão ao menos um episódio de sepse até o terceiro dia de
vida, sendo a pele a principal porta de entrada para a infecção e/ou sepse. (HAHN,2001).
4.2 Manutenção da integridade da pele
Nos cuidados de recém-nascidos em unidades de terapia intensiva, torna-se um
desafio manter a integridade da pele, sendo de fundamental importância o extremo cuidado
com esta membrana, que representa, ao nascimento, cerca de treze por cento da superfície
corporal, tendo em vista que vários procedimentos realizados na pele levam a quebra desta
barreira.
Em seu trabalho, Short (2004) recomenda uma avaliação da pele, se possível, à luz
natural, a fim de verificar cor, integridade e presença de descolorações ou erupções. Nos
recém-nascidos de termo, a epiderme e os anexos cutâneos apresentam desenvolvimento
completo, não havendo diferença na absorção cutânea da criança ou do adulto. Já os
prematuros, principalmente os abaixo de 32 semanas, possuem pele imatura incapaz de
exercer seu papel de barreira, resultando em um aumento das perdas de água e calor, bem
como na absorção de toxinas do meio ambiente, comprometendo defesas antimicrobianas.
Além disso, dispositivos de apoio à vida, coleta de sangue e aplicação de substâncias tópicas
proporcionam injúrias à pele imatura, permitindo que parte significativa da morbidade e
mortalidade desses bebês possa ser atribuída a práticas inadequadas que provocam traumas ou
alterações na função normal da pele. (FIG.1)
FIGURA 1 Dispositivos de apoio à vida
FONTE: Hahn, 2001
A camada mais externa da pele consiste em um estrato córneo, camada bilamelar que
funciona como uma barreira epidérmica, composta por lipídios hidrofóbicos, ácidos graxos,
colesterol e ceramidas, firmemente aderidas entre si, que são cobertas por um envoltório
celular cornificado, rico em proteína e queratina. Entretanto, nos recém-nascidos prematuros,
a imaturidade estrutural da pele faz com que o extrato córneo e a epiderme apresentem uma
camada mais fina, com permeabilidade pouco desenvolvida, causando mais perda insensível
de água, aumento da demanda calórica, perda de calor, aumento do potencial de absorção de
toxinas, comprometendo assim sua função de defesa contra microorganismos.
A maturação da pele do RN prematuro demora mais a ocorrer, visto que o extrato
córneo se desenvolve mais lentamente após o nascimento e quanto menor for a idade
gestacional. (FIG. 2, FIG. 3)
FIGURA 2 Estrato córneo, formação e imaturidade da pele
FONTE: Hahn, 2001
FIGURA 3 Funções da pele do recém-nascido
FONTE: Hahn, 2001
Nas duas ilustrações seguintes (FIG. 4, FIG. 5), pode-se observar a diferença entre a
pele de um recém-nascido de termo e a de um prematuro. Note-se bem a fina pele do bebê
prematuro em comparação com a do bebê de termo e a facilidade com que se observa a
vascularização sob a pele do RN prematuro.
FIGURA 4 Pele de um recém-nascido prematuro
FONTE: Hahn, 2001
FIGURA 5 Pele de um recém-nascido de termo
FONTE: Hahn, 2001
Dados epidemiológicos registrados na literatura médica revelam que 80% dos recém-
nascidos prematuros desenvolvem alguma injúria na pele até o primeiro mês de vida.
Aproximadamente 25% de todos os prematuros de baixo peso terão ao menos um episódio de
sepse até o terceiro dia de vida, a pele é a principal porta de entrada para a infecção e/ou
sepse.
4.3 Prevenção e controle de infecção e/ou sepse neonatal
Uma avaliação cuidadosa da pele do recém-nascido patológico muitas vezes serve de
orientação no diagnóstico presuntivo de uma doença cutânea primária, uma doença sistêmica
ou de ambas. Durante o exame inicial, é muitas vezes difícil estabelecer um diagnóstico
dermatológico exato. O diagnóstico evolui, no entanto, através da análise descritiva da
morfologia (refere-se ao padrão das lesões), configuração (refere-se à área corporal) e
distribuição das lesões cutâneas. De acordo com esta pesquisadora, uma observação atenta
com iluminação e uma pequena lente de aumento identificam o tipo de lesão cutânea primária
ou secundária.
No recém-nascido saudável, existem muitas lesões cutâneas que são normais e
transitórias mas que requerem diagnóstico diferencial com as lesões permanentes, patológicas,
ou indicativas de condições subjacentes. Muitas das lesões cutâneas presentes nos neonatos
requerem pouca ou nenhuma terapia. ( MARGILETH,1999).
Um programa de prevenção e controle de infecções e/ou sepses nosocomiais exige,
necessariamente, a formação de uma equipe multiprofissional com a atribuição e a
responsabilidade de implantar um programa abrangente que inclua desde a adequação do
ambiente físico ao estabelecimento de normas de conduta, bem como aplicar técnicas de
vigilância epidemiológica e microbiológica. Dessa equipe ou comissão devem fazer parte
médicos e enfermeiras com treinamento nas técnicas de controle de IH e com experiência
infectológica. A atuação desses profissionais deve, de preferência, ser independente e
autônoma em relação à equipe da unidade-alvo, contando ainda com o suporte laboratorial e a
supervisão microbiológica .(NELSON, 1992)
Estudos têm demonstrado que 90% das infecções hospitalares adquiridas podem ser
prevenidas com boa técnica de lavagem de mãos, em colaboração com outras medidas de
assepsia. (TABLAN, 1991)
Por ora, a ação mais importante para esse fim é utilizar todos os recursos disponíveis
para a detecção precoce e precisa de uma infecção hospitalar e/ou sepse, lançando mão do
máximo rigor com mínima subjetividade na busca ativa desta condição.
4.4 Processo infeccioso: conceituações básicas
Inflamação
A inflamação é uma reação local do tecido vascularizado às agressões, e essa resposta
inclui a fagocitose do agente lesivo, a retenção do agente agressor pelas células especializadas
(hemócitos), além da neutralização dos estímulos lesivos pela hipertrofia da célula ou algumas
de suas organelas. Nas formas mais evoluídas da escala zoológica, o que caracteriza o
processo inflamatório é a reação dos vasos sanguíneos, levando ao acúmulo de fluido e
células sanguíneas. (ROBBINS et al., 1986)
Resposta inflamatória
A área de manifestação da resposta inflamatória é o tecido conjuntivo vascularizado,
incluindo plasma, células circulantes, vasos sanguíneos e os constituintes celulares e
extracelulares do tecido conjuntivo. (ROBBINS et al., 1986)
Infecção hospitalar
Segundo Peter e Cashore (1990), a infecção hospitalar é uma doença causada por um
vírus, bactéria, fungo ou parasita, não presente nem em incubação no momento da admissão
hospitalar, e que se desenvolve durante o período da internação. Outros dois conceitos
também importantes no que se refere ao recém-nascido em especial são a colonização e a
infecção, visto serem eventos intra hospitalares.
Infecção neonatal
O processo infeccioso poderá instalar-se no período pré, intra e pós-natal. Os
microrganismos responsáveis pela infecção neonatal têm variado com os anos, provavelmente
devido ao uso indiscriminado de antibióticos, levando à resistência de certos tipos de bactérias
aos antibióticos disponíveis. (BERKOW et al.,2002).
A Sepse neonatal
A sepse é uma das causas mais comuns de mortalidade neonatal, podendo ser
identificada sob duas manifestações clínicas: precoce, com início nas primeiras 72 horas de
vida e relacionada com fatores de riscos Perinatais, ou tardia, adquirida após 72 horas do
nascimento, em geral no próprio ambiente hospitalar. Em 85% dos casos, os sintomas da
sepse neonatal surgem dentro de 24 horas após o nascimento, e costuma ser adquirida
diretamente da mãe, via placenta ou através do canal do parto. No caso da sepse que se
desenvolve após uma semana, é quase sempre transmitida pelo ambiente e/ou
cuidadores(LUCEY,2005).
4.5 Os cuidados com a pele do recém nascido
Preparo da pele para venopunção
O preparo da pele para a venopunção é indicado para minimizar o risco de
bacteriemia e conseqüente sepse, e deve ser realizado nas seguintes situações: inserção de
cateter IV, punções venosa e arterial, punção de calcanhar, caterização de vasos umbilicais e
inserção de tubo torácico. Para isso, recomenda-se usar gaze ou algodão estéril umedecido
com clorexidina a 0,5%, com duas exposições e intervalo de dez segundos, ou uma
exposição de trinta segundos. Após o procedimento, pode-se retirar o excesso com gaze
estéril umedecida com água estéril, sendo contra-indicado o uso de iodopolvidona pelo risco
de hipotireidismo ( HAHN, 2001)
A preparação da pele com álcool a 70% para punção arterial é uma prática diária nos
serviços de terapia intensiva, para coleta de sangue para exames. No entanto, deve-se tomar
o cuidado de passar o algodão somente umedecido e não encharcado em álcool, para
evitar aplicação em excesso. Além disso, ao preparar a pele para punção com soluções
cutâneas, o ideal é removê-lo com água estéril, diminuindo assim os efeitos maléficos do uso
dessas substâncias. (FIG. 6 e 7)
FIGURA 6 Preparação da pele para punção
FONTE: HAHN, 2001
FIGURA 7 Soluções
FONTE: HAHN, 2001
Aplicação e remoção de adesivos
Em prematuros, é frequente observar o efeito traumático da remoção de adesivos, que
inclui abrasão da pele, eritemas e ulcerações. Estes, por sua vez, causam a redução da função
de barreira, o aumento da perda trans dérmica de água e da permeabilidade da pele. (FIG. 8)
FIGURA 8 Aplicação e remoção de adesivos.
FONTE: Hahn, 2001
Nas ilustrações a seguir (FIG. 9, FIG. 10), observam-se a duas fases de uma lesão
causada pela retirada de micropore usado para manter o Oxímetro em contato com a pele:
antes da terapêutica e após a cicatrização.
FIGURA 9 Lesão da pele antes do início da terapêutica.
FONTE: HAHN, 2001
FIGURA 10 Lesão da pele após a cicatrização.
FONTE: HAHN, 2001
A seguir (FIG. 11), observam-se lesões no tronco causadas por retirada de adesivos.
FIGURA 11 Lesões causadas por retirada de adesivos.
FONTE: VIDEIRA & IBARRA, 2005
Cuidados na utilização destes materiais devem ser realizados, tais como:
6) limitar o uso de adesivos na pele para o estritamente necessário;
7) remover eletrodos somente na certeza de que estes não serão mais
necessários;
usar um produto que sirva de barreira entre a pele e o adesivo quando
for necessário fixar cânulas;cateteres ou coletores;
usar gel nos eletrodos;
utilizar faixas de espuma como substitutas de adesivos para posicionar
eletrodos;
cotonetes com água estéril podem ser usados para remover adesivos;
utilizar algodão ou gaze em esparadrapos para imobilização de
membros puncionados .
FIGURA 12 Cuidados na utilização de adesivos
FONTE: HAHN, 2001
Lubrificação da pele
O estrato córneo da pele do RN pré-termo é seco e apresenta reduzida capacidade de
conter água, quando comparado com RN de termo e adultos, e sua hidratação é de
fundamental importância. Estudos preliminares sugerem que a utilização tópica de óleos pode
trazer benefícios aos recém-nascidos de muito baixo peso ao proteger a integridade do estrato
córneo e reforçar a função da barreira epidérmica ( HAHN, 2001).
5- METODOLOGIA
Trata-se de um estudo retrospectivo com revisão de literatura com levantamento de
artigos científicos publicados em periódicos brasileiros e internacionais com o tema lesões
cutâneas, publicados nos últimos 10 anos em livros e biblioteca eletrônica como Scielo ,
Lilacs , tendo sido a busca realizada através da palavra chave : infecção hospitalar , sepse
neonatal, lesão de pele, recém-nascido prematuro e unidade de tratamento intensivo neonatal.
6- RESULTADOS E DISCUSSÕES
Apesar de as infecções hospitalares e/ou sepses nas unidades de tratamento intensivo
neonatal terem sido reconhecidas há muitos anos como um problema primordial (GOLDMAN
et al., 1981) — inclusive com relatos do CDC, em 1984, de uma taxa média de 1,4% de
infecção hospitalar para recém-nascidos, em um estudo envolvendo 51 hospitais americanos,
com variações de 0,9% para hospitais gerais, e 1,7% em hospitais universitários de
referência , apenas recentemente esses dados foram documentados na literatura. (SOHN et al.,
2001; KAWAGOE et al., 2001; STOVER et al., 2001; NAGATA et al., 2002)
Em 1988, pesquisas de Gaynes e cols. revelaram relação importante entre o tempo
total de internação do recém-nascido e a possibilidade de desenvolver infecção nosocomial,
ocasionando um aumento nas taxas de IH de 12% para 20% quando o período de internação
passou de 10 dias para 50 dias.
Outros autores relacionaram os altos valores do Pediatric Risk of Mortality (PRISM
Score) com a possibilidade de desenvolvimento de IH (POLLOCK, 1990; SINGH-NAZ,
1991). Ainda em 1991, em uma nova pesquisa, Gaynes e cols. obtiveram os seguintes dados
sobre relação entre as taxas de infecção hospitalar e o tempo de internação do recém-nascido
(FIG. 1).
FIGURA 1 – Relação entre as taxas de infecção hospitalar e o tempo de internação do recém-nascido. FONTE: Gaynes et al., 1991
Para Peter e Cashore (1990), a infecção hospitalar e/ou a sepse relacionam-se
diretamente com a morbiletalidade e com os custos da internação, sendo estimado que 5% a
10% dos 38 milhões de internações que ocorrem por ano nos EUA sejam complicadas por
esses quadros infecciosos, aumentando o tempo de internação por nove dias em média.
Em seu estudo prospectivo, Nelson (1992) relacionou o risco de IH com aumento do
tempo de internação, duração da permanência de cateteres arteriais e venosos, entubação
traqueal, ventilação mecânica, monitorização da pressão intracraniana e uso de bloqueio
neuromuscular. Segundo o pesquisador, no Children's Hospital Medical Center, em Boston, a
taxa de IH estava em 5,8% na UTI neonatal entre 1974 e 1977, caindo para 1,8% nos dois
anos subseqüentes, após reestruturação da área física. No Brasil, trabalho de Bousso e cols.
(1995) revelou que no Hospital Universitário da USP, durante o ano de 1993, a taxa de IH no
berçário de recém-nascidos normais foi de 2,8%, comparados com 24,6% na UTI neonatal.
Atribuiu-se também à infecção hospitalar e/ou sepse a morte de 3,8% de todos os pacientes.
Tais observações indicam a necessidade de políticas hospitalares mais sensíveis às
necessidades de adoção de um monitoramento contínuo e observacional de infecções
hospitalares e/ou sepses. Desta forma, tornar-se-á possível a redução do excesso de período de
permanência na UTIN, dos custos adicionais decorrentes da estadia prolongada e dos
antibióticos extras atribuíveis a infecções nosocomiais da corrente sanguínea.
(APOSTOLOPOULOU, 2004)
Com relação à faixa etária, sabe-se que as taxas de infecção são muito mais elevadas
em crianças com menor idade. Outro fator importante ao se analisarem esses percentuais é o
local em que o doente está internado, posto que a incidência de infecção hospitalar e/ou sepse
é duas a cinco vezes mais elevada em unidades de terapia intensiva, provavelmente refletindo
a maior utilização de procedimentos invasivos e a presença de doenças debilitantes, atingindo
níveis superiores a 30% em unidades de terapia intensiva neonatais (PETER & CASHORE,
1990; FREIJ & MACCRAKEN, 1994).
Ao analisar o impacto global da infecção como causa de óbito neonatal, Stoll (1997)
observou que 7% a 54% da mortalidade neonatal precoce e 30% a 40% da tardia estavam
associadas à infecção. Até então, geralmente, as taxas de mortalidade por sepse neonatal
variavam de 15% a 60%, dependendo da idade gestacional, do patógeno envolvido, da idade
de ocorrência da doença no período neonatal e da adequação dos cuidados intensivos.
(FERRERI, 1990)
Para Tamez e cols. (1999), as infecções no período neonatal são responsáveis por um
índice bem significante de mortalidade e morbidade de recém-nascidos, e os fatores
contribuintes são uma deficiência no sistema imunológico associada com procedimentos
invasivos feitos na UTI neonatal. Segundo as autoras, os sinais e sintomas de infecção no
neonato são sutis e rápidos, sendo extremamente importante uma equipe treinada e atenta a
estas mudanças que prenunciam o referido quadro.
Ainda no Brasil, a infecção específica do período neonatal foi notificada como causa
básica de morte em 4.222 e 4.570 registros, respectivamente, em 1993 e 1994. Entretanto,
esse número de óbitos foi subestimado em 20% devido à sub notificação, principalmente em
algumas regiões do país. (NASCIMENTO, 2004)
No que se refere aos recém-nascidos prematuros extremos, ou sejam, aqueles de peso
ao nascer inferior a 1.000 g, os avanços nos cuidados intensivos têm-lhes possibilitado maior
sobrevida. Um exemplo a ser citado é o do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto (HCFMRP-USP), onde, há cerca de 20 anos, 50% das crianças assistidas, com
peso ao nascer < 1.500 g, não sobreviviam, em comparação aos 19% dos dias atuais. Esse
remanescente percentual de sobrevida tem sido associado à elevação da incidência de
infecção nosocomial nas UTI neonatais, sendo a sepse uma manifestação bastante comum
nesse grupo de pacientes mais suscetíveis à infecção hospitalar, dadas as suas peculiaridades
imunitárias, associadas a uma alta invasividade dos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos. Tal fato tem sido detectado não só nos países desenvolvidos, mas também no
Brasil. (MUSSI-PINHATA & REGO, 2005)
Também em prematuros extremos, densidades de incidência de infecções nosocomiais
ainda mais elevadas foram detectadas em outra unidade brasileira (NAGATA, 2002). A taxa
de mortalidade para os recém-nascidos < 1.500 g sépticos foi de 18%, significativamente
maior do que a de crianças sem infecção (7%) no estudo da rede norte-americana neonatal
(STOLL, 2002), que relatou incidência geral de sepse hospitalar de 21%, com freqüência
significantemente maior quanto menor a idade gestacional, com destaque para ocorrências em
recém-nascidos prematuros extremos.
Dados de vigilância epidemiológica de infecções nosocomiais na unidade de terapia
intensiva neonatal do HCFMRP-USP, durante o ano de 2001, indicaram taxas de incidência
acumulada de infecções de 57,3 e 43,9 por 100 crianças expostas a risco, e com peso ao
nascer < 1.000 g e entre 1.001 e 1.500 g, respectivamente. Nessa unidade, as densidades de
incidência de infecção nosocomial observadas nesse período foram de 34,6 e 42,7 por 1.000
pacientes/dia, em prematuros com peso <1.000 g e entre 1.001 a 1.500 g, respectivamente.
Nesta UTIN, 17,6% dos 324 recém-nascidos sob vigilância no ano de 2001 foram a óbito,
sendo que essas ocorrências foram mais frequentes nas crianças com diagnóstico de infecção
nosocomial do que naquelas em que esse diagnóstico não foi feito (21,6% versus 12,8%),
havendo também a demonstração de que a infecção foi a causa associada à mortalidade na
maioria (75,7%) das crianças que apresentaram um ou mais episódios de infecção,
principalmente nas categorias de peso ao nascer < 1.000 g. (CELINI, 2003).
De acordo com alguns estudos (SOHN et al., 2001; STOVER et al., 2001; NAGATA
et al., 2002), as taxas globais de infecção variam de 8,9 a 62 infecções por mil pacientes/dia
ou de 6% a 25% da população da UTIN. Como era de se esperar, a maior variação está
relacionada a taxas de infecção de locais específicos por peso de nascimento. (POLAK, 2004)
Segundo Steed (1999), Sohn e cols. (2001) e Nagata e cols. (2002), as infecções
nosocomiais podem estar relacionadas não somente com o processo de doença primária do
paciente como também com ações dos cuidadores. Neste contexto, as infecções de pele e do
tecido celular subcutâneo do recém-nascido representam uma grande preocupação em
ambiente hospitalar, pois a ocorrência deste tipo de infecção traduz o rompimento de uma das
primeiras barreiras anti-infecciosas naturais, deixando o neonato vulnerável a infecções
graves e/ou sepse. (BORROZINO, 2004)
Considerando, pois, os altos índices de infecção hospitalar e/ou sepse ora mencionados
e, ainda, que a maioria dos bebês com sepse se apresentam com sinais e sintomas não-
específicos, quase sempre observados primeiramente pelos cuidadores (nas UTINs, a
enfermeira assistencialista), e não pelo médico, e também no intuito de facilitar um maior
entendimento do processo infeccioso e das melhores formas de prevenção e controle a serem
adotadas no tocante a cuidados especiais com a pele dos recém-nascidos .
7- CONCLUSÃO
A ocorrência deste tipo de infecção traduz que com a perda desta função da pele
deixará o neonato vulnerável a infecções graves. Por isso, o reconhecimento e o tratamento
precoce destas afecções merecem atenção especial, tornando urgente a prevenção das
infecções cutâneas, visto que são altamente contagiosas.
Os instrumentos básicos para a redução desses percentuais de infecções hospitalares
e/ou sepses têm sido pautados nas medidas preventivas gerais para detecção precoce e
controle. Assim, algumas medidas de controle de infecção são recomendadas para diminuir a
transmissão, e incluem a ênfase na lavagem das mãos antes e após manipular o recém-
nascido; o cuidado com a manutenção da integridade da pele e o uso individual de objetos,
tais como sabonetes, escovas e/ou pentes. De modo geral, essas ações estendem-se a todas as
infecções de pele.
Indispensável também é que os profissionais de saúde identifiquem intervenções
efetivas para minimizar os riscos de infecções nosocomiais. Especial atenção deve ser
direcionada à educação continuada do pessoal de enfermagem e à qualidade de cuidado para
esses neonatos, tornando os administradores hospitalares e elaboradores de políticas
hospitalares mais sensíveis às necessidades de adoção de um monitoramento contínuo e
observacional de infecções hospitalares e/ou sepses. Desta forma, tornar-se-á possível a
redução do excesso de período de permanência na UTIN, dos custos adicionais decorrentes da
estadia prolongada e dos antibióticos extras atribuíveis a infecções nosocomiais da corrente
sanguínea.
É essencial ainda que uma equipe multidisciplinar dentro da cultura individual da
UTIN identifique fatores de risco e estratégias subsequentes para diminuir as taxas de
infecção hospitalar e/ou sepse em sua unidade. Assim sendo, esforços futuros devem estar
focados em procedimentos básicos da unidade e seus efeitos sobre as infecções hospitalares.
Neste aspecto, pequenas mudanças podem ter grande impacto.
Complementarmente, um amplo conhecimento dos fatores epidemiológicos
envolvidos e da etiopatogenia também é essencial para a racionalização de medidas de
detecção, prevenção e controle da infecção hospitalar e/ou sepse. Importante ainda é conhecer
o padrão de sensibilidade dos principais agentes. Neste aspecto, as estratégias para aumentar a
sensibilidade dos métodos de vigilância das infecções e/ou sepses nosocomiais têm-se
mostrado indispensáveis para a determinação dessas regras e condutas. Destaca-se neste
campo a aplicação de novos sistemas multicêntricos de vigilância em hospitais brasileiros, e o
melhor modelo até o momento tem sido o National Nosocomial Infection Surveillance System.
7- REEFERÊNCIAS
APOSTOPOLOU, E. Nosocomial bloodstream infections in neonatal intensive care unit: excess of length of stay, extra costs of antibiotics. ICUS NURS WEB J. Issue 19, July-September 2004 (NURSING.GR) Page. Disponível em: http://www.nursing.gr/NEONATALIBSI.pdf. Acesso em: 28 maio 2009
BERKOW, R. et al. Manual Merck de informação médica: saúde para a família. Tradução: Dr. Fernando Gomes do Nascimento. Barueri: Manole, p. 1595, 2002a. Disponível em:http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/mm_sec17_176.html.Acesso em: 28 maio 2006.
BORROZINO, R. Infecções de pele, tecido celular subcutâneo e onfalite. In: KOPELMAN, B.I. et al. Diagnóstico e tratamento em neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2004. cap. 62, p. 51316.
BOUSSO, A. et al. Infecção hospitalar em recém-nascidos. Pediatria (São Paulo), v.17, p. 1037, 1995.
CELINI, M.N. Epidemiologia da infecção bacteriana hospitalar na unidade de terapia intensiva neonatal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. [dissertação]. Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto (SP), 2003.
FERRIERI, P. Neonatal susceptibility and immunity to major bacterial pathogens. Rev Infect Dis, v. 12 (Suppl 4), p. S394400, 1990.
FREIJ, B.J.; MACCRAKEN, G.H. Acute Infections. In: GORDON B. et al. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn. l.Philadelphia: Lippincott Co, 1994. cap. 48, p. 1082116.
GAYNES, R.P. et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infec Control, v. 6, p.12841, 1988.
GOLDMANN, D.A.; DURBIN, W.A.; FREEMAN, D. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit. J Infect Dis, v. 144, p. 44959, 1981.
GOLDMANN, D.A. Prevenção e tratamento das infecções neonatais. Clin D Inf Am, v. 4, p. 81345, 1989.
HAHN, L. P. Pele do recém-nascido prematuro. [Monografia] Departamento de Pediatria do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Seminários 2001. (trabalho apresentado em reunião departamental). Disponível em: http://www.hc.ufpr.br/acad/pediatria/visitas/luciana.htm. Acesso em: 8 junho 2009.
KAWAGOE, J.Y. et al. Risk factors for nosocomial infections in critically ill newborns: A 5 year prospective cohort study. Am J Infect Control, v. 29, p. 109114, 2001.
LOPES, J.G.M. et al. Prospective surveillance applying the national nosocomial infection surveillance methods in a Brazilian Pediatric Public Hospital. Am J Infect Control, v. 1, p. 17, 2002.
LUCEY, J.R. Neonatal sepsis. 2005. Disponível em: http://healthgate.partners.org/browsing/LearningCenter.asp?fileName=102748.xml&title. Acesso em: 16 junho 2009
MARGILETH, A.M. Condições dermatológicas. In: ALVES FILHO, N.; ALVES JÚNIOR, J.M.S.; TRINDADE FILHO, O. Neonatologia: fisiologia e tratamento do recém-nascido. 4. ed. S.I.: Medsi, 1999. cap. 58, p. 1227.
MUSSI-PINHATA, M.M.; REGO, A. C. Particularidades imunológicas do pré-termo extremo: um desafio para a prevenção sepse hospitalar. J Pediatr (Rio de Janeiro), v. 81, n. 1 (Suppl.1) Porto Alegre, maio 2005.
NAGATA, E.; BRITO, A.S.; MATSUO, T. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit: incidence and risk factors. Am J Infec Control, v. 30, p. 2631, 2002.
NASCIMENTO, S.D. Medidas de prevenção e controle de infeccções em unidade neonatal. In: KOPELMAN, B.I. et al. Diagnóstico e tratamento em neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 53140.
NELSON, J.D. The newborn nursery. In: Bennett JV; Brachman PS. Hospital Infections. Boston: Little, Brown and Company, 1992. cap. 21, p. 44160.
ORTIZ FARÍAS, E. Terapia intravenosa e integridad de la piel en el recién nacido. Enfermeria neonatal. Neonatología. Puerto Montt, Chile. 2004. Disponível em: http://www.prematuros.cl/webdicembre/enfermerianeonatal/indexdiciembre.htm. Acesso em 12 junho 2009.
PETER, G.; CASHORE, W.J. Infections acquired in the nursery: epidemiology and control. In: REMINGTON, J.S; KLEIN, J.O. Infectious diseases of the newborn infant. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. cap. 30, p.100019.
POLAK, J.D.; DAUGHERTY, B. Unit based procedures: impact on the incidence of nosocomial infections in the newborn intensive care unit. NBIN, v.4, p.3845, 2004.
ROBBINS, S.L.; COTRAN, R.S.; KUMAR, V. Patologia estrutural e functional. Supervisão da tradução Andrade ZA, Barreto Netto M. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1986.
SHORT, M.A. Guide to a systematic physical assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis. Adv Neonatal Care, v. 4, p 14153, 2004.
SOHN, A.H. et al. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit
patients: Results from the first national point-prevalence survey. J Pediatr, v. 139, p.
821-827, 2001.
STEED, C.J. Common infections acquired in the hospital. Nurs Clin North Am, v. 34, p. 443-461, 1999.
STOLL, B.J. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol, v. 24, p. 121, 1997.
STOVER, B.H. et al. Nosocomial infection rates in US children's hospitals' neonatal and pediatric intensive care units. Am J Infect Control, v. 29, p. 1527, 2001.
TABLAN, O.C et al. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Infec Control Hosp Epidemiol, v.12, p.60921, 1991.
TAMEZ, R.N; SILVA, M.J.P; PANTOJA, M.J. Enfermagem na UTI neonatal: assistência ao recém-nascido de alto risco. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
VIDEIRA, L.M.S.; IBARRA, A.J.F. Medidas de seguridad, protección y confort. 2005. In: Tratado de Enfermeria en Cuidados Pediátricos y Neonatales (webversion). Disponível em: www.eccpn.aibarra.org. Acesso em: 16 junho 2006.
WENZEL, P; EDMOND, M.B. The impact of hospital-acquired bloodstream infections. Emerg Infect Dis 2001;7. Acessed June 30, 2003. URL: http://www.cdc.gov.
