Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico

Márcio John Thiesen

Comparação entre modelos de gesso obtidos antes e após a cirurgia guiada

em maxilas edêntulas.

CURITIBA 2013

Márcio John Thiesen

Comparação entre modelos de gesso obtidos antes e após a cirurgia guiada em

maxilas edêntulas.

Dissertação apresentada ao Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico, como parte dos

requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia area de concentração Implantodontia.

Orientador: Prof. Dr. Geninho Thomé. Co-Orientador: Prof. Dr. Alexandre Dal Molin Molinari.

CURITIBA

2013

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Ilapeo

Thiesen, Márcio John

T439c Comparação entre modelos de gesso obtidos antes e após a cirurgia guiada em maxilas edêntulas. Curitiba, 2013

116 f. : il. ; 31 cm

Dissertação (mestrado) – Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – Programa de Pós - Graduação em Odontologia - Área de Concentração: Implantodontia, 2013

Orientador: Prof. Dr. Geninho Thomé

Co-orientador: Prof. Dr. Alexandre Dal Molin Molinari Bibliografia

1. Implantes Dentários. 2. Cirurgia Assistida por Computador. 3. Imagem Tridimensional. 4. Projeto Auxiliado por Computador. I.Título

Márcio John Thiesen Comparação entre modelos de gesso obtidos antes e após a cirurgia guiada em maxilas

edêntulas.

Presidente da banca(Orientador): Prof. Dr. Geninho Thomé

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Sérgio Rocha Bernardes

Prof. Dr. Edilson José Ferreira

Aprovado em: 25/04/2013

Dedicatória

Dedico este trabalho aos meus pais João e Marieta, minha noiva Rosangela, ao

meu irmão Marcos e a todos os pacientes tanto do consultório particular como dos cursos

que contribuiram para o meu contínuo aprimoramento.

Agradecimentos À Deus por permitir a realização deste curso de mestrado, com um andamento tranquilo tanto para mim como para meus colegas; Aos meus pais pelo apoio e incentivo; À minha noiva Rosangela pelo amor, apoio, incentivo e compreensão; Ao Dr. Geninho Thomé e Dr. Alexandre Dal Molin Molinari pela orientação deste trabalho; À Dra. Ivete Sartori pela coordenação do curso, sugestões e revisão deste trabalho; Ao Dr. Rodrigo Tiossi pela revisão da discussão deste trabalho; Ao Dr. Edilson José Ferreira, que cedeu amostras para execução deste trabalho; Ao Dr. Sergio Bernardes pelos ensinamentos e realização dos testes estatísticos; À Dra. Flávia Fontão pelas sugestões realizadas para o trabalho; Ao Dr. Jean que planejou virtualmente o caso clínico; Ao Dr. José Renato e a Dra. Rogéria, que iniciaram a minha caminhada na Implantodontia. Aos meus colegas de curso, especialmente o meu quarteto: Mylene, Paulo e Rafael pela parceria e ajuda na execução de todas as tarefas; A todos professores do programa de Mestrado, especialmente: Dr. Luis Eduardo Marques Padovan, Dra. Ana Cláudia Melo, Dra. Marcela Claudino e Dr. Jacques Luiz, pelo conhecimento compartilhado, sempre com humildade e disposição; Aos Engenheiros Thiago Thomé e Willian de Araújo pela execução dos testes laboratoriais na Neodent sendo sempre prestativos quando necessário; Ao Protético Adércio Buche e Laboratório que sempre estavam prontos a realizar as tarefas pertinentes neste trabalho; À bibliotecária Luciana pela motivação na correção das normas do trabalho; À empresa Neodent pelo incentivo a pesquisa; A todos os funcionários do Ilapeo que nunca pouparam esforços em nos ajudar; Ao meu primo e amigo Henry por emprestar o seu apartamento durante o curso; E a todos pacientes pela paciência e por acreditarem em nosso trabalho.

Sumário

Resumo

1. Introdução....................................................................................................................08

2. Revisão de Literatura...................................................................................................11

3. Proposição...................................................................................................................64

4. Materiais e Métodos.....................................................................................................65

5. Artigo Cientifico I..........................................................................................................71

6.Referências ..................................................................................................................93

7. Apêndice....................................................................................................................101

8. Anexo ........................................................................................................................120

Resumo

A técnica de instalação guiada de implantes tem se mostrado de muita aplicabilidade

clínica. Estudos são conduzidos para avaliar suas limitações e permitir novos

desenvolvimentos. Confecções prévias de modelos utilizando o guia prototipado tem o

objetivo de permitir a confecção das próteses antes do procedimento cirúrgico. No

entanto, existem dúvidas a respeito da previsiblidade dos posicionamentos que os

análogos adotam nesse modelo se comparados ao posicionamento que adotarão após o

procedimento cirúrgico. Vários fatores podem interferir, este estudo foi idealizado com a

finalidade de comparar as posições dos análogos em modelos de gesso obtidos antes e

após o procedimento cirúrgico de instalação dos implantes em 10 casos clínicos. Foram

selecionados dez guias prototipados de maxilas edêntulas que já haviam sido utilizados

para a instalação guiada de implantes e que já estavam com as próteses instaladas.

Cilindros posicionadores de análogos de mini pilares foram adaptados para obtenção dos

modelos de gesso pré-cirúrgicos (modelos 1). Foram também reunidos os modelos dos

casos que haviam sido obtidos através da moldagem realizada em boca após a

instalação dos intermediários (modelos 2). Todos foram submetidos ao escaneamento a

laser e a comparação entre os modelos foi realizada virtualmente com um software

específico. Os dados foram analisados estatisticamente utilizando o teste de Wilcoxon.

Foi encontrada uma média de desvio angular de 3,17O ± 1,78O (p = 0,000). Os desvios

encontrados entre os análogos nos modelos 1 e 2 desses 10 casos demonstraram ser

improvável obter adaptação passiva, caso as próteses tivessem sido obtidas previamente

aos procedimentos cirúrgicos, se alguma técnica que promovesse a correção da

adaptação dos cilindros, como a técnica da cimentação passiva, não tivesse sido

adotada.

Palavras-chave: Implantes Dentários; Cirurgia Assistida por Computador; Imagem

Tridimensional; Projeto Auxiliado por Computador.

Abstract

Guided implant placement has shown high clinical applicability. Studies are conducted to

assess its limitations and to enable further development of the technique. Plaster models

previously fabricated from the CAD/CAM surgical template allow the prosthesis fabrication

before the surgery. However, there are doubts about the virtually planned abutment

placement position compared to the actual abutment position after the surgery.

Considering that many factors can interfere, this study compared the positions of the

analogs in plaster models obtained before and after implant placement in 10 clinical

cases. Ten CAD/CAM surgical guides for maxillary edentulous patients were selected and

which had already been used for the guided implant placement and with the final

prosthesis already fabricated. To generate the pre-surgical cast model (model 1), mini

conical replicas were mounted on the guiding sleeves using cylinder positioners. The

models obtained through an impression after the surgical procedures were also analyzed

(model 2). Each plaster model was subjected to laser scanning and the comparison

between models was performed in specialized software. The statistical analyses were

performed using Wilcoxon test (p<0.05). The mean angular deviation founded was 3.17o ±

1.78o (p = 0.000). The deviations found among the analogs in models 1 and 2 in 10 cases

shown to be unlikely to obtain a passive fitting had the prosthesis been obtained before

implant placement, and without the association with a correction technique to promote the

passive adaptation of the cylinders (i.e. the cemented cylinder technique).

Key words: Dental Implants; Surgery, Computer-Assisted; Imaging, Three-Dimensional;

Computer-Aided Design.

8

1. Introdução

Tradicionalmente a cirurgia para instalação de implantes inicia com a realização

de um retalho de acesso com o intuito de visualizar a condição óssea e determinar o

melhor local para instalação do implante (ROSSEAU, 2010; WIDMANN et al., 2010;

MOLINARI, 2010).

Visando a diminuição do período de tratamento e a redução do tempo cirúrgico,

novos conceitos foram propostos. A cirurgia de um estágio cirúrgico, dispensando o

procedimento da reabertura (RAO & BENZI 2007) e realizar a instalação dos implantes

sem descolamento de retalho reduziu a reabsorção óssea na cervical dos implantes

(CAMPELO & CAMARA 2002). Posteriormente o conceito da carga imediata ou função

imediata tornou-se uma tendência, solucionando os casos em um único ato operatório

(RAO & BENZI 2007; ROSSEAU, 2010).

A utilização de tomografias computadorizadas associadas a softwares de

planejamento virtual, possibilitaram a execução de cirurgias minimamente invasivas,

resultando em um procedimento de grande aplicabilidade promovendo função, estética e

conforto com menor morbidade para o paciente, reduzindo também o tempo operatório

(ARISAN, KARABUDA & ÖZDEMIR 2010; BALSHI, WOLFINGER & BALSHI 2006;

HOFFMANN et al., 2005; NICKENIG et al., 2010; NIKSAD & AZARI 2010; ROSENFELD,

MANDELARIS & TARDIEU 2006; ROSSEAU 2010; MOLINARI, 2011). A cirurgia guiada

consiste no planejamento virtual tridimensional a partir da tomografia computadorizada

obtida com um guia tomográfico resultante da duplicação da montagem de dentes obtida

(SARTORI, 2007), possibilitando o controle da posição dos implantes. Este planejamento

virtual proporciona um guia cirúrgico prototipado que auxilia a instalação do implante sem

9

a necessidade da incisão (ALMEIDA et al., 2010; VAN ASSCHE et al., 2010; MALO

NOBRE & LOPES et al., 2007; NIKZAD & AZARI, 2010; VAN de VELDE et al., 2010).

Vários estudos relatam um protocolo para execução da cirurgia virtualmente

guiada e demonstram as vantagens e benefícios, tanto para casos de elementos

unitários, desdentados parciais e totais, mostrando altos índices de sucesso. (BALSHI,

WOLFINGER & BALSHI, 2011; TARDIEU et al., 2007; AMORFINI, STORELLI & ROMEO,

2011; PUIG, 2010; MANDELARIS et al., 2010; ALMOG et al., 2006).

São relatadas pequenas divergências lineares e angulares entre o

posicionamento dos implantes no planejamento virtual e a instalação real, nas cirurgias

guiadas. Em muitos casos estas divergências não são estatisticamente significantes

(BLOCK & CHANDLER, 2009; VAN ASSCHE et al., 2010; NICKENIG et al., 2010; OZAN

et al., 2009). No entanto, seria necessário avaliar se impediriam a adaptação passiva de

uma prótese definifiva confeccionada previamente a cirurgia de instalação dos implantes

a partir do planejamento virtual.

Para verificar a precisão de instalação dos implantes, estudos descreveram o

uso de duas tomografias computadorizadas: um para realização do planejamento virtual e

outra após a cirurgia para que seja realizada a sobreposição dos implantes planejados e

os instalados (ERSOY et al., 2008; VAN ASSCHE et al., 2010). Outros autores realizaram

estudos in vitro com o intuito de validar a precisão dos sistemas de cirurgias auxiliados

pelo computador (VIEGAS et al., 2010; SOARES et al., 2012). Também foi descrito

método alternativo para avaliar a precisão de instalação com realização de tomografia do

modelo gerado após a cirurgia reduzindo a quantidade de radiação para o paciente e

trazendo maior conforto (NICKENIG & EITNER, 2010).

10

Com o propósito de avaliar se a posição que os análogos assumem nos modelos

realizados após o procedimento cirúrgico de instalação dos implantes são similares com

as posições que adotam quando os modelos são obtidos previamente ao procedimento

cirúrgico, este estudo foi idealizado. Pretende-se verificar o desvio angular entre os

modelos e assim entender se a confecção de uma prótese previamente à cirurgia de

instalação dos implantes teria possibilidade de ter sido obtida.

11

2. Revisão de Literatura

Verstreken et al. (1998) demonstraram uma técnica que foi desenvolvida para

leitura e visualização de uma eventual prótese removível junto com as estruturas ósseas.

Os benefícios de um acesso tri-dimensional foram evidentes quando uma prótese foi

envolvida no planejamento. Para a maioria dos pacientes, uma vez realizada a

visualização tri-dimensional, foi possível obter efetivos ajustes clínicos e aprimoramentos

dos planejamentos em 2D, resultando em um melhor plano de tratamento. As alterações

relacionaram-se com a qualidade e quantidade óssea, biomecânica e estética.

Obviamente que os planejamentos tri-dimensionais, nitidamene se destacaram. Estes

avanços frequentemente evitaram complicações como, danos ao nervo mandibular,

perfurações do seio maxilar, fenestrações e deiscências.

Besimo, Lambrecht e Guindy (2000) estudaram os possiveis erros na

transferência de posição e inclinação axial dos implantes obtidos da analise digital das

tomografias computadorizadas para os modelos de estudo. O guia tomográfico consistiu

de uma dentadura com dentes plásticos radiopacos, montados em cera sobre uma placa

base de resina acrílica. Os dados da tomografia foram convertidos para o programa

Sim/Plant que foi usado para determinar a posição e inclinação axial dos implantes. Um

total de 14 exames tomográficos foram analisados. Estes consistiram de 9 mandíbulas

edêntulas, 2 edêntulas e 3 maxilas parcialmente edêntulas com um total de 77 locais

para implantes (26 na maxila e 51 na mandíbula anterior ao forame mentual). A

determinação da posição e inclinação de cada implante foi conduzida individualmente

sem o conhecimento de um plano de tratamento prévio. Ao final concluíram que os erros

resultantes da transferência do planejamento de implantes da TC para os modelos de

estudo e guias cirúrgicos são mínimos. O ângulo resultante entre o plano da TC e o plano

perpendicular ao arco dental não devem ser necessariamente levados em consideração.

12

Birkfellner et al. (2001) avaliaram in vitro a confiabilidade do sistema de

instalação dos implantes pela técnica guiada assistida por computador, juntamente com a

posição tridimensional de cada implante comparando a posição virtual com a real

instalada. Foram confeccionados 5 modelos plásticos reproduzindo situações clinicas

típicas em implantodontia. Estes modelos receberam mini parafusos que serviram de

pontos de referencia para as tomografias computadorizadas e esferas metálicas que

permitiram a localização por um sistema de rastreamento óptico. Dois métodos de

avaliação permitiram a verificação da confiabilidade mecânica usando 2 pontos de

referencia para cada maxilar e a analise da precisão computadorizada que utilizou mini

parafusos de referencia. Mecanicamente a média da precisão observada foi de 0,69 ±

0,15 mm, já o software de avaliação mostrou uma média de 0,71 ± 0,12 mm com valor

máximo de 1,00 ± 0,13 mm. Quando verificado todos os pontos de referencia foi obtida

uma média global de 1,23±0,28 mm e valor máximo de 1,87 ± 0,47 mm. Foi constatado

que mais de 5 pontos de referencia não melhora a precisão significativamente e o

posicionamento dos implantes foi otimizada com o uso de sistemas para planejamento de

implantes assistidos pelo computador.

Campelo e Camara (2002) afirmaram que as cirurgias sem incisão são

previsíveis se a seleção do paciente e técnica cirúrgica forem apropriadas. Para isso

realizaram um estudo retrospectivo em 359 pacientes que receberam 770 implantes

sendo caso totais e parciais. Cada paciente foi examinado após 3 meses, 6 meses, 1

ano e então pelo menos uma vez todo ano até completar 10 anos. Os implantes foram

considerados falhos, se apresentavam mobilidade ou dor, uma perda óssea superior a

0,5 mm por ano e sinais de periimplantite ativa. A taxa cumulativa de sucesso para os

implantes instalados sem incisão após um periodo de 10 anos variou de 74,1% para os

implantes instalados em 1990 a 100% para 2000. A cirurgia sem incisão mostrou muitas

13

vantagens como: tempo operatório reduzido, sangramento mínimo, menor morbidade e

não houve necessidade de sutura.

Van Steenberghe et al. (2002) examinaram a precisão da transferência dos

dados do planejamento tri-dimensional para o campo operatório utilizando um guia de

brocas, contendo anilhas de alta precisão, adaptado sobre a maxila. Também foi avaliado

se este planejamento permite a possibilidade de instalação de uma prótese logo após a

finalização do ato cirúrgico. Este estudo foi idealizado primeiramente em 2 cadávers e

posteriormente em 8 pacientes. Foi realizada a leitura tomográfica com a prótese e

somente da prótese ou encerramento diagnóstico de todos os casos. A partir do

planejemento virtual, um modelo de resina epóxi foi obtido por CAD/CAM. Sobre este

modelo foi confeccionado um guia cirúrgico obtido com fibra de carbono reforçado e

também foi planejada a prótese fixa baseado neste guia. As próteses continham cilindros

metálicos com um diâmetro interno ligeiramente superior aos pilares de titânio, que foram

parafusados sobre os implantes instalados, e posteriormente cimentados dentro dos

cilindros da prótese definitiva. Os resultados indicaram uma combinação quase que

perfeita entre os implantes instalados e os planejados. E este procedimento permitiu a

colocação de uma prótese fixa definitiva com um espaço livre limitado entre os pilares e

os cilindros metálicos incorporados dentro da prótese que foi cimentada em boca.

Com a finalidade de medir a divergência entre implantes planejados e a

instalação cirúrgica real, Sarment, Sukovic e Clinthorne (2003) criaram 5 mandíbulas

edêntulas idênticas de epoxi. Um guia foi fabricado para o lado direito (lado controle) com

5 pré-molares de acrílico com sulfato de bário, onde foi criado um canal de 2 mm no

longo eixo de cada dente para posterior tomada tomográfica cone-beam. Os arquivos

foram transferidos e segmentados para separar os dentes, o modelo e o espaço

adjacente. Foram planejados 10 implantes usando o software Sim/Plant. No lado

14

contendo o guia, os implantes foram instalados como detectado nos espaços radiolucidos

visíveis na TC conforme o longo eixo de cada dente da reabilitação virtual. No lado

esquerdo (lado teste) onde nenhum guia estava presente, 5 implantes paralelos foram

colocados no monitor simulando um cenário clinico. Este planejamento foi submetido à

fabricação de um guia cirúrgico prototipado. Após o passo cirúrgico realizado por 5

cirurgiões, uma nova TC foi obtida de cada mandíbula. Para cada implante virtual, 2

pontos foram localizados no seu longo eixo: a porção central mais coronal e o ápice. Foi

analisada a instalação de todos os implantes em comparação com o planejado. Quando

foi usado o guia cirúrgico controle a média do desvio do centro na porção coronal foi de

1,5 ± 0,7 mm e 2,1 ± 0,97 para porção apical. Quando a aplicação do lado teste foi

usado, esta distância foi de 0,9 ± 0,5 mm e 1,0 ± 0,6 mm respectivamente, sendo

estatisticamente significante. A variação média entre os cirurgiões mostrou que o desvio

do centro do implante instalado para o centro virtual na porção coronal poderia ser de no

máximo 1,8 mm e no mínimo de 1 mm quando foi usado o guia controle. E quando foi

usado o guia teste estas distancias máximas e mínimas foram respectivamente 1,2 mm e

0,7 mm. Em relação a discrepância angular entre o implante planejado e o instalado, a

técnica padrão atingiu uma precisão de 8 ± 4,5º a o método testado alcançou uma

precisão de 4,5 ± 2º. Estas diferenças foram estatisticamente significativas. Entre os

cirurgiões a variação média foi de 6,8 a 8,7º com o grupo controle e 3,5 a 5,4º para o

grupo testado. Dentro das limitações deste estudo foi concluído que o guia testado

promove melhorias na instalação dos implantes.

Fortin et al. (2003) verificaram o nível de confiabilidade do software de

planejamento de instalação dos implantes, baseado em um instrumento mecânico

acoplado sobre o guia cirúrgico estabilizado sobre os tecidos moles durante a cirurgia.

Participaram do estudo 30 pacientes tanto parcial ou completamente desdentados. Para

cada paciente foi confeccionado um enceramento de diagnóstico sobre um modelo de

15

gesso restabelecendo os requisitos funcionais, estéticos e biomecânicos. Este modelo foi

duplicado servindo de guia tomográfico para obtenção da imagens e transferência para o

software de planejamento. Após o posicionamento final dos implantes no software,

respeitando a anatomia de cada região, o guia tomográfico foi transformado em guia

cirúrgico através de uma máquina de fresagem especifica. Este guia cirúrgico serviu

somente para execução da primeira broca no comprimento do implantes desejado, sem o

descolamento do retalho. Em seguida o guia foi removido, um retalho foi aberto para o

término da instalação dos implantes. Em 96,6% dos casos, todos implantes planejados

foram instalados e 86,6% deles com o mesmo tamanho e na mesma posição. A

concordância entre o planejado e executado foi alta tanto para o tamanho dos implantes

quanto em relação a anatomia regional, revelando que os softwares de planejamentos

são confiáveis para aplicação clínica.

Ganz (2005) afirmou que as tomografias computadorizadas e os guias cirúrgicos

permitiram um aperfeiçoamento clinico significativo na precisão, reduzido tempo

operatório e redução dos erros cirúrgicos, beneficiando o paciente, cirurgião, prótese e

laboratório. O planejamento virtual permite em muitos casos a execução da técnica

guiada sem incisão com alto grau de confiabilidade e menos dano ao paciente. Todavia o

guia cirúrgico deve ser tão bom quanto o planejamento. A previsibilidade pode somente

ser aumentada através de um diagnostico e planejamento adequado usando as

informações obtidas das imagens das tomografias computadorizadas.

Hoffmann et al. (2005) realizaram um estudo experimental onde foi comparada a

fidelidade do planejamento virtual guiado obtido de tomografias computadorizadas com o

método convencional à mão livre. Foram utilizadas 16 modelos de mandíbulas edêntulas

de poliuretano. Estas mandíbulas possuíam um revestimento com silicone simulando a

mucosa e um canal mandibular de 2 mm de diâmetro e foram fixadas em uma plataforma

16

de acrílico. Um crânio sintético foi adaptado e 6 demarcações e uma matriz de referência

foi fixada na plataforma acrílica. Em seguida foi realizada uma tomografia

computadorizada. As imagens foram transferidas para um computador para execução do

planejamento em 3D usando o registro das demarcações. As osteotomias guiadas e

convencionais foram realizadas em 16 mandíbulas. Ao todo foram executadas 14

perfurações por mandíbula, 6 na região entre os forames mentuais e 4 na distal do

forame em ambos os lados totalizando 224 perfurações avaliadas. Após o término das

perfurações, novas tomografias foram realizadas de cada mandíbula, avaliando a

precisão do posicionamento vestíbulo-lingual e mesio-distal. Também foi verificada a

distância do assoalho do canal mandibular. O desvio médio para o método convencional

foi de 11,2 ± 5,6º e método guiado foi de 4,2 ± 1,8º. E a distancia média para o canal

mandibular foi de 1,1 ± 0,6 mm e 0,7 ± 0,5 mm respectivamente. Estes resultados

sugeriram que a tecnologia da cirurgia auxiliada por computador aumenta a capacidade

de controlar a posição tridimensional dos implantes.

Steenberghe et al. (2005) realizaram um estudo baseado no conceito “Dentes

em uma hora”. Foram selecionados 27 pacientes com maxila edentula, sendo submetidos

a técnica de escaneamento duplo que permitiu a fusão das imagens do paciente e da

prótese resultando no planejamento virtual. Deste planejamento foi obtido o guia cirúrgico

e a prótese imediata. Todos pacientes receberam um total de 184 implantes e 27

próteses imediatamente após a cirurgia. Após 1 ano de acompanhamento a média de

reabsorção óssea foi de 1,2 mm na mesial e 1,1 mm na distal. Um caso apresentou uma

leve discrepância entre o implante e “abutment” e outro houve um desvio na linha média

da prótese. Entretanto todos os implantes estavam estáveis aos 12 meses de

acompanhamento.

17

Widmann et al. (2005) utilizaram 4 modelos de gesso idênticos da maxila e

mandíbula com esferas de chumbo integradas na altura hipotética do ápice das raízes de

cada dente servindo como marcações radiopacas no momento da tomada tomagráfica.

Cada modelo possuía também 7 demarcações radiopacas para combinação de imagens.

Foi usado um sistema de navegação que planejou a trajetória das fresas cirúrgicas com

inicio no centro das coroas dentárias atingindo o centro das esferas de chumbo que

representavam o ápice das raízes. Os dados deste planejamento foram enviados a um

instrumento com braços mecânicos para realizar as preparações em cada dente através

de uma sonda de fresagem. Ao todo 112 perfurações foram realizadas, acompanhadas

de uma nova tomada tomográfica de cada modelo para avaliar a precisão entre o

planejamento inicial e as imagens da segunda tomografia. A média de erro encontrada na

transferência do planejamento foi de 0,4 mm. O deslocamento lateral foi de 0,42 mm ±

0,26 mm e a diferença antero-posterior foi de 0,25 ± 0,12 mm, o que demonstrou ser um

método simples altamente preciso que requer pouco esforço para execução.

Balshi, Wolfinger e Balshi (2006) relataram um aperfeiçoamento na técnica de

interação de imagens para o planejamento dos implantes. A confecção do guia cirúrgico

e da prótese dependem da prótese total já existente desde que esta esteja com centrica

correta, dimensão vertical e arranjo de dentes adequados. Foi realizada uma duplicação

desta prótese em acrílico transparente com demarcações radiopacas para construção do

guia tomográfico. Um registro de silicona foi feito para estabilização do guia e do arco

antagonista durante a TC. Uma vez que os implantes foram posicionados virtualmente

em 3D, os pilares adequados para cada implante foram selecionados ultrapassando os

tecidos moles mas sem atravessar a prótese virtual. Por último foram planejados 3 pinos

de ancoragem horizontal que serviram para assegurar a correta posição do guia cirúrgico

durante a instalação dos implantes. Quando o planejamento virtual foi concluído, o seu

arquivo foi encaminhado para produção (ARK, Nobel Biocare) da prótese, do guia

18

cirúrgico e de acessórios cirúrgicos. No momento da cirurgia o guia foi posicionado no

boca através do registro em silicone e fixado com os 3 pinos de fixação horizontal,

permitindo a retirada da silicona. Primeiramente são instalados os implantes anteriores

fornecendo uma maior estabilidade ao guia para em seguida serem instalados os

implantes da região posterior da maxila. Logo após o término da cirurgia, o guia foi

removido e a prótese foi rapidamente instalada evitando a obstrução da gengiva. Uma

radiografia panorâmica foi realizada para confirmar a adaptação precisa da prótese que

foi similar ao planejamento.

Rosenfeld, Mandelaris e Tardieu (2006) discutiram a aplicação da TC para

transferir dados clínicos relevantes da prótese para um programa, sendo que estas

informações poderiam ser usadas para fabricação de modelos prototipados e guias

cirúrgicos de instalação. Há três gerações de guias tomográficos. O primeiro inclui uma

silhueta coberta de bário da posição final do dente proposto. Esta capacidade de

compatibilidade da posição espacial do dente em relação à posição relativa do implante

no osso nativo é analisada pelo programa SimPlant. A segunda geração é semelhante,

exceto pela presença de orifícios definidos precisamente nas fossas centrais ou cíngulos

de cada dente. A primeira e segunda geração é bem aplicada quando desejamos estudar

dentes isolados. O Scannoguide Tardieu é a terceira geração, onde não somente permite

transferir a condição protética mas também define a margem de tecidos moles no estudo

da tomografia computadorizada. Isto ofereceu a oportunidade de construir uma prótese

somente com o estudo da TC, possibilitando instalar as próteses no momento da

instalação dos implantes. Concluindo os autores afirmaram que a interatividade da TC

permite a incorporação de informações da prótese nas imagens tomográficas, que pode

ser confrontada com a anatomia regional antes da cirurgia, podendo estabelecer

requisitos cirúrgicos previamente ao tratamento e possibilitar uma intervenção

minimamente invasiva.

19

Com a finalidade de explorar as limitações na precisão da cirurgia guiada pelo

computador e discutir a relação custo beneficio Widmann e Bale (2006) realizaram um

estudo na forma de revisão da literatura comparando a técnica convencional e a cirurgia

guiada auxiliada pelo computador. Os autores afirmaram que esta última requer um

investimento e empenho maiores, porém parece superior se for calculado seu potencial

de eliminação de erros e de reprodução sistemática o sucesso do tratamento. De acordo

com dados clínicos, a orientação por imagens não é necessária em casos simples, com

orientação anatômica e quantidade óssea suficiente. Mas quando a prótese, para

preencher os requisitos funcionais e estéticos depende da posição exata dos implantes, e

quando o posicionamento seguro de um implante com o máximo do tamanho for

desejado, o paciente pode se beneficiar integralmente das vantagens do completo

planejamento computadorizado em 3D e da cirurgia guiada. Entretanto estudos clínicos

longitudinais são necessários para avaliar todos aspectos de sucesso do tratamento, para

confirmar o valor estratégico e justificar a dose de radiação, empenho e custos adicionais.

Draenert et al. (2007) compararam a presença de artefatos nas tomografias

computadorizadas cone beam NewTom 9000 (CBCT) e nas tomografias

computadorizadas de multi-detecção (MDCT) Philips MX 8000. Um crânio padronizado

foi utilizado para posicionamento de 4 implantes na maxila. Os resultados obtidos das

reconstruções destes 4 implantes foram comparados entre os dois aparelhos

tomográficos. As leituras feitas com o CBCT mostraram artefatos acentuados em relação

as reconstruções feitas pela MDCT. Os artefatos tornaram-se maiores com o aumento da

distancia do centro do volume observado. Estas diferenças na qualidade da imagem,

foram significativas, demonstrando que a resuloção visual espacial da CBCT foi menos

precisa do que MDCT, nas imagens de implantes dentais.

20

Havendo a necessidade de mais estudos sobre o uso da tomografia

computadorizada e de tecnologia CAD/CAM para o planejamento e confecção de um guia

cirúrgico customizado, para instalação de 4 implantes com carga imediata, Malo, Nobre e

Lopes (2007) avaliaram a taxa de sucesso dos implantes instalados seguindo este

protocolo e sem retalho. Foram instalados 92 implantes em 33 pacientes com arcadas

edêntulas sendo acompanhados por um período superior a 13 meses. Setenta e dois

implantes foram instalados na maxila suportando 18 próteses fixas. E 20 implantes

instalados na mandíbula suportando 5 próteses completas. O procedimento foi baseado

em um planejamento virtual e a prótese foi confeccionada antes da cirurgia e adaptada

imediatamente após o término da instalação dos implantes. Com as imagens obtidas da

tomografia cone-beam, foi planejada a posição exata dos implantes para posterior

fabricação do guia cirúrgico, que foi estabilizado no momento da cirurgia com pinos de

ancoragem. Após a instalação dos implantes, imediatamente foram instaladas as

próteses provisórias acrílicas. Após 4 meses de acompanhamento, as próteses

provisórias foram trocadas pelas próteses definitivas (metal acrílicas ou metal cerâmicas

fixas). Para que os implantes fossem classificados como saudáveis, deveriam de

apresentar uma estabilidade clinica sem dor, desconforto e mobilidade, ausência de

supuração, infecção ou áreas radiolúcidas. O nível ósseo também foi medido no dia da

instalação, 6 e 12 meses após a cirurgia. A taxa de sucesso total em um ano foi de 98%,

97% para implantes instalados na maxila e 100% para mandíbula para um tempo médio

de acompanhamento de 13 meses. Foram perdidos 2 implantes na maxila sendo um na

posição de primeiro molar devido ao bruxismo e um incisivo lateral por falta de

estabilidade inicial. O valor médio para reabsorção óssea na base do implante foi de 1,9

mm, com uma media de 2,0 mm para maxila e 1,7 para mandíbula. De acordo com os

resultados obtidos foi concluído que esta modalidade de tratamento é previsível e segura

com altos índices de sucesso devido à combinação do planejamento em 3D e a

21

realização da carga imediata evitando os procedimentos de enxertos ósseos na maioria

das situações.

Holst, Blatz e Eitner (2007) descreveram a aplicação de parafusos como pontos

fixos de referencia intraoral para estabilidade, precisão e reprodução do posicionamento

de diagnóstico e para o guia cirurgico no momento da instalação dos implantes, pois um

inconveniente de muitos sistemas de planejamento, é a pouca estabilidade e suporte

tanto para guia tomográfico e cirúrgico em pacientes desdentados. Estes pontos de

referencia são fixados 2 semanas antes do procedimento em locais que não interferem

na localização dos implantes e contribuem também para prova de diagnóstico permitindo

avaliação estética, fonética e funcional. Dependendo da situação clínica, estes pontos de

referencia, podem aumentar a precisão de uma maneira mais eficiente.

Rao e Benzi (2007) realizaram um estudo prospectivo para definir um protocolo

cirúrgico-protético simples, seguro e reproduzível para instalação do implante com carga

imediata na região do primeiro molar inferior, onde fosse possível planejar previamente

todo implante e os componentes protéticos juntamente com a coroa provisória. Foram

instalados 51 implantes em 46 pacientes com idade media de 42 anos. Todos implantes

eram cônicos, rosqueáveis e com um colar de 1,5 mm (Replace Select Tapered TiUnite;

Nobel Biocare AB, Gotemborg, Suécia). Foram incluídos no estudo pacientes saudáveis

com ausência dos primeiros molares inferior, com o mínimo de 11 mm de osso acima do

nervo alveolar inferior, apresentando distância mesio-distal entre 8 a 12 mm, espessura

óssea de no mínimo 6,3 mm, quantidade e qualidade de tecido queratinizado adequada e

ausência de discrepâncias oclusais que interferissem na fabricação da prótese. Após 3

meses de reparo, as coroas provisórias foram removidas e a estabilidade dos implantes

foram avaliadas, seguindo com a cimentação das coroas definitivas. Todos pacientes

foram acompanhados por pelo menos 01 ano. O período de controle ocorreu aos 3, 6, 12

22

e 24 meses sendo feitas radiografias nos 3, 12 e 24 meses e avaliações da estabilidade

do implante após 12 meses usando frequência de ressonância (Osstell, Gotenborg,

Suecia). Todos os implantes apresentavam estabilidade e estavam em função resultando

em um sucesso de 100%.

Marchack (2007) demonstrou uma técnica de escaneamento duplo para casos

parciais, onde primeiramente foi feita a leitura tomográfica do paciente com guia e em

seguida somente do guia tomográfico. Estas imagens foram combinadas através de um

software para execução do planejamento virtual. Deste planejamento foi confeccionado

um guia cirúrgico prototipado obtido por CAD/CAM, que transferiu o posição do implante

virtual para o ambiente cirúrgico no paciente. As imagens desde planejamento

possibilitaram a elaboração da prótese implanto suportada previamente a execução do

ato cirúrgico.

Publicações recentes de estudos in vitro indicaram que guias cirúrgicos

auxiliados pelo computador apresentaram uma variação media na posição do implante

dentro de 1 mm e a inclinação variando dentro dos 5º. Com este propósito Nickenig e

Eitner (2007) calcularam a confiabilidade do planejamento no software que permite

transferir os dados do planejamento virtual para um guia cirúrgico que era estabilizado

nos dentes adjacentes ou ancorado por pinos em casos edêntulos. Um total de 102

pacientes receberam 250 implantes a partir de um planejamento virtual. Para cada

paciente, uma prótese de estudo foi feita e duplicada com resina opaca que serviu como

um guia para o scanner. Foram obtidas imagens tomograficas cone-beam, que foram

transferidas para um software de planejamento que promoveu a imagem real 3D para

planejamento da posição dos implantes. Uma vez concluído o planejamento dos

implantes, a posição do guia foi detectada pela busca automática de três marcações

integradas de titânio permitindo o cálculo para o planejamento virtual da posição dos

23

implantes. No pós-operatório foram feitas radiografias panorâmicas para avaliar a

distancia segura de estruturas anatômicas, posição e ângulo do implante. As cirurgias

foram classificadas em 3 protocolos: em 147 (58,8%) casos foi realizada a cirurgia sem

incisão, em 103 casos (41,2%) um enxerto foi necessário e em 32 (3%) expansões

ósseas foram planejadas. Não houveram problemas na adaptação e manipulação intra-

operatória com os guias em 98,4% dos casos. Em 4 casos na região posterior da

mandíbula houve problemas com a manipulação do guia devido a pouca distancia

interoclusal, sendo encurtados até a metade da sua altura. Todos os casos realizados

sem incisão foram concluídos com sucesso. Em 8 casos devido aos enxertos ósseos, a

instalação dos implantes foi adiada. A previsibilidade do tamanho dos implantes foi muito

alta, somente 1 implante teve que ser trocado por um de menor diâmetro. As radiografias

panorâmicas de controle mostraram que todas estruturas anatômicas e dentes

adjacentes estavam preservados. O ângulo real diferiu somente em 9 casos do ângulo

virtual. Nestes casos os implantes não estavam exatamente paralelos com os dentes

adjacentes, mas em nenhum caso houve consequencias clinicas. Estes resultados

sugeriram, que a instalação de implantes após um planejamento virtual obtido a partir

das tomografias computadorizadas e usando um guia cirúrgico, constitui um

procedimento confiável e adequado para cirurgias sem incisão. Também auxiliou na

avaliação pré-operatoria do tamanho do implante, posição e complicações anatômicas.

Giacomo et al. (2007) afirmam que os planejamentos virtuais associados a

prototipagem rápida são uma importante ferramenta que otimizou os resultados clínicos

reduzindo o tempo operatório. Neste processo primeiramente confeccionou-se o guia

radiográfica com a finalidade de transferir as informações protéticas e do contorno

gengival para a tomografia computadorizada. Os dados são abertos em um software de

planejamento cirúrgico onde podemos tridimensionalmente visualizar as coroas nos

espaços protéticos. Neste momento são planejados os implantes virtuais. Baseado neste

24

planejamento confecciona-se o guia cirúrgico por prototipagem rápida específica para

cirurgia guiada sem retalho.

Van Assche et al. (2007) demonstraram que as imagens das tomografias

computadorizadas cone-beam podem ser usadas para o planejamento de implantes,

levando em conta um desvio angular máximo de 4O e desvio linear de 2,4 mm na porção

apical dos implantes. Foram obtidas as tomografias cone-beam de 4 mandíbulas de

cadáveres, para execução de um planejamento virtual, confecção de um guia cirúrgico

por estereolitografia que possibilitou a transferência da posição dos implantes para o

ambiente cirúrgico. Após a instalação de um total de 12 implantes uma nova tomografia

foi feita e combinada com o planejamento inicial para mensuração das discrepâncias

entre os implantes planejados e instalados. A media dos desvio angular foi de 2O (0,7 a

4O) enquanto que a média do desvio linear foi 1,1 mm (0,3 a 2,3 mm) na porção coronal

e 2,0 mm (0,7 a 2,4 mm) no ápice do implante.

Segundo Wittwer et al. (2007) a combinação do planejamento auxiliado pelo

computador e a instalação sem incisão de quatro implantes na região interforamidal

revelou ser um tratamento com excelentes resultados em mandíbulas desdentadas.

Foram selecionados 25 pacientes que receberam 100 implantes da forma guiada sem

incisão. Em dois deles, os implantes foram mantidos submersos pois não foi atingida a

estabilidade primária desejada. A taxa de sucesso aos 2 anos de acompanhamento foi de

97,7% e 100% para prótese.

Com o objetivo de avaliar os resultados do tratamento de implantes instalados

com carga imediata em maxilares edêntulos a partir do planejamento virtual e cirurgia

sem retalho Komiyama, Klinge e Hultin (2008) instalaram 176 implantes (Brånemark

System MKIII TiUniteTM Nobel Biocare AB) em 31 maxilares sendo 10 mandíbulas e 21

maxilas completamente edêntulas de 29 pacientes. Todos foram tratados com Nobel

25

GuideTM usando o conceito de Dentes em uma HoraTM e o período de acompanhamento

ultrapassou 44 meses. Após o planejamento virtual de cada caso foram obtidos os guias

cirúrgicos pela técnica CAD/CAM. A cirurgia e a instalação da prótese foram concluídas

num período de uma hora. Todos pacientes foram acompanhados 1 dia, 1 semana, 1

mês, 3, 6 e 12 meses após a instalação da carga imediata. Após um ano, os pacientes

foram chamados para controle ao menos uma vez ao ano por mais de 44 meses.

Complicações técnicas e cirúrgicas ocorreram em 13 dos 31 casos (42%). Três guias

cirúrgicos quebraram, um antes e dois após a instalação dos implantes. Falta de

adaptação entre os implantes e a prótese ocorreu em 5 casos. Ajustes oclusais extensos

ocorreram em 3 casos (10%). Defeitos ósseos apareceram nas radiografias após as

inserções dos implantes, dois defeitos em decorrência de dois pinos de fixação na maxila

e outro em um caso de mandíbula severamente atrófica. Foi atingida uma taxa de

sucesso de 89% ou seja 157 de 176 implantes estavam em função aos 44 meses de

acompanhamento. A taxa de sucesso para maxila foi de 92% e 84% para mandíbula.

Dezenove implantes, (11%) 10 de 124 na maxila e (8%) 9 de 52 na mandíbula foram

removidos dentro de 18 meses de acompanhamento. Ao todo 26 de 31 próteses (84%)

em ambos maxilares permaneceram estáveis e funcionais, sendo 19 de 21 maxilas (90%)

e 7 de 10 mandíbulas (70%) por um período superior a 44 meses de acompanhamento.

Em 5 de 29 pacientes (17%) as próteses falharam e foram removidas devido a perda dos

implantes (2 pacientes), desadaptação da prótese (2 pacientes) ou a combinação dos

dois (1 paciente). Em conclusão foi admitido que a ocorrência de complicações técnicas e

cirúrgicas foi maior para mandíbula. E o posicionamento dos implantes resultante do

planejamento virtual e da cirurgia guiada ainda tem de ser analisada em ambos

maxilares.

Carvalho, Chilvarquer e Bastos Neto (2008) utilizaram a técnica da cirurgia

guiada sem retalho reunindo informações visualizadas pela tomografia computadorizada

26

com guia radiográfico, gerando um ambiente virtual para planejamento dos implantes.

Este planejamento originou um guia cirúrgico obtido pelo método da prototipagem rápida.

Esta técnica cirúrgica trouxe excelente precisão, podendo ser confeccionada previamente

a prótese fixa.

Azari e Nikzad (2008) apresentaram um tratamento previsível através da

instalação de implantes sem incisão, usando um software interativo e técnicas

radiografias 3D como as tomografias computadorizadas para planejamento preciso da

localização de cada implante, através do conceito do planejamento reverso para geração

de um guia prototipado. A maior vantagem deste tipo de cirurgia é a precisão do

posicionamento bem como o controle da profundidade das osteotomias. Existem

algumas desvantagens tais como: a complexidade do sistema e alto custo que incluem o

software, novos instrumentais e os guias cirúrgicos. Além do mais, o potencial de

aquecimento devido ao reduzido acesso da irrigação externa, e alguns dados clínicos

devem ser respeitados como estabelecer uma área adequada de tecido mole com

extensão e espessura suficientes, sem mobilidade preferencialmente com tecido

queratinizado ao redor dos implantes.

Ersoy et al. (2008) avaliaram a sobreposição dos implantes planejados e

instalados quanto a posição e inclinação, usando guias cirúrgicos prototipados por

estereolitografia. Os guias cirúrgicos foram gerados a partir de planejamento virtual de

cada caso. Um total de 21 pacientes receberam 94 implantes, e foram submetidos a uma

nova tomografia após a instalação dos mesmos e todos receberam próteses provisórias

imediatamente após o término das cirurgias. Um software especial combinou as imagens

dos implantes planejados e instalados. Foram utilizados quatro suporte de guias: mucoso,

ósseo, dentário e dentário/ósseo, e a instalação dos implantes seguiu a técnica cirúrgica

sem incisão e com incisão. Esta comparação mostrou um desvio angular de 4,9O ± 2,36O

27

enquanto a media do desvio linear foi 1,22 ± 0,85 mm na porção coronal do implante e

1,51± 1 mm no ápice do implante. Em comparação aos arcos, o desvio angular, linear na

porção coronal e no ápice foi de 5,31O± 0,36O, 1,04± 0,56 mm e 1,57 ± 0,97 mm

respectivamente para a maxila, e 4,44O ± 0,31O , 1,42± 1,05 mm e 1,44 ±1,03 mm

respectivamente para a mandíbula, não sendo verificada uma diferença estatisticamente

significante. Houve diferença significativa entre casos unitários e parciais e também entre

unitários e totais. Quanto ao descolamento do retalho não houve diferença significante.

Merli, Bernardelli e Esposito (2008) realizaram um estudo onde avaliaram os

resultados de falhas protéticas e dos implantes, complicações, dor pós operatória e

edema, consumo de analgésicos e satisfação dos pacientes reabilitados pela técnica da

cirurgia guiada auxiliada pelo computador. Foram tratados 13 pacientes com atrofia

maxilar que receberam 89 implantes. Próteses provisórias estavam prontas antes da

cirurgia e foram instaladas imediatamente após a cirurgia e substituídas pela reabilitação

final 6 meses após. Todos pacientes foram acompanhados até 8 meses após a carga.

Foram descolados 2 retalhos para 2 pacientes devido a exposição de roscas. Em quatro

casos foi necessário a execução de moldagens para conseguir a adaptação dos

provisórios, e houve um caso de fratura do guia devido a desadaptação. Cinco implantes

falharam em 4 pacientes e no final do acompanhamento todas as próteses estavam em

função e os pacientes relataram um aumento na qualidade de vida. Os autores afirmaram

que o software para cirurgia de instalação de implantes guiados ajuda muito no

planejamento de casos complicados; contudo requer uma curva de aprendizado. O

procedimento de cirurgia sem retalho e carga imediata como um todo não é simples, e

deve ser usado somente por operadores experientes.

Ruppin et al. (2008) avaliaram através de um estudo in vitro a precisão de dois

sistemas de cirurgias auxiliadas pelo computador; um pelo método optico e outro sistema

28

mecânico realizado através de guias obtidos prototipagem rápida. Foram usados 20

mandíbulas de cadáveres. Em todas amostras foram feitas as tomografias

computadorizadas antes e após o procedimento. As mandíbulas foram divididas em três

grupos. Um onde foi testado o método da estereolitografia, no segundo e terceiro grupos

foi usado o sistema optico infravermelho que por meio de escâner conectado ao laptop

realizou a visualização da fresagem e instalação dos implantes em tempo real. Foram

mensurados o desvio do ponto inicial, do ponto final e o desvio de angulação. Para o

grupo da estereolitografia o desvio do inicio foi de 1,5 ± 0,8 mm, desvio final foi de 0,6 ±

0,4 mm e desvio angular de 7,9 ± 5O. Para os dois fabricantes do sistema óptico foi

observado os seguintes resultados para desvio inicial 1 ± 0,5 mm e 1,2 ± 0,6 mm, desvio

final 0,6 ± 0,3 mm e 0,8 ± 0,7 mm e desvio angular de 8,1 ± 4,6O e 8,1 ± 4,9O. Após

análise destes resultados foi concluído que cirurgias auxiliadas pelo computador não

dependem do tipo de método de transferência do planejamento para a boca, entretanto

os guias obtidos por estereolitografia pareceram mais seguros diminuindo as

complicações cirúrgicas próximas ao nervo mandibular ou seio maxilar.

Vercruyssen et al. (2008) realizaram um estudo na forma de revisão de literatura

onde afirmaram que o uso de guias para brocas representa uma opção de maior

confiabilidade na transferência do planejamento pré-operatório dos implantes para o

ambiente cirúrgico. O uso de tomografias computadorizadas cone beam oferece uma

redução da carga de radiação. As discrepâncias entre o ambiente virtual e o real são a

peça chave para o sucesso nas cirurgias especialmente sem incisão. O máximo desvio

deverá sempre estar dentro da margem de segurança de cada caso. E conforme os

autores, o melhor resultado a nível clinico foi registrado com uma diferença de 1-1,5 mm

de desvio máximo.

29

Yong e Moy (2008) estudaram os achados clínicos na fase inicial e tardia do

método guiado de instalação dos implantes assistido pelo computador (NobelGuideTM),

focado tanto na cirurgia quanto na prótese. Foram avaliados 13 pacientes reabilitados por

esta técnica e os resultados das complicações encontradas foram classificados na fase

inicial e tardia durante a execução do planejamento e procedimento cirúrgico/protético.

Não houve complicações durante o planejamento no software. As complicações

protéticas excederam as cirúrgicas em ambas as fases inicial e tardia. A complicação

mais comum observada, foi a interferência óssea impedindo o assentamento da prótese.

Cirurgicamente houve falha de 9% dos implantes e a fratura da infraestrutura das

próteses foi a principal complicação tardia. Os autores concluíram que a instalação dos

implantes através da técnica guiada assistida por computador constituiu uma modalidade

de tratamento confiável. E a chave para prevenção de complicações está em seguir com

fidelidade o rigoroso protocolo do sistema.

Block e Chandler (2009) realizaram um estudo no formato de revisão literária

onde discutiram sobre as complicações ocorridas nas cirurgias guiadas planejadas pelo

computador a partir de tomografias computadorizadas e definiram as limitações e

recomendações associadas a este tratamento. Um planejamento incorreto pode ocorrer

devido ao uso de próteses desfavoráveis já existentes para confecção do guia

tomográfico, resultando em um posicionamento incorreto dos dentes levando a um

planejamento impreciso. A solução seria a fabricação dos guias a partir da confecção de

réplicas das próteses definitivas bem como da posição correta da margem gengival

evitando o mal posicionamento vertical do implante. Em muitos casos uma nova prótese

é feita restabelecendo os requisitos funcionais e estéticos do paciente que posteriormente

é duplicada, mas que pode apresentar uma contração de 0,3mm durante a duplicação. O

guia cirúrgico ideal deve estar ajustado e adaptado tão bem quanto uma nova prótese.

Se houver um espaço vazio entre a superfície do guia e a mucosa, este não será

30

confiável resultando em falhas na instalação dos implantes. Um registro de mordida

também é recomendado assegurando a orientação vertical ideal do guia evitando

pequenos movimentos posteriores que alteram o posicionamento dos implantes,

principalmente anteriores. Este registro também mantém os dentes afastados impedindo

a sobremordida dos incisivos, o que facilita a captura dos limites incisais nos cortes axais

da tomografia computadorizada. A presença de restaurações extensas com componentes

metálicos podem conduzir a distorções geométricas da imagem e as marcações

radiopacas de fidelidade devem estar distantes destes artefatos metálicos. O guia

tomográfico rígido obtido da combinação do pó de acrílico e monômero com 10% a 20%

de sulfato de bário possui a vantagem de não deformar durante a tomografia mas deve

ser misturado inteiramente para não apresentar a concentração de pequenas áreas

claras. Um fator que contribui para a precisão do exame tomográfico é manter o

paciente imóvel durante a leitura do aparelho sendo que os aparelhos de TC cone-beam

mostraram uma margem de erro estatisticamente menor do que os tomógrafos espirais

respectivamente de 0,01 a 0,65 mm e 0 a 1,11 mm. E medições realizadas no monitor do

computador não mostram diferenças estatisticamente significantes quando comparadas

com as reais. Na fabricação do guia prototipado há uma tolerância de 0,1 a 0,2 mm do

planejamento para as imagens lidas com a TC. Comparando o suporte dentário, ósseo e

mucoso para os guias, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas

para medições lineares, só o desvio angular foi menor para o suporte dentário. Em se

tratando de guia cirúrgico, os cilindros de orientação das brocas devem ser compatíveis

com o implante especifico a ser instalado em cada área e ser compatível com o sistema

cirúrgico usado ou seja ser do mesmo fabricante. O guia cirúrgico deve estar estável na

boca do paciente, a contenção com pinos deve ser sempre usada especialmente em

casos totais. A ausência de um espaço interoclusal adequado, também traz complicações

especialmente na região posterior, onde devemos ter em mente o uso de tubos guias

com alturas diferenciadas. Em rebordos com altura e espessura excelentes, as diferenças

31

minimamente significantes foram observadas entre as cirurgias guiadas sem incisão e as

convencionais. Mas em se tratando de rebordos finos, com menos de 7 mm, uma

abordagem com retalho é mais apropriada pois não carrega os possíveis erros

cumulativos do processo de uma cirurgia sem incisão, não correndo o risco de instalar o

implante fora do rebordo. Implantes instalados superficialmente também constituem um

problema, sendo necessária a visão direta do cirurgião para confirmar a profundidade de

cada implante. Durante a instrumentação dos locais do implante são necessários o uso

de irrigação externa, brocas novas e baixa velocidade de rotação para evitar o sobre

aquecimento do osso. A prótese provisória ou definitiva pode ser fabricada a partir do

planejamento virtual. Podemos assumir um erro de até 0,5 mm neste processo e até 1,5

mm no momento de instalação dos implantes. A taxa de sucesso para instalação de

implantes guiados sem incisão varia de 89% a 92%. As falhas foram atribuídas a falta de

estabilidade primaria, pouca capacidade de irrigação durante a osteotomia e

carregamento excessivo devido a contatos oclusais severos e bruxismo. Em conclusão a

instalação de implantes guiados com carga imediata planejados pela TC provou ser um

procedimento de sucesso, porem com limitações.

Eggers, Patellis e Mühling (2009) realizaram um estudo em manequins onde foi

avaliado a precisão do planejamento e instalação de implantes assistido pelo

computador. Sobre um manequim de mandíbula (modelo mestre), foram realizados os

orifícios para as brocas piloto dos implantes que seriam instalados e obtidas as imagens

tomográficas destas mandibulas. Usando um sistema de planejamento, os implantes

foram planejados na mesma posição da imagem dos orifícios gerados pelas brocas

piloto. O guia tomográfico foi transformado em guia cirúrgico a partir do planejamento,

fixando tubos de titânio para as brocas piloto. As perfurações foram realizadas em outros

10 manequins de mandíbula e comparados com o modelo mestre através de um braço

digitalizador tridimensional. A média dos desvios dos orifícios no ápice foi de 0,50 ± 0,04

32

mm, ao nível cervical foi de 0,45 ± 0,04 mm e o desvio angular obteve uma média de 2,7o

± 0,23o . Estes resultados demonstraram que o uso destes guias cirúrgicos constituem

um método altamente preciso e reproduzível.

Ferreira et al. (2009) avaliaram o desvio angular dos implantes na técnica de

cirurgia guiada, utilizando os modelos de gesso como referência. Cinco pacientes foram

selecionados. Após o planejamento reverso e a obtenção dos cortes tomográficos,

utilizou-se o software Procera NobelGuide para posicionar os implantes virtualmente. Em

seguida, os guias cirúrgicos obtidos foram conectadas as réplicas dos implantes para

geração do modelo do planejamento virtual. Foram instalados implantes Brånemark

NobelSpeedy (4 mm diâmetro x 11,5 mm-18 mm de comprimento). Após as cirurgias,

uma moldagem foi realizada ao nível das plataformas dos implantes para obtenção dos

modelos de trabalho para elaboração das próteses. Todas as próteses definitivas foram

entregues até 12 horas após. Para a avaliação da precisão, foram comparados o modelo

do planejamento virtual e o de trabalho através de uma máquina CMM (Tesa Micro-Hite

3D, Suíça) que mensurou a inclinação dos implantes nos planos X, Y e Z. O desvio

angular médio registrado foi de 0,82 ± 0,71 graus (faixa de 0-4,13 graus). Os valores

obtidos estiveram dentro das médias descritas na literatura.

Horwitz, Zuabi e Machtei (2009) realizaram um estudo in vitro onde avaliaram a

fidelidade do planejamento auxiliado por computador e a instalação dos implantes

usando tomografias computadorizadas. Foram planejados 9 implantes para 6 modelos

de resina, usando um software de planejamento. Cada modelo continha 3 implantes pré-

existentes usados como controle (grupo C) para avaliação da discrepância pré-

operatoria. Estes implantes receberam a conexão de pilares para fixação tanto do guia

tomográfico como cirúrgico. Após a tomada tomográfica de cada modelo com o guia

tomográfico confeccionado em acrílico, foram planejados e distribuidos igualmente 9

33

implantes (grupo E) pela maxila de resina. Os implantes preexistentes, foram

identificados na tomografia e implantes virtuais foram sobre-posicionados. Estes guias

tomográficos foram modificados em laboratório a partir dos dados do planejamento

virtual, e transformados em guias cirúrgicos. Todos os 54 implantes foram

consecutivamente fresados com os mesmos guias de broca da esquerda para direita, um

modelo por vez. Dessa forma foi avaliado também o efeito do atrito das brocas sobre as

anilhas, formando dois grupos. Grupo A, com os três primeiros modelos e grupo B com

os 3 últimos modelos. Todos os modelos foram submetidos a uma tomografia

computadorizada posteriormente a instalação dos implantes com os guias em posição,

para que fosse realizada a comparação entre o planejamento virtual e os implantes

posicionados. O desvio médio em profundidade entre os grupos E e C encontrado no

ápice foi de 0,49 ± 0,36 mm e 0,32 ± 0,21 mm respectivamente. E o desvio radial foi de

0,63 ± 0,38 mm e 0,49 ± 0,17 mm respectivamente. A media de desvio angular entre os

grupos E e C foi de 2,17 ± 1,06O e 1,33 ± 0,69O. Os parâmetros de desvio analisados

para os grupos A e B mostraram que para o grupo A foram significativamente menores

do que o grupo B. Estes dados sugeriram que o planejamento de implantes auxiliado

pelo computador resulta em boa precisão e o uso sucessivo dos mesmos guias de broca

reduzem a precisão do sistema.

Com a finalidade de analisar o diagnóstico, planejamento virtual e avaliar a

indicação da cirurgia guiada sem incisão e carga imediata, Katsoulis, Pazera e Stern

(2009) selecionaram 40 pacientes com maxila edentulas, que foram submetidos a

exames tridimensionais e planejamento virtual de implantes resultando em dois planos de

tratamento hipotéticos. Um para 4 implantes recebendo uma prótese overdenture retida

por barra. Outra opção seriam 6 implantes recebendo uma prótese fixa parafusada. Para

primeira opção foram selecionados 70% dos pacientes, que apresentaram altura e

espessura óssea adequada. Pensando em cirurgia guiada sem retalho, 15% destes

34

pacientes apresentavam altura e espessura insuficientes, outros 15% exibiram uma

combinação de osso suficiente e insuficiente. Na segunda opção, 30% dos pacientes

apresentaram osso viável para 6 implantes, entretanto considerando a cirurgia guiada

sem retalho; 18% mostraram osso insuficiente em altura e espessura e os demais

apresentaram uma combinação de quantidade óssea. A indicação da cirurgia guiada sem

retalho com ou sem carga imediata fica restrito a um número restrito de pacientes,

embora a visão tridimensional da maxila permitiu a determinação da melhor posição e

inclinação do implante, e a definição de soluções cirúrgicas e protéticas específicas para

cada caso.

Misir et al. (2009) avaliaram em um estudo in vitro o calor gerado no osso por

dois sistemas de brocas para instalação de implantes com e sem guias cirúrgicos. Foram

utilizados osso femural cortical bovino como amostras sendo a temperatura medida com

um termômetro acoplato tipo K. Uma carga constante de 2 kg e velocidade de 1500 rpm

foi aplicada por todo o procedimento através de um equipamento para perfuração. Foram

avaliados dois sistemas diferentes de perfurações – Sistema A (com irrigação externa) e

Sistema B (com irrigação externa e interna). As amostras foram divididas em 4 grupos.

Sistema A grupo teste 1 incluindo 20 amostras com perfurações usando guias cirúrgicos;

grupo controle 1 com 20 amostras com preparação clássica. Sistema B grupo teste 2

acompanhando 20 amostras com perfurações com guia cirúrgico; grupo controle 2 com

perfurações clássicas. As mensurações da temperatura foram realizadas durante as

perfurações com a última broca de cada sistema; 4,2 mm para o sistema A e 4,4 mm

para o sistema B. Três termômetros foram inseridos verticalmente nos orifícios

preparados na profundidade de 3, 6 e 9 mm. As médias máximas de temperatura nas

respectivas profundidades usando guias cirúrgicos foram de 34,2o, 39,7o, e 39,8oC e sem

o uso de guias foram de 28,8o, 30,7o e 31,1oC. Estes resultados mostraram uma

diferença estatisticamente significativa demonstrando que do ponto de vista do

35

aquecimento, as perfurações realizadas com guias cirúrgicos geram maior calor do que o

método clássico sem guias, independente do tipo de irrigação.

Ozan et al. (2009) avaliaram os desvios na posição e inclinação no planejamento

e instalação dos implantes usando três diferentes tipos de suporte (dentes, osso e

mucosa) para os guias cirúrgicos SLA. Cada paciente foi submetido a tomadas

tomograficas com escaneamento duplo, uma tomografia das prótese existentes ou dos

enceramentos de diagnóstico também foram obtidas. Em seguida os implantes foram

planejados e os guias cirúrgicos SLA foram confeccionados para cada paciente. Após as

cirurgias, uma nova tomografia computadorizada foi feita para comparar a localização e

o eixo dos implantes após instalação. Para cada implante planejado e instalado, foram

analisados dois pontos; o centro da porção mais coronal (cervical do implante) e outro no

centro do ápice do implante e também o desvio angular. Um total de 110 implantes foram

instalados em 30 pacientes sem complicações. Trinta implantes usaram os dentes como

suporte para o guia cirúrgico, 50 utilizaram o osso e 30 usaram a mucosa. A média geral

do desvio angular do longo eixo entre os implantes planejados e instalados foi de 4,1º ±

2,3º, a média do desvio foi de 1,11 ± 0,7mm na cervical e 1,41 ± 0,9 no ápice dos

implantes. Após a combinação das amostras o desvio angular dos implantes instalados

tendo com suporte os dentes, osso e mucosa foram respectivamente 2,91º ± 1,3º, 4,63º ±

2,6º e 4,51º ± 2,1º. A media dos desvios na cervical e ápice foi de 0,87 ± 0,4mm e 0,95 ±

0,6mm para suporte dental; 1,28 ± 0,9mm e 1,57 ± 0,9mm para suporte ósseo; e 1,06 ±

0,6mm e 1,6 ± 1mm para suporte mucoso. Concluindo os guias cirúrgicos SLA derivados

de tomografias computadorizadas suportados tanto por dentes, osso ou mucosa

provaram ser uma ferramenta precisa para instalação de implantes tanto com incisão ou

cirurgias sem incisão.

36

Além da possibilidade do planejamento computadorizado de simular a instalação

dos implantes e fabricar um guia prototipado preciso para realização de uma cirurgia

menos invasiva, Oyama et al. (2009) realizaram um estudo onde confeccionaram a

prótese do paciente com barra fresada metálica previamente o ato cirúrgico pela técnica

reabilitadora de somente 4 implantes na maxila (all on four). Contudo afirmaram que

ocorre uma desadaptação da prótese instalada imediatamente após a cirurgia e

recomendam a confecção de uma prótese provisória para estes casos.

Schneider et al. (2009) elaboraram uma revisão sistemática da literatura levando

em conta os registros de precisão e aplicação clinica da cirurgia assistida pelo

computados com guias cirúrgicos prototipados. De 3120 estudos, foram selecionados 8

artigos para o critério de avaliação da precisão, e 10 artigos para o registro de

performance clinica. A análise dos desvios destes estudos revelou um desvio médio na

porção coronal dos implantes de 1,07 mm e no ápice de 1,63 mm. A complicação

cirúrgica mais comum foi o acesso limitado em regiões posteriores e a desadaptação

entre os pilares e a prótese instalada imediatamente após a cirurgia foi o problema

protético de maior frequência. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os

estudos quanto ao método de obtenção, suporte e estabilização dos guias. O índice de

sucesso dos implantes instalados pelo método guiado assistido pelo computador sem

incisão e com carga imediata variou de 91 a 100% após um acompanhamento médio de

12 a 60 meses.

Valente, Schiroli e Sbrenna (2009) instalaram 104 implantes em 25 pacientes

desdentados parciais e totais em dois centros diferentes, onde todos os operadores eram

treinados em cirurgias convencionais mas não em cirurgia guiada assistida pelo

computador. Todos implantes foram instalados seguindo a técnica guiada planejada pelo

computador resultando no guia cirúrgico prototipado. Após a cirurgia uma nova

37

tomografia foi realizada para cada arcada que possibilitou a comparação entre os

implantes virtuais e os reais instalados. A taxa de sucesso dos implantes foi de 96% com

um período médio de acompanhamento de 36 meses. A média do desvio lateral na

porção coronal e apical dos implantes foi de 1,4 mm e 1,6 mm respectivamente. O desvio

médio em profundidade mostrou 1,1 mm e o desvio angular foi de 7,9O. Estes valores não

variaram entre os centros demonstrando, que a técnica não foi sensível a curva de

aprendizado e não resultaram em complicações clínicas graves.

Berdougo et al. (2010) compararam a taxa de sobrevivência dos implantes

instalados através do método guiado auxiliado pelo computador sem incisão (teste) e o

método convencional com descolamento de retalho (controle). Este estudo retrospectivo

avaliou 552 implantes que foram instalados em 169 pacientes que receberam

reabilitações tanto parciais como totais. O grupo teste e controle contaram com 271 e 281

implantes respectivamente que foram acompanhados por um período de até 4 anos após

a instalação das próteses definitivas. O índice de sucesso para o grupo testado foi de

96,3% e do grupo controle 98,57%. Estes resultados não mostraram diferença

estatisticamente significativa e demonstraram que os implantes podem atravessar a

mucosa alveolar sem interferir na osteointegração.

Nickenig et al. (2010) realizaram um estudo que avaliou as diferenças na

fidelidade entre implantes instalados com guia cirúrgico obtidos a partir do planejamento

virtual contrastando com o método convencional. Dez pacientes, receberam a instalação

de um total de 23 implantes com superfície tratada, sendo instalados por um mesmo

operador usando os dados de uma tomografia computadorizada cone-beam para o

planejamento virtual e confecção dos guias cirúrgicos. Todos pacientes possuíam um

espaço unilateral na mandíbula sem a necessidade de enxertos. O método convencional

foi realizado através da implantação manual em modelos anatômicos radiopacos obtidos

38

dos mesmos 10 pacientes que receberam as instalações reais. Os implantes foram

instalados na posição cirúrgica protética ideal. Consequentemente uma tomografia

computadorizada cone-beam foi realizada de cada modelo com as réplicas dos implantes

e prótese definitiva juntamente com a posição exata do guia. Estas leituras pós-

operatorias foram sobrepostas sobre as leituras pre-operatorias do planejamento virtual,

porque em ambas imagens do mesmo guia, três marcações foram detectadas por um

programa especifico. Os parâmetros de medição entre as posições planejadas e

atingidas, foram a distancia do ápice, da base e divergência no eixo dos implantes. A

execução da instalação dos implantes foi feita sem retalho, sendo concluídos com

sucesso. Baseados na avaliação da posição e angulação dos implantes, foi sugerido

que a precisão de instalação com um guia cirúrgico obtido após o planejamento virtual

proveniente de tomografias computadorizadas cone-beam é alta e significantemente mais

precisa que a instalação convencional. Quando for realizado uma pesquisa clinica, a

redução do estresse e eventos nocivos para o paciente como a radiação deveriam ser

evitados. O protocolo demonstrado permitiu a comparação de situações clinicas com

situações in vitro evitando a exposição desnecessária de radiação para obtenção dos

dados científicos.

Nickenig e Eitner (2010) descreveram um novo método de avaliação da precisão

de instalação dos implantes planejados virtualmente a partir de tomografias

computadorizadas. Foram selecionados 10 pacientes desdentados parciais unilateral na

mandíbula que receberam 23 implantes instalados sem incisão. Uma prótese de estudo

foi confeccionada e duplicada em resina radiopaca servindo como guia tomográfico. Após

o planejamento tridimensional dos implantes, o guia tomográfico foi transformado em guia

cirúrgico com a adaptação de tubos guias para a passagem das fresas. Logo após

instalação dos implantes com o uso dos guias tomográficos/cirúrgicos, foi obtido o

modelo de gesso com as replicas dos implantes de cada paciente. Neste modelo mestre

39

uma nova tomografia computadorizada cone-beam foi executada e suas imagens foram

combinadas e comparadas com as imagens da tomografia pré-operatoria para análise

dos desvios de posição e angular. O desvio médio angular entre os implantes planejados

e instalados foi de 4,2o. A discrepância na porção coronal foi de 0,9 mm e para o ápice

foi de 0,6 mm no deslocamento lateral e 0,9 mm para o deslocamento antero/posterior.

Este método de avaliação promoveu uma avaliação confiável da precisão de instalação

dos implantes e com redução da exposição do paciente a radiação.

Rousseau (2010) realizou um estudo retrospectivo comparativo onde comparou

a cirurgia de instalação de implantes sem incisão com o método tradicional com incisão,

registrando como critério de sucesso a ausência de mobilidade, dor, radiolucidez e

infecção. Alterações secundárias como nível ósseo e a segurança no procedimento

também foram avaliados. O primeiro acompanhamento foi feito 2 a 3 meses após a

cirurgia e sempre foi antes de exercer carga sobre o implante, e o segundo

acompanhamento ocorreu 2 anos após. Ao todo 218 pacientes receberam 377 implantes.

A cirurgia sem incisão foi aplicada em 174 implantes (46%) e 121 pacientes e o método

tradicional com incisão foi aplicado em 203 implantes (54%) para 98 pacientes. A taxa

de sucesso obtida para o grupo sem incisão foi de 98,3% e para com incisão foi de

98,5% não sendo essa diferença estatisticamente significativa. Mobilidade e radiolucidez

foram parâmetros ausentes em ambos os grupos. Dor foi relatada por um paciente do

grupo sem incisão e 2 do grupo com incisão não havendo diferença significativa.

Alterações no nível ósseo foram mais pronunciadas no grupo sem incisão do que com

incisão. Concluindo os pacientes eleitos para cirurgia sem incisão foram beneficiados

com um esforço menor, sem afetar as altas taxas de sucesso das cirurgias de instalação

de implantes. O acesso sem incisão mostrou ser previsível desde que a seleção do

paciente e técnica cirúrgica sejam apropriados, dependendo da quantidade e, acima de

tudo, da morfologia do osso e da anatomia dos tecidos moles.

40

Arisan, Karabuda e Özdemir (2010a) realizaram um estudo onde investigaram e

compararam os resultados cirúrgicos e pós-operatórios da cirurgia guiada e planejada

pelo computador com a técnica padrão com incisão. A amostra consistiu de 52 pacientes,

os que concordaram com a procedimento da cirurgia guiada foram submetidos a

tomografia computadorizada cone-beam, para execução do planejamento virtual dos

implantes a partir do planejamento reverso. Pacientes com espessura óssea maior que 4

mm e mucosa ceratinizada adequada foram operados com o guia cirúrgico com suporte

mucoso sendo o grupo sem incisão. Com uma espessura menor de 4 mm, o guia foi

suportado sobre o osso (GSO). E os pacientes remanescentes foram operados pela

técnica convencional sendo o grupo controle. Foram confeccionados 31 guias sendo 16

para suporte ósseo e 15 para suporte mucoso conforme o principio da prototipagem

rápida. Um total de 341 implantes foram instalados em 30 maxilas e 24 mandíbulas. O

torque de inserção dos implantes ficou entre 25 e 40 N/cm. O tempo de duração da

cirurgia guiada sem incisão foi significativamente menor em comparação a cirurgia guiada

com suporte ósseo e o grupo controle que não apresentaram diferença estatisticamente

significante entre eles para o tempo de cirurgia. O mesmo aconteceu para os resultados

da intensidade de dor e consumo de analgésicos. Nenhum paciente mostrou um edema

severo, sendo que não houve uma diferença estatisticamente significativa. Foram

perdidos 8 implantes; 3 (2,12%), 2 (1,98%) e 3 (3,03%) respectivamente no grupo

controle, guia com suporte ósseo e guia sem incisão. A taxa de sucesso global foi de

97,66%. O guia cirúrgico usado com suporte mucoso para cirurgias sem incisão ajudou a

reduzir o tempo operatório, a intensidade da dor e o consumo de analgésicos no pós-

operatório como também de produzir uma prótese provisória fiel previamente a

instalação dos implantes.

Fitzgerald et al. (2010) instalaram 13 implantes em 9 cadávers com a finalidade

de avaliar a precisão da sistema NobelGuide e a estimativa de volume ósseo na cirurgia.

41

Um modelo de gesso foi gerado e modificado representando o contorno ósseo do local

dos implantes. Uma moldagem pós-operatória foi obtida para ser comparada com o

modelo do planejamento que foi utilizado para confecção dos guias. Para cada implante

foi elevado um retalho para inspeção da região quanto a presença de fenestrações,

exposição de roscas ou deiscências. Um instrumento medidor de coordenadas foi

utilizado para obtenção das informações quanto a posição e angulação de cada implante

posicionado nos modelos do planejamento e instalados nos modelos pós-cirúrgicos para

comparação e análise. A discrepância linear média tridimensional foi de 0,48 mm e o

desvio angular foi de 2,88º. Uma espessura óssea maior que 5 mm mostrou ser um valor

de diagnóstico suficiente para instalação dos implantes. Após o descolamento do retalho,

4 amostras mostraram roscas expostas e deiscências ou fenestrações, vistas em locais

com volume ósseo insuficiente, menor que 5 mm, mas sem comprometimento da

precisão do sistema. Estes resultados estão dentro dos limites aceitáveis da técnica

descrita na literatura e de acordo com os autores, ela pode ser empregada em situações

com pouco volume ósseo, sendo recomendado a execução de um retalho mucoperiostal.

Kero et al. (2010) desenvolveram um novo método para apresentar possíveis

resultados previsiveis das cirurgias guiadas com guias prototipados obtidos por

CAD/CAM. Com a ajuda de um software simulador de variações virtuais (RD&T; RD&T

Technology AB), 17 planejamentos virtuais foram usados para simulação de variações

virtuais em 17 cadavers humanos que receberam a instalação de um total de 145

implantes. Para cada cirurgia foram realizadas 10.000 cirurgia virtuais, resultando em

1.450.000 implantes posicionados. Medidas críticas foram definidas para o ápice de cada

implante e no centro da plataforma do hexágono. A simulação usada incluiu o cálculo de

desvios esperados em dimensões críticas bem como visualização do osso virtual, guias

cirúrgicos, pinos de ancoragem e implantes. Os resultados do simulador de variações

virtuais foram estatisticamente comparados com os resultados das cirurgias reais. A

42

média das variações de simulação comparada com a média dos desvios nas cirurgias

reais na maxila foi de 2,96 mm para o ápice e 0,44 mm para a plataforma do hexágono, e

2,33 mm no ápice e 0,26 mm para o hexágono na mandíbula. A variação geométrica

definitiva dos implantes não é estática, depende da anatomia individual dos arcos e da

habilidade de adaptar o guia cirúrgico prototipado na posição apropriada.

Nissan et al. (2010) avaliaram a precisão de um sistema de instalação de

implantes auxiliado por computador que posicionava os implantes com um instrumento

laboratorial. Foi utilizado uma mandíbula de carneiro com 30 mm de espaço entre os

dentes anteriores e posteriores de ambos os lados. O tecido de revestimento da

mandíbula foi delicadamente removido na região edêntula de cada lado e posteriormente

foi feita a moldagem desta mandíbula. Sobre o modelo foi confeccionado um guia

tomográfio/cirúrgico sendo utilizado junto no momento da tomada tomográfica. Após o

planejamento virtual, os dados foram enviados a um instrumento posicionador de

implantes calibrado, que posicionou 8 anilhas (4 de cada lado) com 5 mm de altura e

espessura de 2 mm e 2,8 mm. Após a instalação foi realizada uma nova tomografia que

comparou o planejamento com a instalação real. As discrepâncias foram avaliadas no

sentido vertical e horizontal na porção coronal, mediana e no ápice dos implantes. O

desvio vertical médio foi de 0,168 mm e significativamente menor que o horizontal de

1,148 mm. Na porção mediana do implante a media vertical foi de 0,17 mm e horizontal

0,99 mm. Na porção coronal, a média vertical de 0,12 mm e horizontal 1,04 mm e no

ápice, a média vertical foi de 0,22 mm e horizontal 1,41 mm. Estes resultados sugeriram

que este instrumento de posicionamento dos implantes foi confiável e até melhor do que

os demais sistemas guiados.

Com a finalidade de analisar os resultados clínicos e radiográficos dos implantes

instalados na maxila posterior Van de Velde, Sennerby e Bruyn (2010) comparam a

43

cirurgia guiada sem incisão com carga imediata com a protocolo convencional de um

estágio cirúrgico sem carga imediata. Um total de 13 pacientes com extremo livre bilateral

na maxila receberam 70 implantes Straumann SLA TE. Um estudo prévio das montagens

de diagnóstico levaram a confecção dos guias tomográficos de sulfato de bário. Em

seguida foram realizadas as tomografias computadorizadas e o planejamento virtual foi

executado no software SimPlant 9.0. De modo randomizado 2 ou 3 implantes foram

instalados em ambos lados da maxila. Em um lado foram instalados os implantes pela

técnica guiada sem incisão com o uso de guia cirúrgico obtido por estereolitografia, sendo

em seguida instalados as coroas provisórias. O outro lado foi executado do modo

convencional com o descolamento de retalho, e instalação de cicatrizadores sobre os

implantes. Após seis semanas, foram parafusadas as próteses provisórias. Seis meses

depois da cirurgia todos pacientes receberam as próteses definitivas em ambos os lados.

O período de acompanhamento foi de 6 semanas, 3, 6, 12 e 18 meses. Dos 70 implantes

instalados, 36 foram sem incisão e carga imediata e 34 foram do modo convencional.

Somente um implante falhou do grupo da carga imediata devido a fratura de um

provisório esplintado onde o implante mais distal sofreu sobrecarga. O insucesso para o

lado sem incisão foi de 2,7%(1) e para o método convencional foi de 0%. O nível ósseo

marginal não mostrou diferença estatisticamente significante entre o grupo sem incisão

1,95 ± 0,7 mm e grupo com incisão 1,93 ± 0,42 mm. A mucosa ceratinizada mostrou uma

alteração significante na altura no lado com incisão no período de 1 a 6 semanas em

relação ao lado sem incisão. Uma semana após a cirurgia diferenças significativas foram

encontrados entre os lados operados quanto a fala, função, estética e confiabilidade.

Sendo que estas dificuldades foram superadas após 6 semanas quando os pacientes

receberam as próteses provisórias sobre os implantes executados pelo método

convencional. Observada esta elevada taxa de sucesso, foi concluído que o protocolo

cirúrgico sem incisão com carga imediata apresenta resultados clínicos e radiográficos

44

semelhantes ao método convencional, mostrando um edema menor e do ponto de vista

do paciente, não altera significativamente a percepção de satisfação do tratamento.

Pettersson et al. (2010) realizaram uma comparação entre a posição dos

implantes virtualmente planejados com a posição dos implantes reais instalados com

guias cirúrgicos obtidos por CAD/CAM em mandíbulas e maxilas de cadáveres. Foi

confeccionado um guia tomográfico para cada cadáver que foi subtido a tomada

tomográfica por duplo escaneamento. O planejamento dos implantes foi realizado pelo

software Procera Clinical Design (Nobel Biocare AB, Gotenborg, Suiça) para confecção

do guia prototipado para o sistema NobelGuide (Nobel Biocare AB, Gotenborg, Suiça).

Foram instalados 145 implantes em 10 maxilas e 7 mandíbulas completamente

edêntulas. Um desvio linear médio de 1,25 mm foi encontrado para o ápice e 1,06 mm

para a porção cervical e o desvio angular foi de 2,64oooo. Em conclusão foi observado uma

diferença estatisticamente significante entre a maxila e mandíbula.

Van Assche et al. (2010) realizaram um estudo clinico avaliando a precisão da

instalação de implantes auxiliados pelo computador em casos de edêntulos parciais

baseado em tomografias computadorizadas cone-beam. Ao todo 8 pacientes receberam

21 implantes TiUnite® (Nobel Biocare AB). Um guia tomográfico foi preparado a partir de

um enceramento contendo todas informações da futura restauração protética de cada

região. O guia cobriu a superficie oclusal de até 3 dentes e estendeu-se pela gengiva do

espaço edêntulo contendo no mínimo 6 pequenas marcações de guta percha que servem

para sobreposição exata das imagens. Em seguida foram feitas as TC de cada paciente

com seus respectivos guias e depois somente dos guias. Os implantes foram planejados

na posição mais adequada respeitando o osso e a necessidade protética. Deste

planejamento foi obtido o guia cirúrgico prototipado. Este guia foi então posicionado na

boca no momento da cirurgia e fixado com pinos específicos para manter a estabilidade

45

durante a osteotomia e instalação dos implantes que receberam cicatrizadores ou

próteses provisórias Procera® (Nobel Biocare AB). Três a 6 meses após a instalação dos

implantes as prótese definitivas foram instaladas. Dois anos após uma nova TC cone-

beam foi feita para checar a posição dos implantes. As imagens do pós-operatório foram

geometricamente alinhadas e combinados com as imagens pré-operatórias usando o

software Procera para determinar os desvios em 3D. As discrepâncias entre a posição

planejada e a posição atual do implante foram de 2,2º (variação de 0,5 – 3,9), 0,6 mm

(variação de 0,1 – 1,4) na cervical do implante e 0,9mm (variação 0,2 – 1,8) no ápice. A

máxima variação do desvio angular de diferentes implantes em um mesmo paciente foi

de 2,2º.

Barros et al. (2010) verificaram a precisão da técnica de cirurgia guiada e sem

retalho, comparando os desvios angulares e lineares dos implantes cone-morse antes e

depois da cirurgia. Foram selecionados 5 pacientes com maxilas totalmente edêntulas.

Após o planejamento reverso, duplicação e confecção do guia tomográfico com as

demarcações radiopacas necessárias, foram obtidas as tomografias computadorizadas

cone-beam com o escaneamento duplo (paciente com o guia e somente do guia). Os

arquivos Dicom foram convertidos e inseridos no software Dental Slice (Bioparts), para o

planejamento e posicionamento dos implantes no sistema NeoGuide. O guia prototipado

foi obtido a partir do planejamento virtual. Após a fase cirúrgica novas tomografias foram

obtidas para a sobreposição dos implantes virtuais e instalados. O desvio angular médio

foi de 2,033 ± 0,782°; a diferença linear na posição da plataforma, terço médio e apical foi

1,082 ± 0,907 mm, 1,599 ± 1,22 mm e 2,542 ± 2,047 mm, respectivamente, demostrando

que esta técnica mostrou-se segura e precisa .

Chen et al. (2010) combinaram as imagens da tomografia computadorizada com

o escaneamento tridimensional a laser do modelo de gesso para criação do planejamento

46

virtual e confecção do guia cirúrgico por estereolitografia. Este escaneamento do modelo

garantiu uma precisão maior da anatomia dos dentes e sem a presença de artefato.

Quatro pacientes desdentados parciais participaram do estudo, sendo que dois

receberam guias cirúrgicos pela combinação do escaneamento a laser e tomografias e

outros dois obtiveram os guias a partir do planejamento somente com as tomografias

computadorizadas. Foram instalados 4 implantes em cada paciente sendo que após a

instalação de todos implantes, foram avaliadas as discrepâncias entre o ambiente virtual

e real. A tecnologia de escaneamento dos modelos de gesso trouxe uma maior precisão

de estabilização dos guias sobre os dentes adjacentes. Os resultados mostraram um

desvio na porção coronal e apical de 0,91 mm (0,4 a 1,6 mm) e 1,15 mm (0,4 a 1,7 mm)

respectivamente e um desvio angular de 2,31O (0,9O a 3,6O) para os guias convencionais.

Entretanto estes valores foram menores quando foram usados guias obtidos do

escaneamento a laser sendo que as discrepâncias na porção coronal dos implantes foi

de 0,66 mm (0,3 a 1,2 mm ) e 0,86 mm (0,4 a 1,2 mm) para porção apical. O desvio

angular foi de 1,84O (0,6 a 2,8O). Estes resultados sugeriram que este método de

obtenção de guias foi superior aos guias convencionais registrados na literatura.

Nikzad e Azari (2010) realizaram um estudo prospectivo de 12 meses onde

avaliaram a instalação de implantes sem incisão através do auxilio do computador e

tomográficas computadorizadas em casos de edentulismo parcial. Participaram do estudo

16 pacientes parcialmente edêntulos na mandíbula, que receberam 57 implantes, onde

somente 2 foram perdidos 4 semanas após a instalação em um paciente. Os demais

estavam estáveis e funcionais. A média do valor da dor verificada foi de 35 pontos depois

de 2 dias e 10 pontos em uma semana após a cirurgia. Bruxismo foi verificado somente

em um paciente após 3 meses e a média de perda óssea com um ano de pós-operatório

foi de 0,6 mm na mesial e 0,5 mm na distal. Analisando estes resultados foi concluído

que o planejamento tridimensional dos implantes, com guias cirúrgicos especialmente

47

projetados para cirurgias sem incisão em casos parcialmente edêntulos, foi uma opção

de tratamento confiável.

Segundo Scotti et al. (2010) o sistema CAD/CAM representa um valioso

instrumento de diagnostico que reduz ou evita as cirurgias reconstrutivas previamente a

instalação de implantes na maxila e mandíbula atrófica. Neste estudo foram selecionados

20 pacientes que necessitavam de cirurgias de aumento ósseo. A execução dos

planejamentos ocorreu da forma manual com tomografias computadorizadas e da forma

guiada assistida pelo computador. O método do planejamento virtual (NobelGuide)

reduziu significativamente a necessidade de procedimentos de enxertos ósseos prévios a

instalação dos implantes.

Viegas et al. (2010) afirmaram que a transferência da posição dos implantes

determinados durante o planejamento virtual para o campo cirúrgico realizado em

cirurgias simuladas com protótipos revelou que a técnica de cirurgia guiada é confiável.

Para isso foram confeccionadas 11 réplicas de resina epóxi de uma mandíbula humana.

Para cada mandíbula, foram realizadas todos os estágios preparatórios para cirurgia

guiada e foram produzidos um guia cirúrgico e um biomodelo usando estereolitografia. Os

implantes foram instalados inicialmente nos biomodelos, em seguida o guia cirúrgico foi

removido e houve a instalação dos implantes na replica de epóxi. Todos implantes foram

planejados na mesma posição sendo um planejado na porção central da mandíbula do

lado esquerdo e o outro posicionado apicalmente no lado direito. Após a cirurgia foram

realizadas novas tomografias computadorizadas para avaliar as discrepâncias entre o

implante real e virtual. Uma verificação real foi feita por mensurações lineares

diretamente sobre os biomodelos e as replicas de epoxi. Estes foram seccionados, o que

promoveu uma análise do leito de cada implante. As variações quanto ao angulo e

distancias entre a porção coronal, central e apical dos 22 implantes mostraram valores

48

médios menores que 1,45O e 0,41 mm. A verificação real dos modelos mostrou uma

correlação media muito boa. Estas variações confirmaram a validade da técnica da

cirurgia guiada.

Widmann et al. (2010) realizaram um estudo em cadáveres humanos com a

finalidade de avaliar os procedimentos técnicos e a precisão do conceito da cirurgia sem

retalho em maxilares edêntulos usando 3 pontos fixos de referência para o registro de

mordida e o consecutivo guia tomográfico. Com base neste guia foi confeccionado o guia

cirúrgico que foi fixado nos maxilares dos cadáveres com parafusos de fixação para

instalação dos implantes. Uma tomografia computadorizada pós-cirúrgica foi realizada

avaliando as discrepâncias na posição coronal e apical dos implantes. Em 5 maxilas e 3

mandíbulas de cadáveres foram instalados 51 implantes, sendo 35 na maxila e 16 na

mandíbula. A média de erro na fusão das imagens do pós-cirúrgico para o planejamento

inicial foi de 0,15 ± 0,02 mm onde o pior resultado foi 0,19 ± 0,01 mm. A média total de

erro para porção coronal do implante foi de 1,1 ± 0,6 mm e 1,2 ± 0,7 mm no ápice do

implante. A média de erro lateral foi 0,7 ± 0,5mm na base e 0,9 ± 0,7 mm no ápice. A

media de erro angular foi 2,8 ± 2,2º. Com base nestes dados foi concluído que guias

cirúrgicos suportados por pontos de referência fixos podem proporcionar a instalação de

implantes sem incisão em maxilares edêntulos com uma precisão semelhante como as

relatadas para o suporte dentário.

As tomografias computadorizadas permitem a realização do diagnostico e

planejamento, mas a transferência destas informações para o campo cirurgico se torna

possível através do uso de guias prototipados. Diante disto Arisan, Karabuda e Özdemir

(2010b) analisaram a precisão de dois sistemas de guias nos diferentes tipos de suporte

(ósseo, dentes e mucosa). Cinqüenta e quatro pacientes receberam 294 implantes. Para

cada paciente foi desenvolvido um guia tomográfico radiopaco que representava o

49

resultado final da reabilitação. Todos pacientes foram submetidos a duas tomografias

cone-beam: uma para o planejamento virtual da melhor posição do implante de acordo

com a prótese e outra após a cirurgia. Estas imagens foram combinas com o auxilio de

um programa especial de processamento de imagens. Foram estudados dois sistemas

comerciais de guias suportados por osso, dentes e mucosa. No sistema I, apresentavam

anilhas fixas e no sistema II um kit especial de brocas com a conexão de anilhas

variáveis conduziram a osteotomia. Ambos os guias foram obtidos pela prototipagem

rápida a partir do principio da estereolitografia. Um total de 60 guias cirúrgicos foram

usados para instalar 145 implantes cilíndricos e 149 cônicos. O sistema I teve 10 guias

para suporte ósseo, 10 para dentes e 8 com suporte mucoso; o sistema II foi 10 ósseo,

11 dentes e 11 mucosa. Após o processamento das imagens, foram avaliados o desvio

angular e linear na cervical e no ápice dos implantes. O maior desvio médio foi observado

nos implantes instalados com guias usando suporte ósseo (5,0o ± 1,66º angular e 1,70 ±

0,52 mm e 1,99 ± 0,64mm para cervical e ápice do implante respectivamente) sendo que

a diferença entre os sistemas não foi significante. Para o suporte dental houve uma

diferença estatisticamente significativa. A menor discrepância angular e linear (2,9º ±

0,39º angular, e 0,7 ± 0,13 mm e 0,76 ± 0,15 mm para cervical e ápice do implante) foi

observada no sistema II com suporte mucoso. Os guias para instalação de implantes

unitários tiveram um desvio significativamente menor do que para instalação de implantes

múltiplos. Não houve diferença estatisticamente significante no desvio entre os tipos de

implantes ou entre a maxila e a mandíbula. Conforme os resultados foi concluído que, o

planejamento virtual e o guia cirúrgico oriundo das imagens tomográficas podem ajudar

na instalação dos implantes e a fixação rígida do guia incorporado de conexões metálicas

e usando um kit especial de brocas podem diminuir as discrepâncias entre o

planejamento e o resultado final.

50

Muitos estudos sobre cirurgia guiada conduzem a uma valorização do

planejamento reverso para o posicionamento e angulação dos implantes conforme a

posição estabelecida pela prótese. Todavia, alguns tópicos devem ser elucidados,

principalmente a respeito das vantagens e limitações da cirurgia sem incisão. Com este

propósito Almeida et al. (2010) realizaram uma revisão critica da literatura sobre a cirurgia

guiada pelo computador em implantodontia selecionando artigos do período de 2002 a

2010 contendo 12 avaliações clinicas, 11 relatos de casos clínicos, 6 descrições de

técnicas, 4 revisões de literatura e um estudo laboratorial. No final deste estudo foi

concluído que a cirurgia guiada representa uma excelente alternativa de tratamento para

pacientes com quantidade e qualidade óssea satisfatória e tem uma indicação precisa

para arcos total ou parcialmente edentulos tanto na maxila como mandíbula. O software

Procera Nobel Guide (Nobel Biocare) foi o sistema mais comumente usado nos artigos

estudados. Para casos com reabsorção óssea severa, a cirurgia guiada é otimizada pelo

planejamento virtual, mas o acesso com retalho é recomendado, sendo que o

planejamento é essencial para instalação dos implantes independente da técnica

cirúrgica. E para o sucesso da prótese confeccionada previamente a cirurgia depende de

uma precisão de todos passos clínicos e laboratoriais do planejamento virtual.

Meloni et al. (2010) avaliaram os resultados clínicos de 15 pacientes totalmente

edentulos na maxila, que foram tratados com implantes instalados segundo a técnica de

cirurgia assistida por computador. Foram realizadas duas tomografias, uma do paciente

usando o guia tomográfico, e a outra somente do guia tomográfico. Após o planejamento

virtual e aquisição dos guias cirúrgicos prototipados, foram instalados 90 implantes e

todos receberam carga imediata através de próteses provisórias em acrílico. Aos 18

meses de acompanhamento, 2 pacientes perderam um implante cada e todos os

pacientes perderam cerca de 1,6 mm de osso marginal ao redor dos implantes e o índice

51

de satisfação foi considerado muito alto. O planejamento cirúrgico computadorizado

promoveu um resultado confiável com altas taxas de sucesso.

Molinari (2010) afirmou que é possível efetuar um planejamento virtual no

software DentalSlice, e através de um guia prototipado, instalar os implantes numa

posição muito próxima do planejado, o que ofereceu segurança, rapidez, conforto ao

paciente e previsibilidade cirúrgica e protética. Para isso realizou uma comparação entre

a posição virtual e a real dos implantes instalados cirúrgicamente através de um guia

prototipado. Foram instalados 76 implantes em doze indivíduos edentulos totais, onde

sete casos foram em maxila e seis casos em mandíbula. Todos os pacientes se

submeteram a uma tomografia computadorizada com um guia tomográfico para a

realização de um planejamento virtual para a obtenção de um guia cirúrgico onde os

implantes foram orientados durante a instalação. Uma segunda tomografia foi realizada

após a cirurgia, e as imagens pré e pós-cirúrgicas foram comparadas avaliando a

variação angular, posição cervical, central e apical dos implantes. Os resultados

revelaram uma média de desvio angular de 2.01º±0.86º, desvio cervical de 1.35 ±

0.72mm, desvio central de 1.42 ± 0.81mm, e desvio apical de 1.73 ± 1.04mm. Não houve

diferença estatística (t-student) entre a posição virtual e a real (p<0,005).

Puig (2010) realizou um estudo retrospectivo sobre o protocolo de carga

imediata parafusado sobre 4 a 6 implantes obtidos através de um planejamento

tridimensional e cirurgia guiada sem incisão. Trinta pacientes receberam 195 implantes

com carga imediata com o torque mínimo de 35 Ncm. As próteses provisórias estavam

prontas previamente a cirurgia e foram instalados na mesma sessão dos implantes. As

próteses definificas foram finalizadas em 6 a 12 meses após a cirurgia. Dos 195

implantes, somente 4 falharam revelando uma taxa de sucesso de 98% ( 98,5% maxila e

97% mandíbula). Em 3 casos, os guias fraturaram no momento da cirurgia e um caso foi

52

necessário uma nova moldagem para adaptação do provisório acrílico imediato. O

planejamento auxiliado por computador juntamente com a cirurgia sem incisão mostrou-

se um técnica viável, com algumas complicações que foram solucionados com sucesso.

Balshi, Wolfinger e Balshi (2011) descreveram um protocolo clinico para

mandíbula, que permitiu um planejamento prévio da alveoloplastia, instalação dos

implantes na profundidade desejada e entrega de uma prótese parafusada

imediatamente após o procedimento cirurgico. O objetivo foi de criar dois guias, um para

instalação dos implantes com as anilhas e pinos de retenção e outro guia somente para

delimitar a quantidade de osteotomia necessária com a localização dos pinos de

retenção exatamente na mesma posição do primeiro guia. A precisão do planejamento

virtual foi diretamente proporcional ao intimo contato da prótese removível no momento

do escaneamento tomográfico.

Casap, Laviv e Wexler (2011) realizaram a tomada tomográfica de 10 modelos

de mandíbulas para o planejamento de 3 implantes (2 pre-molares e 1 molar) de cada

lado. Juntamente com o planejamento dos implantes, um guia para broca de 2 mm e

outro para broca de 3 mm de espessura foram planejados totalizando 120 amostras. Em

cada passo, foram inseridos pinos paralelos, e uma ferramenta metálica para medição

com os orifícios previamente planejados de diâmetros incrementais sobre os pinos para

avaliar a precisão de assentamento após o uso da broca de 2 mm e 3 mm. Inicialmente

foram feitos os orifícios de 2 mm e posicionados os pinos de 2 mm para posterior

checagem. Em seguida foram feitos os orifícios de 3 mm de espessura com respectivo

pino de 3 mm para verificação da adaptação da ferramenta de metal para medição. Um

sucesso completo foi obtido com a adaptação dos três pinos de 3 mm, com ferramentas

tendo um vão de 0,5 ou 1 mm, e em combinação de pares de 2 pinos de 2 ou 3 mm de

diâmetro no vão de 0,5 mm ou mais. Comparando todos os 3 pinos considerando os

53

pinos de 2 mm houve um sucesso de 80% em um vão de 0,25 mm e 95% para um vão

de 0,5 mm. Em relação aos pinos de 3 mm de diâmetro uma taxa de 60% foi observada

para um vão de 0 mm e 95% para um vão de 0,25 mm. Estes resultados demonstraram

que foi possível planejar o número de implantes, sua localização e também planejar uma

estrutura de metal pré-fabricada possibilitando a carga imediata.

Komiyama et al. (2011) avaliaram os desvios de posição entre os análagos dos

implantes obtidos no modelo de gesso a partir do guia cirúrgico prototipado antes da

cirurgia e os análagos do modelo de gesso pós cirúrgico de cada paciente moldados com

mais de um ano de acompanhamento. Um total de 139 implantes foram instalados em 25

maxilares edentulos. No momento em que o guia cirúrgico prototipado foi concluído, a

partir do planejamento virtual, que contém todas informações para fabricação de um

modelo mestre, os análagos foram montados sobre as anilhas com a ajuda de

posicionadores. Os desvios foram analisados ao nível do hexágono e no ápice através de

um instrumento de medição por escaneamento. A média geométrica para os desvios no

ápice foi de 0,59 mm na maxila e 0,4 mm na mandíbula. No hexágono, foi de 0,59 mm na

maxila e 0,39 para mandíbula. Este método visou substituir uma nova tomografia, visando

eliminar o fator movimento do paciente que pode alterar os resultados, bem como reduzir

a exposição a radiação.

Com a finalidade de avaliar a condição dos tecidos moles e as alterações do

osso marginal ao redor dos implantes um ano após a instalação sem incisão, Jeong et al.

(2011) reuniram 241 pacientes que receberam um total de 432 implantes com plataforma

cone Morse sem incisão. O tecido mole correspondente ao local de cada implante foi

removido com um punch circular. A espessura de tecido mole foi medida antes das

perfurações com uma sonda periodontal. Após 3 a 4 meses de reparo, todos implantes

receberam a reabilitação protética. Todos implantes foram avaliados clinicamente 12

54

meses após a instalação, analisando a profundidade a sondagem, índice gengival,

presença de sangramento a sondagem ao redor de cada implante. Nenhum implante foi

perdido durante o período de acompanhamento. A profundidade de sondagem média foi

de 2,1 mm e a média de sangramento a sondagem foi 0,1. O valor médio do índice

gengival foi de 0,1, e a média perda do osso marginal foi de 0,3 mm. Dez implantes

exibiram uma perda óssea maior que 1 mm, entretanto 125 implantes não mostraram

perda óssea. Estes resultados demostraram que a cirurgia sem incisão é um

procedimento previsível com a vantagem de preservar a crista óssea e saúde gengival ao

redor dos implantes.

Luiz (2011) afirmou a partir de um estudo prospectivo longitudinal, que a

ocorrência dos desvios da posição real e virtual dos implantes não influencia clinicamente

na posição ideal do implante para um resultado protético favorável, indicando

confiabilidade da técnica de cirurgia guiada em reabilitação unitária. Este estudo foi

elaborado seguindo a técnica de cirurgia guiada sem retalho, utilizando guia cirúrgico

prototipado dento-suportado, em pacientes que necessitavam de reabilitação unitária. A

amostra foi constituída de oito pacientes, nos quais foram instalados 11 implantes

cilíndricos com interface cone Morse por meio da técnica de cirurgia guiada sem retalho.

Os pacientes foram submetidos a um escaneamento duplo por meio de tomografia

computadorizada de feixe cônico (tomografia do paciente com o guia tomográfico e

apenas do guia) e as imagens segmentadas e inseridas em software de planejamento.

Ao término da “cirurgia virtual”, os dados foram encaminhados para confecção do guia

cirúrgico prototipado. Após a cirurgia, foram realizadas as tomografias pós-operatórias

cujos dados permitiram o estudo da sobreposição dos implantes com os do planejamento

pré-operatório, por meio de um software específico. Radiografias intrabucais digitais

padronizadas, realizadas no pós-operatório inicial e em sete meses, foram utilizadas para

mensuração de ganho ósseo e perda óssea dos implantes. Os resultados mostraram

55

uma média de desvio angular para os 11 implantes de 2,54o ± 0,71o. Desvio coronal de

1,37 mm ± 0,77 mm e apical de 2,13 mm ± 1,32 mm. O acompanhamento clínico-

radiográfico, de sete meses, não demonstrou alterações nos implantes e nas próteses e a

inflamação e mobilidade dos implantes foram ausentes. Observou-se uma média de

perda óssea de 0,66 mm e uma taxa de sucesso de 100% aos 7 meses de

acompanhamento.

Nokar et al. (2011) compararam a precisão de guias cirúrgicos obtidos pelo

sistema CAD/CAM com os guias convencionais. Foi obtida uma tomografia

computadorizada de uma mandíbula de epóxi e foi simulado seu modelo tridimensional.

Foram confeccionados 16 prototipos rápidos por estreolitografia e divididos em 2 grupos.

No primeiro grupo, foi fabricado um guia radiográfico e posicionado no modelo durante a

leitura tomográfica e então foi modificado conforme o planejamento virtual e transformado

em guia cirúrgico. No segundo grupo, uma máquina que mensura coordenadas

reformulou um guia radiográfico não anatômico fabricado sobre o modelo prototipado, e

foram planejados e instalados 4 implantes na maxila prototipada. A variação do desvio

padrão mesio/distal foi de 0,68 a 0,38 e 0,27 a 0,17 no aspecto buco/lingual, o desvio

angular foi de 5,9O ± 4,5O e 1,2O ± 0,08O respectivamente do modo manual para o

CAD/CAM. As diferenças entre os grupos mostraram uma considerável redução nas

discrepâncias do grupo convencional para o grupo CAD/CAM. Dessa forma foi sugerido

um aumento na precisão de instalação dos implantes com o sistema de guia cirúrgicos

gerados por CAD/CAM.

Abboud et al. (2012) compararam clinicamente a taxa de sobrevivência dos

implantes planejados e submetidos a carga imediata de dois diferentes sistemas de guias

cirúrgicos obtidos por estereolitografia, NobelGuide (Nobel Biocare) e SimPlant

(Materialise). Foram envolvidos 14 pacientes que receberam 75 implantes (34 Materialise

56

e 41 Nobel Biocare), com instalação das próteses provisórias imediatamente após as

cirurgias. A taxa de sucesso cumulativa aos 12 meses de acompanhamento foi de 98,7%

e ambos os sistemas de guias foram suficientemente precisos para transferir o

planejamento dos implantes do ambiente virtual para o campo cirúrgico permitindo

também a instalação das próteses provisárias.

Aguila (2012) realizou um estudo comparativo entre a posição virtual e a posição

real dos implantes cone morse instalados em desdentados totais em ambas arcadas

observando a diferença da instalação efetuadas na maxila e na mandíbula. Participaram

do estudo 7 pacientes totalmente desdentados que receberam 85 implantes, sendo 35 na

mandíbula e 50 na maxila. Para maxila foram instalados implantes cilíndricos com ápice

compactante e para mandíbula foram usados implantes com ápice cortante. Para

comparação dos implantes foram realizadas duas tomografias computadorizadas; uma

para execução do planejamento virtual e confecção do guia cirúrgico prototipado e a

outra no pós cirúrgico. Para cada implante foram identificados 3 pontos de referencia:

coronal, central e apical. Também o desvio angular foi aferido. Os resultados mostraram

uma maior discrepância na maxila com desvio angular médio de 3,23O desvio na porção

coronal, central e apical de 1,67 mm, 2,29 mm e 3,4 mm. Em relação a mandíbula foi

encontrado os valores de 2,95°, 1.15 mm, 1.34 mm, 1.65 mm. Observou-se também que

os implantes maiores têm maior tendencia a desviar do que os implantes mais curtos. Foi

concluido que houve uma maior discrepancia na maxila e observou-se que o maior

comprimento, a sequência de fresagem e o tipo dos implantes podem influenciar a

trajetoria guiada dos implantes

Behneke, Burwinkel e Behneke (2012) realizaram um estudo onde investigaram

a precisão da cirurgia guiada em casos parciais procurando identificar fatores

presumíveis que podem interferir na precisão dos implantes desde a tomografia cone-

beam até a instalação dos implantes. Um total de 132 implantes foram instalados em 52

57

pacientes parcialmente edêntulos onde foram calculados os desvios lineares e angulares

entre o planejamento virtual e os implantes instalados. Os locais dos implantes foram

classificados quanto ao tipo de arco, tipo de guia cirúrgico, técnica cirúrgica (com ou sem

retalho), número de anilhas e passos necessários para instalação dos implantes

(totalmente guiado, instalação ou última broca instalada a mão livre). A precisão

registrada para o nível cervical, ápice e discrepância angular foi similar para maxila e

mandíbula bem como para cirurgias com e sem retalho. Em relação aos locais que

receberam implantes, os grupos com maior espaço mostraram uma discrepância mais

pronunciada do que em grupos com elementos unitários, no entanto nenhuma diferença

significativa pode ser determinada em relação aos guias em extremos livre e com

espaços intercalados para instalação de implantes. A instalação de implantes totalmente

guiados mostrou-se mais precisa do que a instalação e fresagem da última broca a mão

livre. As cirurgias guiadas realizadas com guias cirúrgicos derivados do planejamento

virtual não apresentam comprometimento da precisão em casos parciais e sem retalho. O

número e distribuição dos dentes remanescentes bem como o número de anilhas no guia

influenciaram na precisão atingida nos casos de edentulos parciais.

Cassetta et al. (2012) avaliaram a precisão da cirurgia guiada auxiliada pelo

computador com guia prototipados obtidos por estereolitografia com suporte ósseo,

mucoso e dentes. Foi realizada uma comparação tridimensional através da posição

planejada com a posição de instalação de 116 implantes instalados em 10 pacientes

totalmente e parcialmente edêntulos. No final da instalação dos implantes foi obtida uma

nova tomografia que foi comparada com o planejamento de cada caso, avaliando o

desvio global, angular, lateral e profundidade. A média geral dos desvios na porção

coronal e apical dos implantes foi de 1,47 mm e 1,83 mm respectivamente. Os valores

máximos e mínimos para porção coronal e apical foram de: 3,88 e 0,17 mm, 6,41 e 0,07

mm respectivamente. A média de desvio angular foi de 5,09O e o valor máximo e mínimo

58

foi de 21,26O e 0,10O . Quanto a profundidade, para o suporte mucoso, ósseo e dentes a

variação média foi de 0,83 mm, 1,35 mm e 1,51 mm respectivamente. Quanto ao tipo de

suporte dos guias, o suporte mucoso mostrou-se mais preciso do que o suporte ósseo e

dentário. Houve uma correlação significativa entre a porção coronal com o desvio angular

e entre os desvios na porção coronal e apical. Entretanto não houve correlação entre

discrepâncias angulares e o ápice dos implantes. A densidade óssea mostrou uma maior

discrepância para osso tipo 1 e 2 em comparação com 3 a 5. Em relação a cirurgia com e

sem descolamento de retalho, a técnica menos invasiva apresentou uma maior precisão.

Estes resultados demonstraram um desvio considerável entre o planejamento virtual e o

caso operado, embora estes resultados não interferiram na reabilitação final dos casos,

sendo recomendado uma margem de segurança de 2 mm das estruturas anatômicas

nobres.

D’haese et al. (2012a) avaliaram a grau de confiabilidade dos guias cirúrgicos

obtidos por estereolitografia suportados pela mucosa em pacientes com maxila edêntula.

Foram instalados um total de 78 implantes pelo método guiado sem incisão em 13

pacientes que ao final da cirurgia foram submetidos a moldagem dos pilares utilizando a

prótese removível existente como moldeira. Dentro de 8 horas os pacientes receberam as

próteses provisórias acrílicas reforçadas com fibra e retidas por parafusos. Após 4 a 8

semanas da cirurgia uma nova tomografia foi realizada de cada paciente para

comparação do posição dos implantes no pós-cirúrgico com o planejamento inicial. O

desvio médio na porção coronal foi de 0,91 mm (0,29 a 2,45mm), no ápice dos implantes

foi de 1,13 mm (0,32 a 3,01) e o desvio angular médio mostrou uma diferença de 2,6O

(0,16 a 8,86O). Os clínicos devem estar atentos pois estes resultados são esperados e

implantes curtos ou de tamanhos menores mostraram um desvio menor na porção apical.

A razão para estas discrepâncias é multifatorial; entretanto parece improvável que o

59

processo de produção dos guias seja o maior responsável pela precisão dos guia

cirúrgicos suportados pela mucosa.

D’haese et al. (2012b) realizaram uma revisão de literatura abordando a

precisão, complicações cirúrgicas e protéticas dos sistemas de cirurgia guiada com guias

prototipados obtidos por estereolitografia. Ao todo 31 trabalhos foram selecionados,

sendo que 10 relataram a comparação entre a posição dos implantes no ambiente virtual

(planejamento) com a posição real atingida. Um estudo in vitro encontrou uma média de

desvio apical de 1 mm. Três outros estudos em cadávers relataram discrepâncias apicais

em torno de 0,6 a 1,2 mm. Em 6 experimentos in vivo foi encontrado um desvio apical de

0,95 a 4,5 mm e seis estudos demostraram que houve complicações em 42% dos casos

quando foi combinada a técnica guiada com a instalação da prótese imediatamente após

o término da cirurgia.

Di Giacomo et al. (2012) verificaram a precisão e complicações das cirurgias

guiadas sem incisão com o uso de guia cirúrgicos obtidos por sinterização seletiva a laser

e instalação imediata das próteses logo após a instalação dos implantes. Foram

instalados 60 implantes em 12 pacientes que receberam 12 próteses acompanhados por

30 meses. As médias dos desvios angulares, coronal e apical foram de 6,53O ± 4,31O ,

1,35 ± 0,65 mm e 1,79 ± 1,01 mm respectivamente. Ocorreram complicações em 34,41%

dos casos, sendo 17,74% complicações cirurgicas como: acesso limitado, fratura do guia

cirúrgico, infecção, instalação de implantes que foram de maior ou menor diâmetro ou

mais curto que o planejado, sinusite aguda, instabilidade dos implantes, fistulas, dor

prolongada e defeitos nos tecidos moles. Complicações protéticas ocorreram em 16,67%

como: falta de adaptação entre a prótese e os pilares, ajustes oclusais extensos,

problemas na pronuncia, mordida na bochecha e insatisfação estética. A taxa cumulativa

de sucesso para os implantes foi de 98,33% e 91,66% para as próteses.

60

Holst et al. (2012) investigaram a precisão e reprodutibilidade in vitro de um

sistema de escaneamento de implantes a laser sem contato. Um modelo de gesso

contou com 5 réplicas de implantes não paralelos com pilares de escaneamento

(localizador da posição do implante) que foi digitalizado repetidamente por um escâner a

laser sem contato e outro escâner com sondagem por contato. Uma máquina que mede

coordenadas com precisão foi utilizada como referência. Mensurações repetidas de um

ponto central e análise do vetor foram aplicadas para determinar a precisão e

reprodutibilidade dos pilares de escaneamento. Ambos sistemas mostraram diferenças

significativas, embora a maioria das diferenças foram muito pequenas em valores

absolutos, cerca de 0,002 mm em média. Testes de equivalência revelaram uma

diferença de 0,010 e 0,005 mm, o que indicou que escaners a laser sem contato são uma

opção válida para digitalização de modelos de gesso com implantes, pois os resultados

estavam dentro dos limites aceitáveis.

Schnitman et al. (2012) descreveram com sucesso a utilização da cirurgia guiada

com um único guia prototipado em rebordos estreitos mantendo a altura óssea e

instalando imediatamente a prótese sem a necessidade de incisão. Foram necessárias

modificações no software bem como na instrumentação. Estas modificações incluem: o

planejamento de implantes de diferentes comprimentos elevando a posição das anilhas,

alterar a sequencia de fresagem, modificação da primeira broca a ser usada, a

incorporação de osteotomos e o uso de montadores alternativos. A combinação destes

métodos permitiram uma perfuração mais profunda no local dos implantes, sem qualquer

redução da crista óssea. Estas alterações não somente tornaram a cirurgia guiada

possível em rebordos finos, mas também permitiu uma osteotomia delicada sem um

retalho mucoperiostal. Este novo procedimento manteve a precisão protética na

confecção de próteses provisórias previamente a cirurgia com mínimos ajustes utilizando

61

pilares cônicos quando da instalação de implantes em diferentes níveis em rebordos

muito finos.

Soares et al. (2012) desenvolveram um método in vitro de avaliação da precisão

dos sistemas de implantes guiados. Foram confeccionados 6 mandíbulas de poliuretano

com gengiva artificial. Para cada mandíbula foi feito um guia tomográfico e um guia

cirúrgico prototipado obtido por estereolitografia após o planejamento virtual. Todos estes

guias apresentaram 4 orificios para pinos de estabilização e três orifícios para instalação

de três implantes cilindricos. Após a instalação dos implantes, foram obtidas novas

tomografias das mandíbulas para comparação dos desvios lineares e angulares dos

implantes instalados e planejados. A média da discrepância angular entre o virtual e o

real foi de 2,16 ± 0,92O. Dos 18 implantes 66,7% ficaram situados 0,38 ± 0,03 mm

apicalmente da posição planejada vertical, e 33,3% estavam localizados 0,39 ± 0,03 mm

coronalmente ao planejado.

Abboud et al. (2013) compararam a precisão de tomografias computadorizadas

cone beam (CBCT) e tomografias computadorizadas de uso médico (CT), com a

finalidade de avaliar o valor de diagnóstico e precisão da localização dos marcadores de

referencia para os sistemas de cirurgia guiada. Uma mandíbulas de cadaver com dois

marcadores radiopacos de guta-percha (região de pré-molar direito e região de molar

esquerdo), bem como uma esfera de vidro de 3 mm de diâmertro e um cilindro de

compósito com diâmetro de 22 mm e comprimento de 50 mm foram mensurados

manualmente com um paquímetro de precisão digital. As leituras tomográficas foram

realizadas usando-se um tomógrafo médico (Philips Briliance 64) e 5 diferentes

tomógrafos cone beam (Sirona Gallileos, Morita 3D Accuitomo 80, Vatech PaX-Reve3D,

3M Imtech Iluma e Planmeca ProMax 3D). As mensurações foram realizadas da

mandíbula, dos marcadores de referencia e dos objetos, sendo os dados importados do

62

software (Simplant, Materialise), todos com a mesma configuração. A diferença entre as

mensurações da CBCT e do paquímetro foi maior do que entre a CT e o paquímetro. As

medições da mandíbula e dos marcadores geométricos foi altamente precisa com a CT.

A média absoluta de erros da mensuração da mandíbula foi de 0,03 mm para CT e 0,23

mm para CBCT. A variação de erros para os objetos foram de 0,00 a 0,12 mm para CT e

0,00 a 2,17 mm para CBCT. A partir destes resultados, foi demonstrado uma maior

precisão para CT, sendo acompanhado de perto de um dos CBCT avaliados. Estas

diferenças podem não ter significância clínica para a maioria dos diagnósticos propostos.

Mas os erros de localização dos marcadores de referencia causado por alguns CBCT

podem trazer prejuízos aos sistemas de cirurgia guiada.

Cassetta et al. (2013) avaliaram a relevância clinica dos potenciais erros

mecânicos (erros intrinsicos) causados pelo espaço existente entre a broca e a anilha das

brocas em um guia cirúrgico prototipado obtido por estereolitografia (External Hex Safe,

Materialise Dental, Leuven, Belgica) em cirurgias guiadas. Doze pacientes participaram

do estudo, utilizando 18 guias cirúrgicos e 129 implantes hexágono externo instalados.

Os guias prototipados foram classificados quanto a estrutura anatômica de suporte

(dentes, osso, mucosa) e quanto a estabilização (grupo fixo com pelo menos 3 fixações

de parafusos e grupo sem fixação com estabilização manual). A média de desvio angular

para o grupo fixo foi de 4,11O e pra estabilização manual foi de 5,46O. O uso de

parafusos de fixação e empregados especialmente na maxila resultam em melhor

precisão. Foi encontrada uma correlação significativa entre desvio angular e densidade

óssea. A média de erros intrinsicos entre as anilhas e os tubos guias e estes com as

brocas foi de 2,57O, representando 62,6% do total de erros. Os erros intrinsicos

constituíram um fator significante em comparação com todas as variáveis que podem

afetar potencialmente a precisão de instalação dos implantes auxiliados pelo computador.

63

Balshi et al. (2013) realizaram um estudo comparativo retrospectivo de 1985 a

2011, determinando se havia uma diferença significativa na taxa de sucesso de

implantes instalados na região posterior de maxila, pela técnica tradicional de dois

estágios cirúrgicos, um estágio com carga imediata e o protocolo de cirurgia guiada.

Foram avaliados um total de 981 pacientes, que apresentaram uma taxa de sucesso

global 90,8%, ou seja dos 1608 implantes instalados na região posterior de maxila, 1460

estavam em função. Do grupo de dois estágios 709 de 825 implantes estavam saudáveis,

do grupo de carga imediata 624 de 647 e do grupo guiado 127 de 136. Isto representa

respectivamente uma taxa cumulativa de sucesso para cada grupo de 85,94%, 96,45% e

93,38%. Combinado as duas técnicas de carga imediata (um estágio e cirurgia guiada)

encontrou-se um índice de sucesso de 95,91% (751 de 783). A direfença entre os grupos

de dois estágios cirúrgicos e um estágio com carga imediata foi estatisticamente

significante. Enquanto que entre a carga imediata e a cirurgia guiada, mostraram uma

diferença estatisticamente insignificante. Estes resultados reforçaram a indicação da

carga imediata para região posterior de maxila, sendo benéfica para o operador e

paciente. O protocolo de cirurgia guiada com um índice de sucesso semelhante a técnica

de um estágio cirúrgico com carga imediata, sugere ser ainda uma opção de tratamento

viável e recomendada para pacientes qualificados.

64

3. Proposição

3.1 Objetivo Geral

Fazer uma análise comparativa em relação ao posicionamento de análagos,

entre modelos de gesso obtidos através da transferência dos mini pilares imediatamente

após a cirurgia e outros obtidos a partir do guia cirúrgico.

3.2 Objetivos Específicos

a) Obter modelos de gesso de 10 casos clínicos já reabilitados à partir dos guias

cirúrgicos prototipados que foram utilizados na instalação guiada dos implantes ao nível

de mucosa (modelo 1) e comparar os mesmos com modelos de gesso gerados

imediatamente após a cirurgia guiada (modelo 2).

b) Fazer uma análise comparativa entre as posições dos análagos utilizando

processos de escaneamento e um programa de computador específico.

c) Avaliar se seria possível obter a prótese previamente aos procedimentos

cirúrgicos de instalação, sem que alguma técnica de ajuste das posições pudessem ser

adotadas.

65

4. Materiais e métodos

Foram selecionados aleatoriamente 10 casos clínicos de maxilas edentulas já

concluídos, executados por dois cirurgiões experientes. Estes casos não utilizaram

componentes angulados, e mini pilares com transmucoso menores de 2,5 mm. Cinco

casos foram realizados no Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico

(ILAPEO) pelo Dr. Geninho Thomé e mais 5 casos executados pelo Dr. Edilson José

Ferreira (IMPPAR). Ao todo, 10 reablitações sobre 58 implantes foram instaladas.

Todos os implantes foram instalados seguindo o conceito da cirurgia guiada

auxiliada pelo computador do sistema NeoGuide (Neodent, Curitiba, Brasil), que utiliza

o software de planejamento NeoGuide Planner (Neodent, Curitiba, Brasil), com a

finalidade de posicionar os implantes na melhor posição tridimensional, a partir da

tomografia computadorizada obtida tanto do paciente com o guia tomográfico como

somente do guia tomográfico para a sobreposição das imagens, dando origem ao

planejamento virtual.

O arquivo deste planejamento foi transferido para uma impressora 3D Objet

Éden 260v Sycad (Stratasys, Minneapolis, EUA) na empresa Neodent (Curitiba,

Paraná, Brasil) que confeccionou todos os guias cirúrgicos prototipados deste estudo.

4.1. Confecção do modelo de gesso a partir do guia cirúrgico prototipado.

De cada guia cirúrgico foi obtido um modelo de gesso seguindo os mesmos

requisitos clínicos e laboratoriais de quando se deseja obter a prótese antes do ato

cirúrgico. Para isso, análogos de mini pilares foram parafusados aos cilindros

posicionadores específicos da técnica e posicionados em cada anilha do guia. Como a

66

distância programada do topo da anilha do guia prototipado à porção cervical do implante

é de 9 mm, o cilindro posicionador é de 6,5 mm de altura (altura programada para

intermediários de 2,5 mm). Então, tomou-se as referências dos mini pilares que haviam

sido utilizados em cada posição para cada paciente. Nas regiões em que haviam sido

instalados mini pilares de 2,5mm utilizou-se apenas o cilindro posicionador. Nos casos

em que haviam sido utilizados mini pilares de altura 3,5 mm, 4,5 mm, e 5,5 mm foram

colocados anilhas de 1mm para cada milímetro acrescido do mini pilar.

Para aumentar a confiabilidade do modelo, respeito-se a técnica que preconiza a

união dos análogos (Figura 1) na face interna e dos cilindros posicionadores na face

externa com uma resina de rápida polimerização (Pattern Resin LS, GC America, Alsip,

USA). Antes do vazamento com gesso pedra especial tipo IV, foi colocado um silicone

leve (Clonage DFL, Rio de Janeiro, Brasil) ao redor dos análogos simulando uma gengiva

artificial. Finalizando este processo (Figura 2), obteve-se os modelos dos guias cirúrgicos

prototipados. Convencionou-se chamar os modelos desse grupo de modelos 1.

Figura 1 – Conjunto análogos e posicionadores adaptados ao guia cirúrgico e unidos com resina de polimerização rápida.

67

4.2. Modelo de gesso que haviam sido utilizados para a confecção das próteses.

Os modelos de gesso que haviam sido utilizados para a confecção das próteses

de cada caso foram selecionados. Convencionou-se chamá-los modelos 2. Esses

haviam sido obtidos após a instalação dos implantes e mini pilares retos com a altura

específica para cada local. O guia tomográfico de cada caso havia sido transformado em

moldeira individual e foi utilizado para realizar uma moldagem aberta esplintada com

resina de rápida polimerização (Pattern Resin LS, GC America Inc, Alsip, USA) unindo

os tranferentes de moldagem confeccionando também o registro da dimensão vertical de

oclusão. Os modelos haviam sido obtidos em laboratório representando assim a condição

clínica após a instalação guiada dos implantes.

4.3. Procedimento de escaneamento a laser.

Para cada caso haviam dois modelos: um modelo obtido à partir do guia

cirúrgico (modelo 1) e outro modelo de trabalho (modelo 2) que havia sido obtido após a

cirurgia, totalizando 20 modelos.

Sobre os análogos de mini pilares (totalizando 58 em cada grupo de modelos)

foram parafusados cilindros de escaneamento e cada modelo foi assentado sobre uma

base metálica e submetido ao escaneamento a laser (Figura 3), através do sistema de

escaneamento NeoShape que utiliza o software 3Shape Dental System e o scanner

3Shape D810. Através do mesmo realizou-se a leitura de cada análogo de mini pilar, e

também, por meio de coordenadas, reproduziu o posicionamento dos mini pilares (Figura

4).

68

4.4. Comparação das imagens.

Foi gerado um arquivo do posicionamento de cada análogo de mini pilar de

ambos os modelos, tendo como orientação o centro e a base dos mini pilares (Figura 5).

Este software promoveu uma esplintagem ou index virtual de todos os mini pilares de

cada modelo (Figuras 6a e 6b) evitando o uso da ferramenta que sobrepõe imagens

procurando a melhor adaptação que pode alterar o posicionamento dos mini pilares.

Para o alinhamento ou sobreposição das imagens para avaliação dos desvios

entre os análogos dos dois modelos, foi padronizado que o análogo mais distalizado do

Figura 2 – Modelo de gesso obtido do guia cirúrgico (modelo 1).

Figura 3 – Cilindros de escaneamento instalados.

Figura 4 – Imagem dos cilindros de escaneamento e dos implantes.

69

lado direito de cada modelo seria a referência inicial. Assim, esse análogo eleito como de

perfeita sobreposição das imagens, não participou da avaliação. A partir desta referência

foram realizadas as comparações entre cada análogo contido nos modelos 1 e 2 (Figuras

7 e 8). Como os análogos de referência de cada modelo não participaram da

comparação, totalizou 48 avaliações, que foram efetuadas com a ajuda do software

AutoDesk Inventor Professional 2013 responsável pela sobreposição das imagens dos

análogos de ambos os modelos e cálculo do desvio angular encontrado.

Figura 5 – Imagem do software 3Shape dos mini pilares e implantes.

Figura 6 – Imagens obtidas à partir dos modelos 1 (A) e 2 (B)

A B

70

4.5. Análise estatística.

Os resultados da diferença entre a posição dos analagos dos minipilares, nos

modelos 1 e 2 foram expressos em valores médios sendo submetidos ao teste estatístico

de Wilcoxon.

Figura 7 – Vista inferior da sobreposição dos análogos dos dois modelos. Observar o análogo de referência com a perfeita adaptação.

Figura 8 – Vista oclusal da sobreposição das imagens dos análogos dos dois modelos de um dos casos. Observar o análogo de referência com a perfeita adaptação.

71

5. Artigo Cientifico 1

Artigo elaborado para revista: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants

Autores: Márcio John Thiesen1/Geninho Thomé2/Alexandre Dal Molin Molinari3/ Edilson

José Ferreira4.

Comparação entre modelos de gesso obtidos antes e após a cirurgia guiada em

maxilas edêntulas.

Comparison between plaster models before and after guided surgery in edentulous

maxilla.

1 – Aluno do Mestrado em Implantodontia do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – ILAPEO, Curitiba, Brasil. 2 - Doutor em Odontologia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (2006). Diretor científico - Neodent Implante Osseointegrável e diretor do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – ILAPEO, Curitiba, Brasil. 3 – Doutor em Implantodontia, Professor do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – ILAPEO, Curitiba, Brasil. 4 - Doutor em Biologia Oral, Área de concentração - Implantologia – Universidade do Sagrado Coração – USC, Bauru, Brasil.

Correspondence:

Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – ILAPEO, Rua Jacarezinho 636, Mercês, Curitiba, Paraná, Brasil 041 3595 6000 Márcio John Thiesen – Avenida Sete de Setembro 321, Sala 27. Centro, Timbó, Santa Catarina, Brasil. 47 3399 0448

72

Resumo

A instalação guiada de implantes tem se mostrado de muita aplicabilidade clínica.

Estudos são conduzidos para avaliar suas limitações e permitir novos desenvolvimentos.

Confecções prévias de modelos utilizando o guia prototipado tem o objetivo de permitir a

confecção das próteses antes do procedimento cirúrgico. No entanto, existem dúvidas a

respeito da previsiblidade dos posicionamentos que os análogos adotam nesse modelo

se comparados ao posicionamento que adotarão após o procedimento cirúrgico. Vários

fatores podem interferir, este estudo foi idealizado com a finalidade de comparar as

posições dos análogos em modelos de gesso obtidos antes e após o procedimento

cirúrgico de instalação dos implantes em 10 casos clínicos. Foram selecionados dez

guias prototipados de maxilas edêntulas que já haviam sido utilizados para a instalação

guiada de implantes e que já estavam com as próteses instaladas. Cilindros

posicionadores de análogos de mini pilares foram adaptados para obtenção dos modelos

de gesso pré-cirúrgicos (modelos 1). Foram também reunidos os modelos dos casos que

haviam sido obtidos através da moldagem realizada em boca após a instalação dos

intermediários (modelos 2). Todos foram submetidos ao escaneamento a laser e a

comparação entre os modelos foi realizada virtualmente com um software específico. Os

dados foram analisados estatisticamente utilizando o teste de Wilcoxon. Foi encontrada

uma média de desvio angular de 3,17O ± 1,78O (p = 0,000). Os desvios encontrados

entre os análogos nos modelos 1 e 2 desses 10 casos demonstraram ser improvável

obter adaptação passiva, caso as próteses tivessem sido obtidas previamente aos

procedimentos cirúrgicos, se alguma técnica que promovesse a correção da adaptação

dos cilindros, como a técnica da cimentação passiva, não tivesse sido adotada.

Palavras-chave: implantes dentários; cirurgia assistida por computador; imagem

tridimensional; projeto auxiliado por computador.

73

Abstract

Purpose: Guided implant placement has shown high clinical applicability. Studies are

conducted to assess its limitations and to enable further development of the technique.

Plaster models previously fabricated from the CAD/CAM surgical template allow the

prosthesis fabrication before the surgery. However, there are doubts about the virtually

planned abutment placement position compared to the actual abutment position after the

surgery. Considering that many factors can interfere, this study compared the positions of

the analogs in plaster models obtained before and after implant placement in 10 clinical

cases. Materials and Methods: Ten CAD/CAM surgical guides for maxillary edentulous

patients were selected and which had already been used for the guided implant

placement and with the final prosthesis already fabricated. To generate the pre-surgical

cast model (model 1), mini conical replicas were mounted on the guiding sleeves using

cylinder positioners. The models obtained through an impression after the surgical

procedures were also analyzed (model 2). Each plaster model was subjected to laser

scanning and the comparison between models was performed in specialized software.

The statistical analyses were performed using Wilcoxon test. Results: The mean angular

deviation founded was 3.17o ± 1.78o (p = 0.000). Conclusions: The deviations found

among the analogs in models 1 and 2 in 10 cases shown to be unlikely to obtain a

passive fitting had the prosthesis been obtained before implant placement, and without

the association with a correction technique to promote the passive adaptation of the

cylinders (i.e. the cemented cylinder technique).

Key words: dental implants; surgery, computer-assisted; imaging, three-dimensional;

computer-aided design

74

Introdução

A utilização de tomografias computadorizadas associado aos softwares de

planejamento virtual, possibilitaram a execução de cirurgias minimamente invasivas,

resultando em um procedimento de grande aplicabilidade promovendo função, estética e

conforto com menor morbidade para o paciente, reduzindo também o tempo

operatório.1,5-11 A cirurgia guiada consiste no planejamento virtual tridimensional a partir

da tomografia computadorizada cone-beam obtida com um guia tomográfico resultante da

duplicação do planejamento reverso de cada caso, possibilitando o controle da posição

dos implantes. Este planejamento virtual proporciona um guia cirúrgico obtido por

tecnologia CAD/CAM que auxilia a instalação do implante sem a necessidade da

incisão.9,12-15

Vários estudos relatam um protocolo para execução da cirurgia virtualmente

guiada e demonstram as vantagens e benefícios, tanto para casos de elementos

unitários, desdentados parciais e totais, mostrando altos índices de sucesso.16-21 São

relatadas pequenas divergências lineares e angulares entre o posicionamento dos

implantes no planejamento virtual e a instalação real, nas cirurgias guiadas. Em muitos

casos estas divergências não são estatisticamente significantes.8,13,22,23 No entanto, seria

necessário avaliar se impediriam a adaptação passiva de uma prótese definifiva

confeccionada previamente a cirurgia de instalação dos implantes a partir do

planejamento virtual.

Para verificar a precisão de instalação dos implantes, estudos descreveram o

uso de duas tomografias computadorizadas: um para realização do planejamento virtual e

outra após a cirurgia para que seja realizada a sobreposição dos implantes planejados e

os instalados.13,24 Outros autores realizaram estudos in vitro com o intuito de validar a

75

precisão dos sistemas de cirurgias auxiliados pelo computador.25,26 Também foi descrito

um método alternativo para avaliar a precisão de instalação com realização de tomografia

do modelo gerado após a cirurgia reduzindo a quantidade de radiação para o paciente e

trazendo maior conforto.27

Há a possibilidade da instalação da prótese provisória imediatamente após o

término do ato cirúrgico em decorrência da transferência das informações protéticas e do

contorno gengival da tomografia computadorizada.27,28 Recomenda-se o uso de próteses

provisórias do que próteses com barra metálica fresada, pois ocorre desadaptação das

próteses confeccionadas previamente ao ato cirúrgico.7,34,35 Complicações podem ocorrer

em 42% dos casos,29 como: quebra do guia cirúrgico, falta de adaptação da prótese

sobre os implantes e ajustes oclusais extensos,30 não sendo possível a adaptação da

prótese provisória após a cirurgia.31 Consequentemente as complicações protéticas são

consideravelmente maiores que as cirúrgicas.32

Com o propósito de avaliar se a posição que os análogos assumem nos modelos

realizados após o procedimento cirúrgico de instalação dos implantes são similares com

as posições que adotam quando os modelos são obtidos previamente ao procedimento

cirúrgico, este estudo foi idealizado. Pretende-se verificar o desvio angular entre os

modelos e assim entender se a confecção de uma prótese previamente à cirurgia de

instalação dos implantes teria possibilidade de ter sido obtida.

76

Materiais e métodos

Foram selecionados aleatoriamente 10 casos clínicos de maxilas edentulas já

concluídos, executados por dois cirurgiões experientes tendo sido instalados 58

implantes. Estes casos não utilizaram componentes angulados, e mini pilares com

transmucoso menores de 2,5 mm. Destes casos, foram utilizados neste estudo, os

modelos dos guias cirúrgicos obtidos por impressão tridimensional e os modelos de

trabalho obtidos após a cirurgia.

Todos os implantes haviam sido instalados seguindo o conceito da cirurgia

guiada auxiliada pelo computador do sistema NeoGuide (Neodent, Curitiba, Brasil), que

utiliza o software de planejamento NeoGuide Planner (Neodent, Curitiba, Brasil), com a

finalidade de posicionar os implantes na melhor posição tridimensional, a partir da

tomografia computadorizada obtida tanto do paciente com o guia tomográfico como

somente do guia tomográfico para a sobreposição das imagens, dando origem ao

planejamento virtual.

A partir deste planejamento, o CAD foi transferido para uma impressora 3D

Objet Éden 260v Sycad (Stratasys, Minneapolis, EUA) na empresa Neodent que

confeccionou todos os guias cirúrgicos prototipados deste estudo.

Confecção do modelo de gesso a partir do guia cirúrgico prototipado.

De cada guia cirúrgico foi obtido um modelo de gesso seguindo os mesmos

requisitos clínicos e laboratoriais de quando se deseja obter a prótese antes do ato

cirúrgico. Para isso, análogos de mini pilares foram parafusados a cilindros

posicionadores específicos da técnica e posicionados em cada anilha do guia. Como a

distância programada do topo da anilha do guia prototipado à porção cervical do implante

é de 9 mm, o cilindro posicionador é de 6,5 mm de altura (altura programada para

77

intermediários de 2,5 mm). Então, tomou-se as referências dos mini pilares que haviam

sido utilizados em cada posição para cada paciente. Nas regiões em que haviam sido

instalados mini pilares de 2,5mm utilizou-se apenas o cilindro posicionador. Nos casos

em que haviam sido utilizados mini pilares de altura 3,5 mm, 4,5 mm, e 5,5 mm foram

colocados anilhas de 1mm para cada milímetro acrescido do mini pilar.

Para aumentar a confiabilidade do modelo, respeito-se a técnica que preconiza a

união dos análogos (Figura 1) na face interna e dos cilindros posicionadores na face

externa com uma resina de rápida polimerização (Pattern Resin LS, GC America, Alsip,

EUA). Antes do vazamento com gesso pedra especial tipo IV, foi colocado um silicone

leve (Clonage DFL, Rio de Janeiro, Brasil) ao redor dos análogos simulando uma gengiva

artificial. Finalizando este processo (Figura 2), obteve-se os modelos dos guias cirúrgicos

prototipados. Convencionou-se chamar os modelos desse grupo de modelos 1.

Modelo de gesso que haviam sido utilizados para a confecção das próteses.

Os modelos de gesso que haviam sido utilizados para a confecção das próteses

de cada caso foram selecionados. Convencionou-se chamá-los modelos 2. Esses

haviam sido obtidos após a instalação dos implantes e mini pilares retos com a altura

Figura 1 – Conjunto análogos e posicionadores adaptados ao guia cirúrgico e unidos com resina de polimerização rápida.

78

específica para cada local. O guia tomográfico de cada caso havia sido transformado em

moldeira individual e foi utilizado para realizar uma moldagem aberta esplintada com

resina de rápida polimerização (Pattern Resin LS, GC America Inc, Alsip, EUA) unindo

os tranferentes de moldagem confeccionando também o registro da dimensão vertical de

oclusão. Os modelos haviam sido obtidos em laboratório representando assim a condição

clínica após a instalação guiada dos implantes.

Procedimento de escaneamento a laser dos modelos.

Para cada caso haviam dois modelos: um modelo obtido à partir do guia

cirúrgico (modelo 1) e outro modelo de trabalho (modelo 2) que havia sido obtido após a

cirurgia, totalizando 20 modelos.

Sobre os análogos de mini pilares (totalizando 58 em cada grupo de modelos)

foram parafusados cilindros de escaneamento e cada modelo foi assentado sobre uma

base metálica e submetido ao escaneamento a laser (Figura 3), através do sistema de

escaneamento NeoShape que utiliza o software 3Shape Dental System e o scanner

3Shape D810 (3Shape, Copenhagem, Dinamarca). Através do mesmo realizou-se a

leitura de cada análogo de mini pilar, e também, por meio de coordenadas, reproduziu o

posicionamento dos mini pilares (Figura 4).

Comparação das imagens.

Foi gerado um arquivo do posicionamento de cada análogo de mini pilar de

ambos os modelos, tendo como orientação o centro e a base dos mini pilares (Figura 5).

Este software promoveu uma esplintagem ou index virtual de todos os mini pilares de

cada modelo (Figuras 6a e 6b) evitando o uso da ferramenta que sobrepõe imagens

procurando a melhor adaptação que pode alterar o posicionamento dos mini pilares.

79

Para o alinhamento ou sobreposição das imagens para avaliação dos desvios

entre os análogos dos dois modelos, foi padronizado que o análogo mais distalizado do

lado direito de cada modelo seria a referência inicial. Assim, esse análogo eleito como de

perfeita sobreposição das imagens, não participou da avaliação. A partir desta referência

foram realizadas as comparações entre cada análogo contido nos modelos 1 e 2 (Figuras

7 e 8). Como os análogos de referência de cada modelo não participaram da

Figura 2 – Modelo de gesso obtido do guia cirúrgico (modelo 1).

Figura 3 – Cilindros de escaneamento instalados.

Figura 4 – Imagem dos cilindros de escaneamento e dos implantes.

80

comparação, totalizou 48 avaliações, que foram efetuadas com a ajuda do software

AutoDesk Inventor Professional 2013 responsável pela sobreposição das imagens dos

análogos de ambos os modelos e cálculo do desvio angular encontrado.

Figura 5 – Imagem do software 3Shape dos mini pilares e implantes.

Figura 6 – Imagens obtidas à partir dos modelos 1 (A) e 2 (B)

A B

81

Análise estatística.

Os resultados da diferença entre a posição dos analagos dos minipilares, nos

modelos 1 e 2 foram expressos em valores médios sendo submetidos ao teste estatístico

de Wilcoxon.

Figura 7 – Vista inferior da sobreposição dos análogos dos dois modelos. Observar o análogo de referência com a perfeita adaptação.

82

Resultados

Foi obtida uma média global da diferença entre a posição dos analagos dos

minipilares, nos modelos 1 e 2, de 3,17O ± 1,78O (Wilcoxon p = 0,000) para o desvio

angular (Tabela 1). Os desvio angulares de cada mini pilar e a média para cada modelo

são mostrados respectivamente no gráfico a seguir (Gráfico 1). O desvio angular mínimo

encontrado foi de 0,09O e o desvio angular máximo foi de 16,82O

Figura 8 – Vista oclusal da sobreposição das imagens dos análogos dos dois modelos de um dos casos. Observar o análogo de referência com a perfeita adaptação.

83

Modelos Desvio Angular Médio

Desvio Padrão por Modelo

1 2,19 1,14 2 1,18 0,91 3 2,18 1,34 4 7,15 5,72 5 3,58 1,89 6 2,16 1,17 7 2,77 1,53 8 1,91 0,41 9 1,43 1,13

10 7,11 2,60 Média 3,17 1,78

Tabela 1 – Valores médios obtidos da análise da precisão entre os modelos no software AutoDesk.

Gráfico 1 – Média dos desvios angulares nos 10 modelos analisados

84

Discussão

São pequenos os erros encontrados entre a transferência do planejamento

virtual para os guias cirúrgicos,28,29 e as discrepâncias encontradas foram relatadas tanto

em estudos in vitro7,30,31 como in vivo13,24,31, que utilizaram tomografias computadorizadas

e métodos alternativos para a avaliação da precisão da cirurgia guiada auxiliada por

computador.

O conceito da cirurgia guiada realizada com auxílio de guias cirúrgicos

protipados envolve vários passos que, se não realizados com atenção e, por serem

sensíveis ao grau de aprendizado do operador, podem gerar uma somatória de erros que

provocam desvios significativos entre os implantes planejados e a instalação real. Dentre

os erros comumente encontrados, a falta de adaptação e a movimentação do guia

cirúrgico prototipado durante a cirurgia de instalação dos implantes, implicam em

aumento dos desvios de posicionamento entre os implantes planejados e os

instalados.22,32 Entretanto, é difícil identificar em qual etapa da técnica ocorreu o erro,

mas é importante o conhecimento de que a precisão do tratamento está diretamente

ligada à cuidadosa execução da técnica, pois somente deste modo pode-se garantir sua

confiabilidade.

Em relação à precisão de colocação dos implantes por cirurgia previamente

planejada em computador, um estudo in vitro demonstrou desvio angular máximo de 4O e

desvio linear de 2,4 mm na porção apical dos implantes.33 Outro estudo encontrou média

de desvio angular para os implantes de 2,7O ± 0,23O com desvio no ápice de 0,50 ± 0,04

mm e cervical de 0,45 ± 0,04 mm34. Utilizando modelos de resina e tomografias

computadorizadas para realizar a mensuração dos desvios, foi encontrada média de

desvio para o ápice de 0,49 ± 0,36 mm, cervical de 0,64 ± 0,38 e desvio angular de 2,17O

± 1,06O.35 Também foi encontrada discrepância angular de 2,16 ± 0,92O, além de

85

encontrarem que 66,7% dos implantes estiveram deslocados 0,38 mm apicalmente e

33,3% estavam deslocados 0,39 mm coronalmente.25

Mensurações lineares diretamente sobre biomodelos e réplicas de mandíbulas

também estão descritas na literatura e, por meio de tomografias computadorizadas,

obtiveram resultados médios inferiores a 1,45O para o desvio angular e 0,41 mm para o

deslocamento lateral.26 Quando guias cirúrgicos convencionais foram comparados com

os obtidos por CAD/CAM, foi observada discrepância angular de 5,9O ± 4,5O e 1,2O ±

0,08O, respectivamente, demonstrando a confiabilidade do sistema CAD/CAM.36 A

combinação de estudos in vivo com in vitro também já foi descrita, realizando a instalação

dos implantes no paciente e a avaliação da precisão em modelos de gesso. Foram

comparadas tomografias computadorizadas do planejamento com as réplicas dos

implantes dos modelos de trabalho mostrando desvio angular médio de 4,2O, desvio

coronal de 0,9 mm e apical de 0,6 mm.27

Este estudo avaliou o posicionamento dos implantes em modelos de gesso

obtidos a partir do guia cirúrgico prototipado (modelo 1) e comparou a modelos obtidos

após a instalação dos implantes no paciente (modelo 2). Apesar dos tomógrafos de feixe

conico emitirem dose de radiação consideravelmente menor e apresentarem margem de

erro estatisticamente menor comparada aos tomógrafos espirais, 0,01 a 0,65 mm e 0 a

1,11 mm respectivamente,22 estes tomógrafos ainda apresentam doses de radiação

maiores que as radiografias intraorais e panorâmicas.32 Sendo assim,o importante

beneficio da avaliação da precisão do posicionamento dos implantes em modelos de

gesso está em reduzir a exposição do paciente à nova tomografia e, consequentemente,

à radiação excessiva.8,27 Além disso, elimina a possibilidade de movimentação do

paciente durante a tomada da nova tomografia, o que poderia alterar os resultados

obtidos.37

86

Os resultados de desvio angular encontrados neste estudo estão de acordo com

trabalhos previamente publicados.25,27,33-35,38 Devido à alta precisão no posicionamento

dos implantes, surgiu a proposta de fabricação pré-cirúrgica da restauração protética.38

Apesar dos promissores resultados preliminares, não existem dados suficientes na

literatura quanto à confiabilidade e precisão da adaptação das próteses confeccionadas

antes da colocação dos implantes.38 Nos estudos que avaliaram próteses fabricadas

previamente à instalação dos implantes, poucos deles consideraram ou descreveram as

complicações protéticas encontradas e, destas compliações, o problema mais frequente

foi a desadaptação entre a prótese e os pilares.39 Um destes estudos40 também descreve

os ajustes que foram necessários em prótese confeccionada previamente à colocação

dos implantes e, mesmo após a verificação de melhor adaptação após os ajustes, foi

encontrada perda óssea marginal significante 6 meses após a colocação da prótese.

Um dos casos avaliados neste estudo apresentou grande desvio no

posicionamento dos implantes na comparação entre os 2 modelos avaliados. Deve-se

considerar que, para este estudo, as próteses não foram confeccionadas previamente à

colocação dos implantes. Isto pode ter influenciado na decisão do cirurgião em alterar o

planejamento inicial para a posição dos implantes, uma vez que não era necessária a

adaptação passiva de uma prótese previamente fabricada. Desvios menores do que os

encontrados talvez pudessem ter sido observados se os casos tivessem sido operados

com o propósito de instalação de próteses previamente confeccionadas.

Com base nos resultados obtidos neste estudo e de acordo com trabalhos

previamente publicados, pode-se sugerir que a confecção da prótese definitiva

previamente ao ato cirúrgico ainda não parece apresentar a precisão necessária para a

longevidade da reabilitação implantossuportada.37,41 Também deve-se considerar que

complicações protéticas são mais frequentes que as cirúrgicas e mais comumente

87

encontradas.42,43 Quando se optar pela fabricação da prótese antes da colocação dos

implantes, estudos recomendam a confecção de prótese provisória.5,39,40 Ainda assim,

estas próteses devem ser ajustadas de modo a se assentarem passivamente aos

implantes e intermediários protéticos.39 Outra possibilidade é o uso de técnica de

cimentação dos cilindros de titânio à barra confeccionada previamente à colocação dos

implantes, permitindo o assentamento passivo da prótese às estruturas de suporte.45- 47

Essa técnica, além de permitir confecção da barra metálica sem a necessidade

de pontos de solda, permite uma adaptação passiva com o mínimo de risco de falhas,

uma vez que o cilindro final (titânio) é apenas cimentado ao final de todo procedimento

laboratorial.

Os resultados encontrados neste estudo devem ser interpretados com cautela,

uma vez que o método de comparação dos mini pilares, onde se determinou que o

implante mais distalizado iria apresentar “perfeita” adaptação no momento da

sobreposição do modelo virtual com o modelo pós-cirúrgico, pode influenciar no

resultado. Isto irá depender do grau de desvio dos minipilares, que será transferido aos

demais minipilares analisados num mesmo modelo. Deve-se também considerar as

possíveis causas de distorções para a confecção dos modelos de gesso, como a

contração da resina acrílica usada para a união dos transferentes de moldagem e a

contração de presa do gesso. Estas possíveis distorções podem ter influenciado

diretamente nos resultados encontrados neste estudo.

Conclusão

A média do desvio angular encontrada na comparação de analagos de mini

pilares entre os 2 modelos avaliados foi semelhante a desvios encontrados na literatura,

tanto para análises in vitro como in vivo de cirurgias. Dificilmente um modelo de gesso

88

confeccionado a partir do guia cirúrgico prototipado resultará em uma cópia fiel ao

modelo obtido imediatamente após a cirurgia. Assim, técnicas como a da adaptação

passiva, devem ser utilizadas com o objetivo de compensar tais desvios e facilitar o

procedimento técnico laboratorial, agilizando a entrega da prótese final em menos tempo.

São necessários mais estudos para consolidação do método utilizado neste estudo, para

avaliação da precisão de modelos obtidos de cirurgias guiadas auxiliadas por

computador.

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101

7. Apêndice

7.1 Artigo Cientifico II

Artigo elaborado para revista: Journal of Prosthodontics

Autores: Márcio John Thiesen1/Geninho Thomé2/Alexandre Dal Molin Molinari3/Rafael

Amorin Siqueira1/Paulo Gustavo Santos1/Mylene Gonçalves1.

Reabilitação de maxila com carga imediata com a técnica Neoguide. Relato de

caso clínico.

Maxilla rehabilitation with immediate loading with Neoguide technique A clinical

report.

1 – Aluno do Mestrado em Implantodontia do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – ILAPEO, Curitiba, Brasil. 2 - Doutor em Odontologia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (2006). Diretor científico - Neodent Implante Osseointegrável e diretor do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – ILAPEO, Curitiba, Brasil. 3 – Doutor em Implantodontia, Professor do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – ILAPEO, Curitiba, Brasil.

Correspondence:

Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – ILAPEO, Rua Jacarezinho 636, Mercês, Curitiba, Paraná, Brasil 041 3595 6000 Márcio John Thiesen – Avenida Sete de Setembro 321, Sala 27. Centro, Timbó, Santa Catarina, Brasil. 47 3399 0448

102

Resumo

O uso de tomografias computadorizadas e softwares de planejamento de implantes tem

aumentado nos últimos anos possibilitando o emprego de técnicas cirúrgicas menos

invasivas. A cirurgia guiada auxiliada pelo computador, consiste no planejamento virtual

tridimensional a partir de uma tomografia computadorizada, obtida com um guia

tomográfico resultante da duplicação do planejamento reverso em cêra. Este

planejamento possibilita a criação de um guia cirúrgico que auxilia a instalação do

implante na posição determinada no planejamento virtual. O propósito deste estudo visa

a reabilitação de uma maxila edentula através do emprego da técnica da cirurgia guiada

auxiliada pelo computador. No planejamento virtual foram posicionados 9 implantes e

durante a cirurgia instalou-se 7 implantes devido a baixa qualidade óssea para permitir a

carga imediata. Uma prótese fixa acrílica com infraestrutura de metal foi instalada sobre

os mini pilares 48 horas após a cirurgia. Esta técnica de cirurgia guiada planejada pelo

computador realizada com guia prototipado trouxe muitos benefícios tanto para o

cirurgião, laboratório e paciente, revelando ser segura e confiável desde que seja

obedecido um rigoroso protocolo de execução nas fases laboratoriais, leitura da

tomografia computadorizada, planejamento virtual, confecção dos guias cirúrgicos e fase

cirúrgica.

Palavras-chave: Implantes Dentários; Carga Imediata em Implante Dentário; Cirurgia

Assistida por Computador; Imagem Tridimensional; Projeto Auxiliado por Computador.

Abstract

The use of CT scans and implant planning software has increased in the last years

allowing the use of flapless techniques. The computer-assisted guided surgery, is the

virtual 3D planning from a CT, obtained with a radiographic template resulting from the

duplication of the diagnostic cast. This virtual planning allowed to create a

stereolithographic surgical template. The advantage is that the implants can be installed

in a position determinated in the virtual planning. The purpose of this present sudy was to

rehabilitate a edentulous jaw with the guided surgery aided by the computer technique.

There were planning nine implants but there were placement seven implants due the

poor bone quality to allow immediate loading. A fixed acrylic prosthesis with metal

infrastructure was installed on the mini conical abutments 48 hours after surgery. The

computer guided surgery performed with prototype surgical guide obtained by

103

stereolithography brought many benefits for both the surgeon and patient in the presented

case, proving to be safe and reliable since maintained a strict performed protocol

implementation in the laboratory stages, CT scaning , virtual planning, surgical guides

fabrication and surgical stage.

Key Words: Dental implants; immediate dental implant loading; surgery, computer-

assisted; imaging, three-dimensional; computer-aided design

Introdução

A cirurgia guiada auxiliada pelo computador, consiste no planejamento virtual

em 3D a partir de uma tomografia computadorizada, obtida com um guia tomográfico

resultante da duplicação do planejamento em cera de cada caso. Este planejamento

possibilita a criação um guia cirúrgico obtido por tecnologia CAD/CAM que auxilia na

instalação do implante na posição determinada no planejamento obtendo grande

fidelidade quanto a profundidade, posição e angulação dos implantes.1-5

Varias vantagens são atribuídas a cirurgia sem incisão: menor edema, menor

desconforto, recuperação mais rápida, menor tempo operatório, sangramento mínimo e

sem a necessidade de sutura.6,7 Aliando o uso de softwares de planejamento e a

prototipagem rápida pode-se admitir uma técnica precisa com a possibilidade de

obtenção da prótese antes da execução da cirurgia.7-9

Seguindo um minucioso protocolo de execução da técnica de cirurgia guiada

auxiliada pelo computador, pode-se atingir altos índices de sucesso tanto para

reabilitação de elementos unitários, desdentados parciais e totais.10-15

Outro benefício da interatividade das tomografias computadorizadas permitindo

a incorporação de informações da prótese, que pode ser relacionada com a anatomia

regional previamente a cirurgia resultando no planejamento virtual dos implantes, está

104

na possibilidade de utilizá-lo como instrumento de diagnóstico, onde muitas vezes se faz

necessário o posicionamento ideal e seguro do implante para preencher requisitos

funcionais e estéticos da prótese16 e possibilitando uma intervenção minimamente

invasiva,17 diminuindo a necessidade de cirurgias reconstrutivas previamente a instalação

dos implantes.18,19

O propósito do presente estudo foi de relatar uma situação clinica onde

utilizamos os benefícios da cirurgia guiada assistida pelo computador através de um guia

cirúrgico prototipado obtido de um planejamento virtual.

Relato do Caso Clínico

Um individuo de 67 anos apresentava extrações recentes na maxila e possuía

uma prótese total superior provisória, na mandíbula apresentava uma prótese parcial. O

paciente mostrou-se insatisfeito com sua situação bucal naquele momento e procurava

uma solução exigindo uma prótese fixa e com menor trauma possível.

A possibilidade da execução da cirurgia guiada auxiliada pelo computador, foi

oferecida e aceita pelo paciente após explicação dos riscos e benefícios, sendo assinado

um termo de consentimento esclarecido.

Foram realizados todos os passos para confecção de uma prótese total para

maxila (Figura 1). Foi feita uma moldagem com silicona de condensação pesada

(Speedex, Coltene Suiça) e refinamento com hidrocolóide irreversível (Cavex Holland BV,

Haarlem, Holanda).

Durante a prova dos dentes montados em cera, foi avaliado a estética, fonética

e função sendo constatado que seria confeccionada uma prótese fixa retida por implantes

(Figura 2). Esta montagem dos dentes foi duplicada em resina acrílica transparente e foi

105

provada e ajustada na boca até atingir uma adaptação adequada. Foram feitas

irregularmente, seis perfurações com uma broca 702 de aproximadamente 1 mm de

espessura e profundidade sendo preenchidas com guta-percha (Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Suiça) sendo concluído o guia tomográfico (Figura 3).

Figura 1 – Foto oclusal da maxila.

Figura 2 – Prova dos dentes sem flange.

106

Um registro interoclusal com silicone pesado (Vigodent, Rio de Janeiro, Brasil)

permitiu a estabilização do guia tomográfico e desoclusão das arcadas impedindo a

sobreposição das bordas incisais durante a tomada tomográfica cone-beam.

Foi feito um escaneamento duplo, sendo a primeira tomada tomográfica do

paciente com o guia tomográfico e a segunda tomada tomográfica somente do guia

tomográfico. As imagens tomográficas foram obtidas por meio de um tomógrafo

computadorizado de feixe cônico da marca I-Cat (Imaging Sciences, Hatfield, EUA). Os

fatores de aquisição para as tomografias foram constantes: 5 mAs, 120 kV, tamanho de

voxel de 250 µm, com tempo de exposição de 26 segundos.

Figura 3 – Prova e ajuste do guia tomográfico.

107

Os arquivos Dicom gerados da tomografia cone-beam foram convertidos e

inseridos no software Neoguide Planner (Neodent, Curitiba, Brasil). As imagens

isoladas do paciente com o guia e somente do guia foram alinhadas por meio da

sobreposição das marcações hiperdensas de guta-percha (Figura 4).

Foram planejados nove implantes e três pinos de fixação sem interferir com o

posicionamento dos implantes, para estabilização do guia cirúrgico prototipado durante a

cirurgia. Após a conclusão do planejamento virtual o arquivo do planejamento foi enviado

a fábrica Neodent (Neodent, Curitiba, Brasil) para confecção do guia cirúrgico

prototipado (Objet Eden 260v, EUA) conforme requisitos do protocolo de cirurgia guiada

do sistema Neoguide (Neodent, Curitiba, Brasil) (Figura 5).

Seguiu-se com a prova e ajuste em boca, um index de silicone de condensação

foi feito para estabilização do guia e fixação dos 3 pinos de retenção. Um parafuso de

Figura 4 – Vista do software Neoguide Planner Light mostrando os 9 implantes planejados e os 3 pinos de retenção.

108

enxerto ósseo autoperfurante de 1,5 mm de diâmetro foi utilizado no palato para auxiliar

na estabilização do guia.

Este paciente não apresentou alterações sistêmicas que contra indicassem um

procedimento cirúrgico e também não era fumante. A anestesia com feita com cloridrato

de mepivacaína 1:100.000 (DFL, Rio de Janeiro, Brasil) e foram instalados 6 implantes

cilíndricos Titamax Ex (Neodent, Curitiba, Brasil) com um torque de inserção superior a

45Ncm e um implante cônico Alvim (Neodent, Curitiba, Brasil) com torque de inserção de

32 Ncm, sendo todos de plataforma cone Morse.

Os sete implantes instalados corresponderam as regiões dos elementos 17, 15,

11, 21, 23, 25 e 26. Com exceção do implante relativo ao elemento 17, os demais

implantes estavam de acordo com as dimensões planejadas para cada local (Figura 6).

Figura 5 – Vista oclusal do software de planejamento e guia prototipado concluído obtido por estereolitografia.

109

Foram instalados mini pilares retos sobre os implantes. Sobre estes mini pilares

foram parafusados os cilindros de transferência (transfers). O guia tomográfico foi

transformado em moldeira individual. Uma moldagem aberta esplintada com resina de

rápida polimerização (Pattern Resin LS, GC America Inc, Alsip, EUA) unindo os transfers

e a moldeira, possibiliou a transferência da posição dos mini pilares e o registro da

dimensão vertical de oclusão (Figura 7). Cilindros de proteção foram instalados sobre os

mini pilares enquanto a prótese era confeccionada.

Figura 6 – Instalação dos implantes com o guia cirúrgico em posição e vista oclusal do pós-operatório logo após a remoção do guia cirúrgico prototipado.

Figura 7 – Moldagem de transferência da posição dos mini pilares retos esplintada com o guia tomográfico transformado em moldeira individual.

110

Uma prótese fixa acrílica confeccionada sobre uma infraestrutura de metal foi

instalada passivamente 48h após o término da cirurgia, e pequenos ajustes oclusais

foram realizados atendendo aos requisitos estéticos, fonéticos e funcionais. Uma

radiografia panorâmica (Orthophos, Sirona, Bensheim, Alemanha) foi obtida 3 meses

após a conclusão do caso (Figuras 8 e 9).

Figura 8 – Caso inicial a esquerda e finalizado com prótese fixa acrilica a direita

após três meses.

Figura 9 – Radiografia panorâmica dos implantes instalados e prótese fixa acrílica parafusada sobre os implantes três meses após.

111

Discussão

A utilização dos sistemas de CAD/CAM vem crescendo e auxiliando cada vez

mais na resolução dos diversos casos na Odontologia. Trouxe com o planejamento virtual

e a prototipagem rápida uma maior segurança no diagnóstico e plano de tratamento.

Muitas vezes simplifica o ato cirúrgico evitando cirurgias reconstrutivas previamente a

instalação dos implantes,3 fornecendo alta precisão na transferência do plano de

tratamento para o ato cirúrgico tanto na forma minimamente invasiva quanto guias que

necessitem o descolamento do retalho. 17,20

Entretanto, a indicação da cirurgia guiada sem retalho com ou sem carga

imediata pode ficar limitada a um número restrito de pacientes, devido a disponibilidade e

anatomia óssea e a presença de mucosa ceratinizada.21 Tornando-se previsível desde

que a seleção do paciente e a técnica cirúrgica sejam adequadas. 7,22

Excelentes resultados estão descritos na literatura para guias suportados pela

mucosa quando foi utilizado uma fixação rígida do guia incorporado de anilhas metálicas

destinado a um kit de brocas específicos guiando também a instalação do implantes. 23-25

Sendo que um sistema semelhante foi utilizado no presente estudo.

Para reabilitação de maxilas edêntulas, pode-se planejar mais implantes do que

o necessário, fornecendo mais opções de instalação visando uma melhor distribuição dos

implantes, procurando também, atingir o torque necessário para carga imediata. No caso

apresentado foram planejados 9 implantes mas 7 foram instalados porque atingiram uma

estabilidade primaria acima de 32 Ncm.

Durante a instrumentação dos implantes, foi constada a presença de um osso

tipo IV na região posterior da maxila correspondente ao elemento 17, sendo aplicada a

técnica de sub instrumentação para que o torque de inserção não fosse inferior a 32Ncm

112

para aplicação da carga imediata. Neste local foi instalado um implante cônico Alvim,

pois seu desenho permite expansão óssea em locais com pouca densidade óssea,

atingindo o torque de inserção necessário para carga imediata.

Neste local uma pequena incisão foi realizada com a finalidade de visualizar o

local da perfuração. Após o descolamento do retalho foi constatado que o local e a

profundidade da perfuração do implante estavam fiel ao planejado.

Na literatura demonstrou-se que 96,6% dos implantes planejados foram

instalados e 86,6% deles estavam precisos quanto a posição, tamanho e em relação a

anatomia regional.26

Antes da execução da cirurgia guiada na maxila, em outro momento foi realizada

a instalação de cinco implantes na mandíbula com carga imediata, sendo que o implante

relativo a posição do elemento 47 não atingiu a estabilidade primária necessária

recebendo um cicatrizador. Estes procedimentos na mandíbula foram necessários, para

que fosse possível obter uma estabilidade oclusal no momento da instalação da prótese

fixa acrílica na maxila.

Há a possibilidade da instalação da prótese provisória imediatamente após o

término do ato cirúrgico em decorrência da transferência das informações protéticas e do

contorno gengival para a tomografia computadorizada.27,28 Entretanto complicações

podem ocorrer em 42% dos casos,29 pois de 31 casos registrados em um estudo, 11

apresentaram problemas como: quebra do guia cirúrgico (3), falta de adaptação da

prótese sobre os implantes (5) e ajustes oclusais extensos (3).30 Em outro trabalho dos

13 casos estudos, em 4 não foi possível a adaptação da prótese provisória após a

cirurgia.31 Consequentemente as complicações protéticas são consideravelmente

maiores que as cirúrgicas.32

113

Um estudo recente revelou 17,74% de complicações cirúrgicas e 16,67% de

complicações protéticas.33 Nos casos em que se deseja instalar uma prótese

imediatamente após a cirurgia foi recomendado o uso de próteses provisórias do que

próteses com barra metálica fresada, pois ocorre desadaptação das próteses

confeccionadas previamente ao ato cirúrgico.7,34,35 Em contrapartida, um estudo in vitro,

demonstrou ser possível planejar uma estrutura de metal pré-fabricada para a prótese

provisória antes da cirurgia.36

Algumas desvantagens são atribuídas a cirurgia guiada auxiliada pelo

computador: complexidade do sistema, custo adicional, preparo prévio com vários passos

clínicos, aquecimento do osso devido a dificuldade de acesso da irrigação diretamente no

osso.9,37 O uso de irrigação externa, brocas novas e baixa velocidade podem evitar o

aquecimento do osso.38 E em muitos casos o sucesso do tratamento parece compensar o

investimento, especialmente quando a prótese para preencher os requisitos funcionais e

estéticos depende do posicionamento seguro e escolha precisa dos implantes.15,39

A taxa de sucesso para instalação dos implantes guiados auxiliados pelo

computador utilizando guias prototipados para um período médio de acompanhamento

de 12 a 24 meses foi de 98% a 100%3,10,13,32,34,40 sendo semelhante as cirurgias

convencionais com retalho e sem guias prototipados,7,22 entretanto quando foi ampliado o

tempo de acompanhamento esta taxa de sucesso caiu para 89%.29 Em contra partida foi

encontrada uma taxa de sucesso de 96,3% aos 4 anos de acompanhamento.41 Também

afirmou-se que o índice de sobrevivência dos implantes varia de 89% a 92%.38 E para um

período de 5 anos encontramos resultados de 91 a 100% de sucesso.42

Finalizando foi constatado uma rápida recuperação, sem a presença de edema,

sangramento e pouca dor no caso apresentado, deixando o paciente muito satisfeito com

114

o resultado, sendo que o mesmo foi instruído a retornar para controle do caso e trocar a

prótese fixa acrílica por uma prótese fixa em cerâmica num prazo de 6 meses a 1 ano.

Conclusão

A técnica da cirurgia guiada planejada pelo computador realizada com guia

prototipado obtidos por prototipagem rápida trouxe muitos benefícios tanto para o

cirurgião, laboratório e paciente no caso apresentado, revelando ser segura e confiável

desde que seja obedecido um rigoroso protocolo de execução nas fases laboratoriais,

leitura da tomografia computadorizada, planejamento virtual, confecção dos guias

cirúrgicos e fase cirúrgica.

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118

7.2 Resultados dos desvios angulares de cada análago e média, desvio padrão de cada amostra.

Amostras Desvio Angular Média DP

1 Analago 1 -

Analago 2 1,02

Analago 3 3,99

Analago 4 1,58

Analago 5 1,31

Analago 6 3,07

2,19 1,14

2 Analago 1 -

Analago 2 0,15

Analago 3 0,66

Analago 4 0,74

Analago 5 0,71

Analago 6 2,73

Analago 7 2,10

1,18 0,91

3 Analago 1 -

Analago 2 1,94

Analago 3 0,68

Analago 4 3,93

2,18 1,34

4 Analago 1 -

Analago 2 0,09

Analago 3 3,23

Analago 4 4,04

Analago 5 6,38

Analago 6 12,35

Analago 7 16,82

7,15 5,72

5 Analago 1 -

Analago 2 5,57

Analago 3 5,06

Analago 4 0,48

Analago 5 2,41

Analago 6 4,40

3,58 1,89

6 Analago 1 -

Analago 2 1,79

119

Analago 3 1,69

Analago 4 0,50

Analago 5 3,97

Analago 6 2,86

2,16 1,17

7 Analago 1 -

Analago 2 2,77

Analago 3 3,96

Analago 4 4,08

Analago 5 0,27

2,77 1,53

8 Analago 1 -

Analago 2 2,04

Analago 3 1,47

Analago 4 2,32

Analago 5 2,33

Analago 6 1,39

1,91 0,41

9 Analago 1 -

Analago 2 0,23

Analago 3 0,52

Analago 4 2,54

Analago 5 0,84

Analago 6 3,02

1,43 1,13

10 Analago 1

Analago 2 8,14

Analago 3 2,79

Analago 4 9,75

Analago 5 7,74

7,11 2,60

Média 3,17

120

8. Anexo

Artigo I de acordo com as normas da revista:

International Journal of Oral & Maxillofacial Implants

http://www.quintpub.com/journals/omi/jomi_authorguide.pdf

Artigo II de acordo com as normas da revista:

Journal of Prosthodontics

http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1532-49X/homepage/ForAuthors.html