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1
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP
Curso de Pós-Graduação Stricto Sensu
Mestrado Profissional em Educação em Diabetes
Sheila Mara Silva de Oliveira
DIABETES E ANALFABETISMO: ELABORAÇÃO E AVALIAÇÃO DE
ESTRATÉGIA EDUCACIONAL PARA TRATAMENTO INDEPENDENTE
Belo Horizonte
2015
2
Sheila Mara Silva de Oliveira
DIABETES E ANALFABETISMO: ELABORAÇÃO E AVALIAÇÃO DE
ESTRATÉGIA EDUCACIONAL PARA TRATAMENTO INDEPENDENTE
Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação
do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP do grupo Santa
Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para
obtenção de título de Mestre em Educação em Diabetes.
Orientadora: Profa. Janice Sepúlveda Reis
Belo Horizonte
2015
3
“Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por
qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa,
desde que citada à fonte.”
OLIVEIRA, Sheila Mara Silva de. O482d Diabetes e analfabetismo: elaboração e avaliação de estratégia
educacional para tratamento independente./ Sheila Mara Silva de Oliveira. – Belo Horizonte, 2015.
97f.: il. Orientadora: Janice Sepúlveda Reis. Dissertação (Programa de Pós-graduação Stricto Sensu. Mestrado Profissional em Educação em Diabetes).
1. Diabetes Mellitus. 2. Escolaridade. 3. Educação. I. OLIVEIRA, Sheila Mara Silva de II. Título. III. Grupo Santa Casa de Belo Horizonte. IV. IEP.
CDD: 616.462
4
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por iluminar meu caminho.
De forma especial, a minha filha Isabela. A florzinha que chegou para encantar
nossas vidas.
Ao meu marido André, por estar sempre ao meu lado, pelo incentivo,
compreensão e por ser meu grande amor.
A minha mãe Dalva, que sempre me apoiou para que eu seguisse meus
sonhos.
Aos meus irmãos Gustavo e Gabriela, pelas demonstrações de afeto nos
pequenos-grandes gestos cotidianos.
Ao meu pai Léo (in memorian), que mesmo “distante”, continua me guiando.
A minha orientadora, professora Dra. Janice Sepúlveda Reis, pela constante
dedicação e por ter ampliado meus conhecimentos na educação em diabetes.
Aos colegas do centro de saúde Mariano de Abreu pela colaboração. À Marina,
pela disponibilidade e apoio, à Kelly, pelas boas ideias e dicas importantes e
em especial a minha equipe de PSF (Idelma, Aline, Elcio, Marcia, Joelma,
Valquíria, Shirley e Letícia) pela grande ajuda e dedicação.
Aos pacientes, que dedicaram seu tempo e atenção para que meu trabalho
pudesse ser realizado.
Aos meus familiares por acreditarem em mim.
Aos amigos, em especial à Vanessa, Núbia, Érika, Suelen, Carol, Tati, Natália,
Luciana, Fabiana, Cinthia, Maira e Paula pelos momentos de alegria,
desconcentração e carinho.
6
RESUMO
Introdução: Diabetes Mellitus (DM) é um problema de saúde pública no Brasil
e o analfabetismo é um obstáculo ao controle da doença, população essa que
muitas vezes não é atendida corretamente no Sistema Único de Saúde (SUS).
Objetivo: Desenvolver e avaliar material educativo para as pessoas com DM
tipo 2 analfabetas ou analfabetas funcionais em saúde atendidas no SUS.
Métodos: Material didático foi elaborado com imagens de alimentos e
tamanhos de porções, correspondendo ao plano alimentar, a partir de grupos
de alimentos baseados em quantidade de calorias e de carboidratos
semelhantes e lista de medicamentos identificados por cores diferentes.
Literacia em saúde foi medida com o Brief Test of Functional Health Literancy
in Adults (B-TOFHLA) em pacientes com DM tipo 2 em um Centro de Saúde
em Belo Horizonte-MG. Programa educativo foi realizado em quatro reuniões
semanais, baseado no material educativo elaborado, em grupos com 10 a 15
pessoas, direcionado ao uso de medicamentos e nutrição, auxiliando na
identificação dos medicamentos por cores diferentes, orientando as refeições
com um plano alimentar individualizado e uma lista de alimentos adaptados a
esta realidade. Avaliação clínica e exames bioquímicos foram avaliados antes e
três meses após a última reunião. Resultados: Quarenta pacientes foram
incluídos no estudo, classificados como analfabetos ou analfabetos funcionais
em saúde. Após 3 meses, houve melhora significativa na glicemia de jejum
(p=0.004) e A1c (p=0.044), colesterol total (p=0.048), LDL (p=0.046), VLDL
(p=0.013) e triglicérides (p=0.023), além da redução na pressão arterial
sistólica (p<0.001) e diastólica (p<0.001), entre os indivíduos medicados. Não
houve alterações no peso, IMC e perímetro abdominal ou alterações nas doses
das medicações ou do nível de atividade física durante o estudo. Conclusão:
O material educacional mostrou-se viável na atenção primária com as
mudanças de comportamento em pacientes com DM tipo 2 analfabetos e
analfabetos funcionais em saúde, gerando maior controle dessa condição.
Educadores em diabetes devem reconhecer que o analfabetismo em saúde é
comum e que os cuidados de diabetes podem ser ainda mais desafiadores
para este grupo.
7
Palavras-chave: Diabetes Mellitus; analfabetismo; educação.
8
ABSTRACT
Introduction: Diabetes Mellitus (DM) is a public health problem in Brazil and
illiteracy is an obstacle in controlling the disease, with this population often not
answered properly in Public Health System (PHS). Objective: To develop and
evaluate educational material to people with type 2 diabetes health illiteracy or
illiteracy, attended by PHS, evaluating its benefits. Methods: Educational
material was prepared with food and size of portions images, corresponding to
the eating plan, from food groups based on similar amount of calories and
carbohydrates and medication list identified by different colors. Health literacy
was measured with the brief-form Test of Functional Health Literacy (B-
TOFHLA) in 53 patients with type 2 DM in a single Public Health Center in Belo
Horizonte-MG. Educational program was conducted in four weekly meetings, in
groups with 10 to 15 people, directed to use of drugs and nutrition, advising how
to identify drugs by different colors, guiding meals with an individualized eating
plan and a list of food adapted to this reality. The meetings were based on
educational material. Clinical evaluation and biochemical tests were analyzed
before and three months after the last meeting. Results: Forty patients were
included in the study, classified as illiteracy or health illiteracy. After 3 months,
there were improvements in fasting glucose (p=0.004) and A1c (p=0.044), total
cholesterol (p=0.048), LDL cholesterol (p=0.046), VLDL cholesterol (p=0,013)
and triglycerides (p=0,023) and reduction in systolic (p<0,001) and diastolic
(p<0,001) blood pressure among participants treated. There were no changes
in weight, BMI and abdominal girth. Without change in dose of medication or
level of physical activity throughout the study. Conclusion: The educational
material proved to be feasible in primary care with the changes of behavior in
patients with type 2 DM illiterate and health illiteracy, generating greater control
of this condition. Diabetes educators must recognize that health illiteracy is
common and that diabetes care can be even more challenging for this group.
Keywords: Diabetes Mellitus; health illiteracy; education.
9
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 ............................................................................................ 21
Quadro 2 ............................................................................................ 36
Figura 1 .............................................................................................. 28
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ............................................................................................... 37
Tabela 2 ............................................................................................... 39
11
LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
A1c Hemoglobina glicada
ACS Agente comunitário de saúde
B-TOFHLA Brief Test of Functional Health Literancy in Adults
CT Colesterol total
DM Diabetes Mellitus
DP Desvio padrão
ED Educação em Diabetes
HDL Higth density lipoprotein
IMC Índice de massa corporal
Kcal Quilocaloria
LDL Low density lipoprotein
LFS Letramento Funcional em Saúde
MS Ministério da Saúde
PA Perímetro abdominal
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TG Triglicérides
VLDL Very low density lipoprotein
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................13
2 OBJETIVOS..................................................................................................15
3 REFERENCIAL TEÓRICO ..........................................................................16
3.1 Atenção primária à saúde ......................................................................16
3.2 Tratamento do diabetes ..........................................................................16
3.3 Saúde literária e diabetes .......................................................................17
3.3.1 Definição ............................................................................................... 17
3.3.2 Educação em Saúde, alfabetização e letramento ................................. 17
3.3.3 Avaliação ............................................................................................. 20
3.4 Educação em diabetes .......................................................................... 23
3.5 Problematização da educação em diabetes ........................................ 24
3.6 Comunicação e atendimento do analfabeto ........................................ 26
4 METODOLOGIA ......................................................................................... 27
4.1 Seleção dos participantes ..................................................................... 27
4.2 Avaliações .............................................................................................. 29
4.3 Programa de educação .......................................................................... 30
4.4 Análise estatística .................................................................................. 35
5 RESULTADOS ........................................................................................... 37
6 DISCUSSÃO ............................................................................................... 40
7 CONCLUSÃO ............................................................................................. 48
8 PERSPECTIVAS PARA O EDUCADOR EM DIABETES........................... 49
9 REFERÊNCIAS .......................................................................................... 50
10 APÊNDICES E ANEXOS .......................................................................... 55
13
1. INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é um conjunto de alterações metabólicas
caracterizadas por hiperglicemia crônica, em decorrência da destruição das
células beta do pâncreas, resistência à ação e/ou distúrbios da secreção da
insulina (1).
No Brasil, 11.9 milhões de pessoas são acometidas por DM (dados de 2013), e
a previsão é que este número aumente para 19.2 milhões de pessoas até 2035
(2). Dentre os tipos de DM, o tipo 2 compreende 90% dos agravos presentes
no mundo (3). O aumento da prevalência do DM, aliado à complexidade de seu
tratamento, reforçam a necessidade de programas educativos eficazes e
viáveis aos serviços públicos de saúde (4).
Um processo educativo deve estimular o desenvolvimento de habilidades
intelectuais, compartilhando responsabilidades e possibilitando a pessoa ser
sujeito de seu tratamento. Nesse sentido, a educação permeia a sociedade,
constituindo um elemento propulsor de acesso ao conhecimento e capacidade
para tomada de decisões fundamentadas no princípio da liberdade e
autonomia. Assim, para que ela exista é necessário fazê-lo capaz de interpretar
a realidade que o cerca, realizar e experimentar opções e transformá-las em
decisões (5).
Há estudos mostrando que o analfabetismo é um obstáculo no controle do DM
em decorrência da dificuldade de comunicação. Uma comunicação clara e uma
boa compreensão são essenciais em todas as interações médico-pessoa, mas
pode ser especialmente importante para pacientes com diabetes, onde a
educação e o aconselhamento são de suma importância na gestão desta
condição (6).
A incapacidade de ler a forma adequada de uso da medicação no receituário
ou de identificar na caixa ou na cartela o remédio que está usando, pode
acarretar o uso incorreto e ineficaz das drogas e, consequentemente, levar ao
fracasso do tratamento e persistência da patologia. Muitos passam
despercebidos pelos profissionais de saúde, por desconhecimento ou
14
indiferença, aumentando chances de descompensação, maior procura por
serviços de saúde, além de aumento das chances de complicações (7).
Com relação à alimentação e nutrição, em que são usados muitas vezes o
plano alimentar, o analfabeto também encontra obstáculos, pois há dificuldade
para se encontrar um que seja voltado para este público (contendo apenas
símbolos e figuras), para melhor compreensão.
Assim, pretende-se com este estudo possibilitar aos profissionais de saúde
uma reflexão crítica das ações de educação em saúde, criando material
próprio, voltado para o analfabeto, com símbolos e figuras, implementando a
partir dele intervenções que levem aos pacientes a mudanças na alimentação e
no uso correto dos medicamentos.
15
2. OBJETIVOS
OBJETIVO PRIMÁRIO
Desenvolver e avaliar material educativo que atenda às pessoas com diabetes
tipo 2 analfabetas ou analfabetas funcionais em saúde, atendidas pelo Sistema
Único de Saúde (SUS).
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
▪ Aumentar a adesão medicamentosa, diminuir a dependência para o
tratamento, na tentativa de melhorar o perfil lipídico, pressórico e glicêmico.
▪ Orientar as refeições através da introdução de um plano alimentar
individualizado, com uma lista de substituição adaptada para este grupo.
16
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAUDE
O Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao DM,
proposto pelo Ministério da Saúde (MS) em 2002 descreve que pelo menos
65% dos casos de hipertensão arterial e DM podem ser tratados e
acompanhados na atenção básica (8).
A unidade de Saúde da Família é uma unidade pública de saúde destinada a
realizar atenção contínua nas especialidades básicas, com uma equipe
multiprofissional habilitada para desenvolver as atividades de promoção,
proteção e recuperação, características do nível primário de atenção (9).
3.2. TRATAMENTO DO DIABETES
Quando o paciente recebe o diagnóstico de DM tipo 2, junto com as medidas
que orientam modificações adequadas no seu estilo de vida (educação em
saúde, orientação nutricional e atividade física), o médico em geral prescreve
um agente antidiabético. A meta é a normoglicemia, devendo dispor de boas
estratégias para sua manutenção em longo prazo, reduzindo complicações
crônicas da doença (10).
A orientação nutricional feita pelos profissionais de saúde tem por objetivo
promover mudanças de hábitos alimentares, visando à saúde global do
indivíduo e à prevenção de doenças. É baseada numa dieta variada em
alimentos, manutenção do peso ideal, dieta pobre em gorduras saturadas e
colesterol, rica em vegetais, frutas, grãos e derivados dos grãos e moderado
consumo de sal, sódio, bebidas alcoólicas e açucares. Deve ser dinâmica,
permitindo flexibilidade para a escolha dos alimentos (11).
Uma das ferramentas utilizadas é a lista de substituição de alimentos que
consiste em alimentos agrupados em porções equivalentes de calorias,
carboidratos e demais nutrientes, ou seja, alimentos com características
nutricionais semelhantes, apresentados geralmente em medidas caseiras. A
17
lista permite a rápida confecção de cardápios individualizados e ao paciente a
possibilidade de montar seu próprio programa alimentar (12).
Os antidiabéticos orais, quando ingeridos, tem a finalidade de baixar a glicemia
e mantê-la normal (de uma maneira geral, glicemia capilar em jejum 70 - 130
mg/dl e pós-prandial <180mg/dl). Se estiver relacionado a outros fatores de
risco, como dislipidemia, hipertensão, obesidade, tabagismo, passado de
infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, doença arterial
periférica, há a necessidade de utilizar outras medicações, dificultando seu uso
regular e contínuo (10).
3.3. SAÚDE LITERÁRIA E DIABETES
3.3.1. Definição:
A alfabetização inclui habilidades e demandas relacionadas às informações
(leitura e escrita), à comunicação oral (fala e escuta), numeramento e atenção
para a relevância cultural. Cada um destes domínios contribui para a prática de
cuidados de pacientes com DM (13).
O analfabeto sente dificuldades de integração e de comunicação, em face de
não saber ler nem escrever. Como a escrita é um dos meios de comunicação
mais populares, sua falta faz com que o processo de comunicação e
compreensão do analfabeto seja prejudicado (14). Também é classificado
como analfabeto aquele que não sabe ler ou escrever, mas que assina o
próprio nome (15).
O analfabeto funcional é aquele indivíduo que mesmo sabendo ler e escrever,
não possui habilidades de leitura, escrita e de cálculo necessárias para
viabilizar seu desenvolvimento pessoal e profissional (16).
3.3.2. Educação em Saúde, alfabetização e letramento
Há um vínculo muito estreito entre a Educação e a Saúde: "[...] educação para
a saúde é resultante da confluência desses dois fenômenos" (17). O Ministério
da Saúde (MS) define Educação em Saúde como:
18
[...] um conjunto de práticas pedagógicas e sociais, de conteúdo técnico,
político e científico, que no âmbito das práticas de atenção à saúde deve ser
vivenciada e compartilhada pelos trabalhadores da área, pelos setores
organizados da população e consumidores de bens e serviços de saúde.
O conceito de Educação em Saúde encontra-se articulado por um conjunto de
disciplinas que dialogam entre si, em uma perspectiva interdisciplinar. A
educação, a saúde, a psicologia, a sociologia, a filosofia e a antropologia são
as principais áreas de conhecimento que contribuem para a formação desse
campo multifacetado (17).
Quanto à alfabetização, esta tem sido considerada um conceito plural e
dinâmico, de acordo com a United Nations Educational, Scientific and Cultural
Organization (Unesco, 2009), com muitas "facetas”, sendo sua definição: a
habilidade de identificar, compreender, interpretar, criar, comunicar e assimilar,
utilizando materiais impressos e escritos associados a diversos contextos. A
alfabetização envolve um continuum de aprendizagem que permite que
indivíduos atinjam seus objetivos, desenvolvam seus conhecimentos e
potencial e participem plenamente na sua comunidade e na sociedade em
geral (17).
Para a Unesco, nenhuma definição de alfabetização pode ter um caráter
permanente, sobretudo, porque esta deve ser tomada como um processo, a
entrada para a educação básica e um meio que conduz à aprendizagem ao
longo da vida, e não como um ponto de chegada (17).
Contrapondo-se à definição acima descrita, Soares (2008) discute criticamente
sobre a tendência que se tem, na atualidade, de imprimir à alfabetização um
significado muito abrangente, quando esta é considerada como um processo
permanente, que se estenderia por toda a vida e que não se esgotaria na
aprendizagem da leitura e da escrita. Para a autora, a aquisição da língua,
tanto escrita quanto oral, é diferente do seu desenvolvimento (17).
Acerca do fenômeno letramento, este é um vocábulo traduzido para o
português a partir da palavra inglesa literacy, definida pelos dicionários
19
como the condition of being literate (condição de ser letrado). Pode ser
conceituado como "Resultado da ação de ensinar e aprender as práticas
sociais de leitura e escrita"; "O estado ou condição que adquire um grupo social
ou um indivíduo como conseqüência de ter-se apropriado da escrita e de suas
práticas sociais" (17).
Dessa forma, embora na Língua Portuguesa exista a palavra alfabetismo
dicionarizada como "estado ou qualidade de alfabetizado", não é um termo
utilizado correntemente. De acordo com Soares (2006), talvez seja essa a
razão da transposição do termo literacy do inglês para o português, sendo
criado, assim, um neologismo na Língua Portuguesa, o letramento. Portanto, a
alfabetização enfoca a aquisição da leitura e da escrita e o letramento focaliza
os aspectos sócio-históricos do referido fenômeno. Soares (2004) discute que
em países desenvolvidos, como França e Estados Unidos, por exemplo, essa
diferenciação é clara, mas que, no Brasil, "os conceitos de alfabetização e
letramento se mesclam" (17).
Não há ainda um consenso quanto à definição do letramento em saúde (do
inglês health literacy) (17).
Os conceitos de letramento em saúde mais citados na literatura são os da
Organização Mundial da Saúde (OMS), do Institute of Medicine (IOM) e da
American Medical Association (AMA) (17). A OMS se refere ao constructo
como as "competências cognitivas e sociais que determinam a motivação e a
capacidade dos indivíduos para obter acesso, compreender e utilizar a
informação em meios que promovem e mantém uma boa saúde". Quanto à
AMA, o LFS é "[...] uma constelação de habilidades, incluindo a capacidade de
realizar leitura básica e as tarefas necessárias para a função numérica no
ambiente de saúde. Os pacientes com o letramento adequado em saúde
podem ler, entender e agir sobre a informação de saúde [...]".
Para o IOM (2004) e o U.S. Department of Health and Human Services
(USDHHS, 2000), letramento em saúde é "o grau pelo qual os indivíduos têm a
capacidade para obter, processar e entender informações básicas de saúde e
serviços necessários para a tomada de decisões adequadas em saúde" (17).
20
O IOM (2004) considera que os contextos de saúde imprimem uma demanda
de letramento em saúde que exige, além da habilidade de leitura:
competências na escrita, no numeramento, habilidade de fala, audição, o uso
de tecnologia etc. Essas competências incluem, entre outros: entender,
interpretar e analisar informações de saúde; aplicar informações de saúde em
uma variedade de eventos e situações de vida; entender e dar consentimento
etc (17).
A falta de um consenso nas definições de LFS mostra incompletude conceitual,
denotando um fenômeno em evolução, em construção, não conseguindo
abranger toda a complexidade do constructo (17).
De acordo com Passamai, antes do termo LFS, tanto a educação como a
comunicação em saúde já estavam bem estabelecidas como integrantes da
relação paciente-profissional de saúde e é de suma importância situar o
constructo LFS como um conceito mensurável, que indica o quanto a pessoa é
capaz de ser bem sucedida nos diferentes contextos de saúde, a saber:
compreender bem os rótulos de medicamento, navegar no sistema de saúde,
aplicar as orientações dos guias de saúde em sua vida diária, etc (17).
3.3.3. Avaliação
Os principais instrumentos para rastreamento do nível de letramento em saúde
utilizados na literatura, bem como aqueles disponíveis na língua portuguesa
brasileira, foram listados pelo IOM (Institute of Medicine) 2013 (Quadro 1) (18).
Dentre os instrumentos mais utilizados na literatura para mensuração do
Letramento Funcional em Saúde (LFS) destacam-se o Test of Functional
Health Literacy in Adults (TOFHLA), o Short Assessment of Health Literacy for
Spanish-Speaking Adults - SAHLSA e o Rapid Estimate of Adult Literacy in
Medicine (REALM) (18).
21
Quadro 1: Instrumentos para mensuração do letramento em saúde
Instrumentos Autor (ano) Versão em Português
WRAT - Wide Range Achievement Test
Jastak;Wilkinson (1993) _
REALM - Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine - Ingles/ Espanhol
Davis et al. (1993) _
TOFHLA - Test of Functional Health Literacy in Adults
Nurss et al (1995) Paker et al. (1995)
_
STOFHLA - Short Test of Functional Health Literacy in Adults
Nurss et al. (1995) _
B-TOFHLA - Brief Test of Functional Health Literacy in Adults
Nurss et al. (1995) Baker et al. (1999)
Carthery-Goulart et al. (2009)
MART - Medical Achievement Reading Test
Hanson - Divers (1997) _
LAD - Literacy Assessment for Diabetes
Nath et al.(2001) _
NAAL - National Assessments of Adult Literacy
National Center for Education Statistics – NCES (2003)
_
NVS - Newest Vital Sign Weiss (2005) _
SIRACT - Stieglitz Informal Reading Assessment of Cancer Text
Agre; Stieglitz; Milstein (2006) _
SAHLSA - Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults
Lee et al. (2006) Apolinário et al. (2012)
REALD - 30 - Rapid Estimate of Adult Literacy in Dentistry
Lee et al. (2007) Junkes (2013)
HALS - Health Activities Literacy Scale
Ruud (2007) _
Fonte: Moraes, 2014
O instrumento SAHLSA avalia a capacidade do indivíduo para pronunciar e
discriminar o significado de 50 termos médicos. REALM é um dos testes mais
utilizados na literatura, juntamente com o TOFHLA. Tal qual ao SAHLSA, o
REALM é um instrumento de avaliação da capacidade do indivíduo em
22
pronunciar 66 termos médicos, com reconhecimento e pronunciamento de
palavras, não medindo a capacidade de compreensão e habilidades numéricas
(18, 19).
O TOFHLA avalia a habilidade de leitura e a compreensão textual do leitor
além de mensurar a habilidade do paciente de compreensão para o uso de
medicação, valor da monitorização glicêmica, aprazamento da data de consulta
e obtenção da assistência financeira (18).
Existe a versão curta do TOFHLA denominada Short Test of Functional Health
Literacy - STOFHLA / S-TOFHLA contendo 36 itens de compreensão,
elaborada para mensuração do letramento no aspecto leitura. Outra versão
originada do TOFHLA é denominada versão breve - Brief Test of Functional
Health Literacy - B-TOFHLA. Nessa versão, além dos 36 itens de
compreensão, há o acréscimo de quatro itens de mensuração da habilidade de
numeramento (18). Se o investigador não pretende aplicar a versão longa do
TOFHLA, por questões de exequibilidade, nem a curta, por esta medir apenas
a compreensão de leitura e desejar avaliar também o numeramento,
considerando sua importância no processo geral de LFS, a versão breve do
TOFHLA é uma alternativa, divididas em passagens A, B e C (19).
As passagens A e B do B-TOFHLA, têm o intuito de medir o nível de
compreensão dos pacientes sobre informações de saúde, e compõe-se de 36
itens de compreensão de leitura com preparação para um exame
gastrointestinal e os direitos dos pacientes, bem como termos de
responsabilidade. Entregam-se as folhas com as passagens para o
participante, explicando que em cada frase faltam palavras e onde faltam essas
palavras, há um espaço em branco e 4 palavras para escolher. Há necessidade
de escolher uma dessas 4 palavras, para dar sentido à frase, fazendo um
círculo na alternativa escolhida. Para cada item é atribuído um peso 2, dando
um total de 72 pontos (19).
Para a habilidade numérica (passagem C), são entregues quatro cartões com
as seguintes questões: horário de tomada de medicamentos; julgamento sobre
um resultado de exame de glicemia e habilidade de verificar o agendamento de
23
uma consulta. Em seguida, o entrevistador pede ao paciente para ler cada
cartão individualmente, explicando-lhe que serão feitas perguntas orais com
base nas informações dos cartões (convertidos para uma escala de vinte e oito
pontos, sendo sete pontos para cada resposta correta). Conforme pontuação, o
indivíduo é classificado em três níveis de letramento: inadequado (0-53);
limitado (54-66) e adequado (67-100). O tempo permitido é de sete minutos
para a parte de Compreensão de Leitura e Escrita e cinco minutos para o item
Numérico, mas o respondente não é avisado antecipadamente que é
cronometrado. Se extrapolar o tempo permitido, o questionário é interrompido e
delicadamente o instrumento é recolhido (ANEXO 1) (19).
Os indivíduos classificados como Inadequado ou Limitado (baixo LFS), terão
dificuldade na leitura, na compreensão e interpretação da maioria dos materiais
em saúde. Eles não serão capazes de ler e entender as orientações para o
cuidado com a sua saúde; provavelmente poderão tomar a medicação prescrita
incorretamente e poderão falhar na dieta ou no esquema de tratamento que
forem prescritos (19).
As pessoas com baixo letramento costumam mascarar suas dificuldades de
leitura, alegando que não conseguem ver bem o material que lhes é fornecido.
Teste de acuidade visual procura, então, verificar de maneira objetiva a queixa
desses pacientes. Os autores do B-TOFHLA consideraram, para a elaboração
final do instrumento, como uma acuidade visual adequada, o limite mínimo de
20/50, segundo a Escala de Sinais de Snellen (19).
Os pacientes com pontuação maior ou igual a 67 no B-TOFHLA (são capazes
de ler, entender e interpretar a maioria dos textos de saúde), são classificados
como Adequado Letramento Funcional em Saúde (19).
3.4. EDUCAÇÃO EM DIABETES
Uma das propostas do MS é que intervenções sejam feitas através de grupos,
com a finalidade de melhorar o atendimento, conhecidos pelos profissionais de
saúde como grupos operativos (9).
24
A sua sistematização foi feita por Pichon Riviére que definiu grupo operativo
como "um conjunto de pessoas com um objetivo em comum". Os grupos
operativos trabalham na dialética do ensinar-aprender (20).
Mas como fazer grupos operativos com analfabetos?
O paciente tem direito às informações sobre sua saúde, medicamentos que
deverá utilizar, objetivos e riscos de seu tratamento, sendo dever dos
profissionais da saúde fazer com que tais informações cheguem a ele de forma
clara e objetiva, para que possa seguir de maneira eficiente tais
recomendações (21).
Embora existam muitos fatores determinantes que contribuem para o processo
de cuidados de saúde e os resultados para os pacientes com doença crônica
complexa, ao longo das últimas duas décadas, a literatura vem crescendo,
ilustrando o conceito de conhecimento em saúde como um fator relevante e
influente relacionado ao DM (13).
Mais recentemente, tem havido uma maior ênfase na perspectiva de que o
conhecimento em saúde representa não só as habilidades necessárias para
um indivíduo para processar a informação relacionada com a saúde, mas
também as exigências do sistema de saúde em termos de entrega de
informações ou instruções (13).
3.5. PROBLEMATIZAÇÃO DA EDUCAÇÃO EM DIABETES
No contexto da educação em diabetes (ED), a leitura, a discussão, o
treinamento de habilidade, simulação, material escrito e audiovisual são as
estratégias de ensino mais utilizadas, quer se trate de ensino individual e/ou
em grupo. Essas, se bem planejadas e adequadamente utilizadas, são
ferramentas auxiliares eficazes e indispensáveis na elaboração do plano
instrucional. A Associação Latino-Americana de Diabetes destaca a
importância da ED indicando e ressaltando o uso do material escrito,
audiovisual e dos meios de comunicação de massa no processo educativo do
paciente e da comunidade (22).
25
Um material bem escrito ou uma informação de fácil entendimento melhora o
conhecimento e a satisfação do paciente, desenvolve atitudes e habilidades,
facilita a autonomia, promove a adesão, torna-o capaz de entender como as
próprias ações influenciam o padrão de saúde e favorece a tomada de decisão,
além de contribuir na redução do uso dos serviços e dos custos com a saúde
(22).
É comum encontrar-se impressos apresentando ilustrações fora do contexto
sociocultural, impressão pouco legível, textos com linguagem bastante técnica,
períodos e palavras longas. Essas características que podem diminuir o
interesse pela leitura e/ou dificultar a compreensão, tornam o material
inadequado à maioria da clientela, dificultando não só a compreensão, mas
também interferindo no processo educativo e comprometendo o controle do
paciente (22).
Plimpton e Root destacam a importância da comunicação para promoção da
saúde e prevenção de doenças. Contudo as informações em saúde estão
escritas num nível elevado, dificultando a compreensão de forma que 30 a 50%
do público-alvo possivelmente não vão entendê-las. Acrescenta ainda que
muito material educativo disponível não é lido até mesmo pelas pessoas que
têm mais habilidade de leitura porque estas não têm tempo nem muito
interesse para decifrá-los (22).
Cerca de 30% da população adulta mundial não é capaz de ler e escrever e
nos países pobres mais de 50% da população adulta é analfabeta. No Brasil,
tanto a baixa escolaridade quanto o analfabetismo são problemas cruciais (22).
O problema do analfabetismo ou da baixa escolaridade compromete a
qualidade de vida e a saúde, pois elimina ou reduz o acesso à informação
gráfica amplamente utilizada na nossa sociedade. Os profissionais,
comunicadores e educadores de saúde devem considerar esse problema, não
equiparar limitação de escolaridade com limitação ou incapacidade de
compreensão e adotar mecanismos que favoreçam o processo de
comunicação (22).
26
3.6. COMUNICAÇÃO E ATENDIMENTO DO ANALFABETO
Torna-se necessário entender como a pessoa com diabetes percebe a si
própria, vivenciando um mundo de muitas limitações, ou seja, enquanto ser
integral, dotado de compreensão, afetividade e ação, dentro da sua própria
perspectiva de mundo (23).
Ter que mudar hábitos de vida que já estão consolidados e assumir uma rotina
que envolve disciplina rigorosa do planejamento alimentar, da incorporação, ou
incremento de atividade física, e uso permanente e contínuo de medicamentos
impõem a necessidade de entrar em contato com sentimentos, desejos,
crenças e atitudes (23).
Assim, tem-se visto implementação de programas multidisciplinares voltados às
pessoas com diabetes, na tentativa de melhorar a adesão e o controle da
doença, sendo que o alcance destes objetivos depende tanto da pessoa a ser
tratada quanto dos profissionais que o estão acompanhando, porém, em muitos
destes programas, há grandes índices de má adesão ou abandono do
tratamento e consequente aparecimento de complicações precoces da doença.
Neste sentido, a educação em saúde voltada para o analfabeto é parte
importante do tratamento, pois os pacientes com DM tipo 2 analfabetos ou
baixo LFS têm dificuldade na compreensão das orientações e prescrições, pois
são utilizadas na forma escrita, havendo necessidade de personalização do
tratamento por parte dos profissionais. Assim, devem-se planejar ações
educativas, visando desenvolver atitudes e práticas relacionadas ao
autocuidado, aumentando sua autonomia e diminuindo a dependência de
familiares no controle da doença.
27
4. METODOLOGIA
O projeto foi realizado no centro de saúde Mariano de Abreu, localizado na
região Leste de Belo Horizonte, que atende uma área com aproximadamente
23.000 pessoas, composto por cinco equipes, identificadas por números
(equipes 1 a 5). Participaram deste estudo pacientes da equipe 5.
Estão cadastrados no centro de saúde 553 pessoas com DM tipo 2 (402 estão
em uso de medicamentos orais e 151 em uso de insulina com ou sem
medicamentos orais), e destes, 157 são cadastrados na equipe 5, sendo 106
em uso de medicamentos orais e 51 em uso de insulina com ou sem
medicamentos orais. Foram identificados indivíduos com dificuldade de leitura
e compreensão pelos agentes comunitários de saúde (ACS) em visitas
domiciliares, e por enfermeira e médica nas consultas, o total de 53 pessoas,
todos estes convidados a participar do estudo (APÊNDICE A).
4.1. Seleção dos participantes:
Uma consulta foi agendada um mês antes do primeiro encontro (denominado
de semana 1) para avaliação da acuidade visual, aplicação do B-TOFHLA e
preenchimento da ficha de identificação (APÊNDICE A):
Acuidade visual: Foi utilizada a tabela E de Snellen. Esta avaliação foi feita
com o participante sentado a uma distância de três metros da tabela E de
Snellen. Aqueles que utilizavam óculos, foram solicitados que o usassem
durante o exame. Com os olhos abertos, um deles foi ocluído com uma folha
de papel. Como nesta tabela a letra E sofre rotação, o participante relatava
para que lado ela estava, até a menor linha de letras. O processo é repetido
com o outro olho ocluído. Considerado adequado o valor mínimo 20/50.
B – TOFHLA (ANEXO A): para medir o nível de compreensão e classificá-los,
a exceção dos que se declararam analfabetos (seis participantes declararam
não saber ler ou escrever). Cinco participantes foram excluídos, pois foram
classificados como adequado LFS e 42 participantes foram classificados como
baixo LFS (analfabetos funcionais em saúde), com exclusão de 8 até o final do
28
estudo (2 por mudanças da medicação ao longo do acompanhamento e 6 por
não participarem de todos os encontros) (Figura 1).
Critérios de inclusão: DM tipo 2, analfabetos ou baixo LFS (analfabetos
funcionais em saúde, classificados no B-TOFHLA), maiores de 18 anos de
idade, cadastrados no centro de saúde Mariano de Abreu, em uso de dois ou
mais medicamentos orais (pelo menos um deles sendo anti-hipertensivo,
antidiabético ou estatina, associados ou não à insulina), com acuidade visual
mínima de 20/50 na escala E de Snellen.
Critérios de exclusão: DM em uso exclusivo de insulina, portadores de
insuficiência renal avançada (estágio IV e V, por exigências alimentares
diferenciadas), transtorno psicótico, demência e pacientes sem acompanhante.
Figura 1: seleção dos participantes. Fonte: elaborado pelo autor
48 pacientes analfabetos e/ou baixo LFS
Excluídos 2 pacientes por mudança de medicação e 6 por
não participarem de todos os encontros
40 entraram no estudo: 28 em uso exclusivo de medicamentos
orais; 12 em uso de medicamentos orais e insulina
157 com DM cadastrados na equipe 05: 106 em uso de medicamentos orais; 51 em uso de
insulina com ou sem medicamentos orais
53 pacientes identificados com dificuldade de leitura e compreensão pelos ACS, enfermeira e médica e
submetidos ao B - TOFHLA
5 pacientes adequado LFS
Centro de saúde Mariano de Abreu com 23.000 cadastrados
553 pacientes com DM cadastrados: 402 em uso de medicamentos orais; 151 em uso de insulina
com ou sem medicamentos orais
29
4.2. Avaliações:
Com a identificação e seleção dos participantes, todos foram submetidos às
seguintes avaliações:
Avaliação bioquímica: Os exames de glicemia de jejum, hemoglobina glicada
(A1c), colesterol total e frações (LDL, VLDL, HDL), triglicérides e creatinina
foram avaliados no prontuário eletrônico ou solicitados, em caso de exames
com mais de 60 dias. Creatinina foi solicitada somente para avaliação da
função renal.
Avaliação alimentar: Realizado um recordatório alimentar para conhecimento
dos hábitos alimentares (APÊNDICE C) e quantificação do nível de atividade
física.
Avaliação clínica: Aferição da pressão arterial foi realizada com aparelho
calibrado da marca Glicomed, antes e depois dos encontros (semana 1 e
semana 16, respectivamente)
Avaliação antropométrica: Para avaliação do estado nutricional, foram
calculados o índice de massa corporal (IMC) e o perímetro abdominal (PA) nas
semanas 1 e 16. O peso e a estatura foram medidos por balança de marca
Filizola e o PA por fita métrica. O IMC foi calculado da seguinte forma: peso
dividido pelo quadrado da estatura e o PA medido ao nível da cicatriz umbilical
com uma fita métrica de 1,5m.
Avaliação da aderência medicamentosa: Na semana 2, aos pacientes foram
entregues uma receita nova e medicamentos para trinta dias. Todos foram
orientados a procurar a médica da equipe no centro de saúde, de 7:00 às
16:00, para devolução das cartelas (vazias ou não), em qualquer dia da
semana, na quarta semana após esta entrega, mesmo se todos os
medicamentos ainda não tivessem sido utilizados e novas cartelas com
medicamentos para mais trinta dias foram entregues, possibilitando a
contabilidade dos comprimidos e avaliação da aderência medicamentosa
(APÊNDICE D). Este procedimento foi feito durante três meses consecutivos.
30
Nenhum participante foi avisado que somente três classes de medicamentos
foram contabilizados: anti-hipertensivos, antidiabéticos e estatina, apesar de
serem entregues medicamentos de outras classes que o participante já fazia
uso (distribuídos pelo sistema único de saúde (SUS)).
4.3. Programa de educação
Os grupos operativos foram realizados em quatro encontros semanais,
denominados semana 1, 2, 3 e 4, com duração de 1 hora. Os participantes
foram divididos em três grupos, em dias diferentes, com 15 pessoas
participando às terças – feiras de manhã, 10 pessoas às quartas – feiras à
tarde e 15 às quintas – feiras à tarde.
Com a finalidade de aumentar a adesão na participação dos grupos, o
participante que não pudesse comparecer no dia combinado, poderia ir a
qualquer um dos outros dias da mesma semana, pois os assuntos abordados
com a apresentação do material educativo foram os mesmos durante a
semana. Nos dois primeiros encontros (semana 1 e 2) foi solicitada a presença
de um acompanhante para auxiliá-los, pois precisariam assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), saber o seu papel no projeto,
receber orientações quanto à fisiopatologia do diabetes e as consequências no
mau controle (APÊNDICE P).
Material educativo
Foi desenvolvido um material educativo, para atendimento em grupo ou
individual, composto por símbolos e fotos de horários e de alimentos com
medidas caseiras, no intuito de facilitar a gestão das medicações e melhorar o
padrão alimentar. Foi elaborado, assim, um quadro de horários e uma lista de
substituição com um plano alimentar.
Quadro de horários: Este quadro foi dividido em seis horários,
correspondentes às refeições (café da manhã, colação, almoço, café da tarde,
jantar/lanche e ceia), com foto de um relógio acima de cada figura da refeição
(7:00, 10:00, 12:00, 15:00, 19:00 e 22:00, respectivamente). As figuras das
31
refeições foram colocadas para que o participante ficasse familiarizado com as
fotos, pois as mesmas foram utilizadas no plano alimentar (APÊNDICE E).
Para identificação dos comprimidos, cada medicação recebeu uma cor
padronizada. O participante recebeu ajuda do acompanhante para desenhar
bolinhas coloridas correspondentes à cor padronizada (APÊNDICE F) no
horário correto de tomada dos medicamentos, logo abaixo das figuras no
quadro de horários com o relógio, para lembra-los do horário de tomada dos
medicamentos além de evitar identifica-los pelo formato ou cor, diminuindo
assim o risco de uso indevido e descontrole da(s) doença(s).
Lista de substituição dos alimentos: Para diversificar os alimentos
consumidos diariamente, estes foram divididos em grupos de acordo com a
quantidade de energia e de carboidratos por porção, cada grupo representado
por um símbolo. Esses grupos também foram separados pelos nutrientes
predominantes: carboidrato no grupo do pão e arroz, gordura no grupo do óleo,
proteína no grupo do carne, leite e derivados e fibras, vitaminas e minerais no
grupo das frutas. Todos os alimentos foram legendados, e quando necessário,
receberam fotos das medidas caseiras ideais para consumo, possibilitando a
ajuda de familiares (APÊNDICE G).
Estes grupos foram separados por: verduras e legumes, divididos em A
(vegetais que podem ser ingeridos à vontade) e B (vegetais que podem ser
ingeridos no máximo 4 colheres de sopa cheia), frutas (também dividido em
dois grupos (A e B) devido à diferença de calorias e quantidade de
carboidratos), carnes, arroz, feijão, leite e derivados, pães e óleos.
Os símbolos foram:
▪ Grupo 1A: identificado por um semáforo com a luz verde acesa (ingesta
liberada), contendo 0g de carboidrato e aproximadamente 24 Kcal (um pires
cheio);
▪ Grupo 1B: identificado por um semáforo com a luz amarela acesa
(ingesta moderada), contendo 5g de carboidrato e 44 Kcal;
32
▪ Grupo 2A: identificado por uma laranja, contendo 10g de carboidrato e
44 Kcal;
▪ Grupo 2B: identificado por uma banana, contendo 15g de carboidratos e
64 Kcal;
▪ Grupo 3: identificado por um bife de boi, com 0 g de carboidrato e 161
Kcal;
▪ Grupo 4: identificado por um prato com arroz, com 15g de carboidrato e
90 Kcal;
▪ Grupo 5: identificado por uma travessa com feijão, com 15g de
carboidrato e 70 Kcal;
▪ Grupo 6: identificado por um copo de leite, com 12g de carboidrato e 70
Kcal;
▪ Grupo 7: identificado por um pão francês, com 15g de carboidrato e 70
Kcal;
▪ Grupo 8: identificado pela margarina na ponta da faca, com 0g de
carboidrato e 72 Kcal.
Plano alimentar: Composto por seis refeições ao dia, contendo os símbolos
dos grupos da lista de substituição e a quantidade de cada grupo por refeição,
além das medidas caseiras. Foram montados planos alimentares de 1.600,
1.800, 2.000 e 2.200 kcal, sendo este cálculo baseado na FAO/OMS 2001 (24).
Para identificação dos horários/refeições, foram colocadas as mesmas fotos
utilizadas no quadro de horários, para facilitar a familiarização com os
desenhos (APÊNDICES H, I, J, K, L, M, N, O).
Semana 1 – avaliação clínica e antropométrica:
Neste primeiro encontro, todos os participantes e acompanhantes receberam
informações sobre a proposta do projeto de pesquisa, seus objetivos e
intenções. Após esclarecimentos, todos assinaram o TCLE (APÊNDICE B),
concordando em participar de todas as etapas da pesquisa. Apesar do
analfabetismo, todos assinavam, não havendo necessidade de impressão
datiloscópica. Receberam também instruções básicas sobre a doença
(realizada uma breve aula, com duração de 20 minutos, em Power point
33
utilizando fotos e desenhos esquemáticos sobre a fisiopatologia do diabetes e
as alterações provocadas pelo mau controle (APÊNDICE P)).
Após a aula, foram feitas as avaliações antropométrica e clínica e os valores
anotados na ficha de identificação individual (APÊNDICE A).
No final do encontro, foi solicitado a todos levarem as cartelas dos
medicamentos (vazias ou não) para o próximo encontro.
Resultado dos exames bioquímicos foram visualizados no prontuário eletrônico
após o encontro e também anotado na ficha de identificação.
Semana 2 - quadro de horários:
No segundo encontro foram dadas explicações para os pacientes e
acompanhantes no que diz respeito ao uso dos medicamentos e entregues a
prescrição e o quadro de horários (APÊNDICE E). Os participantes receberam
ajuda dos acompanhantes quando foram orientados a desenhar as bolinhas
coloridas correspondentes à cor padronizada no horário correto de tomada dos
medicamentos (APÊNDICE F). Todas as cartelas com os medicamentos foram
recolhidas e novas cartelas foram distribuídas com medicamentos suficientes
para trinta dias, sendo considerada esta data como marco zero para contagem
de comprimidos anti-hipertensivos, antidiabéticos e estatina (APÊNDICE D).
No final deste encontro, foi solicitado que cada participante trouxesse de casa
uma colher de sopa para o próximo encontro, para entendimento e
padronização da medida caseira no uso da lista de substituição.
Semana 3 – lista de substituição:
No terceiro encontro, foi apresentada a lista de substituição de alimentos,
dividida em oito grupos (APÊNDICE G). Foi realizada uma atividade dinâmica
objetivando a memorização do conceito de substituição de alimentos e a
quantidade por porção: os participantes foram instruídos a identificar os
alimentos que apareciam nas fotos e a medida caseira, utilizando como
referência a colher de sopa que trouxeram de casa. Após esta apresentação,
34
foram mostrados de forma aleatória alguns alimentos de cada grupo e todos
deveriam reconhecê-los e identificar a medida caseira para aquele alimento e a
quantidade por porção. A importância desta reunião foi mostrar a possibilidade
de troca dos alimentos dentro do mesmo grupo, flexibilizando a dieta.
Semana 4 – plano alimentar:
No quarto encontro foram expostos exemplos de dietas, com desenhos de seis
refeições (café da manhã, colação, almoço, café da tarde, jantar/lanche e ceia)
e fotos dos símbolos dos grupos, para serem utilizadas com a lista de
substituição (APÊNDICES H, I, J, K).
Havia dietas de 1.600, 1.800, 2.000 e 2.200 Kcal, divididas em seis refeições.
O cálculo foi realizado, baseando-se na idade, sexo, nível de atividade física e
peso (FAO/OMS 2001). Foi ofertado um plano alimentar alternativo contendo
um lanche no lugar do jantar, sem modificação das Kcal (APÊNDICES L, M, N,
O). Ao final do encontro, foi disponibilizado um tempo para tirar dúvidas.
Critérios de avaliação depois dos encontros:
Todos foram convocados a comparecer no centro de saúde um dia da semana
6, 10 e 14 (30, 60 e 90 dias após o segundo encontro, referente à entrega das
cartelas) para serem recolhidas todas as cartelas dos medicamentos (vazias ou
não) utilizadas nas últimas quatro semanas, para que os comprimidos fossem
contabilizados e novos medicamentos fossem entregues (APÊNDICE D).
Novas medidas antropométricas (peso, altura, cálculo do IMC, perímetro
abdominal) e clínica (aferição da pressão arterial) foram realizadas em uma
consulta marcada na semana 16 (ou seja, 90 dias após o último encontro).
Novos exames de sangue foram solicitados nesta mesma consulta
(hemoglobina glicada, glicemia de jejum e perfil lipídico) e visualizados no
prontuário eletrônico. Medidas e resultados anotados na ficha de identificação
(APÊNDICE A).
No quadro 2 é apresentado o cronograma das atividades realizadas.
35
4.4. Análise estatística
Para as variáveis categóricas foram calculados a frequência e proporção, como
visto na Tabela 1. A comparação entre os grupos foi realizada através do teste
de Wilcoxon. Foi considerado um nível de significância de 5%. As análises
foram realizadas no software STATA (Stata Corporation, College Station,
Texas) versão 12.0.
36
Quadro 2. Cronograma
Avaliações/ações implementadas
Seleção dos participantes
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 6
Semana 10
Semana 14
Semana 16
B-TOFHLA/ Avaliação acuidade visual
X
Avaliação alimentar X
Informações a respeito do projeto e noções básicas da doença
X
Avaliação clínica, antropométrica e bioquímica
X
X
Educação sobre uso dos medicamentos através de cores padronizadas; entrega do quadro de horários, nova receita e cartelas com medicamentos para 30 dias.
X
Dinâmica com explicações sobre o uso da lista de substituição
X
Entrega e explicações sobre o uso do plano alimentar
X
Avaliação da aderência medicamentosa e entrega de cartelas com medicamentos para 30 dias.
X X X
Fonte: elaborado pelo autor
37
5. RESULTADOS
Concluíram o estudo 40 pessoas com diabetes tipo 2, com média de idade de
63.8 anos, tempo após o diagnóstico de 6.8 anos e renda familiar média inferior
a 3 salários mínimos (Tabela 1). Vinte e oito participantes usavam
medicamentos orais e 12 faziam uso adicional de insulina NPH, com uma
média de 35 ± 17 UI/dia.
Durante o acompanhamento, não houve alterações nas doses de
medicamentos orais ou intervenção relacionada à insulina (como mudanças de
doses ou ações no programa de educação), que pudessem influenciar nos
resultados. Quanto à prática de atividade física, não ocorreram alterações na
frequência ou intensidade ao longo do estudo.
Tabela 1. Características dos participantes.
Características n (%)/ média ± DP
n=40
Sexo Feminino
26 (65)
Masculino 14 (35)
Idade (anos) 63.8 ± 9.7
Tempo de diabetes (anos) 6.8 ± 6.9
Letramento funcional em saúde Analfabetos
6 (15)
Analfabetos funcionais em saúde 34 (85)
Renda mensal familiar
≤ 2 salários mínimos*
12 (30)
> 2 e ≤ 5 salários mínimos* 28 (70)
Pessoas/ renda* * ≤ 2 pessoas
19 (47.5)
> 2 pessoas 21 (52.5)
* Valores calculados com base no salário mínimo vigente – R$ 724,00 de acordo com o Decreto-lei nº 8.166, 2013, aplicado no Brasil em 1º de janeiro de 2014.
* *Número de pessoas que dependem da renda; DP - desvio padrão. Fonte: dados da pesquisa
38
A tabela 2 mostra os resultados clínico e bioquímicos antes e depois dos
encontros, de acordo com os medicamentos utilizados. Não houve mudança
nos valores de IMC, PA e peso.
A aderência medicamentosa foi avaliada durante doze semanas, em três
momentos (semanas 6, 10 e 14, ou seja, 30, 60 e 90 dias após distribuição dos
medicamentos). Dos 40 participantes, 35 utilizavam anti-hipertensivos (87.5%),
21 estatina (52.5%) e 34 antidiabéticos orais (85%).
Houve distribuição de medicamentos suficientes para 30 dias e todos foram
orientados a retornar ao centro de saúde, com todas as cartelas, vazias ou não,
na quarta semana após a entrega, para contabilização de anti-hipertensivos,
antidiabéticos e estatina e distribuição de novos medicamentos para mais 30
dias. Essa troca era feita com aproximadamente 28 dias, assim, muitas cartelas
devolvidas continham ainda comprimidos.
Considerou-se boa adesão quando o participante utilizasse no mínimo 80% dos
medicamentos, proporcional ao tempo de utilização dos comprimidos (25).
Observa-se que pelo menos 70% dos participantes tiveram boa adesão até o
final do estudo, sendo avaliados nas semanas 6, 10 e 14 (correspondentes a 4,
8 e 12 semanas após distribuição dos medicamentos), para os em uso de anti-
hipertensivos (n=35; 80,71.4, 74.3%), antidiabéticos orais (n=34; 76.4, 73.5,
70.6%) e estatinas (n=21; 76.2, 71.4, 76.2%), respectivamente (p > 0.05).
Melhora significativa na pressão arterial, controle glicêmico e lipídico foram
encontrados (Tabela 2).
A taxa de adesão medicamentosa antes dos encontros não foi quantificada em
decorrência da indisponibilidade de alguns medicamentos no centro de saúde
durante um determinado período.
39
Tabela 2. Avaliação clínica e bioquímica relacionadas ao uso de medicações.
Medicamentos Variável
Antes Depois
p Média ± DP Média ± DP
Anti hipertensivos
PAS 142.5 ± 17.0 129.1 ± 16.5 <0.001
n=35 PAD 86.2 ± 10.3 78.8 ± 10.7 <0.001
Antidiabéticos Glicemia de jejum 132.2 ± 33.0 120.0 ± 46.5 0.004
n=34 A1c 7.4 ± 1.6 6.9 ± 1.2 0.044
Estatina Colesterol total (mg/dL) 186.8 ± 35.1 172.9 ± 43.4 0.048
n=21 HDL (mg/dL) 47.1 ± 17.3 47.9 ± 17.8 0.549
LDL (mg/dL) 102.4 ± 31,6 91.3 ± 29.1 0.046
VLDL (mg/dL) 33.6 ± 20.9 26.2 ± 15.9 0.013
Triglicérides (mg/dL) 187.7 ± 135.1 144.6 ± 79.4 0.023
Valores expressos em média ± DP; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; A1c: hemoglobina glicada; Teste de Wilcoxon significativo a 5%
Fonte: dados da pesquisa
40
6. DISCUSSÃO
Este estudo utilizou uma metodologia de educação voltada para pacientes com
DM tipo 2 analfabetos e analfabetos funcionais em saúde, com resultados
significativos quanto à melhora da pressão arterial, do controle glicêmico e do
perfil lipídico.
A educação em diabetes é considerada uma modalidade terapêutica e pode
ser definida como o processo ensino/aprendizagem de conhecimentos,
habilidades e atitudes relacionadas ao controle do diabetes com o objetivo de
promover as mudanças necessárias ao alcance de um bom status de saúde e
otimizar a adaptação psicossocial e a qualidade de vida (22).
Os participantes deste estudo apresentavam baixo letramento em saúde,
mensurado pelo B-TOFHLA. Este assunto tem recebido muita atenção como
um fator de risco para a baixa adesão ao tratamento e os resultados adversos
em vários ambientes de cuidados de saúde, incluindo a gestão do diabetes.
Como um baixo letramento em saúde pode limitar a capacidade do paciente
em participar dos cuidados de saúde e na troca de informações, a associação
entre o letramento dos pacientes e autogestão do diabetes deve ser explorada
em detalhe (26).
Em 2004, 92 pacientes participaram de um estudo para avaliar a associação
entre letramento em saúde em pacientes com DM e a autogestão no Hospital
da Universidade da Pensilvânia. Foram identificados pelo S-TOFHLA 23%
como tendo letramento limitado e o baixo letramento foi associado aos
indivíduos mais velhos, com menor tempo de estudo, baixa renda e com mais
complicações do DM (27).
Os indivíduos devem entender sua doença e serem encorajados a seguir as
orientações educativas (4). A educação e a transferência de conhecimento é
um processo difícil, especialmente no caso do DM, uma doença que afeta
indivíduos de todas as idades, com diferentes graus educacionais e com
diferentes bases sociais e ambientais (4).
41
Educadores em diabetes desempenham um papel fundamental como parte da
equipe de cuidados do paciente, avaliando comportamentos de autocuidado e
passando conhecimento e autogestão (28).
A American College of Physicians Foundation desenvolveu uma intervenção
centrada no paciente com baixa alfabetização, promovendo o autocuidado do
diabetes. Foi criado: um Guia de Diabetes, usando uma linguagem simples e
fotografias descritivas para ensinar conceitos básicos de diabetes e capacitar
pessoas para iniciar mudanças de comportamento; desenvolveu estratégias de
aconselhamento para ajudar os pacientes a desenvolver metas a curto prazo
(planos de ação); um módulo de formação para os profissionais de saúde
(médicos, enfermeiros, assistentes médicos) que prepara-los para assumir
funções de educador utilizando o Guia de Diabetes como uma ferramenta de
ensino e monitoramento eletrônico voltado para cuidados na atenção primária.
Como resultado, houve melhora do conhecimento do paciente, adotando
mudanças de comportamentos, reduzindo assim complicações relacionadas ao
diabetes (29).
Wolf et al. utilizaram o Guia de Diabetes em dois grupos de pacientes com DM
tipo 2, com abordagens de aconselhamento realizadas pelos profissionais de
saúde. Ao todo, foram 486 pacientes: o primeiro grupo recebeu uma
abordagem baseada na educação breve sobre diabetes, serviços de
aconselhamento, sem recursos financeiros adicionais e o outro uma
abordagem terceirizada em que o paciente recebe orientações de um
educador. Em ambos, o acompanhamento era feito por telefone, mas no
segundo grupo, esse acompanhamento era feito exclusivamente pelo
educador. O resultado foi valores de A1c, LDL e pressão sistólica menores no
grupo que recebeu orientações do educador durante os seis meses de
acompanhamento, com diferença significativa (p < 0.05) (29).
Os educadores de saúde são necessários para ajudar a população a melhor
compreender os efeitos de seus comportamentos na sua saúde, trabalhando
para encorajar estilos de vida saudáveis e bem estar através da educação de
pessoas e comunidades (30).
42
O enfoque na educação em saúde é de fundamental importância para que o
indivíduo consiga cuidar de si e agir em prol da promoção e prevenção de
agravos à saúde (18). Ela é vista como um meio de influenciar pacientes para
seguir as recomendações do tratamento a fim de melhorar seu controle
glicêmico e previnir complicações a curto e longo prazo (31).
Os pacientes deste estudo apresentavam níveis iniciais de A1c acima do
recomendado (> 7%), portanto com maior risco de desenvolver complicações
micro e macrovasculares decorrentes do DM ou de acelerar as já existentes
(10). A intervenção, utilizando o material educativo, mostrou-se eficaz para o
controle glicêmico, uma vez que, em um período de dezesseis semanas, houve
a redução significativa dos níveis de A1c e glicemia de jejum.
Além do controle glicêmico, a melhora do perfil lipídico é um dos pilares no
tratamento do diabetes e na redução de complicações micro e
macrovasculares (10). Neste estudo, encontramos melhora significativa do
perfil lipídico, provavelmente associada às mudanças dos hábitos alimentares e
maior adesão medicamentosa, pois não houve mudança de dose ou introdução
de novos medicamentos e o nível de atividade física se manteve ao longo do
estudo.
Outro fator de risco importante para complicações é a hipertensão arterial em
que ensaios clínicos randomizados têm demonstrado benefícios (redução de
eventos coronarianos, acidente vascular cerebral e doença renal) com redução
da pressão arterial para <140 mmHg de sistólica e <90 mmHg de diastólica em
indivíduos com diabetes (1). Neste estudo, houve redução significativa na
pressão arterial sistêmica sistólica e diastólica, entre os hipertensos
medicados, atribuídos a maior aderência medicamentosa, uma vez que não
houve alterações no tratamento clínico.
Estes resultados corroboram outros estudos, em que evidenciaram a eficácia
de intervenções com programas de educação no controle glicêmico e também
lipídico e pressórico (7, 32, 33).
43
Silva et al. propuseram uma intervenção de 30 meses, que alterasse o
seguimento de hipertensos e com diabetes, baseada em estratégias de ações
educativas e terapêuticas, com redução da pressão arterial e da glicemia de
jejum (32).
Em um estudo realizado no México, os autores programaram e executaram
uma intervenção educativa com o objetivo de mostrar as vantagens da
modificação da dieta no controle do colesterol LDL em paciente com DM tipo 2,
tendo como característica, a baixa alfabetização dos participantes. Obtiveram
como resultado redução significativa do LDL após a intervenção (33).
Castro implantou em uma unidade de saúde, estratégia lúdica para melhor
entendimento da prescrição médica, tendo como participantes pacientes
hipertensos analfabetos funcionais, havendo melhora da aderência
medicamentosa e redução considerável dos níveis pressóricos, mostrando a
importância da educação em saúde voltada para analfabetos (7).
A maioria dos estudos, ao falar sobre adesão medicamentosa, foca na grande
dúvida que atormenta os profissionais de saúde: por que certos pacientes não
aderem ao tratamento medicamentoso? Esta questão está incluída na lista de
preocupações dos profissionais de saúde (25).
Durante a prática ambulatorial, observou-se que um dos motivos é a dificuldade
do analfabeto/analfabeto funcional de identificar os medicamentos, utilizando
como método para reconhecê-los, muitas vezes, a cor dos comprimidos ou o
formato.
A não adesão é um problema de saúde pública e tem sido denominada de
“epidemia invisível”, variando de 15 a 93%, com média estimada de 50%,
dependendo do método empregado para a medida. Existem várias estratégias
para avaliar a adesão ao tratamento, no entanto, não há consenso sobre um
padrão ouro (34).
Definir adesão constitui algo complexo, pois não há consenso sobre o que
constitui uma definição ideal, variando entre diversos autores, não havendo
44
também consenso acerca da taxa ideal de adesão de pessoas com uma ou
mais condições crônicas de saúde, como DM (35).
Para a OMS, adesão consiste na extensão pela qual o comportamento de uma
pessoa, frente ao tratamento proposto, corresponde às recomendações
realizadas pelos profissionais da saúde. Já para Miller et al. trazem o conceito
de adesão como um meio para se alcançar um fim, uma forma de manter ou
melhorar a saúde, com vistas à redução dos sinais e sintomas de uma doença
(35).
Outros descrevem o termo adesão como a utilização dos medicamentos
prescritos, ou outros procedimentos, em pelo menos 80% do seu total,
observando horários, doses, tempo de tratamento (25).
Sendo assim, no estudo, adotamos a definição de adesão a medicamentos
como a utilização dos medicamentos prescritos em pelo menos 80% de seu
total, tendo como estratégia de avaliação a contagem de comprimidos, que
requer colaboração do participante, retornando com todas as cartelas de
medicamentos entregues no mês anterior. Essa contagem manual de
comprimidos é uma alternativa mais fácil e barata, utilizada para estimar as
doses tomadas. Ela verifica o grau de coincidência entre a quantidade de
comprimidos utilizada pelo paciente em um determinado intervalo de tempo e a
quantidade que deveria ter sido utilizada neste intervalo de tempo (de acordo
com o regime terapêutico prescrito). Para isto, é efetuada a contagem manual
dos comprimidos restantes nas cartelas de cada medicamento, comparando
com o regime terapêutico prescrito (36).
A estimativa da adesão medicamentosa através da contagem de comprimidos
antes dos encontros não foi possível, pois muitos dos medicamentos estavam
em falta neste período no centro de saúde, assim, muitos participantes
adquiriam os medicamentos nas farmácias populares ou não usaram até a
normalização das entregas. Na avaliação da adesão após os encontros,
observou-se que tiveram boa adesão mais de 70% dos participantes.
45
Quando os pacientes estão envolvidos em um plano terapêutico proposto por
profissionais de saúde, se sentem mais motivados, superando suas
preocupações sobre a medicação prescrita, resultando em uma maior
aderência à terapia proposta (37). Apesar de não ter sido possível a
comparação da adesão antes e depois dos encontros, acredita-se que, por
estarem em acompanhamento em um programa específico neste estudo,
passaram a utilizar de forma mais correta estes medicamentos.
Em relação à aderência medicamentosa e a doença, a literatura mostra uma
associação significativa entre mudanças nos níveis de A1c e adesão do
paciente à terapia medicamentosa no controle do diabetes. Para cada melhoria
de 10% na adesão a antidiabéticos orais, os níveis de A1c foram reduzidas em
cerca de 0.19% (P <0.0001) (37), assim como foi observado aumento da
adesão e redução do colesterol LDL (38), maior adesão medicamentosa e
controle pressórico adequado (7, 39). Nossos participantes tiveram melhora
significativa nos exames laboratoriais, provavelmente por utilizarem de forma
mais correta os medicamentos.
Outro fator que pode ter contribuído para a provável melhora da aderência foi a
inclusão de pacientes que já tinham como objetivo aumentar os seus
conhecimentos sobre diabetes, aceitando participar do estudo, resultado este
visto também por Gimenes et al. (37).
Sabemos que tanto a melhora da aderência medicamentosa, quanto a
mudança de comportamento com melhora da alimentação, trazem benefícios
para o tratamento de pacientes com diabetes (1). Neste estudo observamos
redução significativa dos valores glicêmicos, lipídico e pressórico entre os
indivíduos medicados (Tabela 2.), mostrando que provavelmente, a melhora da
aderência medicamentosa foi o fator que mais influenciou nos resultados.
Assim, a associação de educação em saúde e terapia de comportamento, pode
produzir grandes benefícios para os indivíduos com diabetes, fortalecendo e
encorajando a decisão de sustentarem o regime terapêutico (4).
46
O cuidado eficaz do diabetes requer uma série de habilidades e conhecimentos
(40), como o planejamento e avaliação do consumo dietético, monitoramento
da glicemia e administração de medicamentos, que são muitas vezes
fortemente dependentes de acesso, compreensão e processamento de
informações de saúde complexas. Especificamente para pacientes com
diabetes com baixo nível de alfabetização estão associados a um
conhecimento pobre da doença e de piores resultados clínico. Além disso,
baixa alfabetização em numeramento está relacionada com autogestão em
diabetes deficiente e pior controle glicêmico (28).
Letramento em saúde e habilidades matemáticas são fundamentais para o
entendimento de informações nutricionais e pode afetar a compreensão dos
rótulos nutricionais e tamanho das porções (28).
Sampaio et al. encontrou como fatores relacionados ao letramento em saúde e
o mal controle glicêmico a idade e a escolaridade abaixo de 8 anos, revisando
prontuários de 82 pacientes com DM tipo 2 em um ambulatório de
endocrinologia de um hospital público. Utilizando o B-TOFHLA, observou que
ao fazer a análise estratificada por numeramento e capacidade de leitura,
houve associação entre maiores níveis de glicemia de jejum e numeramento
inadequado (40).
Resultado semelhante foi visto por Cavanaugh et al. que evidenciou uma média
de A1c maior naqueles indivíduos com poucas habilidades matemáticas (41).
Sabe-se que habilidades de numeramento são importantes para a pessoa com
diabetes, considerando os cálculos que a mesma terá que fazer, por exemplo,
na contagem de carboidratos na dieta, ou quanto às dosagens, horários e
intervalos de medicação, além da própria interpretação de sua glicemia (40,
41).
Os resultados de estudos divulgados na literatura têm reforçado a importância
das estratégias promotoras de mudanças comportamentais, incluindo a
informação, a educação e a comunicação interpessoal (profissional/indivíduo)
adaptada aos objetivos, ao contexto sociocultural e ao estilo de vida do
indivíduo com diabetes. Nessa perspectiva, é necessário um processo de
47
aprendizagem sobre a doença, opções de tratamento, custos, riscos e
benefícios para cada uma dessas estratégias para gestores, profissionais e
portadores decidirem sobre os caminhos do regime terapêutico no dia-a-dia
(42).
A incidência de diabetes é inversamente proporcional ao nível educacional,
além de que a possibilidade de desenvolvimento de complicações é maior em
indivíduos com menor escolaridade, razão por que enfatizamos a importância
de material educativo como instrumento efetivo de mudança de
comportamento, com potencial para possibilitar redução de complicações,
desde que seja elaborado de modo que a leitura e a compreensão sejam
facilitadas (22).
48
7. CONCLUSÃO
A construção de novos conhecimentos conduz à aquisição de comportamentos
preventivos e estimula o indivíduo a compreender seus problemas e escolher a
solução apropriada para o gerenciamento dos cuidados da doença (4). A
linguagem clara e simples do material educativo utilizado no programa de
educação em grupo mostrou-se viável na atenção primária com as
modificações do comportamento nos pacientes com DM tipo 2 analfabetos e
analfabetos funcionais em saúde, gerando um melhor controle desta condição,
com redução dos níveis de hemoglobina glicada e glicemia de jejum, além de
redução dos níveis de colesterol total e LDL e pressão arterial, podendo
prevenir doenças cardiovasculares.
49
8. PERSPECTIVAS PARA O EDUCADOR EM DIABETES
Educadores em diabetes devem reconhecer que a alfabetização inadequada é
comum e que os cuidados com o diabetes pode ser ainda mais desafiador para
estes pacientes. Os médicos e educadores devem proporcionar informações
fáceis e reduzir sua complexidade quando desenvolvem planos de cuidado
com este público. Os dados da literatura, bem como deste estudo, reforçam a
necessidade de uma educação continuada, a fim de melhorar a autogestão e a
qualidade de vida e principalmente, incentivar a independência deste grupo
específico de pessoas no tratamento do diabetes.
50
9. REFERÊNCIAS
1. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk
management. Diabetes Care. 2015:374.
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programa educativo em diabetes. Rev saúde pública. 2009;43(2):291-8.
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medicamentoso dos pacientes hipertensos analfabetos da equipe de saúde da
família 1 da Unidade Básica de Saúde Alcides Lins: Universidade Federal de
Minas Gerais; 2011.
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hipertensão arterial e ao diabetes mellitus no Brasil. 2004.
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10. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes. 2015.
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para escolha dos alimentos. 1999.
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pacientes em tratamento pré-dialítico de um hospital de ensino. 2014.
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adultos no contexto do Sistema Único de Saúde. Fortaleza: EdUECE. 2013.
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24. Fundação Nacional de Desenvolvimento da Educação. Caderno de
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pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que não usam insulina. 2008.
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33. Cabrera-Pivaral CE, González-Pérez G, Vega-López MG, Centeno-
López M. Efectos de una intervención educativa sobre los niveles plasmáticos
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hipertensão arterial: desenvolvimento e validação de conteúdo. 2012.
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Passos, MG: Universidade de São Paulo; 2011.
36. Freitas JGA. O impacto do farmacêutico clínico na adesão ao tratamento
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paciente diabético à terapêutica medicamentosa. Revista Latino-Americana de
Enfermagem. 2009;17(1):46-51.
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dislipidemia: revisão sistemática. Rev Bras Farm. 2008;89(3):207-10.
39. Sousa DA, Diniz NB, Vidal CC, Santos BRM, Garcia MLB, Braga LF, et
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qualidade de vida em pacientes hipertensos. I Encontro de Iniciação Científica-
2011 (ENCERRADO); 2011.
54
40. Sampaio HAC, Carioca AAF, Sabry MOD, santos PM, Coelho MAM,
Passamai MdPB. Letramento em saúde de diabéticos tipo 2: fatores
associados e controle glicêmico. Ciência & Saúde Coletiva. 2015;20(3):865-74.
41. Cavanaugh K, Huizinga MM, Wallston KA, Gebretsadik T, Shintani A,
Davis D, et al. Association of numeracy and diabetes control. Annals of Internal
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42. Torres HC, Pereira FRL, Alexandre LR. Avaliação das ações educativas
na promoção do autogerenciamento dos cuidados em diabetes mellitus tipo 2.
Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2011;45(5):1077-82.
55
10. APÊNDICES E ANEXOS
ANEXO A - B – TOFHLA
56
57
58
59
60
61
62
63
64
APÊNDICE A- FICHA DE IDENTIFICAÇÃO
NOME:______________________________________________________________
Data de nascimento ____/____/____ Idade: _____
Sexo: ( )feminino ( )masculino
Reside: ( )sozinho ( )família ( )outros
Número de pessoas da família:______________ Número de filhos:___________
Situação civil: ( )casado ( )viúvo ( )separado/divorciado ( )solteiro ( )outro
Acuidade visual: OD: ______ OE: _______
Ocupação: ____________________________________________________________
Data da entrevista: ____/____/______
Tempo de diabetes: ___ anos (data do diagnóstico: ___/___/_____)
1.2 Renda Familiar
( ) menos de 01 salário
( ) entre 01 e 02 salários mínimos;
( ) entre 02 e 03 salários mínimos
( ) entre 03 e 04 salários mínimos
( ) mais de 04 salários mínimos
Nº de pessoas que dependem dessa renda _______
1.3 Letramento funcional em saúde
( ) Não alfabetizado
( ) Analfabeto funcional em saúde – B_TOFHLA = _____
65
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
ATÉ 90 DIAS ANTES DO PRIMEIRO
ENCONTRO
90 DIAS DEPOIS DO ÚLTIMO ENCONTRO
Glicemia de jejum
A1c
Colesterol total
HDL
LDL
VLDL
Triglicérides
Creatinina X
Avaliação oftalmológica X
AVALIAÇÃO CLÍNICA /ANTROPOMÉTRICA
PRIMEIRO ENCONTRO
90 DIAS DEPOIS DO ÚLTIMO ENCONTRO
Pressão arterial
Peso
Altura
IMC
Perímetro abdominal
66
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(TCLE)
Este estudo intitulado “Desenvolvimento de estratégia educacional para
tratamento independente para diabéticos tipo 2 analfabeto”, tem como objetivo
criar material próprio com roteiro voltado para o diabético tipo 2 analfabeto,
com foco no uso correto dos medicamentos e utilização de um plano alimentar.
Serão convidados a participar do estudo pacientes com diagnóstico de
diabetes tipo 2 analfabetos/analfabetos funcionais, respeitando-se os critérios
de inclusão e exclusão do estudo.
Os pacientes serão submetidos a um programa de educação com maior
envolvimento com o plano alimentar personalizado e uso correto dos
medicamentos utilizando desenhos e cores padronizadas.
Serão analisados a adequação nutricional com o plano alimentar por
recordatório alimentar de 24 horas, além de contagem de comprimidos 28 dias
após o segundo encontro, durante três meses consecutivos.
Serão propostos quatro encontros para o programa de educação, um em
cada semana, com duração de 1 hora, durante 1 mês, além de encontros de
entrevistas e avaliações, sendo esses antes do programa de educação e após
90 dias do término do mesmo. Neste acompanhamento, serão solicitados
exames de sangue (glicemia de jejum, hemoglobina glicada, colesterol total e
frações, creatinina, triglicérides), além de medidas de pressão, perímetro
abdominal, peso, altura e índice de massa corporal.
Os resultados serão comparados por período, antes e após o programa
de educação.
67
Após realização de entrevista com o paciente e assinatura deste termo,
não será alterado a conduta inicial do médico assistente, que estará livre para
fazê-lo, independente desse estudo, ao ter acesso aos resultados do mesmo.
Os participantes serão informados sobre todos os procedimentos
realizados e poderão se recusar a participar da pesquisa, ou retirar o
consentimento, mesmo após a assinatura deste termo. Os mesmos
permanecerão anônimos no estudo, não constando em nenhum arquivo o
nome completo e/ou endereço, apenas iniciais e números.
Os resultados serão apresentados em reunião clínica, nas instituições
ligadas ao estudo, ao final do trabalho e estarão disponíveis inclusive para os
participantes. Este projeto visa também publicação dos resultados em revistas
especializadas e dissertação de tese de mestrado.
Caso o participante necessite utilizar um meio de transporte, o
responsável pelo projeto fará o ressarcimento. Nem o pesquisador nem o
participante serão remunerados. O interesse é apenas científico. O participante
será indenizado caso lhe sobrevenha algum dano decorrente da participação
na pesquisa.
Poderá haver aumento discreto nos níveis de glicemia, cabendo ao
responsável pelo estudo fazer as mudanças na medicação ou na alimentação,
a fim de melhorar o controle glicêmico do participante. Outro risco é de
constrangimento durante a entrevista, já que será questionado sobre hábitos
alimentares e testado o nível de alfabetização.
Em qualquer época do estudo o paciente poderá solicitar
esclarecimentos ao investigador principal, Sheila Mara Silva de Oliveira, que
68
poderá ser encontrada no centro de saúde Mariano de Abreu, localizado na
Rua Fernão Dias, 220, de 7:00 às 16:00, celular (31) 9109-0720. Se tiver
alguma dúvida sobre a ética da pesquisa, poderá consultar o Comitê de Ética
em Pesquisa – Rua Domingos Vieira, 519 - 9o andar – telefone: 3238 – 8838.
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte: Rua Frederico Bracher
Júnior, 103/3º andar/sala 02 - Padre Eustáquio - Belo Horizonte - MG. CEP:
30.720-000. Telefone: 3277-5309.
Assinatura do paciente
Assinatura do acompanhante participante
Belo Horizonte, ___/___/2014.
Declaro que obtive, de forma apropriada e voluntária, o Consentimento
Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal, para participação
neste estudo.
Assinatura do responsável pelo estudo
Belo Horizonte, ___/___/2014.
69
APÊNDICE C- RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Alimentos/
Frequência
Porção
ingerida/
n0 /dia
>2x dia 1x/dia Maioria
dos dias
da semana
1x por
semana
1x/ mês Nunca
Refeições/dia
-------
-------
-------
--------
-------
------
Água
Frutas
Verduras/
Legumes
Leite integral
Leite
desnatado
Derivados do
leite
Derivados do
leite light
Pães
Pão integral
Massas
Manteiga/
Margarina/
Maionese
Manteiga/
Margarina/
Maionese light
Carne
Doces
Frituras
Refrigerante
70
APÊNDICE D- TABELA DE AVALIAÇÃO DA ADERÊNCIA MEDICAMENTOSA Nome: _____________________________________________________________
Data inicial: ________________________________
Medicações
10 mês
N0
comprimidos
na cartela/
Data
20 mês
N0
comprimidos
na cartela/
Data
30 mês
N0
comprimidos
na cartela/
Data
Anlodipino
Atenolol
Enalapril
Furosemida
Glibenclamida
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Losartana
Metformina
Nifedipina
Propranolol
Sinvastatina
71
APÊNDICE E - QUADRO DE HORÁRIOS IDENTIFICADO POR FIGURAS
CAFÉ DA MANHÃ COLAÇÃO ALMOÇO CAFÉ DA TARDE JANTAR CEIA
72
APÊNDICE F- LISTA DE MEDICAMENTOS IDENTIFICADOS POR CORES
Medicações
Cores
Ácido acetilsalicílico
Alopurinol
Anlodipina
Atenolol
Bromazepam/ Clonazepam/ Diazepam
Enalapril
Fluoxetina/ Sertralina
Furosemida
Glibenclamida
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Levotiroxina
Losartana
Metformina
Nifedipina
Nortriptilina/ Amitriptilina
Omeprazol
Propranolol
Sinvastatina
73
APÊNDICE G- LISTA DE SUBSTITUIÇÃO DE ALIMENTOS
1A) Sinal verde
Abobrinha Alface Berinjela Brócolis Cebola
Couve Couve – flor Jiló Pepino Pimentão
Repolho Tomate Alho Canela Cebolinha
*
Orégano Pimenta Limão Salsinha
74
1B) Sinal amarelo
Abóbora
Beterraba
Cenoura
Chuchu
Quiabo
Vagem
75
2A) Frutas grupo A
1 Laranja
Abacaxi 2 rodelas
1 Goiaba
1 Maracujá
1 fatia de melancia
1 fatia de melão
7 morangos
76
2B) Frutas grupo B
1 Banana
1 maçã
1 fatia de mamão
1 manga pequena
1 pêra pequena
11 uvas
77
3) Bife de boi = Palma da
mão
BOI Bife de boi Palma da mão
Carne de boi cozida 3 colheres de sopa
Carne moída 2 colheres de sopa
FRANGO Coxa de frango assada Palma da mão
Filé de frango Palma da mão
1 ovo frito
2 ovos cozidos
Frango desfiado 4 colheres de sopa
PEIXE Filé de peixe Palma da mão
78
PORCO 1 fatia de lombo Palma da mão
1 linguiça
4 fatias de presunto
79
4) ARROZ
Arroz 3 colheres de sopa
Farofa 1 colher de sopa
Mandioca 2 colheres de sopa
Macarronada 3 colheres de sopa
Batata cozida 3 colheres de sopa
Batata frita 3 colheres de sopa
Angu 4 colheres de sopa
80
5) FEIJÃO
Feijão 5 colheres de sopa
Grão de bico 3 colheres de sopa
Lentilha 4 colheres de sopa
Soja 7 colheres de sopa
81
6) COPO DE LEITE
1 copo de leite
Coalhada 1 copo americano
Leite em pó 2 colheres de sopa
1 pote de iogurte
82
7) PÃO
1 pão de sal
2 fatias de pão de forma
1 pão de batata
2 bisnaguinhas
6 pães de queijo
2 fatias de bolo diet
2 fatias de bolo de chocolate diet
6 bolachas água e sal
83
9 bolachas Maria
2 biscoitos recheados
6 wafers
14 biscoitos polvilho
4 torradas
84
8) MARGARINA
Manteiga Margarina Ponta de faca
Margarina Light 2 pontas de faca
13 azeitonas
Maionese 1 colher de sopa
Creme de leite 2 colheres de sopa
Requeijão 1 colher de sobremesa
Queijo minas 1 fatia
85
APÊNDICE H - PLANO ALIMENTAR DE 1600 Kcal
Café da manhã
+ +
Colação
Almoço
+ + +
+ +
Café da tarde
+ +
Jantar
+ + +
+ +
Ceia
+ .
86
APÊNDICE I - PLANO ALIMENTAR DE 1800 Kcal
Café da manhã
+ +
Colação
Almoço
+ + +
+ +
Café da tarde
+ +
Jantar
+ + +
+ +
Ceia
+ +
87
APÊNDICE J - PLANO ALIMENTAR DE 2000 Kcal
Café da manhã
+ +
Colação
Almoço
+ + +
+ +
Café da tarde
+ +
Jantar
+ + +
+ +
Ceia
+
+
88
APÊNDICE K - PLANO ALIMENTAR DE 2200 Kcal
Café da manhã
+ +
Colação
Almoço
+ + +
+ +
Café da tarde
+ +
Jantar
+ + +
+ +
Ceia
+
+
89
APÊNDICE L – PLANO ALIMENTAR DE 1600 Kcal
Café da manhã
+ +
Colação
Almoço
+ + +
+ +
Café da tarde
+ +
Lanche
+ + +
+ +
Ceia
+ .
90
APÊNDICE M - PLANO ALIMENTAR DE 1800 Kcal
Café da manhã
+ +
Colação
Almoço
+ + +
+ +
Café da tarde
+ +
+
Lanche
+ + +
+ +
Ceia
+
+
91
APÊNDICE N – PLANO ALIMENTAR DE 2000 Kcal
Café da manhã
+ +
Colação
+
Almoço
+ + +
+ +
Café da tarde
+ +
+
Lanche
+ + +
+ +
Ceia
+
+
92
APÊNDICE O - PLANO ALIMENTAR DE 2200 Kcal
Café da manhã
+ +
+
Colação
+
Almoço
+ + +
+ +
Café da tarde
+ +
+
Lanche
+ + +
+ + +
Ceia
+
+
93
APÊNDICE Q – AULA POWER POINT
94
95
APÊNDICE R – Parecer consubstanciado do CEP
96
97
APÊNDICE S – Carta de anuência
