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INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA
DIVISÃO DE CIRURGIA
SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
MONOGRAFIA
Gabriel Cremasco Scardini
Getúlio da Silva Lubanco filho
Jenny Lourdes Rivas Barreto
Pablo Ernesto Alban Yanez
Simon Octávio Echeto Inciate
AVANÇOS TECNOLÓGICOS DA CIRURGIA DA VALVA
AÓRTICA TRANSCATETER
São Paulo-SP
2012
2
AVANÇOS TECNOLÓGICOS DA CIRURGIA DA VALVA
AÓRTICA TRANSCATETER
Monografia para a realização do
Trabalho do Curso de Residência
Médica em Cirurgia Cardiovascular,
apresentado ao instituto Dante
Pazzanese.
Orientadora: DraMagaly Arrais
São Paulo- SP
2012
3
SUMÁRIO
Tabla de contenido
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 5
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 8
3. DESENVOLVIMENTO ................................................................................................................... 9
3.1. HISTÓRICO ............................................................................................................................. 9
3.2. ANATOMIA CIRÚRGICA DO COMPLEXO VALVAR AÓRTICO ..................................................... 13
3.3. ESTENOSE AORTICA .............................................................................................................. 18
3.4. INDICAÇÃO PARA A COLOCAÇÃO DE BIOPRÓTESE TRANSCATETER ......................................... 23
3.4.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO (65,66,67) .................................................................................. 23
3.4.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO (65,66,67) .................................................................................. 24
3.5. AVALIAÇÃO PRÉ CIRÚRGICA .................................................................................................. 26
3.5.1. ESTUDOS DE IMAGEM (68) ............................................................................................... 26
3.5.1.1. ECOCARDIOGRAFIA ...................................................................................................... 26
3.5.1.1.1. MORFOLOGIA DA VALVA AÓRTICA ............................................................................... 27
3.5.1.1.2. DIMENSIONAMENTO DO ANEL DA VALVA AÓRTICA ...................................................... 29
3.5.1.1.3. DIMENSÕES E FUNÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO ..................................................... 30
3.5.1.2. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MULTISLICE (MSCT) ............................................... 31
3.5.1.2.1. DIMENSIONAMENTO DO ANEL AÓRTICO PELA TOMOGRAFIA ........................................ 34
3.5.1.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MA) .................................................................................. 36
3.5.1.3.1. AVALIAÇÃO DA RAIZ DA AORTA E ARTÉRIAS CORONÁRIAS. ........................................... 38
3.6. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA IMPLANTAÇÃO DA PRÓTESE AÓRTICA TRANSCATETER ....... 39
3.7. ACESSOS .............................................................................................................................. 41
4
3.8. TIPOS E EVOLUÇÃO DAS PRÓTESES AÓRTICAS TRANSCATETER .............................................. 44
4. TÉCNICA CIRÚRGICA ................................................................................................................. 48
5. TÉCNICA CIRÚRGICA ............................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
5.1. IMPLANTE DA VALVA EDWARDS SAPIEN (104) ...................................................................... 51
5.2. IMPLANTE TRANSAPICAL. (105). ........................................................................................... 52
5.3. IMPLANTE DA COREVALVE REVALVING SYSTEM (106). .......................................................... 53
6. SALA HÍBRIDA .......................................................................................................................... 54
7. RESULTADOS E COMPLICAÇÕES ................................................................................................ 56
7.1. OUTROS RESULTADOS CLÍNICOS ........................................................................................... 61
7.2. PREDITORES DE MORTALIDADE ............................................................................................ 61
7.2.1. COMPLICAÇÕES VASCULARES MAIORES. (115) .................................................................. 62
8. EXPERIÊNCIA DO INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA ............................................ 68
9. DISCUSSÃO .............................................................................................................................. 72
10. CONCLUSÕES........................................................................................................................ 74
11. PERSPETIVAS ........................................................................................................................ 75
5
1. INTRODUÇÃO
O Brasil apresenta uns dos melhores índices sociais da América Latina, evoluindo com
maior urbanização, envelhecimento populacional progressivo, entretanto apresenta índice
de Desenvolvimento Humano (IDH) médio de 0,699, mortalidade infantil média de 19,3
por mil nascidos vivos, expectativa de vida de 72,4 anos, o que classifica o pais no
ranking mundial, respetivamente, na 73ª, 106ª e 92ª posições (1)(2)( 3).
Apresenta grande número de internações por doença cardiovascular, uma significativa
parte pela doença valvar, que tem como principal etiologia a febre reumática,
representada por 70% dos casos, no território brasileiro, diferente dos países
desenvolvidos. Os dados atuais sobre febre reumática são obtidos no site DATASUS, que
não expõe a real prevalência da doença, necessitando de melhores busca de dados
(4)(5).
Nos países em desenvolvimento a febre reumática esta estimada em 20 milhões de
pessoas, sendo a principal causa de morte cardiovascular durante as primeiras 5ª
décadas de vida, com uma incidência de 19 casos por 100 000 habitantes. A febre
reumática pode ocorrer em qualquer idade, principalmente entre 5 e 15 anos. Nos EUA e
outros países desenvolvidos a incidência é de 2 a 14 casos por 100.000 habitantes. O que
reflete provavelmente nos melhores padrões de higiene e tratamento com antibióticos nas
faringites agudas (6).
As doenças das valvas cardíacas, incluindo as secundarias, representam 29% das
causas de insuficiência cardíaca, e são responsáveis, no Brasil, por aproximadamente
31% das cirurgias cardíacas em adultos, particularmente de causa reumática. (7)
A valvopatia mitral reumática mais comum é a dupla disfunção não balanceada
(insuficiência e estenose) manifesta entre a 2ª e 5ª décadas de vida. Caracteristicamente
a insuficiência corresponde a lesão aguda e a estenose a crônica, podendo apresentar
graus variados de estenose e insuficiência concomitantes. O prolapso de valva mitral no
6
Brasil é a segunda causa de insuficiência mitral, cuja evolução é dependente da
intensidade do prolapso e tem idade media de apresentação em torno de 50 anos.
(7)(8)(9)
A valva aórtica tem apresentação bimodal é menos acometida do que a mitral, sendo o
seu comprometimento mais comum no sexo masculino, a cardiopatia reumática e doença
congênita bicúspide em indivíduos jovens, entretanto as doenças valvares podem ter
múltiplas etiologias como por exemplo, aterosclerose da raiz da aorta, necrose cística da
media, degeneração mixomatosa, doença isquémica, calcificação senil, dilatação
ventricular, endocardites e rutura de cordoalhas. (10,11)
A população geriátrica cada vez mais frequente em internação e unidades hospitalares
apresenta índices elevados de calcificação e disfunção valvar, sendo comuns achados de
lesão valvar nesses indivíduos assintomáticos, uma vez que são sedentários ou fazem
pouca atividade física. Além disso, constata-se um aumento de pacientes com co –
morbidades associadas, com limitação para avaliação e tratamento convencional (12).
Assim, nessa última década ocorreu um incremento de novos procedimento e técnicas,
com a necessidade de união entre hemodinamicistas, clínicos e cirurgiões, associando a
novas tecnologias, afim de obter melhores resultados em idosos com co – morbidades
graves, ao passo de contraindicação para tratamentos convencionais, melhorando assim
qualidade de vida.
As novas técnicas de troca de valva percutânea estão sendo aprimoradas e
executadas, principalmente, em grandes centros, com baixa morbidade, tento indicações
ainda restritas, necessitando de estudos e tempo para obter resultados. Porém, novas
tecnologias são necessárias para adequar as dificuldades emergentes encontradas. Ainda
o alto custo freia esse avanço.
O Tratamento padrão ouro da estenose aórtica grave é a troca valvar cirúrgica
comprovada com resultados a longo prazo. No entanto, com o envelhecimento dessa
população associado a co – morbidades graves e ao alto risco cirúrgico, a intervenção
7
valvar transcateter, possibilitou um tratamento com menor morbidade, uma vez que evita
toracotomia e o bypass cardiopulmonar.(12)
A primeira troca de valva transcateter foi em 2002 por Cribier e colaboradores(13), em
um homem com 57 anos com anel valvar calcificado, estenose aórtica com área de 0,6
cm, com FE 14%. Desde então, essa alternativa terapêutica vem sendo discutida e
testada. Sete anos mais tarde mais de 8000 pacientes foram tratados com implante de
prótese valvar transcateter em todo o mundo (14), sendo utilizados dois tipos de próteses:
Edwards SAPIEN uma prótese balão expansiva, com folhetos de pericárdio bovino e a
COREVALVE uma prótese autoexpansiva, folhetos de pericárdio de porco, estando
autorizada sua comercialização em 2007 pela sociedade europeia (15). A seleção de
pacientes para o implante por cateter de prótese valvar aórtica deve obedecer alguns
critérios: 1) presença de estenose valvar aórtica acentuada, sintomática, definida como
orifício valvar aórtico com área< 1 cm² 2) idade > 75 anos e alta probabilidade de
morbidade e mortalidade cirúrgica pela presença de comorbidades. 3) presença de
condição anatômica e morfológica favorável para o procedimento por cateter.
Adicionalmente, em pacientes com estenose aórtica acentuada e alto risco cirúrgico, o
implante por cateter apresenta-se como alternativa eficaz capaz de alterar o curso natural
da doença. (14)
O Brasil iniciou sua experiência em 2008 após aprovação e a disponibilidade do
sistema CoreValve com posterior aprovação da Edwards-SAPIENS, com criação de um
registro nacional para acompanhamento dos resultados do implante de bioproteses
aórticas (14).
Vem surgindo um novo conceito na cardiologia, um conceito de parceria, afim de
complementar as técnicas já existentes, unindo cirurgiões cardiovasculares e
cardiologistas intervencionistas, denominada terapia hibrida.
8
2. OBJETIVOS
O objetivo geral deste levantamento bibliográfico é a atualização no desenvolvimento
no tratamento híbrido transcateter da doença da valva aórtica, principalmente de
pacientes em alto risco, geralmente em idade avançada.
Além disso, socializar e difundir este novo tipo de tratamento disponível para pacientes
graves, geralmente com múltiplas co – morbidades e que tem neste procedimento uma
esperança maior de vida.
Assim este trabalho visa conhecimento e entendimento para direcionar os pacientes
para um tratamento de eleição.
9
3. DESENVOLVIMENTO
3.1. HISTÓRICO
A Cirurgia Cardiovascular vem aumentando em complexidade e permitindo melhores
abordagens para o tratamento dos pacientes. Não há dúvida que a circulação
extracorpórea (CEC) foi um grande avanço nesta especialidade, já que permitiu desde a
primeira cirurgia com sucesso em 1953, a realização de cirurgias para correção de
defeitos intracardíacos, antes impossíveis. Os trabalhos desenvolvidos inicialmente por
Gibbon Jr., Clarence Dennis, Walton Lillehey, De Wall, Kirklin, Cooley e outros
propiciaram a evolução da Cirurgia Cardíaca como nós a conhecemos no momento
(16,17,18).
Na doença da valva aórtica, no início do século passado, a ciência médica declarava
não haver tratamento para um paciente com estenose severa, apenas um
acompanhamento clínico até o final de seus dias, (19) embora Tuffier em 1912 realizasse
dilatação digital (17). Anos depois, em 1947 na Universidade de Carolina do Sul, Smithy e
Parker fizeram os primeiros trabalhos de valvulotomia aórtica por dispositivos
transventriculares ou digitais, todos sem acesso intracardíaco. (20).
Anos mais tarde desenvolviam-se próteses de gaiola-bola em posição heterotópica
(colocadas na aorta descendente) para o tratamento da insuficiência aórtica em 1952.
Como já dito, com a introdução da CEC, iniciou-se a intervenção valvar sobre visão direta,
com a substituição dos folhetos aórticos por dispositivos de Ivalon suturados ao anel
valvar aórtico, os quais calcificavam e tinham curta vida útil (19,20). Após, conseguiu-se
em 1963 (21,22) a colocação ortotópica de uma prótese de gaiola-bola, conhecida como
Star-Edwars, com uma boa durabilidade. Começou então um continuo trabalho para
melhorar os modelos, os materiais e o funcionamento destas próteses valvares, passando
por sistemas de mono disco, duplo disco e prótese biológicas de diferente tipo de tecido
(19) além de desenvolver técnicas e materiais que tornaram mais segura a circulação
extracorpórea (23,24).
10
As intervenções percutâneas na valva aórtica começaram por Lababidi em 1984, com o
tratamento em crianças e jovens com estenose aórtica congênita não calcificada com
valvuloplastia por balão (25,26) obtendo resultados bons no curto e no longo prazo
(26,27,28).
Para valvas aórticas calcificadas a intervenção percutânea é mais restrita (25). Foi
reportada pela primeira vez em 1986 (29), como um procedimento menos invasivo e como
alternativa à cirurgia aberta de troca valvar em pacientes de alto risco. Não obstante,
pacientes tratados com valvoplastia por balão obtiveram altas taxas de recorrência e
complicações, com diminuição da sobrevida. Não sendo constatada diferença a longo
prazo entre tratamento clinico medicamentoso e percutâneo com balão (30,31,32). É por
isso que tem indicações restritas como, por exemplo, o choque cardiogênico por estenose
aórtica como mecanismo de ponte para a cirurgia aberta, estenose aórtica sintomática em
necessidade de cirurgia não cardíaca de urgência, alto risco cirúrgico, idade maior de 90
anos e teste diagnóstico nos casos de baixo gradiente de pressão e baixa velocidade de
fluxo transaórtico (25).
Por outro lado, a experiência com prótese aórtica transcateter iniciou em 1965 com
Hywel que publicou uma experiência em cachorros na colocação por via arterial de um
dispositivo em guarda-chuvas, a prótese de Hufnagel, na aorta descendente, indicando
que poderia ser utilizada em pacientes com insuficiência aórtica severa que estão
gravíssimos, em falência cardíaca e com alto risco cirúrgico (33).
Os experimentos com animais continuaram e em 1992, Andersen et.al., publicaram
seus trabalhos com uma prótese aórtica expansível implantada transcateter em porcos
(34). Em 2000, Bonhoeffer et.al., publicam uma técnica em cordeiros para colocação de
uma prótese valvar biológica em posição pulmonar. Esta prótese era composta por uma
veia jugular dissecada, preparada e suturada dentro de um stent de platina, contendo a
prótese biológica dentro da veia. A prótese foi inclusa em um sistema de cateter-balão,
inserida e liberada percutâneamente na posição pulmonar (35). Dois anos mais tarde o
mesmo autor publicava o sucesso em oito pacientes com estenose e/ou insuficiência
11
pulmonar tratados com esta técnica (36) além da descrição de uma adaptação para
colocar-se em posição aórtica e os resultados desta num estudo em cordeiros (37).
Cribier et.al. publicam no mesmo ano, 2002, a primeira descrição de implante de uma
valva protética aórtica percutânea em um paciente com estenose aórtica calcificada; o tipo
de prótese utilizada foi biológica, montada num stent expansível por balão. A via de
abordagem foi pela veia femoral, com ingresso transseptal às cavidades cardíacas
esquerdas. O paciente além da estenose aórtica tinha comorbidades e instabilidade
hemodinâmica com risco cirúrgico muito elevado (13).
Em 2004, Alain Cribier et al., publicam novamente uma serie de seis pacientes com
estenose aórtica severa calcificada, com indicação cirúrgica de troca valvar, mas com
tratados com a colocação de próteses aórticas por via transseptal, porque apresentavam
instabilidade hemodinâmica e/ou severas comorbidades que tornavam a conduta cirúrgica
proibitiva. Ele utiliza uma prótese biológica formada por três folhetos de pericárdio equino,
montadas sobre um stent de aço inoxidável, expansível com balão (38).
Grube, et.al., apresentam um novo modelo de prótese valvar aórtica, com um conceito
de colocação autoexpansível, no lugar da utilização de um stent balão expansível, no ano
de 2005 (39). Esta prótese é conhecida como CoreValve (39,40).
Em 2006, foram apresentados os resultados de trinta e seis pacientes de
características similares aos prévios, começando o I-REVIVAL (Initial Registry of
Endovascular Implantation of Valves in Europe trial). Neste trabalho inicia-se a
enumeração das limitações no uso desta técnica, como anel aórtico maior de 24mm ou
menor de 19mm de diâmetro (41). Nesta época houve uma mudança na prótese utilizada,
da Cribier-Edwards valve originalmente de pericárdio equino para uma de segunda
geração, a Edwards-Sapienvalve da Edwards LifesciencesInc, de pericárdio bovino (42).
Além disso, o I-REVIVAL muda pra o RECAST trial (Registry of Endovascular Critical
Aortic Stenosis Treatment trial) (41).
Neste mesmo ano, 2006, publicam-se os primeiros trabalhos do acesso transapical das
próteses Criebier-Edwards, primeiro Walther et.al.com trabalhos experimentais em porcos
12
(43) e logo Lichtenstein e Ye no Canadá com os primeiros experimentos em humanos
tratados com esta técnica (44,45).
Nos últimos anos, novas técnicas de aceso vascular foram descritas, como através da
artéria axilar (46,47) e subclávia esquerda (48,49) em 2009, trans-aórtica por
minitoracotomia com aceso pela aorta ascendente (50) em 2012. E recentemente um
aceso pela artéria carótida esquerda (51).
Por último, no princípio deste ano, uma experiência em porcos foi reportada sobre a
ressecção transapical da válvula aórtica por um sistema laser, com uso de CEC. As
perspectivas desse trabalho são ressecar os folhetos aórticos calcificados, previamente à
colocação de uma prótese pela mesma abordagem transapical, sem uso de CEC, e desta
forma diminuir a incidência de refluxo para-valvar pela presença de cálcio em grande
quantidade no anel e os folhetos valvares (52).
A cardiologia intervencionista desenvolveu-se durante as últimas décadas. Seu
progresso abre novas direções para o tratamento dos defeitos cardíacos. Hoje, muitas
lesões simples e complexas são adequadas para a correção ou tratamento paliativo no
laboratório de cateterismo (53).
No meio da década do 1990, procedimentos cirúrgicos e intravasculares foram fundidos
para realizar o que se conhece genericamente como operações híbridas. Elas surgem a
partir dos esforços colaborativos de cirurgiões, cardiologistas intervencionistas,
ecocardiografistas, anestesiologista e radiologistas. A ideia é a de desenvolver terapias
que ofereçam as vantagens da cirurgia e das técnicas intervencionistas no mesmo
cenário (54).
Com este histórico, compreende-se que se exige hoje que o cirurgião cardiovascular
seja capaz de ultrapassar as fronteiras do tratamento padrão e criar novas estratégias
para terapêutica de seus pacientes.
13
3.2. ANATOMIA CIRÚRGICA DO COMPLEXO
VALVAR AÓRTICO
Para o implante de próteses aórticas transcateter, necessita-se, além do conhecimento
geral da anatomia da valva aórtica e seus folhetos, que se repare em detalhes da
morfologia do seio de Valsalva e das estruturas adjacentes, conhecida como “raiz aórtica”.
A importância destes detalhes é permitir uma correta escolha da prótese a ser implantada
e garantir o sucesso posterior (55) (41).
A via de saída do ventrículo esquerdo se continua com a raiz aórtica, sempre colocada
como centro anatômico do coração. Um corte no feixe curto pode-se observar a valva
aórtica e as origens das artérias coronárias adjacentes ao tronco da artéria pulmonar,
dirigindo-se ao sulco atrioventricular (Figura 1).(56)
Figura 1 Feixe curto do coração. Imagem na
peça anatômica e no eco-transesofágico
O limite superior da raiz aórtica é a junção sinotubular, que se continua com a aorta
ascendente; o limite inferior é o aceso basal dos folhetos e sua comunicação com o
ventrículo esquerdo (Figura 2). (56)
Ao seu redor mantém relação com todas as quatro cavidades cardíacas. Os dois terços
da circunferência da porção basal da raiz aórtica está em relação com a porção muscular
14
do septo interventricular, o terço restante se continua com a porção fibrosa do folheto
anterior da valva mitral. Para a face anterior e esquerda tem relação com o infundíbulo
subpulmonar, na porção septal (Figura 2, 3 e 5). (56)
Figura 4. Raiz da aorta aberta por uma incisão anterior. Os anexos semilunares dos
folhetos têm a dobradiça do folheto apoiada por outro seio não coronário, destacado como
a linha azul pontilhada. Note-se também que uma parte dos folhetos surge do septo
ventricular muscular (linha a tracejado vermelho), mas as restantes partes dos folhetos
estão em continuidade fibrosa com a valva mitral (linha tracejada verde). A coronária
direita é mostrada pela estrela vermelha e a coronária esquerda com a estrela azul.
Figura3: Feixe curto do coração.
Observa-se a relação da valva aórtica
Figura2: Feixe longo do coração. Nota-se a
continuidade da via de saída do VE e a raiz aórtica
Figura3: Feixe curto do coração. Observa-se a
relação da valva aórtica com o septo, a valva
mitral e o infundíbulo
15
Figure 5 Raiz aórtica, num corte longitudinal. A linha tracejada vermelha mostra a união
anatômica ventrículo-aórtica
Os seios de Valsalva levam o nome segundo a artéria coronária que se origina nele.
Assim: seio coronário direito, seio coronário esquerdo e seio não coronariano (Figura 1).
As paredes laterais são formadas pelo mesmo tecido de fibro-colágeno da aorta, em
união com o tecido muscular do ventrículo esquerdo; os folhetos valvares formam uma
semilua, com a concavidade em direção à aorta. Desta forma os bordos laterais da
semilua de cada folheto formam um triângulo de base inferior em relação com a via de
saída do VE (Figures 5 e 6). Parte dos folhetos valvares está saindo do tecido fibro-
colágeno aórtico e parte da área muscular (Figure 6) (56)
16
Figure 6: União fibrosa mitro-aórtica (trígono fibroso)
Anéis da raiz aórtica. O anel aórtico, de fundamental importância na implantação
cirúrgica da valva aórtica, não é mais do que a união das linhas semilunais dos folhetos
com a parede do seio de Valsalva. Porém, anatomicamente na raiz aórtica pode-se
observar três anéis (Figura 7) (56):
17
Figure 7: Anéis virtuais da raiz aórtica. O desenho mostra em verde o anel basal, em
amarelo a união anatômica entre o ventrículo esquerdo e a artéria aorta, em azul a união
sino-tubular e em vermelho as linhas de união dos folhetos semilunais. Ao lado os
diâmetros que correspondem a estes anéis.
1. Anel basal: Formado pela união virtual dos pontos de inserção basal dos folhetos da
valva aórtica. Constitui a junção da via de saída do VE com o seio de Valsalva ou a
raiz aórtica. Os ecocardiografistas reportam o diâmetro deste anel como “anel
aórtico”, mas, essa medida não constitui um diâmetro, na realidade é uma tangente;
para fazer uma medição do diâmetro é necessário medir um ponto de inserção
basal de um folheto até o triangulo de separação dos folhetos opostos.
2. União anatômica ventrículo-aórtica. É a continuidade entre o tecido fibroso da
parede aórtica com o músculo ventricular. Como foi discutido previamente, isto
ocorre no folheto coronariano direito e parte dos outros dois folhetos, desta forma
grande parte do folheto não coronariano e o folheto coronariano esquerdo são uma
continuação fibrosa do folheto anterior da valva mitral (Figure 2).
3. União sino-tubular: corresponde aos cumes sinusais, que são sítios de
espessamento nas zonas de união dos folhetos valvares. Este anel marca a
continuidade entre a raiz aórtica e o tubo aórtico.
Nos extremos desta área de continuidade fibrosa há um espessamento que forma o
chamado trígono fibroso que ancora a unidade valvar mitro-aórtica com o teto do VE.
Na estenose aórtica, a raiz aórtica se alonga, sem variar o diâmetro do anel basal.
Este jeito semilunar perde sua forma e adquire uma estrutura mais parecida a um anel
propriamente dito, acrescentando a estenose e a insuficiência. (56)
Artérias coronárias. Normalmente as artérias coronárias nascem dos seios de
valsalva adjacentes à artéria pulmonar, abaixo do anel da junção sino-tubular. É
18
importante conhecer a distância entre a porção inferior do seio de valsalva e a origem das
artérias coronárias, devido a que algumas próteses têm uma saia no anel de implantação
que poderia cobrir os orifícios de origem das coronarias. Além disso, os folhetos nativos
da valva aórtica também podem obstruir a origem das artérias coronarias no momento de
se juntar na parede da raiz aórtica. (56)
Sistema de condução. Desde o átrio direito pode-se observar triângulo de Koch,
formado pelo tendão de Todaro, o bordo superior do folheto septal da valva tricúspide e o
orifício do seio coronário. Pelo vértice formado pelo tendão de Todaro e o folheto septal
da valva tricúspide, encontra-se a porção membranosa do septo atrioventricular. Neste
lugar está localizado o nodo atrioventricular, perto da região subaórtica e membrana
septal da via de saída do ventrículo esquerdo. (56)
3.3. ESTENOSE AORTICA
Os primeiros trabalhos para tratamento da doença valvar aórtica com dispositivos
valvulares introduzidos por cateter foram enfocados na insuficiência severa (33), hoje os
pacientes com estenose aórtica severa são os únicos beneficiados deste tipo de
procedimentos. Por essa razão a continuação tem um resumo breve desta doença.
A estenose aórtica é a doença valvar mais comum e a terceira causa de doença
cardiovascular do mundo ocidental, principalmente em idosos (55), além de estar
presente importantemente nos países não desenvolvidos como consequência da febre
reumática, geralmente pacientes jovens (57). Esta enfermidade ocorre quando existe uma
obstrução à ejeção do sangue desde o ventrículo esquerdo até a aorta, podendo ser esta
obstrução subvalvar, valvar (a mais comum) e supravalvar (58).
As causas mais comuns de estenose aórtica são (58):
1. Congênita
1. Valva unicúspide
2. Valva bicúspide
19
2. Reumática
3. Degenerativa ou calcificada (inflamatória) (55)
4. Outras causas não frequentes
a. Hipercolesterolemia homocigótica tipo II
b. Doença de Paget
c. Insuficiência renal
d. Exposição à radiação
A doença reumática da valva aórtica gera fusão comissural e posterior engrossamento,
fibrose e calcificação do folheto (58). Na doença valvar aórtica conhecida ate vários anos
como degenerativa, agora é classificada como inflamatória, nestes casos o fluxo de
sangue anormal através da valva aórtica gera dano endotelial com inflamação
subendotelial posterior e acumulação de lipoproteínas de baixa densidade (LDL, low
density lipoprotein), que se continua com a acumulação de depósitos de cálcio no
endocárdio, com uma fisiopatologia similar à arterosclerose e a elastocalcinose (55,59).
Existem fatores de risco para a calcificação da valva aórtica e estes são os mesmos da
aterosclerose, como idade avançada, sexo masculino, tabaco, hipertensão, LDL
colesterol, lipoproteína e proteína C reativa elevadas (55,60). Por isso, alguns pacientes
têm como comorbidade manifestações deste processo patológico em outros órgãos alvos,
apresentando hipertensão arterial ou doença coronária (59).
O processo de obstrução valvar geralmente desenvolve-se gradualmente em anos ou
décadas (61). O sintoma mais comum e frequente é a dispneia ou a intolerância aos
exercícios. Os sintomas típicos da estenose aórtica são angina, síncope e falha cardíaca,
Figure 8 Sobrevida dos pacientes com estenose aórtica
no tempo (41)
20
que se manifestam tardiamente no curso da doença, e estão associados com 50% de
mortalidade aos 5, 3 e 2 anos respetivamente se não fosse tratada a doença. (55,58).
Esses dados foram confirmados no Trial PARTNER que evidenciou uma mortalidade de
50% em um ano, nos pacientes com estenose aórtica grave e que fora descartado o
tratamento cirúrgico convencional (62).
A calcificação valvar aórtica, em presença de valva bicúspide congênita provavelmente
é consequência às profundas anormalidades no fluxo de sangue nesta estrutura (55).
Outras enfermidades associadas com uma evolução acelerada da estenose aórtica, além
da doença reumática, são a insuficiência renal crónica, doença de Paget, exposição à
radiação e hipercolesterolemia homozigótica familiar (55).
Fisiopatologicamente, um aumento na pós carga do ventrículo esquerdo se apresenta
cada vez maior conforme progride a estenose da valva, concomitantemente com um
aumento no stress da parede ventricular. A pressão ventricular esquerda aumenta tanto
na fase sistólica como a diastólica, junto com a espessura das paredes ventriculares. Ao
final da enfermidade o ventrículo esquerdo desenvolve dilatação e cardiomiopatia junto
com disfunção sistólica (55).
O ecocardiograma constitui a principal prova para avaliar o diagnóstico e a severidade
da estenose aórtica. Os critérios de severidade atuais são (55,58,61):
Tabela 1. 2006 ACC/AHA Gradação da estenose aórtica
EA leve EA moderada EA severa
AVA (cm2) >1,5 1,5 – 1,0 <1,0
AVA index (cm2/m2) ˂0,6
Gradiente médio (mmHg) ˂25 25 – 40 >40
21
Velocidade de fluxo aórtico (m/seg) <3,0 3.0 – 4,0 >4,0
ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association. EA:
Estenose aórtica. AVA: Área valvar aórtica.
A cirurgia de troca valvar é o único tratamento considerado classe I pelas guias de
tratamento da doença valvar aórtica da ACC/AHA e Europeiasem pacientes adultos com
sintomas severos. A prótese a ser implantada pode ser mecânica ou biológica; a
mecânica é durável, com excelente hemodinâmica e com necessidade de anticoagulação
indefinida, porem a prótese biológica não precisa de tratamento anticoagulante, mas esta
apresenta uma duração menor (61,64).
Não existe tratamento medicamentoso comprovado que controle a progressão da
doença valvar aórtica. Estudos sobre uso de acido acetil salicílico com ou sem
hipolipemiantes foram realizados, mas, nenhum mostrou diferença significativa nem no
grau de estenose, nem na evolução ao longo do seguimento. O objetivo geral do
tratamento medicamentoso consiste em tratar doenças sobrepostas que possam
exacerbar o processo evolutivo da doença valvar (55).
O tratamento cirúrgico (troca valvar) na estenose aórtica está indicado nas seguintes
condições segundo o Colégio de Cardiologistas dos Estados Unidos (61):
1. Estenose aórtica severa em paciente sintomático (Classe I, Nível de Evidencia B).
2. Estenose aórtica severa em pacientes que será submetido a cirurgia de coronárias
(Classe I, Nível de Evidencia C).
3. Estenose aórtica severa em pacientes que serão submetidos a cirurgia de aorta ou
de outra valva (Classe I, Nível de Evidencia C).
4. A troca da valva aórtica é recomendada na estenose aórtica severa com disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção menor de 50%) (Classe I, Nível
de Evidencia C)
22
5. A troca da valva aórtica é razoável para pacientes com estenose aórtica moderada
que serão submetidos a cirurgia de revascularização coronária ou na aorta ou outra
válvula (Classe IIa, Nível de Evidencia B)
6. Troca da valva aórtica pode ser considerada em pacientes assintomáticos com
estenose aórtica severa e resposta anormal ao exercício, seja desenvolvimento de
sintomas ou hipotensão assintomática (Classe IIb, Nível de Evidencia C)
7. Troca da valva aórtica pode ser considerada em pacientes adultos com estenose
aórtica severa, assintomáticos, se tem a alta possibilidade de uma rápida
progressão pela idade, calcificação ou doença coronária ou se a cirurgia pode ser
atrasada até os sintomas aparecer (Classe IIb, Nível de Evidencia C).
8. Troca valvar pode ser considerada em pacientes assintomáticos com estenose
aórtica extremadamente severa, área valvar menor de 0,6cm2, gradiente médio
maior de 60mmHg e velocidade do jato maior de 5.0m/s quando o risco cirúrgico de
mortalidade é de 1% ou menor (classe IIb, NE C).
23
Figure 3 Tratamento cirurgico da estenose aórtica (55) (41)
3.4. INDICAÇÃO PARA A COLOCAÇÃO DE
BIOPRÓTESE TRANSCATETER
3.4.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO (65,66,67)
1) Estenose aórtica grave:
1.1-Conforme o Guideline de 2008 da ACC/AHA estenose aórtica grave é definida
como, área valvar <1cm, gradiente transvalvar maior 40mmHg ou velocidade do jato
maior 4 m/seg. Essas medidas devem ser feitas por ecocardiograma e validadas até 45
dias.
2) Indicação confirmada para intervenção cirúrgica
24
2.1-Paciente sintomáticos com estenose aórtica grave.
2.2-Pacientes com estenose aórtica grave que ira ser submetido a outra cirurgia
cardíaca.
2.3-Pacientes com estenose aórtica grave com disfunção ventricular esquerda com
FE < 50%.
3) Paciente de alto riso:
3.1-Para ser considerado paciente de alto risco um intervencionista cardiovascular
e dois experientes cirurgiões cardiovasculares tem que concordar, uma vez que o
tratamento cirúrgico aberto excede a probabilidade de melhora significativa, com maior
morbi-mortalidade. Esses cirurgiões devem especificar os fatores médicos ou anatômicos
que levam a essa conclusão e incluir uma cópia do cálculo do STS (STS score >10% é
grave) e/ou euroSCORE(Euro SCORE >20% é grave) para identificar os riscos do
paciente. Um dos cirurgiões tem que avaliar e examinar o paciente.
Paciente com mais 80 anos, obesidade mórbida, pequeno anel valvar, DPOC grave,
aorta calcificada, reoperações e acidentes vasculares cerebrais devem ser avaliados e
reforça ainda mais a gravidade do caso.
A avaliação geral de todos os consensos sobre o beneficio desses procedimentos
baseia-se na maior qualidade de vida em populações com expectativa de vida menor que
1 ano.
3.4.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO (65,66,67)
1) Evidências de um infarto agudo do miocárdio em menos de um mês (30 dias) antes
do tratamento pretendido. (definido como onda Q patológica e CKMB ou troponina
aumentadas maior que duas vezes o normal).
2) Valvulopatía aórtica congênita unicúspide ou bicúspide, ou não calcificada.
25
3) Doença da valva aórtica mista (estenose aórtica e regurgitação aórtica com
insuficiência aórtica predominante maior que 3 +).
4) Instabilidade hemodinâmica ou respiratória, necessitando de drogas vasoativas,
ventilação mecânica, ou assistência circulatória dentro de 30 dias da avaliação.
5) Necessidade de cirurgia de emergência por qualquer motivo.
6) Cardiomiopatia hipertrófica com ou sem obstrução.
7) Disfunção ventricular esquerda grave, com FEVE <20%.
8) Hipertensão pulmonar grave e disfunção do Ventricular Direita.
9) Evidência ecocardiográfica de massa intracardíaca, trombo ou vegetação.
10)Contraindicação conhecida ou hipersensibilidade a todos os regimes de
anticoagulação, ou incapacidade de ser anticoagulado para o procedimento.
11) Anel aórtico nativo com tamanho de anel <18 mm ou> 25 mm, medida pelo
ecocardiograma.
12) AVC ou AIT dentro de 6 meses (180 dias) do procedimento, confirmada com
ressonância magnética.
13) Insuficiência renal (creatinina> 3,0 mg / dL) e / ou estágio final da doença renal
crônica com necessidade de diálise no momento da triagem.
14) Expectativa de vida estimada <12 meses (365 dias), devido a causas não-
cardíacas.
15) Demência grave que incapacita.
16) Doença da aorta significativa: incluindo aneurisma de aorta abdominal ou torácica
com luz igual ou maior que 5 cm de diâmetro, tortuosidade acentuada, arco aórtico
ateromatoso com espessamento > 5 mm (saliente ou ulcerada) ou estreitamento
26
(especialmente com calcificação e irregularidades de superfície) da aorta abdominal ou
torácica com grave "desdobramento" e tortuosidade da aorta torácica.
17) Regurgitação mitral severa.
3.5. AVALIAÇÃO PRÉ CIRÚRGICA
3.5.1. ESTUDOS DE IMAGEM (68)
A seleção adequada do paciente constitui a principal determinante de sucesso para
o implante de protese Aortica Transcateter, sendo isto de responsabilidade da equipe
multidisciplinar, constituida por cardiologistas clínicos, cirurgiões e intervencionistas
cardiovasculares, especialistas em imagem, e anestesistas.
Na seleção dos candidatos, a confirmação da gravidade da estenose aórtica,
avaliação dos sintomas, expectativa de vida e qualidade de vida, bem como risco de
cirurgia juntamente com a avaliação da viabilidade da protese valvar aórtica transcateter,
devem ser considerados.
A gravidade de estenose aórtica, a avaliação da aorta, do sistema arterial ílio-
femoral são critérios que determinam a inclusão / exclusão para implantação percutânea
da prótese aórtica e têm implicações importantes para o planejamento pré-procedimento
da via de acesso e dimensionamento da prótese. Neste respeito, atuais modalidades de
imagem, incluindo ecocardiografia, tomografia computadorizada multislice (MSCT) e
ressonância magnética (MRI) permitem a avaliação da morfologia da valva aórtica, grau
de estenose desta e anatomia da aorta, e do sistema arterial ílio-femoral juntamente com
dimensões e função ventricular esquerda.
3.5.1.1. ECOCARDIOGRAFIA
O Diagnóstico qualitativo e a avaliação da gravidade da estenose aórtica
dependem principalmente de técnicas de imagem, entre estes, o ecocardiograma.
27
A Ecocardiografia bidimensional permite avaliar a anatomia valvar aórtica
(tricúspide / bicúspide), função com visualização direta do movimento restritivo de uma ou
mais cúspides. No entanto, para estimar precisamente a gravidade da estenose da valva
aórtica requer metodologia Doppler.
A Avaliação da morfologia da valva aórtica e da gravidade da estenose aórtica é
crucial antes da implantação da valva aórtica transcateter. Apenas os pacientes com
estenose aórtica grave sintomática serão candidatos para este procedimento de acordo
com recomendações atuais.
Além disso, uma valva aórtica bicúspide pode determinar uma má adaptação da
prótese, por ser mais elíptica. A ecocardiografia ainda permite a avaliação da função
ventricular esquerda e a avaliação da insuficiência aórtica ou doença da valva mitral
concomitante.
Portanto, a ecocardiografia e suas diferentes metodologias desempenham um
papel central na avaliação do paciente antes do implante da valva aórtica transcateter.
3.5.1.1.1. MORFOLOGIA DA VALVA AÓRTICA
Antes da implantação da valva aórtica transcateter, é extremamente importante
determinar a anatomia da aorta e morfologia da valva, compreendendo a extensão e
localização da calcificação.
A ecocardiografia transtorácica facilmente determina a anatomia valvar aórtica
bicúspide. Em diástole, a partir do eixo curto para-esternal, vê-se a típica coaptação em
“Y" das três cúspides, enquanto a valva bicúspide mostra duas cúspides, com dois seios e
uma única comissura linear. Algumas vezes, um rafe pode estar presente, fortemente
calcificado com fusão comissural, tornando desafiador a diferenciação entre bicúspide ou
tricúspide. Nos casos em que a janela acústica não permita a adequada visualização da
valva aórtica, o ecocardiograma transesofágico vai definir sua morfologia. A presença de
uma valva bicúspide tem sido proposta como contraindicação para este procedimento. No
28
entanto, poucas séries demonstraram que o implante de valva aórtica transcateter é viável
neste tipo de morfologia, embora possa ocorrer uma implantação incompleta.
Recentemente, Zegdi etal. descrevem uma série de 16 pacientes com estenose
aórtica grave com valva bicúspide com implantação da valva aórtica transcateter. Em
todos os pacientes foi usada uma prótese auto-expansível, e foi observada uma única má
adaptação não-circular do stent (69).
Fortemente relacionada ao envelhecimento, a calcificação da valva aórtica é um
achado comum em pacientes idosos com estenose aórtica grave, não considerados
adequados para a substituição cirúrgica da valva aórtica. A extensão e localização das
calcificações determinam o sucesso do procedimento (69).
Calcificações volumosas localizadas ao longo dos folhetos ou nas comissuras
dificultam a ancoragem e implantação da armação do dispositivo e, finalmente, pode levar
a uma complicação com risco de vida, tal como oclusão dos óstios coronarianos (70).
No entanto, a avaliação da extensão e localização das calcificações da aorta e da
valva aórtica são mais evidentes na tomografia cardíaca multicortes (MSCT), a
modalidade de imagem ideal para esta finalidade.
As diretrizes da American Heart Association estebelecem vários parâmetros
hemodinâmicos para definir a gravidade da estenose aórtica: velocidade máxima,
gradiente transvalvar e área valvar (71). Estes parâmetros podem ser obtidos com
Doppler. A estimativa precisa da estenose aórtica requer a obtenção correta da
velocidade do jato máximo através do orifício estenótico. É a medição mais reprodutível e
preditor mais forte de desfecho clínico (72).
No eixo longo da janela transtorácica apical, o feixe de ultrassom Doppler é
alinhado com a direcção do fluxo de sangue através do orifício estenótico. O Doppler
colorido e útil para conseguir um alinhamento adequado. A partir da gravação contínua do
Doppler, é medida a velocidade máxima e, com base na equação de Bernoulli
simplificada, calcula-se o gradiente de pressão máxima transaórtica: Pmax = 4Vmax2.
29
A equação de continuidade para calcular a área da válvula aórtica, é o método
mais utilizado (72). Esta equação requer uma medição da área de secção transversal do
ventrículo esquerdo e da via de saída, a integral da velocidade-tempo do fluxo na via de
saída do ventrículo esquerdo e no orifício estenótico. Na prática, as integrais de
velocidade-tempo são substituídas pelas velocidades máximas, desta maneira se faz a
equação de continuidade simplificada AVA = CSALVOT × VLVOT / VAS (Onde AVA é
área da valva aórtica, CSALVOT é a área da secção transversal da via de saída do
ventrículo esquerdo, VLVOT é a velocidade máxima na via de saída do ventrículo
esquerdo, e VAS é máxima velocidade na valva aórtica) (72).
De acordo com as diretrizes atuais, a estenose aórtica grave é definida por uma
velocidade do jato >4 m/s, gradiente de pressão médio da valva >40 mmHg, ou área
aórtica <1,0 cm2 (71).
3.5.1.1.2. DIMENSIONAMENTO DO ANEL DA
VALVA AÓRTICA
Para evitar complicações graves, como a migração da prótese, e para minimizar o
risco de refluxo paravalvar significativo após implante da prótese, é obrigatória uma
avaliação precisa das dimensões do anel da valva aórtica. No entanto, não há um padrão
estabelecido de um método ouro para medir o anel da valva aórtica.
O ecocardiograma transtorácico é o primeiro método usado para estimar o
diâmetro do anel da valva aórtica. A partir do eixo longo para esternal mede-se o diâmetro
do anel da valva aórtica. Da mesma forma o ecocardiograma transesofágico, no eixo
longo, fornece uma excelente avaliação do trato de saída do ventrículo esquerdo, anel da
valva aórtica e raiz da aorta. No entanto, o ecocardiograma transesofágico geralmente
produz valores maiores do que o ecocardiograma transtorácico. Portanto, em casos
controversos com valores limítrofes, a avaliação com ecocardiograma transesofágico no
laboratório de cateterismo torna-se importante para a tomada da decisão.
30
A experiência tem mostrado que a valva balão expansível de 23-mm é adequada
quando a dimensão do anel varia entre 18 e 22 mm, enquanto que de 26 mm é preferido
nos casos com diâmetro anelar entre 21 e 26 mm (73).
No que diz respeito a prótese auto-expansível, o dispositivo de 26 mm é apropiado
para um tamanho do anel de 20-24mm e o dispositivo de 29mm é mais adequado para
um anel de 24-27 mm (74).
Finalmente, de acordo com as recomendações atuais, o implante da valva aórtica
transcateter deve ser contraindicado quando o tamanho do anel da valva aórtica é <18
mm ou> 25 mm, para dispositivos balão-expansíveis, e <20 mm ou>27mm, para próteses
auto-expansíveis (74).
3.5.1.1.3. DIMENSÕES E FUNÇÃO DO
VENTRÍCULO ESQUERDO
Em pacientes com estenose aórtica grave, a fração de ejeção do ventrículo
esquerdo é uma das principais determinantes na decisão cirúrgica para substituição da
valva (75). Uma fração de ejeção ventricular esquerda deprimida (<30%) aumenta o risco
operatório, mas, em pacientes não operados, determina um mau prognóstico (75). Um
procedimento menos invasivo, como o implante da valva aórtica transcateter pode
constituir uma opção terapêutica para aqueles pacientes com disfunção ventricular
esquerda severa.
O ecocardiograma transtorácico é o método mais disponível para avaliação da
função ventricular esquerda. Afere-se os volumes diastólico final e sistólico final do
ventrículo esquerdo, e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de
Simpson (76). Este método da ecocardiografia bidimensional é o mais preciso e confiável
para medir dimensões do ventrículo esquerdo e fração de ejeção em pacientes com
geometria ventricular esquerda anormal, comumente encontrado em pacientes com
estenose aórtica grave (77).
31
Além disso, a hipertrofia ventricular esquerda e septo sigmoide são achados
comuns nestes pacientes. Em pacientes com septo sigmoide pronunciado prefere-se a
abordagem transapical em vez da transfemoral, pois o posicionamento e fixação da
prótese com a abordagem transapical são mais estáveis (74).
Finalmente, uma das contraindicações para realizar implante de valva aórtica
transcateter é a presença de trombo no ventrículo esquerdo (74). A Ecocardiografia com
contraste constitui uma ferramenta de imagem para descartar a presença de trombos
intracavitarios.
Todas estas avaliações são de forma não invasiva e facilmente realizada com
ecocardiografia. No entanto, tendo em conta a natureza tridimensional da valva aórtica, a
medição do anel da valva aórtica, o tamanho do ventrículo esquerdo e da via de saída,
podem estar sujeitos a geometria estimada com consequentes erros na medida da
gravidade da doença.
Na verdade, o anel da valva aórtica é mais elíptico que circular e da mesma forma
a via de saída do ventrículo esquerdo pode aparecer mais elíptica, principalmente quando
existe hipertrofia septal sigmoide. Portanto, técnicas de imagem tridimensionais podem
constituir métodos mais precisos para avaliar os potenciais candidatos para implante de
valva aórtica transcateter. Neste sentido, estudos clínicos têm demonstrado a maior
precisão de tempo-real da ecocardiografia tridimensional para avaliar a gravidade da
estenose da aorta em relação à ecocardiografia bidimensional.
3.5.1.2. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
MULTISLICE (MSCT)
A Tomografia computadorizada multislice é a modalidade de imagem não invasiva
mais completa para avaliar potenciais candidatos para o implante da valva aórtica
transcateter. Esta técnica de imagem tridimensional fornece informações precisas sobre
aspectos anatômicos da valva aórtica, raiz da aorta e das estruturas adjacentes (tais
como as artérias coronárias), arco da aorta, aorta descendente e artérias periféricas.
32
As primeiras experiências têm demonstrado a alta precisão da técnica para avaliar
a área da valva aórtica por planimetria do orifício estenótico e, além disso, com a
utilização de conjuntos de dados multifásicos obtidos durante o ECG, pode-se avaliar o
movimento das válvulas, assim como as dimensões e função ventricular esquerda
reconstruídos em cada 10% do intervalo R-R (77,78,79).
De acordo com as recomendações atuais na seleção de pacientes para implante
da valva aórtica transcateter (74), a MSCT é uma valiosa ferramenta de imagem não
invasiva para confirmação da gravidade da estenose aórtica, avaliação da viabilidade do
procedimento, dimensionamento do dispositivo, avaliação das artérias periféricas e aorta,
viabilidade da implantação percutânea da prótese aórtica, especialmente considerando a
abordagem transfemoral. A abordagem, depende fortemente do tamanho, calcificação e
tortuosidade das artérias ilio-femorais e aorta.
A angiografia pré-procedimento é a técnica de imagem padrão ouro. No entanto, a
MSCT fornece dados sobre o diâmetro transversal, extensão da calcificação e
tortuosidade ao longo do curso das artérias ilio-femorais e da aorta abdominal e torácica.
Dispositivos atuais exigem bainhas introdutoras de 18, 22 ou 24-F, de modo que
diâmetros transversais das artérias ílio-femorais <6 mm contra-indicam uma abordagem
transfemoral (74). Calcificações volumosas e angulações pronunciadas da aorta torácica
podem recomendar uma abordagem transapical em vez da abordagem transfemoral.
Em particular, em pacientes com estenose aórtica grave com aorta em porcelana, a
abordagem transapical pode constituir a única alternativa para realizar a implantação da
prótese aórtica transcateter, devido ao elevado risco de complicações vasculares com a
abordagem transfemoral (80).
Finalmente, independentemente do acesso vascular a dilatação da aorta no nível
da junção sinotubular (> 45 mm) é considerada uma contraindicação para a prótese
autoexpansível (74).
A introdução de sistemas de MSCT de 64 a 320 canais tem levado a uma melhor
qualidade tridimensional da imagem com menor tempo de digitalização.
33
Consequentemente, tornou-se uma ferramenta de imagem não invasiva valiosa
permitindo a representação exata da anatomia valvar aórtica. Nos pacientes com janela
acústica pobre e contraindicações para o ecocardiograma transesofágico (modalidade de
imagem semi-invasiva), a MSCT produz dados extensos sobre a anatomia valvar aórtica e
a raiz da aorta.
A aquisição de dados na MSCT é normalmente realizada em uma única pausa
respiratória de cerca de 5-10 segundos, sincronizando a aquisição de dados com o realce
de contraste. O uso de um agente de contraste não iónico intravenoso é necessário, de
60 a 100 mL, dependendo do tipo de scanner, tamanho do paciente, e frequência
cardíaca. Quando a deteção de realce automatizada atinge o pico 100 unidades
Hounsfield na aorta descendente, a aquisição de dados para o ECG é iniciada.
Posteriormente, conjuntos de dados multifásicos são reconstruídos a cada 10% do
intervalo R-R, ou em 30% a 35% e 75% depois da onda R (fase sistólica e diastólica,
respetivamente), com uma espessura de corte de 0,5 mm e um intervalo de reconstrução
de 0,3 mm (81).
A análise da imagem é feita com a reconstrução de uma vista coronal, oblíqua e
sagital através da valva aórtica. A vista oblíqua transversal ao nível da valva aórtica
mostra a anatomia exata da mesma (tricúspide / bicúspide) que pode definir a dimensão e
localização das calcificações (na borda das cúspides, nas comissuras, ou nas articulações
das cúspides contra a parede da aorta). Do ponto de vista coronal e sagital a presença de
calcificações volumosas pode se apresentar em uma valva aórtica tricúspide normal que
mostra as três cúspides e os três seios ou numa valva aórtica bicúspide que mostra
apenas dois seios e uma comissura.
Além disso, a área da valva aórtica pode ser estimada através da incidência
transversal oblíqua, através das pontas das cúspides reconstruída na fase sistólica.
Delineando as bordas das cúspides na abertura máxima da válvula, a área da valva
aórtica pode ser obtida com precisão. Em uma série anterior de 48 pacientes com doença
valvar aórtica, Pouleur et al. (77) demonstraram que MSCT rendeu medições
planimétricas da área da mesma comparáveis aos obtidos com ecocardiograma
34
transesofágico ou ressonância magnética, sem viés significativo (0,1 ± 0,3 cm2vs
ecocardiograma transesofágico, p = 0,21; 0,0 ± 0,3 cm2vs ressonância magnética, p =
0,99) (77).
3.5.1.2.1. DIMENSIONAMENTO DO ANEL
AÓRTICO PELA TOMOGRAFIA
Um dos pontos-chave para alcançar um bem-sucedido implante da valva aórtica
transcateter é a medição precisa do anel aórtico. Uma prótese subdimensionada pode
resultar em uma ancoragem instável, com migração do dispositivo, regurgitação aórtica
grave. Em oposição, uma prótese muito grande pode não ser capaz de atravessar o anel
da valva aórtica.
Técnicas Tridimensionais de imagem tais como MSCT permitem uma avaliação
precisa da forma e tamanho do anel aórtico. Nas incidências oblíquas, o anel aórtico
aparece em forma elíptica, em vez de circular, e o diâmetro obtido a partir da vista coronal
é geralmente maior do que o diâmetro medido na vista sagital (81). A vista sagital em
MSCT corresponderia ao eixo longo para esternal da ecocardiografia, e geralmente
produz menores diâmetros do anel da valva aórtica que a vista coronal, refletindo sua
forma elipsoide (81,82). Ambas as técnicas com rendimentos comparáveis na
determinação do tamanho do anel com um viés não significativo.
O tamanho da prótese usada deveria basear-se no maior diâmetro anelar da valva
aórtica e, neste sentido, o ecocardiograma transtorácico pode ser menos preciso em
comparação com a MSCT.
As dimensões da raiz aórtica e sua relação com as artérias coronárias, podem ser
medidas com MSCT. As dimensões do seio de valsalva são avaliadas com as projeções
sagital e coronal com a reconstrução dupla oblíqua. A forma particular da raiz da aorta ao
nível dos seios tem implicações importantes para a implantação percutânea da valva
aórtica, neste ponto, três diâmetros diferentes dos seios podem ser avaliados, no entanto,
35
a implicação dessas medições em implante de valva aórtica transcateter precisa ser
elucidada em estudos futuros.
Além disso, o diâmetro da junção sino – tubular é medida no plano sagital, coronal
e duas oblíquas, mostrando muitas vezes uma forma circular. A medição precisa da
junção sinotubular tem sérias implicações para o implante percutâneo da prótese aórtica.
Particularmente para prótese auto-expansível, um diâmetro da junção sinotubular> 45 mm
é considerado um contraindicação (74).
Finalmente, deve ser avaliada a aorta transversal. A angulação pronunciada
entre a raiz e aorta ascendente em relação ao ventrículo esquerdo pode indicar acesso
transapical de um dispositivo balão expansível (74).
A avaliação das artérias coronárias é obrigatória antes do implante protético aórtico
transcateter. A MSCT fornece dados exatos sobre a anatomia coronária e quantificação
precisa da estenose da artéria coronária, quando presente (83).
Consenso recente da Associação Europeia de Cirurgia Cardio-Torácica, Sociedade
Europeia de Cardiologia e da Associação Europeia de Intervenções Cardiovasculares
Percutânea não recomendou implante de prótese aórtica transcateter em pacientes com
estenose grave da artéria coronariana proximal não passível de intervenção percutânea
(74). Por último, a posição relativa dos óstios coronários ao anel da valva aórtica e o
comprimento das válvulas ou folhetos da valva aórtica deve ser avaliadas. Distância
variável entre o anel da valva aórtica e o óstio coronário foi descrito anteriormente, com
uma distância média de 14,4 mm para o óstio coronário esquerdo e 17,2 mm para o óstio
coronário direito (81).
A altura da prótese Edwards-SAPIEN balão expansível é 14.5mm, e seu
posicionamento deve ser abaixo do nivel dos óstios das coronárias. A Prótese auto-
expansível (Sistema Revalving CoreValve) tem uma altura de 50 mm, mas o desenho
característico deste dispositivo, com uma cintura na parte do meio torna improvável a
oclusão dos óstios coronários. Tendo em conta a manga de vedação anular localizado no
36
dois terços inferior do dispositivo, ainda há a possibilidade desta complicação com o
procedimento, se a distância entre o óstiocoronariano e anel da valva aórtica for menor.
Dimensões do ventriculo esquerdo e função ventricular esquerda podem ser
avaliadas com precisão com MSCT. Além disso, outros aspetos que podem determinar ou
contra – indicar a abordagem processual, como o septo interventricular sigmoide ou
trombo no ventrículo esquerdo. A representação exata da valva aórtica, indicando a
localização e a extensão das calcificações, a área valvar aórtica precisa e a estimativa e o
dimensionamento do anel aórtico, da raiz da aorta, juntamente com a sua relação espacial
com as artérias coronárias também são obtidos com o MSCT. Além disso, o estudo da
aorta descendente e das artérias ilio-femorais fornecem informações importantes para
decidir sobre a abordagem processual. Portanto, a MSCT é uma técnica de imagem
excelente para avaliar os candidatos potenciais para implante de valva aórtica
transcateter. No entanto, a exposição a radiação e a presença de taquicardia ou arritmias
cardíacas podem limitar a sua viabilidade.
3.5.1.3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MA)
Os avanços técnicos e a disponibilidade cada vez maior dos últimos anos têm
aumentado o interesse para ressonância magnética cardíaca como uma modalidade de
imagem não invasiva para doenças cardiovasculares.
A ressonância magnética é uma técnica de imagem tridimensional com alta
resolução espacial e não usa radiação ionizante. Na avaliação da doença da valva
aórtica, a ressonância magnética fornece estimativas altamente reprodutíveis de inúmeras
variáveis estruturais e funcionais (84), permitindo a caracterização exata da anatomia
valvar aórtica e suas dimensões, além de dados quantitativos sobre a gravidade da
estenose aórtica por meio da avaliação da velocidade de pico de fluxo (85).
Além disso, a ressonância magnética pode fornecer informações valiosas sobre as
dimensões do ventrículo esquerdo, função, e quantificação precisa da massa ventricular
esquerda (86). Finalmente, a MR permite avaliação da doença da artéria coronária e
constitui uma técnica de imagem para avaliar o sistema vascular periférico (87). Portanto,
37
a ressonância magnética seria uma técnica de imagem valiosa para selecionar potenciais
candidatos para implante da prótese aórtica transcateter, dando informações sobre a
gravidade da estenose aórtica, viabilidade processual, e dimensionamento do dispositivo.
No entanto, a ressonância magnética tem contra-indicações (pacientes com
implantes metálicos, marca-passos, ou claustrofobia) que limitam a utilização mais
generalizada desta técnica.
Na avaliação de artérias periféricas e da aorta, a angiografia invasiva é o método
de referência para avaliar o tamanho e tortuosidade das artérias periféricas, angio-MR
pode ser uma técnica de imagem não invasiva alternativa ideal em pacientes com
insuficiência renal. O gadolínio na MR angiografica fornece avaliação precisa da
gravidade da estenose das artérias ilíacas (87,88). Além disso, permite a caracterização
da parede do vaso com uma qualidade elevada de imagem, e pode ser detectada
aterosclerose e trombose da parede arterial (89). Como já foi mencionado para MSCT, o
diâmetro da secção transversal das artérias ilíacas, irá determinar a abordagem do
procedimento recomendando a abordagem transapical quando este diâmetro é <6 mm.
Além disso, a presença de aneurismas da aorta torácica ou abdominal com trombose
mural vai contra-indicar a abordagem transfemoral.
Em contraste com a MSCT, a extensão e localização das calcificações não podem
ser avaliadas com a RM.
A avaliação da gravidade da estenose aórtica pode ser também realizada com
ressonância magnética ou por planimetria direta do orifício estenótico ou pela velocidade,
com técnicas que quantificam a velocidade do fluxo de pico (85,90).
Vários estudos têm demonstrado a precisão da ressonância magnética para avaliar
a área por planimetria valvar aórtica, com excelente concordância em relação ao
ecocardiograma transesofágico (90). No entanto, esta medida não reflete a carga de
trabalho do ventrículo esquerdo, mais relacionado com a área do orifício eficaz,
geralmente menor do que a área anatómica da válvula aórtica. Neste sentido, a
38
velocidade da ressonância magnética codificada permite a avaliação da área de orifício de
fornecimento eficaz, com estimativas comparáveis aos obtidos com o doppler (85).
Recentemente, numa série de 24 doentes com estenose aórtica grave, Caruthers
et al. (85) demonstraram a precisão da velocidade codificada pela ressonância magnética
para estimar gradiente de pressão média e pico transvalvar por meio da equação de
Bernoulli modificada e estimativa da área da valva aórtica por meio da equação de
continuidade. As estimativas derivadas da MRI apresentou uma forte correlação com o
parâmetros obtidos por ecocardiografia (85). Como uma limitação, a velocidade pela MRI
pode subestimar a gravidade da estenose da aorta quando a integral velocidade-tempo é
maior 0,8 m (85).
O tamanho exato do anel aórtico é um dos pilares do sucesso do procedimento.
Semelhante para MSCT, a RM é uma técnica de imagem tridimensional que oferece a
caracterização exata da geometria e dimensões do anel aórtico (91). Recentemente,
Burman et al. (91) demonstraram em 120 indivíduos estudados, a geometria elipsóide do
anel aórtico que aparece delimitada por uma combinação de componentes musculares
fibrosos (91). Consistentemente, o anel aórtico é significativamente menor no plano
sagital (22,2 ± 2,4 mm para homens e 19,9 ± 1.9mm para mulheres) do que no plano
coronal (26,2 ± 2.3mm em homens e 23,0 ± 2,1 mm para mulheres) (91). Esta descoberta
destaca o grande valor de técnicas de imagens tridimensionais, como a ressonância
magnética ou MSCT, o dimensionamento do anel aórtico tem um alto impacto sobre a
selecção do tamanho do dispositivo.
3.5.1.3.1. AVALIAÇÃO DA RAIZ DA AORTA E
ARTÉRIAS CORONÁRIAS.
A maior série avaliando as dimensões da raiz da aorta com ressonância magnética
foi publicada recentemente por Burman et.al. (91). Um total de 120 pacientes de idades
diferentes proporcionando uma útil padronização de medidas de ressonância magnética
de raiz da aorta e rendimento dos valores normais (91). A medição da junção sinotubular
tem implicações importantes para a implantação percutânea da prótese aórtica. Diâmetro
39
da junção sinotubular de 45mm constitui uma contra-indicação relativa ao uso de um
dispositivo auto-expansível (74).
A avaliação da anatomia coronaria também é fundamental antes da implantação da
prótese aórtica transcateter. Embora a possibilidade de MRI para a angiografia não-
invasiva tem sido demonstrada, a precisão de ressonância magnética para detectar
estenoses da artéria coronária é mais baixa em comparação com MSCT (92).
3.6. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA
IMPLANTAÇÃO DA PRÓTESE AÓRTICA
TRANSCATETER
Recentemente, a atenção tem sido dirigida no sentido da viabilidade de algoritmos
de risco para prever resultados em pacientes de alto risco submetidos a substituição da
valva aórtica (93,94). Pacientes que estão atualmente avaliados para implante de prótese
aórtica formam uma população de seleção que não é representativa das populações que
foram usados para desenvolver os modelos de risco existentes. É axiomático, portanto,
que estes modelos podem não funcionar bem quando aplicadas a essa população.
Justificada ou não, o EuroSCORE logístico e o STS (Sociedade de Cirurgiões
Torácicos) score, são os modelos de risco mais comumente usados para orientar o
recrutamento de pacientes de "alto risco" para ensaios TAVI (Implante Valvar Aórtico
Transcatéter).
Atualmente, não existe um modelo de risco validado para fins de TAVI. Embora
alguns modelos de risco pudessem ser mais precisos do que os outros, isso não significa
necessariamente que eles são apropriados para TAVI. Modelos de risco específicos para
identificar pacientes de alto risco cirúrgico para TAVI devem ser o foco de estudos futuros
(95).
As taxas de mortalidade prevista para um paciente em particular podem variar de
acordo com o modelo de risco utilizado. Estas variações podem ser explicadas pela
40
inclusão de variáveis de previsões diferentes, bem como diferentes pesos relativos
atribuídos a variáveis semelhantes incluídas nestes modelos. Ensaios TAVI têm
tipicamente utilizado um EuroSCORE de 15% ou STS de 10%, como critérios de inclusão.
No entanto, o EuroSCORE e STS score de um paciente hipotético de 80 anos de idade,
com história prévia de AVC é de 16% e 2,9%, respetivamente. Este paciente seria
incluído num ensaio utilizando um EuroSCORE de 15%, mas este mesmo paciente não
seria elegível para um julgamento através de um STS score de 10%. Este exemplo
evidencia as limitações do uso de escores de risco atuais para decisão clínica ou de
pesquisa.
Um banco de dados prospetivo multicêntrico com o objetivo de coletar dados sobre
todas as intervenções valvares, cirúrgicas e percutâneas seria ideal.
O julgamento clínico deve desempenhar um papel fundamental na seleção de
pacientes para TAVI. Fatores como a qualidade dos dados, características da coorte,
ponto final de definições e tipos de fator de risco, são variáveis que desempenham um
papel importante no desempenho e aplicabilidade geral dos modelos de risco.
Embora os modelos derivados de grandes grupos possam ter a capacidade para
identificar um grande número de variáveis independentes, o significado clínico das
variáveis sempre precisa ser avaliado.
O STS foi capaz de predizer mortalidade peri-operatória e de longo prazo para os
pacientes de maior risco que tiveram substituição da valva aórtica (96). O EuroSCORE
superestima o risco de mortalidade nos pacientes com substituição da valva aórtica (93),
sendo maior em pacientes de alto risco (97).
Os pacientes podem estar em alto risco de mortalidade operatória, mas ainda ter
baixa pontuação. Isso devido as inúmeras comorbidades não registradas tanto no
EuroSCORE como no sistema de pontuação STS, como aorta em porcelana, radiação da
parede torácica, deformidade da parede torácica, função respiratória altamente
comprometida, fragilidade, e outros.
41
Houve tentativa para quantificar o índice de fragilidade (94), e correlacionar o índice
de fragilidade com os resultados (95), no entanto, a análise da fragilidade é
particularmente difícil e muitas vezes não é quantificável. O julgamento clínico de
cirurgiões cardíacos experientes tem um papel fundamental na avaliação da mortalidade
operatória nesses casos.
Os sistemas de pontuação de risco validados atualmente disponíveis não têm
capturado os pacientes "não operáveis". A definição de inoperabilidade é difícil e requer
frequentemente o consenso de diversos cirurgiões. É importante destacar que esses
sistemas de pontuação não são destinados a serem utilizados como substitutos para
tomada de decisão clínica.
Um acesso vascular adequado é um dos mais importantes determinantes de
sucesso do procedimento e/ou complicações.
3.7. ACESSOS
A bainha de 22 e 24-F, utilizadas para entrega de valvas de 23 e 26-mm, requerem
um diâmetro mínimo do vaso de 7 e 8 mm, respetivamente. Três modalidades de imagem
são disponíveis para avaliar os vasos de acesso: angiografia, tomografia
computadorizada (TC) com contraste, ultrassom intravascular (UIC). Muitas vezes não há
discrepância entre os resultados obtidos por estas técnicas. Achamos que a alta
qualidade da TC fornece a mais precisa e a mais útil informação para prever viabilidade
da abordagem transfemoral.
A angiografia dá excelentes imagens, com a subtração digital permite a mesmas ou
melhores imagens com menor quantidade de contraste (10-15 cc).
As medições precisas de vasos são realizadas em locais múltiplos na femoral
comum, femoral superficial, artérias ilíacas externa e comum. Diâmetros mínimos de 7
mm para a valva de 23 mm e de 8 mm para a valva de 26 mm são necessários.
Tortuosidade excessiva no vaso pode impedir o avanço da bainha de 22 ou 24-F para a
aorta abdominal, tortuosidade com um lúmen grande e sem calcificação não é um
42
problema para o uso da bainha, é esticado por um fio e não impede o procedimento.
Tortuosidade com calcificação acentuada não permite o avanço das bainhas grandes. A
calcificação muitas vezes não é bem apreciada pela angiografia. Muitos casos onde a
angiografia iliofemoral mostrou trajetos adequados para o acesso percutâneo, e a TC
revelou calcificação grave, contra - indicaram o paciente para o acesso transfemoral. Uma
detalhada análise na TC é muito importante e pode prever possíveis problemas de
acesso. A avaliação pré-procedimento dos vasos de acesso permite a escolha da melhor
técnica.
A artéria femoral pode ser acessada por punção ou a traves de dissecção cirúrgica.
O acesso percutâneo é uma excelente escolha em pacientes com vasos grandes e sem
calcificação o com calcificação leve.
A aorta torácica e abdominal, e o arco aórtico geralmente tem um diâmetro
adequado para bainhas grandes de 22 - a 24-F. Ocasionalmente a TC mostra segmentos
de estreitamento significativo com intensa calcificação na aorta abdominal, o que exclui o
paciente para o acesso transfemoral, e pacientes com aterosclerose extensa da aorta
com trombo, estão em alto risco de eventos neurológicos durante o procedimento.
Os aneurismas da aorta geralmente não apresentam nenhum problema para fazer
avançar os cateteres e valvas, mas podem aumentar o risco de desalojamento da placa
ou do trombo. Enxertos da aorta torácica e abdominal não representam nenhum problema
para fazer avançar o sistema de entrega, mas enxertos aorto-ilíacos, especialmente ao
longo da ilíaca não permitem avançar uma bainha grande. Mesmo que o diâmetro pareça
adequado, eles bloqueiam quando a bainha é avançada. Em caso de doença periférica
grave ou grande ateroma na aorta é melhor mudar a estratégia para a abordagem
transapical. Imagens de tomografia de tórax são úteis para planejar o procedimento
transapical.
A calcificação excessiva da valva aórtica pode causar problemas para expansão
plena e simétrica da prótese.
43
A medição do diâmetro do anel aórtico antes do procedimento é crucial,
especialmente em pacientes com acesso vascular limítrofe devido aos diâmetros
pequenos das artérias ilíacas. O tamanho do anel vai determinar qual vai ser o tamanho
da valva a utilizar: 23 - 26 mm para o tamanho do anel de 16-21 e 22 a 24,
respetivamente. A Medição do anel por ecocardiografia transtorácica normalmente
subestima o diâmetro correto. O Ecocardiograma transesofágico é agora o padrão para a
determinação final das dimensões anelares. Nos casos em que, possivelmente, requerem
uma valva de 26 mm e tem tamanho da artéria ilíaca limítrofe, deve-se fazer o
ecocardiograma transesofágico (ETE) antes do procedimento de implante protético
percutâneo para assegurar que a prótese de 23 mm será suficiente.
A distância entre anel aórtico e óstios coronários mostrou uma grande variabilidade
e é independente da altura do paciente. A distância média entre o óstio da artéria
coronária e a base do seio de Valsalva tem uma grande variação desde 7,1-22,7 com
média de 14,4 ± 2,9 mm. Em quase 50% dos casos, a distância entre o óstio e o anel foi
menor que o comprimento do folheto coronário esquerdo e isto podem aumentar o risco
de oclusão coronária durante o implante valvar aórtico percutâneo (98). No caso de uma
baixa origem do tronco da artéria coronária esquerda, recomenda-se fazer um aortograma
durante a valvoplastia para determinar se o folheto aórtico poderia obstruir o óstio da
artéria coronária esquerda. A obstrução de óstio coronário pode ocorrer também durante
a valvoplastia.
Em casos de disfunção ventricular muito grave, a reserva de contratilidade do VE
pode ser avaliada com Testes de dobutamina. Isto é útil para prever a capacidade para
sobreviver ao procedimento, bem como recuperação da função do VE.
A Regurgitação mitral severa orgânica deve ser uma exclusão para o implante de
valva aórtica transcateter. Para avaliar quanto a regurgitação mitral (RM) pode ser
secundária a estenose aórtica grave, pode-se realizar plastia aórtica e ver os resultados
através das próximas semanas. Em muitos pacientes, a função do VE melhora e a RM
diminui significativamente após a valvoplastia. Na maioria dos casos, o grau de RM
permanece igual, numa minoria que podem melhorar ou piorar.
44
Nos pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, com via de saída estreita ou
com hipertrofia acentuada do septo, o posicionamento preciso da valva percutânea pode
ser dificultada: durante a insuflação do balão a falta de espaço pode espremer o balão
para a aorta antes das aberturas de stent/válvula, e a válvula irá subir com o risco de mal
posicionamento ou mesmo embolização.
3.8. TIPOS E EVOLUÇÃO DAS PRÓTESES
AÓRTICAS TRANSCATETER
Em 1965 iniciou-se os primeiros estudos da implatação valvar transcateter em cães.
Eram próteses em forma de cone montada num cateter cardíaco de calibre 5F (cinco
french), no formato de um paraquedas que oferece pouca resistência ao fluxo sanguíneo
em direção a circulação sistêmica. (33)
Posteriormente uma nova valva percutânea foi criada (Percutaneous Valve
Technologies, Inc), que consistia de três folhetos de pericárdio bovino formando um stent
de aço inoxidável, expansível por balão, montados dentro de uma fenda tubular, de 14
mm de comprimento, concebido para alcançar um diâmetro de 21 a 23 mm (13), Assim
começaram a fazer testes em carneiros.
Em 2002, recomeçaram estudos e tentativas de novas próteses, usando um segmento
venoso naturalmente valvulado colhidas a partir da veia jugular bovina, que foi montado
como descrito anteriormente, em um stent de platina e irídio, desenvolvido inicialmente
para substituição de valva pulmonar. Essas válvulas sofreram modificações para serem
implantadas em posição aórtica, uma vez que poderiam obstruir os óstios coronarianos.
Essas modificações consistiam em uma dissecção da parede venosa que foi suturada
com fio prolene 7.0 ao longo das comissuras para permitir o fluxo para o óstio
coronariano. Assim o suporte dos folhetos foi preservado a fim de evitar a insuficiência
estrutural e fixada em um stent de nitinol auto-expansivel com ramos congruentes, as
comissuras das válvulas não eram suturadas, para que fossem independentes do fio de
platina do stent e não poderem ser aplicados separadamente.
45
Assim, quando o stent de platina foi reduzido, os ramos não suturados do stent de
nitinol foram implantados, de forma que o espaço livre entre o stent interno com válvula e
o stent de nitinol foi destinado a acomodar o folheto nativo da valva (37).
Os primeiros casos clínicos de substituição da válvula percutânea em cardiopatias
congênitas foram relatados por Bonhoeffer et al. (99,36) o implante foi bem sucedido a
partir das próteses valvares da veia jugular de bovino e montados em um stent de platina-
irídio e colocado no ventrículo direito com condutos pulmonares estenóticos, tendo assim
bons resultados imediatos e a longo prazo.
As complicações como a re-estenose após a dilatação da válvula com balão foram
finalmente tratadas em 1999 com o desenvolvimento de uma válvula cardíaca
bioprotética, que foi suturada sobre um stent balão expansível (Percutaneous Válvula
Technologies, EdwardsLifesciences, Irvine, California) (Fig. 10).
Apesar de tentativas anteriores de substituição percutânea da valva aórtica ter sido
limitada pela aplicabilidade para os seres humanos (38,39), esta válvula cardíaca
percutânea (PHV) foi implantado com sucesso em 16 de abril de 2002, em um paciente
com estenose aórtica inoperável e com risco de morte e comorbidades. (100).
O primeiro implante em humanos foi realizada em um homem de 57 anos com
estenose aórtica calcificada, choque cardiogênico, isquemia subaguda, e outras doenças
não cardíacas associadas. (37) Os resultados iniciais de substituição da válvula
percutânea foram promissores, esta foi realizada por Cribier em 2002 na posição aórtica.
(100,101).
Em 2004 desenvolveu uma válvula cardíaca original percutânea (PHV), que foi
inicialmente composta de três folhetos de pericárdio bovino montados dentro de um stent
de aço inoxidável balão expansível (Percutaneous Válvula Technologies Inc., Fort Lee,
New Jersey) com o objetivo de tratar pacientes não cirúrgicos em estágio final da doença
(estenose aórtica). O stent é de 14 mm de comprimento e atinge um diâmetro máximo de
23 mm após o enchimento do balão (102) em acompanhamento por 5 anos, prótese
Cribier-Edwards (Edwards Lifesciences Inc, Irvine, Califórnia).
46
A válvula de Edwards Sapiens é construída a partir de um stent de aço inoxidável
tubular fundida com uma válvula de três folhetos, anexado ao pericárdico bovino (Figura
10), uma bainha de tecido com cobre, a porção ventricular esquerda da prótese.
As próteses são fornecidas estéreis, em glutaraldeído com um dispositivo mecânico de
compressão que é utilizado para fixar a prótese para um cateter balão de implante
especialmente construído com o sistema de entrega de primeira geração. A abordagem
retrógrada - que foi tentada em sete pacientes - foi transitoriamente abandonada. Avançar
o dispositivo de grande perfil através vasos doentes e tortuoso (artérias fêmoro-ilíacas) e
cruzando a válvula calcificada nativa poderia ser alcançado em apenas 57% dos casos.
Melhorias técnicas foram necessárias para reviver esta abordagem mais simples para a
substituição da válvula aórtica.
Isto foi obtido com o desenvolvimento de um cateter com guia flexível (cateter
retroflex). Ao mesmo tempo, uma maior válvula (26mm) foi fornecido para reduzir a
elevada incidência (19%) de grave (grau 3) vazamento paravalvar, que foram observados
em particular quando a prótese foi implantada com 23 milímetros de anel aórtico de
grandes dimensões.
Para a abordagem transapical, a saia de tecido oclusivo deve ser montada sobre o
cateter balão na região proximal. Nestes casos iniciais de acesso apicais, utilizaram a
válvula idêntica e sistema de entrega de cateter feito para via femoral. Neste sistema, a
haste do cateter de balão de entrega está contida dentro de um cateter de guia dirigível,
que pode ser flexionado ativamente através da rotação de um externo lidar. (38)
No ano de 2005 fizeram o primeiro implate de uma válvula aórtica transcateter
autoexpansivel de CoreValve, esta prótese (AVP) consiste em uma válvula bioprostética
comercializado feita de tecido de pericárdio bovino, que é montado e suturado num stent
auto-expansível de nitinol (Fig. 11). A armação da prótese (stent) é fabricado por corte a
laser de um tubo de metal de nitinol 50 mm de comprimento. A parte inferior tem uma
força radial alta para afastar os folhetos calcificados e evitar o recuo, a parte do meio é
limitado para evitar obstrução das coronárias e carrega a válvula, enquanto que a parte
superior se expande para fixação na aorta ascendente e os eixos do sistema. O diâmetro
47
real da válvula interna é 21-22 mm. A AVP é entregue através de um cateter 25 french,
que abriga o stent na porção distal. Para o implante do stent, o acesso mais usando para
abordagem retrógrada é o da artéria ilíaca comum.
O procedimento é inteiramente realizado em anestesia geral com ecografia
transesofágico para orientação e assistência femoro-femoral cardíaca como um requisito,
por motivos de segurança (34). A primeira geração do dispositivo utilizava tecido de
pericárdio bovino e foi construído dentro de uma bainha 24F. O segundo dispositivo
incorporava uma válvula de tecido pericárdico porcino dentro de uma bainha 21F, o perfil
de redução permitiu o acesso através de menor diâmetro vasculares. Este dispositivo é
também caracterizado por um amplo segmento superior por mais uma fixação segura na
aorta ascendente, permitindo a inclusão de pacientes com um diâmetro da aorta
ascendente até 45 mm (13).
O projeto de auto-expansão da prótese CoreValve oferece várias vantagens potenciais
sobre um dispositivo balão-expansível que são:
Primeiro e mais importante, é uma prótese percutânea da válvula aórtica que pode
minimizar a ocorrência de vazamentos paravalvar e permitir o tratamento de pacientes
com insuficiência aórtica. Segundo, evitar trauma do balão com os folhetos da válvula, o
projeto de auto-expansão, pode, teoricamente, prolongar a durabilidade da válvula.
Terceiro, o segmento de auto-expansão superior da válvula proporciona uma fixação
segura na aorta ascendente, e nenhum caso de migração da prótese ou deslocamento
foram vistos após a implantação do dispositivo.
No prazo de dois anos, varias modificações foram feitas nos dispositivos, levando a
uma redução do tamanho da bainha de 24F a 21F e 18F para chegar nos dispositivos de
terceira geração. Os tamanhos dos três sistemas de entrega posteriormente
desenvolvidos têm sido gradualmente reduzidos de 25F a 18F ao longo do tempo para
facilitar o acesso vascular e implantação do dispositivo. Com a terceira geração (18F), há
dois tamanhos diferentes de dispositivo disponíveis para diferentes dimensões de anel,
por exemplo, o anel de 26 mm para os tamanhos de prótese da válvula aórtica do anel 20-
24 mm e 29 mm para os tamanhos de prótese da válvula aórtica do anel 24-27 mm. (103)
48
Figure 10.Sapien Valve. Reprinted with permission from Edwards Lifesciences.
Figure 11CoreValve. Reprinted with permission from Medtronic, Inc.
3.9. TÉCNICA CIRÚRGICA
A valva de Hufnagel era colocada por arteriotomia no cachorro de estudo, e era
introduzida por um cateter cardíaco de 5F para ser colocada na aorta descendente em
1965, visualizando a sua utilização na insuficiência desta valva (33). Os primeiros
procedimentos de valvuloplastia da valva aórtica para estenose severa utilizaram a via
femoral direita em pacientes jovens com estenose congénita (26), logo pela artéria
braquial para as primeiras tentativas de tratamento em pacientes idosos com valva aórtica
calcificada (29).
49
A primeira prótese valvar colocada em posição pulmonar foi pelo acesso da veia
femoral direita (35). Interessantemente não foi o acesso arterial femoral o primeiro em se
ocupar para a colocação da primeira prótese em posição aórtica, mas sim a veia femoral
direita. Um guia era colocado atravessava o septo interatrial para que um cateter que
permita a passagem de outro guia mais fino pelo átrio e ventrículo esquerdos, a valva
aórtica até que chegasse a aorta descendente. Este guia era substituído por um guia
rígido que chegava até a artéria femoral. Um dilatador de 10mm era passado pelo septo
antes do sistema de liberação (13). Além de via transeptal é conhecida com anterógrada
(50).
Em modelos animais começaram a utilizar acesso transapical do ventrículo esquerdo e
retrógrado pela artéria femoral em novos modelos de prótese expansíveis com balão,
fazendo um comentário do grande perfil dos introdutores necessários neste tipo de
procedimento (51).
A prótese autoexpansível iniciou sua colocação pela artéria ilíaca comum esquerda e,
com o suporte da CEC (52). O mesmo grupo anos depois em um reporte de 25 pacientes
submetidos a este procedimento indica o acesso vascular via artéria ilíaca comum, artéria
subclávia e femoral comum. Os acessos por artérias menores foram conseguidos com a
evolução do dispositivo a um menor perfil (22Fr). Ainda usou suporte de CEC (53).
Sistemas de menor perfil e de sutura vascular dos acesos dos cateteres permitem hoje o
uso da via artéria femoral numa forma segura, sem complicações logo da intervenção
(54), sendo o aceso mais comum a se-utilizar desde o 2005 (50).
No Canadá fora utilizada a mini-toracotomia anterolateral esquerda. Conhecida como
via transapical, consiste numa incisão de 5 a 8 cm no sexto espaço intercostal, até
visualizar o pericárdio, atraves do espaço pleural. O pericárdio é incisado e identificado o
ápex cardíaco. Identifica-se a porção delgada do ventrículo esquerdo por palpação direta
e pela ecografia transesofágica e são feitas duas suturas com fio reforçado com pledget
que permita a introdução de um cateter 24Fr. Um fio de marca-passo epicárdico poessem
colocar ou uma lead temporária por punção venosa no ventrículo direito. Neste caso, não
50
se utiliza suporte com CEC, foi feita uma sobrestimulação cardíaca durante a liberação do
dispositivo e usou-se a prótese expansível com balão (44,45).
A disponibilidade de dispositivos como a CoreValve Re-valving, com diâmetro de 18Fr,
além da dificuldade na progressão do sistema de liberação e a valva pela aorta
descendente quando é muito tortuosa e outras co-morbidades, abriu a procura de novas
vias de entrada como a artéria subclávia/axilar (46). A artéria subclávia distal ou axilar
proximal foi exposta por uma pequena incisão infra-clavicular e isolada com fitas de nylon.
Logo da colocação de heparina (3000-5000UI), um guia metálico é inserido por punção da
artéria e colocado na ponta do ventrículo esquerdo, a artéria axilar é clampada e feita uma
arteriotomia transversal para a colocação de um introdutor 18Fr diretamente dentro do
vaso e colocado perto da valva aórtica (46) (55). Este acesso permitiria melhor
manipulação dos cateteres e os dispositivos de liberação do que o acesso femoral (56).
Outra via de aceso é a trans-aórtica, desenvolvida por mini-torocotomia com parcial
esternotomia superior, acesso ao pericárdio e exposição da aorta ascendente. Identifica-
se então uma porção de aorta livre de cálcio, além de permitir colocar um introdutor em
linha direta para liberar o dispositivo e mantenha uma distancia adequada entre a ponta
do introdutor e a valva aórtica que permita a expansão completa do balão no momento
que o dispositivo seja implantado (50).
Por último, recentemente foi reportado o uso da artéria carótida comum. Foi avaliada e
realizada em pacientes com diâmetro arterial maior ou igual a 7,5mm e preferindo a
esquerda por ter uma direção mais favorável para o implante. Foi monitorizada oximetría
cerebral para avaliar perfusão cerebral durante o procedimento. A incisão foi realizada
sobre a clavícula, a artéria dissecada foi separada do nervo vagus. Uma incisão mais
distal à anterior foi realizada para direcionar melhor os introdutores mantendo o sistema
padrão de dilatação e liberação da prótese (57).
51
3.10. TÉCNICA CIRÚRGICA
3.11. IMPLANTE DA PRÓTESE EDWARDS SAPIEN
(104)
A valva Edwards SAPIEN é uma valva biológica de pericárdio bovino, construída dentro
de um stent de aço expansível por balão, envolto numa tela selada de PET (Tereftalato de
Polietileno) sintético. Atualmente tem 2 tamanhos, com diâmetro externo de 23 ou de 26
mm e comprimento de 14,28 e 16,07mm. As novas SAPIEN XT substituíram o aço por
alheação de cromo cobalto, que permite uma estrutura mais fina e células mais apertas.
Expandidas as próteses de 23 e 26 mm SAPIEN XT têm comprimentos de 14,34 e 17,02
mm.
A escolha da valva a colocar permitira o melhor fechamento da parede da prótese com
a parede da raiz aórtica. A indicação atual é colocar uma valva de 23 mm se o diâmetro
do anel esta entre 18 e 22 mm e pode-se colocar a valva de 26 mm se o anel é de 21 a 25
mm.
O diâmetro do anel é medido por ecocardiografia transesofágica, marcando a distancia
entre a inserção basal do folheto não coronariano e do folheto coronariano direito, sem
ser um diâmetro certo, sendo esta a prova mais útil neste sentido.
A tomografia multislice (MSCT), permite uma visualização em dois planos do anel,
amostrando uma imagem mais oval do que circular. Ainda não foi padronizado o uso da
MSCT.
A posição ideal da prótese SAPIEN é entre a valva nativa, o marco se estende dentro
do ventrículo justo suficiente para se-ancorar e se-selar junto ao anel subvalvar.
Posicionamento: A imagem é muito importante para obter um ótimo posicionamento da
prótese. O primeiro a se-distinguir é a localização do cálcio na valva, que pode ser na
ponta ou na base dos folhetos ou no anel valvar. O plano da valva tem que ser definido
52
com precisão por meio de um aortograma. Um cateter pigtail é colocado diretamente
sobre a valva aórtica e injeta-se 20 ml de contraste em 2 segundos. Uma visão
Anteroposterior (AP) caudal ou Obliqua Anterior Esquerda (OAE) cranial são as utilizadas
para centrar o campo de visão. A aortografia é repetida até que as três cúspides sejam
vistas de perfil no mesmo plano horizontal. Esta imagem será a selecionada para o
posicionamento da valva.
O cateter de pigtail colocado sobre a valva é uma marca para o posicionamento.
Durante a liberação do balão e o stent temos que ter precaução para evitar a
mobilização deles, especialmente pelo fluxo de saída do VE.
Uma estimulação rápida por um marca-passo externo é realizada, aproximadamente a
200 batimentos por segundo, para diminuir o fluxo de saída de sangue do VE e o
movimento do VE. Neste momento é inflado completamente o balão rapidamente com
contraste diluído a 10%, por 3 segundos, e o marca-passo é desligado. Uma vez
desinsuflado o balão é retirado e colocado na aorta ascendente, conservando o fio guia
no VE. Nesse momento da liberação da prótese, os folhetos da valva aórtica são
afastados entre o folheto da valva e a parede aórtica. Uma primeira avaliação é feito por
ecografia transesfágica da posição de valva e de haver regurgitação. Se a posição da
valva e a regurgitação para valvar não é severa retira-se o fio guia.
3.11.1. IMPLANTE TRANSAPICAL. (105).
A liberação da valva Edward SAPIEN é realizada pelo sistema Ascendra da Edwards
Lifescience. Os passos a seguir são:
1. Medição do anel aórtico por ecografia transesofágica e eventualmente adicional
tomografia para escolher o tamanho da prótese a ocupar.
2. Colocação de um introdutor na artéria femoral, para introdução de um cateter pigtail
e um guia metálico na veia femoral para segurança.
53
3. Realização de mini-toracotomia no sexto espaço intercostal para obter aceso ao
ápex do ventrículo esquerdo, pericardiotomia e realização de uma bolsa reforçada com
almofadas de PTFE.
4. Colocação de um fio de marca-passo epicárdico
5. Preparação do cateter de aplicação
6. Punção apical e progressão de um guia metálico suave a traves da valva aórtica e
logo um guia rígido.
7. Valvuloplastia da valva aórtica nativa durante um episódio rápido de sobre-
estimulação eléctrica (Overdrive).
8. Colocação de um introdutor 26-F e posicionamento da valva corrugada dentro do
anel aórtico.
9. Implantação da valva durante um período de Overdrive
10. Controle do funcionamento da prótese com ecografia transesofágica e angiografia.
11. Fechamento de rotina da bolsa do VE e ferida operatória.
3.12. IMPLANTE DA COREVALVE REVALVING
SYSTEM (106).
A CoreValve Revalving System (CRS) têm 2 tamanhos segundo o diâmetro do anel
inferior. Um de 26 mm para pacientes com anéis aórticos de 20 a 23 mm e outro de 29
mm para pacientes com anéis aórticos de 24 a 27 mm. A correta escolha da prótese evita
complicações como refluxo ou embolização no caso de ser pequena ou disfunção no
longo prazo si houver distorção dos folhetos ou dano no tecido local si fosse maior. A
medição da base do anel aórtico é recomendada fazer por MSCT em modalidade 3D, que
tem uma ótima resolução da imagem, maior do que a tomografia e a ecografia em 2D.
54
A CRS tem que ser posicionada de tal jeito de que a base ou a porção de entrada da
malha seja localizada na via de saída do VE e base do anel aórtico. Esta porção da
prótese tem a cobertura de pericárdio de 12 mm de longitude. O fim da CRS ventricular
tem que ser preferentemente a 6 mm, mas não mais profundo do que 8 mm baixo a base
do anel aórtico. Uma profundidade além de 12 mm é associada com regurgitação para
valvar.
A visualização exata da base do anel aórtico é muito importante para a colocação da
CRS. Pelo Rx têm que se colocarem os três folhetos aórticos numa linha, um junto a outro
para o centro, com uma completa visualização do VE, da via de saída do VE e a aorta
ascendente.
Um pigtail colocado no folheto não coronariano é usado como referência e
posicionamento da prótese. Este folheto é utilizado por se situar mais baixo do que os
coronarianos.
Com a guia do Rx o sistema CRS fechado é introduzido por um cateter de liberação 18-
F e levado até a via de saída do VE com uma camisa protetora. O CRS é introduzido
dentro da via de saída do ventrículo esquerdo a poucos milímetros baixo o plano da base
do anel aórtico.
A liberação da prótese consiste numa ação coordenada de dois operações, enquanto o
primeiro operador controla o posicionamento da prótese, o segundo executa uma gentil e
controlada rotação do micro-botão que resulta numa gradual retirada da bainha protetora.
É importante verificar a permeabilidade das artérias coronárias logo da liberação da
prótese, com uma angiografia realizada nesse momento.
3.13. SALA HÍBRIDA
A sala hibrida é composta por uma sala de operação, com amplo espaço interno e
de uma sala de hemodinâmica, em que são adicionadas monitorização, mesa cirúrgica
radiopaca, equipamento de anestesia, ecocardiograma transesofágico, dentro do
ambiente de centro cirúrgico esterilizado. Tem como destaque um equipamento robótico
55
que faz radiografia e tomografia, durante o procedimento, para tratamento cada vez
menos invasivo. (19)
O procedimento híbrido consiste de uma cirurgia convencional feita com auxilio de
imagem sofisticada ou de uma intervenção percutânea com auxilio de cirurgia
convencional. (19)
Nesse espaço os pacientes de moderada a alta complexidade podem ser tratados
simultaneamente com o cateter e o bisturi. Assim unindo equipes de especialistas de
diferentes áreas, como cardiologistas clínicos, cirurgiões cardíacos, médicos
intervencionistas, especialistas em exames de imagem e anestesistas, juntos formam o
Heart team.
São exemplos de procedimentos cardiovasculares e vasculares que podem ser
executado nas salas hibridas: implante de endoprótese aórtica, operações com derivação
dos troncos supraaórticos e implante de endoprótese em arco aórtico, troca valvar aórtica
percutânea, revascularização cirúrgica do miocárdio e uso de stents coronarianos, troca
valvar convencional complementada por "stent" coronariano, revascularização de membro
inferior através da associação de enxerto venoso com angioplastia ou implante de stent.
As complicações da intervenção percutânea que necessitam tratamento cirúrgico
imediato são melhor resolvidas na sala hibrida: perfuração cardíaca, dissecção aórtica;
complicação do acesso vascular; necessidade de troca valvar aórtica devido a
dificuldades ocorridas durante o procedimento percutâneo, necessidade de suporte
circulatório mecânico. Algumas complicações de procedimento cirúrgico, como a oclusão
coronariana durante implante de válvula aórtica pela ponta do ventrículo esquerdo, são
melhores resolvidas por intervenção percutânea. (19)
56
4. RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
Resultados
A estenose aórtica é uma doença insidiosa com um longo período de latência, seguido
de uma progressão rápida, após o aparecimento de sintomas, resultando numa taxa
elevada de mortalidade (aproximadamente 50% durante os primeiros 2 anos depois do
aparecimento dos sintomas) em pacientes não tratados (107,108-110).
Sabe-se que, na prática clínica, cerca de 30% dos pacientes com estenose aórtica
sintomática severa não são submetidos a troca valvar cirúrgica, seja pela idade avançada,
pela disfunção ventricular severa ou por numerosas comorbidades. (111-113)
Desde o primeiro caso reportado de implante percutâneo transcateter, em novembro de
2002, na “Circulation” (114) e seus resultados a curto prazo, tem havido um crescimento
rápido na sua utilização em todo o mundo para o tratamento de estenose aórtica grave
em pacientes que estão em alto risco cirúrgico.
Em Junho de 2011 tivemos os resultados do primeiro estudo randomizado que
comparou troca valvar aórtica transcateter (TAVR. TranscatetherAortic-
ValveReplacement) e cirurgia convencional. Publicado no New England Journal of
Medicine. O estudo PARTNER inicialmente avaliou os resultados com “end point” primário
de mortalidade em um ano por qualquer causa. A a hipótese a demostrar era que a troca
transcateter não era inferior à cirurgia.
Entre maio de 2007 e agosto de 2009 foram enrolados 699 pacientes com estenose
aórtica severa sintomática (Classe Funcional da NYHA II ou maior) em 22 centros dos
Estados Unidos, 2 centros de Canadá e 1 centro na Alemanha, todos tinham indicação
cirurgica de troca valvar convencional. Todos eles foram considerados de alto risco de
comorbidades e morbidade cirúrgica em 30 dias. Excluíram os pacientes com valva
aórtica bivalvar e não calcificada, doença coronária que necessite cirurgia de
revascularização, fração de ejeção menor a 20% e diâmetro do anel aórtico menor de
57
18mm ou maior de 25mm, insuficiência aórtica ou mitral severas, evento vascular cerebral
recente e insuficiência renal severa.
No grupo randomizado TARV, 244 pacientes tiveram acesso vascular aceitável e foram
tratados por meio da abordagem transfemoral, e os restantes 104 pacientes foram
tratados por via transapical. Substituição cirúrgica padrão foi realizada em 351 pacientes.
Figura 13, mostra o grupo-estudo e o acompanhamento.
58
Todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos 2 anos (média de 727
dias, máximo de 1490 dias).
A população total do estudo foi de idosos (idade média, 84,1 ± 6,6 anos), associada
a graves sintomas cardíacos (94,1% tinham NYHA classe III ou IV), e frequentes
comorbidades (75,5% tinham um histórico de doença arterial coronariana, 43,0% tinha um
histórico revascularização cirúrgica 42,4% tinham doença vascular periférica, 43,3%
tinham doença pulmonar, e 41,3% tinham diabetes).
Os grupos TAVR e cirurgia eram semelhantes em relação às características basais,
exceto para uma incidência ligeiramente maior de disfunção renal no grupo TAVR
Figura 13. Curvas de tempo ao evento para o evento primário e outros eventos.
59
(creatinina> 2 mg por decilitro [177 mol por litro] : 10,8%, em comparação com 6,4% no
grupo da cirurgia, P = 0,04). A Sociedade de Cirurgiões Torácicos previu risco de morte
em 30 dias de 11,8 ± 3,4%.
Dos 699 pacientes estudados, 42 não receberam a terapia atribuída: 4 no grupo
TAVR e 38 no grupo cirurgia. As principais razões para falta de tratamento foram retirada
do estudo e decisão do paciente de não se submeter à cirurgia (28 pacientes).
Mortalidade e AVC
Na análise intenção-de-tratar, as taxas de morte por qualquer causa em 30 dias
foram de 3,4% no grupo percutâneo e 6,5% no grupo cirúrgico (P = 0,07) (Tabela 2).
60
Durante o teste, não houve diferenças significativas na sobrevivência entre os
grupos de cirurgia e TAVR, e em ambos a análise de intenção de tratar (risco relativo com
TAVR, 0,90; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,71-1,15, P = 0,41) ou a análise como
tratado (risco relativo, 0,98, 95% IC 0,76-1,25, P = 0,85).Entre 1 e 2 anos, houve 32
mortes adicionais no grupo TAVR e 25 no grupo de cirurgia. Em 2 anos, não houve
diferenças significativas na mortalidade por qualquer causa entre o grupo TAVR (33,9%,
IC 95%, 28,9-39,0) e do grupo de cirurgia (35,0%, IC 95%, 29,8-40,2, P = 0,78).
Mortalidade cardiovascular em 2 anos também foi semelhante nos grupos TAVR e cirurgia
(21,4% [IC 95%, 16,8-26,0] e 20,5% [IC 95%, 15,8-25,3], respetivamente, P = 0,80).
Da mesma forma, a análise relativa aos tratados, os grupos TAVR e cirurgia não
diferiram significativamente em respeito a todas as causas de mortalidade (33,9% e
32,7%, respetivamente, com P = 0,75) ou de mortalidade cardiovascular (20,8% e 18,5%,
respetivamente; P = 0,50).
Entre 1 e 2 anos, oito AVEs ocorreram (quatro no grupo TAVR e quatro no grupo
de cirurgia) e três ataques isquémicos transitórios (dois no grupo TAVR e uma no grupo
de cirurgia). A frequência de todos os eventos neurológicos (AVC e ataques isquémicos
transitórios) aos 2 anos foi maior com TAVR do que com substituição cirúrgica (11,2% vs
6,5%, P = 0,05). No entanto, não houve diferença significativa no número de acidentes
vasculares cerebrais globais entre a TAVR e grupos de cirurgia (taxa de risco de 1,22, IC
95%, 0,67-2,23, P = 0,52).
Após o início de um aumento de risco de acidente vascular cerebral, nos primeiros
30 dias associados com TAVR (4,6% com TAVR vs 2,4% com substituição cirúrgica, P =
0,12), houve 8 AVEs adicionais no grupo TAVR e 12 no grupo de cirurgia, tais que o
número total de AVE são longo do período de seguimento (36 meses) foi de 24 no grupo
TAVR e 20 no grupo de cirurgia. A composição da taxa de morte por qualquer causa ou
acidente vascular cerebral não diferiram significativamente entre os dois grupos de
tratamento (risco relativo, 0,93, 95% IC, 0,73-1,18, P = 0,55), menos 2 anos, o taxa foi de
37,1% no grupo TAVR e 36,4% no grupo de cirurgia (P = 0,85).
61
4.1. OUTROS RESULTADOS CLÍNICOS
Principais complicações vasculares e grandes eventos hemorrágicos foram
freqüentes complicações relacionadas ao procedimento nos grupos TAVR e cirurgia,
respectivamente, mas depois de um ano, esses eventos eram raros e não diferiram
significativamente entre os grupos. Nenhum paciente foi tratado com valvoplastia aórtica
ou repetição TAVR entre 1 e 2 anos. Endocardite foi rara e ocorreu a uma taxa
semelhante nos dois grupos (1,5% no grupo TAVR e 1,0% no grupo de cirurgia, P = 0,61).
Nenhum dos pacientes em ambos os grupos tiveram deterioração estrutural valvar com
necessidade de substituição cirúrgica durante o acompanhamento.
Em dois anos, não houve diferença significativa na taxa de re-hospitalização entre
os grupos TAVR e cirurgia (24,7% e 21,7%, respectivamente, P = 0,41). Entre os
sobreviventes aos dois anos, a classe NYHA média foi semelhante nos grupos TAVR e
cirurgia (1,72 e 1,70, P = 0,87), e a maioria dos pacientes em ambos os grupos tiveram
NYHA classe I ou II (83,9% no grupo TAVR e 85,2% no grupo de cirurgia).
4.2. PREDITORES DE MORTALIDAD
Preditores de mortalidade para a coorte de ensaio geral, bem como para cada um
dos grupos randomizados são apresentados na tabela abaixo. Designação do tratamento
não foi um preditor significativo do risco de morte.
62
Acidente vascular encefálico aumentou consideravelmente o risco de morte nos
dois grupos (TAVR: taxa de risco, 2,47, 95% IC, 1,42-4,30; P <0,001. Cirurgia: risco
relativo, 5,20, 95% CI, 3,07-8,80, P <0,001). Sangramento importante também aumentou
o risco de morte nos dois grupos (TAVR: risco relativo, 2,11, 95% CI, 1,41-3,17, P <0,001.
Cirurgia: taxa de risco, 2,94, 95% CI, 2,08-4,15, P <0,001). Complicações vasculares
maiores afetaram a sobrevivência apenas no grupo TAVR (risco relativo, 1,71, 95% CI,
1,07-2,73, P = 0,02).
4.2.1. OUTRAS COMPLICAÇÕES. (115)
Qualquer dissecção vascular:
Local de acesso ou acessos relacionada acesso a lesão vascular (dissecação,
estenose, perfuração, ruptura, Fístula Artério-venosa, pseudoaneurisma,
hematoma, lesão irreversible do nervo ou síndrome compartimental) levando à
morte de ambos, necessidade significativa de transfusões de sangue de (4 U),
63
planejadas ou não de intervenção percutânea ou cirurgica, ou dano de órgão
final irreversível (por exemplo, arterio oclusão hipogástrica causando isquemia
visceral ou lesão de artéria espinal causando deficiência de neurologica)
Embolização distal (não cerebral) que necessita de uma cirurgia de origem
vascular ou resultando em amputação ou dano irreversível ao órgão.
Complicações vasculares menores
Lesão de acesso ou relacionados ao acesso vascular (dissecação, estenose,
perfuração, ruptura, fístula arteriovenosa ou pseudoaneurisma que exigem
compressão ou terapia de injeção trombolítica ou hematomas que requerem
transfusão de mais de 2 ou 4 U) não requerendo intervenção cirúrgica ou
percutânea não planejada e não resultando em danos irreversíveis ao órgão
Embolização Distal tratados com embolectomia ou trombectomia e não
resultando em amputação ou dano irreversível ao órgão.
Falência do fechamento no acesso percutâneo resultando em uma correção
intervencionista (por exemplo, stent-enxerto) ou cirúrgica e não associado com
morte, necessidade de transfusões de sangue significativos (4 U), ou dano
irreversível ao órgão.
Mortalidade Cardiovascular (115)
Qualquer um dos seguintes critérios:
Qualquer morte por causa cardíaca (por exemplo, infarto do miocárdio, doenças
cardíacas, tamponamento, agravamento da insuficiência cardíaca).
Morte sem testemunhas e morte de causa desconhecida.
Todas as mortes relacionadas ao procedimento, incluindo aqueles relacionados
a uma complicação do procedimento ou tratamento de uma complicação do
processo.
Morte causada por condições vasculares como AVCi, embolia, doença
pulmonar, aneurisma de aórta roto, aneurisma dissecante,ou outras doenças
vasculares
64
Infarto do miocárdio
Infarto do miocárdio peri procedimento (≤72 horas após o procedimento)
Novos sintomas isquêmicos (por exemplo, dor no peito ou falta de ar), ou novos
sinais isquêmicos (arritmias ventriculares, por exemplo, nova ou piora da
insuficiência cardíaca, novas alterações do segmento ST, instabilidade
hemodinâmica, ou de imagem evidênciando perda de miocárdio viável ou nova
parede com anormalidade), e
Elevação dos Biomarcadores cardíacos (de preferência CK-MB) dentro de 72
horas após o procedimento, consistindo em duas ou mais amostras após o
procedimento que deveram estar acima de 0,6 com intervalo de 8 horas entre as
amostras.tendo a segunda amostra um aumento de 20% e umvalor de pico
superior a 10 vezes URL do percentil 99, ou um valor de pico superior a 5 vezes
URL do percentil 99 com novas ondas Q patológicas em, pelo menos, duas
derivações contíguas.
Infarto Miocardico espontânea (˃ 72 h após o procedimento)
Qualquer um dos seguintes critérios:
Detecção do aumento e / ou diminuição dos biomarcadores cardíacos (de
preferência troponina) compelo menos, um valor acima do percentil 99 URL, em
conjunto comevidência de isquemia do miocárdio, com pelo menos uma das
seguintes características:
Alterações eletrocardiográficas indicativas de nova isquemia (alteração de
seguimento ST ou BRE novo)
Novas ondas Q patológicas em pelo menos duas derivações contíguas
Evidência de imagem com nova perda de miocárdio viável ou nova parede com
movimentoanormais
Inesperada morte cardíaca, envolvendo parada cardíaca, muitas vezes
comsintomas sugestivos de isquemia miocárdica, e acompanhado pornova
elevação do segmento ST ou novo BRE, e / ou embolizações novas por
65
angiografia coronária e / ou na autópsia, masmorte ocorrendo antes das
amostras de sangue podem ser obtidas, ou em um momentoantes do
aparecimento de marcadores cardíacos no sangue.
Achados patológicos de um infarto agudo do miocárdio.
Sangramento (115)
Risco de vida ou incapacitação pelo sangramento
Hemorragia fatal ou sangramento em uma área crítica ou órgão, tais como
intracraniana, intra-ocular, ou pericárdica necessitando de pericardiocentese, ou
debridamento intramuscular para síndrome compartimental ou
Sangramento levando ao choque hipovolêmico ou hipotensão grave
necessitando vasopressores ou cirurgia ou
Origem evidente de hemorragia com queda da hemoglobina de ≥5 g / dl ou
sangue total ou transfusão de glóbulos vermelhos ≥4 bolsas *
Grandes sangramentos
Sangramento evidente ou associada a uma queda no nível de hemoglobina no
pelo menos 3,0 g / dl, ou que requer transfusão de duas ou três bolsas de
sangue.
Não cumprir os critérios de risco de vida ou incapacitação pelo sangramento
Pequenos sangramentos
Qualquer sangramento digno de menção clínica (por exemplo, hematoma no
local do acesso) que não se qualifica como uma ameaça à vida.
Acidente vascular encefálico (115)
Critérios diagnósticos
66
Déficit neurológico focal ou global de início súbito com pelo menos um
dosseguintes:
Alteração do nível de consciência, hemiplegia, hemiparesia,dormência ou perda
sensorial que afeta um lado do corpo, ou disfasia, afasia, hemianopsia,
amaurose fugaz, ou outros sinais neurológicos ousintomas consistentes com
derrame.
Duração de um déficit neurológico focal ou global ≥24 h; OU ˂ 24 h,
seintervenção terapêuticas foram realizadas (por exemplo, a terapia trombolítica
ouangioplastia intracranianas); ou neuroimagem com uma nova hemorragia ou
infarto; ou déficit neurológico resultando em morte.
Outro fator, exceto AVC, identificável para a apresentação clínica (por
exemplo,tumor cerebral, trauma, infecção, lesão de hipoglicemia,
periférico,influências farmacológicas) *
A confirmação do diagnóstico de pelo menos um dos seguintes:
Neurologia ou neurocirurgião
Neuroimagem (MR ou tomografia computadorizada ou angiografia cerebral)
Punção lombar (ou seja, análise do líquido espinhal hemorrágico)
Definições de AVC
Ataque isquêmico transitório:
Déficit neurológico focal novo com resolução rápida dos sintomas (normalmente
de 1 a 2 h), sempre dentro de 24 h
Neuroimagem sem lesão do tecido
AVC (diagnóstico com estudo de neuroimagem positivo)
Insuficência Renal Aguda (115)
Variação da creatinina sérica (até 72 h), em comparação com os valores basais
67
Fase 1- Aumento da creatinina sérica de 150% a 200% (1,5 a 2,0) em
comparação aos valores de base.ou aumento ≥ 0,3 mg / dl (≥ 26,4 mmol / l)
Fase 2- Aumento da creatinina sérica de 200% a 300% (2,0-3,0) aumento em
comparação com os valores basais) ou aumento de ≥ 0,3 mg / dl (≥ 26,4 mmol /
l) e menor que 4,0 mg / dl (˂ 354 mmol/l)
Fase 3- Aumento da creatinina sérica maior que 300% (≥ 3 X) aumento em
comparação com valores basais) ou da creatinina sérica de ≥4,0 mg / dl (≥ 354
mmol / l), com um aumento agudo de pelo menos 0,5 mg / dl (44 mmol / l)
Achados ecocardiográficos
As melhorias iniciais hemodinâmicas que foram vistas tanto com a substituição
cirúrgica quanto com a TAVR foram mantidas por 2 anos, sem mudanças significativas
nas áreas de válvulas ou gradientes médios. Regurgitação Aórtica para valvar moderada
ou grave era mais comum após TAVR que após a substituição cirúrgica em ambos os
primeiro e segundo anos (7,0% versus 1,9% em 1 ano, e de 6,9% contra 0,9% em 2 anos,
P <0,001 para ambos comparações). Entre os 143 pacientes que foram submetidos a
tuaçãoeval-ecocardiográfico 2 anos após TAVR, para valvar aórtica re-efervescência
permaneceu inalterada em 46,2% dos pacientes, foi melhorada em 31,5%, e foi pior em
22,4%.
A presença de aorta para valvar ou total re efervescência-(leve, moderada ou grave
versus ausência ou vestígios) após TAVR foi associada com aumento de mortalidade
tardia (hazard ratio, 2,11, 95% CI, 1,43-3,10, P <0,001). O efeito da regurgitação aórtica
na mortalidade era proporcional à severidade da regurgitação (Fig. 3), mas ainda
regurgitação aórtica leve foi associada a uma taxa de mortes tardias.
68
5. EXPERIÊNCIA DO INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE
CARDIOLOGIA
O procedimento de troca valvar transcateter iniciou-se em nossa instituição em
novembro de 2009 graças aos esforços em conjunto de cirurgiões, intervencionistas,
cardiologistas, tomografistas, ecocardiografistas e anestesista.
Desde então, até setembro do corrente ano soma-se noventa e três pacientes com
média de idade de 81,6 anos. A maioria em classe funcional NYHA III e IV (72,8%) e
insuficiência renal, que foi definido como clearance de creatinina<60ml/min. Os dados
podem ser observados na tabela que se segue:
Características Clínicas N = 93
Idade, anos 81,6 ± 7,0
Sexo feminino 60 (65,2%)
Peso, kg 66 ± 10,8
Altura, cm 157,7 ±19,5
Classe III / IV NYHA 67 (72,8%)
Diabetes 24 (26,1%)
69
HAS 60 (65,2%)
DPOC 8 (8,7%)
FA / Flutter 11 (11,9%)
Insuficiência renal 71 (77,2%)
STS score, % 6,13 ± 4,1 %
EuroSCORE logístico, % 19,9 ± 11,6 %
No que tange aos acessos vasculares, o mais utilizado foi o femoral com mais de 91%
dos casos. Utilizou-se ecografia transesofágica em quase a totalidade dos pacientes. A
prótese mais frequente foi a Core Valve, em 75%. Esses dados estão contidos na tabela:
Anestesia
Geral
Sedação
89 (96,7%)
3 (3,3%)
Eco transesofágico 89 (96,7%)
Acesso vascular
70
Femoral
Transapical
Subclávia
Transaórtico
84 (91,3%)
5 (5,4%)
1 (1,1%)
2 (2,2%)
Prótese utilizada, n (%)
Corevalve®
Sapien XT®
AcurateSymetis®
69 (75%)
14 (15,2%)
9 (9,8%)
Os resultados ecocardiográficos obtidos no pré e pós operatórioforam analisados, que
expõe uma diminuição do gradiente transaórtico, sendo o gradiente máximo de 55,9 ±
15,22 e o gradiente mínimo de 11,5 ± 4,2 com significância estatística. Mostrou um
aumento da área valvar após o procedimento com um “p” significativo, que variou de 0,65
± 0,15 a 1,8 ± 0,29.
Foram analisados 93 pacientes em 30 dias em relação aos eventos cardíacos
adversos, com uma mortalidade e complicações exposto na tabela.
Eventos cardíacos adversos em até 30 dias
Mortalidade 15 (16,3%)
71
Mortalidade cardiovascular 11 (11,9%)
Acidente Vascular Cerebral 2 (2,2%)
Infarto Agudo do miocárdio 0
Complicações vasculares totais 6 (6,5%)
Complicações vasculares maiores 2 (2,2%)
Complicações hemorrágicas totais 7 (7,6%)
Complicações hemorrágicas maiores 5 (5,4%)
Necessidade de marcapasso 13 (15,6%)
Assim a experiência do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia aumenta cada dia
sendo a maior do Brasil, no mês de outubro foram realizados mais sete casos.
Em suma o Instituto tem contribuído para cardiologia mundial com grande apreço e
respeito da classe médica.
72
6. DISCUSSÃO
Em virtude dos aspectos apresentados, não resta duvida que a adoção do implante
transcateter de valva aórtica deve ser implementado em políticas publicas de saúde.
Quando analisamos o procedimento fica claro a oportuna discussão:
9. As próteses devem ser registradas na Anvisa, com devida autorização;
10. O ministério da Saúde em 2006 criou a Comissão de Incorporação de
Tecnologia do ministério da saúde (CITEC) cujo objetivo é racionalizar e
modernizar o fluxo de incorporação de novas tecnologias do sistema de saúde
(SUS) e na saúde suplementar.
11. O papel exercido pelo Conselho Regional de Medicina responsável pela
fiscalização do exercício profissional e também disposição legal. Nesse
particular, da lei 9.656, a qual no inciso IX do artigo 10, exclui de cobertura pelos
planos de saúde os tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos pelo
aspecto médico ou não reconhecido pelas autoridades competentes.
12. A incorporação de uma nova técnica na política de saúde do Brasil garante seu
reembolso pelos agentes provedores de saúde, SUS e Agencia Nacional de
saúde.
Apesar dos resultados clínicos favoráveis ao emprego do implante por cateter de
bioproteses na valva aórtica demostrados na literatura especializada, esse método
não esta liberado pela Agencia Nacional de Saúde. Mesmo assim já foram
realizados centenas desses procedimentos no Brasil com vários conflitos judiciais
entre pacientes e operadoras de planos de saúde.
73
Assim o médico fica o cargo de gerenciar e esclarecer para o paciente sobre
essas novas abordagens de maneira ética.
74
7. CONCLUSÕES
A implantação de prótese aórtica transcateter é uma terapia emergente que se tornou
nos últimos anos numa esperança real para pacientes sintomáticos com estenose aórtica
grave não são considerados adequados para substituição da valva por procedimentos
cirúrgicos.
Futuros avanços tecnológicos e treinamento rigoroso nesse campo promissor da
cardiologia intervencionista vai resultar em maiores taxas de sucesso
e reduzir as taxas de complicação.
A seleção precisa de pacientes para esta terapia que constitui um dos principais
determinantes do sucesso desse procedimento.
Estudos de imagem cardíaca desempenham um papel central na selecção dos
doentes e na implantação do dispositivo.
75
8. PERSPETIVAS
Como o avanço da tecnologia os pacientes podem ser enquadrados para o
tratamento com implante de próteses aórtica transcateter, com atenção e foco para
outras áreas que merecem atenção especial, que são: a "válvula em válvula"
técnica em pacientes com biopróteses aórticas disfuncionais, pacientes com
estenoses de válvula aórtica bicúspide, e aplicação em pacientes de baixo risco
cirúrgico. Outras populações de pacientes, como aqueles com crônica ou fase final
da doença renal, também podem ser candidatos para esta tecnologia e irá ser
objeto de futuras investigações.
76
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